21-200-D-21

Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil :

aspects thérapeutiques
Herpetic diseases of the anterior segment of the eye: therapeutical
aspects
M. Labetoulle, A. Rousseau, T. Bourcier
À Joseph Colin, In Memoriam.
Le traitement des infections herpétiques du segment antérieur repose sur une analyse sémiologique précise
de la forme clinique présentée par le patient et une prise en compte rigoureuse de l’histoire de la maladie,
notamment de la réponse aux traitements lors des épisodes précédents, le cas échéant. Une fois ces deux
étapes réalisées, le choix des traitements disponibles et de leur combinaison est vaste, mais répond lui aussi à
une certaine logique. Les antiviraux sont évidemment au centre de la stratégie thérapeutique. Selon les cas,
Mots-clés :
ils peuvent être utilisés sous forme locale ou par voie générale. Les traitements corticoïdes topiques ont aussi
Herpès leur place, notamment dans les formes stromales non nécrotiques et dans les endothélites. En revanche, les
HSV kératites épithéliales et les formes stromales nécrotiques sont une contre-indication des stéroïdes topiques car
Aciclovir ils peuvent aggraver la situation. C’est aussi le cas des kératites neurotrophiques. Une fois passée la phase
Valaciclovir aiguë des kératites herpétiques, se pose la question de la mise en route d’un traitement préventif des récidives.
Ganciclovir Les indications sont fonction de la fréquence et du niveau de gravité des épisodes antérieurs. De même, les
Trifluridine doses d’antiviraux peuvent être modulées en fonction de l’efficacité observée chez le patient avec des doses
Famciclovir classiquement recommandées par les autorités de santé.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

The treatment of herpetic infections of the anterior segment of the eye is based on an accurate semiological
analysis of the clinical signs, combined with a careful consideration of the history of the disease, including
the response to treatment of previous herpetic episodes, if any. Once these two steps performed, the choice of
available treatments and their combination is large, but also responds to certain rules. Antivirals are obviously
Keywords:
at the center of the therapeutic strategy. In some cases, they can be used either topically or systemically.
Herpes Topical steroids also have their place, especially in non-necrotic forms of stromal keratitis and in endothelitis.
HSV In contrast, epithelial and necrotic forms of stromal keratitis contra-indicate the use of topical steroids as
Aciclovir they can worsen the corneal affection. This is also the case of neurotrophic keratitis. Once the acute phase of
Valaciclovir herpetic keratitis has been treated, the question of the onset of a preventive treatment is raised. The indications
Ganciclovir are based on the frequency and severity of previous episodes. Similarly, the preventive antiviral dosage may
Trifluridine be adjusted depending on the efficacy observed with usual dosage, i.e. the one recommended by health
Famciclovir authorities.
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Plan la prise en charge, en décrivant d’abord les outils à disposition puis

■ Introduction
■ Outils thérapeutiques
Antiviraux topiques
Antiviraux systémiques
Traitements non spécifiques
■ Conduite thérapeutique en période aiguë des conjonctivites
et blépharites herpétiques
Mesures hygiéniques et soins non spécifiques
Antiviraux
■ Conduite thérapeutique en période aiguë des kératites
herpétiques
Schémas thérapeutiques dans les kératites épithéliales
Schémas thérapeutiques dans les kératites stromales
Schémas thérapeutiques dans les endothélites
■ Conduite thérapeutique en période aiguë des uvéites
herpétiques
■ Traitement préventif : principes et modalités d’application
 Introduction
Les différents aspects épidémiologiques, cliniques et diagnos-
tiques des atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil ont
été décrits dans l’article 21-200-D-20 de l’EMC d’ophtalmologie.
Nous abordons dans cette seconde partie les différents aspects de
en expliquant les différentes stratégies pour les mettre en œuvre.
1
1
1  Outils thérapeutiques
2
2 Antiviraux topiques
Jusqu’à présent, tous les antiviraux ayant bénéficié d’une auto-
3 risation de mise sur le marché (AMM), même ceux qui ne sont
3 plus actuellement distribués, sont des inhibiteurs nucléosidiques
3 de l’acide désoxyribonucléique (ADN) polymérase virale, enzyme
clé de la réplication du virus herpès simplex (HSV) de type 1 ou
4 2. Ayant tous la même cible moléculaire, leurs actions ne sont
4 pas synergiques, et il n’est donc pas logique de les associer, ce
4 d’autant plus que les toxicités sur les épithéliums cornéens et
4 conjonctivaux s’additionnent.
On distingue deux périodes pour le développement de ces anti-
5 herpétiques, celle ayant conduit au développement de produits
directement actifs sur l’ADN polymérase virale, et celle qui a
6
permis l’arrivée de médicaments nécessitant une modification
réalisée par une autre enzyme du virus (la thymidine kinase)
pour devenir efficaces. L’avantage de la première catégorie est
l’efficacité sur toutes les souches de HSV, car les souches virales
ayant suffisamment modifié génétiquement l’ADN polymérase
pour devenir résistantes sont finalement très peu virulentes. Elles
ont donc peu d’incidence clinique. En revanche, la contrepartie de
ces drogues de première génération est leur toxicité sur les cellules
en renouvellement rapide, comme les cellules épithéliales, car
elles sont aussi capables de bloquer l’ADN polymérase cellulaire

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 11 > n◦ 1 > janvier 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(13)65986-9
21-200-D-21  Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques
Tableau 1.
Comparaison des différentes présentations pharmaceutiques d’antiviraux topiques (d’après [6, 14–23] ).
Molécule Trifluridine
® ®
Spécialité Virophta
Concentration 1%
Nombre d’applications Toutes les 2 h
(maximum : 9/j)
Type de formulation Collyre
Gêne visuelle après instillation – ++++
Activité dépendante de la TK virale Non
Sélectivité Non
Toxicité épithéliale potentielle +++
Efficacité sur les souches altérées pour la TK ++
Pénétration intracornéenne si épithélium sain Très faible
TK : thymidine kinase.
(enzyme clé dans la réplication cellulaire). On retrouve dans
cette catégorie l’idoxuridine (Iduviran® ), l’iododésoxycytidine
(Cébévir® ), et la vidarabine (Vira-A® ), qui ne sont plus commercia-
lisées en France. On y retrouve aussi la trifluridine, toujours dans
le commerce sous forme de collyre (Virophta® ), et dont l’efficacité
est supérieure à celle des molécules précédentes [1, 2] .
La seconde catégorie bénéficie d’une grande sélectivité sur les
cellules infectées, car les molécules de cette classe ne deviennent
actives qu’après une triple phosphorylation dont la première
est rapidement réalisée par la thymidine kinase virale (les deux
suivantes peuvent aussi être réalisées par la thymidine kinase
cellulaire). La toxicité sur les cellules non infectées est donc théo-
riquement minime. Elle existe cependant de façon modérée, car
une activation de la molécule peut être réalisée, à faible effica-
cité, par la thymidine kinase cellulaire [3, 4] . Dans cette catégorie
d’antiviraux, les deux molécules qui bénéficient actuellement
d’une AMM dans l’herpès oculaire sont l’aciclovir et le ganci-
clovir, disponibles en France sous forme de pommade (Zovirax® ,
pommade ophtalmique) et de gel (Virgan® ), respectivement. En
raison même de leur mécanisme d’activation, la limite de ces
antiviraux est la sélection de souches virales dont la thymidine
kinase est dite « altérée », c’est-à-dire suffisamment modifiée pour
ne plus reconnaître l’aciclovir (ou le ganciclovir) comme substrat
tout en continuant de jouer son rôle normal (ou presque) pour
la réplication virale. Ce type d’événement est relativement fré-
quent à l’échelle biologique [5] , mais il est rarement à l’origine
d’une résistance clinique chez les patients immunocompétents.
En revanche, cette situation se rencontre plus volontiers chez les
patients immunodéprimés (0,3 à 0,5 % des souches isolées chez
l’immunocompétent présentent une résistance biologique contre
4,7 à 6,3 % chez l’immunodéprimé) [6–12] . Heureusement, les muta-
tions génétiques dans la thymidine kinase confèrent en général
une moindre virulence clinique à la souche virale, sauf en cas
d’immunodépression profonde [13] .
La méta-analyse comparative des trois antiviraux disponibles
en France (trifluridine, aciclovir et ganciclovir) ne montre pas
de différence significative en termes de rapidité de cicatrisation
dans le cadre des kératites épithéliales [1] . Cependant, aucune
étude n’a encore comparé les rapports efficacité/tolérance, ou effi-
cacité/modalités d’utilisation des différentes présentations. Une
synthèse des données disponibles dans la littérature est donnée
dans le Tableau 1 [6, 14–23] .
Antiviraux systémiques
Deux antiviraux par voie générale bénéficient d’une AMM en
France : l’aciclovir (ZoviraxTM ) par voie orale et intraveineuse et le
valaciclovir (ZelitrexTM ) par voie orale.
Comme mentionné ci-dessus, l’aciclovir ne devient efficace
qu’après activation par la thymidine kinase virale [3, 4] . Malgré sa
spécificité pour les cellules infectées, il convient de suivre certaines
règles pour une prescription adéquate, notamment l’adaptation
des posologies en fonction de la créatinémie (la molécule s’élimine
par les reins). Par ailleurs, il peut exister des modifications du bilan
hépatique, exceptionnellement sévères, et de la formule sanguine
2 EMC - Ophtalmologie
Aciclovir Ganciclovir
Zovirax Virgan®
2% 0,15 %
5/j 5/j
Pommade Gel
+
Oui (quasi exclusive) Oui
Très forte Forte
– ±
– +
Bonne Bonne
(notamment une chute du taux de plaquettes chez les patients
déjà thrombopéniques). Il est donc logique d’organiser une sur-
veillance biologique en début de traitement, à un mois puis tous
les 2 à 3 mois, qui inclut : fonction rénale, enzymes hépatiques,
bilirubine, et numération formule sanguine. Les effets indési-
rables de l’aciclovir systémique sont en général modérés, à type de
nausées, troubles digestifs, fatigue, céphalées, sensation d’ébriété,
voire très rarement d’hallucinations. Les doses d’aciclovir dans
l’herpès cornéen sont officiellement de cinq prises de 400 mg
(deux comprimés à 200 mg) par jour en période aiguë. Cette
dose de 2 g/j permet d’obtenir dans les larmes une concentration
d’aciclovir supérieure à la dose inhibitrice 50, c’est-à-dire capable
de bloquer une partie de la réplication virale de la plupart des
souches virales [14, 24] . Ceci explique à l’inverse qu’il soit parfois
nécessaire d’utiliser des doses plus importantes en cas d’atteinte
herpétique sévère, soit en pratique cinq prises de 800 mg (quatre
comprimés à 200 mg ou un comprimé à 800 mg). Dans les cas les
plus graves, il est même possible de recourir à la voie intraveineuse
(10 mg/kg par huit heures). Pour la prévention des récidives her-
pétiques, la posologie de l’AMM est de deux prises quotidiennes
de 400 mg (soit quatre comprimés/j), à l’image de la posologie
utilisée dans l’étude pivot de l’Herpetic Eye Disease Study Group
(HEDS) [25, 26] .
Un autre antiviral oral peut être intéressant dans l’herpès cor-
néen, mais il ne bénéficie pas encore d’une AMM en France (il
est en revanche approuvé dans cette indication aux États-Unis) ;
il s’agit du famciclovir (OravirTM ), qui est une prodrogue du pen-
ciclovir, dont le mode d’action est proche de celui de l’aciclovir.
L’intérêt de cette molécule réside dans sa très bonne biodisponi-
bilité, et la meilleure sensibilité de certaines souches de HSV par
rapport à l’aciclovir [27–29] .
Traitements non spécifiques
Solutions de lavage oculaire et larmes artificielles
Elles sont utiles pendant la phase aiguë des conjonctivites,
des blépharites et des kératites. Elles réduisent la charge virale
sur la surface oculaire, et participent donc à la lutte contre
l’inflammation. Par ailleurs, plusieurs études avaient suggéré
que l’herpès cornéen entraîne une sécheresse oculaire dans l’œil
atteint [30–32] . Une étude récente a même montré que les réci-
dives multiples finissent par altérer la boucle réflexe lacrymale,
et induisent une sécheresse bilatérale [33] . Cette dernière pourrait
elle-même participer au déclenchement des récurrences comme
en témoigne l’étude de Sheppard [34] . Il est donc logique de conti-
nuer de prescrire des collyres mouillants au décours des périodes
aiguës.
Débridement
Il permet lui aussi de réduire la charge virale dans le cas
des kératites épithéliales. Son action est synergique de celle des
antiviraux [1] . Il est réalisable à la lampe à fente, au cabinet,
en utilisant une éponge microchirurgicale stérile après instilla-
tion d’anesthésiques locaux. En contexte hospitalier, l’épithélium
 Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques  21-200-D-21
débridé peut être adressé aux biologistes pour une analyse
microbiologique (typage du virus, et éventuellement étude géné-
tique des résistances). Dans ce cas, il convient d’éviter l’utilisation
des colorants (fluorescéine) et de réduire au minimum la dose
d’anesthésiques car ils peuvent interférer avec les techniques de
biologie moléculaire [35, 36] .
Cycloplégiques
Ils permettent de réduire les douleurs ciliaires typiques des
altérations aiguës de l’épithélium cornéen. Ils sont donc parti-
culièrement indiqués pendant les premiers jours d’une kératite
herpétique épithéliale. En pratique, on utilise chez l’adulte un
collyre à 1 % d’homatropine, à raison de 1 goutte × 3/j.
Antiseptiques
Ils sont utilisés par certains pour éviter une surinfection en
cas d’altération épithéliale initialement herpétique, événement
très rare pour les kératites dendritiques mais potentiellement plus
probable en cas d’atteinte géographique. En revanche, les antibio-
tiques n’ont pas de place dans cette indication préventive.
Corticostéroïdes
L’utilisation des corticoïdes dans les kératites herpétiques
répond à deux règles simples :
• ils sont contre-indiqués lorsqu’il existe une atteinte épithé-
liale et dans les formes nécrotiques de kératite stromale (risque
majeur de fonte stromale) ;
• dans les autres formes cliniques, ils ne doivent être prescrits
qu’une fois le traitement antiviral mis en place de façon efficace.
Dans ces cas, on utilise en traitement d’attaque la dexamétha-
sone ou la riméxolone, à raison de 6 à 8 gouttes par jour au début.
La surveillance est stricte pour détecter un éventuel rebond de la
réplication virale qui aurait été favorisé par les corticoïdes. Pen-
dant cette période aiguë, on peut s’aider d’injections périoculaires,
en particulier sous-conjonctivales, pour augmenter l’effet anti-
inflammatoire, mais en évitant strictement les corticoïdes retards.
Une fois l’efficacité anti-inflammatoire observée cliniquement, et
toujours sous couverture antivirale, la fréquence d’instillation est
progressivement baissée, jusqu’au sevrage complet.
Ciclosporine
Les préparations ophtalmologiques de ciclosporine A sont de
plus en plus employées dans les formes traînantes et/ou récidi-
vantes et/ou corticodépendantes de kératite stromale. Il ne s’agit
pas d’un traitement de la période aiguë car son mode d’action
nécessite un certain temps pour que les effets immunomodula-
teurs prennent place. Ses propriétés anti-inflammatoires sans effet
proviral en font une drogue de choix pour réussir le sevrage en sté-
roïdes chez des patients dont la kératite stromale, l’endothélite ou
l’uvéite sont apparemment corticodépendantes [37–40] . La ciclospo-
rine topique semble aussi intéressante à titre préventif puisque son
utilisation au long cours entraîne une réduction significative du
nombre de récurrences de kératite [34] . Cependant, cette indication
n’a pas été validée par d’autres études randomisées et les modalités
optimales (concentration de la suspension magistrale, fréquence
des instillations, durée du traitement) ne sont pas encore éta-
blies. Pour toutes ces indications potentielles, l’utilisation de la
ciclosporine dans l’herpès reste encore hors AMM.
Inhibiteurs du « vascular endothelial growth
factor »
L’apparition de néovaisseaux cornéens est une des
complications majeures des kératites herpétiques. Après des
premières séries sur l’intérêt potentiel de la photothérapie
dynamique dans cette indication [41] , les regards se sont vite
tournés sur les inhibiteurs du vascular endothelial growth factor
(VEGF) sous forme d’anticorps, de petits acides ribonucléiques
(ARN) interférents ou d’ARN antisens [42–45] . En particulier, le
bévacizumab a fait l’objet de plusieurs études chez l’animal et
l’homme, en collyre, en injection sous-conjonctivale ou encore
intrastromale [46, 47] .
EMC - Ophtalmologie
Greffe de membrane amniotique
Les greffes de membrane amniotique (GMA) combinent des
avantages architectoniques (comblement d’amincissement cor-
néen) et des avantages biologiques en apportant des facteurs
de croissance indispensables aux mécanismes de réparation cor-
néenne [48] . Elles trouvent logiquement leur indication à la phase
aiguë des formes nécrotiques de kératite stromale [49, 50] . Elles sont
aussi très utiles dans les kératites neurotrophiques séquellaires
d’infections herpétiques sévères et récidivantes [51–54] .
Collyre au sérum autologue
Dans l’herpès cornéen, les préparations magistrales à base de
sérum autologue (généralement à 20 %, préparation hospitalière)
sont surtout utiles pour les kératites neurotrophiques, séquellaires
d’épisodes sévères et récidivantes [54] . Leur action bénéfique tient
à leur composition, riche en facteurs de croissance et autres nutri-
ments utiles à la réparation des épithéliums cornéens lésés de
façon chronique [55–59] . La prescription n’est toutefois pas facile à
mettre en œuvre, ne serait-ce qu’en raison des contraintes légales
imposant la fabrication du collyre en salle blanche, et sa conser-
vation avec respect de la chaîne du froid, jusqu’à l’instillation.
 Conduite thérapeutique
en période aiguë des conjonctivites
et blépharites herpétiques
Comme pour toutes les conjonctivites infectieuses, les mesures
non spécifiques sont essentielles, car elles permettent de limiter
la charge virale sur la surface oculaire, le risque de contamination
des mains du patient, et par conséquent de limiter le risque de
contamination de l’entourage
Mesures hygiéniques et soins non spécifiques
Même si le HSV est un virus enveloppé, donc nettement plus
sensible à la dessiccation qu’un virus nu comme l’adénovirus par
exemple [60] , il ne s’autodétruit pas instantanément dès qu’il est
libéré dans le milieu extérieur. Il est ainsi capable de survivre plus
de huit heures en atmosphère humide [61] , notamment dans une
solution antiseptique mais inadaptée aux virus... Le patient doit
donc être prévenu de sa contagiosité éventuelle (même si elle est
très modérée), et de l’intérêt de se laver les mains régulièrement,
et bien entendu après chaque séance d’instillation des collyres.
L’éducation des proches, et du personnel de soin, permet aussi de
réduire le risque de cas secondaires. Dans le cas de l’adénovirus,
certes nettement plus contagieux, le respect par les personnels
soignants d’un circuit « yeux rouges », du lavage régulier des mains
et des surfaces, de l’utilisation de gants, etc., permet d’éviter la
contamination de nouveaux patients par le biais des soins [62] .
Les instillations répétées de sérum physiologique dans l’œil
permettent de réduire la charge virale locale, donc le risque de
complications inflammatoires, tout en réduisant le risque de por-
tage manuel lié à une dissémination du virus relargué en masse
dans les larmes.
Il n’y a pas d’indication à utiliser des corticoïdes topiques ou
généraux dans les atteintes conjonctivales ou palpébrales herpé-
tiques.
Antiviraux
Les trois molécules disponibles en France en applications
topiques (ganciclovir, aciclovir, trifluridine) peuvent être utiles
dans la conjonctivite herpétique, mais seul le collyre à la trifluri-
dine bénéficie d’une mention « conjonctivites » dans son résumé
des caractéristiques du produit (RCP), et aucune ne bénéficie d’une
mention spéciale concernant les atteintes palpébrales. Par analo-
gie, la posologie et la durée sont les mêmes que pour les kératites
aiguës, en prévoyant une surveillance de l’efficacité clinique dans
un délai de 6 à 7 jours.
3
21-200-D-21  Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques
Pour les blépharites dont une partie des lésions est située en ter-
ritoire cutané suffisamment loin de l’œil, il est logique d’utiliser
des pommades dermiques à l’aciclovir. En effet, les excipients
des préparations dermatologiques sont mieux adaptés que ceux
des préparations ophtalmologiques pour favoriser la pénétration
transcutanée de l’antiviral, mais il convient d’éviter le contact
avec la surface oculaire.
 Conduite thérapeutique
en période aiguë des kératites
herpétiques
Schémas thérapeutiques dans les kératites
épithéliales
Le traitement antiviral peut alternativement être administré par
voie topique ou orale, pour une durée habituellement comprise
entre 7 et 15 jours. Les deux types de traitement ont une efficacité
équivalente, et il n’y a pas lieu de les associer [1] .
La voie topique a pour avantages sa facilité de mise en œuvre
et la très faible incidence d’effets indésirables extraoculaires, mais
la difficulté réside dans le respect de la bonne fréquence des ins-
tillations et de la gêne oculaire associée à certaines formulations
(pommade notamment).
Les avantages d’un traitement oral sont les aspects pratiques
pour la vie sociale (pas d’interruption du travail pour les ins-
tillations, pas de gène visuelle au décours), mais il convient de
vérifier l’absence d’insuffisance rénale (adapter les doses le cas
échéant) et de surveiller les quelques effets indésirables potentiels,
presque toujours mineurs. Chez l’enfant aussi, le traitement oral
est particulièrement adapté compte tenu de la mauvaise compli-
ance habituelle aux traitements topiques [63–67] . Le valaciclovir est
contre-indiqué en dessous de 12 ans par manque de données.
L’aciclovir est alors utilisé à la même posologie que chez l’adulte
(sauf si poids de moins de 25 kg), le plus souvent administré sous
forme de sirop.
Les traitements non spécifiques jouent un grand rôle dans le
traitement des kératites épithéliales. Idéalement, un débridement
réalisé au moment du diagnostic permet d’accélérer la cicatri-
sation cornéenne. Il est aussi habituel de mettre en place une
cycloplégie pendant quelques jours pour réduire les douleurs, et
de prescrire des collyres mouillants qui vont apaiser la gêne et par-
ticiper à l’évacuation de particules virales présentes sur la surface
oculaire.
Une consultation de contrôle est nécessaire dans un délai de
5 à 7 jours pour vérifier l’efficacité clinique du traitement et en
adapter la durée.
Schémas thérapeutiques dans les kératites
stromales
L’objectif principal du traitement des kératites stromales varie
en fonction de la forme clinique. Dans les formes nécrotiques,
l’urgence est de bloquer la réplication virale. Dans les formes non
nécrotiques, le but est de bloquer la réaction immune antivirale,
cet objectif ne pouvant être atteint de façon pérenne qu’en rédui-
sant drastiquement la formation de nouvelles particules virales
dans un premier temps, puis en réduisant l’efficacité du système
immunitaire.
Formes nécrosantes
Elles sont une urgence médicale, pour laquelle la logique
est de proposer une hospitalisation pour mettre en place un
traitement par aciclovir intraveineux (5 à 10 mg/kg toutes les
huit heures) [68, 69] . L’hospitalisation permet aussi de surveiller
quotidiennement le patient, car le risque de fonte cornéenne
est réel dans cette situation. Les corticoïdes sont formelle-
ment contre-indiqués à ce stade. En revanche, une cycloplégie
(atropine) permet de réduire les douleurs ciliaires, et des instil-
lations fréquentes de collyres mouillants permettent de réduire
4 EMC - Ophtalmologie
la charge virale sur la surface de la cornée lésée. Une GMA peut
nettement améliorer le tableau, par ses effets antalgiques, anti-
inflammatoires et cicatrisants [48] . Dans les cas de perforation, on
doit parfois recourir à une kératoplastie « à chaud », avec un pro-
nostic visuel généralement réservé [68] .
Le relais des antiviraux par voie orale peut être envisagé lorsqu’il
n’existe plus de tissu nécrotique, en pratique avec du valaciclovir
à pleine dose (1 g × 3/j). Des corticoïdes peuvent être utilisés au
décours de l’épisode aigu, pour tenter de limiter la fibrose intra-
stromale séquellaire, ou la néovascularisation qui apparaît sou-
vent après régression de la nécrose. Ils ne doivent cependant être
débutés que lorsque la réplication virale est clairement maîtrisée.
Formes non nécrosantes
Elles répondent à un traitement associant antiviraux et corti-
coïdes. Cette idée, née dans les années 1980, a longtemps conduit
à une association simultanée d’antiviraux topiques à doses modé-
rées et de corticoïdes [70] . Une fois l’inflammation stromale réduite,
l’habitude était de décroître progressivement les corticoïdes, alors
que les antiviraux topiques étaient stoppés assez rapidement. Ce
type de protocole exposait à un risque de 20 % de reprise de
l’inflammation oculaire au terme du sevrage en corticoïdes [64] .
La rechute inflammatoire traduisait probablement la persistance
d’une production de nouvelles particules virales, continuant ainsi
de stimuler la réaction immunitaire.
Une stratégie différente est actuellement utilisée. Elle consiste
à commencer par bloquer la réplication virale avec un traitement
antiviral systémique à doses importantes, ce qui permet par la
suite de réduire les corticoïdes sans grand risque de réactivation
inflammatoire. Ce type de conduite thérapeutique semble plus
efficace que le protocole topique décrit ci-dessus [69, 71, 72] .
La gestion de la corticothérapie est schématisée sur la Figure 1.
Quand il existe une réelle corticodépendance, c’est-à-dire une
rechute inflammatoire malgré une décroissance très lente des cor-
ticoïdes topiques sous couverture antivirale, on peut utiliser la
ciclosporine en préparation magistrale pour son effet immuno-
modulateur au long cours. Ce type de traitement permet à terme
de réaliser le sevrage en stéroïdes [39, 40, 73] . Il faut cependant noter
que ce type de traitement est en dehors de toute AMM, et que
la concentration optimale du collyre ainsi que la fréquence des
instillations ne sont pas encore connues. Dans notre expérience,
nous utilisons régulièrement une suspension à 2 %, à raison de 2
à 3 gouttes par jour, puis une goutte par jour.
Quand une néovascularisation continue de se dévelop-
per malgré les stéroïdes topiques et la ciclosporine, il est
possible d’envisager une application locale d’inhibiteur du
VEGF [43, 46, 74, 75] , notamment pour améliorer le pronostic d’une
future greffe [76] . Là encore, il n’existe pas actuellement de consen-
sus sur le meilleur type de traitement anti-angiogénique [47] . Il
faut cependant prendre garde de ne pas décompenser une kéra-
tite neurotrophique sous-jacente du fait des effets collatéraux des
anti-VEGF sur les nerfs cornéens [77–79] .
Schémas thérapeutiques
dans les endothélites
On considère habituellement que les endothélites disciformes
se rapprochent dans leur pathogénie des formes non nécrotiques
de kératite stromale (part immune majeure en réponse à une répli-
cation virale modérée). Elles sont donc traitées comme elles, avec
mise en place initiale d’un traitement antiviral oral, puis introduc-
tion dans un second temps d’une corticothérapie topique (sous
couverture antivirale, jusqu’au sevrage complet).
À l’inverse, en raison du risque de perte endothéliale à court
terme, les endothélites linéaires sont traitées comme les formes
nécrotiques de kératite stromale, c’est-à-dire à l’aide d’un traite-
ment antiviral à forte dose, généralement par voie intraveineuse.
Quant aux endothélites diffuses, elles représentent une forme
plus sévère que les disciformes mais moindre que les endothélites
linéaires. On est donc souvent amené à débuter par un traitement
oral à forte dose (valaciclovir 3 g/j, hors AMM) tout en maintenant
une surveillance rapprochée. Une réponse clinique insuffisante
 Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques  21-200-D-21

Figure 1. Proposition d’arbre

Kératite herpétique décisionnel concernant la place
des corticoïdes dans la prise en
charge des kératites herpétiques.

Atteinte Pas d’atteinte

épithéliale épithéliale

Pas de Stromale Endothélite Endothélite Endothélite Stromale

Archipels
stéroïdes nécrotique linéaire diffuse disciforme non nécrotique

Aciclovir Ou Valaciclovir per os

IV 2 à 6 comprimés/j

Stéroïdes topiques Quand début

à doses d’attaque d’amélioration

Quand disparition Récidive avant

de l’inflammation fin sevrage

Arrêt Pas de
Réduction stéroïdes récidive rapide
progressive
Paliers de 5–10 j
+
Valaciclovir per os 1re récidive
1 à 3 comprimés/j rapide 2e épisode < 1 an ?

2e récidive
rapide
Et Oui Non

Ciclosporine 2 % Prévention valaciclovir 1 comprimé/j Surveillance

incite alors à passer à un traitement intraveineux [68, 69] . La prise
en charge des endothélites herpétiques est schématisée sur la
Figure 1.
 Conduite thérapeutique
en période aiguë des uvéites
herpétiques
La prise en charge des uvéites herpétiques dépend de la forme
clinique, c’est-à-dire de la présence ou non d’une kératite asso-
ciée. Celle des kérato-uvéites est le plus souvent calquée sur celle
des kératites stromales non nécrotiques (cf. supra), y compris pour
la séquence d’association entre antiviraux et corticoïdes. Il faut
cependant noter que si l’atteinte endothéliale est majeure, il est
préférable d’administrer les antiviraux par voie intraveineuse et
de n’introduire le traitement stéroïde que dans un second temps.
Le traitement des uvéites antérieures sans atteinte cornéenne
repose avant tout sur les antiviraux systémiques, l’introduction
des corticoïdes étant souvent retardée par rapport à ce qui est
pratiqué dans les kérato-uvéites et les kératites stromales non
nécrotiques. En effet, la réplication intraoculaire de HSV peut
être très rapide, et le clinicien doit garder à l’esprit que la prin-
cipale complication de ces uvéites antérieures herpétiques est
l’association à une rétinite nécrosante.
S’il s’agit d’une uvéite avec atteinte endothéliale importante
(œdème cornéen diffus ou en secteur), il est logique d’instaurer un
traitement antiviral par voie intraveineuse. Le traitement est alors
calqué sur celui des endothélites herpétiques sévères, décrit ci-
dessus. Si l’uvéite antérieure herpétique associe des signes, même
minimes, d’atteinte du segment postérieur, les antiviraux intra-
veineux sont aussi indispensables. La prise en charge sort alors du
contexte de cette revue [80] .
Enfin, en cas d’iridocyclite sans anomalie du fond d’œil et
sans atteinte endothéliale clinique, le traitement antiviral est
généralement débuté per os, à des doses d’attaque qui peuvent
varier de 500 mg × 2/j à 1000 mg × 3/j pour le valaciclovir, ou de
400 mg × 5/j à 800 mg × 5/j pour l’aciclovir. Historiquement, plu-
sieurs auteurs ont décrit l’efficacité des préparations antivirales
topiques dans cette indication, mais la pénétration intraoculaire
de ces formulations est nettement moindre que celle des traite-
ments per os. Le risque est de ne pas bloquer suffisamment fort
et vite la réplication virale dans les tissus oculaires. En outre,
l’efficacité de ces topiques sur le système nerveux (lieu de la réac-
tivation herpétique) est nulle.
La surveillance clinique doit être très rapprochée, quotidienne
au début, pour vérifier l’efficacité clinique (diminution de l’effet
Tyndall, réduction rapide de l’hypertonie oculaire) et bien sûr
l’absence d’apparition de lésions rétiniennes. Pendant cette
période, on peut associer des collyres mydriatiques pour limi-
ter le risque de synéchies et introduire un collyre hypotonisant,
en général un bêtabloquant ou un inhibiteur de l’anhydrase

EMC - Ophtalmologie 5
21-200-D-21  Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques

Tableau 2.
Principales indications du traitement préventif.
Situation Rationnel Principales références sur le
surrisque et/ou l’efficacité du
traitement préventif
[25, 26]
Récurrences spontanées (au moins trois kératites La réactivation d’HSV peut survenir en
épithéliales ou deux kératites stromales en 1 an) dehors de tout facteur déclenchant apparent
[90–92]
Kératoplastie Combinaison majeure des trois facteurs de
risque principaux de réactivation
herpétique : lésions
neuronales + inflammation
postopératoire + traitement topique par
corticoïdes
[93–100]
Chirurgie réfractive Idem
[101, 102]
Chirurgie de la cataracte Idem (mais risque moindre)
[103–105]
Chirurgie de l’iris et du trabéculum par laser Idem (mais risque moindre)
[106–110]
Exposition aux UV ou au froid, Traitement Stimulation de la réplication virale
indispensable par prostaglandines
[111–113]
Traitement par corticoïdes indispensable Baisse de l’immunité transitoire
Fièvre, anesthésie générale, maladie
intercurrente, etc.

HSV : herpes simplex virus ; UV : ultraviolets.

carbonique. Les analogues de prostaglandines et même les ago-
nistes adrénergiques doivent plutôt être évités en raison de leur
capacité à favoriser la réplication virale.
Une fois l’efficacité clinique clairement établie, en pratique
après au moins 2 ou 3 jours, il est possible d’introduire un traite-
ment corticoïde topique pour réduire plus encore l’inflammation
oculaire. Les collyres à la dexaméthasone ou la riméxolone sont
alors utilisés, à des doses de 6 à 12 gouttes par jour, tout en main-
tenant une surveillance clinique forte (vérifier l’absence de reprise
inflammatoire, qui traduirait un rebond de réplication virale favo-
risé par la corticothérapie). Lorsque l’œil est calme, la posologie
des corticoïdes est réduite progressivement, selon un schéma ana-
logue à celui décrit ci-dessus dans les kératites stromales non
nécrosantes.
 Traitement préventif : principes
et modalités d’application
Idéalement, le traitement préventif de l’herpès oculaire devrait
être capable de détruire le virus en l’état de latence dans les tissus
sources (ganglion trigéminé, ganglion cervical supérieur), ou au
moins de bloquer totalement le processus biologique des récur-
rences herpétiques. Ces objectifs ne peuvent malheureusement
pas être atteints avec les traitements actuels. Les outils que nous
avons à disposition permettent toutefois de réduire de façon très
significative le nombre de récurrences, et par là même le risque de
perte d’acuité visuelle au long cours, et la réduction de la qualité
de vie qui y est associée.
Les antiviraux oraux sont l’outil de premier choix dans la
conduite préventive contre l’herpès oculaire. L’idée n’est pas
récente, et des publications sur de petites séries de patients avaient
déjà posé les bases du concept dans les années 1990, notamment
sous l’impulsion de Joseph Colin [81–84] . Les publications du groupe
HEDS ont définitivement convaincu les cliniciens de l’intérêt
de ce type de traitement [25, 26] . Brièvement, cette étude prospec-
tive incluait 703 patients sélectionnés sur la base d’une histoire
d’herpès oculaire sévère, c’est-à-dire avec au moins deux épisodes
aigus dans les 12 mois précédant l’inclusion. Après randomisation,
la moitié d’entre eux a été traitée pendant un an par aciclovir à
la dose de 800 mg/j en deux prises, tandis que l’autre moitié rece-
vait un placebo. Les patients étaient examinés régulièrement (en
double insu) et la fréquence des récidives herpétiques était notée.
À la fin de cette première période d’un an, le traitement de l’étude
(aciclovir ou placebo) était arrêté dans les deux groupes, et une
observation simple des patients était mise en place pendant une
seconde période de six mois [25, 26] .
Cette étude en deux temps a fourni trois informations
majeures :
• l’aciclovir à 800 mg/j en deux prises permet de réduire d’un
facteur 2 la fréquence des récurrences herpétiques pendant la
période de traitement ;
• l’effet préventif antiviral cesse lorsque le traitement antiviral est
interrompu ;
• il n’y a pas de rebond de la fréquence des récurrences herpé-
tiques lorsque le traitement antiviral est interrompu.
C’est sur la base de cette étude que l’aciclovir a obtenu en
2000 une AMM, à la posologie de 800 mg/j en deux prises, dans
l’indication de la prévention des récidives herpétiques chez les
patients ayant vécu au moins trois épisodes de kératite épithé-
liale ou deux épisodes de kératite stromale en moins de 12 mois.
Les études de bioéquivalence entre aciclovir et valaciclovir [85] ont
conduit en 2001 à l’AMM du valaciclovir à la dose de 500 mg/j en
une prise, pour le même type de patients.
Cependant, malgré toutes ses qualités scientifiques, l’étude
HEDS ne permettait pas de répondre aux questions suivantes :
• une posologie d’aciclovir plus importante permet-elle de
réduire plus encore la fréquence des récurrences herpétiques ?
• un traitement antiviral plus long que 12 mois reste-t-il efficace
dans ses effets préventifs ?
• ce type de traitement est-il aussi bénéfique chez les patients
moins gravement atteints que chez ceux sélectionnés dans
l’étude (i.e. ceux avec moins de deux récurrences herpétiques
par an) ?
Il n’existe malheureusement toujours pas de réponse scientifi-
quement indiscutable à ces questions, faute d’autres études fortes
en termes de méthodologie. Une étude non randomisée a suggéré
qu’un traitement plus long que 12 mois continue d’être efficace,
en particulier chez les patients avec une histoire herpétique par-
ticulièrement lourde [86] . Il semble par ailleurs exister une relation
entre posologie et effet préventif [82] , certains patients pouvant
nécessiter des doses inférieures [87] , ou à l’inverse des doses supé-
rieures. Il n’est d’ailleurs pas rare d’être amené à doubler les doses
préventives chez les patients insuffisamment répondeurs à la dose
habituelle. Cette attitude, adoptée par la plupart des spécialistes de
cette maladie, est en cours d’évaluation par les autorités sanitaires
pour étendre l’AMM.
De façon complémentaire, la poursuite de l’étude observation-
nelle sur la population de Rochester (États-Unis) a conduit en 2010
à la publication de données intéressantes issues de la « vraie vie »,
bien que par nature rétrospectives. Il apparaissait ainsi que les
patients non traités de façon préventive malgré des antécédents
herpétiques développent entre huit et dix fois plus de récidive
herpétique que les patients traités [88] . Il est possible que cette plus
forte activité préventive que celle observée dans l’étude HEDS

6 EMC - Ophtalmologie
 Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques  21-200-D-21
soit liée à une prescription plus large que pour les seuls patients
atteints d’au moins deux épisodes en moins de 1 an. Ainsi, ceux
ayant une maladie oculaire peu agressive pourraient être très
bien contrôlés, pratiquement sans récidive, lorsqu’ils reçoivent
un traitement antiviral préventif. Cette hypothèse reste toutefois
à prouver. Cette étude soulignait aussi que l’absence de traitement
préventif est associée à un plus mauvais pronostic visuel puisque
65 % des patients présentant une acuité visuelle inférieure à 1/10
(liée à leur herpès oculaire) n’avaient jamais reçu de traitement
préventif. Notons à cet égard qu’une étude de génétique virale n’a
pas retrouvé de modification de la sensibilité des souches de HSV-1
dans la population malgré l’utilisation d’antiviraux depuis plus de
30 ans [12, 72, 89] ; le risque du traitement préventif à l’échelle indi-
viduelle et à celui de la population semble donc modéré, surtout
en comparaison de ses effets bénéfiques.
L’AMM de l’aciclovir et du valaciclovir stipulent aussi qu’ils
peuvent être prescrits à la même posologie (800 mg/j et 500 mg/j,
respectivement) chez les patients avec des antécédents de
maladie herpétique oculaire et soumis à un facteur de réacti-
vation potentielle. Ces différents facteurs ont été discutés dans
l’article 21-200-D-20 de l’EMC Ophtalmologie. De façon synthé-
tique, ils peuvent être classés en deux catégories : ceux induisant
directement la réplication virale, comme par exemple les lésions
neuronales au cours d’une chirurgie, et ceux réduisant la qualité
de la réponse immunitaire dans l’œil ou le système nerveux, site
initial de la réactivation.
Le Tableau 2 [25, 26, 90–113] résume les situations dans lesquelles un
traitement antiviral peut être proposé à un patient déjà atteint
d’herpès oculaire. Dans ces situations, il est logique de pour-
suivre le traitement tant que persiste un facteur de réactivation
herpétique potentielle. La durée du traitement peut donc varier
de quelques jours (exposition aux ultraviolets) à plusieurs mois
(jusqu’à la fin de la corticothérapie dans les suites d’une greffe de
cornée, par exemple).
Déclaration d’intérêts : missions ponctuelles d’expertises pour Alcon, Aller-
gan, Baush & Lomb, MSD Pasteur, Santen, Thea.
 Références
[1] Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions
for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst
Rev 2010;2:CD002898.
[2] Coster DJ, Jones BR, McGill JI. Treatement of amoeboid herpetic
ulcers with adenine arabinoside or trifluorothymidine. Br J Ophthalmol
1979;63:418.
[3] Agut H, Bodaghi B, Calvi P, Goldschmidt P, Huraux JM, Labetoulle
M, et al. Traitement des infections virales. In: Offret H, editor. Œil et
virus. Paris: Masson; 2000.
[4] Deback C, Agut H. Alphaherpesvirinae II : virus varicelle-zona et mode
d’action des anti-viraux. In: Labetoulle M, editor. Herpès et zona ocu-
laire : de la clinique au traitement. Paris: Med’Com Editions; 2009.
[5] Wang K, Mahalingam G, Hoover SE, Mont EK, Holland SM, Cohen
JI, et al. Diverse HSV-1 thymidine kinase mutants in individual human
neurons and ganglia. J Virol 2007;81:6817–26.
[6] Gordon YJ. The evolution of antiviral therapy for external ocular viral
infections over twenty-five years. Cornea 2000;19:673–80.
[7] Morfin F, Thouvenot D. Herpes simplex virus resistance to antiviral
drugs. J Clin Virol 2003;26:29–37.
[8] Nugier F, Colin JN, Aymard M, Langlois M. Occurrence and characte-
rization of acyclovir-resistant herpes simplex virus isolates: report on
a two-year sensitivity screening survey. J Med Virol 1992;36:1–12.
[9] Englund JA, Zimmerman ME, Swierkosz EM, Goodman JL, Scholl
DR, Balfour Jr HH. Herpes simplex virus resistant to acyclo-
vir. A study in a tertiary care center. Ann Intern Med 1990;112:
416–22.
[10] Christophers J, Clayton J, Craske J, Ward R, Collins P, Trowbridge
M, et al. Survey of resistance of herpes simplex virus to acyclo-
vir in northwest England. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:
868–72.
[11] Reyes M, Shaik NS, Graber JM, Nisenbaum R, Wetherall NT, Fukuda
K, et al. Acyclovir-resistant genital herpes among persons attending
sexually transmitted disease and human immunodeficiency virus cli-
nics. Arch Intern Med 2003;163:76–80.
EMC - Ophtalmologie
[12] Danve-Szatanek C, Aymard M, Thouvenot D, Morfin F, Agius G, Ber-
tin I, et al. Surveillance network for herpes simplex virus resistance to
antiviral drugs: 3-year follow-up. J Clin Microbiol 2004;42:242–9.
[13] Bodaghi B, Mougin C, Michelson S, Agut H, Dighiero P, Offret H,
et al. Acyclovir-resistant bilateral keratitis associated with mutations
in the HSV-1 thymidine kinase gene. Exp Eye Res 2000;71:353–9.
[14] Poirier RH, Kingham JD, deMiranda P, Annel M. Intraocular antiviral
penetration. Arch Ophthalmol 1982;100:1964–7.
[15] Wilhelmus KR. The treatment of herpes simplex virus epithelial kera-
titis. Trans Am Ophthalmol Soc 2000;98:505–32.
[16] Colin J, Tournoux A, Chastel C, Renard G. Kératite herpétique
superficielle. Traitement comparatif en double insu par aciclovir et
idoxuridine. Nouv Presse Med 1981;10:2969–70, 75.
[17] Collum LM, Benedict-Smith A, Hillary IB. Randomised double-blind
trial of acyclovir and idoxuridine in dendritic corneal ulceration. Br J
Ophthalmol 1980;64:766–9.
[18] Denis J, Thenault-Giono S, Ray-Cohen ML, Tournoux A, Pouliquen Y.
Traitement de l’herpès oculaire en double-insu : Vira-A® et aciclovir.
Bull Soc Ophtalmol Fr 1983;83:25–9.
[19] Colin J, Hoh HB, Easty DL, Herbort CP, Resnikoff S, Rigal D, et al.
Ganciclovir ophthalmic gel (Virgan; 0.15%) in the treatment of herpes
simplex keratitis. Cornea 1997;16:393–9.
[20] Hoh HB, Hurley C, Claoue C, Viswalingham M, Easty DL, Gold-
schmidt P, et al. Randomised trial of ganciclovir and acyclovir in the
treatment of herpes simplex dendritic keratitis: a multicentre study. Br
J Ophthalmol 1996;80:140–3.
[21] Tabbara KF, Al BN. Topical ganciclovir in the treatment of acute
herpetic keratitis. Clin Ophthalmol 2010;4:905–12.
[22] Croxtall JD. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15%: in acute herpetic kera-
titis (dendritic ulcers). Drugs 2011;71:603–10.
[23] Castela N, Vermerie N, Chast F, Sauvageon-Martre H, Denis J, Godard
V, et al. Ganciclovir ophthalmic gel in herpes simplex virus rab-
bit keratitis: intraocular penetration and efficacy. J Ocul Pharmacol
1994;10:439–51.
[24] Collum LM, McGettrick P, Akhtar J, Lavin J, Rees PJ. Oral acyclo-
vir (ZoviraxTM ) in herpes simplex dendritic corneal ulceration. Br J
Ophthalmol 1986;70:435–8.
[25] The Herpetic Eye Disease Study G. Acyclovir for the preven-
tion of recurrent herpes simplex virus eye disease. N Engl J Med
1998;339:300–6.
[26] The Herpetic Eye Disease Study G. Oral acyclovir for herpes simplex
virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal
keratitis. Arch Ophthalmol 2000;118:1030–6.
[27] Shafran SD, Tyring SK, Ashton R, Decroix J, Forszpaniak C, Wade
A, et al. Once, twice, or three times daily famciclovir compared with
aciclovir for the oral treatment of herpes zoster in immunocompetent
adults: a randomized, multicenter, double-blind clinical trial. J Clin
Virol 2004;29:248–53.
[28] Chong DY, Johnson MW, Huynh TH, Hall EF, Comer GM, Fish DN.
Vitreous penetration of orally administered famciclovir. Am J Ophthal-
mol 2009;148:38–42.
[29] Field HJ, Vere Hodge RA. Recent developments in anti-herpesvirus
drugs. Br Med Bull 2013;106:213–49.
[30] Keijser S, van Best JA, Van der LA, Jager MJ. Reflex and steady state
tears in patients with latent stromal herpetic keratitis. Invest Ophthal-
mol Vis Sci 2002;43:87–91.
[31] Simard-Lebrun A, Boisjoly H, Al-Saadi A, Choremis J, Mabon M,
Chagnon M. Association between unilateral quiescent stromal herpetic
keratitis and bilateral dry eyes. Cornea 2010;29:1291–5.
[32] Gallar J, Tervo TM, Neira W, Holopainen JM, Lamberg ME, Minana
F, et al. Selective changes in human corneal sensation associa-
ted with herpes simplex virus keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci
2010;51:4516–22.
[33] M’Garrech M. Impairment of lacrimal secretion in the unaffected
fellow eye of patients with recurrent unilateral herpetic keratitis. Oph-
thalmology 2013;120:1959–67.
[34] Sheppard JD, Wertheimer ML, Scoper SV. Modalities to decrease
stromal herpes simplex keratitis reactivation rates. Arch Ophthalmol
2009;127:852–6.
[35] Goldschmidt P, Rostane H, Saint-Jean C, Batellier L, Alouch C, Zito
E, et al. Effects of topical anaesthetics and fluorescein on the real-
time PCR used for the diagnosis of Herpesviruses and Acanthamoeba
keratitis. Br J Ophthalmol 2006;90:1354–6.
[36] Seitzman GD, Cevallos V, Margolis TP. Rose bengal and lissamine
green inhibit detection of herpes simplex virus by PCR. Am J Ophthal-
mol 2006;141:756–8.
[37] Boisjoly HM, Woog JJ, Pavan-Langston D, Park NH. Prophylactic
topical cyclosporine in experimental herpetic stromal keratitis. Arch
Ophthalmol 1984;102:1804–7.
7
21-200-D-21  Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques
[38] Oh JO, Minasi P, Grabner G, Ohashi Y. Suppression of secondary
herpes simplex uveitis by cyclosporine. Invest Ophthalmol Vis Sci
1985;26:494–500.
[39] Heiligenhaus A, Steuhl KP. Treatment of HSV-1 stromal keratitis with
topical cyclosporin A: a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
1999;237:435–8.
[40] Rao SN. Treatment of herpes simplex virus stromal keratitis unrespon-
sive to topical prednisolone 1% with topical cyclosporine 0.05%. Am
J Ophthalmol 2006;141:771–2.
[41] Primbs GB, Casey R, Wamser K, Snyder WJ, Crean DH. Photodyna-
mic therapy for corneal neovascularization. Ophthalmic Surg Lasers
1998;29:832–8.
[42] Saravia M, Zapata G, Ferraiolo P, Racca L, Berra A. Anti-VEGF mono-
clonal antibody-induced regression of corneal neovascularization and
inflammation in a rabbit model of herpetic stromal keratitis. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:1409–16.
[43] Kim B, Tang Q, Biswas PS, Xu J, Schiffelers RM, Xie FY, et al. Inhi-
bition of ocular angiogenesis by siRNA targeting vascular endothelial
growth factor pathway genes: therapeutic strategy for herpetic stromal
keratitis. Am J Pathol 2004;165:2177–85.
[44] Cursiefen C, Bock F, Horn FK, Kruse FE, Seitz B, Borderie V,
et al. GS-101 antisense oligonucleotide eye drops inhibit corneal
neovascularization: interim results of a randomized phase II trial. Oph-
thalmology 2009;116:1630–7.
[45] Cheng SF, Dastjerdi MH, Ferrari G, Okanobo A, Bower KS, Ryan DS,
et al. Short-term topical bevacizumab in the treatment of stable corneal
neovascularization. Am J Ophthalmol 2012;154:940–80.
[46] Hosseini H, Khalili MR. Therapeutic potential of bevacizumab
(Avastin) in herpetic stromal keratitis (HSK). Med Hypotheses
2007;69:568–70.
[47] Papathanassiou M, Theodoropoulou S, Analitis A, Tzonou A, Theo-
dossiadis PG. Vascular endothelial growth factor inhibitors for
treatment of corneal neovascularization: a meta-analysis. Cornea
2013;32:435–44.
[48] Muraine M, Descargues G, Franck O, Villeroy F, Toubeau D, Menguy
E, et al. Amniotic membrane graft in ocular surface disease. Prospective
study with 31 cases. J Fr Ophtalmol 2001;24:798–812.
[49] Heiligenhaus A, Bauer D, Meller D, Steuhl KP, Tseng SC. Impro-
vement of HSV-1 necrotizing keratitis with amniotic membrane
transplantation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1969–74.
[50] Shi W, Chen M, Xie L. Amniotic membrane transplantation combi-
ned with antiviral and steroid therapy for herpes necrotizing stromal
keratitis. Ophthalmology 2007;114:1476–81.
[51] Bauer D, Wasmuth S, Hennig M, Baehler H, Steuhl KP, Heiligen-
haus A. Amniotic membrane transplantation induces apoptosis in
T lymphocytes in murine corneas with experimental herpetic stromal
keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:3188–98.
[52] Brijacak N, Dekaris I, Gagro A, Gabric N. Therapeutic effect of amnio-
tic membrane in persistent epithelial defects and corneal ulcers in
herpetic keratitis. Coll Antropol 2008;32(Suppl. 2):21–5.
[53] Kim JS, Kim JC, Hahn TW, Park WC. Amniotic membrane transplan-
tation in infectious corneal ulcer. Cornea 2001;20:720–6.
[54] Bourcier T, Semoun O. Kératites métaherpétiques. In: Labetoulle M,
editor. L’herpès et le zona oculaire en pratique : clinique, thérapeutique
et prévention. Paris: Med’Com Editions; 2009.
[55] Jeng BH, Dupps Jr WJ. Autologous serum 50% eyedrops in the treat-
ment of persistent corneal epithelial defects. Cornea 2009;28:1104–8.
[56] Lee GA, Chen SX. Autologous serum in the management of recalci-
trant dry eye syndrome. Clin Experiment Ophthalmol 2008;36:119–22.
[57] Kojima T, Ishida R, Dogru M, Goto E, Matsumoto Y, Kaido M, et al.
The effect of autologous serum eyedrops in the treatment of severe
dry eye disease: a prospective randomized case-control study. Am J
Ophthalmol 2005;139:242–6.
[58] Creuzot-Garcher C, Lafontaine PO, Brignole F, Pisella PJ, d’Athis P,
Bron A, et al. J Fr Ophtalmol 2004;27:346–51.
[59] Tsubota K, Goto E, Shimmura S, Shimazaki J. Treatment of persistent
corneal epithelial defect by autologous serum application. Ophthalmo-
logy 1999;106:1984–9.
[60] Nauheim RC, Romanowski EG, Araullo-Cruz T, Kowalski RP, Turgeon
PW, Stopak SS, et al. Prolonged recoverability of desiccated adenovirus
type 19 from various surfaces. Ophthalmology 1990;97:1450–3.
[61] Ventura LM, Dix RD. Viability of herpes simplex virus type 1 on the
applanation tonometer. Am J Ophthalmol 1987;103:48–52.
[62] Dart JK, El-Amir AN, Maddison T, Desai P, Verma S, Hughes A, et al.
Identification and control of nosocomial adenovirus keratoconjuncti-
vitis in an ophthalmic department. Br J Ophthalmol 2009;93:18–20.
[63] Schwartz GS, Holland EJ. Oral acyclovir for the management of herpes
simplex virus keratitis in children. Ophthalmology 2000;107:278–82.
8 EMC - Ophtalmologie
[64] Kaufman HE. Treatment of viral diseases of the cornea and external
eye. Prog Retin Eye Res 2000;19:69–85.
[65] Hsiao CH, Yeung L, Yeh LK, Kao LY, Tan HY, Wang NK, et al.
Pediatric herpes simplex virus keratitis. Cornea 2009;28:249–53.
[66] Liu S, Pavan-Langston D, Colby KA. Pediatric herpes simplex of the
anterior segment: characteristics, treatment, and outcomes. Ophthal-
mology 2012;119:2003–8.
[67] Revere K, Davidson SL. Update on management of herpes keratitis in
children. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:343–7.
[68] Colin J. Pathologies de la cornée et de la conjonctive. Atteintes her-
pétiques. Zona ophtalmique. In: Offret H, editor. Œil et virus. Paris:
Masson; 2000.
[69] Labetoulle M, Offret H, Colin J. Traitement des kératites herpétiques
(formes métaherpétiques exclues). In: Labetoulle M, editor. L’herpès
et le zona oculaire en pratique : clinique, thérapeutique et prévention.
Paris: Med’Com Editions; 2009.
[70] Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones
DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical
corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology
1994;101:1883–95 [discussion 95-].
[71] Porter SM, Patterson A, Kho P. A comparison of local and syste-
mic acyclovir in the management of herpetic disciform keratitis. Br
J Ophthalmol 1990;74:283–5.
[72] Labetoulle M, Colin J. Kératites à HSV. In: Bourcier T, Bodaghi B,
Bron A, editors. Les infections oculaires. Paris: Lamy editions;2010.
[73] Donnenfeld E, Pflugfelder SC. Topical ophthalmic cyclosporine: phar-
macology and clinical uses. Surv Ophthalmol 2009;54:321–38.
[74] Zheng M, Deshpande S, Lee S, Ferrara N, Rouse BT. Contribution
of vascular endothelial growth factor in the neovascularization pro-
cess during the pathogenesis of herpetic stromal keratitis. J Virol
2001;75:9828–35.
[75] Khalili MR, Mehdizadeh O, Mehryar M. Herpetic epithelial kera-
titis after intravitreal injection of bevacizumab (Avastin). Cornea
2009;28:360–1.
[76] Vassileva PI, Hergeldzhieva TG. Avastin use in high risk corneal trans-
plantation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:1701–6.
[77] Kim SW, Ha BJ, Kim EK, Tchah H, Kim TI. The effect of
topical bevacizumab on corneal neovascularization. Ophthalmology
2008;115:e33–8.
[78] Galor A, Yoo SH. Corneal melt while using topical bevacizumab eye
drops. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010:1–3.
[79] Koenig Y, Bock F, Horn F, Kruse F, Straub K, Cursiefen C. Short- and
long-term safety profile and efficacy of topical bevacizumab (Avastin)
eye drops against corneal neovascularization. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 2009;247:1375–82.
[80] Ducos de Lahitte G, Bodaghi B. Rétinites herpétiques à HSV et VZV,
nécrosantes et non nécrosantes. In: Labetoulle M, editor. L’herpès et
le zona oculaire en pratique : clinique, thérapeutique et prévention.
Paris: Med’Com Editions; 2009.
[81] Colin J, Robinet A, Malet F. Traitement préventif des kératites herpé-
tiques par l’acyclovir en comprimés. J Fr Ophtalmol 1993;16:6–9.
[82] Simon AL, Pavan-Langston D. Long-term oral acyclovir therapy.
Effect on recurrent infectious herpes simplex keratitis in patients with
and without grafts. Ophthalmology 1996;103:1399–404 [discussion
404].
[83] Langston DP. Oral acyclovir suppresses recurrent epithelial and stromal
herpes simplex. Arch Ophthalmol 1999;117:391–2.
[84] Rodriguez A, Power WJ, Neves RA, Foster CS. Recurrence rate of her-
petic uveitis in patients on long-term oral acyclovir. Doc Ophthalmol
1995;90:331–40.
[85] Harding SP, Rigal D, Sharma MS, Natha S, Sarapa N, Weller S. Super-
ior intraocular penetration of aciclovir after valaciclovir in comparison
with oral aciclovir. 38th Interdisciplinary Conference on Antimicrobial
Chemotherapy. San Diego (USA), October 1998 [Abstract A-45].
[86] Uchoa UB, Rezende RA, Carrasco MA, Rapuano CJ, Laibson PR,
Cohen EJ. Long-term acyclovir use to prevent recurrent ocular herpes
simplex virus infection. Arch Ophthalmol 2003;121:1702–4.
[87] Wu X, Chen X. Acyclovir for the treatment and prevention of recurrent
infectious herpes simplex keratitis. Chin Med J 2002;115:1569–72.
[88] Young RC, Hodge DO, Liesegang TJ, Baratz KH. Incidence, recur-
rence, and outcomes of herpes simplex virus eye disease in Olmsted
County, Minnesota, 1976-2007: the effect of oral antiviral prophylaxis.
Arch Ophthalmol 2010;128:1178–83.
[89] Labetoulle M, de Monchy I, Offret H. Épidémiologie de la maladie her-
pétique oculaire. In: Labetoulle M, editor. L’herpès et le zona oculaire
en pratique : clinique, thérapeutique et prévention. Paris: Med’Com
Editions; 2009.
 Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects thérapeutiques  21-200-D-21
[90] Tambasco FP, Cohen EJ, Nguyen LH, Rapuano CJ, Laibson PR. Oral
acyclovir after penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis.
Arch Ophthalmol 1999;117:445–9.
[91] vanRooij J, Rijneveld WJ, Remeijer L, Volker-Dieben HJ, Eggink CA,
Geerards AJ, et al. Effect of oral acyclovir after penetrating kera-
toplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial.
Ophthalmology 2003;110:1916–9.
[92] Jansen AF, Rijneveld WJ, Remeijer L, Volker-Dieben HJ, Eggink
CA, Geerards AJ, et al. Five-year follow-up on the effect of oral
acyclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis. Cornea
2009;28:843–5.
[93] Asbell PA. Valacyclovir for the prevention of recurrent herpes sim-
plex virus eye disease after excimer laser photokeratectomy. Trans Am
Ophthalmol Soc 2000;98:285–303.
[94] de Rojas Silva V, Rodriguez-Conde R, Cobo-Soriano R, Beltran J,
Llovet F, Baviera J. Laser in situ keratomileusis in patients with a
history of ocular herpes. J Cataract Refract Surg 2007;33:1855–9.
[95] Dhaliwal DK, Romanowski EG, Yates KA, Hu D, Mah FS, Fish DN,
et al. Valacyclovir inhibition of recovery of ocular herpes simplex virus
type 1 after experimental reactivation by laser in situ keratomileusis. J
Cataract Refract Surg 2001;27:1288–93.
[96] Jarade EF, Tabbara KF. Laser in situ keratomileusis in eyes with inac-
tive herpetic keratitis. Am J Ophthalmol 2001;132:779–80.
[97] Gomez GS, Pinero Bustamante AM, Gutierrez SE, Pinero BA. Herpes
simplex keratitis following laser in situ keratomileusis. Arch Soc Esp
Oftalmol 2004;79:139–41.
[98] Levy J, Lapid-Gortzak R, Klemperer I, Lifshitz T. Herpes sim-
plex virus keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg
2005;21:400–2.
[99] Perry HD, Doshi SJ, Donnenfeld ED, Levinson DH, Cameron CD.
Herpes simplex reactivation following laser in situ keratomileusis and
subsequent corneal perforation. CLAO J 2002;28:69–71.
[100] Davidorf JM. Herpes simplex keratitis after LASIK. J Refract Surg
1998;14:667.
[101] Patel NN, Teng CC, Sperber LT, Dodick JM. New-onset herpes simplex
virus keratitis after cataract surgery. Cornea 2009;28:108–10.
[102] Barequet IS, Wasserzug Y. Herpes simplex keratitis after cataract sur-
gery. Cornea 2007;26:615–7.
[103] Gaynor BD, Stamper RL, Cunningham Jr ET. Presumed activation
of herpetic keratouveitis after Argon laser peripheral iridotomy. Am J
Ophthalmol 2000;130:665–7.
M. Labetoulle (marc.labetoulle@bct.aphp.fr).
Service d’ophtalmologie, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
Laboratoire de virologie moléculaire et structurale, UMR 2472, CNRS, 91198 Gif-sur-Yvette, France.
A. Rousseau.
Service d’ophtalmologie, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
T. Bourcier.
Service d’ophtalmologie, Nouvel hôpital civil, B.P. 426, 67091 Strasbourg, France.
EA7290, Institut de bactériologie, 3, rue Koeberlé, 67000 Strasbourg, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Labetoulle M, Rousseau A, Bourcier T. Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects
thérapeutiques. EMC - Ophtalmologie 2014;11(1):1-9 [Article 21-200-D-21].
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EMC - Ophtalmologie
[104] Hou YC, Chen CC, Wang IJ, Hu FR. Recurrent herpetic keratou-
veitis following YAG laser peripheral iridotomy. Cornea 2004;23:
641–2.
[105] Reed SY, Shin DH, Birt CM, Rhee RK. Herpes simplex kerati-
tis following argon laser trabeculoplasty. Ophthalmic Surg 1994;
25:640.
[106] The Herpetic Eye Disease Study G. Psychological stress and other
potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections.
Arch Ophthalmol 2000;118:1617–25.
[107] Alm A, Grierson I, Shields MB. Side effects associated with
prostaglandin analog therapy. Surv Ophthalmol 2008;53(Suppl. 1):
S93–105.
[108] Chang JH, McCluskey P, Missotten T, Ferrante P, Jalaludin B, Light-
man S. Use of ocular hypotensive prostaglandin analogues in patients
with uveitis: does their use increase anterior uveitis and cystoid macular
oedema? Br J Ophthalmol 2008;92:916–21.
[109] Sallam A, Sheth HG, Habot-Wilner Z, Lightman S. Outcome of raised
intraocular pressure in uveitic eyes with and without a corticosteroid-
induced hypertensive response. Am J Ophthalmol 2009;148:
207–13.
[110] Markomichelakis NN, Kostakou A, Halkiadakis I, Chalkidou S, Papa-
konstantinou D, Georgopoulos G. Efficacy and safety of latanoprost
in eyes with uveitic glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2009;247:775–80.
[111] Shtein RM, Stahl RM, Saxe SJ, Mian SI. Herpes simplex keratitis after
intravitreal triamcinolone acetonide. Cornea 2007;26:641–2.
[112] Gulkilik G, Demirci G, Ozdamar AM, Muftuoglu GI. A case of
herpetic keratitis after intravitreal triamcinolone injection. Cornea
2007;26:1000–1.
[113] Hashizume K, Nabeshima T, Fujiwara T, Machida S, Kurosaka D.
A case of herpetic epithelial keratitis after triamcinolone acetonide
subtenon injection. Cornea 2009;28:463–4.
Pour en savoir plus
Labetoulle M, Colin J. Aspects actuels du traitement des kératites herpé-
tiques. J Fr Ophtalmol 2012;35:292–307.
Labetoulle M, Rousseau A, Bourcier T. Atteintes herpétiques du segment
antérieur de l’œil : aspects épidémiologiques, cliniques et diagnos-
tiques. EMC Ophtalmologie 2011;11:1–8 [21-200-D-20].
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