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52e Congrès de la SFSCMFCO

Reçu le :
19 juillet 2016
Accepté le :


Arthroscopie de l’articulation temporo-

19 juillet 2016
Disponible en ligne

mandibulaire. Mise au point
11 août 2016




TMJ arthroscopy. A review


J.M. Folettia, F. Cheynetb, N. Graillonb, L. Guyota, C. Chossegrosb,*

Disponible en ligne sur
a
Service de chirurgie maxillo-faciale, stomatologie et plastique, hôpital Nord, chemin des

ScienceDirect Bourrelys, 13015 Marseille, France
b
Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU conception, 147, boulevard Baille,
www.sciencedirect.com 13005 Marseille, France

Summary Résumé
Introduction. Temporomandibular joint (TMJ) dysfunction asso- Introduction. Les syndromes algiques et dysfonctionnels de
ciates pain, limited mouth opening and joint noise. Failures of l’appareil manducateur (SADAM) associent douleurs, trismus et
conservative treatments may lead to arthroscopy. The aim of our bruits articulaires. Les échecs du traitement médical peuvent
study was to evaluate the current interest of arthroscopy in the conduire à l’arthroscopie. Le but de ce travail a été d’évaluer l’intérêt
treatment of TMJ dysfunction. actuel de l’arthroscopie dans le traitement des SADAM.
Material and methods. Using the keywords ‘‘TMJ’’ and ‘‘Arthros- Matériel et méthodes. L’utilisation des mots clés « tmj » et
copy’’, 1668 articles were found in the Sciencedirect database. We « arthroscopy » a permis de colliger 1668 articles dans Sciencedi-
selected 17 papers published between September 2012 and May rect. Nous avons sélectionné 17 articles parus entre septembre
2016. Six questions were asked: (1) what treatment should be given to 2012 et mai 2016. Six questions ont été posées : (1) quel traitement
patients suffering from TMJ dysfunction? (2) What treatment should proposer à un patient présentant un SADAM articulaire ? (2) Quel
be performed for TMJ disorders when conservative treatments failed? traitement proposer à un patient présentant un SADAM articulaire
(3) Does Wilkes staging change the surgical indication? (4) What has réfractaire aux traitements conservateurs ? (3) Le stade selon Wilkes
to be done in case of arthroscopy failure? (5) Can disc position be change-t-il l’indication opératoire ? (4) Que proposer à un patient qui
improved after surgery? (6) Should the disc position be improved? a échoué à l’arthroscopie ? (5) La position du disque peut-elle être
Results and discussion. (1) Conservative treatment should always améliorée par la chirurgie de l’ATM ? (6) Faut-il chercher à
be considered in first intention (2) In case of conservative treatment améliorer la position du disque ?
failures, surgery can be proposed, beginning with the less invasive Résultats et discussion. (1) En première intention, il faut toujours
one (3) Whatever the Wilkes stage, treatment should begin by the débuter par les traitements conservateurs. (2) En cas d’échec d’un
less invasive one (4) In case of arthroscopy failure, TMJ arthrotomy traitement conservateur, un geste interventionnel peut être proposé
can be indicated (5) Disc position may be improved in the long term en débutant par le moins agressif possible. (3) Quel que soit le stade
but it is complex to obtain (only one paper) (6) there is no evidence de Wilkes, il faut débuter par le traitement le moins invasif possible.
that disk has to be repositioned. (4) En cas d’échec de l’arthroscopie, une arthrotomie peut se
ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. discuter. (5) La position du disque en IRM peut être améliorée à
long terme mais elle est complexe à obtenir (1 seule publication). (6)
Il n’est pas prouvé que le repositionnement discal soit nécessaire.
Keywords: Temporomandibular, Joint, TMJ, Arthroscopy ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Articulation, Temporo-mandibulaire, Arthroscopie

* Auteur correspondant.
e-mail : cchossegros@ap-hm.fr (C. Chossegros).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2016.07.010 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:273-279


2213-6533/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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épaississement discal marqué ; A : remodelage des surfaces


Introduction osseuses d’aspect dégénératif, arthrose, adhérences, déforma-
tion discale sans perforation) ;
Les pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)
 stade V : avancé (C : douleurs variables, crépitations,
relèvent de causes diverses. La forme primitive, ou syndrome
mouvements articulaires douloureux et limités ; R : change-
algique et dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)
ments osseux et cartilagineux dégénératifs, déplacement
en est la forme la plus fréquente. Il peut y avoir des atteintes
discal antérieur non réductible, perforation et déformation
prédominant sur les muscles masticateurs et des atteintes
discale sévère ; A : changements dégénératifs sévères du
prédominant sur les articulations temporo-mandibulaires. Le
disque et des tissus durs, perforation, adhérences).
SADAM associe douleurs, limitation d’ouverture buccale et
bruits articulaires. Concernant les atteintes articulaires, qui
seules nous intéressent ici, les thérapeutiques conservatrices
ne sont pas toujours efficaces amenant les spécialistes à Résultats
effectuer des traitements invasifs : arthrocentèse (AC),
arthroscopie (AS), arthrotomie (ATT). Ces techniques sont Abboud et al. [2]. Étude rétrospective de 27 patients et
peu pratiquées en France au contraire d’autres pays. Le but 39 articulations temporo-mandibulaires de patients Wilkes
de notre travail a été d’effectuer une mise au point sur II rebelles aux thérapeutiques conservatrices après 18 mois en
l’intérêt actuel de l’arthroscopie dans le traitement du SADAM moyenne. L’IRM était l’examen le plus utilisé en préopératoire
articulaire. avec des séquences en densité de proton. Ces patients ont été
traités par lyse et lavage arthroscopiques et suivis pendant
2,5 années. L’évaluation de l’efficacité s’est faite sur 3 critères :
Méthodologie la fréquence des épisodes de blocage, l’intensité de la douleur
et l’ouverture buccale. Le taux de succès global était de 81,4 %
L’utilisation des mots clés « tmj » et « arthroscopy » dans le avec une amélioration des blocages de 92 %, des douleurs de
moteur de recherche Sciencedirect a permis de colliger 7,5 à 3,2 (échelle de 10) et de l’ouverture buccale de 39,4 à
1666 articles. Parmi les 183 articles parus entre septembre 41,3 mm. Très peu d’études comme celle-ci ont été faites sur
2012 et mai 2016, nous avons sélectionné les 17 articles les plus les stades précoces de lésions articulaires, montrant que plus
significatifs (bien que très hétérogènes), c’est-à-dire ceux qui l’AS était effectuée tôt meilleurs étaient les résultats. Par
ont évalué les résultats subjectifs et objectifs des traitements ailleurs, les résultats postopératoires se seraient améliorés
réalisés (douleur, ouverture buccale [OB], position discale en avec le temps.
IRM), et ceux qui ont comparé 2 techniques (conservatrices et Bustaman et al. [3]. L’étude montrait que sur 44 patients
non-conservatrices) entre elles et ceux avec des critères traités pour SADAM articulaire chronique, par acide hyaluro-
d’inclusion suffisamment précis. Trois méta-analyses ont nique, sérum physiologique intra-articulaires ou traitement
été sélectionnées pour la discussion. conservateur, il y avait une amélioration des douleurs au
La classification de Wilkes [1] a été utilisée pour apprécier le repos et de l’ouverture buccale chez les groupes « acide
stade des lésions articulaires. Elle comporte 5 stades reposant hyaluronique » et « sérum physiologique », des douleurs
sur des critères cliniques (C), radiographiques (R) et arthros- aux mouvements chez les groupes « acide hyaluronique »
copiques (A) : et « traitement conservateur ». 11/16 des patients du groupe
 stade I débutant (C : claquement non douloureux, OB « acide hyaluronique » avaient une amélioration des bruits
normale ; R : contours osseux normaux, déplacement discal articulaires avec des différences significatives entre les 3 grou-
réductible ; A : léger déplacement discal, forme discale pes sur les bruits.
normale, incoordination passive) ; Da Silva et al. [4]. Il s’agissait d’une étude prospective de
 stade II débutant-intermédiaire (C : claquement parfois 78 patients (73 femmes et 5 hommes) et 138 ATM traités par AS
douloureux, blocages articulaires intermittents, maux de avec lyse et lavage (ALL). Pour cet auteur 2 à 5 % des cas de
tête ; R : contours osseux normaux, déplacement discal SADAM étaient chirurgicaux. Évaluation de l’OB, de la douleur,
réductible, déformation discale débutante ; A : déplacement de la position du disque et des complications. Suivi de 12 mois
discal antérieur, disque épaissi) ; minimum. Résultats : ALL efficace pour 93,6 % des ATM, avec
 stade III intermédiaire (C : douleurs fréquentes, ATM 85,3 % d’amélioration de l’ouverture buccale, 91,2 % d’amé-
sensible, maux de tête, blocage, limitation de l’ouverture lioration de la douleur à la mastication, 63 % d’amélioration de
buccale ; R : contours osseux normaux, déplacement discal la position du disque et un taux de complication de 6,2 %. Les
sans/avec réduction ; A : disque déformé et déplacé, ATM ont été classées selon Wilkes II (42), III (57), IV (31) et V (8).
adhérences possibles, pas de modification osseuse) ; Les 9 mauvais résultats étaient des Wilkes IV (6) et V (3) ; ces
 stade IV intermédiaire-avancé (C : douleurs chroniques, patients ont secondairement été réopérés par ATT avec dis-
maux de tête, limitation d’amplitude des mouvements ; R : copexie sur ancre Mitek. Au total, l’amélioration était de
contours osseux déformés, déplacement discal non réductible, 85,3 % en moyenne pour l’ouverture buccale (96,8 % Wilkes

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II ; 92,5 % Wilkes III, 83,2 % Wilkes IV, 68,7 % Wilkes V). en 2 groupes, un avec des symptômes évoluant depuis moins
Concernant la douleur, l’amélioration était de 98,3 % pour les de 12 mois, l’autre avec des symptômes évoluant depuis plus
Wilkes II, de 95,4 % pour les Wilkes III, de 89,2 % pour les de 12 mois. La douleur, l’OB étaient évaluées. Dans les 2 grou-
Wilkes IV et de 81,9 % pour les Wilkes V. Sur les IRM à 6 mois, la pes, la douleur diminuait de façon significative. Une amélio-
position du disque était meilleure dans 63 % des cas, proba- ration significative de l’OB se produisait au 3ème mois. Il n’y
blement par une meilleure mobilité des structures articulai- avait pas de différence dans les douleurs ou l’OB entre les
res. Les complications étaient faibles, avec seulement un 2 groupes.
épanchement périarticulaire. Goizueta-Adame et al. [10]. Vingt-sept patients et 34 ATM,
De la Sen et al. [5]. Étude rétrospective de 310 AS chez Wilkes II-IV (déplacement discal réductible [DDR] et déplace-
205 patients. Au total, 30 % ont eu une ALL et 70 % ont eu ment discal permanent ou non réductible [DDP]). Reposition-
une arthroscopie interventionnelle [AI]. Au total, 88 % de nement discal avec 2 pins résorbables. L’EVA baissait de 7,08 à
bons à excellents résultats. Résultats meilleurs pour les 1,19 et restait stable à 24 mois. L’ouverture buccale passait de
Wilkes II et III. Dans les blocages discaux chroniques, l’amé- 34 à 43,2 mm à un an, avec une différence significative. La
lioration de l’ouverture buccale et des douleurs a été obser- position du disque en IRM (8 patients ont eu une IRM post-
vée dans 90 % des cas quelle que soit la technique. Parmi les opératoire) montrait que le disque était au contact du condyle
patients, 5 % ont nécessité une réintervention par ATT. Pour en bouche fermée comme ouverte. Au total, pour les auteurs
cet auteur, il n’y avait pas de différence entre les 2 techniques, les résultats postopératoires se rapprochaient de ceux de la
ALL ou AI. population « normale ». Les résultats leurs paraissaient supé-
Dimitroulis [6]. L’auteur a comparé 3 techniques chirurgicales rieurs à ceux des techniques sans repositionnement discal ou
(condylectomie, greffe de côte et prothèse d’ATM [Biomet]) sans fixation.
réalisées par ATT chez des patients présentant des lésions Martin-Granizo et al. [11]. Vingt-six patients et 52 ATM opérés
articulaires évoluées (Wilkes V). Le groupe condylectomie a en AS avec repositionnement discal et pose d’un pin résor-
été celui qui a obtenu la meilleure ouverture buccale post- bable (Smart-Nail) avec sur lequel le disque était suturé dans
opératoire, avec de moins bons résultats pour la greffe costale 31 des 52 ATM. Les pins étaient bilatéraux dans 19 % des cas et
ou la prothèse d’ATM. Le groupe greffe de côte a été celui qui a unilatéraux pour les 81 % restants. IRM pré- et post-chirurgie.
donné le plus de complications, nécessitant une réinterven- Suivi clinique à 1, 3, 6 et 12 mois. Résultats à 15 mois. Améliora-
tion. Le groupe prothèse d’ATM a été celui qui a donné la tion de 20 points sur l’EVA (échelle de 100) et 18/26 patients
meilleure qualité de vie, mais la différence dans ce domaine n’avaient plus de douleurs ou avaient des douleurs modérées.
avec les 2 autres groupes n’a pas été significative. L’OB passait de 31 à 39 mm à un an (significatif). Pas de
Emes et al. [7]. Dix-huit ATM sur 16 patients ayant échoué changement osseux condylien autour du pin. Malocclusion
après un traitement par AC + viscosupplémentation par acide postopératoire précoce chez 8/26 patients disparaissant à un
hyaluronique. Ces patients ont été injectés à nouveau, soit par mois, sauf pour un patient chez qui le pin a dû être enlevé.
AC + acide hyaluronique, soit par Tenoxicam intra-articulaire. Résultats cliniques finaux similaires à ceux des ATM
Dans les 2 groupes, une amélioration de l’ouverture buccale a « asymptomatiques ».
été constatée mais sans différence significative. Concernant le Martin-Granizo et Millo-Cruz [12]. Vingt-six patients avec
groupe AC + viscosupplémentation, la douleur a été amélio- SADAM articulaire rebelle, avec DDP sur l’IRM sur au moins
rée mais de manière non significative. Les auteurs en ont une des 2 ATM traités par discopexie avec pin résorbable. Les
conclu qu’il fallait envisager un autre traitement que l’AC en critères étudiés ont été la position du disque en IRM, l’ouver-
cas d’échec des AC + viscosupplémentation (ATT ?). ture buccale maximale, les mouvements de diduction, la
Li et al. [8]. Cet auteur a effectué des IRM après reposition- douleur articulaire, les blocages articulaires et les bruits.
nement discal sous AS afin d’apprécier la fragilité discale Critères d’inclusion : Wilkes III (au moins un DDP) en excluant
après repositionnement discal. Sur les IRM postopératoires, les Wilkes IV et V (DDP bilatéral et perforation). Trente-quatre
les disques se répartissaient en 3 groupes : disque perforé ATM ont été opérées et 47 pins ont été placés. Sur les IRM, les
après repositionnement, disque possiblement perforé après disques ont été replacés dans 65 % des cas et 20 % étaient
repositionnement, disque non perforé. Sur 312 ATM, 5 avaient dans une position plus postérieure après l’intervention. Dans
une perforation complète centro-discale (2 %), 4 étaient possi- 13 des 34 ATM, 2 pins ont été placées. La douleur a diminué
blement perforés et les autres étaient intacts. Les patients après l’intervention de 47,9 points en moyenne sur une EVA de
avec perforation étaient plus jeunes que les autres et pré- 100 et à un an, avec un résultat significatif. À un an, 72 % des
sentaient un stade de Wilkes plus évolué. La perforation était patients n’avaient plus de douleurs. L’ouverture buccale de
localisée au niveau de la zone intermédiaire du disque. 31,24 mm en préopératoire a été améliorée à 39,57 mm à 1 an,
Garcia Jimenez et al. [9]. Le but de l’étude était d’évaluer la avec un résultat significatif. Les bruits articulaires sont passés
différence entre les AS effectuées précocement ou tardive- de 65 % en préopératoire à 29 % en postopératoire.
ment, en complément de l’utilisation préalable d’une gout- Les blocages articulaires sont passés de 86,4 % à 9,5 %.
tière. Un total de 183 patients ont eu une AS. Ils ont été divisés Sur 26 patients, 16 ont eu une IRM postopératoire. En IRM

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postopératoire 65 % des ATM (13/20) avaient un disque ailleurs, le fait que le disque soit repositionné ne changeait
normo-repositionné en position bouche fermée et ouverte rien sur la symptomatologie ressentie par le patient.
et 20 % avaient un disque plus postérieur qu’avant l’inter- Sidebottom et Tzanidakis [15]. Suivi des patients d’un chirur-
vention. Dans 15 % des cas, il n’y avaient pas d’amélioration ou gien pendant 7 ans, opérés par ATT indiquée après échec d’AS.
les images n’étaient pas interprétables ; par ailleurs, la fixa- L’indication opératoire était la douleur, la LOB, le DDP. Il
tion du disque donnait une amplitude de mouvement légè- s’agissait de 83,3 % de patients stade Wilkes IV et plus,
rement limitée par rapport aux techniques sans fixation présentant des douleurs cotées à 90–100 sur une EVA à
discale [11] ; L’auteur insistait sur la difficulté d’interprétation 100. Parmi les patients, 50 % présentaient une ouverture
des IRM postopératoires et sur la nécessité d’autres études. buccale entre 20 et 29 mm. Le traitement effectué était soit
McCain et al. [13]. Deux catégories d’inclusion : Wilkes II-III discectomie, soit plicature rétrodiscale, soit éminencectomie,
(71,4 %) et IV-V (28,6 %). Trente-deux patients et 42 ATM soit éminoplastie, soit, enfin lyse des adhérences. Parmi les
traités par AS et suture discale. Absence de douleurs à 12 mois. patients, 71 % avaient une amélioration de leurs douleurs, 61 %
Ces résultats étaient de 86,7 % pour les Wilkes II-III et de 25 % de l’ouverture buccale à 12 mois. Au total, 38,7 % ont dû avoir
pour les Wilkes IV-V avec une moyenne de 71 %, similaires à un remplacement articulaire par prothèse. Cet auteur
ceux de la chirurgie ouverte. Pas d’IRM postopératoire. Pas de concluait que l’AS permettait de limiter de manière impor-
différence sur les bruits pré et postopératoires. tante les indications d’ATT. Dans les cas ultimes, la prothèse
Schiffman et al. [14]. Il s’agissait d’une étude sur 96 patients d’ATM était parfois nécessaire. L’information de l’évolution de
suivis durant 60 mois. Ces patients étaient porteurs de DDP. la maladie et des risques ultérieurs de chirurgie plus lourde
Cet auteur a trié de façon randomisée ces patients en 4 grou- devait être fournie au patient.
pes. Chacun des groupes avait une des thérapeutiques Tzanidakis et Sidebottom [16]. Les auteurs ont évalué les
suivantes : traitements médicamenteux (conseils comporte- performances de l’AS pour faire le diagnostic de degré
ments et règles hygiéno-diététiques, AINS, antalgique), réha- d’atteinte de l’ATM. Ils ont ensuite comparé les résultats de
bilitation (gouttière, kinésithérapie, psychothérapie. . .), ALL, l’AS à ceux d’éventuelles ATT effectuées secondairement chez
ATT avec repositionnement discal si possible, sinon le même patient. Le taux de sensibilité de l’AS était de 87 % et
discectomie ; pas de différence significative entre les diffé- de spécificité de 99 % pour apprécier le degré de maladie de
rents groupes aux différents temps de suivi, précoces ou l’ATM et classer selon Wilkes (sensibilité de 94 % et spécificité
tardifs. Malgré ce, amélioration plus importante des douleurs de 98 %). L’étude a été menée durant 7 ans sur 37 patients
après ATT ; les échecs du traitement médicamenteux ont pu opérés par ATT après échec d’AS, dans une série de 657 AS.
être une indication de gouttière ; les échecs de gouttière ont L’intervalle entre les 2 était de 6 semaines à 6 mois. La
pu être une indication d’AS et ceux des AS une indication décision de réintervention était prise en fonction des résultats
d’ATT. Pour cet auteur, les chirurgies précoces peuvent parfois de l’AS et de la persistance de symptômes. Les patients ayant
être inutiles. Le succès pouvait être évalué de façon très une AS normale n’ont pas été arthrotomisés. Cet auteur
variable. Si on prenait la capacité à mieux manger on avait indiquait que seuls 20 % des chirurgiens maxillo-faciaux
87 % de bons résultats à 60 mois. Si on prenait l’OB > 35 mm anglais avaient l’expérience de l’arthroscopie et que la majo-
on arrivait à 77 % et si on prenait l’absence de douleur on rité d’entre eux ne sentaient pas le besoin d’en utiliser un. Sur
arrivait à 54 %. Par ailleurs, les résultats fonctionnels s’amé- le plan du diagnostic, l’AS était supérieure à l’arthrographie et
lioraient dans le temps sur le plan des douleurs et de l’ouver- même à l’IRM pour les adhérences articulaires, les perfora-
ture buccale ; en revanche, les bruits changeaient peu, sans tions discales et autres signes d’arthrose.
différence entre les groupes. Concernant les IRM, la position Yang et al. [17]. Cet auteur a développé une technique de
du disque était inchangée dans 89 % des cas et améliorée repositionnement discal personnelle en réponse aux échecs
dans 11 % des cas, avec des résultats légèrement meilleurs qu’ils constataient avec la technique de McCain et d’Ohnishi.
dans le groupe chirurgie. Cet auteur a par ailleurs évalué le Au total, 2167 patients et 2622 ATM opérés. Plusieurs points
coût de ces prises en charge avec des différences majeures étaient évoqués : les indications du repositionnement discal, la
(1385 $ pour le groupe médicamenteux, 2379 $ pour le groupe technique de repositionnement, l’évaluation postopératoire à
réhabilitation, 7890 $ pour le groupe AS et 13 128 $ pour le court et long terme. La technique consistait en une lyse des
groupe ATT). Cet auteur, suivant les principes de l’IAOMS, tissus pré- et latéro-discaux par coblation sur 2 mm de pro-
préconisait de ne pas opérer avant 6 mois. L’expérience du fondeur, suivie d’une réduction du disque avec une sonde et
praticien restait essentielle et 1 patient du groupe médica- suture double (parfois simple ou triple) avec une aiguille
ment et 1 patient du groupe réhabilitation ont tout de même spécifique et un fil non résorbable. L’IRM de contrôle était
dû être opérés. Enfin, si une chirurgie était indiquée, il conve- effectuée à 7 jours. Le suivi postopératoire montrait un trouble
nait de débuter par l’AS. L’ATT restait la dernière extrémité. occlusal dans 84,4 % des cas témoignant du repositionnement
L’OB était meilleure après AS qu’après AC, réservant l’AC aux discal ; une gouttière (ou un blocage par élastiques) était
patients sans LOB. Cet auteur évoquait le peu d’amélioration portée après l’intervention. Le disque était considéré comme
de la position du disque avec les techniques utilisées ; par étant en bonne position dans 95,4 % des cas.

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Discussion En cas d’échec de l’AC, une nouvelle AC n’améliorait pas


vraiment les résultats et un changement de stratégie devrait
En raison de l’hétérogénéité, des critères d’inclusion, des être envisagé [7].
critères d’évaluation et des thérapeutiques effectuées au sein Enfin, pour Murakami, les ALL, plus simples et tout aussi
des diverses études, nous avons seulement cherché à répon- efficaces que les AI, doivent être [20].
dre à certaines questions. Au total, en cas de SADAM articulaire ayant échoué aux
thérapeutiques conservatrices privilégiées, on pourra propo-
ser un geste interventionnel. Celui-ci sera le moins agressif
Quelle traitement proposer à un patient présentant possible et il faudra privilégier les AC et ALL.
un SADAM articulaire ?
Les traitements conservateurs sont préconisées en première Le stade de Wilkes change-t-il l’indication
intention par la plupart des auteurs [9,13,18] et ce pour une opératoire ?
durée variable située entre 3 et 6 mois. En cas d’échec de ces
Pour certains, plus le stade est avancé plus le geste devrait
traitements, il est proposé d’effectuer une intervention chi-
être important [14,20].
rurgicale. Le pourcentage de patients opérés varie selon les
Par ailleurs, moins le stade est avancé meilleurs seraient les
auteurs entre 2 et 10 % [5,13].
résultats [2,4,5,18]. Pour Reston et Turkelson, dans le cadre
L’étude de Schiffman et al. [14] est celle qui semble être la plus
d’une méta-analyse, les AC et AS sont le plus efficaces dans les
puissante. Elle démontre que les résultats à 60 mois après un
DDP (Wilkes III) [19]. Les stades Wilkes II-III sont de meilleur
traitement conservateur, une AS ou une ATT sont équivalents.
pronostic concernant la douleur et l’ouverture buccale que les
Seuls les échecs des traitements non invasifs font envisager
stades Wilkes IV-V. Ceci incite certains auteurs à préconiser un
une AC ou une AS et seuls les échecs d’une AC ou d’une AS font
geste chirurgical le plus précocement possible [2], contredi-
envisager une ATT [14]. Ces résultats sont conformes avec
sant l’étude de Garcia Jimenez et al. [9] et celle de Schiffman
1 méta-analyse effectuée sur le sujet [19]. Enfin, pour Schiff-
et al. [14] qui ne recommandent pas les chirurgies précoces.
man et al., du fait de la différence minime entre les résultats
Les résultats postopératoires semblent s’améliorer avec le
obtenus par les traitements conservateurs et les traitements
temps [2], mais ce point est critiquable car les patients non
plus agressifs, les traitements conservateurs, par ailleurs les
opérés s’améliorent également avec le temps, notamment
moins coûteux, doivent être privilégiés. Un effet placebo des
concernant les douleurs, mais pas les bruits [14].
gestes les plus lourds a été évoqué [19]. L’appréciation des
Dans les formes évoluées Wilkes V, les résultats sont globa-
résultats des traitements chirurgicaux se heurte à l’absence
lement similaires entre condylectomie, prothèse d’ATM ou
de groupe témoin.
greffe costale [6]. Dans ces stades V, il y a plus d’indication de
Au total, chez un patient présentant un SADAM articulaire, il
chirurgie lourde, type ATT [20].
conviendra d’être le plus longtemps possible le plus conser-
Il faut noter la bonne performance diagnostique de l’AS qui
vateur possible.
permet également de faire le traitement une fois les lésions
diagnostiquées [16].
Quels gestes interventionnels proposer à un patient Les chirurgies précoces ne sont pas souhaitables. Quel que soit
présentant un SADAM articulaire qui a échoué aux le stade, il faut débuter par les traitements les plus conser-
thérapeutiques conservatrices ? vateurs possibles. Pour Murakami, les formes évoluées (stade
V) finiront par relever de gestes plus lourds (ATT) [20]. Pour cet
Les études ne tenant pas compte du stade de Wilkes pré-
auteur, les discectomies sous ATT, ne sont pas recommandées
conisent de débuter par les gestes les moins invasifs, AC puis
car elles aboutissent à des remaniements osseux condyliens.
AS.
Au total, plus le stade de Wilkes est avancé moins bons seront
La symptomatologie pourrait également aider à choisir le
les résultats. Il conviendra malgré tout, en première intention,
geste le plus adapté : AC pour les douleurs, AS pour les
de privilégier les traitements les moins invasifs quel que soit
douleurs avec limitation d’ouverture buccale [14]. Pour les
le stade. Les stades les plus avancés ont plus de risque
douleurs, les ATT semblent plus efficaces, mais elles sont à
d’aboutir à des traitement plus lourds (ATT notamment).
effectuer en 2e intention. Les AS donneraient de meilleurs
résultats sur l’ouverture buccale [18].
Que proposer à un patient qui a échoué à l’AS ?
Les injections de sérum physiologique, versus acide hyaluro-
nique, versus traitements conservateurs [3], montrent une Les échecs d’ALL seraient plus importants dans les stades
supériorité des injections intra-articulaires d’acide hyaluro- Wilkes IV-V. Chez ces patients, une ATT secondaire avec
nique par rapport à celles de sérum physiologique ou par repositionnement discal par ancre Mitek a été proposée
rapport aux traitements conservateurs, notamment sur les [4,5] avec amélioration des douleurs et de l’ouverture buccale.
bruits articulaires. L’injection intra-articulaire d’un anti- Il faut noter que 2 % des disques repositionnés sont retrouvés
inflammatoire n’est pas concluante [7]. perforés [8].

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Au total, en cas d’échec d’AS, une ATT peut se discuter, avec Déclaration de liens d’intérêts
des résultats significatifs ; La technique utilisée, en complé-
ment de l’ancre Mitek [4,5] peut être une plicature du disque Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
ou un lambeau de muscle temporal [15]. La discectomie est à
éviter [20]. Enfin, la prothèse d’ATM est à limiter autant que
faire se peut mais lorsqu’elle est posée, ses résultats sem-
Références
blent bons [15] ; le peu d’études comparatives sur le sujet, [1] Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular
notamment avec un groupe témoin, nous paraissent devoir joint. Pathological variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
limiter autant que faire se peut cette technique assez 1989;115:469–77.
lourde. [2] Abboud W, Yahalom R, Givol N. Treatment of intermittent
locking of the Jaw in Wilkes stage II derangement by arthro-
scopic lysis and lavage. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:1466–72.
La position du disque peut-elle être améliorée par la [3] Bustaman F, Torroni A, Samman N. The efficacy of intra-
chirurgie de l’ATM ? articular hyaluronic acid in chronic symptomatic temporoman-
dibular joints: a randomized controlled trial. 21st ICOMS 2013.
Da Silva rapporte une amélioration de la position du disque Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1370.
après ALL, dans 66 % des cas à 6 mois, pour ceux qui ont eu [4] Da Silva PA, Fatima Fernandes Lopez MT, Silva Freire F. A
des IRM postopératoires [4]. Dans une autre étude, ce chiffre prospective study of 138 arthroscopies of the temporomandib-
est de 65 % de normo-position postopératoire et 20 % ular joint. Braz J of Otorhinolaryngol 2015;81:352–7.
[5] De La Sen Corcuera O, Millón Cruz A, Encinas Bascones A, Varela
d’amélioration de la position discale postopératoire après
Reyes E, Martı́nGranizo R, Berguer A. Effectiveness of TMJ
AS + repositionnement sur un ou deux pins [12] ; Martin- arthroscopy for the treatment of temporomandibular disor-
Granizo et Millo-Cruz [12] insistent sur la difficulté d’inter- ders, comparing lysis and lavage with operative arthroscopy.
prétation des IRM postopératoires. Pour Yang et al., la 21st ICOMS 2013. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1370.
normo-position discale nécessite une lyse pré-discale et [6] Dimitroulis G. Comparison of the outcomes of three surgical
treatments for end-stage temporomandibular joint disease. Int
une technique de suture rétrodiscale par 2 points ; cette
J Oral Maxillofac Surg 2014;43:980–99.
technique permettrait d’obtenir 95,4 % de bonne position [7] Emes Y, Arpinar IS, Öncü B, Aybar B, Aktas I, Badri N, et al. The
discale postopératoire [17]. next step in the treatment of persistent temporomandibular
Au total, la position du disque peut être améliorée grâce joint pain following arthrocentesis: a retrospective study of
à une lyse prédiscale et une double suture selon la 18 cases. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:e65–9.
[8] Li H, Cai X, Yang C, Wang S, Huang L. Ruptured disc after
technique de Yang [17], mais c’est la seule étude qui
repositioning in the temporomandibular joint: a retrospective
démontre des résultats significatifs ce qui fait relativiser magnetic resonance imaging study. Br J Oral Maxillofac Surg
l’intérêt du positionnement discal. Les autres techniques 2014;52:545–50.
sans [4,5] ou avec sutures [10,13] n’ont pas démontré [9] Garcia Jimenez T, Munoz Guerra MF, Rodriguez Campo FJ,
d’amélioration stable à long terme de la position du disque Fernandez Dominguez M, Gill Diez Usandizanga JL. Early versus
late surgical arthroscopy in patients with temporomandibular
en IRM.
dysfunction. Relationship with thee use the presurgical splint.
21st ICOMS 2013. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1371.
Faut-il chercher à améliorer la position du disque ? [10] Goizueta-Adame CC, Pastor-Zuazaga D, Orts Bañón JE. Arthro-
scopic disc fixation to the condylar head. Use of resorbable pins
Tous stades confondus, les résultats postopératoires des AI et for internal derangement of the temporomandibular joint
des ALL sont identiques [5]. Pour Schiffman et al., l’améliora- (stage II-IV). Preliminary report of 34 joints. J Craniomaxillofac
tion de la position du disque est difficile à obtenir quelle que Surg 2014;42:340–6.
soit la technique utilisée. Cette reposition ne change d’ail- [11] Martin-Granizo R, Millon A, Encina A, de la Sen O, Ganado T,
Berguer A. Disc reposition with resorbable pins in TMJ arthros-
leurs rien à la symptomatologie postopératoire [14]. Pour
copy. Clinical and MRI findings at 12 months. 21st ICOMS 2013.
Dimitroulis, l’amélioration significative de la symptomato- Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1371.
logie postopératoire (douleur, cinématique mandibulaire) est [12] Martin-Granizo R, Millo-Cruz A. Discopexy using resorbable
également similaire (passant de 88 % de mauvais résultats pins in temporo-mandibular joint arthroscopy: clinical and
préopératoires à 45 % de bons résultats et 40 % de résultats magnetic resonance imaging medium-results. J Craniomaxil-
lofac Surg 2016;44:479–86.
excellents en postopératoire), quelle que soit la technique
[13] McCain J, Hossameldin RH, Srouji S, Maher A. Arthroscopic
utilisée sur des Wilkes V [6]. Le fait de fixer le disque en bonne discopexy is effective in managing temporomandibular joint
position diminuerait la mobilité postopératoire par rapport internal derangement in patients with Wilkes stage II and III. J
aux techniques sans repositionnement discal [11,12] et pré- Oral Maxillofac Surg 2015;73:391–401.
senterait un risque de trouble occlusal [11,17]. Enfin, le repo- [14] Schiffman EL, Velly AM, Look JO, Hodges JS, Swift JQ, Decker
KL, et al. Effects of four treatment strategies for temporo-
sitionnement discal ne donnerait pas d’amélioration sur les
mandibular joint closed lock. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;
bruits articulaires [13]. 43:217–26.
Au total, il n’est pas utile de chercher à améliorer la position [15] Sidebottom A, Tzanidakis K. Outcomes of open TMJ surgery
du disque. following failure to improve after arthroscopy: is there an

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Arthroscopie de l’articulation temporo-mandibulaire. Mise au point

algorithm for success. 21st ICOMS 2013. Int J Oral Maxillofac [18] Al Moraissi EA. Open versus arthroscopic surgery for the
Surg 2013;42:1368. management of internal derangement of the temporoman-
[16] Tzanidakis K, Sidebottom AJ. How accurate is arthroscopy of dibular joint: a meta-analysis of the literature. Int j Oral
the temporo-mandibular joint? A comparison of findings in Maxillofac Surg 2015;44:763–70.
patients who had open operations after arthroscopic manage- [19] Reston JT, Turkelson CM. Meta-analysis of surgical treatments
ment failed. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:968–70. for temporomandibular articular disorders. J Oral Maxillofac
[17] Yang C, Cai XY, Chen MJ, Zhang SY. New arthroscopic disc Surg 2003;61:3–10.
repositioning and suturing technique for treating an anteriorly [20] Murakami K. Rationale of arthroscopic surgery of the tempo-
displaced disc of the temporomandibular joint: part I–tech- romandibular joint. J Oral Biol Craniofac Research 2013;3:
nique introduction. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1058–63. 126–34.

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