Les antituberculeux

Professeur Abdourahmane NIANG

ESCIMD, Cours SCT D1S1, Mai 2022

 Objectifs
1. Connaitre la classification des antituberculeux

2. Citer les antituberculeux de première ligne

3. Connaitre les objectifs et les principes du traitement antituberculeux

4. Savoir prescrire ( posologie et principaux effets secondaires) les

antituberculeux du groupe 1.

5. Surveiller un traitement antituberculeux.

 Plan
I. Introduction VI. Objectifs du traitement

II. Historique des antituberculeux VII. Principes du traitement

III. Classification des Antituberculeux VIII. Stratégies thérapeutiques

IV. Mécanismes d’action IX. Surveillance et suivi du traitement

V. Antituberculeux du Groupe1 Conclusion

 I. Introduction
❑ Les antituberculeux :
- médicaments antibiotiques actifs sur les mycobactéries du complexe
tuberculosis
- utilisés dans le traitement de la tuberculose

❑ Tuberculose: maladie infectieuse chronique transmissible, liée à la

présence de mycobactéries du complexe tuberculosis dans l’organisme.

❑ Localisation pulmonaire plus fréquente mais atteinte possible de tous les

autres organes.
 I. Introduction
▪ Problème de santé publique à l’échelle mondial mais surtout pays
pauvres, affectés par l’épidémie VIH.

▪ Maladie infectieuse, curable par un traitement spécifique bien conduit.

▪ Médicaments efficaces sont disponibles mais utilisation soigneuse et

prescriptions appropriées pour prévenir de l’émergence de bacilles multi
résistants (MDR).

▪ Traitement bien codifié basé sur recommandations → protocoles bien

standardisés (OMS).
I. Introduction
 I. Introduction
La tuberculose à l’échelle mondiale

❑ 80 - 90 % cas Tb dans pays en développement

II. Historique
 II. Historique
Dates Antituberculeux Efficacité
1944 Streptomycine; PAS
1952 Addition Isoniazide(INH) à SM (PAS) Guérison 90%
Durée 24 mois
1960 Ethambutol remplace PAS (mieux toléré) Durée 18 mois
1970 Rifampicine rajoutée (INH /SM/EMB) Guérison 95%
Durée 09 mois
1980 Addition Pyrazinamide Efficacité > 95%
Durée : 6 à 8 mois

▪ Vrai enjeu aujourd’hui:

- réduction de la durée du traitement et → car taux de guérison satisfaisant
- amélioration de la tolérance
 III. Classifications des Antituberculeux
▪ D’après la classification de l'OMS les médicaments antituberculeux sont
classés en 05 grands groupes :

- Groupe 1 : agents oraux de 1ère ligne , considérées comme les plus actives,
utilisées en première intention.

- Groupe 2 : agents injectables

- Groupe 3: Fluoroquinolones
- Groupe 4 : agents bactériostatiques de 2e ligne
- Groupe 5: agents avec activité probable sur souches résistantes
III. Classifications des Antituberculeux
III. Classifications des Antituberculeux
 IV. Mécanismes d’action

❑ Antituberculeux utilisés actuellement ont des structures chimiques très

variées.

❑ 02 catégories selon leur mode d’action :

▪ bactéricides: provoquent la mort directe des bactéries.

▪ Bactériostatiques : inhibent la croissance et la multiplication des

bactéries, mais ne les tuent pas.
 IV. Mécanismes d’action

Antituberculeux
 IV. Mécanismes d’action

Antibiotiques spécifiquement actifs BK et mycobactéries du complexe

tuberculosis.

Isoniazide
Pyrazinamide

Ethambutol

Rifampicine
IV. Mécanismes d’action

Sites of action of the principal anti-TB drugs.

 IV. Mécanismes d’action
❑ Pharmacorésistance du BK

▪ Résistance primaire
On distingue 2 types de résistances aux antituberculeux.

o spontanée constatée d’emblée : avant tout traitement lors d’une première

atteinte
o résulte d’une contamination par des bacilles résistants.
o Fréquence variable selon pays (0,5% à 6% )
 IV. Mécanismes d’action
❑ Pharmacorésistance du BK
▪ Résistance secondaire ou acquise
o par sélection de mutants résistants (mutation chromosomique), en cours
de traitement .

o résistance acquise: 5% à 20%.

o due à un traitement mal suivi ou mal prescrit ( pas association; durée
insuffisante).
o taux élevé de mutants résistants présents dans les populations bacillaires
normales: explique la fréquence d’apparition de résistances en cours de
traitement.
 V. Antituberculeux du groupe 1
1. Isoniazide (INH) : H
Antibiotiques spécifiquement actifs BK et mycobactéries du complexe
tuberculosis.
Isoniazide

Rifampicine
 V. Antituberculeux du groupe 1
1. Isoniazide (INH) : H
 V. Antituberculeux du groupe 1
2. Pyrazinamide: Z
Antibiotiques spécifiquement actifs BK et mycobactéries du complexe
tuberculosis.
Pyrazinamide
 V. Antituberculeux du groupe 1
2. Pyrazinamide: Z
 V. Antituberculeux du groupe 1
3. Ethambutol: E
Antibiotiques spécifiquement actifs BK et mycobactéries du complexe
tuberculosis.

Ethambutol
 V. Antituberculeux du groupe 1
3. Ethambutol: E
 V. Antituberculeux du groupe 1
4. Rifampicine: R
Antibiotiques spécifiquement actifs BK et mycobactéries du complexe
tuberculosis.

Rifampicine
 V. Antituberculeux du groupe 1
4. Rifampicine: R
 V. Antituberculeux du groupe 1
❑ Associations à dose fixe.
▪ Intérêt des formes galéniques combinant plusieurs antibiotiques:
permettent de simplifier l’administration du traitement.
Au SENEGAL sont disponibles des associations à:
▪ Deux molécules
RH : [150/75] et [60/30] EH : [400/150]

▪ Quatre molécules ADF4 ou 4 FDC :

RHZE [150/75/400/275]
▪ Formes pédiatriques
RHZ (75/50/150) et E 100 mg
 V. Antituberculeux du groupe 1
❑ Posologie et caractéristiques des principaux antituberculeux
 VI. Objectifs du traitement
❑ L’objectif du traitement de la tuberculose est triple :
▪ guérir le malade et prévenir l'apparition de complication
▪ éviter les rechutes et
▪ prévenir l’émergence de résistance
▪ Interrompre la chaine de transmission

❑ Le traitement médicamenteux de la tuberculose est très bien codifié, de

même que les examens cliniques et paracliniques de surveillance qui doivent
être effectués.
 VII. Principes du traitement
▪ Association de plusieurs antibiotiques
Pourquoi plusieurs molécules
La tuberculose pose des problèmes thérapeutiques spécifiques car :
▪ BK est BAAR, aérobie strict, de culture lente, parasite intracellulaire
facultatif.
Au sein d’un foyer, coexistent 3 formes de bacilles:
▪ BK extracellulaires ou intra-cavitaires
- à métabolisme actif en milieu anaérobie
- nombreuses à multiplication rapide (108 / foyer) : > 95 % des bk présents au
cours TPC.
- responsables signes cliniques et contagiosité (cavernes).
 VII. Principes du traitement
Pourquoi plusieurs molécules
▪ BK intracellulaires (intra-macrophagiques):104 -105/foyer) peu nombreuses
- à multiplication lente (ne se multiplient qu’une fois toutes les 20 heures)
- mdcts doivent avoir une bonne diffusion intracellulaire et une activité en
milieu acide.

▪ bacilles intra-caséeux :104 à 105 /foyer

- Peu nombreuses, bacilles quiescents ou « dormants »
- difficiles d’accès aux antibiotiques et dont le métabolisme est très lent (→
traitement prolongé).
 VII. Principes du traitement
Pourquoi plusieurs molécules
 VII. Principes du traitement
❑ Pourquoi plusieurs molécules
▪ Les antituberculeux les plus efficaces (bactéricides) doivent être utilisés
préférentiellement.
▪ Leur association, plus efficace et moins toxique, permet d'éviter
l'apparition de résistances.

▪ Association de plusieurs antibiotiques :

- nécessité d’utiliser concomitamment plusieurs anti-tb afin d’éviter la
sélection de mutants résistants.
- action synergique des antituberculeux sur différentes populations de
bacilles qui permet d’obtenir la guérison en 6 mois et d’éviter la rechute à
bacilles sensibles.
 VII. Principes du traitement

▪ Prise unique quotidienne , suffisante (administration quotidienne) .

▪ Prise à jeûn le matin (1h avant petit-déjeuner) pour meilleure absorption

de RMP.

▪ Traitement suffisamment prolongé pour obtenir stérilisation complète du

foyer

▪ Traitement en 02 phases: phase intensive et phase entretien.

 VIII. Stratégie thérapeutique
❑ Bilan préthérapeutique
▪ Foie:
- transaminases hépatiques ;
- Sérologie VHB? ( vu fréquence et éventuels problèmes tolérance hépatique).
▪ Rein: créatinémie, urée
▪ Sérologie VIH à faire (recommandation).
▪ Examen ophtalmo : vision des couleurs.
 VIII. Stratégie thérapeutique
▪ Fait appel à 04 antibiotiques majeurs: R H E Z
▪ Plusieurs schémas thérapeutiques possibles, avec tous :
- phase initiale ou d’attaque
- phase d’entretien d’au moins quatre mois

▪ peut relever d’autres médicaments plus anciens ou de nouvelle

génération qui sont utilisés:
- en cas de tuberculoses MDR, ou XDR ou
- en cas d’intolérance aux médicaments usuels.
 VIII. Stratégie thérapeutique
❑ Schéma thérapeutique
▪ Traitement classique durée totale de 6 mois associant :
 VIII. Stratégie thérapeutique
❑ Nouveaux cas
▪ Traitement de l’adulte
Adulte et enfants > 11 ans: 2 (RHEZ) / 4 (RH)
 VIII. Stratégie thérapeutique
❑ Nouveaux cas
▪ Enfants de moins de 10 ans: Posologies selon le poids
- Enfants 0 – 24 kg : 2 (RHZ) E / 4(RH)
- Enfants 25 Kg et + : 2 (RHZE) / 4(RH) durée 6 mois :

TB sensible Medicaments Posologie selon le poids (en kilos)

4- 7 8-11 12-15 16-24

Phase (RHZ)
1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
intensive (75/5o/150)
(2mois)
E (100) 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
Phase de
continuation (RH) (75/50) 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
(4 mois)
 VIII. Stratégie thérapeutique
❑ Formes particulières
▪ Tuberculose extrapulmonaire
- la durée de traitement est habituellement de 06 mois
- Sauf les formes Ostéoarticulaire et neuroméningée

▪ Tuberculose ostéo- articulaire et méningite tuberculeuse:

2(RHZ)E / 10(RH) → durée : 12 mois

▪ Tuberculose MDR
 VIII. Stratégie thérapeutique
❑ Formes particulières
▪ Traitement de la co-infection TB / VIH (1)
TTT anti TB: prioritaire car la TB est la 1ére cause de mortalité chez les
PVVIH
Encourager le dépistage volontaire après Counseling pré et post test
(parents)
Prophylaxie des maladies opportunistes : cotrimoxazole
PEC des autres affections liées au VIH
Traitement ARV le plus tôt possible (au mieux dans les 2 semaines si
possible)
Régimes TARV en vigueur (DLSI)
 VIII. Stratégie thérapeutique
❑ En cas de rechute de TB:
Un test de sensibilité (GeneXpert) aux médicaments doit être
réalisé afin de guider le choix du schéma thérapeutique.
 IX. Surveillance et suivi du traitement
▪ C’est un traitement long qui est surveillé dans sa tolérance comme dans
son efficacité.

▪ Surveillance Clinique :
- Efficacité jugée sur régression symptômes, attendue dans les premières
semaines (<S4) du traitement.
- Surveillance régulière du poids (élément essentiel dans le suivi)

▪ Observance thérapeutique évaluée régulièrement :

- surveiller prise de médicament durant le traitement afin donner au malade
toutes les chances de guérir.
- Si doute sur observance, OMS recommande la stratégie DOT ou TDO
(traitement directement observé) .
 IX. Surveillance et suivi du traitement
▪ La recherche des effets secondaires
- doit être systématique durant toute la durée du traitement
- recherche des EI se fait au quotidien

▪ Surveillance paraclinique

▪ Attestation de guérison signée par le médecin

 IX. Surveillance et suivi du traitement

Surveillance minimale du traitement d’une tuberculose pulmonaire

 IX. Surveillance et suivi du traitement
❑ Effets secondaires des antituberculeux majeurs
INH RMP EMB PZA
Cutanés + ++ + +
Hépatotoxicité ++ + ++
Nephrotoxicité +
VIIIe NC
hématologiques + +
Neuro-psychique ++ + +

NORB ++
Troubles + + +
digestifs
Hyperuricémie + ++
 IX. Surveillance et suivi du traitement
Effets indésirables et contre-indications
 IX. Surveillance et suivi du traitement
❑ Education du patient :
▪ Le traitement antituberculeux étant prolongé, ses modalités pratiques
doivent être expliquées, pour une observance thérapeutique.
▪ Insister sur l’importance d’une bonne observance
▪ Possibilité d’une adaptation thérapeutique possible en cas de troubles
digestifs importants
▪ coloration rouge orangée des différentes sécrétions (urines orangées…) n’est
pas une indication à l’arrêt.
▪ Inefficacité de la pilule œstro-progestative
 IX. Surveillance et suivi du traitement
❑ Isolement du malade
▪ Tuberculose bacillifère: isolement, avec ou sans hospitalisation recommandé
pdt la phase contagiosité, évaluée à environ 1 à 3 semaines après début du
traitement.
▪ La levée de l’isolement doit:
- tenir compte de l’évolution clinico-radiologique et microbiologique (toux :
bon indicateur du risque de transmission )
- être décidée au vu de l'amélioration clinique, du retour à l'apyrexie en
général au 15e jour .
▪ L’isolement fait partie du traitement
 IX. Surveillance et suivi du traitement

❑ Autres moyens préventifs

▪ Enquête autour du cas contact
▪ dépistage et traitement correct des nouveaux cas
▪ Vaccination par les BCG
▪ amélioration du niveau socio-économique des populations
▪ Lutte contre le VIH.
 Conclusion
❑ Affection guérissable
❑médicaments efficaces mais nécessité traitement avec protocoles
standards afin d’éviter l’émergence de bacille MDR.

❑ lutte contre les mauvais protocoles, les traitements interrompus et

parfois les perdus de vus favorisés par les mauvaises conditions socio-
économiques → échecs thérapeutiques

❑ PEC globale du malade tuberculeux.

MERCI