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Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale

Dacryocystorhinostomy from endonasal route
B. Fayet, E. Racy

Mots clés : La dacryo-cysto-rhinostomie est l’intervention chirurgicale qui supprime la gouttière lacrymale pour pouvoir
Dacryo-cysto-rhinostomie marsupialiser le sac lacrymal dans la fosse nasale. Elle est indiquée principalement comme traitement des
Voies lacrymales sténoses lacrymonasales symptomatiques (abcès, colique lacrymale, suppuration, épiphora invalidant) et
Dacryocystite accessoirement pour la mise en place d’une intubation bicanaliculaire lorsque le cathétérisme vertical sans
Larmoiement fausse route n’est pas possible. La principale difficulté est de bien repérer et bien gérer la zone chirurgicale
Sténose lacrymonasale idéale au sein des multiples variantes anatomiques de la fosse nasale. Elle s’accommode mal des fosses nasales
Intubation que l’on ne peut élargir. Ses résultats peuvent être comparés favorablement à ceux de la voie externe.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords: The dacryocystorhinostomy is the surgery that removes the lacrymal duct for the fistulization of the lacrymal
Dacryocystorhinostomy sac into the nasal cavity. It is primarily indicated for the treatment of symptomatic lacrymo-nasal stenosis
Lacrymal duct impotency (abscess, lacrymal colic, discharge, disabling epiphora) and secondarily for the establishment of a bicanalicular
Dacryocystitis intubation when the vertical catheter without false route is not possible. The main difficulty is to properly
Epiphora identify and manage the ideal surgical area in multiple anatomic variations of the nasal cavity. This area
Lacrymo-nasal stenosis badly accommodates with nasal cavities which cannot be expanded. These results can be favorably compared
Intubation with results obtained from the the external route.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Plan En un siècle, la technique de la DCR endonasale a beaucoup

évolué par rapport à la description princeps de Caldwell [2] grâce
■ Introduction et historique 1 à l’avènement du guidage endoscopique mais aussi grâce à une
meilleure connaissance de l’anatomie du méat nasal moyen.
■ Technique de la dacryo-cysto-rhinostomie endonasale 1 Au sein de la littérature lacrymale, la lecture de cinq publi-
Intrumentations 1 cations nous semble indispensable avant de débuter en voie
Anesthésie 2 endonasale.
Étapes opératoires 2 • Whitnall [5] souligne que la partie craniale de la gouttière
Traitement postopératoire 6 lacrymale est presque constamment doublée par une cellule
Évolution postopératoire 6 ethmoïdale dont l’importance du développement ventrocau-
■ Complications de la dacryo-cysto-rhinostomie par voie dal est variable. De ce fait, le passage dans l’ethmoïde antérieur
endonasale 6 est presque obligatoire au cours des DCR.
Complications liées au repérage 7 • Blaylock et al. [6] mettent en exergue l’importance du clivage de
Saignements 7 la suture maxillolacrymale qui constitue la base de standardi-
Douleurs 7 sation de l’ostéotomie de la voie externe.
Complications esthétiques 7 • Welham et al. [7] définissent les critères de qualité d’une bonne
Complications diverses 8 ostéotomie : l’ablation osseuse doit comporter toute la gout-
■ Résultats et indications 8 tière lacrymale et la partie haute du conduit lacrymonasal pour
Taux de succès 8 prévenir les échecs et notamment les SAS muqueux (sump syn-
Mécanismes des échecs 8 drome). En fin d’ostéotomie, le canalicule commun doit être
Voie endonasale ou voie externe ? 8 entouré d’un cercle de liberté de 3 à 5 mm de diamètre.
Indications 8 • McDonnogh et Meiring [8] montrent que l’ablation du processus
unciforme donne un accès direct à la voie lacrymale verticale.
• Fayet, Racy et al. [9] ont montré que la cellule ethmoïdale décrite
par Withnall et le processus unciforme ne faisaient qu’un.
La maîtrise de la rhinoscopie antérieure est un prérequis pour
débuter dans la DCR par voie endonasale. Les éléments constitu-
 Introduction et historique tifs de la zone chirurgicale (maxillaire, cornet moyen, processus
unciforme, septum nasal) présentent chacun un continuum de
La dacryo-cysto-rhinostomie (DCR) est l’intervention chi- variations anatomiques. Elles sont indépendantes les unes des
rurgicale qui supprime la gouttière lacrymale pour pouvoir autres, ce qui explique qu’il n’existe pas deux fosses nasales iden-
marsupialiser le sac lacrymal dans la fosse nasale. Elle est indiquée tiques. La transillumination du canalicule commun est une bonne
principalement comme traitement des sténoses lacrymonasales. sécurité pour débuter.
Historiquement, si l’on excepte l’intervention lacrymale men-
tionnée dans le Code d’Hamourabi [1] , la voie endonasale a été la
première voie d’abord décrite à la fin du XIXe et au début du XXe
siècle [2, 3] .  Technique
Elle a été totalement supplantée par la voie externe à la suite des de la dacryo-cysto-rhinostomie
travaux de Toti et de Dupuis-Dutemps publiés quelques années
plus tard [4] . Cette DCR par voie externe présentait plusieurs avan- endonasale
tages substantiels :
• elle se déroulait à ciel ouvert ; Intrumentations
• l’enseignement de la technique était simple parce qu’elle
n’imposait pas au préalable une parfaite connaissance de Visualisation du site opératoire
l’anatomie nasale ; Elle se fait par guidage endoscopique. On utilise un endoscope
• les étapes opératoires étaient bien standardisées ; rigide de 4 mm de diamètre externe avec une visée dans l’axe
• les résultats postopératoires étaient très bons et consensuels. dite 0◦ . La visée panoramique (PanoView) des optiques offre un

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 21-175-A-35 2012
doi:10.1016/S0246-0343(12)55706-0
21-175-A-35  Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale
champ de vision équivalent, voire supérieur à celui obtenu avec
le microscope opératoire. Le guidage endoscopique permet de
mobiliser la visée dans la fosse nasale bien plus profondément et
plus rapidement qu’on ne le ferait avec un microscope opératoire.
L’image est recueillie par une microcaméra raccordée à un moni-
teur. L’endoscope est entouré d’un système d’irrigation-aspiration
qui nettoie l’optique à la demande. Les gaines lavantes aspirantes
permettent de limiter les entrées et sorties de l’endoscope. Tout ce
matériel doit être autoclavable.
Matériel chirurgical
• Instruments lacrymaux : un dilatateur double, une sonde à
voies lacrymales type Galezowski ; une pince droite sans griffe
type Kocher.
• Instruments pour gérer l’étape lacrymonasale : un décolleur à
bout mousse, une pince à prise déjetée avec des mors orientés
à 45◦ , type Blakesley, de 3 mm de largeur ; une paire de ciseaux
courbes à cornet ; une faux ; un aspirateur coagulant.
• Instruments pour l’ostéotomie :
◦ emporte-pièces (rongeurs) : le diamètre est de 3 mm chez
l’adulte et 2 mm chez l’enfant. L’ouverture se fait à 90◦ de
l’axe du manche, en direct et en inversé ;
◦ forage protégé : la tige du foret est incorporée dans une gaine
métallique qui la sépare de l’endoscope et surtout de la
muqueuse nasale. La fraise dépasse à l’extrémité terminola-
térale de la gaine. Le diamètre de la fraise à pans varie de 2,7
à 4 mm environ. La fraise la plus employée mesure 3,2 mm.
Ce tube protecteur comporte son propre système d’irrigation-
aspiration. L’irrigation diminue les risques de brûlure osseuse
et muqueuse et réduit la formation de vapeurs. La bouillie et
le saignement disparaissent en partie grâce à l’aspiration de
la pièce à main. L’irrigation-aspiration intégrée au forage est
un progrès par rapport au forage simple. L’instrumentation
restérilisable est quasi inusable.
Remarques concernant l’instrumentation
• Le microscope opératoire équipé d’une focale 300 mm présente
l’avantage de donner une image stéréoscopique, mais il est par-
fois difficile de focaliser assez loin dans la fosse nasale.
• L’optique 30◦ présente l’avantage de visualiser obliquement le
site opératoire, mais rend l’orientation plus difficile pour les
premiers cas.
• Le forage simple est bon marché mais présente les risques inhé-
rents à l’absence de protection. Le foret en rotation peut brûler
la muqueuse nasale et/ou l’orifice narinaire. Ce risque est plus
important si la fosse nasale est étroite. Les vapeurs osseuses
peuvent affecter la visibilité du site opératoire. Le forage non
protégé nous semble devoir être abandonné.
• La gouge et le marteau ont largement fait la preuve de leur
efficacité. Nous n’en avons pas l’expérience dans la DCR.
• Aucun des lasers disponibles n’est suffisamment efficace pour
réaliser l’ostéotomie maxillaire. Sa réputation d’innocuité est
usurpée. À cette date, l’intérêt du laser, pour le patient, n’a pas
été démontré.
Anesthésie
Anesthésie locorégionale ? Anesthésie générale ?
Les techniques d’anesthésie sont identiques à celles de la voie
externe. Nous trouvons pour notre part l’anesthésie locorégionale
inconfortable pour une voie endonasale.
Préparation de la fosse nasale
Le méat moyen de la fosse nasale est méché avec une solution
de Xylocaïne® à 5 % naphazolinée chez l’adulte et de Xylocaïne®
à 1 % adrénalinée chez le petit enfant.
Après quelques minutes, la muqueuse nasale en regard de la
zone chirurgicale est infiltrée par une solution de Xylocaïne® à
1 % adrénalinée avec une seringue à pas de vis de 5 ml et une
aiguille de 21 gauge. Un ou 2 ml suffisent. Cette infiltration reste
au contact de la partie maxillaire de la gouttière pour prévenir le
2 EMC - Ophtalmologie
risque d’effraction intraorbitaire. L’infiltration est étendue à la par-
tie antérieure du cornet moyen et/ou du septum nasal lorsqu’une
résection de ces structures s’avère nécessaire. Ce geste ne semble
pas souhaitable lors des reprises de DCR si les repères ne sont pas
certains.
Étapes opératoires
Repérage de la zone chirurgicale
Rhinoscopie antérieure
Elle permet d’apprécier l’accès à la zone chirurgicale.
Il n’existe pas deux fosses nasales identiques, et l’expérience est
irremplaçable. Après vasoconstriction muqueuse, il existe sché-
matiquement trois situations :
• les instruments atteignent le méat moyen sans blesser la
muqueuse nasale : la fosse nasale est dite « large » ;
• les instruments sont arrêtés par les variantes anatomiques du
septum nasal et/ou du cornet moyen. Le septum nasal est excep-
tionnellement rectiligne et médian mais les anomalies vraiment
gênantes sont plus rares (< 15 %). Elles varient de la déviation
localisée jusqu’à l’obstruction complète de la fosse nasale par
la cloison et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Bien plus
souvent, c’est la tête du cornet moyen qui handicape l’accès à la
zone chirurgicale lorsqu’elle est avancée et/ou renflée en bulbe.
Ce renflement est parfois la conséquence d’une pneumatisation
(concha bullosa). Ce n’est pas constant. Dans ces différents cas,
la fosse nasale est étroite mais élargissable ;
• la fosse nasale, bien que rectiligne, est filiforme dans son
ensemble et n’autorise pas une progression atraumatique des
instruments. Cette fosse nasale que l’on ne peut élargir rend
très difficile la réalisation d’une voie endonasale.
Imagerie
Les incidences doivent préciser les notions suivantes :
• l’insertion antérieure du processus unciforme sur la paroi laté-
rale ;
• l’existence d’une procidence méningée ;
• la position du récessus frontal ;
• une pathologie associée comme : un aspergillome du sinus
maxillaire, une sinusite, une polypose, une maladie de Wege-
ner, etc. ;
• après échec d’une DCR : la position de l’ostéotomie par rap-
port au reste de sac lacrymal. C’est dans ce dernier cas que
l’opacification simultanée du sac lacrymal est intéressante.
L’imagerie est confrontée aux données de la rhinoscopie anté-
rieure.
Transillumination [10–14]
On utilise une fibre optique reliée à un générateur de lumière
froide. Il s’agit des mêmes fibres que celles utilisées en chirurgie
vitréorétinienne. La fibre est guidée jusqu’au contact osseux. On
cherche à dépister l’apparition du spot de lumière en fosse nasale.
Si la fibre optique reste bien horizontale, le spot indique la posi-
tion du canalicule commun. La zone de sécurité chirurgicale se
situe en avant et en bas du spot (si la fibre n’a pas perforé les voies
lacrymales).
Le recours à la transillumination du canalicule commun
n’est pas indispensable. Cependant, cette aide nous semble
irremplaçable pour l’enseignement de la méthode et chaque fois
que l’anatomie est remaniée. Statistiquement, le spot apparaît
juste en dessous de l’opercule du cornet moyen. L’hypertrophie
de la première cellule ethmoïdale peut le masquer.
Dacryo-cysto-rhinostomie ethmoïdale (encore
appelée « unciformienne » ou rétrograde)
Elle reproduit en miroir la standardisation technique de la voie
externe [15] .
Élargissement programmé de la fosse nasale
Cette étape est facultative. Elle s’adapte cas par cas aux condi-
tions locales (Fig. 1 à 3).
• Septum nasal. La subluxation septale par pression ou à
l’aide d’un écarteur à valves (type Killian) est simple et
 Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale  21-175-A-35

Figure 1. Vue préopératoire. Figure 3. Détail de la bosse lacrymale et du cornet moyen.

Figure 4. Ciseaux à cornet.

Figure 2. Transillumination et cornet moyen recouvrant.

rapide [16] mais comporte un risque de fracture de la lame

criblée de l’ethmoïde chez le sujet âgé ostéoporotique. Nous
l’avons définitivement abandonnée au profit de la septoplastie
chirurgicale.
• Cornet moyen. La turbinectomie moyenne antérieure est réali-
sée délicatement, à l’aide de ciseaux courbes à cornet (Fig. 4, 5).
La section doit se faire sans imprimer de mouvement de torsion
au cornet moyen, au risque de transmettre cette torsion à la
lame criblée de l’ethmoïde avec le risque de rupture. La résec-
tion se limite à la portion tout antérieure du cornet moyen. Figure 5. Après turbinectomie moyenne antérieure.
Cette turbinectomie moyenne antérieure est jugée suffisante
lorsque plus aucune portion de cornet moyen ne double en
dedans la zone d’abouchement du sac et que les instruments Lambeau mucopériosté
atteignent librement l’opercule du cornet moyen (OCM) et La muqueuse nasale est incisée en U, avec une charnière dorsale.
la jonction maxillaire-os lacrymal. Il est inutile d’étendre la L’incision ventrale, presque verticale, se fait sans jamais quitter
turbinectomie moyenne antérieure plus vers l’arrière, car le le contact avec le processus frontal du maxillaire, assez près de
risque de complications augmenterait sans bénéfice supplé- son bord postérieur. Elle ne dépasse pas en hauteur l’OCM et se
mentaire [17–19] . termine près du cornet inférieur.

EMC - Ophtalmologie 3
21-175-A-35  Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale

Figure 6. Clivage du volet mucopériosté initié sur la bosse lacrymale.

Figure 7. Le clivage du volet mucopériosté est prolongé jusqu’à la
suture maxillolacrymale.
L’incision caudale est horizontale, d’arrière en avant, juste au-
dessus du cornet inférieur. L’incision crâniale est horizontale et
un peu plus petite que la précédente. Elle se situe juste en des-
sous de l’OCM. Par prudence, il est important, pour réaliser les
incisions crâniale et caudale, de bien enrouler le bord postérieur
du maxillaire, d’arrière en avant. Le décolleur mousse clive ce
volet de muqueuse nasale jusqu’à dénuder l’apophyse frontale
du maxillaire. Le volet de muqueuse nasale est saisi au niveau
de l’OCM avec une pince à prise déjetée puis éliminé. Les bords
de la fenêtre muqueuse ainsi obtenue sont cautérisés en cas de
saignement persistant.
Dans la majorité des cas, la gouttière lacrymale est doublée à
sa partie craniale par une pellicule osseuse à peine plus épaisse
que l’os lacrymal lui-même : c’est la partie antérieure du processus
unciforme [8, 20] qui fait partie de l’ethmoïde antérieur.
Le processus unciforme est clivé puis médialisé. Là encore, ce
geste se fait en prenant appui sur le maxillaire, avec un décolleur
à bout mousse, en remontant jusqu’à l’OCM. Insistons encore : ce
geste prudent ne doit pas quitter son appui contre le bord posté-
rieur du maxillaire. Dès le clivage et la médialisation du processus
unciforme, on peut apercevoir la paroi interne du sac lacrymal,
doublé en dedans par l’os lacrymal. Il se laisse mobiliser par les
mouvements imprimés à la sonde à voies lacrymales ou par la
fibre transilluminatrice. Ceci permet alors d’analyser les rapports
de la gouttière lacrymale avec le processus unciforme. Le dépistage
du spot peut être facilité en diminuant l’intensité lumineuse de Figure 8. Contrôle avec la transillumination.
l’endoscope. Toute la partie de processus unciforme en regard de
la gouttière lacrymale doit être éliminée [7] . Il est complètement
inutile de retirer la partie horizontale du processus unciforme. En haut et en arrière on peut apercevoir le relief de l’artère eth-
Deux refends aux ciseaux sont réalisés, parallèles au grand axe moïdale antérieure qui marque la ligne de réflexion de l’étage
des cornets, sur 1 cm environ, puis la languette de processus unci- antérieur de la base du crâne. Elle doit être respectée.
forme est saisie à la pince et retirée. Ceci contribue à augmenter Soulignons que dans moins de 10 % des cas, l’insertion anté-
l’espace chirurgical en regard de la gouttière lacrymale. rieure du processus unciforme reste postérieure à la crête lacrymale
Noter que la réalisation du volet de muqueuse nasale et le cli- postérieure sur toute la hauteur de la gouttière lacrymale [5, 6, 9, 20] .
vage du processus unciforme sont souvent simultanés lors de la L’unciformectomie antérieure est alors totalement inutile et serait
réalisation du lambeau mucopériosté (Fig. 6 à 8). dangereuse.
L’ablation de la partie antérieure du processus unciforme [8]
donne accès au bord postérieur du processus frontal du maxillaire Ostéotomie
et ouvre les cellules ethmoïdales antérieures (groupe cellulaire Le repérage de la suture maxillolacrymale va permettre de repro-
unciformien). Il faut compléter cette ouverture jusqu’à la gout- duire en miroir l’ostéotomie que l’on ferait par voie externe [21–29] .
tière uncibullaire et bien retirer la racine du processus unciforme Les emporte-pièces sont engagés dans la jonction maxillaire-os
dans sa partie haute. Elle est généralement située à proximité de la lacrymal, près du cornet inférieur (Fig. 9). Pour le forage osseux,
partie postérosupérieure du dôme du sac. Ce geste peut ouvrir le la tête du foret est plaquée contre le bord postérieur du proces-
récessus frontal lorsqu’il se draine dans ce groupe cellulaire, ce qui sus frontal du maxillaire. La rotation du foret ne doit pas être
est le cas dans 30 % des cas [9] . Il faut alors être très prudent pour déclenchée en avançant dans la fosse nasale mais uniquement
ne pas réaliser de destruction muqueuse circulaire au niveau de en ressortant. Il est exceptionnel que la convexité de la bosse
ce récessus, ce qui risquerait d’entraîner une complication sinu- lacrymale soit telle que l’on ne puisse pas isoler la suture maxillo-
sienne frontale. lacrymale au moins dans sa partie inférieure.

4 EMC - Ophtalmologie

Figure 9. Début de l’ostéotomie avec un emporte-pièce.
Figure 10. Ostéotomie de la partie inférieure de la gouttière lacrymale.
La partie lacrymale de la gouttière lacrymale est éliminée par
simple pelage (Fig. 10). Une sonde à voies lacrymales mobilise le
sac tandis que le décolleur à bout mousse médialise en douceur
l’os lacrymal. Il faut prendre garde à ne pas aller trop en arrière
pour ne pas perforer la lame papyracée. Les pellicules d’os lacrymal
sont éliminées à la pince.
La qualité de la séquence osseuse s’apprécie cliniquement : la
pression avec un doigt appliqué contre la région médiocanthale
médiale mobilise librement le sac dans la fosse nasale (Fig. 11).
Les bords de l’ostéotomie sont un peu plus périphériques que le
contour du sac lacrymal.
Marsupialisation du sac lacrymal (Fig. 12, 13)
La paroi interne du sac est médialisée avec une sonde ou
une pince. Le sac lacrymal est ouvert à l’aide d’une faux ou de
microciseaux. Toute la face médiale du sac lacrymal et du canal
lacrymonasal doit être éliminée. La sonde lacrymale est mobilisée
dans les différents plans de l’espace pour analyser la liberté osseuse
autour du canalicule d’union, particulièrement avec l’OCM. En fin
d’intervention, la face interne du canalicule d’union doit se pré-
EMC - Ophtalmologie
Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale  21-175-A-35
Figure 11. En fin d’ostéotomie, le sac est bien dégagé. Test de « liberté
osseuse » avec la sonde transilluminatrice.
Figure 12. Aspect final. Le sac est marsupialisé et l’on voit apparaître
l’intubation par le canalicule commun.
senter comme une « fleur de liseron ». Il est classique de respecter
un cercle de liberté de 3 ou 5 mm autour du canalicule commun [7] .
Gestes associés
• Intubation. Son intérêt n’est pas discutable lorsqu’une patho-
logie canaliculaire est associée. En l’absence de sténose
canaliculaire associée, le bénéfice de l’intubation reste à démon-
trer.
• Méchage. Le recours au méchage n’est pas systématique. Il est
réservé aux saignements non contrôlés par l’hémostase élec-
trique ou alors pour réappliquer la muqueuse nasale après
septoplastie. Nous utilisons des produits très rapidement résor-
bables.
• Attelle de cornet. Son efficacité n’est pas démontrée. Nous pré-
férons un élargissement programmé de la fosse nasale.
• Attelle septale. En cas de septoplastie associée, elle réapplique
le périchondre et la muqueuse pendant la première semaine.
5
21-175-A-35  Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale
Figure 13. Aspect 1 an plus tard avec test à la fluorescéine.
Remarques
• Le chlorhydrate de cocaïne est un puissant vasoconstric-
teur mais est contre-indiqué chez les sujets âgés et chez les
coronariens en raison du fort passage systémique dû à la vas-
cularisation de la fosse nasale. Sa supériorité sur la naphazoline
est discutable.
• On sépare sur le plan technique une méthode unciformienne (cf.
supra) et une méthode maxillaire. Dans la technique maxillaire
(encore appelée antérograde), l’ostéotomie est débutée délibé-
rément en pleine bosse lacrymale [16, 30–33] . L’ablation osseuse est
élargie de proche en proche en s’enfonçant dans la fosse nasale,
jusqu’à dégager le sac lacrymal. La gouge et le marteau trouvent
là tout leur intérêt. Cette technique présente l’avantage de ne
pas imposer d’élargissement du méat moyen de la fosse nasale
aux dépens du cornet moyen et/ou du septum nasal. Mais le
repérage est plus difficile et elle nous semble moins propice à la
standardisation. La latéralisation des instruments peut blesser
le muscle oblique inférieur, perforer la région canthale, source
de cicatrice inesthétique ou de fistule permanente [34] . Notre
préférence pour la voie unciformienne est liée au fait que le repé-
rage endonasal de la suture maxilllolacrymale est relativement
aisé. Cette marque anatomique est parfaitement fiable. Une fois
ce clivage réalisé, il nous semble plus simple de reproduire les
mêmes gestes que pour une DCR externe. La préférence tech-
nique est sans influence sur le résultat si en fin d’intervention
le canalicule commun est bien dégagé.
• La suture des muqueuses est séduisante [29, 35] car elle permet
de poursuivre le parallèle technique avec la voie externe. Les
contrôles endoscopiques de nos tentatives de sutures diverses
n’ont pas été concluants. L’affrontement de muqueuses après
sutures mécaniques comme thermiques n’est pas stable dans la
majorité des cas.
Traitement postopératoire
• Un flash d’antibiotiques juste avant l’intervention fait partie
des recommandations des chirurgies sinusiennes. Poursuivre
l’antibiothérapie per os pendant 1 semaine ne nous semble pas
nécessaire sauf si une septoplastie a été réalisée. L’instillation de
collyres associant néomycine et dexaméthasone à raison d’une
goutte quatre fois par jour est poursuivie pendant 7 jours.
• La fosse nasale est lavée au sérum physiologique, quatre fois par
jour pendant 15 jours.
• L’ablation des croûtes nasales, notion classique après chirur-
gie ethmoïdale, ne nous paraît pas nécessaire, sauf en cas de
menace de stricturotomie liée à leur agglutination sur le sili-
cone.
6 EMC - Ophtalmologie
• Les recommandations portent sur la présence éventuelle d’une
sonde lacrymale associée. Il est interdit au patient de se mou-
cher, de renifler pendant une dizaine de jours et de prendre
l’avion pendant une quinzaine de jours. Les visites de contrôle
sont programmées à j1, j7, j30 et 1 an. Un arrêt de travail de 1
semaine environ semble suffisant.
Évolution postopératoire
• Sur le plan clinique, les suites sont morphologiquement plus
simples que pour une voie externe car on ne décèle habituel-
lement aucun signe extérieur d’intervention : ni œdème, ni
hématome, ni inocclusion palpébrale, etc.
• Sur le plan fonctionnel, il n’existe ni douleurs, ni céphalée et le
larmoiement disparaît dès la première semaine.
• Sur le plan endoscopique, l’analyse du rétablissement de la
continuité muqueuse, entre la fin de l’intervention et la cica-
trisation finale, est difficile en raison de la présence quasi
constante de sécrétions qui masquent et adhèrent à la zone
opératoire durant toute cette période. Compte tenu de tous ces
handicaps de visualisation, il est bien difficile d’affirmer que les
sutures muqueuses influencent réellement le rétablissement de
la continuité.
En synthèse de nos observations, il semble que la muqueuse
nasale bourgeonne pour rejoindre la muqueuse lacrymale. Cette
dernière aurait plutôt tendance à se rétracter qu’à proliférer. La
fusion des muqueuses est obtenue en moins de 2 mois en règle
générale, mais la vitesse de cicatrisation est très variable selon les
individus.
Cette cicatrisation nasale peut être capricieuse avec des croûtes
plus ou moins longues à se résorber. Chez certains patients, on
note un retard de cicatrisation avec un os dénudé (maxillaire)
d’aspect ostéitique, alors souvent recouvert de croûtes purulentes.
Un prélèvement local retrouve souvent une colonisation par Sta-
phylococcus aureus, germe habituellement présent dans le vestibule
narinaire. Dans ce cas, le patient peut signaler des cacosmies et/ou
des douleurs de la branche montante du maxillaire.
L’examen endoscopique de la fosse nasale et de l’ostium peut
être handicapé par l’interposition de synéchies postopératoires.
Elles sont secondaires à des traumatismes muqueux. Ces synéchies
sont d’autant plus fréquentes que la fosse nasale était étroite. Elles
sont beaucoup plus rares si la fosse nasale était large ou avait été
délibérément élargie par résection. Anatomiquement, toutes les
variétés de synéchies peuvent s’observer. Elles doivent être respec-
tées lorsqu’elles n’engendrent ni trouble respiratoire, ni obstacle
au drainage lacrymal.
Des bourgeons charnus peuvent être retrouvés sur le bord de
la muqueuse au contact des berges de l’ostéotomie ou au contact
de l’intubation. Les bourgeons disparaissent spontanément une
fois la cicatrisation terminée. Ce n’est qu’en cas de persistance
prolongée et avec échec fonctionnel que se discute un traitement
local par corticoïdes locaux ou par nitrate d’argent.
La cicatrisation terminée montre une muqueuse lisse, sans
bourgeonnement ni croûtes, avec un orifice lacrymal bordé par
un épithélium non inflammatoire. Il est alors impossible de
reconnaître les anciennes limites du sac lacrymal, et totalement
impossible de deviner les bords de l’ostéotomie. L’aspect macro-
scopique de l’abouchement est très variable. Il existe souvent
une sorte de « delta », d’antichambre. L’observation directe du
canalicule d’union est difficile en raison de son orientation cau-
dale. Le succès fonctionnel est assuré lorsque les parois de l’
« antichambre » restent à distance l’une de l’autre. La pression digi-
tale sur la région canthale mobilise un peu de larmes ou une bulle
d’air mais pas de mucus.
 Complications
de la dacryo-cysto-rhinostomie
par voie endonasale
Elles sont identiques à celles rapportées avec la voie externe.
Seules les fréquences diffèrent. Toutes les complications citées
peuvent s’associer à des degrés divers.

Complications liées au repérage
• Abcès du sac lacrymal secondaire au scanner avec injection des
voies lacrymales. La survenue d’un abcès du sac lacrymal dans
les suites immédiates de l’examen survient dans environ 1 %
des cas. Coïncidence ?
• Complications de la transillumination [36] . La fiabilité de la
transillumination est excellente ; mais elle n’a de valeur que
positive. Elle peut être prise en défaut par les hypertrophies
ethmoïdales ou lorsque l’OCM est situé en bas et en avant.
L’inclinaison de la fibre transilluminatrice peut être utile mais
elle n’indique plus le canalicule d’union. Des sténoses canali-
culaires iatrogènes ont été signalées après utilisation de fibre
optique. Cette cicatrisation canaliculaire peut résulter soit
d’une blessure de la muqueuse canaliculaire par l’extrémité de la
fibre, soit d’une brûlure secondaire à un contact malencontreux
avec la coagulation.
Saignements
Peropératoires
Sur le plan général, les deux éléments les plus importants
concernent le contrôle de la tension artérielle et la qualité de
l’hémostase.
Sur le plan local, la progression des instruments au sein d’une
fosse nasale étroite peut blesser la muqueuse nasale qui va saigner
dans un premier temps et risquer des synéchies en cicatrisant.
Ces traumatismes muqueux sont conditionnés par la promiscuité
des parois de la fosse nasale et le nombre d’entrées-sorties des
instruments. Ces derniers sont limités par le couplage de système
d’irrigation-aspiration aux instruments et à l’optique.
L’élargissement chirurgical lors de la voie d’abord endona-
sale (septoplastie chirurgicale, turbinectomie moyenne partielle
[TMP], unciformectomie antérieure) comporte en fait moins de
risque de saignement peropératoire car l’hémostase des tranches
de section se fait dans de meilleures conditions. L’élargissement
programmé comporte également moins de risque de synéchie
postopératoire que le fait de laisser deux blessures muqueuses face
à face au sein d’un méat nasal étroit.
Les petits saignements peropératoires sont gênants pour la visi-
bilité et sont inconfortables pour le patient opéré sous anesthésie
locale. Une coagulation opiniâtre nous paraît préférable à tout
méchage hémostatique, même avec des mèches à résorption très
rapide. Les contrôles endoscopiques ont montré une réaction
inflammatoire prolongée dont les conséquences sur le résultat
postopératoire sont inconnues.
Saignements secondaires
Les formes graves (pertes d’hémoglobine au-delà de 4 g) sug-
gèrent une blessure de l’artère ethmoïdale antérieure ou de l’une
de ses branches. La survenue d’une hémorragie n’est pas toujours
immédiate. Elle peut se démasquer secondairement lorsque l’effet
des vasoconstricteurs s’épuise. Elle peut n’apparaître que plus tard
encore, au moment de la chute de l’escarre (vers le 5e jour). Dans
ces deux cas, une reprise chirurgicale pour une coagulation sélec-
tive n’est pas à exclure totalement.
La septoplastie chirurgicale comporte un risque d’infection
lorsqu’un hématome de cloison se forme dans les suites opéra-
toires.
Douleurs
Les douleurs après DCR sont totalement anormales. Elles consti-
tuent un signe d’alarme majeur qui ne doit en aucun cas être
négligé. La date de survenue et leurs localisations permettent
d’orienter le diagnostic.
Douleurs précoces
L’apparition de céphalées dans les suites immédiates d’une
DCR, qu’elle soit externe, endonasale ou même transcanaliculaire,
fait redouter une brèche méningée. Lorsque le patient s’assoit, on
constate un écoulement de liquide clair. C’est la rhinorrhée céré-
EMC - Ophtalmologie
Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale  21-175-A-35
brospinale. Le scanner doit être demandé de toute urgence. Sans
attendre son résultat, les précautions d’usage (antibiothérapie,
vaccination antipneumococcique) sont instaurées. Le pronostic
vital est engagé.
La fréquence exacte des effractions de la lame criblée de
l’ethmoïde et des rhinorrhées cérébrospinales après DCR est mal
connue, faute d’étude systématique.
Les publications de rhinorrhées cérébrospinales après DCR
cliniquement parlantes sont anecdotiques [21, 37–41] au regard du
nombre de DCR réalisées chaque année. Il n’est pas certain que la
voie externe soit plus sûre que la voie endonasale.
Cet accident a suscité plusieurs travaux anatomiques qui ont
montré que statistiquement, l’ostéotomie d’une DCR conserve
une marge de sécurité par rapport à l’endocrâne [42–44] . Cependant,
cette marge de sécurité peut être prise en défaut par l’existence
d’une procidence méningée, toujours difficile à déceler clinique-
ment.
La possibilité d’un traumatisme indirect est moins souvent dis-
cutée dans la littérature lacrymale. Le septum nasal et/ou le cornet
moyen s’insère sur la lame criblée de l’ethmoïde, et un mouve-
ment de torsion malencontreux peut se compliquer d’effraction
de la lame criblée de l’ethmoïde. Toutes ne se compliquent pas
de rhinorrhée cérébrospinale. Cette éventualité est observée dans
10 % des premières séries de chirurgies fonctionnelles endosco-
piques des sinus [45] .
Le colmatage de la brèche, lorsqu’il est nécessaire, peut se faire
par voie neurochirurgicale ou par voie oto-rhino-laryngologique.
Les douleurs de l’orifice narinaire compliquent les forages non
protégés qui ont brûlé l’orifice narinaire.
Douleurs secondaires (premières semaines)
• Les douleurs localisées à la pommette ou en regard du sinus
frontal suggèrent l’apparition d’une sinusite aiguë maxillaire
ou ethmoïdofrontale. Ces complications sont rares et le plus
souvent résolutives médicalement. Ces sinusites relèvent soit
de l’aggravation d’un état inflammatoire préexistant, soit de
modifications anatomiques induites par la DCR [46] . Anatomi-
quement, le récessus frontal est au contact de la face médiale
de la gouttière lacrymale dans 30 % des cas et sa paroi antérieure
est alors le processus unciforme. L’unciformectomie antérieure
peut léser le récessus frontal. Lorsque le sinus frontal a un
drainage très antérieur, le processus unciforme et la gouttière
lacrymale peuvent constituer les parois, médiale et latérale, du
récessus frontal. Cependant, les sinusites frontales irréductibles
sont très rares. L’unciformectomie antérieure peut théorique-
ment se compliquer de sinusite maxillaire ou ethmoïdale mais
ceci est très rarement reporté dans la littérature médicale.
• Les douleurs localisées à la branche montante du maxillaire
suggèrent une ostéite maxillaire. Elle compliquerait une résec-
tion muqueuse trop étendue ou un bourgeonnement trop lent
qui laisseraient une partie de l’os maxillaire à nu dans la fosse
nasale. L’ostéite est volontiers associée à une cacosmie. Cette
complication semble plus fréquente après méchage de la fosse
nasale et suggère une contamination du site opératoire (staphy-
locoque, pyocyanique ou anaérobies).
Complications esthétiques
Ecchymoses palpébrales
Mis à part ceux provoqués par l’anesthésie locale, les ecchy-
moses et hématomes des paupières s’observent après effraction
de la lame papyracée de l’ethmoïde. Les ecchymoses non
compliquées disparaissent sans séquelles en 1 mois environ.
Séquelles esthétiques
Elles semblent l’apanage de la voie maxillaire. Les strabismes
sont la conséquence d’une lésion du muscle droit médial ou de
l’oblique inférieur. Les fistules de la région médiocanthale et les
réactions cicatricielles exubérantes [34] compliquent des perfora-
tions ou une photoablation de la face latérale du sac et de son
enveloppe périostée.
7
21-175-A-35  Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale
Complications diverses
• L’apparition de graisse orbitaire dans le champ opératoire est
presque constante après effraction de la lame papyracée. Cet
événement doit rendre vigilant en raison du risque d’abcès
orbitaire, de blessure artérielle avec hématome rétrobulbaire
compressif et son risque de cécité. L’effraction orbitaire est
plus fréquente dans la méthode classique, dite « maxillaire » ou
« antérograde ». Le risque de hernie de graisse orbitaire oscille
ainsi entre 4 % et 10 % [16, 34] . Dans la méthode rétrograde, dite
« ethmoïdale » ou « unciformienne », le taux de hernie de graisse
orbitaire est inférieur à 1 % [46] .
• La cacosmie est la sensation d’une odeur désagréable par une
seule narine (en particulier dans ce cas dans la narine opé-
rée). Elle nécessite toujours une consultation pour en vérifier
l’origine. Dans la majorité des cas, la cacosmie est simple-
ment due à la persistance de croûtes sur la sonde d’intubation
(plus Bika que Monoka) dans la fosse nasale, mais parfois une
véritable rhinite croûteuse s’est installée, responsable d’une
cacosmie persistant plusieurs semaines (jusqu’à cicatrisation
muqueuse complète). Le traitement consiste en un décroûtage
et des lavages au sérum physiologique.
• La sensation de « nez vide » (empty nose syndrome) complique
la résection excessive des cornets (moyens et inférieurs). Elle
est absente ici, car le cornet inférieur est toujours respecté et la
résection du cornet moyen ne porte que sur une petite portion
antérieure.
 Résultats et indications
Taux de succès
Globalement, le taux de succès après DCR par voie endonasale
oscille autour de 85 % d’après les grandes séries des 20 dernières
années.
Il est encore malaisé d’en tirer des enseignements pratiques car
les séries sont peu comparables : la standardisation opératoire et
les critères de qualité ne sont pas consensuels, à l’inverse de la
voie externe.
Dans notre expérience [46] , les résultats fonctionnels après DCR
endonasale unciformienne sont un peu meilleurs que ce que
nous obtenions après voie externe ou après voie endonasale
maxillaire [47] . L’efficacité de la voie endonasale est excellente
dans la prévention des rechutes de colique lacrymale (100 %) ou
de dacryocystite aiguë (99 %). Pour faire disparaître l’épiphora,
l’efficacité de la DCR est plus inconstante : elle est très bonne
(90 %) en cas de dacryocystite chronique isolée, que le sac lacrymal
soit dilaté ou non. L’efficacité peut s’effondrer lorsque la sténose
lacrymonasale est associée à une pathologie inflammatoire chro-
nique palpébrale (trachome, rosacée, blépharite, etc.) ou nasale
(sarcoïdose, trisomie 21, etc.).
Mécanismes des échecs
Ils doivent être analysés en confrontant rhinoscopie antérieure
et tomodensitométrie.
L’examen endoscopique des échecs de DCR distingue trois caté-
gories :
• la synéchie interpariétale englobant l’ostium et une paroi en
regard, que ce soit le septum nasal ou le cornet moyen. C’est
l’apanage des fosses nasales étroites ou qui n’ont pas été
assez élargies. La synéchie interpariétale en dehors de l’ostium
n’affecte pas le drainage ;
• le sump syndrome : la persistance d’un sas muqueux se démasque
lorsque l’on exerce une pression sur la région canthale. Sur le
plan osseux, il persiste la partie basse de la gouttière lacrymale ;
• la cicatrisation totale de la muqueuse nasale : aucun ostium
n’est visible. L’imagerie révèle le plus souvent la persis-
tance d’une partie de gouttière lacrymale. Une part de
néo-ostéogenèse pour expliquer les échecs secondaires d’une
DCR, bien que controversée, nous semble possible.
Dans la majorité des cas, la prévention des échecs se fait
au niveau de l’étape osseuse : élargissement rationnel du méat
8 EMC - Ophtalmologie
moyen ; ostéotomie de toute la gouttière lacrymale libérant large-
ment le canalicule commun. Les échecs de DCR endonasale sans
décalage osseux sont souvent associés à une fibrose muqueuse. Le
pronostic d’une reprise est très mauvais.
Voie endonasale ou voie externe ?
Les études comparant leurs voies endonasale et externe sont
rares [21, 23, 46, 48–50] et leur méthodologie critiquable, soit pour des
raisons de techniques chirurgicales, soit pour des décalages chro-
nologiques d’inclusion des cas.
Il n’existe aucune preuve irréfutable que la voie endonasale
soit supérieure à la voie externe. Chaque opérateur a parfaite-
ment le droit d’avoir sa préférence. La voie endonasale paraît
plus confortable dans les reprises de DCR, lorsqu’il faut associer
un geste complémentaire (polypose, aspergillome, etc.) et dans le
traitement d’abcès du sac lacrymal incontrôlable médicalement.
La voie endonasale semble discutable chaque fois qu’une inci-
sion canthale externe est imposée (dissection d’un diverticule du
sac lacrymal, abord sanglant du canalicule commun, canthopexie
nasale par plaque ou fil d’acier) et lorsque la fosse nasale est trop
étroite.
Indications
• La DCR est indiquée pour traiter les sténoses lacrymonasales
symptomatiques. Elle est d’autant plus efficace que la stase est
importante.
• La DCR est parfois nécessaire au cours de certaines intuba-
tions bicanaliculonasales anatomiquement difficiles. Le contact
osseux a bien été retrouvé mais le cathétérisme vertical sans
fausse route s’avère impossible. Dans cette situation, la DCR est
indiquée en association, même si le segment vertical des voies
lacrymales est dépourvu de pathologie.
• Chez l’enfant, les sténoses lacrymonasales réagissent remar-
quablement bien à l’intubation lacrymonasale à l’inverse des
sténoses lacrymonasales de l’adulte. La DCR constitue un
recours et les indications de première intention sont très rares.
• La DCR a été proposée comme traitement des larmoiements
non expliqués, dits « à voies lacrymales perméables ». Nous n’en
avons pas l’expérience.
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E. Racy, Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant.
Clinique Saint-Jean-de-Dieu, 19, rue Oudinot, 75007 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Fayet B, Racy E. Dacryo-cysto-rhinostomie par voie endonasale. EMC Ophtalmologie 2012;9(1):1-9
[Article 21-175-A-35].
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