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CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES

Les antibiotiques peuvent être classés :

• Selon leur cible :

Paroi bactérienne, membrane cytoplasmique, ribosome …

• Selon leur activité : Antibiotique bactéricide / bactériostatique

Antibiotiques bactériostatiques : cyclines, sulfamides, phénicolés.
Antibiotiques bactéricides : béta-lactamines, aminosides, quinolones, rifamycines,
glycopeptides, acide fusidique, imidazolés.

• Selon leurs caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques :

Antibiotique temps-dépendant avec peu pas d’effet persistant :

béta-lactamines, macrolides, clindamycine, oxazolidinones, phénicolés…
L’effet dépend du temps pendant lequel la concentration de
l'antibiotique se situe au-delà de la CMI (t > CMI)

Antibiotique temps-dépendant avec un effet persistant marqué :

glycopeptides, streptogramines, azithromycine, tétracyclines…
L’effet dépend de la quantité totale de médicament auquel est exposé
l'organisme (ASC/CMI)

Antibiotique concentration-dépendant avec un effet persistant

marqué : aminosides, quinolones, métronidazole, daptomycines,
kétolides…
L’effet bactéricide augmente avec la concentration en antibiotique
(Cmax/CMI et ASC/CMI)

Le schéma suivant met en évidence les paramètres pharmacocinétiques sur une

courbe de pharmacocinétique sérique.
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• Selon leurs structure chimique, spectre et effets secondaires

Les antibiotiques qui ont entre eux des communautés de structure chimique d’où
découlent un mécanisme d’action commun et en conséquence, un spectre comparable
permettant d’établir une classification en « familles d’antibiotiques ».
Cette répartition en familles est très utile à connaître car :

Elle permet de situer les différents produits mis à la disposition du médecin.

Il est en principe inutile d’associer deux antibiotiques d’une même famille.

Il existe souvent une résistance croisée entre produits d’une même famille.
Les familles d’antibiotiques sont précisées par le tableau N° 1.

Tableau N°1 : Les familles d’antibiotiques

Bétalactamines Aminosides Glycopeptides
-Pénams ou pénicillines Cyclines Acide fusidique
. Pénicillines G, V, A, M Phénicolés Oxazolidinones
. Uréido-pénicillines Macrolides et apparentés Triméthoprime
. Amidino-pénicillines Quinolones Produits nitrés
. Avec inhibiteur de bétalactamases Sulfamides Produits usage local
-Céphéms ou Céphalosporines Polypeptides (polymyxines) -mupirocine
-Carbapénems Rifamycines -gramicidines
-Monobactams Fosfomycine -tyrocidine
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SPECTRE ET PRINCIPALES INDICATIONS

DES FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES

1- BETA LACTAMINES

1.1 PENICILLINES
1.1.1 SPECTRE ET PRINCIPALES INDICATIONS
Pénicillines du groupe G : Pénicilline G : IM, IV – Pénicilline V : orale
- Spectre : streptocoques – pneumocoque – listeria – corynébactéries –
anaérobies gazogènes – leptospires – tréponèmes.
- Inactives sur staphylocoque producteur de bêta-lactamase + bacilles gram
négatif (BGN).
- Principales indications : découlent du spectre.
Pénicilline du groupe A : Voie orale et parentérale
- Spectre : celui de la pénicilline G, plus streptocoque D et certains BGN
(certaines entérobactéries, Hémophilus influenzae).
- Inactive sur staphylocoque producteur de bêta-lactamase
Pénicilline M : Voie orale et parentérale
- Spectre : staphylocoque, y compris staphylocoque producteur de bêta-
lactamases.
- Certaines souches de staphylocoques sont naturellement résistantes. Elles
sont appelées souches méti-R et sont plus fréquentes en milieu hospitalier.
1.1.2 QUELLE PENICILLINE CHOISIR ?
Choix d’une pénicilline G-V : Si germe sensible à pénicilline G et V, choisir cet
antibiotique surtout en milieu hospitalier. Pénicilline retard : prévention des
rechutes de RAA, angines streptococciques, syphilis.
Choix d’une pénicilline A : Infection à BGN sensibles
Choix entre les pénicillines A :
- Ampicilline – Hétacilline : résorption digestive incomplète, bonne élimination
urinaire.
- Amoxicilline – Bacampicilline : excellente résorption digestive. Donc à préférer
pour la voie orale.
- Métampicilline : élimination biliaire prédominante.
Choix d’une pénicilline M : Infection à staphylocoques béta-lactamases+
1.1.3 PARTICULARITES DE PRESCRIPTION :
- Pénicilline G et A traversent les méninges inflammées.
 6

- Posologie :
Pénicilline G-V
. Infections usuelles : adulte 2 à 4 MUI/J – enfant 50 000 à 100 000 UI/Kg/J
. Infections sévères : adulte 300 000 à 500 000 UI/Kg/J.
Pénicilline A
. Infections usuelles : adulte 2 à 3 g/J – enfant 50 mg/Kg/J.
. Infections sévères : adulte 200 mg/Kg/J – enfant 250 mg/Kg/J.
Par voie orale, posologies plus faibles pour l’amoxicilline que pour l’ampicilline.
1.1.4 PRECAUTIONS D’EMPLOI :
- La plupart des pénicillines sont des sels de sodium. Aux fortes posologies, la
quantité de sodium apportée par jour doit être prise en compte chez certains
malades.
- En cas d’insuffisance rénale sévère, la posologie doit être réduite en fonction
de la créatinémie car, à des concentrations sériques excessives, un effet
convulsivant peut être observé.
- En cas de prescription par voie parentérale, il est déconseillé de mélanger dans
le flacon ou la seringue la pénicilline avec un autre médicament, en particulier un
autre antibiotique.
- Il n’y a pas de restriction particulière à l’emploi d’une pénicilline chez la femme
enceinte. Les pénicillines passent dans le lait.
1.1.5 EFFETS SECONDAIRES :
- Les réactions allergiques les plus fréquentes aux pénicillines sont les éruptions
cutanées maculopapuleuses ou urticariennes. Elles sont plus fréquentes avec les
pénicillines qu’avec les céphalosporines.
Les aminopénicillines provoquent plus souvent que les autres pénicillines des
éruptions cutanées maculo-papuleuses, non urticariennes, plus tardives,
réversibles, même si on poursuit le traitement. Leur mécanisme est différent et
mal connu. Leur fréquence est particulièrement élevée au cours de la
mononucléose infectieuse.
- Les accidents immédiats (choc anaphylactique, œdème laryngé etc..)
s’observent dans les trois minutes après l’administration, chez des sujets déjà
sensibilisés par des administrations antérieures de pénicilline ou chez des sujets
présentant des épidermophyties ayant une parenté antigénique avec les
pénicillamines.
Les pénicillines orales exposent, en général, moins aux accidents immédiats que
les pénicillines d’administration parentérale.
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La prévention du choc anaphylactique demande, en premier, un interrogatoire

soigné du patient sur les administrations antérieures de β-lactamines et sur leur
tolérance. Le traitement du choc anaphylactique aux pénicillines est un traitement
d’urgence : adrénaline à 1% en IM et/ou IV, hémisuccinate d’hydrocortisone en
perfusion, antihistaminiques injectables, intubation trachéale, oxygénothérapie.
Un antécédent de choc anaphylactique est une contre-indication formelle des
pénicillines.
1.1.6 ASSOCIATION PENI A ET INHIBITEUR DE BETA-LACTAMASES
Cette association permet à la péni A de retrouver une action sur certaines
espèces résistantes par production naturelle ou acquise d’une pénicillinase :
Staphylocoques, Bactéroïdes fragilis, Haemophilus influenzae, Moxarella
catarrhalis, entérobactéries.
Les principales indications sont :
Infections gynécologiques parce quelles sont dues à des germes aérobies et
anaérobies sensibles à ces produits.
Infections respiratoires et O.R.L. à germes résistants aux pénicillines A.

1.2 CARBAPENEMES
Caractérisés par une grande stabilité aux béta-lactamases et un spectre très
large, couvrant les entérobacters devenus résistants aux céphalosporines de 3ème
génération (C3G). Par contre, sur les proteus et Haemophilus, leur action est
inférieure à celle des C3G. Leur spectre in vitro couvre la plupart des bactéries y
compris les anaérobies, les exceptions notables étant les staphylocoques
résistants à la méticilline, Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecium
et pour l’ertapénème Pseudomonas aeruginosa.
- Premier produit commercialisé au Maroc : Imipénème (Tiènam)
Commercialisé en association avec la Cilastatine, une enzyme rénale qui métabolise
et inactive l’imipénème, réduisant ainsi la toxicité rénale.
- Effets secondaires : Réaction locale, allergie, hématotoxicité, néphrotoxicité,
manifestations neurologiques (convulsions).
- Posologie : 1 à 2g/J (maximum 4g/J).
- Indications : Traitement des infections hospitalières sévères provoquées par
des germes multirésistants. A réserver strictement à l’usage hospitalier.
- D’autres produits sont actuellement disponibles : méropénème, ertapénème
et doripénème.
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1.3 CEPHALOSPORINES
1.3.1 CLASSIFICATION ET SPECTRE ANTIBACTERIEN
On distingue 5 générations de céphalosporines.
- Les céphalosporines de 1ère génération (C1G) mises sur le marché depuis
1965, caractérisées par leur efficacité à l’encontre :
• Des staphylocoques sécréteurs de béta-lactamases mais sensibles à la
méticilline.
• De certaines entérobactéries
- Les céphalosporines de 2ème génération (C2G) mises sur le marché à partir de
1978. Par rapport aux précédentes, caractérisées par :
• Une activité sur les souches d’entérobactéries résistantes aux C1G.
• L’une d’entre elle, la céfoxitine a une activité sur bactéroïdes fragilis.
- Les céphalosporines de 3ème génération (C3G) injectables mises sur le marché
à partir de 1980, ont la propriété de résister à la plupart des béta-lactamases.
Leurs caractéristiques sont l’accroissement considérable de leur activité sur les
BGN, particulièrement Pseudomonas aeruginosa (surtout ceftazidime) et
Bacteroïdes fragilis (latamoxef et céfotétam) et la diffusion dans le LCR.
C3G orales : spectre comparable à celui des C3G injectables avec l’avantage d’une
administration orale.
- Les céphalosporines de 4ème génération (C4G) : Céfépime et Céfpirome
caractérisées par une résistance à l’hydrolyse par les béta-lactamases
chromosomiques inductibles et son excellente activité sur les gram + et gram -,
mais des échecs ont été avec des staphylocoques. Activité sur des
entérobactéries (Enterobacter, Serratia ) ayant acquis une résistance aux C3G
par hyperproduction de céphalosporinases.
- Les céphalosporines de 5ème génération (C5G) : Ceftaroline et céftobiprole
sont des Céphalosporines à large spectre active sur les Gram – et aussi sur les
Gram + résistants aux autres beta-lactamines.
Toutes les céphalosporines sont dépourvues d'activité sur Listeria et Legionella.
1.3.2 CHOIX D’UNE CEPHALOSPORINE
Le choix d’une céphalosporine de 1ère ou de 2ème génération peut être indiqué
dans des infections de ville (acquises en milieu non hospitalier) qui associent
fréquemment, à leur origine, staphylocoques et entérobactéries, notamment dans
des infections O.R.L., urinaires, bronchiques ou pelviennes.
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Il faut souligner que tout état de méningite, soupçonné ou affirmé, exclut

formellement le recours aux céphalosporines de 1ère ou de 2ème génération, en
raison de leur diffusion insuffisante dans les espaces sous-arachnoidiens.
Le choix d’une céphalosporine de 3ème génération se discute :
Avant tout, dans les infections acquises en milieu hospitalier où la fréquence des
souches d’entérobactéries multirésistantes est grande. Le choix de chaque
antibiotique se fonde sur l’antibiogramme du germe isolé.
En cas de méningite, l’activité de certains produits a été établi : céfotaxime et
notamment ceftriaxone.
Le choix d’une céphalosporine orale de 3ème génération, se discute dans :
Traitement de première intention des infections broncho-pulmonaires sévères
chez les patients à haut risque. Traitement des infections respiratoires hautes.
Les céphalosporines de 4ème et 5ème génération sont à réserver aux infections
hospitalières bactériologiquement documentées.
1.3.3 MODALITE D’EMPLOI
- Les posologies sont généralement à vérifier pour chaque produit.
- Plusieurs injections quotidiennes (2 à 4) sauf pour les produits à longue demi-vie,
comme la ceftriaxone qui n’en exige qu’une seule.
- Toutes les céphalosporines passent dans le lait maternel.
1.3.4 EFFETS SECONDAIRES
- Manifestations allergiques à type d’éruptions cutanées. Le choc anaphylactique
est exceptionnel.
- Toxicité rénale surtout pour céphalotine quand elle est associée aux aminosides.

1.4 AUTRES BETA-LACTAMINES

- Groupe des acyl-uréido-pénicillines
Spectre : élargi à certains bacilles à Gram négatif ; inactivées par les
pénicillinases, y compris celle du staphylocoque.
actives sur Pseudomonas aeruginosa et sur certaines souches productrices de
céphalosporinases (en particulier Proteus).
Uréido-pénicillines :
o Azlocilline : Sécuropen
o Mezlocilline : Baypen
o Pipéracilline : Pipérilline
Carboxy-pénicilline :
o Ticarcilline : Ticarpen
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- Groupe des amidino-pénicillines

Spectre : limité aux bacilles à Gram négatif (Entérobactéries)
Pivmécillinam : Sélexid
Pénicilline spécifique des infections urinaires.

2 – AMINOGLYCOSIDES :
2.1 SPECTRE :
- Le spectre des aminosides est large. Il couvre notamment : Staphylocoques
méticilline sensibles - E. coli – Shigella – Proteus – Klebsiella – H. influenzae .
Quelques espèces bactériennes sont naturellement résistantes aux aminosides :
bactéries anaérobies, streptocoques, entérocoques, staphylocoques méti– R.
- L’incidence d’apparition des résistances du staphylocoque et des BGN a
augmenté ces dernières années. Il existe une corrélation entre l’apparition des
mutants résistants et l’usage des aminosides à l’exception de l’amikacine pour
laquelle le taux de résistance reste stable.
2.2 INCONVENIENTS DES AMINOSIDES
Pas de pénétration intracellulaire – Pas de pénétration dans l’appareil respiratoire
– Inactivité en milieu acide – Développement de résistances – Marge étroite entre
doses efficaces et doses toxiques.
2.3 TOXICITE DES AMINOSIDES
2.3.1 NEPHROTOXICITE :
Les aminosides s’accumulent dans les cellules du tubule rénal et provoque une
nécrose cellulaire. Cette néphrotoxicité est réversible puisque les cellules du
tubule proximal peuvent se régénérer.
Les facteurs de risque de néphrotoxicité sont :
- Age avancé – Utilisation préalable des aminosides (au cours de la dernière
année) – Administration simultanée de diurétiques qui agissent sur l’anse –
Thérapeutique prolongée avec diurétiques – Maladie rénale – Usage simultané de
céphalosporines de première génération.
2.3.2 OTOTOXICITE :
Les aminosides se concentrent dans l’oreille interne et y sont retenus longtemps :
leur demi-vie dans le liquide labyrinthique est de 10 à 15 fois plus élevée que celle
observée dans le sérum.
- Lésions réversibles de l’appareil vestibulaire – Atteintes cochléaires beaucoup
plus dramatiques car irréversibles et inappareillables. Elle peut apparaître au
cours du traitement ou parfois plusieurs mois après l’arrêt du traitement.
 11

L’ototoxicité des aminoglycosides est cumulative. Cette notion justifie d’informer

le malade de la dose administrée, dans l’éventualité d’un traitement ultérieur.
- La streptomycine provoque des surdités irréversibles chez les nouveau-nés de
mères ayant reçu cet antibiotique pendant leur grossesse. Bien qu’on n’ait pas
décrit ces effets secondaires avec les autres aminosides traversant la barrière
placentaire, il n’est pas recommandé de les utiliser chez la femme enceinte. La
gravité de ces effets secondaires limite l’emploi des aminosides et lorsqu’ils sont
utilisés, imposent le respect des précautions d’emploi, le contrôle biologique de la
fonction rénale avant et après traitement, la surveillance des taux sériques en cas
d’I.R. même minime ou fonctionnelle et les explorations audiométriques en cas
d’administration prolongée.
2.4 AUTRES PRECAUTIONS D’EMPLOI
Dans la mesure du possible il convient de réduire les indications des examens
radiologiques comportant l’utilisation de produits de contraste iodés.
La durée du traitement par aminosides doit être la plus courte possible : 2 à 5
jours (sauf pour les endocardites bactériennes et la tuberculose).
Chez le nourrisson et le jeune enfant, l’utilisation des aminoglycosides doit être
extrêmement restrictive compte tenu de l’impossibilité de dépistage précoce de
l’atteinte cochléovestibulaire à cet âge. L’innocuité pour l’appareil
cochléovestibulaire et le rein en développement chez le fœtus humain n’a pas été
établie.
2.5 INDICATIONS CLINIQUES
- En raison de leurs inconvénients, les aminosides ont des indications bien ciblées.
Ils peuvent être utilisés en association, en particulier avec les bétalactamines et
les quinolones, au cours des infections sévères à BGN ou à staphylocoques, les
endocardites streptococciques, les infections sur terrain immunodéprimé.
- Les indications de la streptomycine se limitent à Brucella, Pasteurella et
Mycobacterium tuberculosis.
2.6 CHOIX DE L’AMINOGLYCOSIDE
- Certains aminosides doivent être pratiquement oubliés : Dihydrostreptomycine,
Kanamycine, Gabromycine.
- En pratique de ville, c’est la Gentamicine qui devrait être prescrite.
- En pratique hospitalière, le choix entre Netilmicine – Tobramycine – Amikacine,
dépend des résultats de l’antibiogramme.
Les nouvelles molécules non commercialisées au Maroc sont l’Isepamicine et
l’Habécacine.
 12

2.7 POSOLOGIE ET RYTHME D’ADMINISTRATION

2.7.1 POSOLOGIE
- Si fonction rénale normale : Gentamicine 3 mg/Kg/J ; Netilmicine 4 à 6
mg/kg/J ; Tobramycine 3 mg/kg/J ; Amikacine 15 mg/Kg/J.
2.7.2 RYTHME D’ADMINISTRATION
Les aminosides ayant une activité concentration-dépendante avec un effet
persistant marqué, la dose unique journalière (D.U.J.) est plus efficace, moins
toxique et plus économique. Des études cliniques ont démontré que la
concentration au pic devrait atteindre 8 fois la CMI (Cmax/CMI=8).
- Prescription chez l’insuffisant rénal : Les aminosides ne doivent être utilisés
que s’ils sont absolument nécessaires. Si un aminoside est prescrit, il est
indispensable de privilégier le schéma en DUJ et les durées courtes de
traitement (1 ou 2 injections) et tenir compte des autres facteurs de risque
favorisant la néphrotoxicité des aminosides.

3.PHENICOLES :
3.1 SPECTRE ANTIBACTERIEN ET INDICATIONS
3.1.1 LE SPECTRE EST TRES LARGE COUVRANT NOTAMMENT :
- Des cocci à Gram positif : Staphylocoques, Streptocoques, Pneumocoque.
- Des cocci à Gram négatif : Gonocoques, Méningocoques.
- Des bacilles à Gram négatif : Salmonella, Brucella, H. influenzae.
- Des anaérobies à Gram positif et négatif.
Malgré ce spectre large, les indications des phénicolés sont limitées en raison du
risque de toxicité hématologique et du développement de résistances
bactériennes.
3.1.2 INDICATIONS :
Dans notre contexte épidémiologique et économique (le thiamphénicol est bon
marché), les indications sont :
- Les abcès du cerveau à germe sensible (excellente diffusion dans le tissu
cérébral).
- La fièvre typhoïde ; les méningites à méningocoque et à H. influenzae.
3.2 CHOIX DU PHENICOLE
La toxicité hématologique moindre du thiamphénicol doit permettre de ne plus
prescrire le chloramphénicol.
3.3 RECOMMANDATIONS PARTICULIERES D’EMPLOI
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- Ne pas dépasser 3 semaines de traitement ; contrôle sanguin hebdomadaire

(NFS, réticulocytes) pendant la durée du traitement et une semaine après
l’arrêt ; à éviter chez les nourrissons et en cas d’insuffisance hépatique.
- Les collyres de chloramphénicol quoiqu’efficaces et peu coûteux ne doivent plus
être prescrits en raison du risque de toxicité médullaire.
3.4 POSOLOGIE
25 à 50 mg/j (soit 2 à 3 g/j chez l’adulte) – Ne pas dépasser 3 g/j.

4 - CYCLINES :
Les cyclines sont des antibiotiques bactériostatiques ayant une bonne diffusion
tissulaire et cellulaire qui leur permet d’agir sur certains microorganismes à
développement intracellulaire. La réduction progressive du nombre de germes qui
leur sont sensibles a été constatée avec le temps. En revanche, les cyclines ont un
regain d’intérêt par leur activité conservée sur Chlamydia.
4.1 QUAND PRESCRIRE LES CYCLINES
Les cyclines sont indiquées dans des infections dues à des germes ayant un
développement intracellulaire et notamment dans leurs manifestations
respiratoires et génito-urinaires.
- Dans les infections génitales (urétrites, salpingites, orchi-épididymites,
prostatites, ano-rectites), les cyclines trouvent une excellente indication, en
raison de la fréquence croissante avec laquelle chlamydia et mycoplasmes
(Ureaplasma) sont à l’origine des infections sexuellement transmissibles, et de
leur efficacité sur le gonocoque.
En cas d’allergie à la pénicilline, les cyclines peuvent être utilisées dans le
traitement de la syphilis et autres tréponématoses.
- Antibiotiques classiques dans les brucelloses, rickettsioses, pasteurelloses,
yersinioses, choléra, borrélioses.
- Dans les infections aiguës des voies respiratoires à mycoplasmes, chlamydia
(ornithoses, psittacose), Coxiella burneti (fièvre Q).
- Dans l’acné vulgaire, les cyclines sont efficaces en usage au long cours, à petites
doses, par effet inhibiteur sur l’activité lipasique de certaines bactéries
cutanées.
4.2 QUELLE CYCLINE CHOISIR ?
On distingue : Les cyclines d’extraction, les plus anciennes ; les cyclines semi-
synthétiques qui se différencient des précédentes par une posologie quotidienne
réduite et espacée en raison d’une absorption digestive très améliorée, non
 14

modifiée par les aliments, d’une demi-vie plus longue, d’une meilleure tolérance
digestive et d’une meilleure diffusion, en raison de leur liposolubilité.
4.3 COMMENT PRESCRIRE LES CYCLINES
Posologie courantes
- Cyclines de première génération : dose quotidienne de 1,5 à 2 g chez l’adulte (50
mg/Kg/J chez l’enfant au-dessus de 8 ans), répartie en 2 à 4 prises orales.
- Pour la doxycycline et la minocycline en 1 ou 2 prises, 200 mg par jour, pour un
sujet de poids supérieur à 60 Kg ; 4 mg/Kg/J, chez l’enfant de plus de huit ans.
Précautions :
- Respecter impérativement la date de péremption des cyclines de 1ère génération
pour éviter les acidoses métaboliques liées à leur dégradation ; ne pas conserver
les formes buvables au delà de la date limite d’utilisation prévue, après
l’ouverture des flacons.
- Le risque de coloration jaune définitive des dents fait exclure l’utilisation des
cyclines chez l’enfant avant 8 ans, pendant la grossesse et la lactation.
4.4 UNE NOUVELLE CYCLINE : Tigécycline (Tygacil*)
Antibiotique du groupe des glycylcyclines, la tigécycline est considérée comme
bactériostatique. Elle est indiquée chez l'adulte et l'enfant âgé de plus de 8 ans
dans le traitement des infections intra-abdominales compliquées et des
infections compliquées de la peau et des tissus mous, à l'exclusion des infections
du pied chez le diabétique.
Le pyocyanique est naturellement résistant. Proteus, Klebsiella, Acinetobacter,
Enterobacter, Serratia, Morganella sont inconstamment sensibles.
Administré uniquement par perfusion intraveineuse de 30 à 60 minutes.

5 – LES MACROLIDES
5.1 MACROLIDES VRAIS
La place des macrolides s’est accrue ces dernières années en raison de la
spécificité de leur spectre antibactérien vis-à-vis d’infections fréquentes, du peu
d’effets indésirables, de la faible sélection qu’ils exercent sur la flore intestinale,
de leur faible implication dans l’évolution des résistances microbiennes et de la
meilleure connaissance de leurs caractéristiques pharmacocinétiques, notamment
de leur bonne diffusion tissulaire et intracellulaire.
5.1.1 SPECTRE ANTIBACTERIEN
Identique pour tous les macrolides, ce spectre réputé étroit est en fait assez
diversifié. Il comporte essentiellement : les cocci à Gram positif : Streptocoques
 15

(y compris pneumocoques, mais on constate une augmentation notable de la

fréquence des résistances) et Staphylocoques dorés.
- Les cocci à Gram négatif : Gonocoques, méningocoques ; Bordetella pertussis, les
anaérobies à Gram positif (Clostridies), Légionelles (L. pneumophila) ; Chlamydia ;
Mycoplasmes ; Tréponèmes. Il exclut totalement les entérobactéries.
5.1.2 QUAND PRESCRIRE UN MACROLIDE ?
- Dans les infections loco-régionales suivantes, même en l’absence d’identification
du germe en cause :
Infections respiratoires, en particulier pneumopathies aiguës (Mycoplasma
pneumonie, Chlamydia trachomatis et Legionella pneumophila) ; surinfection des
bronchites aiguës ; surinfection des bronchopneumopathies chroniques ;
surinfection des pneumopathies virales.
Infections stomatologiques et O.R.L.
Infection cutanées et sous-cutanées, en particulier érysipèle et impétigo.
Infections génito-urinaires, en particulier urétrites (MST).
- En cas d’allergie à la pénicilline G et V, un macrolide peut être utilisé dans la
prophylaxie du rhumatisme articulaire aigu (RAA), de l’endocardite à
streptocoque et dans le traitement de la syphilis.
5.1.3 COMMENT PRESCRIRE UN MACROLIDE ?
L’ingestion une heure environ avant le repas est habituellement recommandée
pour assurer une meilleure résorption, néanmoins, en cas de mauvaise tolérance
digestive, celle-ci peut être améliorée par la prise au milieu des repas.
L’administration peut se faire en deux prises quotidiennes. La posologie est
variable selon les principes actifs et leurs sels. La grossesse n’est pas une contre-
indication. Les macrolides passent peu dans le lait.
5.1.4 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Des cas d’ergotisme aigu de haute gravité ont été observés lors de l’association
de certains dérivés de l’ergot de seigle (tartrate d’ergotamine,
dihydroergotamine) avec l’érythromycine, la josamycine et la roxithromycine. Ces
associations sont formellement contre-indiquées.
- Avec l’érythromycine, les taux sériques de la théophylline et de la
carbamazépine sont augmentés, exposant à un surdosage.
5.1.5 NOUVEAUX MACROLIDES
Avantages des nouveaux macrolides : taux sériques élevés et prolongés, ou
élargissement du spectre, ou meilleur tolérance digestive.
Les nouvelles molécules :
 16

- Roxithromycine : bonne absorption digestive – Taux sériques nettement plus

élevés que l’Erythmomycine. Demi-vie de 12 H autorisant 2 prises/jour – Bonne
tolérance digestive – présentation : comprimés – sachets pédiatriques
- Azythromycine :
• Taux tissulaires élevés et demi-vie longue autorisant une prise unique
journalière, un traitement court de 3 ou 5 jours et un traitement à dose
unique dans les infections à chlamydia.
• Spectre comprenant Hemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis mais,
peu actif sur Streptocoque et Staphylocoque
• Présentations : Gélules à 250 mg – Comprimés à 500 mg – Suspension orale
à 250mg/ml,
• posologie : MST à chlamydia : 1g en prise unique
Enfants : 10mg/kg/j/3jours
- Clarithromycine (Zeclar) : intérêt dans le traitement des mycobactéries atypiques
Produits non commercialisés au Maroc
- Flurithromycine : spectre identique à l’érythromycine ;
- Dithromycine : actif sur les entérobactéries, Campylobacter, H.influenzae
- Miokamycine : activité exceptionnelle sur Uréoplasma uréalyticum
- Rokimycine : une meilleure activité sur staphylocoque doré.
- Les Kétolides (Telithromycine) sont venus rendre aux macrolides une possibilité
d'action importante dans les infections respiratoires.
5.2 MACROLIDES APPARENTES
5.2.1 LES LINCOSAMIDES
- Deux intérêts historiques : antistaphylococciques et antianaérobies. Ils ne sont
plus justifiés dans ces indications parce que d’autres antibiotiques plus
performants et pouvant être administrés per os, sont disponibles sur le marché.
- Indication actuelle : Clindamycine (Dalacine) dans le traitement de la
toxoplasmose.
- Toxicité : risque de colite pseudo-membraneuse
5.2.2 LES STREPTOGRAMINES OU SYNERGISTINES :
Représentées par la pristinamycine et la virginiamycine
Spectre d’action : Essentiellement staphylocoques aureus et épidermidis (les
staphylocoques méti-R sont quelques fois résistants). Autres germes, notamment
H.influenzae, Chlamydia, Clostridium.
 17

Indications : antistaphylococciques de premier choix – Autres indications :

traitement des infections streptococciques en cas d’allergie aux bêta lactamines ;
infection à chlamydia ; mycoplasma.
Toxicité : très faible toxicité avec effets indésirables d’ordre digestif.

6- POLYPEPTIDES:
Antibiotiques à spectre étroit (bacilles à gram négatif) qui sont
exceptionnellement prescrits par voie générale du fait de leur importante
néphrotoxicité et neurotoxicité. Ils sont actuellement surtout utilisés en
application locale sur la peau et les muqueuses et par voie orale (car non
absorbés).
Cependant, du fait de leur prix très modique, ils peuvent être utiles dans le
traitement des septicémies à BGN, surtout à Pseudomonas ou Serratia, résistants
aux bêta-lactamines et dans le traitement des infections urinaires hautes
(pyélonéphrites aiguës). Il faut dans ce cas impérativement éviter l’association
avec d’autres antibiotiques néphrotoxiques notamment aminoglycosides, ou
médicaments néphrotoxiques. Ils sont aussi utilisés par voie orale dans la
décontamination sélective du tube digestive. Ils sont représentés par 2 produits :
polymyxine B et Colistine.

7- RIFAMYCINE :
Famille en plein développement en raison de l’apparition, avec le sida, de nouvelles
mycobactéries peu sensibles à la rifampicine et nécessitant la recherche de
nouvelles rifamycines et en raison de l’utilisation des rifamycines en dehors de la
tuberculose, en tant qu’antistaphylococciques et anti-légionella.
7.1 SPECTRE D’ACTION ET INDICATIONS
7.1.1 SPECTRE D’ACTION :
Il est large, comprenant les mycobactéries (Mycobacterium tuberculosis, bovis et
lèprae) ; Cocci gram + : très actives sur les staphylocoques aureus et épidermidis,
même méticillino – résistants ; streptocoques – pneumocoques – entérocoques ; les
Cocci gram - : N. gonorrhea et meningitis ; les Chlamydia et d’autres germes
notamment bacilles gram + et ainsi que des germes anaérobies (Bacteroïdes
fragilis – Clostridium).
7.1.2 INDICATIONS
 18

- Rifampicine : tuberculose – lèpre - Infections staphylococciques sévères

(endocardites, septicémies, méningites) – Brucelloses - Prophylaxie de la
méningite à méningocoque
- Rifampicine SV : surtout utilisée en instillations locales en chirurgie et en
collyres
- Rifabutine : traitement des mycobactéries atypiques.
7-2 RECOMMANDATIONS PARTICULIERES D’EMPLOI
La rifampicine sera toujours associée à un deuxième antibiotique en raison du
risque de développement rapide de résistances bactériennes.
7-3 POSOLOGIE DE LA RIFAMPICINE
- Tuberculose 10 mg/kg/j (soit 600 mg/j) – Infection staphylococcique : 20
mg/kg/j (soit 1 200 mg/j).

8- LES SULFAMIDES
8.1 LES SULFAMIDES NON ASSOCIES :
- Indications très réduite en raison de l’apparition de l’antibiorésistance, de
l’importante toxicité, de la fréquence élevée des résistances. Indications
anciennes abandonnées : infections méningococciques ; infections entérales ;
traitement locaux cutanés ou muqueux ; chimioprophylaxie du choléra ; traitement
du trachome.
- Indications anciennes maintenus ; les sulfones (Dapsone) : antilépreux,
antitoxoplasmose ; la sulfasalazine (salazosulfapyridine) : traitement des
poussées de rectocolite hémorragique.
8.2 LES SULFAMIDES ASSOCIES :
- Triméthoprime – Sulfamethoxazole (ou cotrimoxazole) :
> Spectre : très large avec cependant émergence de souches résistantes.
Couvre un grand nombre d’entérobactéries, notamment E. coli, Salmonella,
Shigella, Hemophilus, Cholérae ; des cocci à gram positif et négatif mais souches
de pneumocoque et staphylocoques de plus en plus résistants ; Pneumocystis,
Légionella.
> Voie et rythme d’admission : orale, IM toutes les 12 heures (et ampoules pour
perfusion).
> Posologie :
Adulte : 1600 mg de SMZ et 320 mg de TM (soit 2 comprimés ‘fort’ par jour)
Enfant : 30-50 mg/kg/j de SMZ et 6-10 mg/kg/j de TM
> Toxicité : celle des sulfamides
 19

> Principales indications : Infection urinaire ; infections respiratoires notamment

à pneumocystose ; infections entérales notamment la fièvre typhoïde ; infections
diverses : Brucelloses – Pasteurelloses ; infections parasitaires : Toxoplasmose,
Isosporose.
- Erythromycine – Sulfafurazole (Pédiazole*) :
> Spectre : staphylocoques, pneumocoque, streptocoques pyogènes, Branhamella
catarrhalis, Haemophilus, Peptostreptococcus.
> Voie et rythme d’admission : granulés pour suspension buvable.
> Indication : otite moyenne aigue chez l’enfant de plus de 2 mois.
> Posologie :
50 mg/kg/j d’Erythromycine et 150 mg/kg/j de Sulfafurazole

9- NOUVELLES FLUOROQUINOLONES SYSTEMIQUES :

Développées à la suite des quinolones traditionnelles dont l’emploi est pratiquement
limité aux traitements des infections urinaires, les fluoroquinolones, du fait de leur
spectre antibactérien et de leur excellente diffusion tissulaire, occupent une place
croissante en thérapeutique anti-infectieuse depuis 1985. Elles existent sous forme
orale et injectable. Il s’agit d’une classe actuellement très évolutive.
- Quinolones de 1ère génération (Acide nalidixique) : Pour les infections urinaires à
entérobactéries ; pas de diffusion systémique.
- Quinolones de 2ème génération : préférentiellement pour les infections urinaires
(norfloxacine, énoxacine) ; pour les infections systémiques à entérobactéries
(ofloxacine, ciprofloxacine). Pour P. aeruginosa, préférez la ciprofloxacine.
- Quinolones de 3ème génération (Lévofloxacine, grepafloxacine) : sont très efficaces
sur le Pneumocoque.
- Quinolones de 4ème génération (moxifloxacine, trovafloxacine, gatifloxacine) : sont
efficaces sur les anaérobies également.
9.1 SPECTRE ANTIBACTERIEN :
L’activité antibactérienne des différentes fluoroquinolones systémiques couvre un
grand nombre d’espèces : germes aérobies à Gram négatif ou à Gram positif ainsi que
Mycobacterium tuberculosis.
- Espèces en général sensibles : bacilles à Gram négatif (E. Coli, Klebsielles, Proteus,
Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Salmonelles, Shigelles, Hemophilus
influenzae, Vibrio cholerae, Yersinia et Pseudomonas aeruginosa) ; Cocci à Gram
négatif (Gonocoque, Méningocoque, Branhamella catarrhalis) ; Cocci à Gram
positif (Staphylocoque doré ou coagulase négatif).
 20

- Espèces inconstamment sensibles (ou devant être considérées comme résistantes

en première intention) : Staphylocoque doré résistant à la méticilline ; Pseudomonas
aeruginosa d’origine hospitalière ; Acinetobacter ; les Streptocoques, y compris le
Pneumocoque (les toutes dernières générations sont efficaces sur ces 2 germes) ;
Entérocoques.
- Espèces résistantes : Nocardia, les bactéries anaérobies (sauf pour les toutes
dernières générations) et en particulier Clostridium difficile, Spirochetes.
9.2 QUAND PRESCRIRE UNE FLUROQUINOLONE ?
Il importe de réserver leur emploi dans des indications pour lesquelles il est établi
que les fluoroquinolones sont particulièrement utiles, afin de préserver le progrès
thérapeutique qu’elles constituent, en particulier en retardant l’émergence et la
diffusion de la résistance.
9.2.1 EN PRATIQUE EXTRA-HOSPITALIERE
Elles présentent un intérêt particulier pour :
- Les infections ostéo-articulaires
- Les infections urinaires, hautes ou basses, en particulier dans les formes
compliquées et les prostatites.
- Les diarrhées bactériennes (à germes invasifs) notamment les Salmonelloses
- Les surinfections ORL chroniques
- Les poussées de surinfection sur mucoviscidose (ciprofloxacine)
Leur efficacité a également été démontrée pour d’autres infections :
- Surinfections bronchiques, en particulier lors d’exacerbations itératives de
bronchites chroniques et chez le sujet à risque (ciprofloxacine, ou mieux
moxifloxacine).
En raison de ses propriétés pharmacocinétiques et antibactériennes, la norfloxacine
ne doit pas être utilisée pour des infections systémiques. Elle est réservée aux
infections urinaires.
Une pneumopathie aiguë ne constitue pas une indication de première intention d’une
fluoroquinolone (sauf pour les fluoroquinolones de 3ème ou 4ème génération) en raison
de l’activité inconstante sur le Pneumocoque.
9.2.2 EN PRATIQUE HOSPITALIERE
Les indications sont alors celles des infections sévères documentées à
entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa ou Staphylocoque qu’il s’agisse de
septicémies, d’infections localisées, d’infections méningées à Bacilles à Gram négatif
ou à Staphylocoque (péfloxacine).
 21

L’association d’un autre antibiotique par exemple aminoside, bêtalactamine,

fosfomycine, vancomycine, rifampicine est habituelle, essentiellement lors du
traitement d’attaque, en particulier dans le but de prévenir la sélection de mutants
résistants, notamment s’il s’agit de Staphylocoque ou de Pseudomonas aeruginosa.
9.3 COMMENT PRESCRIRE UNE FLUROQUINOLONE
Les formes orales sont les plus faciles à utiliser et permettent des traitements
prolongés. Les formes injectables par voie veineuse sont réservées à l’usage
hospitalier. Du fait de leur demi-vie relativement longue, les fluoroquinolones sont
administrées toutes les 12 heures.
L’activité des quinolones est concentration-dépendante avec un effet persistant
marqué. Pour une efficacité optimale, la concentration au pic devrait atteindre 8 fois
la CMI (Cmax/CMI = 8) et le rapport ASC/CMI dépasser 125. Ceci est obtenu en
modifiant la dose unitaire (Cmax) et la dose total quotidienne (ASC).
9.4 EFFETS INDESIRABLES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI :
- Photosensibilisation (Sparfloxacine a été retirée du commerce pour des raisons de
photosensibilisation sévère) et éruption cutanée (exposition solaire contre indiquée),
pendant la durée du traitement et 4 jours après son arrêt ; arthralgies, myalgies,
céphalées, convulsions, troubles psychiques ; gastralgies, nausées ; plus rarement
leuco-thrombopénie, hyperéosinophilie, élévation des transaminases.
Des tendinites ont été rapportées. Elles sont plus à craindre chez les personnes
âgées, les patients sous corticoïdes et les sportifs.
- Les fluoroquinolones sont contre-indiquées avant l’âge de 15 ans (risque de lésions
ostéo- articulaires), durant la grossesse, l’allaitement et en cas de déficit en Glucose
6 Phosphate déshydrogénase.
- Certaines précautions d’emploi sont fonction des voies d’élimination du produit :
Chez l’insuffisant rénal, il convient d’adapter la posologie de la péfloxacine et de la
ciprofloxacine.
Chez le sujet âgé, la posologie de l’ofloxacine doit être diminuée de moitié (200 mg
toutes les 24h) et probablement celle de la péfloxacine.
- Les interactions médicamenteuses : Les antiacides à base d’hydroxyde d’Aluminium
et probablement le sucralfate et le fer diminuent de façon très importante
l’absorption digestive de toutes les fluoroquinolones.
Le taux sériques de théophylline sont augmentés avec la ciprofloxacine et la
péfloxacine. La cimétidine augmente les taux sériques de la péfloxacine.
9.5 CHOIX D’UNE FLUOROQUINOLONE :
Norfloxacine : infections urinaires et digestives,
 22

Ofloxacine – Ciprofloxacine : à peu près équivalentes

Quinolones de 3ème et 4ème générations : intérêt particulier dans les surinfections de
BPCO ; les infections respiratoires basses du sujet à risque ; les infections
systémiques sévères

10- GLYCOPEPTIDES :
représentés par Vancomycine (Vancocine) et teicoplanine (targocid) qui sont des
antibiotiques de réserve, d’usage exclusivement hospitalier.
10.1 SPECTRE D’ACTION – INDICATIONS :
Vancomycine : 2g/j chez l’adulte, en perfusion lente d’au moins une heure.
Teicoplanine : après une dose de charge, 3 à 6 mg/kg/j en IVD, en perfusion lente ou
en IM.
La voie orale de la vancomycine est réservée au traitement de la colite pseudo-
membraneuse.

11- LES ANTIBIOTIQUES PHOSPHONIQUES :

11.1 FOSFOMYCINE : un antibiotique toujours associé à un 2ème antibiotique et
réservé à l’usage hospitalier.
> SPECTRE D’ACTION ET INDICATIONS :
- Le spectre d’action est relativement large, incluant certains cocci gram + et gram –
(Serratia ; Pseudomonas)
- La fosfomycine est prescrite en association avec les bêtalactamines ou les
aminosides.
> POSOLOGIE – MODE D’ADMINISTRATION :
Voie IV 200mg/kg (soit 8 à 12 g/24h) en perfusion lente.
11.2 FOSFOMYCINE TROMETAMOL (Monuril*) : Granulés en sachet de 3 grammes.
Traitement per os en prise unique de la cystite aigue non compliquée de la femme.

12. ACIDE FUSIDIQUE ( Fucidine )

12.1 SPECTRE :
La fucidine est surtout utilisée comme antistaphylococcique bien que son spectre
inclue également d’autres cocci gram + et gram -, des bacilles gram + et certains
anaérobies.
12.2 INDICATIONS CLINIQUES
Essentiellement les infections staphylococciques, à l’exclusion des infections
méningées et urinaires.
12.3 CONTRE – INDICATIONS - PRECAUTIONS D’EMPLOI
 23

A éviter en cas d’insuffisance hépatique – chez la femme enceinte – chez le nouveau

né (risque d’ictère nucléaire). Pas d’application locale sur l’acné rosacée et sur les
lésions suintantes.
12.4 MODE D’ADMINISTRATION
La fucidine se présente en comprimés, en flacons pour perfusion, en pommade
dermique.

13- LES NITROIMIDAZOLES :

Place importante dans le traitement et la prophylaxie des infections anaérobies et
des infections à protozoaires.
13.1 SPECTRE D’ACTION
Anaérobies stricts (Bacteroïdes fragilis, Clostridium) ; Helicobacter pylori ;
Protozoaires ( amibiase, trichomonase, giardiase).
13.2 INDICATIONS
- Infections anaérobies : infections mixtes, prophylaxie chirurgicale,
- Traitement antiprotozoaire.
13.3 TOXICITE ET CONTRE-INDICATIONS
- Toxicité : surtout à doses élevées : troubles digestifs, troubles neurologiques,
granulocytopénie.
- Contre-indications : premier trimestre de la grossesse, prise d’alcool.
13.4 POSOLOGIE
Métronidazole
- Prophylaxie : 500 mg avant l’intervention puis 500 mg/12h durant 2-3j.
- Infections anaérobies ; Amibiase ( 1500 mg/j )
Ornidazole
- Prophylaxie : 1000 mg avant l’intervention et 24h après
- Infections anaérobies : 1500 – 2000 mg/j
- Amibiase : 1000-1500 mg/j

14-ANTIBACTERIENS ET ANTISEPTIQUES URINAIRES ET INTESTINAUX

14.1 ANTIBACTERIENS D’ACTION URINAIRE EXCLUSIVE
14.1.1 CLASSIFICATION
Ces produits sont absorbés par le tube digestif et excrétés essentiellement dans les
urines où ils exercent leur action antibactérienne. Ils appartiennent à six groupes : le
sulfaméthizol (Rufol), les dérivés de l’Oxyquinoleine, les dérivés des nitrofuranes, les
quinolones, le triméthoprime et le pivmécillinam.
14.1.2 QUAND PRESCRIRE LES ANTIBACTERIENS URINAIRES ?
 24

- Leurs indications sont l’infection urinaire aiguë ou récidivante, non compliquée, et la

prophylaxie de l’infection urinaire lors d’explorations urologiques endoscopiques.
- Sont exclues : l’infection urinaire haute et la prostatite.
14.1.3 QUEL ANTIBACTERIEN CHOISIR ?
Choix fonction du germe et du terrain et selon l’action antibactérienne :
- Escherichia coli habituellement sensibles à tous les AU
- Bacille pyocyanique, Serratia : résistant à la plupart des AU, parfois sensibles aux
quinolones (antibiogramme)
- Gonocoque, chlamydia, Mycoplasmes : Fluméquine (Apurone).
14.2 LES ANTISEPTIQUES INTESTINAUX
14.2.1 DEFINITION
Produits pour traiter une infection intestinale dépourvus d’action anti-infectieuse
générale ayant une activité antibactérienne locale, de contact.
14.2.2 PRINCIPAUX ANTISEPTIQUES INTESTINAUX
Antiseptiques intestinaux proprement dits :
- Dérivés de l’hydroxyquinoleine : activité antibactérienne assez large ; toxicité
neurologique en cas de durée de traitement supérieure à 4 semaines.
- Dérivés du Nitrofurane : Activité antibactérienne assez large ; toxicité très faible
sauf s’il y a insuffisance rénale.
Les sulfamides intestinaux :La sulfaguanidine (Ganidan) ; le sulfathiazol (Thiacyl) ; à
part la salazosulfapyridine (Salazopyrine) : indiquée dans le traitement de la
rectocolite hémorragique.
Les antibiotiques intestinaux :Le sulfate de paromomycine anti-infectieux et anti-
parasitaire (Humagel – Humatin) ; Néomycine ; Colistine.
Ces médicaments ont un certain passage sanguin (avec les accidents qui leur sont
inhérents), d’autant plus important que les lésions locales sont plus inflammatoires.
14.2.3 INDICATION ET ELEMENTS DU CHOIX
Les diarrhées aiguës d’origine infectieuse
 25

COMMENT PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES ?

1- LES OBJECTIFS DE L’ANTIBIOTHERAPIE

Ils sont au nombre de trois : efficacité, minimum de nuisance et de coût.
1.1 EFFICACITE
- Le critère d’efficacité implique que les antibiotiques ne soient prescrits que dans
les infections bactériennes, ce qui exclut leur utilisation dans les infections virales
et dans les hyperthermies d’étiologie non infectieuse.
- L’antibiotique prescrit doit être efficace sur le germe en cause, qui est soit
identifié par les examens bactériologiques soit suspecté par la clinique.
En pratique médicale courante, l’analyse de la situation clinique et au besoin du
contexte épidémiologique, fournit une présomption suffisante quant au germe
responsable pour que l’on puisse se dispenser de l’étayer par un examen
bactériologique. Ceci est d’autant plus vrai que les germes responsables ont une
sensibilité régulière vis à vis de l’antibiotique électif. C’est le cas de l’angine, de la
scarlatine, de l’érysipèle (Streptocoque) pour lesquels la pénicille est le traitement
de choix, éventuellement les macrolides en cas d’allergie à la pénicilline.
1.2 MINIMUM DE NUISANCE
La surconsommation et à la mauvaise utilisation des antibiotiques peuvent entraîner :
1.2.1 L’ANTIBIORESISTANCE
La plus grave des nuisances est le développement préoccupant de l’antibiorésistance
sous l’effet de la pression de sélection des antibiotiques.
A côté de la résistance d’origine chromosomique qui ne touche que la descendance de
la souche mutante, la résistance d’origine plasmidique est particulièrement
préoccupante puisqu’il s’agit d’une résistance transférable ne respectant pas la
barrière des espèces. Le seul moyen d’éviter d’aggraver cette situation est de
respecter les règles de prescription des antibiotiques.
1.2.2 LA TOXICITE DES ANTIBIOTIQUES
- La prévention de la toxicité des antibiotiques implique :
La connaissance de leurs effets toxiques
La connaissance des précautions d’emploi en fonction du terrain (insuffisance rénale
et hépatique, femmes enceintes, nouveaux nés).
En règle générale, il faut éviter les Phénicolés en dehors de leurs indications
électives (fièvre typhoïde et infection du système nerveux central ) et utiliser avec
prudence les antibiotiques néphrotoxiques.
1.3 MINIMUM DE COUT
 26

- A efficacité et tolérance égales, on choisira l’antibiotique le moins onéreux. Les

antibiotiques les plus récemment introduits sur le marché sont les plus chers et leur
supériorité sur des produits plus anciens n’est pas la règle.
- Les antibiotiques représentent environ 25% des dépenses en médicaments, aussi
bien en pratique hospitalière qu’en pratique de ville.

2-LES REGLES DE L’ANTIBIOTHERAPIE

2-1RESTREINDRE L’ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE aux indications formelles
- Prophylaxie des rechutes de l’endocardite bactérienne et prévention des greffes
endocarditiques chez les patients ayant une valvulopathie.
- Prévention de la méningite cérébrospinale à méningocoque.
- Antibiothérapie préventive en chirurgie : notamment, prévention des infections à
anaérobies (C. perfringens et Bacteroïdes), prévention des surinfections
staphylococciques en chirurgie cardiaque et orthopédique.
Toute autre indication de l’antibiothérapie prophylactique est illogique puisque la
plupart des germes que l’on redoute, tels les bacilles gram négatifs, sont hautement
résistants aux principaux antibiotiques utilisés en prophylaxie ; elle est également
dangereuse puisqu’elle est justement impliquée dans la fréquence croissante des
infections à bacilles gram négatifs multirésistants.
2-2 NE PRESCRIRE QU’UN SEUL ANTIBIOTIQUE
2-2-1 LA MONO-ANTIBIOTHERAPIE doit être la règle en pratique médicale courante.
Les associations d’antibiotiques sont rarement nécessaires. Elles se justifient dans
les situations suivantes :

Pour obtenir une synergie bactéricide, soit pour des bactéries peu sensibles, soit
pour des infections sévères, notamment chez les immunodéprimés, soit pour des
germes intracellulaires (Brucella, Legionella, Mycobactéries)

Pour élargir le spectre antibactérien : infection sévère polymicrobienne ;
infection sévère en thérapeutique de première intention ; septicémies à BGN avec
état de choc ; méningites néo-natales

En vue de diminuer le risque d’émergence de mutants résistants en cours de
traitement. C’est le cas de la tuberculose et pour les traitements par les
antibiotiques présentant un taux élevé de mutations bactériennes : quinolones,
fucidine, rifampicine, fosfomycine, novobiocine, aminosides (surtout lorsqu’ils sont
utilisés pour le traitement de staphylocoques méti R)
2-2-2 MODALITE D’ASSOCIATION DE DEUX ANTIBIOTIQUES
 27

- Aucune association ne peut prétendre couvrir l’ensemble des germes, elle risque par
contre de sélectionner des souches multirésistantes. Une bi-antibiothérapie ne doit
être prescrite que pour agir avec plus d’efficacité vis à vis d’une bactérie donnée
responsable d’une infection grave (septicémie).
- Règles régissant le choix d’une association d’antibiotique : l’association de 2
antibiotiques bactériostatiques est généralement additive. L’association de 2
antibiotiques bactéricides peut être synergique. L’association d’un antibiotique
bactéricide et d’un antibiotique bactériostatique peut être antagoniste.
2-2-3 INCONVENIENTS DES ASSOCIATIONS D’ANTIBIOTIQUES :
Addition, voire potentialisation des effets toxiques (exemple : aminosides +
céphalosporines = association très néphrotoxique) ; sélection des souches
résistantes ; augmentation du coût de l’antibiothérapie ; risque d’effet antagoniste.
2-2-4 LES ANTIBIOTIQUES COMMERCIALISES EN ASSOCIATION A DOSES FIXES (ADF)
En plus des inconvénients de toute association d’antibiotique, elles constituent une
thérapeutique qui ne permet pas une posologie efficace et adaptée de chacun des
agents contenus dans l’association. Les ADF ayant un intérêt thérapeutique
sont rares : Sulfaméthoxazole + triméthoprime ; Pénicilline A + inhibiteur de béta-
lactamase et Rifampicine + INH…
2-3 PREFERER LES ANTIBIOTIQUES A SPECTRE ETROIT
Les antibiotiques à spectre étroit doivent être préférés à ceux dit à large spectre.
En effet, un antibiotique a d’autant moins d’effets indésirables que son spectre est
plus étroit et mieux adapté au germe connu ou présumé responsable.
2-4 L’ANTIBIOTHERAPIE N’EST PAS LA SEULE ARME CONTRE LES INFECTIONS
L’autre arme est la découverte et l’éradication du foyer infectieux, qu’il s’agisse du
drainage d’un abcès de paroi, d’un abcès sous-phrénique ou de l’ablation d’un
cathéter, porte d’entrée d’une septicémie.

3- CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE
3-1 CHOIX SELON LA LOCALISATION
Le choix de l’antibiotique ne sera judicieux que si cet antibiotique diffuse à une
concentration efficace au niveau du siège de l’infection. Cela suppose la connaissance
du site de l’infection et celle de la diffusion des antibiotiques en fonction du site.
Ceci est particulièrement important pour :
3-1-1 LES INFECTIONS MENINGEES : Les antibiotiques qui diffusent à travers les
méninges, notamment lorsqu’elles sont le siège d’une inflammation, sont : les
sulfamides, les phénicolés, certaines béta-lactamines (pénicilline G, pénicilline A,
certaines céphalosporines de 3ème génération), la rifampicine et les glycopeptides.
 28

3-1-2 LES INFECTIONS DES VOIES URINAIRES OU BILIAIRES : L’antibiotique, pour

être efficace, doit être éliminé par les voies urinaires ou biliaires à des
concentrations élevées et sous forme active. Les produits d’usage courant qui
réunissent ces deux conditions sont :
- pour les voies urinaires : béta-lactamines, aminosides, polypeptides, sulfamides
associés.
- pour les voies biliaires : rifampicine, ampicilline, surtout céphalosporines et
fluoroquinolones.
3-1-3 LES INFECTIONS TISSULAIRES : L’idéale est d’obtenir des concentrations
tissulaires supérieures aux concentrations sériques. Les antibiotiques ayant une
bonne diffusion tissulaire sont :
- Dans le poumon : phénicolés, cyclines, macrolides, béta-lactamines, rifamycines,
sulfamides associés.
- Dans l’os : céphalosporines, rifamycines, quinolones
- Dans les ganglions mésentériques : phénicolés, sulfamides associés, ampicilline,
quinolones, céphalosporines de 3ème génération.
3-2 CHOIX SELON LE TERRAIN
Le terrain sur lequel se développe l’infection peut mener à éviter certains
antibiotiques, à modifier la prescription d’autres. C’est le cas dans les circonstances
suivantes :
3-2-1 NOTION D’ALLERGIE : Les anti-infectieux les plus souvent impliqués sont les
sulfamides, les béta-lactamines, mais n’importe quel antibiotique peut être
responsable d’allergie. L’allergie peut être plus ou moins grave. La forme la plus grave
est le choc anaphylactique qui est exceptionnel ; les formes les plus fréquentes sont
les manifestations allergiques cutanées ou muqueuses.
3-2-2 INSUFFISANCE RENALE : Les antibiotiques néphrotoxiques : les polypeptides
(Colistine), les aminosides, certaines béta-lactamines, la vancomycine. Lorsque leur
prescription est indispensable chez un insuffisant rénal les doses doivent être
adaptées en fonction de la clearance de la créatinine.
- pour les antibiotiques non néphrotoxiques mais à élimination rénale, il faut adapter
les doses pour éviter la toxicité extra-rénale par accumulation du produit. C’est le
cas par exemple pour la majorité des antibiotiques, dont la pénicilline G. les rares
produits ne nécessitant pas de modification en cas d’insuffisance rénale sont
l’oxacilline et les macrolides.
- Comment modifier la posologie d’un antibiotique en cas d’insuffisance rénale :
 29

Première modalité : diminuer la dose unitaire en maintenant le même rythme

d’administration.
Deuxième modalité (adoptée par la majorité des auteurs) : espacer les prises sans
modifier la dose unitaire.
Lorsqu’on ne dispose pas de clearance de la créatinine, on peut calculer l’intervalle
entre 2 doses de la façon suivante : l’intervalle en heure est obtenu en multipliant
par 0,8 la valeur de la créatinine. Une créatinine à 30 mg justifie d’une injection
toutes les 24 heures (30x0,8= 24)
En fait, la prescription d’antibiotiques chez un insuffisant rénale ne devrait
théoriquement se faire qu’en milieu hospitalier et sous contrôle des dosages sériques
de l’antibiotique.
3-2-3 INSUFFISANCE HEPATIQUE : Nécessite la diminution de la posologie des
antibiotiques à l’élimination hépatique (Rifamycine et tétracycline par exemple).
3-2-4 LA GROSSESSE : la plupart des antibiotiques traversent facilement le
placenta et risquent d’entraîner des effets toxiques ou tératogènes chez le fœtus.
Les antibiotiques ne doivent être prescrits chez la femme enceinte que s’ils sont
indispensables. Seuls quelques uns sont sans risque de façon certaine. ( Tableau 1 )
Tableau 1 : CHOIX DES ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
Antibiotiques TRIMESTRE 1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3
Pénicillines * * *
Céphalosporines * * *
Tétracyclines (-) - -
Chloramphénicol (-) + -
Aminoglycosides + + +
Erythromycine * * *
Lincomycine + + +
Fucidine + + +
Ethambutol + + +
Isoniazide + + +
Rifampicine + + +
Cotrimoxazole * * -
Acide Nalidixique (-) + +
Nitrofurantoïne +
Métronidazole (-) + +
Chloroquine * * *
Pyriméthamine (-) + +
* : peut être utilisé. + : peut être utilisé avec précaution quand indispensable
(-) : données incertaines, à éviter. - : ne doit pas être utilisé
3-2-5 L’ALLAITEMENT
 30

Un certain nombre d’antibiotiques sont sécrétés dans le lait et il faut en tenir

compte dans la prescription de ces produits chez la femme qui allaite (tableau 2)
Tableau 2 : ANTIBIOTIQUES ET LACTATION
Pénicillines + Isoniazide (+)
Céphalosporines + Rifampicine -
Tétracyclines (-) Sulfaméthoxazole (+)
Chloramphénicol - Antiseptiques (-)
Aminoglycosides + Urinaires (-)
Erythromycine + Acide Nalidixique +
Colistine + Nitrofurantoïne (+)
Lincomycine (+) Métronidazole (-)
Fucidine +
+ : Pas de restriction. (+) : garder l’enfant en observation si le produit est prescrit.
(-) : à éviter. - : contre indiqué
3.2.6 LE NOUVEAU-NE
- L’immaturité des fonctions d’épuration rénale et hépatique contre-indique l’usage
du chloramphénicol (collapsus), de la pénicilline procaïne (choc), des céphalosporines
de première et deuxième génération (risque rénal), des cyclines (accumulation dans
les extrémités fertiles des os et au niveau des dents, risque de convulsions), de la
rifampicine (compétition avec l’élimination de la bilirubine), de la novobiocine
(inhibition de la conjugaison de la bilirubine), des sulfamides (augmentation de la
bilirubine libre).
- Les posologies ne doivent pas être déduites des posologies chez l’adulte et l’enfant.
4- CHOIX DES MODALITES DE PRESCRIPTION
4.1 VOIE D’ADMINISTRATION
4.1.1 VOIE ORALE
- C’est la plus simple. Elle nécessite : l’absence de trouble digestif et de la
déglutition, une bonne coopération du malade qui doit respecter les horaires des
prises médicamenteuses.
- Elle ne peut être utilisée que pour les antibiotiques qui traversent la barrière
digestive. Généralement les concentrations sériques obtenues par cette voie sont
plus basses que celles obtenues par voie parentérale et sont irrégulières.
- Au total, cette voie doit être préférée dans les affections courantes et ne doit
être évitée que dans les infections graves, par exemple les septicémies.
4.1.2 VOIE INTRAMUSCULAIRE
- Bonne au plan pharmaceutique avec des concentrations sériques élevées, pas de pic
excessif et des taux efficaces prolongés.
 31

- Inconvénients : parfois très douloureuse et mal tolérée localement ; responsabilité

dans l’épidémiologie des hépatites B et C (par utilisation de matériel à usage
multiple)
- Contre-indiquée en cas de troubles de l’hémostase notamment chez les malades
sous anticoagulants.
4.1.3 VOIE INTRAVEINEUSE doit être préférée dans les affections graves car permet
une posologie précise et adaptée.
4.1.4 VOIE LOCALE
- Indications : infections strictement localisées ou lorsque la voie générale ne permet
pas une bonne concentration au site de l’infection.
- Exemples : injection intra-thécale pour infection méningée ; voie orale pour des
produits ne traversant pas la barrière digestive dans les infections intestinales ;
ovules pour les infections vaginales ; gouttes ORL et ophtalmologiques ; injection
intraoculaire.
- L’antibiothérapie locale dans des foyers opératoires est par contre inutile et
dangereuse.
4.2 RYTHME D’ADMINISTRATION
- Doit être adapté à la pharmacocinétique et pharmacodynamie du médicament et à la
fonction rénale.
- En règle générale, une injection toutes les 4 heures pour la voie intra-veineuse, une
injection toutes les 6 à 8 heures pour la voie intra-musculaire, une prise
médicamenteuse toutes les 6 heures pour la voie orale.
- Les exceptions sont : cotrimoxazole toutes les 12 H ; cyclines à action de longue
durée toutes les 24 H ; ceftriaxone toutes les 12 ou 24 H, nouveaux macrolides
toutes les 12 à 24 H.
4.3 CHOIX DE LA POSOLOGIE
4.3.1 ELLE DEVRA ETRE ADAPTEE A :
- La gravité de l’infection. Il est évident que la dose de Pénicilline G est plus
importante pour le traitement d’une endocardite que pour celui d’une angine
streptococcique.
- La localisation de l’infection : certaines localisations nécessitent une posologie
élevée pour atteindre un taux d’antibiotique efficace au lieu de l’infection. C’est le
cas, par exemple, des infections méningées.
- La nature et la sensibilité du germe : une infection à germe très sensible à un
antibiotique donné nécessitera une posologie moindre qu’une infection à germe dont
la sensibilité est limitée.
4.3.2 LA POSOLOGIE
 32

La concentration sérique doit être suffisante pour la destruction du germe dans le

sang et dans les tissus. Les traitements à posologies insuffisantes sont inefficaces
et facilitent l’émergence de résistances.
4.4 DUREE D’UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ET EFFET POST-ANTIBIOTIQUE
4.4.1 DUREE DU TRAITEMENT : Elle est fonction de la nature, de la gravité de
l’infection et de la demi-vie de l’antibiotique. L’arrêt du traitement antibiotique
implique que la guérison soit acquise.
Les critères de guérison sont : cliniques : (fièvre, signes locaux) ; biologiques (NFS,
CRP, VS) ; bactériologiques (négativation des prélèvements) ; évolutifs (évolution
favorable à l’arrêt du traitement)
4.4.2 EFFET POST ANTIBIOTIQUE (EPA)
Définition :

L’EPA se rapporte à une période de temps où il y a disparition complète de l’ATB
dans le sérum et pas de multiplication du germe pour lequel le produit a été
prescrit

Est décrit avec plusieurs antibiotiques (Macrolides, Quinolones, Rifampicine etc)
et particulièrement avec les aminoglycosides. Facteur pharmacodynamique
important pour déterminer la dose et le rythme d’administration.
Mécanismes :
N’est pas complètement élucidé et varie selon l’antibiotique et le germe concerné.
Généralement l’EPA correspond à la période de récupération de la bactérie après des
dommages réversibles ou à la persistance de l’antibiotique sur le site d’action. Ex :
les aminoglycosides se lient de façon irréversible aux ribosomes et interrompent leur
synthèse. L’EPA peut représenter le temps nécessaire à la synthèse de nouveaux
ribosomes.
5. ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE EN CHIRURGIE :
5.1 OBJECTIF :
L’antibiothérapie prophylactique est destinée à attaquer certaines bactéries au
moment même de leur pénétration dans l’organisme, d’où la nécessité d’obtenir des
taux sériques efficaces d’antibiotiques avant, pendant, puis dans les 3 jours suivants
l’intervention.
Cette antibiothérapie prophylactique ne doit pas être à large spectre dite "de
couverture" et comportant 2 risques : sélection de germes multirésistants et
destruction de la flore microbienne physiologique.
5.2 TYPES DE CHIRURGIE OU L’ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE EST
INDIQUEE :
- Chirurgie dont les complications infectieuses sont peu graves mais fréquentes
 33

- Celles dont les complications infectieuses sont rares mais gravissimes

5.3 CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE EN FONCTION DE L’ACTE CHIRURGICAL
5.3.1 CHIRURGIE ABDOMINALE :
- Intervention sur le tube digestif : germes visés : bactéries anaérobies,
notamment perfringens et bacteroïdes fragilis, antibiotiques utilisés, métronidazole.
- Chirurgie biliaire : L’antibiothérapie prophylactique n’est indiquée qu’en présence
de facteurs de risques, notamment âge avancé et lithiase cholédocienne ; germes
visés : bacilles gram négatif, streptocoques ; antibiotiques utilisés : pénicillines A,
céphalosporines.
5.3.2 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
Germes visés : perfringens, Streptocoques ; antibiotiques utilisés : Pénicilline G.
5.3.3 CHIRURGIE UROLOGIQUE
Intervention sur urines stériles : pas d’antibiothérapie prophylactique. Une seule
exception : la prostatectomie qui nécessite une prophylaxie anti-anaérobies.
Intervention sur urines infectées : antibiothérapie adaptée au germe pour certains,
pour d’autres pas d’antibioprophylaxie.
5.3.4 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE PROPRE
L’antibiothérapie prophylactique n’est indiquée que pour la prothèse totale de
hanche ; germe visé : staphylocoque ; l’antibiotique utilisé : céphalosporines.
5.3.5 CHIRURGIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE
L’antibiothérapie prophylactique est systématique du fait de l’extrême gravité des
infections post-opératoires ; germe visé : staphylocoque ; antibiotique utilisée :
céfazoline par exemple.