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TABLE DES MATIERES

VOLUME 1: PRINCIPES DE BASE EN CHIRURGIE

Chapitre 1 : Historique de la chirurgie : les grandes étapes et quelques noms célèbres

Chapitre 2 : Généralités
Chapitre 3 : Lutte contre l’infection et la douleur
Chapitre 4 : Techniques des nœuds et des sutures
Chapitre 5 : Techniques des pansements
Chapitre 6 : Techniques d’incision et d’exérèse
Chapitre 7 : Technique d’hémostase
Chapitre 8 : Techniques de dénudation veineuse
Chapitre 9 : Technique de drainage veineuse
Chapitre 10 : Techniques d’immobilisation
Chapitre 11. Techniques de réanimation d’urgence

VOLUME 2: TECHNIQUES USUELLES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

Chapitre 1 : Techniques des laparotomies

1.1. Notions anatomiques
1.2. Les incisions de la paroi abdominale antérieure

Chapitre2. Techniques de drainage abdominal

2 .1. Matériels de drainage
2.2. Les indications du drainage
2.3. Le drainage de sécurité dans les opérations pratiques
2.4. Le drainage en chirurgie gynécologique

Chapitre 3. Cure des hernies

3.1. Cure de la hernie intra-funiculaire simple
3.2. Cure de la hernie directe (juxtafuniculaire)
3.3. Techniques appropriées aux cas particuliers
3.4. Hernies crurales
Chapitre 4. Cure appendiculaire
4.1. Introduction
4.2. Voies d’accès
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Chapitre 5. Dérivations digestives et interventions sur le grêle et sur le colon

5.1. Suture de l’ulcère gastrique perforé
5.2. Gastrostomie
5.3. Gastro-enteroanastomose
5.4. Suture d’une perforation de l’intestin grêle
5.5. Iléostomie
5.6. Résection d’une anse grêle
5.7. Entéroptychie
5.8. Anus artificiels

Chapitre 6. Conduite à tenir devant :

6.1. Occlusions intestinales aigués
6.2. Traumatismes abdominaux
6.3. Sutures digestives

VOLUME 3. PRINCIPES DE BASE EN CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTIVE ET

ESTHETIQUE

Chapitre 1. Prosthectomie esthétique ou la circoncision

Chapitre 2. Cicatrices
Chapitre 2. Greffes cutanées
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Volume 1 :

CHAPITRE 1. HISTORIQUE DE LA
CHIRURGIE : LES GRANDES ETAPES ET
QUELQUES NOMS CELEBRES

1. La médecine sumérienne et babylonienne

2. La médecine Indienne

3. La médecine égyptienne

4. La médecine chinoise

5. La médecine des anciens hébreux

6. La médecine des grecs (6000-372 avant Jésus-Christ)

7. Au Moyen-âge (1096-1438)

8. La renaissance (1500-1700)

9. Le XVIIe siècle, siècle de génie

10. La période de consolidation (1700-1825)

11. Le XIXe siècle, l’âge de la science et de la spécialisation.

La chirurgie, branche la plus ancienne de la médecine.

La première image d’une opération chirurgicale, celle d’une tombe de Memphis.

Elle montre un prêtre-médecin au travail (2500 ans avant Jésus-Christ)

Les opérations du prêtre-médecin d’Egypte :

- circoncision,
- castration,
- trépanation,
- traitement
- des lésions superficielles des membres
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La Bible (Genèse 21 : 24) rapporte aussi une histoire de l’origine de la chirurgie : le

Seigneur Dieu fait tomber dans la torpeur l’homme qui s’endormit ; il prit l’une de
ses côtes et referma les chairs à place. Le Seigneur Dieu transforma la côte qu’il avait
prise à l’homme en une femme.

1) LA MEDECINE SUMERIENNE ET BABYLONIENNE

Le code d’Hammourabi de Babylone (1949-1905 ans, avant J.C.)

« Si le médecin soigne un seigneur, lui ouvre un abcès et sauve son oreille, il recevra dix sicles
d’argent. Sil le patient est un esclave, son maitre devra payer pour lui deux sicles d’argent »

« Si le docteur ouvre un abcès avec un couteau de bronze, et provoque la mort du patient, on

lui fait perdre un œil, il aura les mains tranchées »

2) LA MEDECINE INDIENNE

Le Rig-Véda (1500 ans, avant J.C.) et l’Ayour-Véda (700 avant J.C) décrivent le
développement de la chirurgie dans la culture indienne :

- Chirurgie esthétique (avec rhinoplastie)

- Césarienne

- Ablation des calculs

3) LA MEDECINE EGYPTIENNE

Elle est dominée par les prêtres médecins dont le premier est Imhotep, dieu de la
guérison (= celui qui vient dans la paix).

4) LA MEDECINE CHINOISE

Quelques traits importants :

- Le premier médecin cité dans la médecine chinoise est l’Empereur Chen Nung (3000
ans avant J.C.), médecin amateur, auteur du Pen Tsao (grand barbier)

- Un autre Hwang Ti écrit dans le Nei Ching (livre de médecine « tout le sang du
corps est contrôle par le cœur…le flux du sang coule continuellement en cercle, sans
jamais s’arrêter »
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5) LA MEDECINE DES ANCIENS HEBREUX

L’ancienne médecine juive était fort primitive. Peu d’intérêt excepté les excellents
préceptes de médecine préventive imposée par la loi de Moïse (Pentateuque,
Talmud).

- Pour les traitements des maladies, les patients devraient s’adresser aux prêtres, car
chaque maladie était considérée come une expression de la colère divine.

« Je ne t’infligerai aucun de ces maux dont j’ai accablé à l’Egypte ; car je suis l’Eternel
qui te guéris » (Exode XV, 26)

- Contribution dans le domaine de l’hygiène et de la médecine préventive.

(Ecclésiastique, 38 : 1-5) « Rends au médecin ce qui est dû ; le Très-Haut l’a créé ; car
tout remède salutaire vient de Dieu, et recevra du Roi sa récompense. La science du
médecin l’élèvera, et il sera loué en présence des grands ».

6) LA MEDECINE DES GRECS (600-372 ANS, AVANT J.C)

Nous devons tout ce que nous possédons soit à la nature, soit aux anciens grecs. La
nature est « la grande médiatrice ». Hippocrate nous a enseigné comment on peut
l’aider, et ne pas contrecarrer son œuvre.

Quelques noms célèbres :

- Galien (130- 203 après J.C),

- Celse (300 après J.C)

7) AU MOYEN-AGE

Forme le pont entre l’antiquité et les temps modernes. Ce fut une époque de
décadence, de la stagnation dont tout le blâme reviendrait à la féodalité et à l’Eglise.

Au XIe siècle, Saint Bernard, fondateur de l’Ordre de Cisterciens écrivit : «…il est
contraire à la religion de consulter des médecins, ou de prendre médecine…»

Cette interdiction ne s’étendait cependant pas à tous les ordres.

8) LA RENAISSANCE (1500-17000)

C’est la période du sursaut d’énergie. Les idées nouvelles trouvèrent un auxiliaire

précieux.
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- Michel Ange, Raphael, Léonard de Vinci, Dürer…eurent une connaissance plus

approfondie en Anatomie des muscles, ligaments, nerfs, vaisseaux, cœur et des os,
grâce aux travaux sur des cadavres

- André Vésale (1514-1564), Grand anatomiste de Bruxelles, auteur de « De Human

Coropris Fabrica »

- Ambroise Paré

9) LE XVIIe SIECLE, SIECLE DE GENIE

Le 16è siècle fut marquant pour les arts et les lettres, tandis que le 17è siècle demeure
l’âge d’or de la science.

10) LA PERIODE DE CONSOLIDATION (1700-1825)

C’est la période de démêler toutes les idées nouvelles acquises.

Et aussi la période de consolidation dans le domaine de la physiologie :

- physiologie respiratoire par Robert Boyle, Antoine Lavoisier.

- physiologie de la digestion par abbé Spallanzani, William Proust

11) LE XIXE SIECLE, L’AGE DE LA SCIENCE ET DE LA SPECIALISATION

L’essor scientifique s’accrut. Le médecin du 17é siècle était considéré comme : « un

pédant, vaniteux et impuissant, aux talons rouges, à la longue robe noire, coiffée
d’une énorme perruque surmontée d’un bonnet carré. Pompeux, méprisant, il étalait
avec suffisance ses connaissances du latin ».

Molière-Le Barbier Chirurgien donnera en 1931 la naissance à l’Académie de

chirurgie. L’apothicaire finit par créer ce que nous appelons aujourd’hui Faculté de
Pharmacie.

C’est aussi à cette époque que naquit la profession d’infirmière grâce à Florence
Nightingale.

Quelques découvertes sensationnelles :

- Louis Pasteur (1822-1895) : bactériologie, bacille de charbon

- Dr Koch 1876 : bacille de Koch, tuberculose

- Wilhem Konrad Von Roentgen (1845-1922) : rayon x, scopie, radiographie

- Pierre et Marie Curie (1859-1934) : radiumthérapie.

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Chapitre 2. GENERALITES

PLAN
2.1. Bases d’une indication chirurgicale

2.2. Conduite à tenir et choix d’une méthode thérapeutique

2.3. Schéma thérapeutique

2.4. Bloc opératoire

2.5. Intervention chirurgicale

2.6. Population cible du secteur chirurgical

2.1. BASES D’UNE INDICATION CHIRURGICALE

Le premier contact du malade avec son médecin pour l’examen physique

La prise en charge d’un malade comprend 3 étapes :

- L’interrogatoire
- L’examen physique
- Les examens complémentaires ou para cliniques devant aboutir à une
consultation diagnostique.

2.2. CONDUITE A TENIR ET CHOIX D’UNE METHODE THERAPEUTIQUE

Essentiellement trois questions clefs :

- Qui traiter ? C’est l’indication thérapeutique

- Comment traiter ? Qui correspond aux choix et à l’évaluation des méthodes
thérapeutiques adaptées
- Quand traiter ? le moment, la modalité, la durée, en un mot le schéma du
traitement
- Où traiter ? (en Afrique) : dans les centres spécialisés.

2.3. SCHEMA THERAPEUTIQUE

Il conduit à apprécier plusieurs facteurs

Facteur temps ou moment d’intervention

- S’agit-il d’une urgence vitale ou fonctionnelle absolue ou d’une urgence
différée.
- S’agit-il d’un cas ordinaire sans urgence
Composition ou association des techniques en tenant compte de risques
chirurgicaux et du choix du type d’anesthésie ainsi que de ses risques propres
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Schéma thérapeutique (programmation des gestes à poser, mode d’évaluation

de l’évolution et des résultats)

2.4. BLOC OPERATOIRE ET EQUIPEMENTS

Le bloc opératoire est composé de la SALLE D’OPERATION elle-même et des

LOCAUX ANNEXES.

I. SALLE D’OPERATION

- Est destinée à recevoir toute l’équipe, de dimensions suffisantes (≥5m2)

- Le sol, les murs, le plafond.
- Bon éclairage
- La climatisation (le chauffage à température idéale de 22°)
- Le mobilier de la salle d’opérations.
Le mobilier être réduit au minimum, mais complet.

Elle comprend :
1) La table d’opérations
2) Les tables pour instruments
3) La table de l’anesthésiste
4) La table de la panseuse
5) Les sièges
6) Le recueil du linge et du matériel souillés
7) En fin, la salle d’opération moderne doit être équipée :
- d’un négatoscope
- d’un bistouri électrique et d’un moteur électrique pour l’aspiration
- des prises électriques judicieusement réparties
- de prises d’oxygène et de gaz, dont les bombonnes soient elles mêmes soient
placées hors de la salle d’opérations
- d’armoires murales encastrées où sont disposés les différents matériels de
ligature, de suture, de drainage
8) Entretien de la salle d’opérations
II. LOCAUX ANNEXES A LA SALLE D’OPERATION

a) Locaux destinés au malade

- Salle d’anesthésie et salle de réveil (la salle d’anesthésie, la salle de réveil)

- Salle de radiographie
- Salle de plâtres
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- Salle septique

b) Locaux destinés au chirurgien

- Les lavabos
- Un bureau
- Une salle de douches

c) Locaux destinés aux panseuses

- Une salle de stérilisation

- Une salle de service (préparation des boites d’instruments, nettoyage des
instruments souillés)
- La salle de désinfection

III. MATERIEL CHIRURGICAL

A) Le linge chirurgical

1) Costume opératoire

Pour opérer le chirurgien doit se revêtir d’une tenue légère :

- chemises et pantalons (blanc, verts, bleu…)

- Souliers de toile (bottes de grosse toile)
- Une calotte
- Une bavette (qui cache la bouche et les narines)
Après la désinfection des mains, il enfile des blouses stériles aux manches longues.

Anesthésistes, panseuses, stagiaires, visiteurs sont en blouse, tablier, calotte blanches,

et tous munis de bavette

2) Linge opératoire : 2 types de champs : A usage unique ou à usage multiple.

Il comprend :

- des champs de toile de coton destinés à recouvrir le corps du malade et à

border la plaie, de différentes dimensions
- des champs abdominaux de coton destinés à maintenir les viscères
- des compresses de gaze pour éponger la plaie
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Salle d’opération moderne

Circulation d’air dans une salle d’opération moderne

B) INSTRUMENTATION CHIRURGICALE

L’instrumentation courante comprend :

1) Les instrumentaux fondamentaux

- Les bistouris
- Les ciseaux droits et courbes
- Les pinces à disséquer avec ou sans griffes préhensives
- Les aiguilles
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Dans une boite de parage convenable :

 Pince à griffes :
- Avec des mords relativement « agressifs »
- Pince sans griffes
 Ciseaux :
- À fils et à disséquer
 Porte-aiguilles

Lame de bistouri :

 A usage unique (en plastique)

 À usage multiple :
- Manche de bistouri rechargeable
- Lame de bistouri

Porte aiguille de Mayo

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Pinces à dissection : 2types :

 Avec griffes (ou avec dent ou pince chirurgicale : pour les structures dures)
 Sans griffes (ou pince anatomique ou pince sans dents : pour appréhender les
structures friables).

2) Les pinces

Elles ont pour but de prendre les vaisseaux qui saignent et assurer l’hémostase. De même
que les ciseaux, elles doivent être de différentes longueurs et à mors fins
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3) Les écarteurs

Il en est trois catégories :

- écarteurs à mains
- valves à mains
- écarteurs auto statiques

A côté de cette instrumentation courante, existent des instruments spéciaux Les instruments
chirurgicaux sont faits de métal inoxydable

C. MATERIELS DE LIGATURE ET DE SUTURE

C.1. LES FILS DE SUTURE

C.1.1. Généralités

A. Qualités physiologiques

A.1. Stérilité : elle est indispensable. Les fils de suture doivent être stériles.

A.2. Tolérance : elle est fonction du matériau constituant le fil, de sa structure (tressé ou
monofilament), de sa capillarité, du colorant, du produit d’enduction et des procédés de
conservation et de stérilisation.

La présence du fil de ligature dans l’organisme provoque une réaction inflammatoire

prolongée de type granulome, site privilégié pour la formation d’infections localisées. Le fil
de référence est l’acier qui ne provoque pratiquement pas de réaction tissulaire ; les ligatures
non résorbables sont inflammatoires à des degrés divers.
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B. Qualités physiques

Elle est fondamentale car la ligature doit résister aux tensions subies dans l’organisme
pendant et après l’acte chirurgical.

Sa résistance au nœud doit être maximale pour que le fil ne casse pas lors de la superposition
de plusieurs nœuds. La résistance est fonction du matériel, du diamètre et du type de nœud.
La perte de résistance du fil au niveau du nœud est de 40-50%.

La solidité du fil est proportionnelle au carré de son diamètre (un fil n° 1 est quatre fois
moins résistant qu’un fil n°4, un fil n°4 est 4 fois plus résistant qu’un fil 0.3).

A la pharmacopée française et en chirurgie plastique, le diamètre du fil est exprimé en

numérotation décimale. Une décimale correspondant à un dixième de millimètre. Les
diamètres vont de la décimale 0,1 à 10.

La numérotation décimale est peu utilisée à l’opposée de la numérotation traditionnelle

(numérotation croissante USP se référant à la résistance du fil). Cette numérotation
traditionnelle ne devrait plus être utilisée car elle est arbitraire et donc source des
confusions : deux fils de même diamètre de fabricants différents ou de nature différente
peuvent ne pas avoir le même numéro.

U.S.P. Collagène Absorbable Non-absorbable Norme de câblage

Désignation diamètre métrique synthétique diamètre métrique américaine
(millimètre) diamètre métrique (millimètre)
(millimètre)

11-0 0.01
10-0 0.02 0.02 0.02

9-0 0.03 0.03 0.03

8-0 0.05 0.04 0.04

7-0 0.07 0.05 0.05

6-0 0.1 0.07 0.07 38-40

5-0 0.15 0.1 0.1 35-38
4-0 0.2 0.15 0.15 32-34
3-0 0.3 0.2 0.2 29-32
2-0 0.35 0.3 0.3 28
0 0.4 0.35 0.35 26-27
1 0.5 0.4 0.4 25-26
2 0.6 0.5 0.5 23-24
3 0.7 0.6 0.6 22
4 0.8 0.6 0.6 21-22

La tenue des nœuds, le coulissage des boucles et la solidité du serrage ne peuvent être
appréciés que par le chirurgien. On considère comme une ligature dont le nœud tient à
coup sûr sur trois boucles superposées inversées.
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Une boucle tenue de nœuds est plus difficile à obtenir avec les fils monofilaments et les
matériaux à bas coefficient de frottement. (Pour le fil synthétique : il faut faire beaucoup de
nœuds pour obtenir la solidité).

C.1. 2. Nomenclature des fils de suture

C.1.2.1. les fils résorbables

Le fil résorbable disparaît dans le temps, la cicatrisation des tissus doit suppléer
progressivement le rôle mécanique de la ligature.
Il faut distinguer dans le cas des fils résorbables la perte de résistance à la traction et la
résorption.
La perte de résistance mesure la diminution de la solidarité du fil dans le temps.
C'est donc une caractéristique fondamentale à connaître car le fil doit avoir une résistance
suffisante pour assurer le maintien des tissus pendant toute la phase de cicatrisation.
La résorption traduit la disparition de la masse du fil, donc à terme l'absence de corps
étranger dans l'organisme ce qui ne peut être que bénéfique.

A. LES FILS RESORBABLES D’ORIGINE NATURELLE (Ex : CATGUT)

Nature il est constitué par des bandelettes de collagène provenant des tissus intestinaux de
mammifères.

Propriétés : sa résorption s'effectue par protéolyse non prévisible impliquant les enzymes
protéolytiques des macrophages. Elle provoque une réaction inflammatoire intense, moindre
pour les pétris calibres. Sa perte de résistance est totale dans un délai de huit jours et il
disparaît de l'organisme en une vingtaine de jours.
Indications principales : Tout type de chirurgie ou la période limite de cicatrisation ne
dépasse pas 8 jours à l’exclusion des poses de prothèses (tissu sous-cutané : circoncision).
Dans le cas de la chirurgie générale par exemple, le catgut est utilisé pour ligature et
hémostase des petits vaisseaux, aussi en chirurgie en milieu lithogène (voies urinaires et
biliaires). Le catgut est supprimé du marché pour raison d'encéphalopathie spongiforme
bovine (vache folle). On le remplace par le fil Vicryl rapide.

B. LES FILS RESORBABLES SYNTHETIQUES

1. Ligatures résorbables synthétiques tressées (Ex : Fil PGA)

Le PGA est commercialisé dans le monde par fa société Davis S Geck de l'American
Cyanamid sous le nom de « DEXON® ». Pour faciliter le glissement de la ligature dans les
tissus, le coulissage des nœuds et diminuer la capillarité, les tressés sont enduites d'un
produit hydrosoluble inerte.

Résistance : Au 15ème jour post opératoire, les fils synthétiques résorbables tressées ont
pratiquement la même résistance résiduelle qu'un catgut de même diamètre le jour de son
implantation.
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Le Vicryl traité conserve 55% de sa résistance en 15 jours et 21% au 21ème jour. La perte de
masse s'effectue au bout de 90 jours.
Le ligadex perd 50 % de sa résistance en 15 jours et disparaît totalement en 60 en 90 jours.

2. Les fils résorbables synthétiques monofils

La synthèse d'un monofilament représente un progrès chirurgical considérablement car sa

structure monofilament facilite le passage intra tissulaire et supprime le phénomène de
capillarité.
Ex : Fil PDS® (Fil de référence)

Résistance :
In vitro, le PDS® conserve 70% de sa résistance initiale après deux semaines, 50% après 4
semaines et sa résorption est complète en 180 jours environ.
In vitro, te Maxon® conserve 55% de sa résistance initiale après 3 semaines et sa résorption
est complète en 180 jours environ.

3. Indications principales des fils synthétiques résorbables

Dans tous les cas, la résistance du fil choisie doit être supérieure à la période de cicatrisation.
Ces fils ne sont pas utilisables pour la pose des prothèses non résorbables.
Ce sont les fils les plus employées en chirurgie générale Elles ont supplanté les catguts dans
leurs indications
Les monofils synthétiques résorbables élargissent les indications des ligatures résorbables en
urologie, chirurgie digestive et pour le PDS® vers la microchirurgie, ophtalmologie et
chirurgie vasculaire et plastique.

Chirurgie générale :
- Anastomose gastro-intestinale
- Fermeture des parois
- Suture aponévrotique
- Surjet intra dermique
- Suture sous cutanée
- Suture vésico-biliaire

Urologie
Suture des tissus délicats : rein.
Chirurgie gynécologique
Chirurgie bronchique
Orthopédie
- Réparation des tendons
- Réparation des ligaments
Chirurgie plastique
Odonto stomatologie
Micro chirurgie et ophtalmologie
Fermeture de la peau

On utilise aussi le Vicryl® résorption rapide pour la fermeture de la peau qui s'élimine
naturellement entre 12 et 15ème jours ; l'ablation des fils n'est plus nécessaire.
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C.1.2.2. Les fils non résorbables

A. LES FILS NON RESORBABLES D’ORIGINE NATURELLE

1. LE LIN

Propriétés : très solide le lin présente une remarquable tenue des nœuds. C'est un fil
capillaire provoquant une réaction tissulaire importante, difficile à sertir sur aiguille, sa
régularité de résistance est améliorée par sa conservation en milieu liquide

Indications principales :
- chirurgie gastro-intestinale (ligature du pédicule appendiculaire)
- fixation des drains et lames
- hémostase

2. LA SOIE

Propriétés :
Sa qualité principale est la souplesse c'est la plus souple des ligatures chirurgicales. La soie
présente aussi une bonne tenue des nœuds. Elle provoque une réaction inflammatoire au
niveau des tissus. Elle se désagrège dans le temps m vivo, on pourrait donc la considérer
comme une ligature résorbable à long terme.

Indications principales :

- Chirurgie ophtalmologique,
- Chirurgie vasculaire
- Neurochirurgie
- Odontostomatologie

B. LES FILS NON RESORBABLES D’ORIGINE SYNTHETIQUE

1. NYLON et PERLON*

Les fils en polyamide se présentent en mono filaments cylindriques tissés ou en fils tressés
ou en fils légèrement tordus et gainés à l'aide d'une couche de la même substance.

Indications principales :

Les sutures en polyamide ont des applications très polyvalentes en raison de leur tolérance et
maniabilité. Les polyamides se dégradent très lentement dans l’organisme (perte de
résistance de 10 à 20 %) et ne sont donc pas utilisées pour la fixation des prothèses.
Les polyamides sont surtout utilisés dans les sutures cutanées, digestives, va scalaires et
plastiques.

C.1.2.3. Fils en acier inoxydable

Il se présente en mono filament ou en câble plus souple Sa qualité principale est son inertie
chimique et biologique, Ses indications principales sont la chirurgie orthopédique et
thoracique.
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Note : Ne provoque pas de réaction inflammatoire.

C.2. LES AIGUILLES

Il existe une grande variété d'aiguilles se différenciant par les caractéristiques suivantes :
chas, forme, pointe, courbure, longueur, diamètre et surface.

Le choix d'un type d'aiguille par le chirurgien se fera en fonction :

 de la procédure chirurgicale
 de la nature des tissus à suturer (épaisseur et résistance)
 de l'habitude de l'opérateur.

1. Aiguilles serties

Les aiguilles serties prêtes à l’emploi remplacent de plus en plus les fils non montées même
en chirurgie courante. En effet, le passage dans les tissus d'un seul fil serti sur aiguille est
moins traumatisant que celui de la double épaisseur du fil enfilé dans un chas (aiguille à chas
mobile type Réverdin). Le chas d’une aiguille sertie peut être de type gouttière ou foré.

2. Pointe des aiguilles

Elle Permet la traversée des tissus avec le minimum de traumatisme. Les pointes rondes et
triangulaires sont utilisées dans plus de 75 % des cas.

Pointe ronde : Sa pénétration dans les tissus se fait par écartement des fibres sans les
sectionner. Elle ne déchire donc pas les tissus mous et fragiles mais son pouvoir de
pénétration est limité dans les tissus denses comme dans la peau. Ses utilisations
principales sont la chirurgie digestive, vasculaire, urinaire et tous les tissus fragiles
(intestin, vaisseau, œil).

Pointe mousse : elle permet la traversée des tissus fragiles tout en limitant la blessure des
petits vaisseaux, des parenchymes (tissu hépatique, splénique ou rénal).

Pointe triangulaire : elle pénètre facilement dans les tissus serrés (peau, aponévrose) en
sectionnant les fibres. Elles sont utilisées pour la peau et les muscles.
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Pointe diamant : elle est coupante par ses arêtes. Ses propriétés sont proches des pointes
rondes avec un meilleur pouvoir de pénétration.
Indication : cfr pointe ronde
Pointe spatulée et lancéolée : elles sont piquantes mais plates pour des utilisations en
microchirurgie et ophtalmologie.

Pointe composite type Tapercut : il s’agit d’une pointe triangulaire suivie d’un corps
d’aiguille rond.

3. Longueur des aiguilles : elle varie de 2mm (microchirurgie, ophtalmologie) à 10cm.

4. Diamètre des aiguilles : elle varie avec la longueur par 5/100 de mm, de 20/100 à
120/100 de mm. Les fabricants français ajustant très exactement le calibre des aiguilles
aux fils.

5. Corps des aiguilles : il ne doit ni se tordre, ni se casser et avoir un polissage résistant au

mors du porte aiguille. Il est en acier de carbone, acier inoxydable ou autres alliages
complexes. Le corps d’aiguille présente des formes variées : ronde en général, carré
améliorant la rigidité. Il peut être aplati longitudinalement pour faciliter la préhension
dans la porte aiguille.

6. Courbures de corps d’aiguille : est fonction des conditions de travail pour les plans
superficiels. C’est une aiguille droite qui est utilisée fréquemment à la main. Les aiguilles
courbes tenues à l’aide de porte aiguilles servent dans les plans profonds (plan profond :
4/8 C- plan très profond : 5/8 C).
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IV. ETIQUETTAGE

Il doit être conforment aux prescriptions générales internationales et nationales régissant la

matière.

L’unité d’emploi comporte les indications suivantes :

- Les caractéristiques dimensionnelles de la ligature (diamètre, longueur) et de

l’aiguille (forme pointe longueur).
- La référence, le nom commercial et la nature du fil.
- Le numéro de lot.
- Le nom du laboratoire fabricant.

L’unité protégée quant à elle comporte :

- Nom du laboratoire fabricant

- Numéro de lot
- Mode de stérilisation
- Date de péremption
- Les caractéristiques dimensionnelles de la ligature et de l’aiguille
- La résistance, le nom commercial et la nature du fil

Mentions :

- Vérifier l’intégrité du protecteur de stérilité avant usage.

D.MATERIELS DE DRAINAGE

Il est composé essentiellement :

- de tubes de caoutchouc de différents calibres

- de lames de caoutchouc ondulé
- de mèches de gaze de largeur variable
- Certaines circonstances imposent des modes de drainage particuliers :
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- drain de Kehr (en forme de T) pour drainer la voie biliaire principale

- sonde de Pezzer pour drainer à l’extérieur certains organes creux (par exemple la
vésicule biliaire)
- tube aspiratif en matière plastique perforé de multiples orifices que l’on place
dans les zones décollées suintantes (par exemple drainage aspiratif du tissu
cellulaire sous-péritonéal)

2.5. INTERVENTION CHIRURGICALE

1) La période préopératoire

A) Préparation générale

- Certains sont indispensables à tout opéré (bilan clinique, para clinique)

- D’autres ne doivent pas être entrepris de façon systématique, mais
proportionné aux degrés d’affaiblissement du malade et de gravité de
l’opération (ionogramme sanguin, tests hépatiques…)
- Bilan préopératoire

B) Préparation locale

- La veille ou le matin, la peau sera rasée de façon soigneuse, mais non

traumatique, lavée, désinfectée.
- Certains types d’interventions demandent de préparation plus poussée :
préparation de la peau pour une opération de la main, préparation du vagin
pour une opération gynécologique par voie basse.

2) Intervention chirurgicale proprement

A) L’installation du malade

- De sa bonne qualité dépendent le confort de l’opéré et l’aisance du chirurgien

- Le patient vêtu est transféré du chariot roulant sur le revêtement caoutchouté de la

table d’opération, sans hâte, ni brutalité.

- On l’immobilise à l’aide d’épaulières et d’étriers métalliques. Le brassard du

tensiomètre est fixé sur le bras perfusé, la plaque du bistouri électrique mise en
contact permanent et large avec l’opéré. Une sonde vésicale est éventuellement mise
en place.

B) Les diverses positions opératoires

- Décubitus dorsal (la position la plus utilisée)

- Décubitus latéral (essentiellement en chirurgie thoracique, chirurgie rénale)

 22

- Position de la taille péritonéale (opérations gynécologique)

Cette position est le plus souvent combinée à la position déclive (refoulement du

contenu abdominal vers le diaphragme)

- Décubitus ventral (moins fréquemment nécessaire), abord des lésions rachidiennes.

3) La période postopératoire proprement dite

- Les éléments de la surveillance postopératoire doivent être bien notés: Diurèse, T.A
- La thérapeutique postopératoire : levée précoce, prophylaxie de l’infection,
pansements (ablation des fils cutanés ; la surveillance des drainages), prophylaxie de
la maladie thromboembolique.

2.6. POPULATION CIBLE DU SECTEUR CHIRURGICAL

La population du milieu chirurgical est composé de :

1) Le corps médical

2) Le corps paramédical

3) Le corps administratif et technique

4) Les malades eux-mêmes, opérés ou en attente

5) Les gardes-malades

6) Les stagiaires : médecins, infirmiers et autres techniciens

7) Les visiteurs et particulièrement des groupes des prières et autres faiseurs des miracles.
 23

CHAPITRE 3. LUTTE CONTRE L’INFECTION

ET CONTRE LA DOULEUR

1) Notions d’asepsie et d’antisepsie

Pour être chirurgical il faut:

L'asepsie du membre
— badigeonnage après lavage
— avec ou sans produit iodés

L'asepsie de la plaie
— lavage chirurgical (H2O)

L'asepsie du geste
— boite de parage «convenable»

2) Notions d’anesthésie

Anesthésie Locale (sous cutanée)

- Lidocaïne (Xylocaïne®) à 1%
- avec ou sans adrénaline (pas de lidocaïne adrénaliné aux extrémités).
Anesthésie Tronculaire ou Loco-Régionale

- Lidocaïne (Xylocaïne®) à 1%
- Sans adrénaline

L’anesthésie et ses problèmes :

Il faut laisser le temps au temps

• les allergies
— HSHC en évidence
• les résistances
— d'expérience n'existent pas
• les retards
— injection imparfaite en quantité et/ou en qualité
— injection en zone cicatricielle et/ou scléreuse

L’Anesthésie générale

- Le 1er temps est l’injection intraveineuse de barbituriques anesthésiques

(penthiobarbital) et de curares pour résolution musculaire

- Le 2ème temps est l’inhalation de gaz et de vapeurs anesthésiques

L’intubation endotrachéale pour opération de longue durée.

 24

CHAPITRE 4. TECHNIQUES DES NOEUDS ET

SUTURES
PLAN

1. NŒUDS CHIRURGICAUX

2. DIFFÉRENTES TECHNIQUES DES NŒUDS CHIRURGICAUX

3. DIFFÉRENTS POINTS DE SUTURE

1. NŒUDS CHIRURGICAUX

La tenue des nœuds, le coulissage des boucles et la solidité du serrage ne

peuvent être appréciés que par le chirurgien. On considère comme correcte une ligature dont
le nœud tient à coup sûr sur trois boucles superposées inversées.
Une bonne Tenue de nœuds est plus difficile à obtenir avec les monofilaments et [es
matériaux à bas coefficient de frottement.

Les nœuds ont une importance considérable en chirurgie. Ils assurent l’hémostase et la
suture des incisions. Ils doivent être simples et très bien faits.

La demi-clé utilisée en marine n’a guère sa place en chirurgie. La boucle, premier du nœud
droit, est bien préférable.

Pour nouer un fil, on peut faire : à gauche : une demie-clé, à droite : une boucle

Différents types de nœuds: entrelacement serré de deux cordes

2. DIFFÉRENTES TECHNIQUES DES NŒUDS CHIRURGICAUX

Nœud de drisse: entrelacement de cordes utilisé pour attacher la drisse à une voile.

Nœud plat: entrelacement de cordes, fait de deux demi-nœuds de sens inverse.

Nœud de chaise: entrelacement de cordes ayant une boucle pouvant servir de point
d'appui.
Deux tours morts et une demi-clé: entrelacement d'une corde autour d'un objet fait de
deux tours plus un demi-nœud.

Deux demi-clés: entrelacement de cordes autour d'un objet, fait de deux demi-nœuds
l'un à la suite de l'autre.

Nœud d'écoute double: double entrelacement de cordes servant à attacher deux cordes
ensemble.
Nœud d'écoute: entrelacement de cordes servant à attacher deux cordes ensemble.
Nœud d'arrêt: entrelacement de cordes fait au bout d'un cordage afin de l'arrêter.
 25

Demi-nœud: entrelacement simple d'une corde.

 26

 NŒUD CHIRURGICAL

Pour réaliser un nœud chirurgical et non une suite de demi-clés, il faut croiser les 2 brins du
fil pour faire la 1ére boucle, puis croiser encore pour faire la 2ème boucle et ainsi de suite. Tout
nœud chirurgical se fat en croisant d’abords les fils.

 NŒUD SIMPLE

Le nœud simple se fait avec le pouce et l’index de la main gauche. Il peut aussi se faire
dans l’autre sens en intervertissant les fils et la direction des doigts.

 NŒUD DE TOUPET

Deux demi-clés dans le même sens, bloquées par une demi-clé dans le sens inverse, après
les avoir fait glisser en place en tirant simplement à soi le fil de droite. C’est le nœud de
suture de paroi.
 27

 NŒUD DE CHIRURGIEN

La première boucle comprend deux passages du fil, ce qui évite le desserrage pendant la
confection de la deuxième boucle.

 NŒUD A LA PINCE

Le nœud est réalisé à la pince. Il ne convient qu’aux sutures qui ne tirent pas, celle de la
peau par exemple. Il est à déconseiller, dans les sutures digestives où les doigts doivent
percevoir la tension exacte du fil.
 28

 NŒUD A LA PINCE INVERSE

Deuxième boucle en sens inverse de la précédente

 29

AUTRES POINTS DE SUTURE

1. Point de suture transfixiant

2. Point séparé dermo-dermique (hypodermique)
3. Point séparé transperçant simple
4. Point séparé transperçant d’angle
5. Point séparé en U éversant
6. Point séparé en U inversant
7. Point séparé de Blair-Donalti
8. Point séparé en X à l’endroit
9. Point séparé en X à l’éversant
10. Suture en paleto ou par endossement
11. Suture sur bourdonnet (a,b,c)
 suture compressive par un point simple
 suture avec pansement sur un point simple
 suture en traction selon Donalti
12. Point suture de surjet: Ce n’est qu’un simple surfilage avec un nœud à chaque
extrémité.

3. DIFFÉRENTS POINTS DE SUTURE

Une suture est a dispositif médical médecins, et en particulier chirurgiens, utilisation de se

tenir peau, organes internes, vaisseaux sanguins et tous autres tissus du corps humain
ensemble, après qu'ils aient été divisés par des dommages ou chirurgie.

Ils doivent être forts (ainsi eux pas la coupure), non-toxiques et hypoallergénique (pour
éviter des réactions défavorables dans le corps), et flexible (ainsi elles peuvent être attachées
et nouées facilement). En outre, ils doivent manquer du prétendu « Effet de Mèche », qui
 30

signifie que les sutures ne doivent pas permettre à des fluides de pénétrer le corps par eux de
l'extérieur, qui pourraient facilement causer des infections.

1) Plan sous-cutané

Lorsqu'une plaie est profonde ou comprend des espaces morts, il faut réaliser un plan sous-
cutané. Il permet de mieux rapprocher les chairs, ce qui favorise la cicatrisation et diminue le
risque de complications locales à type d'hématome ou d'infection.

1.1. Point simple inversé

C'est le roi des plans sous-cutanés. Il doit être suffisamment serré pour rapprocher
efficacement le plan sous-cutané, les deux berges profondes devant être affrontées du mieux
possible dans les trois plans de l'espace.

L'aiguille est montée à revers et pique d'abord de la profondeur vers la superficie, afin que le
point d'émergence du fil se trouve plus profondément enfoui que la portion reliant les deux
berges. Ainsi, lorsque le nœud sera fait, et le fil coupé, le nœud s'enfouira naturellement dans
le plan profond sans avoir la tentation de ressortir.

A noter que les fils sont coupés au ras du nœud, contrairement aux points cutanés. Parce que
comme les points d'émergence sont dans la profondeur, on ne coupe pas vraiment à ras, le
nœud ne risque pas de se défaire.

On utilise exclusivement des fils résorbables, généralement du 3/0 ou 4/0

1.2. Surjet passé

Dans la profondeur, non seulement l'aspect esthétique passe à la trappe, mais la solidité du
surjet passé en fait une technique de choix pour, par exemple, suturer le péritoine après une
laparotomie. L'utilisation de fils résorbables de gros calibre est également recommandée.

C'est dans la profondeur que le surjet passé possède ses lettres de noblesse.

Ainsi, la fermeture d'une laparotomie est en trois plans : péritoine avec un surjet (simple ou
passé), aponévrotique à points séparés, et cutané à points séparés ou agrafes (sur les
incisions médianes, sur les incisions latérales, il faut ajouter le plan musculaire).

2) Plan cutané

Plusieurs types de points sont utilisables pour la fermeture du plan cutané, le plus superficiel
; le choix se fait en fonction de la localisation de la plaie (zone de fortes tensions ou non),
ainsi que de la présence ou non d'un impératif esthétique (même si pourquoi faire moche
alors qu'on peut faire discret est une question que j'ai du mal à me poser...) et le sexe.
 31

2.1. Points simples séparés

C'est la suture que tout le monde sait faire. Si tous les cochons dont les pieds ont été utilisés à
ces fins par les étudiants et externes pouvaient parler, on n'entendrait plus qu'eux.
L'aiguille est montée dans le sens normal (pointe vers la gauche de l'opérateur) ; on
commence habituellement par piquer la berge à la droite de l'opérateur, ou celle située vers
lui. La pince tient la berge ; on pique la pointe perpendiculaire à la peau, pas trop loin du
bord. Dès que l'aiguille est sous la peau, un mouvement de supination du poignet (rotation
palmaire) suffit à la faire ressortir dans la plaie. Vouloir pousser à 45° vers la table ne sert
qu'à se fatiguer le poignet, à léser les tissus avec les mors de la pince, et à ressortir trop
profondément ; la courbure de l'aiguille rend ce mouvement de rotation quasi-obligatoire.

Une fois l'extrémité de l'aiguille ressortie au centre de la plaie, on déclampe le porte-aiguille,

on finit de faire sortir l'aiguille en l'attrapant par la pince, et on reclampe dans le sens
normal.
Ensuite, on pique dans la profondeur de la berge opposée, re-mouvement de supination, ça
sort, on fait le nœud, on coupe le fil et c'est bon.

Les « gens qui savent faire » posent le point en une seule fois, sans ressortir au milieu de la
plaie, mais pour commencer, c'est mieux de faire en deux étapes. Ça permet de mieux
contrôler la profondeur du fil et la distance du point d'émergence à la berge, tout point
devant être :

a) pas plus profond que nécessaire (pas la peine d'aller embrocher le plan musculaire pour
une estafilade),

b) à distances égales de chaque berge

c) au même niveau sur chaque berge pour éviter les tractions trop importantes sur le fil.

Le nœud ne doit pas être serré ; le point est simplement posé sur la peau. Il maintient les
berges en contact, mais ne doit pas contraindre les tissus. Serrer trop un nœud, c'est exposer
le patient à un risque de cicatrice accru, et celui qui enlèvera les points à davantage
d'emmerdes (parce que pas la place de faire passer la lame ou les ciseaux).

Les points séparés sont utilisables pour toutes les plaies superficielles ou lorsqu'un plan
sous-cutané a été réalisé. Contrairement aux surjets, ils exposent beaucoup moins au risque
d'hématomes et d'abcès de paroi, en raison de l'écartement des fils, qui permet aux différents
fluides de s'évacuer tranquillement dans le pansement.
 32

Ceci permet d’avoir des sutures esthétiques et bien faits. La distance dépend des structures
locales et de l’épaisseur de la peau. Il faut éviter l’espace mort.
 33

2.2. Points de Blair-Donati (séparés)

Ne sont pas vraiment plus difficiles que les points simples. Ils se font en deux étapes :

1. Point simple profond, aiguille montée dans le sens normal.

2. Point superficiel, aiguille montée dans le sens envers.

Une fois la première étape achevée, il faut monter l'aiguille à revers et repiquer dans la
même berge pour faire un second point "par dessus" le premier. C'est comme le
shampooing, deux en un.

 Les points de Blair-Donati offrent une excellente hémostase ; la présence de deux fils
permet en outre un rapprochement fort et efficace des deux berges, ce qui peut éviter
de faire un plan sous-cutané (en cas de pénurie de Vicryl®, de pas envie de plan sous-
cutané pour une plaie minime, ou d'envie d'essayer le Blair-Donati).
Le revers de la médaille est qu'ils favorisent l'ischémie tissulaire s'ils sont trop serrés.
Les cicatrices sont paraît-il moins belles, et le fil peut s'enfouir s'il est laissé en place
trop longtemps.

Leur solidité leur offre une place de choix dans les sutures sur des zones de forte mise
en tension (région très mobile ou proximité d'une articulation qui va tirer sur la peau).

 Une variante existe, le point de Blair-Donati modifié ; elle est partiellement sous-
cutanée (l'aiguille ne ressort pas entre les deux grandes étapes). On utilise alors un fil
résorbable.
Les orifices de trocarts de coelioscopie sont de grands pourvoyeurs de Blair-Donati
modifiés. On suture ainsi en une seule fois les plans cutanés et sous-cutanés, et il n'y
aura pas de fil à enlever. Et ils sont particulièrement emmerdants à apprendre.
 34

2.3. Points d'angle

Typiquement, ils sont utilisés pour suturer l'angle d'une plaie traumatique en Y.

L'aiguille est montée dans le sens normal ; les points d'émergence sont situés sur chaque
"grande berge", et l'aiguille reste strictement sous-cutanée.

Il est particulièrement important de s'assurer de la vitalité du lambeau faisant l'angle. D'une

part parce qu'il est inutile de suturer un tissu nécrosé, mais d'autre part parce que, en cas de
mauvaise vascularisation, l'angle se nécrosera une fois suturé, ce qui n'est pas la meilleure
des options à saisir. Il faudra alors l'exciser avant de suturer.

Comme pour les points simples, il faut prendre particulièrement garde à ne pas trop serrer le
nœud. Déjà qu'un angle de tissu est par nature à risque de mauvaise vascularisation, ce n'est
pas la peine d'en rajouter en étranglant une partie de sa micro-vascularisation à l'aide d'un
Prolène

2.4. Surjet passé

Grosso modo, c'est la suture de la dinde de Noël.

Les avantages : Ça va vite, et même avec deux mains gauches et aucune notion de sutures, ça
se fait. C'est aussi très hémostatique.

Les inconvénients : Les cicatrices sont assez laides et, si le surjet est trop serré, l'hypoxie
tissulaire est non négligeable. Les autres inconvénients sont communs à tous les surjets :
cicatrice étanche empêchant, au contraire des points simples, l'écoulement d'un petit
épanchement, ouvrant la voie à la collection d'un hématome ou à la constitution d'une
infection locale.
 35

Ceci dit, dans la profondeur, et particulièrement sur le péritoine, le surjet passé, c'est le pied.
La conférence de consensus les réserve (en superficie) aux plaies du cuir chevelu, très
vascularisé.

2.5. Surjet simple

Pour le surjet simple, s'il vous plaît, tout le monde se lève.

Le surjet simple se réalise idéalement avec une aiguille droite, et sans autres instruments que
ses mains.

Le point d'entrée du fil se situe à une extrémité de la plaie, dans l'alignement de l'incision.
Comme sur la belle image piquée sur la conférence de consensus, le but du jeu est de passer
en sous-cutané un côté après l'autre. Quand on tire sur le fil pour serrer, les berges doivent
être parfaitement affrontées (pas de débordement, pas de chevauchement, et pas de
tiraillement), et le fil doit circuler librement quand on tire dessus.

La clef d'un surjet simple réussi est la précision. Chaque passage sous-cutané doit être le
plus court possible, et le plus proche de la berge possible. La main non dominante est posée à
plat le long de la berge ; la tranche des doigts, dans l'axe de l'incision, tire un peu pour
retrousser modérément la berge et en exposer la tranche. Pendant ce temps, la main
dominante tient l'aiguille dans l'axe de la colonne du pouce et pique de manière parallèle à
l'incision.

En changeant de berge, il faut piquer au niveau exact d'où l'aiguille est sortie de l'autre côté
(je ne sais pas si je suis bien claire), pile en face, sous peine de voir la peau faire des faux-plis
très peu esthétiques lorsque le fil sera tendu.

Il faut régulièrement resserrer le fil pour affronter les berges et vérifier que le fil coulisse bien
sur toute la longueur du surjet.

Et quand on a fini, on fixe les fils avec des StériStrips®.

2.6. Surjet intradermique (dermo-dermique)

Même principe et mêmes indications que pour le surjet simple, avec du fil résorbable, et
l'équivalent d'un point simple à chaque extrémité (puisque pas d'ablation du fil, donc il
vaut mieux qu'il tienne en place jusqu'à ce qu'il se résorbe).

Mais comme les aiguilles sont courbes et qu'il faut un porte-aiguille et une pince, c'est un
peu moins jouissif.
 36

4. ABLATION DES FILS (DUREE MOYENNE)

a. Chez l’enfant

Site Durée

Visage 5 jours (ou 3 jours puis Stéristrips)

Mains 5-7 jours

Plaies péri-articulaires 7-10 jours

Autres environ 7 jours puis Stéristrips

Surjets intra-dermiques 10-14 jours sous Stéristrips

b. Chez l’adulte

Site Durée

Visage 5 jours (paupières 3 jours)

Cou 10-14 jours

Oreille 10-14 jours

Scalp 6-8 jours

Tronc 15-21 jours

Main (face dorsale) 10-14 jours

Main (face palmaire) 14 jours

Membre inf 15-21 jours

Pied 12-14 jours

Pénis 8-10 jours (+Diazépam pour éviter l’érection la nuit)

Membre supérieur 12-14 jours

 37

Chapitre 5. TECHNIQUES DES PANSEMENTS

ET USAGE DES ANTISEPTIQUES EN
CHIRURGIE

A. TECHNIQUES DE PANSEMENTS
Le but du pansement est la protection d’une plaie non seulement contre tout traumatisme
supplémentaire, mais surtout contre une contamination extérieure.

1. Variétés des pansements

a) Pansement septique: pansement d’une plaie opératoire.

Il consiste à la mise en lace d’une couche de gaze : mince si la plaie est superficielle et
demande une simple protection, plus épaisse si la plaie est secrétante.

b) Pansement antiseptique: pansement d’une plaie traumatique

Il diffère du précédent par l’adjonction, au contact de la plaie d’un produit antiseptique en
solution, pommade, ou poudre.

Les pansements humides sont moins utilisés car ils exposent à la macération surtout lorsque,
voulant protéger leur humidité, on leur entoure d’un tissu imperméable.
Un pansement humide utilisé est le pansement alcoolisé destiné à prévenir ou à enrayer des
phénomènes inflammatoires : les compresses de gaze sont trempées dans l’alcool à 90°plus
exprimées avant leur application. Elles doivent être doublées d’une très épaisse couche de
coton. Le pansement doit être renouvelé toutes les 1 heures.

2. Techniques de pansements

a. Pansement des membres

- On utilise maintenant le plus souvent des bandes de crêpe dont la souplesse et

l’élasticité donnent une bonne tenue au bandage tout en réalisant en plus une
compression douce très favorable.
- Bandage circulaire simple sur un segment moyen d’un membre
- Bandage de contention en 8 pour segments articulaires (type de bandage de l’entorse
de la cheville)
- Bandage des racines des membres : les spices.

b. Pansements particuliers

Pansement pour large surface cruentée

 Il doit pouvoir être enlevé facilement sans risque d’arracher un début d’épidémisation.
 Il faut alors adjoindre au pansement un corps gras qui diminue l’adhérence mais ne doit
pas supprimer toute évaporation au niveau de la plaie :
- La gaze qui sert de support au corps gras doit donc avoir des mailles assez larges.
 38

- C’est ainsi que sont conçues les compresses spéciales connues sous le nom de « tulle
gras », imprégnées soit de baume du Pérou, soit d’un autre corps gras additionné de
produits antiseptiques, d’antibiotiques, voie de drogues anti inflammatoires.

Pansements pour certaines plaies en chirurgie plastique

L’on peut maintenant fabriquer extemporanément un pansement plastique, un véritable film

cutané (comme le Nobécutane) qui permet :
- Une protection efficace contre l’infection exogène
- Une surveillance constante de la plaie grâce à sa transparence.

c. Pansements des brulures

Si certaines préconisent l’excision immédiate, beaucoup plus nombreux sont ceux qui
préfèrent laisser à la brulure le temps de se délimiter pour juger le plus exactement de la
zone escarrifiée et celles qui peuvent être le siège d’une régénération

Techniques :
- Déshabillage prudent et enveloppage du brulé dans les alèzes stériles
- Déchoquage (réanimation d’urgence)
- Nettoyage très doux au sérum additionné d’un ammonium quaternaire
- Stérilisation de la peau avoisinante avec un antiseptique peu coloré (teinture d’iode
additionné d’alcool) le mercurochrome est à proscrire non pas à cause des
phénomènes de résorption possibles, mais parce qu’en plus il risque de masquer une
réaction inflammatoire périphérique qui est beaucoup plus fréquente.

d. Autres cas particuliers

 Brûlure par acide : neutralisation immédiate, pendant le déchoquage par une solution
à Ph faiblement basique
 Brûlure par goudron : ne pas essayer d’enlever le goudron- cela entrainera des
délabrements tégumentaires inutiles, il réalise un excellent pansement et tombera
spontanément à partir du 8è jour (sa chute sera hâtée par l’application de corps gras).

B. USAGE DES ANTISEPTIQUES EN CHIRURGIE

Dans un hôpital, on trouve des blessés, des malades et opérés, des patients, mais aussi des
microbes, médecins, étudiants (MS).

CAT :

PEAU SAINE DÉSINFECTION

PEAU LÉSÉE ANTISEPSIE

 39

CONSERVATION

Les antiseptiques doivent être emballés :

- Sous verre ou propylène à haute densité

- Flacons opaques pour protéger de la lumière
- Conservation à l’abri de la chaleur
- Bouchons étanches: caoutchouc liège aluminium

Petit conditionnement
- Peu de manipulation, unidoses
 40

1. ANTISEPTIQUES MAJEUR (Bactéricides et à large spectre)

41
42
 43

2. ANTISEPTIQUES INTERMEDIAIRES (Bactéricides et à spectre étroit)

AMMONIUMS QUATERNAIRES

Sterlane®
Cetavlon®

3. ANTISEPTIQUES MINEURS (Bactériostatiques et à spectre étroit)

 44

4. FAUX ANTISEPTIQUES
 45

UTILISATION PRÉCAUTIONS DÉLAI

D’EMPLOI D’UTILISATION

Eosine - Action desséchante - Hypersensibilité Péremption après

aqueuse ouverture
- Traitement d’appoint des
affections de la peau primitivement - Privilégier les Un flacon ouvert se
bactérienne ou susceptible de se monodoses contamine très
surinfecter (Erythème fessier du rapidement
bébé)
24h
- pas de propriétés antiseptiques

Solution de - Action desséchante - Coloration en

Millian violet:
- Traitement de l’érythème fessier
Vert de du bébé brun de la peau
méthyl-
cristal violet - Dermatoses suintantes, bulbeuses, linge
vésiculeuses

- Intertrigo candidosique

Violet de - Action desséchante

gentiane
46
47
 48

LE TEMPS DE L’ANTISEPSIE POUR UN SOIN

I. DÉTERSION = NETTOYAGE

- Utilisation d’un savon doux ou antiseptique

- Élimination d’une fraction de la flore cutanée par action mécanique

II. RINÇAGE
- A l’eau stérile ou Solution physiologique

III. SÉCHAGE
- Étape importante : pour ne pas diluer l’antiseptique à appliquer
- Tamponnement avec des compresses stériles en fonction de l’indication

IV. APPLICATION DE L’ANTISEPTIQUE

- Utiliser l’antiseptique compatible avec le savon utilisé lors de la détersion sans
repasser deux fois au même endroit avec une compresse stérile.

V. SÉCHAGE A L’AIR LIBRE

Étape importante : pour ne pas éliminer l’antiseptique à appliquer et favoriser la rémanence

- Le temps de séchage est indispensable au temps d’action de l’antiseptique.
 49

CHAPITRE 6. TECHNIQUES D’INCISION ET

D’EXERESE
1. ABCES CHAUD

Type d’intervention : incision-drainage

- Incision au bistouri
- Ouverture large
- Exploration digitale
- Effondrement des logettes
- Mise plat des logettes
- Drainage par lames

NB : D’abord faire une ponction exploratrice pour se rassurer qu’il s’agit d’un abcès chaud.

Les préoccupations esthétiques ne doivent être prises en compte qu’au niveau de la face
(l’incision doit être orientée dans le sens des linges de force de la peau) et au niveau du sein
(encore qu’avec quelques réserves selon les cas d’espèces).
 50

2. ABCES FROID

Alors qu’autres fois on assistait au déroulement inéluctable, dans la majorité des cas, d’une
évolution cyclique que la thérapeutique était impuissante à codifier, depuis la découverte
des antibiotiques antituberculeux, cette évolution peut être raccourcie, et, mieux encore,
interrompue grâce aux antibiotiques seuls, administrées par voie générale et en injections
locales, ou grâce à l’exérèse chirurgicale totale en zone saine pratiquée sous couvert des
antibiotiques.
 51

3. LOUPES ET KYSTES SEBACES

Les loupes sont des kystes sébacés du cuir chevelu. Les kystes sébacés prédominent
nettement dans certaines régions séborrhéiques : visage et région dorsale.

Techniques :
- L’incision doit surtout au niveau de la face, axée dans le sens des lignes de force de la
peau
- Réséquer un petit quartier d’orange cutané car le kyste est toujours étroitement
adhérent à la face profonde de la peau.
- Vouloir à tout prix le cliver superficiellement entraine automatiquement son
ouverture
- Par contre, le clivage en profondeur entraine rarement des difficultés considérables.
Au pôle profond, on est souvent obligé de poser une petite ligature sur un pédicule
vasculaire.
- Il est important de réaliser une exérèse complète du kyste : l’ouverture accidentelle
expose à laisser en place un fragment de la coque qui pourrait être ultérieurement le
point de départ de récidives
- La congélation par jet de chlorure d’éthyle facilité l’exérèse. On peut alors, soit couper
le kyste par le milieu et enlever chaque moitié avec une petite curette, soit cliver
circonférentielle ment et expulser le kyste par expression digitale.
- La fermeture doit être soigneuse, mais ne tolère de ce fait aucun défaut d’hémostase.
Sur le cuir chevelu, les fils seront gardés longs pour attacher le pansement (fil
d’amarrage, surjet).
 52

4. LIPOMES (se localise au dessus de fascia superficialis)

Techniques :
- Anesthésie
- Désinfection
- Incisions cutanées ou incisions en quartier d’orange (pour réduire la surcharge
cutanée postopératoire)
- Exérèse chirurgicale n’est pas facile en présence des formes très bien limitées
- Maitrise d’hémostases
- La dissection pouvant aller en profondeur
- Le plus souvent la capsule est très mince et, une fois la peau ouverte, on a beaucoup
de mal à distinguer la tumeur elle-même du tissu adipeux normal avoisinant
- La pièce envoyée à l’analyse histopathologique.

5. CORPS ETRANGERS DES CAVITES NATURELLE

a) Corps étrangers des voies aériennes

 Ne jamais tenter une extraction à l’aveugle : on risque, soit de refouler plus bas le
corps étranger, soit de l’enclaver, soit enfin de blesser gravement les voies aériennes
 Il faut d’abords voir au miroir laryngoscopique et de deux choses l’une :
- Le corps étranger est proche, visible, sus glottique, on peut le saisir sûrement avec
un instrument à courbure approprié.
- Ou bien on ne peut pas extraire : il faut faire une trachéotomie immédiate.
 53

N.B. Quand il s’agit de liquide : c’est l’aspiration à la sonde qui peut rétablir la situation mais
dans ce cas encore, il vaut mieux la faire « à la vue » sous bronchoscopie. Toute fois pour le
nouveau-né et le nourrisson, le simple fait de mette l’enfant tête en bas peut suffire à amener
le rejet du corps étranger.

b) Corps étrangers des voies digestives

- Apaiser le malade et surtout ses parents, puis s’enquérir de la nature de ‘objet avalé,
de circonstance et de l’heure d’ingestion
- Le malade sera envoyé au service de radiologie pour un cliché initial pour la
localisation du corps étranger enclavé surtout s’il est de nature radio-opaque ;
d’autres cliches seront demandés à intervalles réguliers, 1 ou 2 jours pour suivre sa
progression
- En attendant l’expulsion du corps par l’anus, le malade sera soumis à un régime
alimentaire riche en fibres pour activer le transit intestinal tout en observant chaque
fois le contenu de ses matières fécales.
- Il est rare qu’on soit amené à recourir à une intervention chirurgicale pour le corps
étranger des voies digestives.

6. CORPS ETRANGERS DES PARTIES MOLLES

- Se méfier de la pluralité possible

- Avant toute manœuvre, essayer de reconstituer le trajet hypothétique
- Ne jamais se lancer à l’aveugle dans l’extraction d’un corps étranger dont le trajet
avoisine un axe vasculaire important ;
- Ne pas l’enfoncer non plus à proximité d’une articulation
- La nature de l’agent vulnérant a une incidence directe sur les possibilités
thérapeutiques
- Il serait regrettable et répressible de ne pas disposer de tous les moyens techniques
d’une salle d’opération
- Il faut disposer d’une anesthésie convenable.

7. CORPS ETRANGERS SOUS UNGUEAUX : ECHARDE DE BOIS

a) Echarde non accessible dans le sillon sous unguéal

Avec un bistouri, on taille tangentiellement des copeaux d’ongle juste sur l’écharde jusqu’à
découvrir celle-ci au moins partiellement, suffisamment pour la saisir.

b) Hématome sous unguéal traumatique

- Une aiguille de couturière, tenue dans ne pince à mors solides (type Terrier) est
chauffée à la flamme
- Lorsqu’elle blanche, on l’enfonce rapidement à la base de l’ongle
- Dès que l’ongle est percé, une goutte de sang jaillit et la douleur disparait
instantanément
- Pansement protecteur pendant quelques jours pour éviter l’infection secondaire.
 54

8. ONGLES INCARNES

a) Ongles incarnés avant les phénomènes de suppuration

- La meilleure méthode est encore le limage de l’ongle qui doit être pratiqué
régulièrement sur une large bande médiane ;
- L’ongle aminci, sa courbure se redresse sans résistance et ses bords perdent leur
caractère offensant ;
- S’abstenir de réséquer es bords de l’ongle, ce qui est inutilement douloureux et
provoque la formation d’angles vifs encore plus agressifs.

b) Ongles incarnés avec accidents inflammatoires

- Sous anesthésie tronculaire en bague à la racine de l’orteil

- Résection partielle du bord unguéal et du bourrelet infecté
- Enlever que le minimum d’ongle car le lit unguéal non couvert bourgeonne de façon
anarchique et entraine une repousse très irrégulière
- La section unguéale doit être prolongée le plus loin possible sur la matrice de l’ongle
- Pansement gras à plat après l’exérèse, parfois l’on essaye de refermer la tranchée sous
l’ongle pour éviter la récidive.
 55

9. TATOUAGES

Taches cutanées dues à la présence dans le derme d’un corps étranger pigmenté apporté
volontairement accidentellement lors d’un traumatisme.

L’indication de l’ablation d’un tatouage ne peut être que de l’ordre esthétique car l’avenir
vital du malade n’est pas compromis

a) Tatouages moins étendues

- Exérèse simple au bistouri suivie de suture directe ou de greffe.

b) Tatouages étendues
- Excisions partielles répétées qui peuvent éviter la greffe
- Ou exérèse suivie d’une greffe
- L’indication dépend donc de la surface, de son siège, de la qualité de peau, mobile ou
fixée, delà région intéressé.
 56

CHAPITRE 7 : HEMOSTASE

1. LES POINTS DE COMPRESSION

Principe

- Compression d’un pédicule vasculaire sur un plan résistant. La compression est inefficace
dans les régions où le pédicule chemine dans un espace interosseux.

Techniques
- Compression par le pouce avec contre pression par les doigts, valable sur les membres dans
leur portion distale, ainsi que sur la tête et le cou
- Compression par le poing, au besoin appuyé par l’autre main, pour la racine des membres
et de l’abdomen.

Exemples
- Compression de l’artère sous-clavière sur la clavicule et 1ère côte compression de
l’artère axillaire sur l’humérus
- Compression de l’artère radiale sur le radius
- Compression des carotides sur les transverses cervicales
- Compression de la temporale superficielle sur la zygomatique.

2. PANSEMENT COMPRESSIF

Techniques
- Exercer sur la brèche vasculaire une pression suffisante pour égaler la pression
sanguine et permettre ainsi le déroulement des trois temps de l’hémostase
physiologique: vasoconstriction, agglutination plaquettaire, coagulation sanguine
- La contention est réalisée par un bandage souple et si possible légèrement élastique

Exemples
Hémorragie sous cutané, sans plaie, hémorragie extériorisée par une plaie extériorisée par
une plaie cutanée.

Cas dramatiques (hémorragie importante)

Exemple: plaie du cou

N.B. Ni pansement compressif, ni garrot, ni compression manuelle ne sont réalisables.

Techniques:
- Bourrer la plaie des compresses stériles (compter le nombre)
- Suturer les berges par-dessus les compresses (l’élasticité de la peau réalise la
contention du pansement et la compression vasculaire)
- Solution provisoire, le patient sera transféré pour une meilleure prise en charge.
 57

3. POSE D’UN GARROT

Principe:
Exercer une compression circulaire sur un segment de membre en amont d’une plaie de
façon à interrompre toute circulation artérielle et veineuse. On arrive ainsi à tarir une
hémorragie mais au prix d’une dangereuse ischémie de toute la partie distale du membre

Matériels:
Tube élastique de Nicaise, bande élastique d’Esmarch, mouchoir, cravate…tube en
caoutchouc (drain par exemple) bloqué par une pince de Kocher.

Techniques:
- Pose du garrot en amont de la plaie mais le plus près possible d’elle pour limiter le
segment ischémie à minimum
- Jamais, sous la peine d’inefficacité, sur un segment de membre de deux os qui
empêchent la striction suffisante
- Serrage progressif, modéré, juste suffisant pour arrêter l’hémorragie
- Lien le plus large possible pour éviter l’attrition des parties molles
- Jamais plus de 6 heures (risque d’ischémie).

Indiquer l’heure de la pose du garrot, l’évaluation progressive de pertes sanguines avant la

pose, les éventuelles thérapeutiques associées, et le garrot non desserré pendant plusieurs
heures sera levé en milieu chirurgical avec tous les moyens de réanimation.

4. FORCIPRESSURE

Principe:
Comprimer complètement et électivement l’extrémité ouverte d’un vaisseau en le saisissant
dans les mords d’une pince dite à forcipressure. L’hémostase définitive sera réalisée soit en
laissant la pince en place (exceptionnel), soit par torsion (peu efficace), soit par
électrocoagulation, soit par ligature (ces deux derniers procédés les plus employés)
Matériels: Pinces plus fines (Halstedt, Leriche, Mosquito).
 58

5. TAMPONNEMENT

Principe:
- Compression à l’aide d’une mèche de gaze régulièrement tassée en aller-retour dans
la plaie.
- C’est une excellente méthode lorsqu’il s’agit d’une hémorragie veineuse ou capillaire
ou d’un saignement dans une cavité naturelle.
- Aléatoire en cas de plaie artérielle, elle peut représenter cependant un moyen de
sauvetage lorsque le garrot est inutilisable (racine des membres par exemple).

a) Tamponnement nasal pour épistaxis

- Désobstruction de la narine (ablation des caillots même si l’hémorragie reprend) et

du badigeonnage de la cloison et des cornets avec une solution de cocaïne au 1/20)
- Usage d’une mèche de 20 à 30 centimètres de long, imprégnée d’un corps gras et
portant à une de ses extrémités un fil qui, maintenu pendant la mise en place,
empêchera la mèche de chuter dans le pharynx.

Il est réalisé avec une pince coudée qui tasse régulièrement la mèche de haut en bas et
d’arrière en avant.
- Il est bloqué en maintenant le fil d’appui et en enfonçant « à force » un tampon de
coton serré sur la mèche
- Il est contrôlé en regardant dans l’arrière bouche, si l’extrémité postérieure de la
mèche ne prend pas dans le pharynx et si le suintement sanglant est tari.

b) Tamponnement alvéolaire pour hémorragie dentaire

- Le moyen le plus simple consiste à imbiber d’une solution hémostatique, une boulette
de coton hydrophile et à la place dans la cavité: la compression sera assurée par le
patient lui-même qui « mord » par l’intermédiaire de plusieurs épaisseurs de
compresses
- On peut utiliser, lorsqu’on sous la main, un morceau de spongel, une substance
polymérisée (silicone) ou plus simplement un fragment de chewing-gum.

c) Tamponnement vaginal pour hémorragie génitale

- Qu’elle soit vaginale, cervicale ou utérine le tamponnement vaginal peut rendre de

grands services en atténuant la perte sanguine et en permettant le transport de la
malade en milieu chirurgical ;
- Malade placée en position gynécologique, à l’aide du spéculum et d’une pince longue
mèche de gaze de 50 centimètres. Le tassement doit être régulier, il faut fixer la mèche
à la vulve et caler l’ensemble du pansement sur le plancher périnéal.

N.B. Tout tamponnement risque d’être le point de départ de poussées inflammatoires même
s’il a té place de façon parfaitement aseptique. Il faut donc adjoindre une couverture
antibiotique et ne jamais le laisser en place plus de 48 heures.

L’ablation enfin doit obéir aux mêmes règles de prudence et de douceur si l’on veut éviter la
reprise du saignement.
 59

CHAPITRE 8 TECHNIQUES DE DENUDATION

VEINEUSE

A. DENUDATION DE LA SAPHENE INTERNE

- Anesthésie locale
- Désinfection
- Incision cutanée perpendiculaire à l’axe de la veine (à la cheville, un travers de doigt
au dessus et an avant de la pointe de la malléole interne)
- Dissociation du tissu sous-cutané, dans l’axe de la veine
- Dissection de la veine sous laquelle on passe deux brins de catgut ( le fil distal en
amont sur la veine est immédiatement lié et gardé comme tracteur; le fil proximal est
seulement tendu mais non lié).

- Préparation du cathéter: vérification de son calibre et de sa perméabilité

- Il ne faut pas tailler son extrémité en biseau (ce qui facilite, certes son introduction)
car il risque de blesser l’endothélium veineux, voire de perforer une veine à trajet
sinueux
- Ouverture de la veine d’un petit cou de ciseau prudent, à proximité du fil d’amont,
sans dépasser la moitié de sa circonférence
- Introduction du cathéter pendant qu’on relâche le fil d’aval. On le pousse doucement
sans étrangler le cathéter.
 60

- On peut aussi nouer sur lui le fil d’amont pour obtenir un meilleur amarrage
- Fermeture cutanée à points séparés
- Installation immédiate de la perfusion.

B. AUTRES SITES DE DENUDATION

1) La crosse de la saphène interne (la meilleure voie).

- Malade en décubitus dorsal, la cuisse en légère abduction et rotation externe.

- L’incision dans le pli, de 6 à 7 cm, est centrée sur un point situé à un bon travers de
doigt en dedans de l’artère fémorale…
- Repérer les battements de l’artère fémorale. La veine fémorale est en dedans, la crosse
de la veine saphène interne qui s’y jette juste au niveau du pli de l’aine est située dans
le tissu cellulaire au dessus du plan aponévrotique.

2) Les veines superficielles du poignet

3) Les veines du pli du coude
4) La veine céphalique à l’épaule.
 61

CHAPITRE 9 : PONCTIONS ET PERFUSIONS

CHEZ LE NOURRISSON

1. PONCTIONS ET PERFUSIONS CHEZ LES NOURRISSONS

a) Les veines utilisables pour les ponctions

- Les veines classiques des membres, jugulaire externe, sous-clavière, sinus crânien
longitudinal supérieur à travers la grande fontanelle.
- Les veines utilisables pour les perfusions : En plus de celles utilisables pour les
ponctions ; on peut utiliser: les veines du cuir chevelu ou de la région temporale.

b) Autres méthodes

- Perfusion sous-cutanée : avec un facteur de diffusion. Pas pour l’usage de sang ou

des solutions à grosses molécules
- Perfusion intra-rectale : solutés salés, ou de glucosés/ Inutilisable chez l’enfant très
jeune
- Perfusion intra-osseuse : tout produit y compris le sang. Chez l’enfant une simple
aiguille solide ou trocart chez l’adulte suffit à perforer la mince corticale osseuse
(sternum, épiphyse supérieure os long, calcanéum). Risque majeur d’infection
osseuse ; d’où asepsie draconienne.

2. a)PONCTIONS DE LA JUGULAIRE EXTERNE

- La veine jugulaire externe croise le sterno cléido-mastoïdien en se dirigeant en bas et

en arrière.
- Tête maintenue en rotation du côté opposé
- Incision dans l’axe du SCM, centrée sur un point situé à deux travers de doigts sous
l’angle de mâchoire inférieure
 62

2.b) PONCTIONS DE LA VEINE SOUS-CLAVIERE

- Sujet en décubitus dorsal, on repère de l’index gauche la saillie toujours nette de la

première articulation chondro-costale, sous la clavicule
- On enfonce l’aiguille au milieu de la distance clavicule-côte, au dessus de
l’articulation chondro-costale.
- On chemine en arrière ; en dedans et un peu en haut, en visant la face postérieure de
l’extrémité interne de la clavicule
- Lorsque le sang jaillit dans la seringue maintenue en dépression, on pousse l’aiguille
d’un demi-centimètre

3. PONCTION DE LA PLEVRE

a) Ponction exploratrice d’une collection pleurale

- En fonction des signes cliniques d’épanchement ou de collection

- Position assise, thorax fléchi en avant, coudes appuyés sur les genoux
- Repérer au bout de l’index gauche le bord supérieur de la côte qui borde en bas
l’espace à ponctionner
- La seringue montée de son aiguille tenue comme un porte-plume, piquer, contre le
bout de l’index, au ras du bord supérieur de la côte en traversant brusquement la
peau, sans crainte d’enfoncer de plusieurs centimètres (la paroi à environ 3 cm
d’épaisseur)

b) Ponction évacuatrice de plèvre ou thoracentèse

- Idem ci-haut
- Le lieu de ponction est le VIIIème espace intercostal, sur la ligne axillaire postérieure,
quand l’épanchement est libre dans la cavité pleurale
 63

4. PONCTION D’ASCITE

- Ponction du malade : couché sur le dos au bord gauche du lit et incliné sur le côté
- Le lieu de la ponction est le milieu de la ligne unissant l’ombilic à l’épine iliaque, de
préférence à gauche pour éviter la blessure du foie en cas d’hépatomégalie)

5. PONCTION LOMBAIRE (ou RACHICENTESE)

- Patient assis ou en décubitus

- Désinfection
- Repérage de l’extrémité de la IVème apophyse épineuse, c’est celle qui passe par
l’horizontale réunissant le sommet des deux crêtes iliaques, et couvrez de l’index
gauche cette apophyse

- D’un coup dépasser la peau, suivre une direction médiane

- Sentir l’aiguille serrée dans l’espace inter épineux; à 4 ou 5 cm de profondeur, sentir
un plan dur plus résistant, c’est la cloison fibreuse formée par les ligaments jaunes.
- Pousser tjrs, si vous êtes exactement médian, vus percevez la sensation d’une
membrane tendue, c’est la dure-mère
- Enfoncez de quelques millimètres et l’extrémité plonge dans le cul de sac dural
- Retirer le mandarin, le liquide céphalorachidien s’écoulera goutte à goutte
 64

6. PONCTION STERNALE

- Le lieu de ponction se trouve sur le manubrium à la hauteur du 1er espace intercostal

à 1 cm à droite ou à gauche de la ligne médiane
- Malade allongé
- On pique droit
- Une résistance éprouvée à la traversée de la corticale antérieure, puis soudan la
pointe pénètre dans la moelle osseuse, le trocart y reste fixé
- Avec une seringue étanche, on aspire quelques gouttes de pulpe sternale.

7. PONCTION DU GENOU

- Le point est situé sur la face externe du genou dans la gouttière latéro rotulienne
- Sur un plan passant un peu au-dessus de la pointe de la rotule et à 0,5 cm de son bord

- Désinfection
- Empaumer de la main gauche et fixer au niveau des condyles fémoraux le genou en
extension
- Traverser les téguments et les plans fibreux sous-jacents jusqu’au liquide.
 65

CHAPITRE 10 : TECHNIQUES
D’IMMOBILISATION

1. CONFECTION D’UN PLATRE

a) Préparation des ressources humaines

- Désigner les personnes qui vont travailler avec vous

- Répartir les tâches de chacune
- Expliquer à chacun son rôle
- Le médecin (l’opérateur principal) et ses aides sont revêtis d’un tablier de caoutchouc
ainsi que des gants
- Un aide au minimum ou deux parfois sont nécessaires pour maintenir la position de
réduction.

b) Préparation des matériels

b.1) Non consommables

- Un local (une pièce) aisée

- Une large bassine en matière, plastique réservée à cet usage
- Une table roulante
- Des tabliers

b.2) Consommables

- Eau tiède
- Jersey
- Ouate hydrophile (coton)
- Gaze hydrophile
- Draps au sol

c) Préparation du malade

- Explication de l’acte opératoire au malade

- Information sur les avantages et inconvénients du plâtre
- Obtention du consentement du malade

d) Exécution

- Nettoyage des parties du corps à plâtrer même en l’absence de toute érosion cutanée
- Inspection soigneuse de la région qui sera couverte par le plâtre
- En cas de plaie, après désinfection et faire un pansement léger
- Pose du jersey sans faire de plis -
- Rembourrage (coton)
- Trempage de bande plâtrée ; aussitôt après avoir été immergée, elle sera retirée et
maintenue verticalement au-dessus de la cuvette, tandis que l’on étale sur toute sa
largeur pour assurer l’homogénéité de celle-ci et éliminer les bulles d’air
 66

- Confection des bandes circulaires

- Confection si nécessaire des attelles longitudinales placées le long des lignes de force
(une attelle antérieure et une attelle postérieure habituellement) et maintenues entre
elles par des bandes circulaires.
- Mise des bandes au dessus des attelles. La bande est déroulée d’une manière souple
et sans serres ; elle maintient les attelles entre elles, éviter les tractions, ne pas plier de
travers pour éviter la formation de plis.

 Modelage et lissage :

a. 3 à 4 minutes après, le modelage (on maintient le plâtre avec les paumes de main
et les doigts), véritable travail du médecin, s’impose.
Il faut mouler les saillies osseuses, veuillez à ce que les doigts des aides (étudiants
de 3ème doctorat Médecine 2010-2011) n’ont pas fait de marques inaltérables,
cause de compression ultérieure

b. le polissage a pour but de supprimer les aspérités et de donner un aspect

nettement plus soigné et fini au plâtre

 Séchage:
Si en quelques minutes l’appareil donne rapidement au choc le son de bois. Le
séchage complet nécessite au moins 24 à 36 heures
Si le plâtre doit être bivalvé, fendu, il faut attendre le séchage complet

e) La surveillance

e.1) du plâtre
- Vérifier si le plâtre est sec, sans accordéon, ni plâtre éléphant

e.2 du plâtre

- Examen général : pas de fièvre, ni de malaise

- Examen local : état des tissus mous (œdème), de la vascularisation, de la sensibilité

f) Rendez-vous

Le malade plâtré doit être revu régulièrement :

- Le lendemain
- Au 8ème jour
- Au 15ème jour
- Et ensuite tous les mois en fonction de la nature et de la lésion à traiter.
67
 68

CHAPITRE 11. TECHNIQUE DE LA

TRACHEOTOMIE D’URGENCE

a. Losange de la trachéotomie

- Incision strictement médiane

- Traversée de la peau, de deux aponévroses cervicales et la paroi de l’arbre laryngo-
trachéal, aucun muscle à traverser
- Losange de la trachéotomie constituée par le bord interne de deux paires de muscles :
Les muscles sterno-thyroïdiens et les sterno-cléido-hyoïdiens

b. La canule de Krishaber

- La canule de Krishaber est faite d’un tube métallique, courbé en arc de cercle et
portant à une de ses extrémités un pavillon aplati.
 69

c. Techniques de la trachéotomie d’urgence

- Préparatifs de l’intervention
Si l’asphyxie est aiguë, l’anesthésie est inutile et fait perdre du temps. Si rien ne
presse, faire une infiltration locale
- Le sujet est en position demi-assise, car il ne supporte pas la position couchée. Le cou
est en hyper-extension, l’opérateur à droite.

c.1) Trachéotomie haute

L’opération est faite en deux temps :

1er temps :

- Enucléation du larynx et présentation de la région opératoire. L’index gauche se pose

sur le cricoïde.
La main ne lâchera pas sa prise.
- A partir du repère, incision descendante de 3 cm, tranchant la peau et les parties
molles jusqu’au plan trachéal. Il faut inciser aussi largement les plans aponévrotiques
que le plan cutané
- Ne pas perdre de temps à l’hémostase ; l’hémorragie s’arrêtera spontanément dès que
la respiration sera devenue normale

2ème temps :

- Ponction au bistouri la trachée sur un demi-cm de profondeur, en limitant du doigt la

pénétration de la pointe.
- Prolonger l’incision vers le bas, en donnant au bistouri des mouvements de scie.
- Rester strictement médian. Longueur de l’incision : 1 cm ½. Cet instant est redu
tragique par les reflexes partis de la muqueuse trachéale, qu’excite la chute du sang
- Pas d’affolement, introduire la canule de Krishaber
- On la présente latéralement, de façon à ce que le bec aplati du mandrin soulève une
lèvre une lèvre de la plaie trachéale ; tandis qu’il enfonce l’autre
- Si l’introduction est manquée, se servir d’un dilatateur à trois branches.
 70

c.2) Trachéotomie basse

- Elle répond aux mêmes impératifs que la précédente

- En restant strictement médian, on évite la blessure (et l’hémostase parfois difficile) de
nombreux vaisseaux sous-isthmiques.
Comme il s’agit d’une trachéotomie préliminaire, sans urgence, l’intervention peut-
être conduite pas à pas.
 71

d. Soins postopératoires

- L’air inspiré doit être humidifié des aérosols de sérum physiologique ou bicarbonaté
au niveau de la canule de trachéotomie pour éviter la concrétion des secrétions
bronchiques
- Les mucosités de la trachée et des grosses bronches doivent être aspirées d’une façon
continuelle
- Tous les moyens appropriés doivent être mis en œuvre pour réduire une
hyperventilation, supprimer une hyperventilation, réduire une atélectasie
- Les antibiotiques, enfin, assureront la prévention de l’infection.

e. Incidents de la trachéotomie

Fautes opératoires

- incision trachéale vicieuse, déviée, trop profonde dans ce cas avec l’œsophage
blessé
- canule engagée dans une fausse route ; la retirer et la placer correctement

Hémorragie

- hémorragie initiale est normale et s’arrête dès la respiration régularisée. Sinon

hémostase par tamponnement ou forcipressure.

Asphyxie et Syncope

- vérifier si la canule n’est pas obstruée par une fausse membrane sinon pratiquer la
respiration artificielle et injecter des tonicardiaques.
 72

Volume 2 :
CHAPITRE 1 : TECHNIQUES DE
LAPARATOMIES

La laparotomie est la « traversée chirurgicale » de la paroi abdominale, «

ouverture », « incision » chirurgicale de la paroi abdominale afin d’y accéder.
Le but d’une laparotomie est d’atteindre l’organe à opérer par le plus court chemin.

1. Les incisions de la paroi antérieure

Les incisions de la paroi abdominale sont extrêmement nombreuses. On peut les diviser en
quatre groupes :

Les incisions verticales

Les incisions horizontales
Les incisions obliques
Les incisions en volet
 73

1.1. Les incisions verticales

1.1.1. Les incisions verticales médianes

Avantages : large jour, pas dénervation de la paroi, réparation facile, agrandissable selon les
besoins.

a) les incisions verticales médianes sus-ombilicales (estomac-pylore)

b) les incisions verticales médianes ombilicales (grêle)
c) les incisions verticales médianes sous ombilicales (viscères pelviens)

1.1.2. Les incisions verticales paramédianes

Elle comporte la traversée de la gaine du muscle grand droit. Elle doit être courte pour éviter
de léser les nerfs superposés.
a) es incisions verticales paramédianes transmusculaires (gastrotomie)
 74

b) Les incisions verticales médianes paramédianes para-musculaires (Jalaguier)

Elle comporte l’incision du feuillet antérieur de la gaine rectale sur le bord externe de celle-ci,
l’écartement en dedans du droit et la traversée du feuillet postérieur de la gaine du droit.

c) les incisions verticales paramédianes médiolatérales

Au niveau de la ligne blanche externe. Elle énerve le grand droit et n’est bonne que si elle est
très courte (incision de Max Schuller pour l’appendicite).

1.2. Les incisions horizontales

a) L’incision de Sprengel

Elle sectionne le droit et se relève en crochet au bord externe du muscle pour suivre la
direction des fibres du grand oblique. Les incisions Sprengel conviennent aux interventions
sur les voies biliaires

b) L’incision de Pfannestiel

Elle n’est qu’une médiane sous ombilicale déguisée dans un but esthétique.
Transversale supra symphysaire au niveau des téguments, elle dessine une ligne à concavité
supérieure étendue d’une épine iliaque à l’autre.

Elle tranche superficiellement les plans cutanés qu’elle relève en lambeau en le détachant de
la ligne blanche. Le cheminement profond utilise la ligne médiane dans l’interstice de droits.
 75

L’incision de Pfannestiel est utilisée dans les interventions gynécologiques.

1.3. Les incisions obliques

a) Les incisions sous costales

Elles sont obliques en bas et en dehors. Elles donnent un jour très large sur l’étage supérieur
de l’abdomen (foie, rate, voies biliaires)
Inconvénients : section des muscles, section des nerfs

b) Incisions obliques en bas et en dedans

Elles sont parallèles au trajet des nerfs et aux fibres du grand oblique
b.1) Incision de Roux : pour l’appendicectomie dans l’étage inférieur
b.2) Incision de Schwartz et Quénu pour l’accès à la rate dans l’étage supérieur

c) Incisions par dissociation

Elles comportent la traversée de chaque plan musculaire dans le sens de ses fibres.
Le type en est l’incision de Mac Burney. Elle a le tort de n’être agrandissable qu’au prix d’un
délabrement musculaire.

1.4. Les incisions coudées et en volets

1.4.1. Les incisions coudées

a) L’incision en baïonnette de Kehr

Elle donne accès aux voiies biliaires. Elle est médiane sus-ombilicale dans son premier tiers,
elle descend de l’appendice xiphoïde, s’écarte en dehors pour sectionner obliquement le
muscle grand droit et finit en para-rectale jusqu’à l’ombilic.
 76

b) L’incision de Mayo-Robson

Elle a la forme d’un angle obtus dont la branche verticale est à deux doigts en dedans du
bord externe du muscle droit et dont la branche est parallèle au rebord chondral.

1.4.2. Les incisions en volets

Elles dessinent une équerre combinant la médiane à la transversale, avec un angle à sinus
supérieur (Lejars-Sencert) et un angle à sinus inférieur (Rio-Branco).
 77

CHAPITRE 2. TECHNIQUE DE DRAINAGE

ABDOMINAL

Le drainage consiste à placer dans les cavités naturelles ou opératoires un appareillage

destiné à faciliter l’écoulement à l’extérieur des liquides pathologiques en rétention. Les
différents types de drain.

1. Drains de caoutchouc

Ce sont des tubes de caoutchouc moulé rouge généralement de 12 à 24 cm de longueur.

Leurs diamètres varient de 4 à 20 mm et sont désignés par des chiffres un peu arbitraires.

Le drainage par lame de caoutchouc ondulé remplace très souvent le drainage par tube

2. Drainage par mèche de gaze

L’emploi de mèches de gaze comme matériels de drainage poursuit un triple but :

hémostatique, isolement de la cavité et évacuateur

3. Tamponnement drainage de Mickulicz

Le Mickulicz réalise un drainage par mèches disposés d’une façon spéciale dans un sac de
gaze. Ill s’adresse surtout aux foyers opératoires cavitaires et en assure l’isolement par leur
comblement au moyen du matériel de drainage ; l’hémostase par le tamponnement serré que
réalise le nombre et l’importance des mèches ; le drainage par capillarité.

4. Drain aspiratif

Le drain de Redon (beaucoup utilisé en orthopédie) relie directement la plaie à une source
de vide, mais en perforant la peau à distance de la plaie opératoire pour obtenir une
étanchéité parfaite du revêtement cutané.
Quelques indications du drainage :
 Drainage dans les collections limitées
 Drainage dans la chirurgie d’urgence des épanchements péritonéaux diffus
 78

CHAPITRE 3. CURE HERNIAIRE

On distingue selon le siège du collet trois variétés de hernies inguinales :
Obliques externes, directes, obliques internes.

Exemple : Cure de la hernie intra funiculaire simple

a) Incision

Incision en regard de l’anneau inguinal.

Longue de 10 cm, elle chemine suivant la bissectrice de l’angle inscrit entre l’arcade crurale et
le bord externe du grand droit de l’abdomen.

b) Débridement de l’anneau

L’anneau inguinal superficiel est débridé dans le sens des fibres longues du grand oblique.
On repère les lèvres aponévrotiques par deux pinces de Kocher.

Dans l’entrebâillement, on aperçoit le muscle petit oblique, prolongé en dedans par le tendon
conjoint. Plus, le cordon avec son contenu herniaire n’émerge de la profondeur. Isoler le
cordon et le charger sur la tige d’un écarteur de Farabeuf

c) Recherche et suppression de sac

- Isoler longitudinalement l’enveloppe fibreuse du cordon et chercher le sac qui, vide,

apparaît sous forme d’une membrane blanchâtre.
- Amarrer le sac avec une pince de Terrier et le libérer à la compresse.
- L’ouverture du sac et introduction du doigt dans la cavité facilitent la dissection.
- Vérifier que le déférent et les éléments vasculaires du cordon sont mis à l’abri. Bien
voir le collet. Le transfixer avec une aiguille de Reverdin et nouer autour de lui le
catgut qu’elle ramène. Section du sac au-dessus de la ligature.
- Le moignon ascensionne et disparait ; sinon amarrer le fil de ligature à la face
profonde du petit oblique (manœuvre de Barker)
- En présence d’un sac qui débouche dans la vaginale, la poche herniaire sera extirpée
entre deux ligatures : l’une, haute, placée sur le collet péritonéal ; l’autre, basse, serrée
sur le collet vaginal.
- Chez la femme, le cordon est remplacé par le ligament rond, dont l sacrifice est sans
inconvénient
 79

c) Restauration de la paroi
- Soit prothèse (bon résultat, pas de récidive, pas de suture avec tension) en Vicryl ou
mercilène.
- Soit suture

La paroi musculo-aponévrotique est restaurée sur deux plans :

Plan profond : le tendon conjoint est suturé par points séparés à la face profonde de
l’arcade crural de Fallope amarrée et attirée par une série de deux ou trois pinces de
Kocher. A cours de ce temps, il faut éviter de blesser la veine fémorale sous-jacente à
l’arcade.

Le plan profond peut être restauré en arrière du cordon (procédé de Bassini) ou en

avant (procédé de Forgue). Le second procédé est plus expéditif mais moins efficace
que le premier.

Plan superficiel :
- suture des piliers par points séparés.
Ménager à la partie inférieure un orifice suffisant pour la sortie du cordon (laisser
l’orifice superficiel du canal inguinal).
- Suture de la peau sans drainage.

Exemple 2 : Cure des hernies crurales

Il existe 2 voies principales :

 La voie crurale : elle est directe ; mais l’accès au collet et l’amarrage des fils sur le très
profond ligament de Copper sont difficiles
 80

 La voie inguinale : la découverte du sac n’est pas directe ; mais le collet et le ligament
de Cooper ont facilement abordables. Le rideau des muscles transverses et petit
oblique descend aisément pour obturer le canal.

a) L’intervention par voie crurale

- Incision verticale sur la saillie de la hernie, mordant sur la région abdominale. A la

partie supérieure, bien voir le grand oblique et l’arcade crurale
- Recherche et suppression du sac: inciser verticalement jusqu’à ce qu’apparaisse un
lipome, le mettre à nu et l’isoler. Inciser le sac, réduire son contenu dans l’abdomen.
- Lier le collet et supprimer la poche herniaire. Le moignon ascensionne dans
l’abdomen
- Restauration de la paroi: amarrer (deux par deux) quatre crins sur le solide et
profond ligament de Cooper. Puis tailler un volet dans le grand oblique. Deux crins
vont servir à amarrer et à attirer dans la profondeur le muscle petit oblique. Les deux
autres crins abaisseront le volet taillé dans le grand oblique.
- Au cours de la confection du double rideau, il faut se protéger de la volumineuse
veine fémorale

b) L’intervention par voie inguinale

- Premiers temps calqués sur la cure de la hernie inguinale

- Effondrer la hernie inguinale
- Ouvrir le péritoine
- Accéder au collet du sac
- Reconstituer la paroi
- Amarrer les fils dans le ligament de Cooper. Le chef supérieur est passé dans les
muscles petit oblique et transverse ; le chef inférieur est passé dans la partie profonde
de l’arcade crurale
- En nouant les chefs, on abaisse un rideau pré funiculaire devant l’infundibulum
- L’intervention est complétée par la suture des piliers et la reconstitution des
téguments.
 81

CHAPITRE 4. CURE APPENDICULAIRE

Les voies d’accès à l’appendicite sont nombreuses :

 Incisions verticales :
- Incision de Jalaguier ;
- Incision de Max-Schuller

 Incisions obliques :
- Incision de Roux ;
- Incision de Mac-Burney

 Incisions horizontales :
- Incision sus-iliaque;
- Incision sous-iliaque de Bonnet, incision mini-Pfannestiel

Techniques opératoires

- Patient en décubitus dorsal, chirurgien à droite

- Désinfection, anesthésie, mise en place de champs stériles, chirurgien à droite.
- Par une incision de Roux ou de Mac Burney

L’incision de Mac Burney est située à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 externe de la ligne
ombilico-spinale. C’est une incision oblique de haut en bas de dehors en dedans. Son 1/3 est
au dessus de la ligne, son 2/3 en dessous de la ligne. Incision d’environ 3 à 5 cm.

- Incision de la peau
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- Incision de l’aponévrose du muscle grand oblique selon la direction de ses fibres (de
haut en bas, de dehors en dedans).
- Faire la dissection des muscles sous-jacents selon la direction de leurs fibres :
 Grand oblique
 Petit oblique (de haut en bas, de dehors en dedans)
 Transverse.
- Découverte du péritoine, soulever sous forme de tente (pour éviter de léser les
viscères qui sont proches du péritoine), section du péritoine sur le sommet de la tente
après avoir refoulé tout viscère qui pourrait s’accoler à ce dernier.
- Mise en place des écarteurs de Faraboeuf.
- Vérifier la cavité abdominale : si liquide épanché (ou tout liquide louche): prélever
pour la bactériologie.
- Rechercher le caecum : par son aspect blanc-nacré, bosselures et bandelettes.
- L’appendice est repéré au niveau du caecum à l’union des bandelettes au fond du
caecum.
- Décrire l’appendice : hyperhémié ? catarrhale ? gangreneux ?position ?
- Section-ligature du méso-appendice (ligature de l’artère appendiculaire) : mise en
place de 2 pinces suivie d’une section-ligature sur le pince proche du caecum ou
ligaturer d’abord puis sectionner après (ligature-section).

- Sectionner l’appendice : mise en place de 2 pinces au niveau de la base de

l’appendice, enlever la pince proche du caecum qui, elle, laisse des empreintes. Et sur
ces empreintes, ligaturer l’appendice. Ensuite sectionner l’appendice entre le nœud et
la pince distale (c'est-à-dire laisser en place). Ou faire des nœuds transfixiants :
perforer la paroi, faire des nœuds puis faire d’autres nœuds simples en externe : ici
pas de lâchage du moignon appendiculaire.

- Ensuite on fait l’enfouissement du moignon appendiculaire ou on n’enfouie pas.

 On enfouie en faisant un nœud circulaire au niveau de la base du caecum à
plus ou moins 1 cm et on prend appui sur les bandelettes, puis enfouir le
moignon (invagination du moignon), puis nouer le nœud circulaire.
 Ne pas enfouir si on est dans un milieu septique ou si on doute de la septicité
ou selon la volonté personnelle.
- Explorer la cavité abdominale à la recherche du diverticule de Meckel, des ovaires
(recherche de kyste) etc… (à la fosse iliaque droite).
- Fermeture de la paroi en 5 plans:
 Fermeture du péritoine en surjet simple avec un fil à résorption rapide (vicryl 35
centimes).
 Plan musculaire : faire le rapprochement (parce qu’on a dissocié) on utilise un fil à
résorption lente par points séparés (vicryl 30 centimes).
 Plan aponévrotique (du muscle grand oblique) : suture avec du fil à résorption
lente de gros calibre (vicryl 0)
 Tissu sous-cutané : suture avec du fil à résorption rapide de gros calibre ou fil à
résorption lente de fin calibre. Points inversant ou éversant séparés.
 Peau : soit par agrafes, soit par suture : par points simples ou par surjet
intradermique.
- Si milieu infecté : faire nécessairement des points séparés simples.
- Si obèse : faire des points simples.
En cas d’infection, le surjet intradermique lâche.

- Terminer par un pansement simple.

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CHAPITRE 5 : DERIVATIONS DIGESTIVES ET

INTERVENTIONS SUR LE GRELE
ET SUR LE COLON

1. GASTROSTOMIE: Procédé de FONTAN, modifie par MARION

L’intervention sous anesthésie locale

- Patient en décubitus dorsal. Le chirurgien à droite, l’aide en face
- Incisions: deux incisions sont utilisées:

a. Incision de Fontan: verticale, paramédiane gauche, longue de 10 cm.

Elle transverse le muscle
b. Incision de Sédillot-Labbé, sous-chondrale gauche, longue de 10 cm

- Incision de la peau, traversée du plan musculo-aponévrotique, ouverture du péritoine

- Recherche de l’estomac: reconnu par ses caractères anatomiques: paroi épaisse, lisse et
bleuâtre. Il n’a ni bandelettes, ni bosselures, ni franges epiploïques. Ses vaisseaux sont
disposés en cercle le long des courbures
- Extériorisation du cône gastrique: saisir le plus haut possible un cône gastrique (4 à 5 cm)
avec une pince à mors souples et l’amener dans la partie supérieure de l’incision.
- Fixation du cône à la paroi
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- Placer ensuite les fils aux angles: traversant la peau, le muscle, le péritoine pariétal, la
paroi gastrique, le péritoine, le muscle et la peau du côté opposé.
- Ils maintiennent l’invagination du cône, une fois la sonde placée; ne pas nouer.

- Ouverture de la bouche et invagination: ouvrir le sommet d’une incision très petite;

vérifier que la muqueuse est franchie et que l’on est bien dans la cavité intestinale.
Introduire la sonde de Nélaton dans la petite ouverture et la pousser vers la gauche.
L’invagination produit facilement; on la maintient en nouant les deux fils.

- Alimentation par la sonde

2. Résection d’une anse grêle

La résection d’une anse intestinale est précédée d’un temps d’exploration et suivie du
rétablissement de la continuité.

1°Voies d’accès et temps d’exploration

- Laparotomie médiane, sus ou sous para ombilicale, selon l’étage sur lequel on doit
intervenir
- Examen des lésions et repérage : les anses lésées ont tendance à s’extérioriser
spontanément

2°Résection de l’anse

- l’anse à réséquer doit être extériorisée et isolée de la cavité abdominale par une barrière
de champs
- Coprostase en amont et en aval des lignes projetées par des pinces à mors souples
- Section de l’anse entre la pince à coprostase et une pince destinée à empêcher l’issue du
contenu de l’anse à reséquer.
 89

- La section de l’anse doit être faite obliquement du bord libre vers le bord mésentérique,
pour que la tranche de section ménage une plus grande longueur d’intestin à conserver
au niveau de celui-ci ; cette disposition évite le rétrécissement consécutif à la suture.
- Section du coin mésentérique ; la résection cunéiforme moins étendue que celle de
l’intestin, en ménageant sur le bord mésentérique
Une marche d’escalier de part et d’autre du coin de mésentère

3°Rétablissement de la continuité

- Il peut se faire à la suture ou voie instrumentale

Le rétablissement de la continuité se fait par :
 Anastomose termino-terminale
 Anastomose terminale-latérale.
- Au niveau du grêle, l’anastomose termino-terminale est la meilleure ; elle doit éviter le
rétrécissement du calibre intestinal et parer à la désunion possible du point faible
mésentérique.

a) Anastomose par voie instrumentale

b) Anastomose par voiie de suture

Anastomose à la suture termino-terminale
On a décrit plusieurs points de suture, tous destinés à assurer l’étanchéité de la ligne
de jonction et à éviter l’éversion de la muqueuse. Ill faut amener le point
mésentérique au milieu de la ligne de suture et éviter de rétrécir la lumière intestinale
 90

L’anastomose débute par l’exécution du plan postérieur.

Le 1er point est passé au niveau du bord mésentérique, en chargeant la muqueuse et la sous-
muqueuse sans la muqueuse.

a) Suture extra-muqueuse

D’abord le plan postérieur.

L’on charge dehors en dedans, séreuse, musculeuse, sous-muqueuse (segment distal), sous
muqueuse, musculeuse, séreuse (segment proximal), confection d’un point simple séparé.
Puis commence la suture du plan antérieur en plaçant les points de suture même distance les
uns des autres qu’au niveau de la suture postérieure, et en nouant cette fois les nœuds en
dehors de l’intestin.
La suture du colon terminée, on lâche la coprostase

b) Suture à points totaux: muco-sero, sero-muqueux

L’on charge dedans en dehors, muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, séreuse, puis l’autre,
séreuse, musculeuse, sous muqueuse, muqueuse.
Puis commence la suture du plan antérieur.

4° Autres variétés d’anastomose :

- L’anastomose termiino-latérale: se fait lorsqu’on abouche deux organes de sections

inégales (anastomose illéo-colique transverse)
 91

L’anastomose latéro-latérale se fait sans section complète de l’intestin (iléo-sigmoïdostomie)

ou si l’on intervient sur un segment intestinal dont les parois sont fragiles et mal
péritonisées.
On ferme d’abord les deux bouts intestinaux et l’on établit ensuite une bouche latéro-latérale
à celle de la gastro-entérostomie.

Anus artificiels
 92

L’anus anus artificiel est l’abouchement du conduit intestinal à la peau à une hauteur
variable pour une évacuation des matières, temporaire ou définitive. On utilise en pratique la
caecostomie et les anus coliques iliaque, transverse, ou sous angulo-colique

a) La caecostomie

Elle est la fistulisation du caecum à la peau

Elle siège à 2 travers de doigts en dedans de l’EIAS droit, à cheval sur la ligne ombilico-
spinale

b) Anus coliques
- Anus iliaque à éperon sans section complète de l’anse
- Formation de l’éperon et fixation de l’anse
- Anus iliaque avec section complète de l’anse
- Anus artificiel avec abouchement des deux bouts à la peau (anus artificiel en canon
de fusil)
 93

- Anus transverse : Ouverture immédiate ou différée du transverse sur une bandelette

- Anus colique selon de HARTMANN : Fermeture du bout distal et enfouissement
dans la cavité abdominale, suivi d’un abouchement du bout proximal.
 94

CHAPITRE 6 : CESARIENNE

Indications : voir cours d’obstétrique

 La césarienne abdominale est la seule actuellement pratiquée, et elle est de règle
segmentaire. La césarienne corporéale devient exceptionnelle.
 Le segment inférieur est pauvre en muscles et par l’absence surtout de l’épaisse
couche plexiforme propre la portion corporeale. La suture est solide.

Techniques de la césarienne segmentaire

(1) Anesthésie péridurale, générale…)

(2) Mise en place d’une SVD
(3) Nettoyage, rinçage, séchage, désinfections
(4) Incision des plans superficiels
(5) - Incision de Pfannestiel est devenue la règle.

Elle est esthétique et solide. Incision sous-ombilicale dans les rares cas (souffrance fœtale
grave, choc maternel…
 95

(6) Incision du péritoine le plus haut possible (la vessie en fin de grossesse) est en position
abdominale
(7) Mise en place d’un écarteur de Hartmann
(8) Introduction des champs abdominaux (à l’hypochondre gauche, à l’hypochondre droit et
au milieu) refoulant les anses intestinales.

Ou utiliser les deux mains de l’aide (étudiants 3ème Doct Médecine UNIKIN), les doigts
largement écartés, qui réclinent la vessie en avant, exposant le segment inférieur et le cul-de
sac péritonéal intervésico-utérin.

(9) Incision de la séreuse pré segmentaire, à un travers de doigt au dessus-du cul de sac, une
longue pince à disséquer à griffes soulève un pli de la séreuse
(10) Un coup de ciseau la sectionne, les ciseaux sont introduits et poussés en dehors vers la
droite et vers la gauche jusqu’au bord utérin.

(11) Le lambeau vésical de la séreuse est alors saisi en son milieu, attiré vers le haut ; la vessie
est décollée du segment inférieur.
(12) Hystérotomie transversale ou verticale.

Nous conseillions la transversale, quoiqu’on lui reproche le risque d’hémorragie par

propagation de la brèche vers le pédicule (incident possible mais rare). Nous déconseillions
la verticale à cause du collement vésical poussé et du risque d’une plaie de la vessie.

(13) Extraction de l’enfant

La main gauche, paume au contact de la tête, glisse vers le bas entre cette tête et la paroi
utérine, contourne le vertex et vient s’appliquer à la face postérieure de la présentation.
Dans le même temps, la main droite de l’opérateur imprime au fond de l’utérus une pression
vers le bas. On voit alors la tête s’extérioriser spontanément, en glissant le long du plan
incliné de la paume de la main gauche qui la soutient.

(14) La tête extraite, le reste du corps vient sans difficulté

(15) Si l’enfant présente le siège, ou l’épaule, on saisit un pied et la tête est extraite dernière
Le tout doit être exécuté avec lenteur, sans violence
(16) Les deux berges d’hystérotomie sont saisies chacune par une pince en cœur, qui les
soulèvent
 96

(17) L’enfant est extrait, section du cordon, il est confié à la sage-femme puis présenté
directement à sa mère.

(18) La délivrance
En quelques secondes, le placenta va s’extérioriser, aidé par traction sur le cordon et
expression sur le fond utérin. Si quelque difficulté, on pratique la délivrance manuelle

(19) Suture du segment inférieur.

(20) Elle est réalisée en un seul plan.
Elle intéresse tous les plans musculaires. On commence à placer les deux points d’angle : ils
seront en X dans cette zone hémorragique. Fils à résorption lente 0 ou 1.

(21) Peritonisation utérine (discutable). Les deux lambeaux sont suturés l’un à l’autre, bord à
bord, au surjet.
(22) Toilette du péritoine
Les champs intra-abdominaux sont enlevés. Toilette complète de la cavité abdominale
(23) Fermeture de la paroi en trois plans : péritoine, aponévrose, peau.
 97

Volume 3:
QUELQUES PRINCIPES DE BASE
DE CHIRURGIE PLASTIQUE
RECONSTRUCTIVE ET ESTHETIQUE

 La chirurgie plastique est la chirurgie de la peau et des tissus mous non viscéraux
(parois incluses)
 Comme tout organe du corps, la peau a des médecins et des chirurgiens. Les
médecins spécialistes de la peau sont les dermatologues.
Les chirurgiens spécialistes de la peau sont les chirurgiens plasticiens.

 A la peau, les chirurgiens plasticiens ajoutent à leur domaine de compétence les tissus
mous non viscéraux (graisse, muscles, tendons, aponévroses, vaisseaux et nerfs
périphériques) et, pour certains, les os du crane (chirurgie cranio-maxillo-faciale) ou
de la main (chirurgie de la main).

 La chirurgie plastique couvre ainsi un domaine immense, qui traite les tumeurs, les
traumatismes, les brûlures, les infections et les nécroses, et les malformations de la
peau et des tissus mous.

Qu’est-ce que la chirurgie esthétique ?

 Comme la chirurgie des brûlures, la chirurgie de la main, la chirurgie maxillo-faciale,

etc…la chirurgie « esthétique » est une petite partie de chirurgie plastique.

 Correspondant à une demande de la personne qui souhaite y recourir, la chirurgie

esthétique n’est motivée ni par une pathologie ni par ses séquelles, mais par les
conséquences morphologiques du vieillissement, de la grossesse, ou de disgrâce
acquises ou constitutionnelles non pathologiques. Ne concernant pas des maladies,
elle relève avant tout du domaine psychologique.
 98

CHAPITRE 1 : CICATRICES

1.1. RAPPEL SUR LA CICATRISATION

On distingue dans un but didactique :

 la cicatrisation « de première intention », qui résulte de la suture de la peau cutanée
d’une plaie
 la cicatrisation « de deuxième intention », qui se produit lorsqu’on laisse la perte de
substance à son évolution naturelle
 la cicatrisation « de troisième intention » lorsqu’on suture une plaie secondairement,,
après une période initiale de cicatrisation spontanée.

1. Cicatrisation de première intention

Trois conditions initiales sont nécessaires pour qu’une plaie suturée puisse cicatriser
simplement :
- Absence de contamination bactériologique virulente
- Parage chirurgical parfait
- Affrontement bord à bord des berges de la plaie par une technique de suture correcte

Les fils de suture extérieurs sont retirés après un délai minimum compatible avec une
solidité mécanique suffisante de la cicatrice, variable surtout selon son siège (de 3
jours ou moins sur les paupières, à 15 jours ou plus sur la peau ou sur la plante).

2. Cicatrisation de deuxième intention

- Elle est celle qui suit une nécrose et/ou une perte de substance cutanée laissée à son
évolution spontanée. La cicatrisation dite « dirigée » est en effet toujours une
méthode de couverture des pertes de substance cutanée, particulièrement naturelle.
- L’évolution de la nécrose vers la cicatrice suit toujours 3 phases successives : la
détersion suppurée, le bourgeonnement, et l’épidémisation.
- La durée relative de chacune de ces phases est variable selon la cause de la nécrose,
selon son siège et selon son étendue.
 99

a) Détersion suppurée
La détersion suppurée a pour but l’élimination des tissus nécrosés.
Plusieurs possibilités :

 Elimination naturelle par clivage enzymatique entre les cellules mortes et les
cellules vivantes. Les enzymes protéolytiques proviennent à la fois de l’organisme
(par les leucocytes et les macrophages) et à la fois des microbes du bactériocycle.

N.B. Selon la nature des tissus nécrotiques, la détersion spontanée est plus ou moins longue :
rapide dans la graisse, lente dans le derme, interminable dans les aponévroses et les tendons.

 Mécanique ou chirurgicale
 Chimique (antiseptiques)
 100

b) Bourgeonnement

 Une fois éliminés, les tissus nécrosés, le bourgeonnement comble la perte de

substance pour remplacer le derme disparu.
Macroscopiquement, la hauteur de la perte de substance se comble ainsi peu à peu
par un «tissu de granulation » rouge vif.
Simultanément, la surface de la perte se rétrécit considérablement, sous l’effet des
« myofibroblastes ».
 Cette rétraction qui accompagne le bourgeonnement d’une cicatrisation spontanée est
constante, et elle est toujours importante, supérieure à la moitié de la perte de
substance initiale.
 Elle est nuisible si elle siège près d’une articulation

Le bourgeon charnu doit être examiné régulièrement lors du pansement :

 Sain (rouge vif, solide, de surface plane, non hémorragique, et peu suintant) :
recouvrement par épidémisation marginale spontanée ou par greffe
 Atrophique (rouge foncé ou violet, déprimé, tachée de fausses membranes, sous-sol
dur, scléreux : bocage de la reconstruction sur un fond peu vascularisé ; d’où
chirurgie
 Hypertrophique « granulome inflammatoire » (mou, œdémateux, hémorragique, très
infecté, purulent, dépassant en hauteur la berge dermique : cautérisation, pansement
cortisoné, crayon d’argent

c) Epidémisation

Lorsque le bourgeon couvre la totalité de la perte de substance, l’épidémisation termine

le processus de cicatrisation en le recouvrant par un nouvel épiderme.
 101

1.2. CICATRICES DEFECTUEUSES

a) La trace de points de suture ou des agrafes.

 Elle peut être visible sous-forme « d’échelle de perroquet », ou de rail de chemin de

fer ». L’élargissement cicatriciel est inesthétique
 Traitement : une résection cicatricielle et une nouvelle suture avec plans sous-cutanés
et surjet intradermique

b) Mauvaise orientation d’une cicatrice

 Perpendiculaire aux lignes de Langer, peut parfois être traitée par réorientation, soit
par plastie (s) en Z, soit par excision en W multiples. Cella augmente évidement sa
longueur totale

c) Elargissement parfois important d’une cicatrice

 Exceptionnellement dû un défaut de suture. Il est le plus souvent dû à des tensions
excessives dans certaines zones, notamment au voisinage des grosses articulations
(genou), ou dans le dos, ou à d’autres facteurs, encore largement inconnus

d) Caractère adhérent en profondeur d’une cicatrice

 Au niveau de l’abdomen, de là trachéotomie, il peut être traité simplement
efficacement par exérèse et nouvelle suture avec un plan dermique correct.
 Parmi les procédés possibles d’amélioration chirurgicale des cicatrices défectueuses,
on peut citer :
- L’exérèse-suture d’une cicatrice large mais bien orientées
- La plastie en Z (unique ou multiple, avec toutes ses variables) pour briser et
allonger une cicatrice rétractile (bride). Très utile, la plastie en Z est en
particulier utile pour traiter les lambeaux en U rétractés en boulle.
- La plastie en W multiples pour briser la direction générale d’une cicatrice
(front, joues, menton) Les W sont alors plutôt des marches d’escalier à angle
droit, un côté de chaque angle étant orienté dans le sens des plis naturels
(horizontal pour le front).
- Plastie en V-Y pour allonger les cicatrices rétractiles en forme de V (canthus,
commissure buccale, columelle)
- La dermabrasion peut atténuer les petites irrégularités de relief superficielles.
C’est surtout un procédé d’appoint. La classique dermabrasion mécanique a
été remplacée aujourd’hui par le laser.

1.3. CICATRICES HYPERTROPHIQUES ET CHELOIDES

 Les cicatrices « chéloïdes » peuvent constituer une véritable maladie par leur volume
et par leur nombre.
 En effet, il n’existe pas de critère histologique formel pour distinguer entre elles ces
proliférations excessives du tissu conjonctif dermique, et la différence entre les
cicatrices « hypertrophiques » et « chéloïdes » est essentiellement clinique, fondée sur
leur aspect et leur évolutivité.
Si une cicatrice hypertrophique a ses bords bien parallèles, ce n’est pas le cas typique de
la cicatrice chéloïde, qui ressemble à « Kilebu » ou « mayebo ya matoyi » qui émet des
pseudopodes en « pattes de crabe ».
 102

Chéloïde qui ressemble à « Kilebu » ou «mayebo ya matoyi »

La cicatrice chéloïde apparait souvent plus tard (2 ou 3 mois, parfois quelques années)
qu’une cicatrice hypertrophique, qui apparait dans les suites immédiates de la chirurgie.

Une cicatrice hypertrophique s’améliore spontanément avec le temps, ce n’est jamais le

cas d’une cicatrice chéloïde, souvent même malgré le traitement.
 103

On ignore la cause exacte de ces proliférations conjonctives excessives. Un certain

nombre de facteurs de risques :
- Les sujets à peau noir ou jaune sont plus exposés que les sujets à peau blanche
- L’âge : plus il est jeune, plus le risque d’hypertrophique est élevée
- Le siège : certaines zones du corps comportent un risque élevé d’hypertrophie
cicatricielle : les oreilles, la partie inferieure du visage, les régions deltoïdienne et
sternale.
Mais l’exception de la partie supérieure du visage et de la tête, n’importe quelle autre
partie du corps est susceptible d’être le siège d’une cicatrice hypertrophique ou chéloïde.
Toutes elles sont très rares dans la zone appendiculaire, et exceptionnelle aux paumes,
aux plantes et au pénis.
 La profondeur de l’atteinte dermique doit être suffisante pour que le risque existe (les
égratignures superficielles ne comportent pas ce risque).
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Traitement des chéloïdes

 Puisqu’on n’en connait pas la cause, le traitement des cicatrices hypertrophiques et

chéloïdes est empirique. Sauf si elle est :
 Strictement intra-chéloïdienne, la simple reprise chirurgicale est évidemment un non-
sens, puisque l’hypertrophie cicatricielle a toujours les chances de récidives et de
s’aggraver au même endroit.
 La chirurgie ne peut donc être indiquée qu’à deux conditions:
o Le vollume cicatriciel est excessif et doit être réduit
o La chirurgie sera associée à une ou aux deux méthodes suivantes :

- Pressiothérapie
- Corticothérapie intra cicatricielle

La pressiothérapie : est une compression continue de la cicatrice qui peut être réalisée sous
deux formes principales : port de vêtement compressif réalisé sur mesure en tissu élastique
avec une pression de 30 mmHg qui est suffisante ou compression par des douches filiformes
dans des stations thermales spécialisées.

La corticothérapie intra cicatricielle est très efficace pour améliorer l’aspect des cicatrices
hypertrophiques et supprimer leur prurit. Le produit utilisé est le Kenacort à 40 mg//ml,
corticoïde retard injecté à raison de 0,5 ml à 4 ml par séance, en espaçant les séances de 2 à 4
semaines selon les cas.

Quant à la radiothérapie, qu’elle soit locale (curiethérapie à l’Iridium 192) ou externe, elle est
certainement efficace sur les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes, mais elle comporte des
risques non négligeables de cancérisation secondaire de la peau irradiée.
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CHAPITRE 2 : GREFFES CUTANEES

Une greffe est un fragment de tissu qui est complètement séparé de son site donneur pour
être fixé sur un site receveur destiné à la revasculariser spontanément.

Contrairement au lambeau qui contient sa propre vascularisation, une greffe ne survit que si
elle est revascularisée par les tissus qui la reçoivent.

I. RAPPELS

Depuis le 19ème siècle (Paul Bert), on distingue les greffes selon le donneur :

 Les autogreffes : prélevées sur le patient lui-même

 Les isogreffes : prélevées sur son jumeau homozygote
 Les homogreffes ou allogreffes : prélevées sur un autre être humain.
 Les hétérogreffes ou xénogreffes : prélevées sur un animal.
En raison de la très forte antigenicité de la peau, seules les «autogreffes» ne sont pas rejetées
(ainsi que les « isogreffes », en fait très exceptionnelles en pratique)

Pour assurer la survie d’une greffe cutanée, la zone receveuse doit présenter certains
caractères :

 Etre bien vascularisé

 Ne pas être hémorragique
 Ne pas être suintante
 Ne pas présenter d’infection suintante
La survie étant liée à sa vascularisation à partir de la profondeur, la greffe doit être
parfaitement immobilisée et maintenue au contact de la zone receveuse, sans espace mort, ni
mouvement possible de cisaillement soit :

 Dans la majorité de cas, un bourdonnement (1 à 7 jours) est indispensable pour cela,

réalisé avec tulle ou une interface grasse (éventuellement cortisoné pour les greffes
minces, ulcères de jambe)
 Chaque fois que possible, placer des points de capiton sur toute la surface de la
greffe.
 Une attèle plâtrée sur le membre receveur pour éviter les mouvements du sous-sol
pendant 7 à 10 jours
Les greffes cutanées sont classées suivant lui épaisseur histologique :

Greffes à peau mince et demi-épaisse

Greffes à peau totale
Greffes à pastilles
Les greffes composées sont d’indications très spécifiques
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1. GREFFES DE PEAU MINCE

Les greffes de peau mince et demi-épaisses emportent l’épiderme et une partie plus ou
moins profonde du derme.

 Zone donneuse : la zone donneuse de ces greffes cicatrise par épidémisation insulaire
spontanée, à partir des crêtes de la basale laissée en place (peau mince), et des annexes
épidermiques conservées dans le derme (peau demi-épaisse)

Les zones de prélèvement sont habituellement les membres (surtout les cuisses et les fesses),
mais peuvent être le thorax, l’abdomen, le dos, et le cuir chevelu.

 Prélèvement : il est fait avec :

 Lame de rasoir (Gillette)
 Une lame de bistouri
 Un rasoir manuel de Lagrot-Dufourmentel
 Un dermatome mécanique
 Un dermatome électrique ou pneumatique.
En moyenne, l’épaisseur du réglage pour une peau mince est voisine de 12/100° de pouces,
soit 2 à 3/10ème de millimètres.
Quelque soit l’instrument utilisé pour prélever la greffe, la zone donneuse doit être tendue
aussi parfaitement que possible et, si besoin, largement infiltrée au sérum physiologique
éventuellement adrénaliné (pour éviter le saignement).
Une greffe de peau mince peut être utilisée :
a. Soit en bandes continues

- Cousues entre elles pour couvrir des grandes surfaces

- Des perforations pratiquées pour drainer les sérosités et éviter le décollement de
la greffe.
- Après l’ablation du bourdonnet, lorsque la greffe est prise, un certain degré de
séchage est utile : la greffe est exposée à l’air libre quelques heures par jour puis
recouverte du tulle gras.

b. Soit en filet (Mesh-graft)

- Pour multiplier la surface de greffe par un facteur variable de 1,5 à 6 (le plus
souvent 3).
- L’épithélialisation des espaces situés entre les mailles du filet se fait
secondairement à partir de ces dernières.
- Méthode efficace mais inesthétique n’est utilisée que sur les surfaces receveuses
de très grandes surfaces et/ou suintantes (brûlures, grandes mises à plat).
- Une greffe en filet est fixée par quelques points périphériques et quelques points
de capiton + pansement gras cortisoné.
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 Pansement d’une prise de greffe de peau mince (site donneur)

Ne pas empêcher l’épidémisation insulaire spontanée, qui surviendra quoi qu’il

arrive.
Soit ne pas toucher au pansement pendant la durée de l’épidémisation, variable de 10
à 21 jours selon la profondeur de la greffe.
Comme pour les brûlures, une éventuelle infection du derme de la zone donneuse
nous fait prescrire la Flammazine ou la Vaseline.

 Pansement d’une greffe (site receveur)

Pendant les premiers jours, la greffe est étroitement maintenue en contact avec la
zone receveuse (immobilisée au besoin par une attèle au membre).

Après le bourdonnet, les pansements de la greffe sont quotidiens et reposent sur les
tulles et les interfaces au contact de la greffe, et sur les compresses dépliées pour
protéger l’ensemble.

Contrairement à une greffe à peau totale, une greffe à peau mince ou semi—épaisse
peut être laissée à l’air.

2. LES GREFFES DE PEAU TOTALE

Les greffes de peau totale (GPT) emportent toute l’épaisseur de la peau, épiderme et derme,
avec des années pilo-sébacées.
 Zone donneuse : incapable d’épidémisation insulaire à partir de son sous sol elle doit
être suturée.
 Prélèvement
Il est fait au bistouri. La face profonde du derme doit être parfaitement dégraissée
(petits ciseaux pointus fins), surtout lors lorsque le derme est épais, c’est la partie
profonde du derme qui est retirée sous le derme de « dégraissage ».

En règle général, une GPT est mise en place immédiatement après une excision
chirurgicale sans attendre le bourgeonnement.
Une GPT doit être suturée bord à bord à la zone receveuse pour éviter une cicatrice
en marche d’escalier. Eviter la dessiccation à l’air par les pansements gras.
Il ne faut pas se précipiter pour l’exciser si la greffe n’est pas prise, continuer avec les
pansements gras.

3. GREFFES EN PASTILLES

Chaque pastille, de petite surface, est d’épaisseur variable, plus importante au centre qu’en
périphérie.
Les zones de prélèvement sont habituellement les plis inguinaux. Le prélèvement de chaque
pastille est fait au bistouri, en sectionnant le cône cutané soulevé par la pointe d’une aiguille.
Les pastilles sont posées sur la zone receveuse, et maintenues en place par une tulle ou une
interface grasse qui est laissé en place plusieurs jours, est recouverte par un pansement
humide renouvelé tous les jours.
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Ce type de greffe est inesthétique, mais très facile à faire, est surtout utilisé actuellement par
les dermatologues dans les ulcères de jambe, où elles sont très utiles.

4. GREFFES COMPOSEES
Une greffe composée comporte par définition par définition au moins deux structures
tissulaires différentes.
Les principales greffes composées sont :
Greffes Chondro-cutanées, prélevées sur l’oreille, pour reconstruire le bord libre de
l’autre oreille ou le rebord narinaire de l’aile du nez.
Greffes Chondro-muqueuses, prélevées sur la cloison nasale (épaisse et rigide) ou sur
le bord > du cartilage alaire (mince et courbe), pour reconstruire le plan tarso-
conjonctival de la paupière inférieure sous un lambeau cutané.
Les greffes dermo-graisseuses (abdomen, pli fessier) sont revascularisées surtout par
leur face dermique utilisée comme soutien à la graisse.
Autres types de greffes composées :
- Le lobule d’oreille (pour le nez : pied d’aile, columelle).
- La pulpe d’orteil (pour la pulpe du doigt, uniquement chez l’enfant).
- Le mamelon (pour reconstruire l’autre mamelon)
- La lèvre inférieure
Limite de GPT
La plaque aréolo-mamelonnaire (amputée et greffée dans les grosses hypertrophies
mammaires, se dépigmente) et les greffes de cheveux (grande surface de contact et donc une
bonne prise avec la technique du punch).

5. AUTRES GREFFES ET SUBSTITUTS CUTANES

a. Homo et hétérogreffes

Soit des homo (allo) greffes, prélevées sur le cadavre et cryo-préservées dans une
banque de tissus après glycerolisation. Ces greffes sont initialement
revascularisées, puis rejetées en une dizaine de jours par le système immunitaire.
Chez les sujets immunodéprimés en général, des grands brulés en particulier, ces
greffes sont rejetées beaucoup plus lentement, ce qui permet de l’utiliser comme
pansement biologique.

Soit des hétéro (ou xéno) greffes : prélevées sur un animal, qui est le porc dans les
pays occidentaux (commercialisé sous le nom d’E-Z derm). Elles sont rejetées plus
vite sans phase de revascularisation initiale. Comme les homogreffes, elles sont
soit utilisées chez les grands brulés.

II. EPIDERME DE CULTURE

Les techniques actuellement utilisées en clinique humaine dissocient l’épiderme et le derme.

A partir des biopsies cutanées du patient, réalisées si possible en zone pileuse pour avoir des
cellules souches. Il est possible d’obtenir en 3 semaines 1m2 d’épiderme formé de
kératinocytes de culture pousse sur une couche de fibroblastes, selon la technique de
Rheinwald jusqu’à former une monocouche confluente dans les boites.
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Indication
Traitement des brûlés de très grande surface (au moins 60% de la surface corporelle au 3ème
degré).
Il est possible d’obtenir assez rapidement de l’épiderme autologue de culture pour l’usage
clinique, le derme équivalent idéal sur lequel on puisse le greffer reste encore à trouver.
Parmi les possibilités, on peut citer :
 L’allogreffe cryo-préservée de peau de cadavre
 Un derme artificiel déjà vu, tel que l’intégra.
 L’appligraft (culture de fibroblastes allogéniques dans un réseau de collagène).