52e Congrès de la SFSCMFCO

Reçu le : 
19 juillet 2016
Accepté le :


Arthroscopie de l’articulation temporo-

19 juillet 2016
Disponible en ligne

 mandibulaire. Mise au point
11 août 2016 




TMJ arthroscopy. A review


 J.M. Folettia, F. Cheynetb, N. Graillonb, L. Guyota, C. Chossegrosb,*

Disponible en ligne sur 
 a
Service de chirurgie maxillo-faciale, stomatologie et plastique, hôpital Nord, chemin des

ScienceDirect  Bourrelys, 13015 Marseille, France
 b
Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU conception, 147, boulevard Baille,
www.sciencedirect.com 13005 Marseille, France
Summary
Introduction. Temporomandibular joint (TMJ) dysfunction asso-
ciates pain, limited mouth opening and joint noise. Failures of
conservative treatments may lead to arthroscopy. The aim of our
study was to evaluate the current interest of arthroscopy in the
treatment of TMJ dysfunction.
Material and methods. Using the keywords ‘‘TMJ’’ and ‘‘Arthros-
copy’’, 1668 articles were found in the Sciencedirect database. We
selected 17 papers published between September 2012 and May
2016. Six questions were asked: (1) what treatment should be given to
patients suffering from TMJ dysfunction? (2) What treatment should
be performed for TMJ disorders when conservative treatments failed?
(3) Does Wilkes staging change the surgical indication? (4) What has
to be done in case of arthroscopy failure? (5) Can disc position be
improved after surgery? (6) Should the disc position be improved?
Results and discussion. (1) Conservative treatment should always
be considered in first intention (2) In case of conservative treatment
failures, surgery can be proposed, beginning with the less invasive
one (3) Whatever the Wilkes stage, treatment should begin by the
less invasive one (4) In case of arthroscopy failure, TMJ arthrotomy
can be indicated (5) Disc position may be improved in the long term
but it is complex to obtain (only one paper) (6) there is no evidence
that disk has to be repositioned.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Temporomandibular, Joint, TMJ, Arthroscopy
* Auteur correspondant.
e-mail : cchossegros@ap-hm.fr (C. Chossegros).
http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2016.07.010 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:273-279
2213-6533/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Résumé
Introduction. Les syndromes algiques et dysfonctionnels de
l’appareil manducateur (SADAM) associent douleurs, trismus et
bruits articulaires. Les échecs du traitement médical peuvent
conduire à l’arthroscopie. Le but de ce travail a été d’évaluer l’intérêt
actuel de l’arthroscopie dans le traitement des SADAM.
Matériel et méthodes. L’utilisation des mots clés « tmj » et
« arthroscopy » a permis de colliger 1668 articles dans Sciencedi-
rect. Nous avons sélectionné 17 articles parus entre septembre
2012 et mai 2016. Six questions ont été posées : (1) quel traitement
proposer à un patient présentant un SADAM articulaire ? (2) Quel
traitement proposer à un patient présentant un SADAM articulaire
réfractaire aux traitements conservateurs ? (3) Le stade selon Wilkes
change-t-il l’indication opératoire ? (4) Que proposer à un patient qui
a échoué à l’arthroscopie ? (5) La position du disque peut-elle être
améliorée par la chirurgie de l’ATM ? (6) Faut-il chercher à
améliorer la position du disque ?
Résultats et discussion. (1) En première intention, il faut toujours
débuter par les traitements conservateurs. (2) En cas d’échec d’un
traitement conservateur, un geste interventionnel peut être proposé
en débutant par le moins agressif possible. (3) Quel que soit le stade
de Wilkes, il faut débuter par le traitement le moins invasif possible.
(4) En cas d’échec de l’arthroscopie, une arthrotomie peut se
discuter. (5) La position du disque en IRM peut être améliorée à
long terme mais elle est complexe à obtenir (1 seule publication). (6)
Il n’est pas prouvé que le repositionnement discal soit nécessaire.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Articulation, Temporo-mandibulaire, Arthroscopie
273
J.M. Foletti et al.
Introduction
Les pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)
relèvent de causes diverses. La forme primitive, ou syndrome
algique et dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)
en est la forme la plus fréquente. Il peut y avoir des atteintes
prédominant sur les muscles masticateurs et des atteintes
prédominant sur les articulations temporo-mandibulaires. Le
SADAM associe douleurs, limitation d’ouverture buccale et
bruits articulaires. Concernant les atteintes articulaires, qui
seules nous intéressent ici, les thérapeutiques conservatrices
ne sont pas toujours efficaces amenant les spécialistes à
effectuer des traitements invasifs : arthrocentèse (AC),
arthroscopie (AS), arthrotomie (ATT). Ces techniques sont
peu pratiquées en France au contraire d’autres pays. Le but
de notre travail a été d’effectuer une mise au point sur
l’intérêt actuel de l’arthroscopie dans le traitement du SADAM
articulaire.
Méthodologie
L’utilisation des mots clés « tmj » et « arthroscopy » dans le
moteur de recherche Sciencedirect a permis de colliger
1666 articles. Parmi les 183 articles parus entre septembre
2012 et mai 2016, nous avons sélectionné les 17 articles les plus
significatifs (bien que très hétérogènes), c’est-à-dire ceux qui
ont évalué les résultats subjectifs et objectifs des traitements
réalisés (douleur, ouverture buccale [OB], position discale en
IRM), et ceux qui ont comparé 2 techniques (conservatrices et
non-conservatrices) entre elles et ceux avec des critères
d’inclusion suffisamment précis. Trois méta-analyses ont
été sélectionnées pour la discussion.
La classification de Wilkes [1] a été utilisée pour apprécier le
stade des lésions articulaires. Elle comporte 5 stades reposant
sur des critères cliniques (C), radiographiques (R) et arthros-
copiques (A) :
 stade I débutant (C : claquement non douloureux, OB
normale ; R : contours osseux normaux, déplacement discal
réductible ; A : léger déplacement discal, forme discale
normale, incoordination passive) ;
 stade II débutant-intermédiaire (C : claquement parfois
douloureux, blocages articulaires intermittents, maux de
tête ; R : contours osseux normaux, déplacement discal
réductible, déformation discale débutante ; A : déplacement
discal antérieur, disque épaissi) ;
 stade III intermédiaire (C : douleurs fréquentes, ATM
sensible, maux de tête, blocage, limitation de l’ouverture
buccale ; R : contours osseux normaux, déplacement discal
sans/avec réduction ; A : disque déformé et déplacé,
adhérences possibles, pas de modification osseuse) ;
 stade IV intermédiaire-avancé (C : douleurs chroniques,
maux de tête, limitation d’amplitude des mouvements ; R :
contours osseux déformés, déplacement discal non réductible,
274
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:273-279
épaississement discal marqué ; A : remodelage des surfaces
osseuses d’aspect dégénératif, arthrose, adhérences, déforma-
tion discale sans perforation) ;
 stade V : avancé (C : douleurs variables, crépitations,
mouvements articulaires douloureux et limités ; R : change-
ments osseux et cartilagineux dégénératifs, déplacement
discal antérieur non réductible, perforation et déformation
discale sévère ; A : changements dégénératifs sévères du
disque et des tissus durs, perforation, adhérences).
Résultats
Abboud et al. [2]. Étude rétrospective de 27 patients et
39 articulations temporo-mandibulaires de patients Wilkes
II rebelles aux thérapeutiques conservatrices après 18 mois en
moyenne. L’IRM était l’examen le plus utilisé en préopératoire
avec des séquences en densité de proton. Ces patients ont été
traités par lyse et lavage arthroscopiques et suivis pendant
2,5 années. L’évaluation de l’efficacité s’est faite sur 3 critères :
la fréquence des épisodes de blocage, l’intensité de la douleur
et l’ouverture buccale. Le taux de succès global était de 81,4 %
avec une amélioration des blocages de 92 %, des douleurs de
7,5 à 3,2 (échelle de 10) et de l’ouverture buccale de 39,4 à
41,3 mm. Très peu d’études comme celle-ci ont été faites sur
les stades précoces de lésions articulaires, montrant que plus
l’AS était effectuée tôt meilleurs étaient les résultats. Par
ailleurs, les résultats postopératoires se seraient améliorés
avec le temps.
Bustaman et al. [3]. L’étude montrait que sur 44 patients
traités pour SADAM articulaire chronique, par acide hyaluro-
nique, sérum physiologique intra-articulaires ou traitement
conservateur, il y avait une amélioration des douleurs au
repos et de l’ouverture buccale chez les groupes « acide
hyaluronique » et « sérum physiologique », des douleurs
aux mouvements chez les groupes « acide hyaluronique »
et « traitement conservateur ». 11/16 des patients du groupe
« acide hyaluronique » avaient une amélioration des bruits
articulaires avec des différences significatives entre les 3 grou-
pes sur les bruits.
Da Silva et al. [4]. Il s’agissait d’une étude prospective de
78 patients (73 femmes et 5 hommes) et 138 ATM traités par AS
avec lyse et lavage (ALL). Pour cet auteur 2 à 5 % des cas de
SADAM étaient chirurgicaux. Évaluation de l’OB, de la douleur,
de la position du disque et des complications. Suivi de 12 mois
minimum. Résultats : ALL efficace pour 93,6 % des ATM, avec
85,3 % d’amélioration de l’ouverture buccale, 91,2 % d’amé-
lioration de la douleur à la mastication, 63 % d’amélioration de
la position du disque et un taux de complication de 6,2 %. Les
ATM ont été classées selon Wilkes II (42), III (57), IV (31) et V (8).
Les 9 mauvais résultats étaient des Wilkes IV (6) et V (3) ; ces
patients ont secondairement été réopérés par ATT avec dis-
copexie sur ancre Mitek. Au total, l’amélioration était de
85,3 % en moyenne pour l’ouverture buccale (96,8 % Wilkes

II ; 92,5 % Wilkes III, 83,2 % Wilkes IV, 68,7 % Wilkes V).
Concernant la douleur, l’amélioration était de 98,3 % pour les
Wilkes II, de 95,4 % pour les Wilkes III, de 89,2 % pour les
Wilkes IV et de 81,9 % pour les Wilkes V. Sur les IRM à 6 mois, la
position du disque était meilleure dans 63 % des cas, proba-
blement par une meilleure mobilité des structures articulai-
res. Les complications étaient faibles, avec seulement un
épanchement périarticulaire.
De la Sen et al. [5]. Étude rétrospective de 310 AS chez
205 patients. Au total, 30 % ont eu une ALL et 70 % ont eu
une arthroscopie interventionnelle [AI]. Au total, 88 % de
bons à excellents résultats. Résultats meilleurs pour les
Wilkes II et III. Dans les blocages discaux chroniques, l’amé-
lioration de l’ouverture buccale et des douleurs a été obser-
vée dans 90 % des cas quelle que soit la technique. Parmi les
patients, 5 % ont nécessité une réintervention par ATT. Pour
cet auteur, il n’y avait pas de différence entre les 2 techniques,
ALL ou AI.
Dimitroulis [6]. L’auteur a comparé 3 techniques chirurgicales
(condylectomie, greffe de côte et prothèse d’ATM [Biomet])
réalisées par ATT chez des patients présentant des lésions
articulaires évoluées (Wilkes V). Le groupe condylectomie a
été celui qui a obtenu la meilleure ouverture buccale post-
opératoire, avec de moins bons résultats pour la greffe costale
ou la prothèse d’ATM. Le groupe greffe de côte a été celui qui a
donné le plus de complications, nécessitant une réinterven-
tion. Le groupe prothèse d’ATM a été celui qui a donné la
meilleure qualité de vie, mais la différence dans ce domaine
avec les 2 autres groupes n’a pas été significative.
Emes et al. [7]. Dix-huit ATM sur 16 patients ayant échoué
après un traitement par AC + viscosupplémentation par acide
hyaluronique. Ces patients ont été injectés à nouveau, soit par
AC + acide hyaluronique, soit par Tenoxicam intra-articulaire.
Dans les 2 groupes, une amélioration de l’ouverture buccale a
été constatée mais sans différence significative. Concernant le
groupe AC + viscosupplémentation, la douleur a été amélio-
rée mais de manière non significative. Les auteurs en ont
conclu qu’il fallait envisager un autre traitement que l’AC en
cas d’échec des AC + viscosupplémentation (ATT ?).
Li et al. [8]. Cet auteur a effectué des IRM après reposition-
nement discal sous AS afin d’apprécier la fragilité discale
après repositionnement discal. Sur les IRM postopératoires,
les disques se répartissaient en 3 groupes : disque perforé
après repositionnement, disque possiblement perforé après
repositionnement, disque non perforé. Sur 312 ATM, 5 avaient
une perforation complète centro-discale (2 %), 4 étaient possi-
blement perforés et les autres étaient intacts. Les patients
avec perforation étaient plus jeunes que les autres et pré-
sentaient un stade de Wilkes plus évolué. La perforation était
localisée au niveau de la zone intermédiaire du disque.
Garcia Jimenez et al. [9]. Le but de l’étude était d’évaluer la
différence entre les AS effectuées précocement ou tardive-
ment, en complément de l’utilisation préalable d’une gout-
tière. Un total de 183 patients ont eu une AS. Ils ont été divisés
Arthroscopie de l’articulation temporo-mandibulaire. Mise au point
en 2 groupes, un avec des symptômes évoluant depuis moins
de 12 mois, l’autre avec des symptômes évoluant depuis plus
de 12 mois. La douleur, l’OB étaient évaluées. Dans les 2 grou-
pes, la douleur diminuait de façon significative. Une amélio-
ration significative de l’OB se produisait au 3ème mois. Il n’y
avait pas de différence dans les douleurs ou l’OB entre les
2 groupes.
Goizueta-Adame et al. [10]. Vingt-sept patients et 34 ATM,
Wilkes II-IV (déplacement discal réductible [DDR] et déplace-
ment discal permanent ou non réductible [DDP]). Reposition-
nement discal avec 2 pins résorbables. L’EVA baissait de 7,08 à
1,19 et restait stable à 24 mois. L’ouverture buccale passait de
34 à 43,2 mm à un an, avec une différence significative. La
position du disque en IRM (8 patients ont eu une IRM post-
opératoire) montrait que le disque était au contact du condyle
en bouche fermée comme ouverte. Au total, pour les auteurs
les résultats postopératoires se rapprochaient de ceux de la
population « normale ». Les résultats leurs paraissaient supé-
rieurs à ceux des techniques sans repositionnement discal ou
sans fixation.
Martin-Granizo et al. [11]. Vingt-six patients et 52 ATM opérés
en AS avec repositionnement discal et pose d’un pin résor-
bable (Smart-Nail) avec sur lequel le disque était suturé dans
31 des 52 ATM. Les pins étaient bilatéraux dans 19 % des cas et
unilatéraux pour les 81 % restants. IRM pré- et post-chirurgie.
Suivi clinique à 1, 3, 6 et 12 mois. Résultats à 15 mois. Améliora-
tion de 20 points sur l’EVA (échelle de 100) et 18/26 patients
n’avaient plus de douleurs ou avaient des douleurs modérées.
L’OB passait de 31 à 39 mm à un an (significatif). Pas de
changement osseux condylien autour du pin. Malocclusion
postopératoire précoce chez 8/26 patients disparaissant à un
mois, sauf pour un patient chez qui le pin a dû être enlevé.
Résultats cliniques finaux similaires à ceux des ATM
« asymptomatiques ».
Martin-Granizo et Millo-Cruz [12]. Vingt-six patients avec
SADAM articulaire rebelle, avec DDP sur l’IRM sur au moins
une des 2 ATM traités par discopexie avec pin résorbable. Les
critères étudiés ont été la position du disque en IRM, l’ouver-
ture buccale maximale, les mouvements de diduction, la
douleur articulaire, les blocages articulaires et les bruits.
Critères d’inclusion : Wilkes III (au moins un DDP) en excluant
les Wilkes IV et V (DDP bilatéral et perforation). Trente-quatre
ATM ont été opérées et 47 pins ont été placés. Sur les IRM, les
disques ont été replacés dans 65 % des cas et 20 % étaient
dans une position plus postérieure après l’intervention. Dans
13 des 34 ATM, 2 pins ont été placées. La douleur a diminué
après l’intervention de 47,9 points en moyenne sur une EVA de
100 et à un an, avec un résultat significatif. À un an, 72 % des
patients n’avaient plus de douleurs. L’ouverture buccale de
31,24 mm en préopératoire a été améliorée à 39,57 mm à 1 an,
avec un résultat significatif. Les bruits articulaires sont passés
de 65 % en préopératoire à 29 % en postopératoire.
Les blocages articulaires sont passés de 86,4 % à 9,5 %.
Sur 26 patients, 16 ont eu une IRM postopératoire. En IRM
275
J.M. Foletti et al.
postopératoire 65 % des ATM (13/20) avaient un disque
normo-repositionné en position bouche fermée et ouverte
et 20 % avaient un disque plus postérieur qu’avant l’inter-
vention. Dans 15 % des cas, il n’y avaient pas d’amélioration ou
les images n’étaient pas interprétables ; par ailleurs, la fixa-
tion du disque donnait une amplitude de mouvement légè-
rement limitée par rapport aux techniques sans fixation
discale [11] ; L’auteur insistait sur la difficulté d’interprétation
des IRM postopératoires et sur la nécessité d’autres études.
McCain et al. [13]. Deux catégories d’inclusion : Wilkes II-III
(71,4 %) et IV-V (28,6 %). Trente-deux patients et 42 ATM
traités par AS et suture discale. Absence de douleurs à 12 mois.
Ces résultats étaient de 86,7 % pour les Wilkes II-III et de 25 %
pour les Wilkes IV-V avec une moyenne de 71 %, similaires à
ceux de la chirurgie ouverte. Pas d’IRM postopératoire. Pas de
différence sur les bruits pré et postopératoires.
Schiffman et al. [14]. Il s’agissait d’une étude sur 96 patients
suivis durant 60 mois. Ces patients étaient porteurs de DDP.
Cet auteur a trié de façon randomisée ces patients en 4 grou-
pes. Chacun des groupes avait une des thérapeutiques
suivantes : traitements médicamenteux (conseils comporte-
ments et règles hygiéno-diététiques, AINS, antalgique), réha-
bilitation (gouttière, kinésithérapie, psychothérapie. . .), ALL,
ATT avec repositionnement discal si possible, sinon
discectomie ; pas de différence significative entre les diffé-
rents groupes aux différents temps de suivi, précoces ou
tardifs. Malgré ce, amélioration plus importante des douleurs
après ATT ; les échecs du traitement médicamenteux ont pu
être une indication de gouttière ; les échecs de gouttière ont
pu être une indication d’AS et ceux des AS une indication
d’ATT. Pour cet auteur, les chirurgies précoces peuvent parfois
être inutiles. Le succès pouvait être évalué de façon très
variable. Si on prenait la capacité à mieux manger on avait
87 % de bons résultats à 60 mois. Si on prenait l’OB > 35 mm
on arrivait à 77 % et si on prenait l’absence de douleur on
arrivait à 54 %. Par ailleurs, les résultats fonctionnels s’amé-
lioraient dans le temps sur le plan des douleurs et de l’ouver-
ture buccale ; en revanche, les bruits changeaient peu, sans
différence entre les groupes. Concernant les IRM, la position
du disque était inchangée dans 89 % des cas et améliorée
dans 11 % des cas, avec des résultats légèrement meilleurs
dans le groupe chirurgie. Cet auteur a par ailleurs évalué le
coût de ces prises en charge avec des différences majeures
(1385 $ pour le groupe médicamenteux, 2379 $ pour le groupe
réhabilitation, 7890 $ pour le groupe AS et 13 128 $ pour le
groupe ATT). Cet auteur, suivant les principes de l’IAOMS,
préconisait de ne pas opérer avant 6 mois. L’expérience du
praticien restait essentielle et 1 patient du groupe médica-
ment et 1 patient du groupe réhabilitation ont tout de même
dû être opérés. Enfin, si une chirurgie était indiquée, il conve-
nait de débuter par l’AS. L’ATT restait la dernière extrémité.
L’OB était meilleure après AS qu’après AC, réservant l’AC aux
patients sans LOB. Cet auteur évoquait le peu d’amélioration
de la position du disque avec les techniques utilisées ; par
276
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:273-279
ailleurs, le fait que le disque soit repositionné ne changeait
rien sur la symptomatologie ressentie par le patient.
Sidebottom et Tzanidakis [15]. Suivi des patients d’un chirur-
gien pendant 7 ans, opérés par ATT indiquée après échec d’AS.
L’indication opératoire était la douleur, la LOB, le DDP. Il
s’agissait de 83,3 % de patients stade Wilkes IV et plus,
présentant des douleurs cotées à 90–100 sur une EVA à
100. Parmi les patients, 50 % présentaient une ouverture
buccale entre 20 et 29 mm. Le traitement effectué était soit
discectomie, soit plicature rétrodiscale, soit éminencectomie,
soit éminoplastie, soit, enfin lyse des adhérences. Parmi les
patients, 71 % avaient une amélioration de leurs douleurs, 61 %
de l’ouverture buccale à 12 mois. Au total, 38,7 % ont dû avoir
un remplacement articulaire par prothèse. Cet auteur
concluait que l’AS permettait de limiter de manière impor-
tante les indications d’ATT. Dans les cas ultimes, la prothèse
d’ATM était parfois nécessaire. L’information de l’évolution de
la maladie et des risques ultérieurs de chirurgie plus lourde
devait être fournie au patient.
Tzanidakis et Sidebottom [16]. Les auteurs ont évalué les
performances de l’AS pour faire le diagnostic de degré
d’atteinte de l’ATM. Ils ont ensuite comparé les résultats de
l’AS à ceux d’éventuelles ATT effectuées secondairement chez
le même patient. Le taux de sensibilité de l’AS était de 87 % et
de spécificité de 99 % pour apprécier le degré de maladie de
l’ATM et classer selon Wilkes (sensibilité de 94 % et spécificité
de 98 %). L’étude a été menée durant 7 ans sur 37 patients
opérés par ATT après échec d’AS, dans une série de 657 AS.
L’intervalle entre les 2 était de 6 semaines à 6 mois. La
décision de réintervention était prise en fonction des résultats
de l’AS et de la persistance de symptômes. Les patients ayant
une AS normale n’ont pas été arthrotomisés. Cet auteur
indiquait que seuls 20 % des chirurgiens maxillo-faciaux
anglais avaient l’expérience de l’arthroscopie et que la majo-
rité d’entre eux ne sentaient pas le besoin d’en utiliser un. Sur
le plan du diagnostic, l’AS était supérieure à l’arthrographie et
même à l’IRM pour les adhérences articulaires, les perfora-
tions discales et autres signes d’arthrose.
Yang et al. [17]. Cet auteur a développé une technique de
repositionnement discal personnelle en réponse aux échecs
qu’ils constataient avec la technique de McCain et d’Ohnishi.
Au total, 2167 patients et 2622 ATM opérés. Plusieurs points
étaient évoqués : les indications du repositionnement discal, la
technique de repositionnement, l’évaluation postopératoire à
court et long terme. La technique consistait en une lyse des
tissus pré- et latéro-discaux par coblation sur 2 mm de pro-
fondeur, suivie d’une réduction du disque avec une sonde et
suture double (parfois simple ou triple) avec une aiguille
spécifique et un fil non résorbable. L’IRM de contrôle était
effectuée à 7 jours. Le suivi postopératoire montrait un trouble
occlusal dans 84,4 % des cas témoignant du repositionnement
discal ; une gouttière (ou un blocage par élastiques) était
portée après l’intervention. Le disque était considéré comme
étant en bonne position dans 95,4 % des cas.

Discussion
En raison de l’hétérogénéité, des critères d’inclusion, des
critères d’évaluation et des thérapeutiques effectuées au sein
des diverses études, nous avons seulement cherché à répon-
dre à certaines questions.
Quelle traitement proposer à un patient présentant
un SADAM articulaire ?
Les traitements conservateurs sont préconisées en première
intention par la plupart des auteurs [9,13,18] et ce pour une
durée variable située entre 3 et 6 mois. En cas d’échec de ces
traitements, il est proposé d’effectuer une intervention chi-
rurgicale. Le pourcentage de patients opérés varie selon les
auteurs entre 2 et 10 % [5,13].
L’étude de Schiffman et al. [14] est celle qui semble être la plus
puissante. Elle démontre que les résultats à 60 mois après un
traitement conservateur, une AS ou une ATT sont équivalents.
Seuls les échecs des traitements non invasifs font envisager
une AC ou une AS et seuls les échecs d’une AC ou d’une AS font
envisager une ATT [14]. Ces résultats sont conformes avec
1 méta-analyse effectuée sur le sujet [19]. Enfin, pour Schiff-
man et al., du fait de la différence minime entre les résultats
obtenus par les traitements conservateurs et les traitements
plus agressifs, les traitements conservateurs, par ailleurs les
moins coûteux, doivent être privilégiés. Un effet placebo des
gestes les plus lourds a été évoqué [19]. L’appréciation des
résultats des traitements chirurgicaux se heurte à l’absence
de groupe témoin.
Au total, chez un patient présentant un SADAM articulaire, il
conviendra d’être le plus longtemps possible le plus conser-
vateur possible.
Quels gestes interventionnels proposer à un patient
présentant un SADAM articulaire qui a échoué aux
thérapeutiques conservatrices ?
Les études ne tenant pas compte du stade de Wilkes pré-
conisent de débuter par les gestes les moins invasifs, AC puis
AS.
La symptomatologie pourrait également aider à choisir le
geste le plus adapté : AC pour les douleurs, AS pour les
douleurs avec limitation d’ouverture buccale [14]. Pour les
douleurs, les ATT semblent plus efficaces, mais elles sont à
effectuer en 2e intention. Les AS donneraient de meilleurs
résultats sur l’ouverture buccale [18].
Les injections de sérum physiologique, versus acide hyaluro-
nique, versus traitements conservateurs [3], montrent une
supériorité des injections intra-articulaires d’acide hyaluro-
nique par rapport à celles de sérum physiologique ou par
rapport aux traitements conservateurs, notamment sur les
bruits articulaires. L’injection intra-articulaire d’un anti-
inflammatoire n’est pas concluante [7].
Arthroscopie de l’articulation temporo-mandibulaire. Mise au point
En cas d’échec de l’AC, une nouvelle AC n’améliorait pas
vraiment les résultats et un changement de stratégie devrait
être envisagé [7].
Enfin, pour Murakami, les ALL, plus simples et tout aussi
efficaces que les AI, doivent être [20].
Au total, en cas de SADAM articulaire ayant échoué aux
thérapeutiques conservatrices privilégiées, on pourra propo-
ser un geste interventionnel. Celui-ci sera le moins agressif
possible et il faudra privilégier les AC et ALL.
Le stade de Wilkes change-t-il l’indication
opératoire ?
Pour certains, plus le stade est avancé plus le geste devrait
être important [14,20].
Par ailleurs, moins le stade est avancé meilleurs seraient les
résultats [2,4,5,18]. Pour Reston et Turkelson, dans le cadre
d’une méta-analyse, les AC et AS sont le plus efficaces dans les
DDP (Wilkes III) [19]. Les stades Wilkes II-III sont de meilleur
pronostic concernant la douleur et l’ouverture buccale que les
stades Wilkes IV-V. Ceci incite certains auteurs à préconiser un
geste chirurgical le plus précocement possible [2], contredi-
sant l’étude de Garcia Jimenez et al. [9] et celle de Schiffman
et al. [14] qui ne recommandent pas les chirurgies précoces.
Les résultats postopératoires semblent s’améliorer avec le
temps [2], mais ce point est critiquable car les patients non
opérés s’améliorent également avec le temps, notamment
concernant les douleurs, mais pas les bruits [14].
Dans les formes évoluées Wilkes V, les résultats sont globa-
lement similaires entre condylectomie, prothèse d’ATM ou
greffe costale [6]. Dans ces stades V, il y a plus d’indication de
chirurgie lourde, type ATT [20].
Il faut noter la bonne performance diagnostique de l’AS qui
permet également de faire le traitement une fois les lésions
diagnostiquées [16].
Les chirurgies précoces ne sont pas souhaitables. Quel que soit
le stade, il faut débuter par les traitements les plus conser-
vateurs possibles. Pour Murakami, les formes évoluées (stade
V) finiront par relever de gestes plus lourds (ATT) [20]. Pour cet
auteur, les discectomies sous ATT, ne sont pas recommandées
car elles aboutissent à des remaniements osseux condyliens.
Au total, plus le stade de Wilkes est avancé moins bons seront
les résultats. Il conviendra malgré tout, en première intention,
de privilégier les traitements les moins invasifs quel que soit
le stade. Les stades les plus avancés ont plus de risque
d’aboutir à des traitement plus lourds (ATT notamment).
Que proposer à un patient qui a échoué à l’AS ?
Les échecs d’ALL seraient plus importants dans les stades
Wilkes IV-V. Chez ces patients, une ATT secondaire avec
repositionnement discal par ancre Mitek a été proposée
[4,5] avec amélioration des douleurs et de l’ouverture buccale.
Il faut noter que 2 % des disques repositionnés sont retrouvés
perforés [8].
277
J.M. Foletti et al.
Au total, en cas d’échec d’AS, une ATT peut se discuter, avec
des résultats significatifs ; La technique utilisée, en complé-
ment de l’ancre Mitek [4,5] peut être une plicature du disque
ou un lambeau de muscle temporal [15]. La discectomie est à
éviter [20]. Enfin, la prothèse d’ATM est à limiter autant que
faire se peut mais lorsqu’elle est posée, ses résultats sem-
blent bons [15] ; le peu d’études comparatives sur le sujet,
notamment avec un groupe témoin, nous paraissent devoir
limiter autant que faire se peut cette technique assez
lourde.
La position du disque peut-elle être améliorée par la
chirurgie de l’ATM ?
Da Silva rapporte une amélioration de la position du disque
après ALL, dans 66 % des cas à 6 mois, pour ceux qui ont eu
des IRM postopératoires [4]. Dans une autre étude, ce chiffre
est de 65 % de normo-position postopératoire et 20 %
d’amélioration de la position discale postopératoire après
AS + repositionnement sur un ou deux pins [12] ; Martin-
Granizo et Millo-Cruz [12] insistent sur la difficulté d’inter-
prétation des IRM postopératoires. Pour Yang et al., la
normo-position discale nécessite une lyse pré-discale et
une technique de suture rétrodiscale par 2 points ; cette
technique permettrait d’obtenir 95,4 % de bonne position
discale postopératoire [17].
Au total, la position du disque peut être améliorée grâce
à une lyse prédiscale et une double suture selon la
technique de Yang [17], mais c’est la seule étude qui
démontre des résultats significatifs ce qui fait relativiser
l’intérêt du positionnement discal. Les autres techniques
sans [4,5] ou avec sutures [10,13] n’ont pas démontré
d’amélioration stable à long terme de la position du disque
en IRM.
Faut-il chercher à améliorer la position du disque ?
Tous stades confondus, les résultats postopératoires des AI et
des ALL sont identiques [5]. Pour Schiffman et al., l’améliora-
tion de la position du disque est difficile à obtenir quelle que
soit la technique utilisée. Cette reposition ne change d’ail-
leurs rien à la symptomatologie postopératoire [14]. Pour
Dimitroulis, l’amélioration significative de la symptomato-
logie postopératoire (douleur, cinématique mandibulaire) est
également similaire (passant de 88 % de mauvais résultats
préopératoires à 45 % de bons résultats et 40 % de résultats
excellents en postopératoire), quelle que soit la technique
utilisée sur des Wilkes V [6]. Le fait de fixer le disque en bonne
position diminuerait la mobilité postopératoire par rapport
aux techniques sans repositionnement discal [11,12] et pré-
senterait un risque de trouble occlusal [11,17]. Enfin, le repo-
sitionnement discal ne donnerait pas d’amélioration sur les
bruits articulaires [13].
Au total, il n’est pas utile de chercher à améliorer la position
du disque.
278
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:273-279
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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