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Diagnostic biologique des conjonctivites

L. Batellier, S. Doan, F. Baudouin, P. Goldschmidt, C. Chaumeil

Les conjonctivites constituent un motif très fréquent de consultation. Les tableaux cliniques sont
nombreux et polymorphes et les étiologies variées : infectieuse (bactérienne, virale), allergique, liée à un
syndrome sec primitif ou secondaire, associée à une rosacée, etc. Si l’examen clinique et l’interrogatoire
suffisent à poser un diagnostic dans la majorité des cas, certaines situations aux aspects cliniques peu
évocateurs, ou accompagnées de critères de gravité ou de facteurs de risque, nécessitent la contribution
du laboratoire pour confirmer l’étiologie et permettre ainsi l’instauration d’un traitement adapté et
efficace. Différents examens biologiques, parmi lesquels la biologie moléculaire qui a pris une place
importante, peuvent alors être prescrits en fonction du tableau clinique. Certains d’entre eux peuvent être
effectués en routine de manière isolée ou dans le cadre d’un véritable bilan de la surface oculaire, d’autres,
plus spécialisés, comme la cytofluorimétrie sur empreintes conjonctivales ou la protéomique des larmes,
entrent dans le cadre de recherches clinicobiologiques. Cet article a pour but de faire le point sur toutes
ces méthodes et un arbre décisionnel des examens biologiques pouvant être prescrits en fonction du
tableau clinique y est proposé. Dans tous les cas, la collaboration entre le clinicien et le biologiste reste
primordiale, car elle conditionne la qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
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Mots clés : Conjonctivite ; Diagnostic biologique ; Étiologie

Plan ■ Introduction : Un prélèvement

¶ Introduction : Un prélèvement en fonction
en fonction du contexte clinique
du contexte clinique 1
Les conjonctivites constituent un motif très fréquent de
Règles générales du prélèvement ophtalmologique 1
consultation. Les tableaux cliniques sont nombreux et poly-
Prélèvement dans le cadre des conjonctivites aiguës 2
morphes et les étiologies variées. Les conjonctivites les plus
Prélèvement au cours des conjonctivites chroniques 2
fréquentes dans les pays industrialisés sont d’origine infectieuse
¶ Diagnostic biologique des conjonctivites infectieuses 2 (virale ou bactérienne), allergique ou liées à un syndrome sec,
Flore conjonctivale commensale 2 le trachome restant la première cause de cécité évitable dans le
Conjonctivite bactérienne (sauf Chlamydiae) 3 monde. Elles peuvent être isolées ou associées à une atteinte
Conjonctivite à Chlamydiae 4 cornéenne dans certaines formes sévères. Le diagnostic étiologi-
Conjonctivite fongique 4 que d’une conjonctivite est d’abord fondé sur l’interrogatoire
Conjonctivite virale 5 qui précise les antécédents et l’anamnèse et sur l’examen
Conjonctivite parasitaire 5 clinique complet des yeux et des annexes (paupières, cils). Un
¶ Diagnostic biologique des conjonctivites allergiques 6 aspect clinique peu évocateur, des critères de gravité (échec
Objectiver les facteurs généraux 6 thérapeutique, suspicion de surinfection, etc.), des facteurs de
Objectiver les facteurs locaux 7 risque locaux (greffes, etc.), un contexte particulier (patient
monophtalme, nouveau-né, enfant, etc.) peuvent nécessiter des
¶ Diagnostic biologique d’une sécheresse oculaire 10 examens biologiques complémentaires pour poser le diagnostic
Examens locaux 10 étiologique et permettre ainsi d’instaurer un traitement efficace.
Examens biologiques systémiques du syndrome sec 14
¶ Diagnostic biologique des conjonctivites des blépharites
et de la rosacée oculaire 14 Règles générales du prélèvement
¶ Diagnostic biologique des conjonctivites fibrosantes 14 ophtalmologique
Détection des autoanticorps circulants 15
Techniques d’immunomarquage direct sur biopsie 15 La phase préanalytique est capitale, car elle conditionne la
qualité des résultats. Elle comprend plusieurs étapes essentielles :
¶ Conclusion 15
• la prescription médicale doit comporter les renseignements
cliniques essentiels et les traitements antérieurs et en cours,
lesquels sont indispensables, car ils orientent le choix des
techniques d’analyse et l’interprétation des résultats par le
biologiste ;

Ophtalmologie 1
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 21-130-B-10 ¶ Diagnostic biologique des conjonctivites
• le prélèvement doit être effectué si possible avant tout
traitement ou après fenêtre thérapeutique de 48 heures pour
les examens microbiologiques.
Si le prélèvement ne peut être effectué au laboratoire, son
transport doit être le plus rapide possible.
Prélèvement dans le cadre
des conjonctivites aiguës
Une conjonctivite mucopurulente, collant les paupières le
matin au réveil, évoque une étiologie bactérienne. En général,
ces formes aiguës sont de diagnostic aisé et ne nécessitent des
examens microbiologiques que dans certaines situations
particulières.
Une conjonctivite bilatérale le plus souvent en deux temps,
accompagnée ou non de fausses membranes, d’adénopathie
satellite et évoluant généralement sous forme d’épidémie, est
très évocatrice d’une conjonctivite virale à adénovirus. La mise
en évidence du virus sur le produit de grattage des conjonctives
est alors utile pour poser le diagnostic et prendre des mesures
d’éviction car ces virus sont très contagieux.
Une conjonctivite aiguë chez un nouveau-né peut avoir des
étiologies diverses : bactérienne (gonocoque, Chlamydia), virale
(herpèsvirus) ou toxique au nitrate d’argent. Un examen
microbiologique est souhaitable pour permettre un diagnostic
étiologique et instaurer un traitement spécifique.
Une conjonctivite saisonnière chez un sujet atopique, avec
prurit et/ou rhinite, est pathognomonique d’une allergie
saisonnière. L’interrogatoire et l’examen clinique sont, dans la
grande majorité des cas, suffisants pour poser le diagnostic.
Prélèvement au cours des conjonctivites
chroniques
Les conjonctivites chroniques sont représentées essentielle-
ment par les allergies perannuelles, vernales ou atopiques, les
sécheresses oculaires et les blépharoconjonctivites, en particulier
la rosacée oculaire. L’intrication de ces différentes pathologies
ainsi que des phénomènes toxiques associés induits par les
collyres contenant des conservateurs rendent souvent leur
diagnostic étiologique difficile et c’est dans ces cas souvent
complexes que des examens biologiques peuvent s’avérer utiles.
Ils comprennent la recherche d’une sécrétion locale d’immuno-
globulines E (IgE) et l’examen des sécrétions conjonctivales dans
les suspicions d’allergie, l’électrophorèse des protéines lacryma-
les et l’étude cytologique de l’empreinte conjonctivale dans les
syndromes secs, mais aussi dans des étiologies inflammatoires,
la recherche de Demodex sur un prélèvement de cils au cours des
blépharoconjonctivites.
Certaines conjonctivites infectieuses, en particulier la
conjonctivite à Chlamydiae de l’adulte, peuvent évoluer sous
forme chronique. Le diagnostic est alors difficile et la biologie
moléculaire prend ici toute son importance pour mettre en
évidence le génome de la bactérie à l’intérieur des cellules
conjonctivales.
Devant un tableau de conjonctivite fibrosante ou de lésions
conjonctivales atypiques, une biopsie conjonctivale s’avère
parfois nécessaire pour poser le diagnostic.
Certains conservateurs contenus dans les collyres (thimérosal,
chlorhexidine, benzalkonium en particulier) sont connus pour
leurs propriétés allergisantes et/ou leur toxicité conjonctivale
responsable de conjonctivite chronique et de fibrose. Le
diagnostic de ces conjonctivites iatrogènes est essentiellement
clinique et l’arrêt d’utilisation du conservateur constitue un bon
test diagnostique.
■ Diagnostic biologique
des conjonctivites infectieuses
En préambule, nous insisterons sur l’intérêt des techniques de
biologie moléculaire dans le domaine de l’infectiologie en
2 Ophtalmologie
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ophtalmologie. En effet, la mise au point de ces nouvelles
techniques a permis d’améliorer considérablement le diagnostic
d’infections virales (Herpesviridae, adénovirus), à Chlamydiae et
parasitaires (toxoplasme et acanthamibes) tant au niveau de la
sensibilité que de la spécificité et du délai des résultats.
La fluorescéine et l’oxybuprocaïne sont des inhibiteurs de
polymerase chain reaction (PCR). Il est donc nécessaire de rincer
l’œil avec du NaCl 0,9 % stérile en dosettes avant le prélève-
ment pour la PCR si ces molécules ont été utilisées pour
l’examen à la lampe à fente et les autres prélèvements [1]. En
outre, le prélèvement doit être réalisé dans des conditions
d’asepsie pour éviter une contamination qui pourrait conduire
à un résultat faussement positif.
La technique de PCR en temps réel consiste à mettre en
évidence une séquence spécifique du génome recherché à l’aide
d’amorces spécifiques complémentaires qui, une fois hybridées
à celui-ci, permettent l’action de la polymérase et l’amplification
de la séquence spécifique choisie. Cette amplification permet la
détection d’une faible quantité de génome cible. La PCR en
temps réel étant quantitative, elle permet d’établir des seuils de
charges infectieuses. La quantification en parallèle du nombre
de copies d’un gène humain permet de vérifier la présence de
cellules dans le prélèvement et de valider ainsi la qualité de
celui-ci. L’utilisation d’un contrôle interne positif analysé en
parallèle pour chaque échantillon évite le risque de résultats
faussement négatifs liés à la présence d’inhibiteurs de PCR dans
le milieu biologique et valide l’extraction.
Une PCR positive signe la présence du génome bactérien,
viral ou parasitaire et non du micro-organisme vivant. Tout
résultat positif doit être interprété en fonction du contexte
clinique du patient.
“ Point important
Quels examens biologiques pratiquer dans le
cadre d’une conjonctivite infectieuse ?
• Conjonctivite aiguë a priori infectieuse : en présence de
facteurs aggravants (échec thérapeutique, critères de
gravité locaux ou généraux, cas particuliers) : examen
microbiologique du frottis conjonctival.
• Conjonctivite aiguë a priori virale, en présence de
critères de gravité et en cas de notion d’épidémie :
recherche d’adénovirus par technique PCR sur raclage
conjonctival.
• Conjonctivite aiguë ou chronique avec suspicion
d’origine chlamydienne : recherche de Chlamydiae par
technique PCR sur raclage conjonctival.
• Conjonctivite chronique avec blépharite, meibomite,
rosacée : recherche de Demodex au niveau des cils.
Flore conjonctivale commensale
La conjonctive est ouverte sur l’extérieur et constamment
contaminée par la flore commensale cutanée adjacente et les
bactéries de l’oropharynx. Variable dans le temps, cette flore est
le résultat d’un équilibre entre, d’une part, les contaminations à
partir du milieu environnant qui sont fonction du lieu géogra-
phique et du climat et, d’autre part, les défenses locales qui sont
influencées par l’âge du sujet, le port de lentilles de contact, une
pathologie oculaire sous-jacente. L’interprétation des résultats des
prélèvements microbiologiques doit tenir compte de cette flore
commensale. En effet, la présence de quelques bactéries, levures
ou champignons filamenteux sur la conjonctive est physiologi-
que. Une culture conjonctivale positive peut ainsi être retrouvée
chez plus de la moitié des sujets sains [2]. La composition de cette
flore varie selon différentes situations.

Chez l’adulte sain non porteur de lentilles de contact [3], les
cocci à Gram positif représentent 90 % à 96 % de la flore
conjonctivale. Il s’agit surtout de staphylocoques, pour l’essen-
tiel coagulase négative, et en particulier Staphylococcus epidermi-
dis. Viennent ensuite Staphylococcus aureus, les streptocoques et
les entérocoques. Les bacilles à Gram négatif sont le plus
souvent des germes du tractus oto-rhino-laryngologique (ORL)
(Haemophilus) et des entérobactéries. Les bacilles à Gram positif
les plus fréquents sont Propionibacterium acnes et des corynebac-
téries. Des levures et/ou des champignons filamenteux peuvent
être également présents sur la conjonctive, apportés par la flore
cutanée adjacente et par l’environnement. Une étude effectuée
en région parisienne sur la flore conjonctivale de 217 sujets
montre la présence de champignons dans 4 % des prélèvements
dont 53 % de levures et 47 % de champignons filamenteux [4].
Chez l’adulte sain porteur de lentilles de contact souples
hydrophiles, la flore est souvent modifiée, la flore prédominante
correspond aux bactéries retrouvées dans les boîtiers des lentilles
de contact. Les bacilles à Gram négatif deviennent largement
majoritaires, les plus fréquents étant les Pseudomonas, les Serratia
et les entérobactéries [5]. Les champignons filamenteux seraient
également plus nombreux.
Chez l’enfant de moins de 6 ans, la flore conjonctivale est
proche de sa flore ORL. Certains germes comme les streptoco-
ques, en particulier Streptococcus pneumoniae, ou Haemophilus
influenzae sont plus fréquents [6].
Chez les patients atteints de dermatite et/ou de kératocon-
jonctivite atopiques, une colonisation cutanée ou palpébrocon-
jonctivale par Staphylococcus aureus est fréquente [7].
Les patients hospitalisés de façon répétitive ou en long séjour
sont plus souvent porteurs de bactéries multirésistantes (BMR) au
niveau des conjonctives qui pourront, à la suite de facteurs
favorisants, être responsables d’infections de la surface oculaire [8].
Conjonctivite bactérienne
(sauf Chlamydiae)
Une conjonctivite d’origine bactérienne ou accompagnée
d’une surinfection bactérienne se traduit par un œil rouge,
larmoyant, une sensation de gêne et la présence de sécrétions
purulentes.
Certaines situations peuvent nécessiter un examen microbio-
logique :
• échec thérapeutique ;
• présence de critères de gravité locaux (greffés) ou suspicion de
surinfection d’une pathologie conjonctivale ou cornéocon-
jonctivale d’autre origine ;
• présence d’un facteur de gravité général (immunodépression,
diabète, etc.) ou situation particulière (postopératoire,
nouveau-né, monophtalme).
Prélèvement
Le prélèvement est effectué idéalement avant tout traitement
antibiotique local et/ou général qui risque de compromettre ou
de retarder les résultats de l’examen microbiologique, ou sinon
après une fenêtre thérapeutique d’au moins 48 heures. La toilette
faciale doit être évitée avant l’examen pour conserver le maxi-
mum de sécrétions, de même que les produits de maquillage qui
peuvent rendre la lecture de l’examen direct difficile.
En pratique, deux frottis conjonctivaux sont effectués avec
des écouvillons stériles à usage unique, en coton ou mieux en
alginate, en frottant doucement la conjonctive inférieure de
l’angle externe vers l’angle interne jusqu’au cul-de-sac où sont
recueillies les sécrétions mucopurulentes conjonctivales [9]. Le
premier prélèvement est ensemencé sur un milieu gélosé non
sélectif enrichi et, dans certains cas, un milieu liquide enrichi.
Si le prélèvement ne peut être transporté rapidement au
laboratoire, il peut être effectué sur un milieu de transport
permettant de le transmettre dans les meilleures conditions. Un
deuxième prélèvement est étalé en couche mince sur une ou
deux lames cerclées pour l’examen direct, d’autant plus utile
qu’un traitement a déjà été instauré.
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Diagnostic biologique des conjonctivites ¶ 21-130-B-10
Figure 1. Coloration au May-Grünwald-Giemsa (MGG) des sécrétions
conjonctivales : aspect inflammatoire à polynucléaires neutrophiles.
Chez les porteurs de lentilles de contact, un examen bacté-
riologique des lentilles de contact et de leur boîtier peut
permettre de retrouver l’agent causal de l’infection, particuliè-
rement lorsqu’un traitement antibiotique a été démarré.
Traitement des échantillons et résultats
Un prélèvement bactériologique doit comporter un examen
direct et une mise en culture. Si la culture est positive, une
identification du germe et un antibiogramme doivent être
pratiqués, selon les recommandations du Comité de l’antibio-
gramme de la Société française de microbiologie [10].
Examen direct
L’examen microscopique direct d’une lame après coloration
de May-Grünwald-Giemsa (MGG) permet l’étude cytologique
des sécrétions. Chez le sujet asymptomatique, elles sont formées
de cellules épithéliales desquamées accompagnées éventuelle-
ment de quelques polynucléaires neutrophiles, car il existe une
diapédèse physiologique au niveau de la conjonctive. La
présence de très nombreux polynucléaires neutrophiles accom-
pagnés ou non de macrophages oriente vers une conjonctivite
bactérienne aiguë (Fig. 1) tandis que, dans les formes chroni-
ques, les cellules macrophagiques prédominent.
L’origine bactérienne est confirmée si cette cytologie
s’accompagne d’une flore bactérienne très abondante et prati-
quement monomorphe. L’évaluation qualitative et semi-
quantitative des germes présents permet une première
orientation : cocci isolés, en amas (staphylocoques), en chaînet-
tes (streptocoques), coccobacilles, bacilles. Une coloration de
Gram est alors effectuée sur une deuxième lame ou sur la même
lame après décoloration du MGG.
Culture
Les milieux ensemencés sont placés à l’étuve à 37 °C en
atmosphère enrichie en CO2 pour les milieux gélosés. La culture
permet l’isolement et l’identification des bactéries, pour la plupart
en 24 à 72 heures. Si la culture est positive, un antibiogramme
adapté est réalisé. Idéalement, il teste les antibiotiques utilisés en
ophtalmologie, en particulier sous forme de collyres ainsi que
ceux nécessaires à l’interprétation du profil de résistance. Pour
affirmer l’origine bactérienne d’une conjonctivite, il faut que la
culture soit pratiquement monomorphe et que la densité du
germe sur le milieu soit importante, en particulier si le germe
isolé est un commensal de la flore conjonctivale.
Les germes le plus souvent en cause dans les conjonctivites
purulentes de l’adulte non porteur de lentilles sont les cocci à
Gram positif : Staphylococcus aureus (49 %) et les streptocoques
oraux dont Streptococcus pneumoniae (12 %). Puis sont retrouvés
les entérobactéries (13 %), des corynébactéries, Moraxella,
3
 21-130-B-10 ¶ Diagnostic biologique des conjonctivites
12,50 %
1,50 %
12 %
13 %
12 %
Staphylococcus aureus
Streptocoques oraux dont S. pneumoniae
Entérobactéries
Corynébactéries, Moraxella, Acirnetobacter
Haemophilus
Autres : Neisseria gonorrhoae, N. meningitidis,
Pasteurella, etc.
Figure 2. Fréquence en pourcentage des germes impliqués dans les
conjonctivites purulentes de l’adulte.
Acinetobacter (12 %), Haemophilus (1,5 %). D’autres espèces
bactériennes sont plus rarement en cause : Neisseria gonorrheae,
Neisseria menigitidis, Pasteurella, etc. (Fig. 2).
Chez le sujet porteur de lentilles de contact, les infections
bactériennes sont plus souvent dues à des bactéries à Gram
négatif, en particulier aux Pseudomonas.
Chez le nouveau-né, la contamination provient généralement
d’une infection urogénitale de la mère : Neisseria gonorrhoeae,
Staphylococcus aureus, streptocoques et bactéries à Gram négatif.
Chez l’enfant, Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumo-
niae sont le plus souvent en cause ainsi que, dans une moindre
proportion, Staphylococcus aureus et Moraxella catarrhalis, avec
des variations saisonnières. Dans le cas de conjonctivite
purulente, la suspicion d’infection par Neisseria gonorrhoeae ou
Neisseria meningitidis rend l’examen microbiologique
indispensable.
Conjonctivite à Chlamydiae
Chlamydia trachomatis est responsable de plusieurs pathologies
ophtalmologiques distinctes : le trachome (sérotypes A, B et C),
la conjonctive à inclusions de l’adulte jeune ou du nouveau-né
(sérotypes D à K) dans un contexte de maladies sexuellement
transmissibles (MST), la conjonctivite du lymphogranulome
vénérien (sérotypes L1 à L3) et du syndrome de
Fiessinger-Leroy-Reiter [11].
Prélèvement
Les Chlamydiae sont des bactéries à Gram négatif à croissance
exclusivement intracellulaire. La richesse cellulaire du prélève-
ment conjonctival est donc capitale, car elle conditionne la
qualité du résultat.
Le prélèvement doit idéalement être réalisé avant tout
traitement antibiotique, à la lampe à fente ou sous une source
fiable de lumière artificielle et une loupe binoculaire.
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Pour le diagnostic des conjonctivites folliculaires à Chlamydiae
de l’adulte ou du nouveau-né, l’examen direct n’est pas assez
sensible et la recherche doit être faite par culture ou, mieux
encore, par technique de biologie moléculaire (PCR) qui
représente aujourd’hui la technique de choix.
Après rinçage de l’œil avec du NaCl 0,9 % stérile en dosette,
à l’aide d’un grattoir adapté stérile manipulé avec des gants sans
talc, il convient de racler délicatement sans faire saigner les
49 % conjonctives palpébrales inférieures et surtout supérieures après
avoir retourné la paupière (quatre allers-retours) en insistant au
niveau des follicules s’il y en a.
Pour la recherche par PCR, le grattoir est transféré dans un
tube spécifique pour PCR (acide désoxyribonucléique [ADN] et
acide ribonucléique [ARN]-free) et congelé rapidement à – 80 °C.
Pour un examen direct, le produit de raclage est étalé douce-
ment en couche mince sur deux lames pour microscopie.
Pour un isolement en culture cellulaire, le grattoir est
transféré dans un milieu de transport spécifique pour Chlamy-
diae préchauffé à 37 °C.
Traitement des échantillons et résultats
La PCR est aujourd’hui la technique la plus sensible préconi-
sée dans les conjonctivites à Chlamydiae en dehors du trachome.
Examen direct
La cytologie du grattage conjonctival après coloration
au MGG montre la présence de nombreux lymphocytes accom-
pagnés ou non de macrophages. Cette réaction non spécifique
peut être également vue dans les conjonctivites virales ou
allergiques. La présence évocatrice de cellules à inclusions n’est
visible que dans les stades du trachome. Si cet examen présente
un intérêt dans le dépistage de masse du trachome dans les
zones d’endémie, il est en revanche très peu sensible dans les
conjonctivites folliculaires à Chlamydiae au cours desquelles les
prélèvements ophtalmologiques sont très pauvres en inclusions
spécifiques et les sources d’erreur nombreuses.
Méthodes directes de détection d’inclusions ou d’antigènes
dans les produits pathologiques (immunofluorescence
ou « enzyme-linked immunoabsorbent assay » [Elisa])
Si ces tests sont utilisables pour le diagnostic des infections
urogénitales à Chlamydia trachomatis, ils sont très peu perfor-
mants dans les prélèvements conjonctivaux qui, hors trachome,
contiennent peu de corps bactériens et peuvent donner des
résultats négatifs par défaut.
Culture cellulaire
Après isolement sur cellules HeLa 229 pendant 72 heures,
l’identification des souches isolées se fait par coloration,
immunofluorescence ou technique immunoenzymatique et un
typage peut être réalisé après enrichissement. La spécificité de la
technique est excellente (voisine de 100 %), mais sa sensibilité
varie de 65 % à 85 % et dépend de la qualité des prélèvements,
de la charge bactérienne, des conditions de leur transport et de
leur conservation.
Recherche du génome bactérien par « polymerase chain
reaction » [12-15]
Cette technique est de plus en plus répandue et devient la
technique de référence en ophtalmologie de par sa sensibilité
avoisinant les 100 %, sa spécificité largement supérieure à 95 %
et sa rapidité d’exécution. L’extraction de l’ADN génomique est
effectuée à partir du produit de grattage puis une PCR en temps
réel est réalisée pour la détection d’ADN de Chlamydiae.
Conjonctivite fongique
Les infections d’origine fongique de la surface oculaire sont
rarement des conjonctivites isolées. Elles sont le plus souvent
associées à des kératomycoses qui se développent après un

traumatisme avec un corps étranger d’origine végétal ou
tellurique ou sont liées aux microtraumatismes associés au port
de lentilles de contact ou à une immunodépression. Elles sont
dues à des levures ou à des champignons filamenteux de
l’environnement. Un examen mycologique spécifique n’est
effectué qu’en seconde intention en cas d’échec thérapeutique,
de facteurs de risque (lésion par un végétal, sujet immunodé-
primé) ou de facteurs aggravants (atteinte cornéenne).
Prélèvement
Le prélèvement est effectué de préférence avant toute admi-
nistration de collyre anesthésique (oxybuprocaïne ou autre) avec
conservateur, car ce dernier inhiberait la croissance des cham-
pignons. Les unidoses n’en contiennent pas. En pratique, on
effectue deux frottis conjonctivaux. Le premier prélèvement est
ensemencé sur un milieu de culture sélectif pour champignons
et levures avec antibiotique et sans inhibiteur. Le second
prélèvement est étalé en couche mince sur une ou deux lames
cerclées pour l’examen direct.
Chez les porteurs de lentilles de contact, un examen myco-
logique des lentilles de contact et de leur boîtier peut s’avérer
utile, permettant de retrouver l’agent causal de l’infection.
Traitement des échantillons et résultats
Examen direct
La coloration de MGG effectuée en dépistage colore assez mal
les champignons. En cas de doute, la coloration de Grocott est
utilisée après décoloration du MGG. La présence de nombreuses
levures ou de filaments mycéliens accompagnée d’une cytologie
riche en polynucléaires neutrophiles et/ou en macrophages,
dans un contexte clinique évocateur, peut faire suspecter une
infection fongique.
Culture
Le milieu est gardé en observation à l’étuve à 30 °C pendant
14 jours. Si la culture est positive, une identification du
champignon et la mesure des concentrations minimales inhibi-
trices (CMI) des principaux antifongiques utilisés en ophtalmo-
logie sont réalisées. L’interprétation du résultat doit être faite en
fonction du contexte clinique, car la présence d’une colonie sur
un seul milieu de culture peut simplement indiquer la présence
de spores de champignons filamenteux ou de levures dans la
flore conjonctivale saprophyte. Un second prélèvement doit être
effectué pour confirmer le caractère permanent de la levure ou
du champignon en cause avant d’entreprendre un traitement
spécifique.
Conjonctivite virale
Les conjonctivites virales sont liées essentiellement à une
contamination par voie exogène. Il s’agit avant tout de conjonc-
tivites épidémiques à adénovirus (ADV). D’autres virus peuvent
être également responsables d’atteintes conjonctivales, le plus
souvent accompagnées de lésions cornéennes : les virus Herpes
simplex (HSV) 1 et 2, le varicelle-zona virus (VZV) et certains virus
de la famille des Picornaviridae (entérovirus et virus coxsackie)
responsables de conjonctivites épidémiques. Certaines infections
virales systémiques peuvent avoir des manifestations conjoncti-
vales : rubéole, rougeole, varicelle, oreillons, grippe, mononu-
cléose infectieuse, arboviroses. Seules les recherches d’adénovirus,
d’Herpes simplex virus 1 et 2 ou de varicelle-zona virus sont
effectuées en routine au niveau des prélèvements conjonctivaux,
les autres recherches restent exceptionnelles.
Prélèvement
De même que pour les Chlamydiae, la qualité du prélèvement
est déterminante, car elle conditionne le résultat, la richesse
cellulaire en est le témoin. Les adénovirus sont très résistants,
les herpèsvirus sont au contraire des virus enveloppés fragiles et
nécessitent un milieu de transport adapté.
Ophtalmologie
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Diagnostic biologique des conjonctivites ¶ 21-130-B-10
L’examen direct est effectué après raclage conjonctival de la
lésion à l’éponge ophtalmologique et étalement sur une lame
cerclée.
La culture ou la recherche par PCR imposent le port de gants
sans talc. La conjonctive est raclée à l’aide d’une éponge
ophtalmologique stérile et les sécrétions sont recueillies dans le
cul-de-sac conjonctival. S’il existe des fausses membranes, il faut
en récupérer un morceau. Après avoir coupé la tige de l’éponge
avec des ciseaux stériles, l’éponge est introduite dans le milieu
de transport pour virus préalablement remis à température
ambiante.
Si nécessaire, un prélèvement de larmes et de sérum peut être
effectué à la recherche d’une sécrétion locale d’anticorps anti-
HSV ou VZV.
Traitement des échantillons et résultats
Examen direct
L’examen direct sur lame après coloration au MGG montre
une réaction inflammatoire aspécifique classiquement lympho-
cytaire ou lymphohistiocytaire.
Techniques immunologiques de détection d’antigènes viraux
La sensibilité de ces techniques rapides (immunofluorescence
directe ou Elisa) est très dépendante de la richesse du prélèvement
en particules virales. Celui-ci est généralement peu riche en
dehors des kératoconjonctivites épidémiques à adénovirus [16-18].
Culture virale
Après isolement du virus en culture cellulaire, celui-ci est
identifié par immunomarquage. Cette technique est supplantée
par la PCR, beaucoup plus rapide, aussi spécifique et de sensi-
bilité souvent supérieure.
Recherche du génome viral par « polymerase chain
reaction » [19-22]
La recherche du génome viral par PCR est aujourd’hui
pratiquée en routine par certains laboratoires pour les herpèsvi-
rus (Herpes simplex, varicelle-zona virus, cytomégalovirus [CMV])
et les adénovirus. De nouvelles techniques de PCR dites « en
multiplex » permettent la détection simultanée des génomes de
Chlamydia trachomatis, Herpes simplex et adénovirus ou de
différents Herpes viridiae (HSV, VZV, Epstein-Barr virus [EBV],
cytomégalovirus, HHV6) sur un frottis conjonctival.
Dosage d’anticorps spécifiques
Si la sérologie seule présente peu d’intérêt, la recherche d’une
sécrétion locale d’anticorps de type IgG dans les larmes peut
être effectuée en cas de suspicion d’herpès au cours de patho-
logies chroniques.
Conjonctivite parasitaire
Les parasitoses de localisation conjonctivale peuvent être dues
à des nématodes : la filaire adulte de Loa loa est extraite lors de
son passage au niveau de la conjonctive. Onchocerca volvulus est
rarement responsable de conjonctivite. Les renseignements
cliniques et la notion de séjour en zone d’endémie doivent être
impérativement transmis au laboratoire.
La conjonctive peut être aussi la porte d’entrée de larves de
mouches (myiases) [23]. L’implication de Demodex folliculorum,
acarien des follicules ciliaires, peut être discutée dans la
blépharoconjonctivite de la rosacée et de la dermite
séborrhéique.
Les microsporidies, en particulier le genre Encephalitozoon,
sont des protozoaires ubiquitaires responsables de kératocon-
jonctivites très rares chez les sujets immunocompétents, mais
plus fréquentes chez les patients immunodéprimés [24].
5
 21-130-B-10 ¶ Diagnostic biologique des conjonctivites
Prélèvement
Filaire adulte
Après application topique d’un collyre anesthésique immobi-
lisant la filaire, celle-ci peut être extraite de la conjonctive à
l’aide d’une pince et placée dans un pot stérile apporté rapide-
ment au laboratoire où elle sera identifiée par ses caractères
macroscopiques. Un prélèvement sanguin sera réalisé entre
10 heures et 15 heures pour quantifier la microfilarémie avant
traitement et effectuer une numération-formule sanguine.
Myiases
Après application topique d’un collyre anesthésique, toutes
les larves doivent être enlevées une à une à la pince et déposées
dans un pot stérile apporté rapidement au laboratoire.
Demodex folliculorum
Huit à dix cils répartis sur les paupières supérieures et
inférieures sont prélevés à la pince et déposés dans un pot
stérile apporté rapidement au laboratoire.
Microsporidies
Un prélèvement conjonctival avec un grattoir pour Chlamy-
diae est immédiatement placé dans un tube pour PCR. Un
deuxième grattage avec un vaccinostyle et des étalements
minces sur deux lames sont pratiqués pour un examen direct.
Traitement des échantillons et résultats
Filaire adulte
Le diagnostic est posé par l’identification macroscopique du
parasite. Une numération-formule sanguine permet, outre la
recherche d’une hyperéosinophilie qui peut cependant être
absente, la recherche de microfilaires sur un frottis mince coloré
au MGG. L’identification et le dénombrement de microfilaires
de Loa loa permettent de décider du protocole thérapeutique.
Un traitement intempestif par l’ivermectine chez des patients
ayant une forte microfilarémie peut entraîner des complications
neurologiques graves, parfois mortelles (encéphalopathie
thérapeutique), liées aux réactions anaphylactiques dues à la
libération massive d’antigènes lors de la lyse des microfilaires.
Myiases
Le diagnostic est posé sur l’identification macroscopique du
parasite.
Demodex folliculorum
Après addition éventuelle d’hydroxyde de potassium à 20 %
qui présente l’avantage de dissoudre le meibum dans lequel le
parasite peut être englué, les cils sont observés au microscope
optique entre lame et lamelle et le nombre d’acariens est
comptabilisé en fonction du nombre de cils observés (Fig. 3). Ce
parasite est présent en petite quantité de façon asymptomatique
chez de très nombreux individus adultes. Le nombre de porteurs
sains augmente avec l’âge. Sa pathogénicité reste controversée,
mais il pourrait agir comme cofacteur dans la rosacée et
certaines blépharites chroniques.
Microsporidies
La principale méthode diagnostique est l’examen microscopi-
que optique avec des colorations particulières (trichrome modifié
selon Weber) ou utilisation de fluorochromes. Il peut être
complété par de la microscopie électronique ou des techniques de
détection antigénique. La méthode de détection par amplification
génique (PCR) est de loin la plus sensible et la plus spécifique,
mais elle est réservée à des laboratoires spécialisés.
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Figure 3. Observation au microscope optique d’un Demodex folliculo-
rum à la base d’un cil.
■ Diagnostic biologique
des conjonctivites allergiques
Le diagnostic biologique d’une conjonctivite allergique
comprend plusieurs étapes :
• objectiver les facteurs généraux : la mise en évidence d’une
sensibilisation à un ou plusieurs allergènes définis ou non
repose sur la recherche d’une éosinophilie sanguine, le dosage
des IgE sériques totales et spécifiques, les prick-tests et/ou
patch-tests ;
• objectiver les facteurs locaux : la mise en évidence d’une
sécrétion locale d’IgE lacrymales et/ou l’éosinophilie
conjonctivale signent une sensibilisation conjonctivale. Le
test de provocation conjonctivale signe une réaction allergi-
que locale à un allergène précis.
Objectiver les facteurs généraux
L’éosinophilie sanguine est en faveur d’un terrain atopique
lorsqu’elle est supérieure à 500 éléments/mm3 chez l’adulte
(400/mm 3 chez l’enfant), mais elle est inconstante et non
spécifique, car elle peut être élevée dans les parasitoses, les
maladies infectieuses, les hémopathies, etc.
Les IgE totales sériques sont augmentées chez les sujets
atopiques et en cas de polysensibilisation. Chez un patient
suspect cliniquement d’allergie avec des tests cutanés négatifs,
le taux d’IgE totales sériques est intéressant pour confirmer
l’absence d’allergie en cas de valeur basse. Mais ce dosage n’est
ni sensible ni spécifique : on estime que 20 % des sujets
allergiques ont des IgE totales normales et 20 % des sujets ayant
des IgE totales élevées ne sont pas allergiques. Des IgE totales
élevées peuvent évoquer d’autres maladies que l’allergie,
notamment les helminthiases ou certaines maladies telles que la
maladie de Hodgkin, la sarcoïdose, etc. Dans le cadre des
conjonctivites allergiques, ce dosage est indispensable pour
interpréter le résultat des IgE lacrymales.
La présence d’IgE spécifiques sériques vis-à-vis d’un allergène
indique la sensibilisation du sujet à cet allergène, sachant que
sensibilisation n’est pas obligatoirement synonyme d’allergie. En
outre, il existe de fréquentes réactivités croisées entre plusieurs
allergènes, pouvant amplifier le résultat, voire créer de faux
positifs. L’utilisation d’allergènes recombinants devrait pallier ce
problème.
Des tests multiallergéniques de dépistage détectent les IgE
spécifiques dirigées contre des mélanges de pneumallergènes ou
de trophallergènes [25].
La recherche d’IgE spécifiques vis-à-vis d’un allergène donné
est effectuée par une technique immunologique, le choix de
 Diagnostic biologique des conjonctivites ¶ 21-130-B-10

l’allergène est fonction des renseignements issus de l’interroga-

toire du patient et du reste du bilan allergologique. Les résultats
sont rendus en titre (kU/l), la notion de classe tendant à être
abandonnée. En pathologie oculaire, on peut considérer comme
critère de sensibilisation tout dosage d’IgE spécifiques supérieur
à 0,35 UI/ml [26].
Les tests cutanés permettent d’objectiver une sensibilisation
cutanée à un allergène précis :
• réaction allergique immédiate avec les prick-tests (hypersensi-
bilité de type I). Les antigènes testés sont en général des
pneumallergènes comme les pollens, les acariens, les moisis-
sures, les poils d’animaux ;
• réaction d’allergie retardée de contact avec les patchs-tests
(hypersensibilité de type IV). Les allergènes testés sont des
allergènes de contact (métaux, résines, solvants, produits
cosmétiques, collyres, conservateurs).
Selon un rapport de la Haute Autorité de santé, les prick-tests
et les IgE spécifiques sont souvent pris en défaut pour confirmer
la nature allergique des conjonctivites chroniques isolées [27].

Objectiver les facteurs locaux

Le bilan biologique d’une conjonctivite allergique comprend
la recherche d’une sécrétion locale d’IgE dans les larmes, l’étude
cytologique des sécrétions conjonctivales et le test de provoca-
tion conjonctivale. Il peut être utile dans les formes perannuel-
les chroniques ou dans certaines kératoconjonctivites vernales et
atopiques pour poser un diagnostic étiologique et instaurer un Figure 4. Matériel nécessaire au prélèvement de larmes : pipette de
traitement spécifique. Il est surtout préconisé dans les conjonc- transfert, microtube, gants, oignon.
tivites chroniques atypiques de l’adulte, sans orientation
clinique ou les formes dites « frontières » de l’allergie, en
association avec les autres examens biologiques permettant
d’identifier et d’évaluer les différents mécanismes associés dans
la pathologie de la surface oculaire : allergie, sécheresse,
inflammation, surinfection.
La recherche de nouveaux marqueurs et le développement de
nouvelles techniques devraient permettre d’améliorer sensible-
ment le diagnostic biologique de conjonctivite allergique dans
les années à venir.

Recherche d’une sécrétion locale

d’immunoglobulines E dans les larmes
La mise en évidence d’une sécrétion locale d’IgE totales au
niveau conjonctival signe une sensibilisation conjonctivale sans
préjuger du ou des allergènes en cause.

Techniques de prélèvement de larmes

Au cours des réactions inflammatoires conjonctivales, la
barrière hématolacrymale est souvent altérée, laissant transsuder
les protéines sériques dans les larmes en fonction du degré de
l’inflammation. Le seul dosage des IgE totales lacrymales n’est pas
suffisant pour permettre de conclure à une réaction allergique
locale. Il faut pouvoir différencier dans les larmes les IgE filtrées
provenant du secteur vasculaire des IgE sécrétées localement.
Deux techniques de prélèvement de larmes sont utilisées : le
prélèvement à la pipette et le prélèvement sur bandelette de
nitrocellulose.
Prélèvement des larmes à la pipette. Cette technique de
prélèvement qui constitue la technique de référence présente
des avantages importants grâce au volume précis de larmes
prélevé : elle permet la mesure des IgE de façon quantitative et
avec précision ainsi que la prise en compte des IgE transsudées
du sérum vers les larmes à travers une conjonctive inflamma-
toire. Le prélèvement doit être effectué avant l’utilisation
d’anesthésique local qui diminue la production de larmes. Les
larmes sont aspirées au niveau du cul-de-sac conjonctival
inférieur avec une pipette de transfert en plastique stérile à
usage unique, transférées dans un microtube, centrifugées
10 minutes à 3 000 tours/min pour éliminer sécrétions et
maquillage puis conservées à + 4 °C avant analyse (Fig. 4, 5).
Un prélèvement sanguin est effectué en parallèle.
Figure 5. Prélèvement de larmes à la pipette de transfert : aspiration au
niveau du cul-de-sac conjonctival inférieur.
Prélèvement à la bandelette de nitrocellulose [28] . Les
larmes sont directement collectées par capillarité sur une
bandelette de buvard type Schirmer, ce qui rend le prélèvement
plus facile et moins long. Cette technique ne permet pas de
mesurer avec précision le volume prélevé d’où une détection des
IgE totales semi-quantitative et de sensibilité très inférieure [29].
En outre, elle ne permet pas de faire la part entre les IgE filtrées
et les IgE dosées. Un résultat peut être ainsi faussement positif
en cas d’inflammation importante par transsudation d’IgE
sériques à travers la barrière hématolacrymale.
Dosage des IgE lacrymales totales (à partir du prélèvement
à la pipette)
Les IgE totales lacrymales et sériques sont dosées par une
technique immunoenzymatique ultrasensible (UniCAP®) [30, 31].
Le seuil de détection est de 0,10 kU/l. À ce dosage s’ajoute celui
de l’albumine dans les larmes et le sérum. Cette dernière n’est

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 21-130-B-10 ¶ Diagnostic biologique des conjonctivites
Tableau 1.
Calcul du rapport R = immunoglobulines E (IgE) totales lacrymales
dosées/filtrées et interprétation du résultat.
Mode de calcul
Coefficient de filtration C = albumine lacrymale/albumine sérique
× 0,65
IgE lacrymales filtrées = IgE sériques × C
Rapport R = IgE totales lacrymales dosées/filtrées
Interprétation
IgE totales lacrymales < 0,15 kU/l Absence d’IgE détectables
R<2 Rapport non significatif
2<R<4 Rapport intermédiaire
R>4 Rapport en faveur d’une sécrétion
locale d’IgE
pas synthétisée par les glandes lacrymales et constitue donc un
marqueur de la transsudation protéique. Normalement inférieur
à 50 mg/l dans les larmes, son taux peut augmenter considéra-
blement en cas d’inflammation très importante. Ce dosage
permet également de tenir compte du rôle du prélèvement, rôle
complexe et contradictoire : dilution des larmes par stimulation
de la sécrétion lacrymale réflexe et vasodilatation conjonctivale
à la suite de la légère irritation de la muqueuse pouvant être
provoquée par le prélèvement. Le rapport entre l’albumine
lacrymale et l’albumine sérique permet de calculer un coeffi-
cient de filtration tenant compte également des diamètres
respectifs des molécules d’albumine et d’IgE. Les IgE lacrymales
filtrées sont évaluées et le rapport IgE totales lacrymales dosées/
filtrées est calculé (Tableau 1).
Dans une conjonctivite chronique isolée, la présence d’IgE
totales lacrymales peut être le seul argument en faveur d’une
origine allergique [27].
Un résultat négatif ou un rapport non significatif (< 2) ne
permettent pas d’exclure le diagnostic d’allergie, sachant que les
IgE dosées dans les larmes sont celles qui ne sont pas fixées sur
les mastocytes, que leur demi-vie est brève et que les patients ne
sont pas toujours en crise lors du prélèvement. Une importante
inflammation locale, visible particulièrement dans les kératocon-
jonctivites vernales, peut entraîner une transsudation des IgE telle
qu’elle masque la sécrétion locale. Dans tous les cas, le rapport
doit être confronté aux autres éléments cliniques et biologiques.
Dosage des immunoglobulines E lacrymales spécifiques
La technique est la même que pour les IgE totales prélevées à
la pipette. Le volume de larmes de 50 µl par allergène recherché
en est le facteur limitant et implique que cette recherche ne
peut être effectuée en routine à ce jour. Il existe une bonne
corrélation avec le test de provocation conjonctivale [29].
Nouveaux développements : les technologies multiplex
Fondé sur la technologie des biopuces, l’immunoCAP™ ISAC
(Immuno Solid-phase Allergen Chip) est une plateforme miniatu-
risée d’immunodosages qui permet la mesure simultanée d’IgE
spécifiques vis-à-vis de nombreux composants allergéniques en
un seul test et sur seulement 20 µl d’échantillon. Cette innova-
tion est un outil complémentaire pour l’exploration des patients
chez lesquels les moyens d’investigation traditionnels n’ont pas
permis de poser un diagnostic. À ce jour commercialisée pour
le sérum, cette technique reste à valider pour les larmes [32, 33].
La technologie Luminex™ est fondée sur l’utilisation de
microbilles de polystyrène de fluorescences différentes utilisées
comme supports d’allergène. Des mélanges de billes peuvent
être préparés et constituer un seul réactif permettant le dosage
des IgE totales et de plusieurs IgE spécifiques dans un même
échantillon. La réaction allergène-IgE spécifique est révélée et
quantifiée par l’ajout d’un conjugué fluorescent et lecture en
fluorimétrie en flux. Des premières études sur sérums ont
permis de doser simultanément les IgE totales et les IgE spécifi-
ques vis-à-vis de plusieurs allergènes différents dans moins de
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Figure 6. Coloration au May-Grünwald-Giemsa (MGG) des sécrétions
conjonctivales : présence de très nombreux polynucléaires éosinophiles.
20 µl d’échantillon [34]. Cette technique actuellement dévelop-
pée en recherche semble prometteuse dans le domaine de
l’allergo-ophtalmologie, car elle allie un faible volume d’échan-
tillon, le dosage des IgE totales et une certaine souplesse dans
le choix des allergènes testés.
Recherche de polynucléaires éosinophiles locaux
La recherche de polynucléaires éosinophiles (PNE) dans les
sécrétions conjonctivales ou les larmes est un test simple, peu
traumatisant, qui doit accompagner tout dosage d’IgE lacryma-
les. Le prélèvement des sécrétions est effectué par écouvillon-
nage dans l’angle interne de l’œil. Le produit est étalé sur une
lame et coloré au MGG (Fig. 6). La sécrétion conjonctivale
normale est composée de cellules épithéliales desquamées en
voie de lyse et de quelques polynucléaires neutrophiles plus ou
moins altérés. Les PNE sont absents de l’épithélium conjonctival
chez le sujet normal, mais leur présence dans les sécrétions
signe une infiltration conjonctivale de l’épithélium depuis la
substantia propria hautement indicative d’une réaction allergi-
que. Un résultat négatif n’exclut cependant pas ce diagnostic,
compte tenu de leur demi-vie dans les larmes ou les sécrétions
et du moment du prélèvement par rapport à la clinique (phase
active ou non). L’éosinophilie conjonctivale est présente dans la
phase active des conjonctivites saisonnières et perannuelles,
importante dans les kératoconjonctivites printanières et, dans
une moindre mesure, dans les kératoconjonctivites atopiques.
Cette recherche peut également s’effectuer sur un raclage des
conjonctives, une empreinte conjonctivale ou une biopsie
conjonctivale.
Test de provocation conjonctivale (TPC)
Si les tests précédemment décrits témoignent d’une sensibili-
sation contre un ou plusieurs allergènes sans confirmer l’impli-
cation de ces agents dans les manifestations cliniques
conjonctivales, le TPC permet de confirmer ou d’infirmer
l’implication d’un allergène précis dans la réaction conjoncti-
vale. L’indication la plus classique du TPC est la conjonctivite
chronique pour laquelle une polysensibilisation attestée par les
tests cutanés est fréquente. Ce test peut également être utile
chez l’enfant atteint de kératoconjonctivite vernale. L’allergène
choisi pour le test a en général été sélectionné au préalable en
fonction des résultats du prick-test et/ou du dosage d’IgE
spécifiques sériques. L’allergène dilué dans une solution de NaCl
0,9 % est instillé dans le cul-de-sac conjonctival d’un œil à
concentrations croissantes, l’œil controlatéral ne recevant que le
diluant. La réaction conjonctivale est appréciée au bout de
10 minutes selon le score d’Abelson, Chambers et Smith en

cotant le prurit (0-4), la rougeur conjonctivale bulbaire (0-3), le
larmoiement (0-3) et le chemosis (0-3). Un score supérieur ou
égal à 5 est considéré comme positif. Des concentrations
croissantes de l’allergène sont utilisées jusqu’à obtention d’un
score positif. La réaction allergique est ensuite stoppée par
instillation d’un collyre antihistaminique.
Outre l’intérêt diagnostique, le TPC est également pratiqué
pour valider l’efficacité clinique de traitements antiallergiques.
En outre, il permet d’étudier la physiopathogénie de la réaction
allergique conjonctivale, en particulier par l’étude de marqueurs
biologiques avant et après le test. La sécurité de ce test est
bonne, les manifestations systémiques étant exceptionnelles à
condition de respecter les recommandations pour une pratique
standardisée, établies par le groupe d’ophtalmoallergologie [35].
Cependant, la durée de l’examen pourrait expliquer sa diffusion
encore aujourd’hui limitée.
“ Point important
Quels examens biologiques pratiquer devant une
conjonctivite chronique de forme atypique sans
orientation diagnostique chez l’adulte ?
• Bilan allergologique sanguin : dosage des IgE
spécifiques et prick-tests.
• Bilan allergologique lacrymal : dosage des IgE totales
lacrymales avec recherche d’une sécrétion locale d’IgE et
de polynucléaires éosinophiles au niveau conjonctival.
• Bilan de sécheresse oculaire : cytologie de l’empreinte
conjonctivale et étude des protéines lacrymales.
• Recherche des anomalies systémiques du syndrome de
Gougerot-Sjögren I ou II ou d’une autre cause.
• Recherche de Chlamydiae par technique PCR sur raclage
conjonctival.
• Recherche de Demodex au niveau des cils si blépharite,
meibomite ou rosacée associée.
Autres examens effectués dans le cadre
de recherches
Il ne s’agit pas de tests de routine, mais plutôt de tests
pratiqués dans le cadre d’études plus ciblées sur la pathogenèse
d’un type de conjonctivite allergique ou pour différencier
allergie et sécheresse oculaire.
Étude des acteurs cellulaires de la réaction allergique autres
que les polynucléaires éosinophiles [36]
Mastocytes. Chez le sujet normal, les mastocytes sont très
abondants dans le stroma conjonctival (5 000 à 20 000/mm3).
Leur migration et leur dégranulation au niveau épithélial
s’effectuent sous l’influence de cytokines du système Th2
(lymphocytes T auxiliaires) (interleukine 4 [IL-4], IL-5, IL-13,
etc.), libérant de nombreux médiateurs et des cytokines (IL-4) au
cours des phases précoce et tardive de la réaction allergique. La
coloration de MGG permet leur mise en évidence dans les
produits de raclages conjonctivaux au cours des conjonctivites
saisonnières pendant la saison pollinique et surtout dans les
kératoconjonctivites vernales et atopiques (Fig. 7) [37].
Lymphocytes Th1/Th2. Le phénotypage des lymphocytes T
auxiliaires (Th) conjonctivaux effectué par cytométrie de flux
apporte des renseignements sur la nature des réactions inflam-
matoires observées au cours des différentes formes d’allergie
conjonctivale. Dans les conjonctivites allergiques, la différencia-
tion des lymphocytes auxiliaires Th0 s’effectue préférentielle-
ment en lymphocytes Th2 essentiels par leur rôle dans
l’induction de la synthèse des IgE et dans la synthèse de
cytokines Th2 : IL-3, -4, -5, -13, -18 et granulocyte-macrophage
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Diagnostic biologique des conjonctivites ¶ 21-130-B-10
Figure 7. Coloration au May-Grünwald-Giemsa (MGG) d’un raclage
conjonctival : présence de mastocytes.
colony-stimulating factors (GM-CSF) [38, 39]. Leur taux est élevé
dans les kératoconjonctivites vernales [40] . À l’opposé, les
lymphocytes Th1, caractérisés par la production d’IL-2 et
d’interféron gamma (IFN-c), sont plutôt retrouvés dans les
réactions inflammatoires non allergiques. Cependant, des études
récentes démontrent le rôle des cytokines Th1, en particulier de
l’IFN-c, associé à celui des cytokines Th2 dans les mécanismes
inflammatoires de l’allergie [41]. Ainsi, dans les kératoconjoncti-
vites atopiques, une augmentation des cytokines non seulement
Th2, mais aussi Th1 de type IL-2 est observée, montrant
l’association de mécanismes médiés par les IgE et de réactions
inflammatoires indépendantes des IgE.
Étude des différents médiateurs impliqués
dans le mécanisme inflammatoire allergique
De nombreux médiateurs de l’allergie ont fait l’objet de
recherches dans les larmes, sur des empreintes conjonctivales,
voire sur des biopsies conjonctivales à l’aide de différentes
techniques (cytofluorimétrie de flux, Elisa, etc.). À ce jour, les
études sur une ou plusieurs cytokines, molécules d’adhésion,
chimiokines, récepteurs membranaires, médiateurs ou cellules,
impliqués dans les mécanismes inflammatoires allergiques de la
surface oculaire, sont nombreuses, mais ne concernent que des
petits nombres de patients et surtout des cas de kératoconjonc-
tivites vernales. Le développement de nouvelles techniques de
dosage sensibles, multiparamétriques et adaptées à de petits
volumes d’échantillons devrait permettre l’élaboration de
nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans le
cadre de l’allergo-ophtalmologie, en particulier l’élaboration de
profils de cytokines dans les larmes chez le sujet normal et dans
les conjonctivites allergiques.
Médiateurs synthétisés par les mastocytes. Ils sont de deux
types :
• les médiateurs préformés (histamine, tryptase, chymase),
expulsés des mastocytes dès la phase précoce de la réaction
allergique, peuvent être dosés dans le sérum et dans les larmes ;
• les médiateurs postformés (leucotriènes, prostaglandines,
platelet-activating factor [PAF], etc.) apparaissent à la phase
inflammatoire tardive et participent à l’autoentretien de la
réaction.
Histamine. Après contact avec l’allergène, la dégranulation des
mastocytes entraîne la libération d’histamine dans les larmes
avec un premier pic dans la phase précoce (dans les premières
minutes) et un second pic dans la phase tardive (6 heures) [42].
Sa demi-vie est très courte, car elle est rapidement métabolisée
par voie enzymatique (histaminase). Son taux lacrymal est
normalement de 2 à 10 ng/ml sans variation d’âge et de sexe.
Il est très augmenté au cours des crises dans toutes les formes
de conjonctivites allergiques, mais également au cours de
conjonctivites bactériennes [43]. Chez les patients atteints de
9
 21-130-B-10 ¶ Diagnostic biologique des conjonctivites
kératoconjonctivite vernale, son taux est élevé, par déficit
génétique en histaminase [44]. Il n’existe pas de corrélation entre
son taux dans les larmes et l’intensité des symptômes cliniques
(larmoiement, hyperémie, prurit).
Tryptase. Médiateur spécifique de l’activation des mastocytes,
elle est libérée dans la seule phase précoce et représente 20 % à
50 % des protéines mastocytaires. Son taux lacrymal est plus
élevé chez les patients atteints de kératoconjonctivite vernale [45].
Chymase. Médiateur spécifique de l’activation de certains
mastocytes (sous-type MCTC), son taux est élevé dans les larmes
des patients atteints de kératoconjonctivite vernale et atopique.
Cette forte activité de la chymase est corrélée au degré de
sévérité de la maladie dans les kératoconjonctivites vernales [46].
Médiateurs synthétisés par les polynucléaires éosinophiles.
L’infiltration et la dégranulation des polynucléaires éosinophiles
au cours de la réaction allergique entraînent la libération dans
les larmes de protéines cationiques cytotoxiques pour l’épithé-
lium cornéen et histaminolibératrices : eosinophil cationic protein
(ECP), eosinophil peroxydase (EPO), eosinophil-derived neurotoxin
(EDN), major basic protein (MBP).
L’ECP est un marqueur sensible d’activation éosinophilique.
Normalement, de 8 plus ou moins 2 µg/l, son taux sérique est
augmenté dans toutes les formes d’allergie conjonctivale en
phase active (saisonnière, perannuelle et vernale) sauf dans la
conjonctivite gigantopapillaire. Il est parfois le seul marqueur
sérique positif chez les jeunes patients atteints de kératocon-
jonctivite vernale sans manifestation allergique autre qu’ophtal-
mologique [29] . Son taux est également augmenté dans les
larmes de ces formes d’allergie. Chez les patients atteints de
kératoconjonctivite vernale, l’ECP lacrymal constitue un
véritable marqueur d’activité de la maladie, car il est corrélé à
la sévérité de l’atteinte cornéenne.
Cytokines [47-49]. Il s’agit de médiateurs peptidiques solubles
sécrétés par les cellules : interleukines, interférons, chémokines.
Ce sont les acteurs essentiels de la communication cellulaire.
Leur activité est complexe et redondante, avec un spectre
d’action très large sur de nombreuses cellules cibles et un
fonctionnement en réseau avec de très nombreuses intrications.
Le domaine des cytokines est organisé de manière très com-
plexe, son équilibre reste fragile et sa connaissance, encore très
parcellaire, est en constante évolution.
Leur exploration est délicate dans les milieux biologiques, car
elles circulent à des concentrations très faibles et, comme pour
les IgE, il doit exister une filtration à travers la barrière hémato-
lacrymale. L’arrivée sur le marché d’appareils de type « multi-
plex », permettant de quantifier sur un très petit volume
d’échantillon (10 µl) plusieurs dizaines de cytokines, devrait
permettre le développement de ces dosages dans l’exploration
de la physiopathologie allergique.
On peut distinguer par exemple :
• les cytokines Th2 : IL-3, -4, -5, -10, -13 et GM-CSF que l’on
oppose classiquement aux cytokines Th1 : IL-2, -12, INF-c ;
• les récepteurs de cytokines qui constituent des marqueurs
fiables d’environnement Th1 ou Th2, comme le couple de
récepteurs aux chimiokines CCR4 (Th2) et CCR5 (Th1) [50] ;
• les cytokines impliquées dans la prolifération, l’activation des
mastocytes et la synthèse d’IgE : IL-3 et IL-4 ;
• les cytokines jouant un rôle clé dans la prolifération, l’attrac-
tion et l’activation des polynucléaires éosinophiles : IL-5,
éotaxine [51, 52] et regulated on activation, normal T cell
expressed and secreted (RANTES) ;
• les cytokines pro-inflammatoires : tumor necrosis factor alpha
(TNF-a) [53], IL-1, etc.
Autres marqueurs. De nombreux autres marqueurs sont
accessibles au niveau lacrymal ou tissulaire où ils sont souvent
retrouvés à des taux élevés, en particulier dans les kératocon-
jonctivites vernales et atopiques :
• antigène human leukocyte antigen (HLA) DR, marqueur non
spécifique d’inflammation [54] ;
• molécules d’adhésion : intercellular adhesion molecule (ICAM),
vasculaire adhesion molecule (VCAM), endothelial adhesion
molecule (ECAM) [55] ;
10
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• marqueurs de remodelage tissulaire : métalloprotéinases 1 et
9 (MMP-1 et MMP-9) [56].
■ Diagnostic biologique
d’une sécheresse oculaire
Le diagnostic de sécheresse oculaire est avant tout clinique.
Les examens biologiques permettent d’évaluer l’importance de
la souffrance tissulaire et d’orienter le diagnostic étiologique. Ils
trouvent tout leur intérêt dans les conjonctivites chroniques peu
évocatrices de l’adulte au cours desquelles différents mécanismes
physiopathologiques sont impliqués, aboutissant à un cercle
vicieux.
Examens locaux
Analyse biologique du film lacrymal
Le prélèvement de larmes à la pipette peut s’avérer difficile en
cas de syndrome sec. Une stimulation peut être nécessaire, mais
elle risque de modifier les résultats avec, en particulier, une
augmentation de la composante protéique d’origine plasmatique.
Dans le syndrome de Sjögren, il n’est pas rare de ne pas obtenir
de larmes malgré la stimulation. Le prélèvement constitue un
facteur limitant de l’exploration biologique du film lacrymal
malgré le développement de techniques de plus en plus sensibles
et utilisant des volumes d’échantillons de plus en plus faibles.
Comme pour les IgE, le recueil des larmes sur des bandelettes de
type Schirmer ou des mini-éponges suivi de l’élution des compo-
sants fixés est simple et pratique, mais l’approximation du
volume prélevé et du degré d’élution permet difficilement de
quantifier de façon fiable des composants lacrymaux.
Étude des protéines lacrymales
Les protéines lacrymales sont des marqueurs intéressants du
syndrome sec, car certaines comme les lipocalines, le lysozyme
et la lactoferrine sont synthétisées par la glande lacrymale et
reflètent son activité métabolique [57-59]. D’autres protéines, en
particulier l’albumine, ont une origine sérique, leur taux
lacrymal étant le reflet de l’état de la barrière hématolacrymale.
Les techniques standards permettant leur étude comprennent le
dosage des protéines totales, l’électrophorèse des protéines et le
dosage spécifique de certaines protéines [60] . Le volume de
larmes nécessaire pour le dosage des protéines totales et
l’électrophorèse des protéines est faible (20 µl).
Dosage des protéines totales. La technique au rouge de
pyrogallol utilisée pour le dosage des protéines du liquide
céphalorachidien (LCR) a tendance à remplacer celle utilisant le
bleu de Coomassie. Les valeurs usuelles de 6 à 11 g/l sont plus
élevées chez l’enfant et le jeune adulte. Dans les syndromes secs
par atteinte des glandes lacrymales, le taux de protéines totales
est théoriquement abaissé, mais, en cas d’inflammation associée,
la baisse peut être masquée par les protéines d’origine sérique
libérées par rupture de la barrière hématolacrymale. Ce dosage ne
doit pas être interprété seul, mais avec le profil électrophorétique.
Électrophorèse des protéines. La technique d’électrophorèse
standard utilise la migration des larmes centrifugées (5 µl) sur
un gel d’agarose à pH alcalin (pH 9) sous l’effet d’un champ
électrique (Fig. 8). Elle permet l’évaluation semi-quantitative de
70 % à 85 % des protéines lacrymales totales que représentent
les lipocalines, la lactoferrine et le lysozyme.
Quatre fractions sont séparées, leur taux sont calculés en %
et en g/l (Fig. 9) et l’interprétation est effectuée à la fois
qualitativement sur l’aspect du tracé et quantitativement par
rapport aux valeurs usuelles chez l’adulte (Tableau 2) :
• la fraction 1 contient l’albumine, marqueur d’inflammation, et
les lipocalines dont le pic est parfois dédoublé (isoformes) qui
représentent les principales endonucléases du film lacrymal ;
• la fraction 2, assez stable, comprend un ensemble hétérogène
et mal connu de protéines ;
• la fraction 3, assez hétérogène, contient essentiellement la
lactoferrine et les immunoglobulines ;
Ophtalmologie
 Diagnostic biologique des conjonctivites ¶ 21-130-B-10

Tableau 2.
Valeurs usuelles des quatre principales fractions électrophorétiques des
protéines lacrymales chez l’adulte. Électrophorèse des protéines
lacrymales sur gel d’agarose pH 9.
Fractions % g/l
Fraction 1 : albumine + lipocalines 25-35 1,8-3,6
Fraction 2 : ensemble hétérogène 6-10 0,4-0,8
et mal connu de protéines
Fraction 3 : lactoferrine 28-42 2,0-3,8
+ immunoglobulines
Fraction 4 : lysozyme 20-30 1,4-2,8

focalisation isoélectrique et/ou coloration à l’argent et/ou

protéomique [61-63]. Cette dernière technique, association d’une
électrophorèse bidimensionnelle et d’une analyse protéique par
spectrométrie de masse, permet l’établissement d’une carte pro-
Figure 8. Tracés d’électrophorèse des protéines lacrymales sur gel téique bidimensionnelle des larmes. Les larmes sont soumises à
d’agarose à pH 9 et coloration à l’amidoschwarz. une double migration : la première sépare les protéines selon
leur poids et volume, la seconde selon leur charge électrique.
On obtient une carte en deux dimensions composée de spots
protéiques. Chaque spot peut être ensuite prélevé et analysé en
Électrophorèse des protéines des larmes spectrométrie de masse pour déterminer la nature exacte de la
protéine. Une étude de 2008 a permis d’identifier par cette
sur gel d'agarose SEBIA (Hydragel ®)
technique 30 protéines différentes, quelle que soit la technique
de prélèvement (bandelette ou capillaire) [64].
Œil : droit Dosages spécifiques de protéines. Albumine, IgG et IgA,
lactoferrine, lysozyme et d’autres protéines lacrymales peuvent
être dosés spécifiquement. Les techniques utilisées sont diverses,
les techniques immunologiques utilisant des anticorps spécifi-
ques, telles que l’immunodiffusion radiale ou mieux l’immuno-
néphélémétrie permettent des dosages sensibles et
spécifiques [65].
Le taux de l’albumine lacrymale est le reflet le plus sensible
de l’état fonctionnel de la barrière hématolacrymale.
Si, pour certains auteurs, la mesure du taux de lactoferrine ne
semble pas être un bon test dans les formes légères à modérées
de sécheresse oculaire, d’autres études concluent que son dosage
est plus spécifique, sensible et mieux corrélé au diagnostic de
certitude du syndrome de Gougerot-Sjögren que le test de
LIPOC 2 LTF LYS Schirmer [66-68].
Une grande variété de protéines et autres marqueurs a été
Protéines totales = 7,4 g / l Valeurs usuelles testée à des fins de recherche. Parmi celle-ci, plusieurs mar-
Fraction % g/l % g/l queurs de sécheresse oculaire semblent intéressants :
LIPOC 31,7 2,3 25 – 35 1,8 – 3,4 • l’aquaporine 5 est une protéine membranaire impliquée dans
2 11,7 0,9 6 – 10 0,4 – 0,8 la sécrétion d’eau de part et d’autre de la membrane caracté-
LTF 38,5 2,9 28 – 42 2,0 – 3,8 ristique des cellules épithéliales des voies lacrymales et de la
LYS 18,1 1,3 20 – 30 1,4 – 2,8 cornée. Un taux élevé est retrouvé dans les syndromes secs
Figure 9. Profil électrophorétique des protéines lacrymales : séparation dont le syndrome de Gougerot-Sjögren [69] ;
et quantification des quatre fractions isolées. LIPOC : lipocaline ; 2 (frac- • l’epidermal growth factor (EGF) est un facteur de croissance
tion 2) : ensemble hétérogène et mal connu de protéines ; LFT : lactofer- épithélial synthétisé par la glande lacrymale, son taux
rine ; LYS : lysozyme. lacrymal est diminué dans le syndrome de Gougerot-Sjögren,
mais aussi dans le syndrome de Stevens-Johnson [68] ;
• les cystatines S et SN, présentes dans le film lacrymal, sont
• la fraction 4 correspond exclusivement au lysozyme. des protéines qui inhibent par fixation forte, mais réversible
Modifications pathologiques. Une réaction inflammatoire se une catégorie particulière de protéinases : les protéinases à
traduit par une augmentation de l’albumine puis des immuno- cystéine. Elles ont un rôle de protection vis-à-vis des cellules
globulines. Elle peut être importante au point de réaliser un de l’épithélium cornéoconjonctival [70] ;
profil dit sérique par passage important de l’ensemble des • des cytokines inflammatoires ont également été mises en
protéines sériques à travers la barrière hématolacrymale. évidence dans les larmes en cas de sécheresse : IL-1a et b,
Un syndrome sec par dysfonctionnement de la glande IL-6 et IL-8 [71, 72]. Leur augmentation n’est pas spécifique et
lacrymale se caractérise par la diminution des lipocalines et/ou ne permet pas de distinguer les causes hyperévaporatives des
de la lactoferrine et/ou du lysozyme, protéines sécrétées insuffisances de production.
exclusivement par la glande lacrymale et témoignant de ses
Osmolarité lacrymale
fonctions métaboliques.
En recherche, d’autres techniques permettent de séparer plus L’augmentation de l’osmolarité des larmes est un marqueur
finement les isoformes protéiques de la lactoferrine ou des spécifique et sensible de sécheresse oculaire, que celle-ci soit
lipocalines et d’identifier d’autres protéines ou peptides présents quantitative ou évaporative. La technique standard utilisant
à faible concentration dans les larmes normales : migration sur l’osmomètre de Clifton fondé sur la mesure du point de
gel de polyacrylamide de type sodium dodecyl sulfate polyacryla- congélation nécessite moins de 1 µl de larmes [73]. Des difficul-
mide gel electrophoresis (SDS-PAGE) uni- ou bidimensionnelle, tés d’ordre technique et de reproductibilité rendent le test peu

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Tableau 3.
Classification des quatre stades de la cristallisation des larmes selon
Rolando.
Stade Aspect microscopique
1 Feuilles de fougères avec arborisations uniformes
et très rapprochées, sans espace entre les feuilles
2 Feuilles de fougères plus petites, moins ramifiées
avec apparition d’espaces vides entre les feuilles
3 Feuilles de fougère petites, incomplètement formées,
arborisations rares ou même absentes, cristallisation
différente, apparition de grands espaces libres
4 Aucune ou très rares cristallisations, présence de débris
et de structures amorphes

Figure 11. Matériel nécessaire au prélèvement de l’empreinte conjonc-

tivale sur filtre Millipore® : filtre, pince, gants, fixateur.

Figure 10. Observation au microscope optique de la cristallisation des

larmes : stade 1.

performant pour différencier les yeux secs par insuffisance

aqueuse des yeux secs par évaporation et ce test est donc peu
utilisé en pratique. Le développement de nouveaux appareils
utilisant des volumes beaucoup plus faibles de larmes (40 nl
pour le TearLab OcuSense™) devrait faciliter l’utilisation de ce
test et améliorer ses performances [74, 75].

Test de cristallisation des larmes (« ferning test »)
Ce test simple consiste à étudier sous un microscope
optique les motifs de cristallisation des mucines des larmes
après évaporation spontanée à température ambiante. Les
motifs ont l’aspect en feuilles de fougère et quatre types ont
été décrits (Tableau 3). Selon Rolando, 82,7 % des sujets
normaux cristallisent selon les types I et II alors que les formes
III et IV sont observées chez 91,7 % des patients atteints de
kératoconjonctivite sèche avec une forte corrélation avec le
break up time (BUT) (Fig. 10) [76]. Ils varient en fonction de la
concentration et de la qualité du mucus et de la concentration
en électrolytes [77]. En routine, ce test reste peu pratiqué et des
précautions techniques doivent être prises pour éviter des
erreurs d’interprétation.
Empreinte conjonctivale
L’empreinte conjonctivale constitue un moyen simple de
recueillir les cellules des couches superficielles de la conjonctive
au moyen d’un demi-disque de papier-filtre.
Trois techniques sont utilisées pour les empreintes conjoncti-
vales : l’étude cytologique standard, l’analyse immunocytologi-
que et la cytométrie en flux.
Prélèvement
Il existe deux types de supports de prélèvement selon la
technique d’étude utilisée :
• acétate de cellulose pour cytologie standard (Biopore®) ;
Figure 12. Prélèvement d’empreinte conjonctivale avec filtre Millipore®.
• polyéthersulfone (Supor 200®) pour cytométrie de flux ou
immunomarquage.
Le prélèvement, non invasif et non douloureux, est réalisé de
préférence sans anesthésie topique. Un demi-filtre est appliqué
côté mat sur la conjonctive bulbaire supérieure, laissé quelques
secondes puis retiré avec une pince (Fig. 11, 12). Un larmoie-
ment excessif diminue la richesse du prélèvement. La mem-
brane est ensuite fixée dans du formol à 4 % ou 0,05 % selon
le type et conservée à + 4 °C.
Étude cytologique
Cette technique est réalisée en routine par certains
laboratoires.
L’empreinte est colorée, transparisée et montée entre lame et
lamelle. La coloration utilisant le crésyl violet présente l’avan-
tage de colorer à la fois les mucocytes et la chromatine des
noyaux des cellules épithéliales, mais d’autres colorations sont
possibles (hématoxyline, Papanicolaou, MGG, Periodic Acid Schiff
[PAS], bleu alcian).
L’observation au microscope optique permet d’étudier :
• l’organisation du tapis cellulaire : nappe, placards, éléments
isolés ;
• les signes de souffrance de l’épithélium conjonctival : aniso-
cytose, anisonucléose, parakératose, vacuolisation, cellules

12 Ophtalmologie

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Figure 13. Cytologie d’empreinte conjonctivale colorée au violet de Figure 14. Cytologie d’empreinte conjonctivale colorée au violet
crésyl : aspect normal. de crésyl : aspect de parakératose, présence de cellules épithéliales pluri-
nucléées et à snake-like chromatine.

Tableau 4.
Classification des altérations de l’épithélium conjonctival sur empreinte
conjonctivale. Cytologie de l’empreinte conjonctivale sur filtre millipore.
Stades Classification des altérations de l’épithélium conjonctival
0 Normal
1 1 ou plusieurs anomalies cytologiques à un degré discret
à modéré
2 Au moins 2 anomalies à un grade « assez important »
avec possibilité de très rares « snake-like chromatin » (SNL) en
formation
3 Au moins 3 anomalies avec présence de SNL
en petite quantité.
3à5 Nombreuses anomalies cytologiques de grade
« assez important » à « important », parakératose et
fragmentation du noyau importantes et présence de SNL en
quantité « assez importante » à « importante ».

plurinucléées, fragmentation des noyaux, condensation de la

chromatine sous forme de filaments (snake-like chromatin –
SNL) qui traduisent la métaplasie squameuse (kératinisation) ;
• les anomalies quantitatives et qualitatives des mucocytes :
nombre, taille, aspect, maturité, filaments de mucus. Leur
nombre est diminué dans les sécheresses oculaires et égale-
ment dans de nombreuses inflammations chroniques de la
conjonctive alors qu’ils seront initialement plus nombreux
dans les allergies et chez les porteurs de lentilles de contact ;
• la réaction inflammatoire associée avec présence de lympho-
cytes, de polynucléaires neutrophiles et/ou éosinophiles.
Plusieurs classifications gradant la métaplasie squameuse
conjonctivale ont été proposées [78-80]. La classification préconi-
sée au laboratoire du Centre hospitalier national d’ophtalmolo-
gie (CHNO) des Quinze-Vingts est la suivante :
• chez le sujet normal : tapis de cellules épithéliales morpholo-
giquement saines et jointives, 10 à 30 cellules à mucus
matures/mm2, absence de cellules inflammatoires (Fig. 13) ;
• en pathologie : on classe les altérations de l’épithélium
conjonctival en quatre stades (Tableau 4) (Fig. 14, 15). À
cette classification s’ajoute l’observation d’une éventuelle
réaction inflammatoire associée à des lymphocytes et/ou des
polynucléaires (Fig. 16).
Au niveau de l’interprétation des résultats, aucune des
anomalies observées n’est pathognomonique d’une pathologie
spécifique. La diminution du nombre des mucocytes, la méta-
plasie, les anomalies cytologiques des cellules épithéliales sont
des signes non spécifiques d’un désordre chronique de la surface
oculaire, mais, si les stades 2 et 3 se voient dans les allergies
Figure 15. Cytologie d’empreinte conjonctivale colorée au violet
de crésyl : bouquet de mucocytes.
sévères et les blépharites, les stades 4 et 5 sont plus souvent
réservés aux sécheresses oculaires sévères, en particulier dans les
syndromes de Gougerot-Sjögren.
Étude immunocytochimique
Cette technique d’immunomarquage direct qui utilise des
anticorps monoclonaux conjugués à la fluorescéine ou à la
peroxydase n’est pas pratiquée en routine, elle est réservée à la
recherche [81].
Le marquage s’effectue :
• soit après transfert de l’empreinte sur lame de verre, avec
souvent une perte non négligeable de cellules, avec une
lecture au microscope optique à fluorescence ;
• soit directement sur l’empreinte avec un microscope confocal
qui permet de contourner le défaut de transparence de la
membrane. Le microscope confocal est un microscope à
balayage laser permettant d’examiner un plan de coupe frontal
à une profondeur déterminée, en supprimant les informations
des couches sus- et sous-jacentes. Le support opaque n’est ainsi
plus gênant pour l’examen. L’avantage de cette technique est
sa simplicité si l’on dispose du matériel adéquat. Les mesures
ne peuvent cependant qu’être semi-quantitatives et porter à
chaque fois sur une partie du prélèvement.

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Figure 16. Cytologie d’empreinte conjonctivale colorée au violet de
crésyl : aspect inflammatoire lymphocytaire.
Étude en cytométrie en flux
L’extraction des cellules de l’empreinte est effectuée manuelle-
ment par agitation douce à l’aide d’une pipette. Après centrifu-
gation, les cellules conjonctivales sont ensuite marquées avec des
anticorps monoclonaux fluorescents et analysées en cytométrie
de flux. Cette technique, qui nécessite du matériel et une équipe
entraînée, représente une avancée majeure dans l’étude des
mécanismes inflammatoires et immunitaires impliqués dans la
physiopathologie des syndromes secs oculaires. Il a été démontré,
au cours des syndromes secs, une augmentation de marqueurs
biologiques d’inflammation au niveau de l’épithélium conjoncti-
val : surexpression de HLA DR (marqueur sensible d’inflammation
non spécifique) et également de molécules d’adhésion (ICAM1),
de médiateurs inflammatoires (IL-1a et b, 6, 8, TNF-a) et de
métalloprotéinases (MMP-9) [82, 83] . Il existe également une
surexpression du récepteur aux chémokines CCR5, alors que le
récepteur CCR4 serait plutôt augmenté dans les conjonctivites
allergiques. Le couple CCR5/CCR4 pourrait distinguer de façon
intéressante les réactions de mécanisme Th1 (CCR5) et Th2
(CCR4) [51]. Une diminution d’expression de la mucine MUC5AC
traduit la souffrance des cellules à mucus [84].
Examens biologiques systémiques
du syndrome sec
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif comporte des
anomalies biologiques systémiques :
• syndrome inflammatoire biologique (élévation de la vitesse
de sédimentation et de la CRP (C-reactive protein) ;
• présence spécifique d’anticorps antinucléaires anti-Ro (SS-A)
et anti-La (SS-B) ;
• présence non spécifique, mais évocatrice :
C d’un facteur rhumatoïde dans 30 % à 67 % des cas (test au
latex, test de Waaler-Rose) ;
C d’une hypergammaglobulinémie polyclonale dans 40 % à
90 % des cas ;
C d’une cryoglobulinémie qui doit faire rechercher un
syndrome lymphoprolifératif ou une hépatite C ;
C d’anticorps antirécepteur muscarinique M3 [85] ,
antifodrine [86].
La biopsie des glandes salivaires accessoires confirme le
diagnostic en montrant une infiltration lymphocytaire associée
à une fibrose tissulaire (stade 3 ou 4 de la classification de
Chisholm) [87].
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Les anomalies biologiques des syndromes de Gougerot-
Sjögren secondaires varient en fonction de la pathologie
primitive. On peut rechercher par exemple :
• facteur rhumatoïde, anticorps antipeptides cycliques citrulli-
nés (CCP) en cas de polyarthrite rhumatoïde ;
• anticorps antinucléaires, anti-ADN natif, anti-Sm en cas de
lupus érythémateux disséminé ;
• anticorps antinucléaires anticentromères, anti-Scl 70 dans la
sclérodermie.
Autres causes
Un diagnostic biologique peut orienter vers d’autres causes de
sécheresse oculaire par insuffisance de production lacrymale :
• dosages vitaminiques, en particulier vitamine A (carences) ;
• dosages hormonaux (dysfonctionnement ovarien) ;
• enzyme de conversion de l’angiotensine et bilan phosphocal-
cique (sarcoïdose) ;
• bilan du fer (hémochromatose) ;
• sérologie des hépatites C, du virus de l’immunodéficience
humaine (VIH), du human T-cell lymphoma virus (HTLV).
■ Diagnostic biologique
des conjonctivites des blépharites
et de la rosacée oculaire
Une conjonctivite accompagne souvent les blépharites
chroniques diffuses qu’elles soient antérieures souvent associées
à la dermite séborrhéique ou postérieures associées à la rosacée.
Le diagnostic est, dans ces cas, essentiellement clinique.
En pratique courante, peu d’éléments biologiques sont
recherchés : une contamination bactérienne étant souvent
associée, un prélèvement du bord libre palpébral avec culture
bactériologique peut objectiver la présence de Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes,
Corynebacterium [88].
Le rôle du Demodex folliculorum dans la rosacée oculaire est
discuté et, même s’il ne s’agit que d’un contaminant secondaire,
il convient de le traiter lorsque la prolifération est
importante [89-91].
La biopsie conjonctivale peut être utile en cas de suspicion
d’une néoplasie sous-jacente. Elle montre un infiltrat de
lymphocytes avec un ratio CD4/CD8 anormalement élevé chez
les patients atteints de rosacée oculaire [92].
Par des techniques de recherche, il a été montré plusieurs
anomalies biologiques dans les blépharites et la rosacée oculaire :
• anomalies des lipides meibomiens [93] ;
• anomalies glucidiques et protéiques au niveau lacrymal [94, 95] ;
• au niveau de marqueurs de l’inflammation : surexpression de
HLA DR, d’ICAM1 et diminution de la mucine MUC5AC par
des techniques fondées sur l’empreinte conjonctivale et la
cytométrie de flux [96], élévation du taux lacrymal de MMP-
9 et TIMP-1 par techniques immunologiques [97].
■ Diagnostic biologique
des conjonctivites fibrosantes
Certaines étiologies de conjonctivite fibrosante sont de
diagnostic aisé, tel le trachome, le syndrome de Stevens-
Johnson ou la maladie de Lyell. D’autres sont plus difficiles à
diagnostiquer comme certaines maladies bulleuses auto-
immunes sous-épidermiques de la peau et des muqueuses dont
la conjonctive : la pemphigoïde cicatricielle ou pemphigoïde des
membranes muqueuses (MMP) ou l’épidermolyse bulleuse
acquise et la dermatose à IgA linéaire.
Le syndrome de conjonctivite fibrosante est aspécifique et le
diagnostic repose sur la détection et la caractérisation d’auto-
anticorps circulants ainsi qu’au niveau de la membrane basale
conjonctivale [98].
Ophtalmologie
 Diagnostic biologique des conjonctivites ¶ 21-130-B-10

Détection des autoanticorps circulants Immunofluorescence directe

Immunofluorescence indirecte
La recherche des autoanticorps antimembrane basale dans le
sérum des patients par immunofluorescence indirecte (IFI) joue
un rôle de premier plan dans le diagnostic des maladies bulleuses
auto-immunes. Les sérums des patients atteints de ces pathologies
donnent un marquage linéaire de fluorescence de la membrane
basale sur coupe de peau humaine. Cette technique est facile à
réaliser, mais manque de sensibilité (30 % de faux négatifs). Si la
recherche est positive dans 60 % à 80 % des pemphigoïdes
bulleuses, elle est très inconstante dans les pemphigoïdes cicatri-
cielles et également positive chez 1 % des sujets normaux.
Recherche de la spécificité des auto-anticorps
Cette recherche, qui relève de laboratoires spécialisés, peut se
faire par immunoempreinte, technique Elisa ou blot. Elle
permet de déterminer précisément les protéines cibles des
autoanticorps [99] :
• les anticorps anti-BPAg2, anti-intégrine a6b4 et antilaminine
5 dans la pemphigoïde cicatricielle ;
• les anticorps anti-collagène VII dans l’épidermolyse bulleuse
acquise ;
• les anticorps anti-BPAg2, BPAg1 et/ou collagène VII dans la
dermatose à IgA linéaire.
Techniques d’immunomarquage direct
sur biopsie
Le diagnostic immunopathologique repose sur l’examen en
immunofluorescence directe (IFD) d’une biopsie de peau ou de
muqueuse. La biopsie conjonctivale est pratiquée après anesthé-
sie locale par instillation de tétracaïne, puis injection sous-
conjonctivale de Xylocaïne® dans la zone à biopsier (en général
temporale supérieure). Un fragment de conjonctive de 5 mm ×
5 mm est prélevé en respectant la capsule de Tenon puis divisé
en autant de morceaux qu’il y a de techniques à réaliser, en plus
de l’étude histopathologique classique.
Cette technique est indiquée en cas de résultat négatif à l’IFI.
Elle nécessite un laboratoire d’anatomopathologie entraîné à la
manipulation des biopsies conjonctivales qui sont de petite taille
et fragiles. Les coupes sont analysées avec un conjugué polyspé-
cifique (anti-IgG+ A+ M), un anti-IgG, un anti-IgA et un anti-C3.
Les autoanticorps antimembrane basale montrent un marquage
fluorescent linéaire continu homogène au niveau de la jonction
dermoépidermique sans permettre de diagnostic différentiel entre
les diverses maladies bulleuses sous-épidermiques.
Immunomicroscopie électronique
La localisation des autoantigènes reconnus par les autoanti-
corps peut être précisée par des techniques d’immunomicrosco-
pie électronique qui ne sont pas réalisées en routine. Elles
permettent de voir précisément où se situe le dépôt à l’intérieur
même de la jonction et de différencier entre elles les pemphi-
goïdes des muqueuses.
■ Conclusion
Poser un diagnostic étiologique sur une atteinte conjoncti-
vale n’est pas toujours aisé, car il existe de nombreuses formes
dites « frontières » entre les conjonctivites allergiques chroni-
ques, les syndromes secs, certaines formes de rosacée et des
pathologies iatrogènes au cours desquelles la symptomatolo-
gie clinique peut être trompeuse [100] . Seule une bonne
connaissance de l’ensemble des mécanismes physiopathologi-
ques intervenant dans la pathologie de la surface oculaire
chez un patient permet une bonne prise en charge diagnos-
tique et thérapeutique. Le laboratoire peut, dans ces cas
complexes, participer efficacement au diagnostic étiologique
par un choix d’examens biologiques appropriés au contexte
clinique et pour lequel la collaboration clinicobiologique est
essentielle (Fig. 17).

Conjonctivite aiguë

Clinique Bactérienne Virale Saisonnière

Si Si Si
Critères échec thérapeutique, épidémique, récidivante
décisionnels critères de gravité bilatérale
généraux ou locaux,
cas particuliers :
postopératoire,
monophtalme,
nouveau-né

Examens Examen Recherche Bilan

demandés bactériologique d'adénovirus allergologique
du frottis conjonctival (PCR) sanguin : IgE
sur grattage spécifiques et
conjonctival prick-tests

A
Figure 17. Arbre décisionnel. Examens biologiques à prescrire en première intention. MST : maladie sexuellement transmissible ; IgE : immunoglobulines
E ; TPC : test de provocation conjonctivale ; SGS : syndrome de Goujerot-Sjögren ; PCR : polymerase chain reaction.
A. Au cours d’une conjonctivite aiguë.

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 21-130-B-10 ¶ Diagnostic biologique des conjonctivites

Conjonctivite chronique

Forme Perannuelle, Forme clinique

traînante, printanière atypique
folliculaire + Blépharite, ou atopique peu évocatrice
Syndrome
avec échec meibomite, avec signes ou forme + Fibrose
sec
thérapeutique rosacée, etc. fonctionnels « frontière »
± contexte et cliniques de l'allergie
Clinique de MST de gravité

Rechercher une
Poser atopie associée, Orienter Aider
Différencier
le diagnostic Rechercher une mettre en le diagnostic au diagnostic
et évaluer
étiologique contamination évidence une étiologique des maladies
Critères les composantes
pour microbienne sécrétion et évaluer bulleuses
décisionnels sécheresse/
un traitement souvent locale d'IgE et l'intensité auto-immunes
allergie/infection/
adapté associée identifier le(s) des troubles sous-
inflammation
et efficace responsable(s) locaux épidermiques
allergique(s)

Examens Recherche Recherche Bilan Empreinte Recherche Recherche

demandés de Chlamydiae de Demodex / cils allergologique conjonctivale des anomalies d’autoanticorps
sur grattage Examen sanguin Analyse biologiques circulants
conjonctival bactériologique et lacrymal (IgE des protéines systémiques Diagnostic
du frottis et éosinophiles) lacrymales du SGS I ou II immuno-
conjonctival ± TPC ou autre cause pathologique
sur biopsie

B
Figure 17. (suite) Arbre décisionnel. Examens biologiques à prescrire en première intention. MST : maladie sexuellement transmissible ; IgE : immunoglo-
bulines E ; TPC : test de provocation conjonctivale ; SGS : syndrome de Goujerot-Sjögren ; PCR : polymerase chain reaction.
B. Au cours d’une conjonctivite chronique.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Batellier L., Doan S., Baudouin F., Goldschmidt P., Chaumeil C. Diagnostic biologique des conjonctivites.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-130-B-10, 2010.
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