¶ 5-0020

Bêtalactamines
M. Grappin, P. Chavanet, H. Portier

Les bêtalactamines sont à juste titre les antibiotiques les plus prescrits en médecine générale. Leur spectre
d’activité est variable en fonction de leur classe (pénicillines ou céphalosporines) et parfois en fonction des
molécules dans chaque classe. Ainsi, les pénicillines G et V sont plutôt actives sur les cocci à Gram positif
et les anaérobies, le spectre des aminopénicillines s’étend à quelques bacilles à Gram négatif.
L’adjonction d’un inhibiteur de bêtalactamases permet une activité sur certaines bactéries produisant
une telle enzyme. Les céphalosporines étendent encore le spectre d’activité vers les bacilles à Gram
négatif en perdant un peu d’activité sur les cocci à Gram positif. Pour une même molécule, la posologie
peut varier en fonction de l’indication soit du fait d’un niveau de sensibilité différent des bactéries ciblées
soit du fait de la variabilité de la diffusion de l’antibiotique selon le site infectieux. Les grandes quantités de
bêtalactamines consommées, particulièrement en France, ont provoqué l’émergence et la diffusion de
résistances chez de nombreuses espèces bactériennes. C’est le cas aujourd’hui pour la plupart des
bactéries communautaires. Ainsi, 45 % des pneumocoques ont une sensibilité diminuée aux pénicillines
chez l’adulte et 65 % chez l’enfant, 40 % des Escherichia coli sont résistants à l’amoxicilline, 30 % à
l’association amoxicilline-acide clavulanique et 40 % aux céphalosporines de première génération. Cette
situation très préoccupante impose une utilisation plus appropriée des antibiotiques d’une part en
limitant le nombre de prescriptions et d’autre part en prescrivant mieux en termes de choix de molécules,
de rythme d’administration et de durée. Les recommandations de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé) pour les pathologies les plus fréquentes, régulièrement actualisées,
constituent une aide majeure pour le praticien.
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Mots clés : Bêtalactamines ; Pénicillines ; Céphalosporines ; Spectre d’activité ;

Indications des bêtalactamines

Plan ■ Introduction
Les bêtalactamines sont les antibiotiques les plus prescrits en
¶ Introduction 1 médecine générale.
¶ Pénicillines 2 Leur spectre d’activité et leur diffusion sont très variables. Ce
Spectre d’activité et mécanismes de résistance 2 sont souvent des molécules à spectre très large dont l’utilisation
Pharmacocinétique 2 doit être réfléchie afin de respecter l’écologie bactérienne et
Pharmacodynamie 2 d’éviter, ou tout au moins de limiter, la sélection de bactéries
résistantes.
¶ Céphalosporines 2 Famille d’antibiotiques majeure, elle regroupe les pénicillines,
Spectre d’activité 2 les inhibiteurs de bêtalactamases (IBL), les carbapénèmes, les
Pharmacocinétique 3 monobactames, les céphalosporines.
¶ Indications 3 Ces différents groupes se caractérisent par :
Infections ORL 3 • une structure de base commune : le noyau bêtalactame ;
Infections respiratoires basses 4 • un mode d’action commun : lyse bactérienne par inhibition
Infections urinaires 5 de la synthèse du protéoglycane par fixation sur les protéines
de liaison des pénicillines (PLP) au niveau de la membrane
Infections génitales et infections sexuellement transmissibles 5
cytoplasmique ;
Infections de la peau et des tissus mous 5
• des mécanismes de résistance bactérienne secondaires à ce
Arthrites aiguës 6 mode d’action : production d’enzymes d’inactivation appelées
Place des bêtalactamines en antibioprophylaxie 6 bêtalactamases, diminution de la perméabilité de la paroi
¶ Effets secondaires, précautions d’emploi 6 bactérienne, modification des protéines de liaison des péni-
Effets secondaires communs à l’ensemble des bêtalactamines 6 cillines, efflux.
Effets secondaires spécifiques 7 Seuls les antibiotiques disponibles en ville et leur utilisation
pratique en médecine générale sont présentés dans cette
synthèse.

Traité de Médecine Akos 1

5-0020 ¶ Bêtalactamines

Tableau 1.
Spectre d’activité des pénicillines.
Pénicilline G et V Pénicilline M Pénicilline A Pénicilline A + IBL
Cocci à Gram positif
S. aureus > 95 % résistants 27 % de SARM > 95 % résistants Actif sur les SASM
S. pyogenes (SBHA) Sensible - Sensible Sensible mais inutile
S. pneumoniae 38 % de PSDP - 20 % de PSDP -
Enterococcus faecalis - - Sensible Sensible mais inutile
Enterococcus faecium - - 40 % intermédiaires ou résistants -
Cocci à Gram négatif
N. meningitidis 20 à 30 % de sensibilité di- - 20 à 30 % de sensibilité diminuée -
minuée
N. gonorrhoeae 80 % résistants - 20 à 30 % de sensibilité diminuée -
Bacilles à Gram négatif
E. coli - - 40 % résistants 30 % résistants
Haemophilus influenzae - - 30 % résistants 16 % résistants

Klebsiella pneumoniae - - 100 % résistants 20 % résistants

Proteus mirabilis - - 30 à 40 % résistants 20 % intermédiaires ou résistants
Salmonella - - 15 % résistants
Anaérobies
Bacteroides fragilis - -
Clostridium perfringens Sensible - Sensible
Peptostreptococcus Sensible Sensible
SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ; SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SBHA : streptocoque bêtahémolytique du groupe A ; PSDP :
pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicillines.

■ Pénicillines influenzae a développé ces dernières années des résistances par

Spectre d’activité et mécanismes
de résistance (Tableau 1)
Pénicillines G et V
La diminution de sensibilité du pneumocoque n’est pas due
à la production d’une pénicillinase, mais à une modification des
protéines de liaison des pénicillines affectant l’ensemble des
bêtalactamines à des degrés divers. Selon l’intensité des modifi-
cations, les souches sont soit de sensibilité intermédiaire, soit
résistantes.
Chez Neisseria gonorrhoeae (gonocoque), la résistance peut être
due à une pénicillinase ou à une modification des protéines de
liaison des pénicillines, affectant l’ensemble des bêtalactamines.
Pénicillines M
En pratique, leur spectre est limité aux seuls staphylocoques
que l’on classe en deux grands groupes : les sensibles à ces
molécules (SASM ou meti-S) et les résistants (SARM ou meti-R).
Soulignons que les SARM sont résistants à toutes les
bêtalactamines.
Pénicillines A
Seulement 1 % des souches de pneumocoque y sont résistan-
tes. Les souches de sensibilité intermédiaire (25 %) sont
sensibles in vivo aux posologies recommandées.
Certains bacilles à Gram négatif ont acquis la capacité de
résister par sécrétion de pénicillinase (E. coli dans 40 % des cas,
Haemophilus influenzae dans 30 % des cas).
Pénicillines A et inhibiteurs de bêtalactamases
Il s’agit de l’association de l’amoxicilline ou de l’ampicilline
à deux types d’IBL, respectivement l’acide clavulanique et le
sulbactam.
L’intérêt de ces associations est d’élargir le spectre des
pénicillines A aux germes producteurs de pénicillinases. Il en
résulte une augmentation du nombre de bacilles à Gram négatif
sensibles et une restauration de sensibilité de certaines bactéries
ayant acquis la capacité de production de pénicillinases (sta-
phylocoques, H. influenzae, et E. coli). Mais, E. coli a acquis la
capacité de résister aux IBL dans 20 à 30 % des cas par produc-
tion de bêtalactamases hydrolysant l’IBL. De la même façon, H.
un mécanisme non enzymatique (souches dénommées BLNAR),
qui concerne environ 16 % des souches.
Soulignons que l’utilisation d’un IBL dans le traitement des
infections à pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicil-
lines (PSDP) ne présente aucun intérêt puisque la résistance est
due à une modification des protéines de liaison des pénicillines
et non à la production de bêtalactamase.
Pharmacocinétique
Les principales propriétés pharmacocinétiques des pénicillines
sont résumées dans le Tableau 2.
Pharmacodynamie
Les pénicillines sont des antibiotiques ayant un mode
d’action de type temps-dépendant. Il faut donc, tant pour des
raisons d’efficacité que de limitation des risques de sélection de
bactéries résistantes, choisir des rythmes d’administration
permettant d’obtenir, dans les foyers infectieux, des concentra-
tions d’antibiotique supérieures à la concentration minimale
inhibitrice (CMI) de la bactérie pendant au moins 40 % du
temps séparant deux administrations. Les rythmes d’adminis-
tration proposés, nuancés en fonction des indications tiennent
compte de ces paramètres.
■ Céphalosporines
Les cliniciens en distinguent trois classes, selon leurs proprié-
tés antibactériennes : céphalosporines de 1ère (C1G), 2e (C2G) et
3e génération (C3G).
Dans chaque classe, on retrouve des molécules à administrer
soit par voie orale, soit par voie parentérale. Il n’existe pas
d’équivalence en termes de pharmacocinétique et d’activité
antibactérienne dans une même classe entre les formes orales et
injectables. Ceci est notamment très marqué pour les C3G.
Spectre d’activité (Tableau 3)
Parmi les C1G, seules les formes injectables peuvent avoir un
intérêt en pratique de ville du fait de l’évolution des résistances.
Le céfuroxime axétil reste indiqué pour les infections respira-
toires hautes impliquant le pneumocoque (1 % de souches

2 Traité de Médecine Akos

 Bêtalactamines ¶ 5-0020

Tableau 2.
Principales propriétés pharmacocinétiques des pénicillines.
Pénicilline G retard Pénicilline V Pénicilline M Pénicilline A IBL
(benzathine pénicilline)
i.v./i.m. PO i.v./i.m. PO i.v./i.m. PO
Absorption 55 à 60 % 41 % 80 % 80 %
Tmax 12 à 24 h 30 à 60 min 30 à 60 min 1h 2h
Demi-vie Longue 30 min 30 min 60 min 60 min 60 min
Rythme d’administra- Toutes les 1 à 2 semaines 3 à 4/j 3 à 4/j 2 à 3/j 3/j
tion
Diffusion tissulaire Faible Mal dans os, mé- Bonne sauf os Bonne y compris dans mé- Bonne sauf dans mé-
ninge, œil, prostate ninge inflammatoire et os ninge et os
Élimination Rénale Rénale 50 % Rénale Rénale 70 à 80 % Rénale
IBL : inhibiteurs de bêtalactamases ; PO : per os ; i.v. : par voie intraveineuse ; i.m. : par voie intramusculaire.
Tmax : temps d’obtention de la concentration maximale d’antibiotique dans le sérum.

Tableau 3.
Spectre d’activité des céphalosporines.
C1G C2G orales C3G orales C3G inj (ceftriaxone)
Cocci à Gram positif
S. aureus 33 % de SARM 33 % de SARM - -
S. pyogenes (SBHA) Sensible Sensible Sensible Sensible
S. pneumoniae Pas actif sur PSDP 20 % de PSDP 20 % de PSDP. Céfixime 36 % résistants Sensible y compris PSDP
Entérocoque - - - -
Cocci à Gram négatif
N. meningitidis - - - Sensible
N. gonorrhoeae - - Céfixime sensible Sensible
Bacilles à Gram négatif
E. coli 20 % résistants ou intermédiaires 5 % résistants 3 % résistants 5 % résistants ou intermé-
diaires
Haemophilus influenzae - Sensible Sensible Sensible
Klebsiella pneumoniae 20 % intermédiaires ou résistants Sensible 1 à 3 % résistants 1à 3 % résistants
Proteus mirabilis 25 % intermédiaires ou résistants Sensible Sensible Sensible
Salmonella - - - 4 % résistants
ère e e
C1G : céphalosporines de 1 génération ; C2G : céphalosporines de 2 génération ; C3G : céphalosporines de 3 génération ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline. SBHA : streptocoque bêtahémolytique du groupe A. PSDP : pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicillines ; inj : injection.

résistantes), mais pas pour les pneumonies pour des raisons
pharmacocinétiques.
Parmi les C3G injectables, seule la ceftriaxone est disponible
en ville. Elle possède une forte activité sur le pneumocoque et
notamment sur les souches de PSDP. Elle est très active sur H.
influenzae y compris sur les souches productrices de bêtalacta-
mases. Les C3G orales ont un spectre plus réduit et surtout des
propriétés pharmacodynamiques moins favorables. Le céfixime
ne peut être utilisé pour le pneumocoque car 36 % des souches
sont résistantes ; les autres C3G orales (5 % de souches résistan-
tes) restent indiquées pour les infections respiratoires hautes
mais pas pour les pneumonies pour des raisons
pharmacocinétiques.
Pharmacocinétique
Les principales propriétés pharmacocinétiques des céphalo-
sporines sont résumées dans le Tableau 4.
■ Indications [1]
Infections ORL [2]
Angines aiguës
Dans l’angine érythémateuse ou érythématopultacée, forme
clinique de loin la plus fréquente, l’antibiothérapie ne se justifie
que pour les angines prouvées à streptocoque bêtahémolytique
du groupe A (SBHA). La décision thérapeutique impose donc la
réalisation préalable d’un test de diagnostic rapide du SBHA.
Du fait de l’augmentation des résistances bactériennes aux
macrolides, les bêtalactamines doivent être privilégiées avec en
première intention l’amoxicilline pour une durée de 6 jours. En
cas d’allergie bénigne aux pénicillines, sans contre-indication
aux céphalosporines, le choix se porte sur le céfuroxime axétil
sur 4 jours, le cefpodoxime proxétil sur 5 jours ou le céfotiam
hexétil sur 5 jours.
Otites moyennes aiguës (OMA) de l’enfant
L’antibiothérapie n’est recommandée en première intention
que dans les OMA purulentes chez l’enfant de moins de 2 ans
et, chez l’enfant de plus de 2 ans, seulement lorsque la symp-
tomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense). Le
traitement probabiliste doit couvrir Streptococcus pneumoniae
(présent dans 25 à 30 % des cas), H. influenzae (présent dans 40
à 45 % des cas) et Branhamella catarrhalis. Le choix de l’antibio-
tique repose alors sur l’association amoxicilline-acide clavulani-
que (80 mg/kg/j d’amoxicilline), le cefpodoxime proxétil ou le
céfuroxime axétil. En cas d’allergie bénigne aux pénicillines sans
contre-indication aux céphalosporines, le choix se porte sur le
céfuroxime axétil ou le cefpodoxime proxétil. Le recours à la
ceftriaxone par voie intramusculaire doit rester très exceptionnel
et se conformer au libellé d’autorisation de mise sur le marché
(AMM). La durée du traitement est de 8 à 10 jours avant 2 ans
et de 5 jours après cet âge.
En cas de syndrome otite-conjonctivite (H. influenzae en cause
dans 75 % des cas), le cefpodoxime proxétil est recommandé du
fait d’une meilleure activité sur H. influenzae.
Sinusites aiguës
L’antibiothérapie se justifie :
• lors des sinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales ;
• dans les sinusites maxillaires aiguës :

Traité de Médecine Akos 3

5-0020 ¶ Bêtalactamines
Tableau 4.
Principales propriétés pharmacocinétiques des céphalosporines.
Céphalosporines 1
i.m./i.v. PO
Absorption 80 à 90 %
Pic sérique 20 à 70 min 30 à 60 min
Demi-vie 30 min 30 à 60 min
Rythme 3 à 4/j 3 à 4/j
d’administration
Diffusion tissulaire Pas dans le LCR, l’os
Élimination Rénale à 80 %
inj : injection ; i.m. : par voie intramusculaire ; i.v. : par voie intraveineuse ; PO : per os ; LCR : liquide céphalorachidien.
“ Points forts
La diminution de sensibilité des pneumocoques aux
bêtalactamines n’est pas due à la production de
bêtalactamase : elle n’est donc pas corrigée par
l’association à un IBL.
Les SARM sont résistants à toutes les bêtalactamines
actuellement disponibles.
Désormais, 20 à 30% des E. coli « de ville » sont résistants à
l’association amoxicilline-acide clavulanique.
Les céphalosporines de 1ère génération par voie orale
n’ont pratiquement plus d’indications du fait de
l’évolution des résistances bactériennes.
Beaucoup de bactéries initialement sensibles ont acquis
des résistances vis-à-vis des bêtalactamines qui sont les
antibiotiques les plus prescrits. Les pourcentages de
résistance selon les espèces sont variables et évolutifs, leur
connaissance, essentielle pour la prise en charge des
patients, doit donc être régulièrement actualisée.
Les bêtalactamines orales ne sont pas indiquées dans les
infections urinaires de l’homme, qui doivent toujours faire
suspecter l’existence d’une prostatite peu accessible à ces
molécules.
Les bêtalactamines ont un mode d’action « temps-
dépendant ». Leur activité n’est donc optimale que si le
rythme d’administration est adapté à leur demi-vie : il faut
obtenir une concentration au site de l’infection supérieure
à la CMI de la bactérie pendant au moins 40 % du temps
séparant deux administrations.
C chez l’enfant, dans les formes aiguës sévères ou dans les
formes prolongées lorsqu’il existe des facteurs de risque tels
qu’un asthme, une cardiopathie ou une drépanocytose
homozygote ;
C chez l’adulte, en présence d’une symptomatologie typique
(douleurs infraorbitaires 48 heures après un traitement
symptomatique, douleur unilatérale augmentant quand la
tête est penchée en avant, douleur pulsatile, acmé en fin
d’après-midi et la nuit, et/ou augmentation de la rhinor-
rhée et de sa purulence notamment si elle est unilatérale),
de fièvre pendant plus de 3 jours, de l’échec d’un traite-
ment symptomatique ou de l’association à une infection
dentaire homolatérale supérieure.
L’antibiothérapie de première intention repose sur l’utilisa-
tion de bêtalactamines avec, chez l’enfant, l’association
amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j d’amoxicilline) ou
4 Traité de Médecine Akos
Céphalosporines 2 Céphalosporines 3 orales Céphalosporines
3 inj (ceftriaxone)
i.m./i.v. PO
50 à 60 % Saturable
↑ par repas ↑ par repas
60 min 2à3h 2à4h 30 min à 2 h
1 à 1,5 h 80 min 2à3h 8h
2/j 2/j 2/j 1/j
Bonne y compris méninge inflammatoire Bonne dans poumons, Bonne y compris
bronches, plèvre, sinus méninge inflamma-
toire
50 à 60% rénale Rénale à 80 % 40 à 60 % rénale
10 à 20 % biliaire
le cefpodoxime proxétil (8 mg/kg/j) pendant 7 à 10 jours, et,
chez l’adulte, l’association amoxicilline-acide clavulanique (7 à
10 jours), le céfuroxime axétil (5 jours), le cefpodoxime proxétil
(5 jours) ou le céfotiam hexétil (5 jours).
Infections respiratoires basses [3]
Bronchites
La bronchite aiguë du sujet sain ne justifie qu’un traitement
symptomatique sans antibiotique.
Lors des exacerbations de bronchite chronique obstructive
(BPCO), les germes en cause sont fonction de la gravité de
l’atteinte. Ainsi, si H. influenzae, S. pneumoniae et B. catarrhalis
sont les bactéries les plus fréquemment en cause, Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa peuvent
être rencontrés dans les formes graves (volume expiratoire
maximal par seconde [VEMS] < 30 %). Le choix de l’antibiothé-
rapie dépend donc du stade de la BPCO [4].
En cas d’exacerbation de BPCO de stade 0 (VEMS/CV > 70 %,
où CV est la capacité vitale), l’antibiothérapie est inutile. Lors
d’une exacerbation de BPCO de stade I (VEMS/CV < 70 % et
VEMS ≥ 80 %, pas de dyspnée d’effort) ou II (VEMS/CV < 70 %
et VEMS compris entre 30 et 80 %, dyspnée d’effort) sans
facteurs de risque associés (exacerbations fréquentes, ≥ 4 fois par
an, corticothérapie systémique au long cours, comorbidités,
antécédents de pneumonie), parmi les bêtalactamines, seule
l’amoxicilline (3 g/j en trois prises) est recommandée. Au cours
d’une exacerbation de BPCO de stade III (VEMS/CV < 70 % et
VEMS < 30 %, ou VEMS < 50 % avec insuffisance respiratoire
chronique, dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos),
parmi les bêtalactamines, le choix se porte sur l’association
amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j d’amoxicilline), le
céfuroxime axétil, le cefpodoxime proxétil, le céfotiam hexétil,
ou la ceftriaxone par voie parentérale. La durée recommandée
de traitement est de 7 à 10 jours.
Pneumopathies aiguës communautaires
Chez l’adulte, sans facteurs de risque de mortalité (âge
supérieur à 65 ans, insuffisance cardiaque congestive, maladie
cérébrovasculaire, maladie rénale, maladie hépatique, BPCO,
diabète sucré non équilibré, immunodépression, drépanocytose
homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, hospitali-
sation dans l’année, vie en institution), ni signe de gravité
(atteinte des fonctions supérieures, pression artérielle systolique
< 90 mmHg, pouls > 120/min, fréquence respiratoire > 30/min,
température < 35 °C ou ≥ 40 °C, néoplasie associée, suspicion
de pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique),
en cas de suspicion de pneumonie à pneumocoque (installation
rapide en moins de 24 heures), une antibiothérapie probabiliste
par amoxicilline 3 g par jour est recommandée. Lorsqu’il existe
un doute avec une pneumonie atypique (hors légionellose),
l’amoxicilline reste un choix possible en première intention à
condition de prévoir une réévaluation à 48 heures. Sinon, le

choix se porte sur les molécules actives sur les deux groupes de
bactéries, la pristinamycine ou la télithromycine. La durée totale
du traitement s’étend de 7 à 14 jours.
Chez l’adulte de plus de 65 ans et/ou avec comorbidité sans
signe de gravité, le choix de l’antibiothérapie prend en compte
la nature des facteurs de risque, l’état clinique et les germes
potentiellement responsables. Le pneumocoque doit cependant
toujours être pris en compte dans cette antibiothérapie. Les
alternatives thérapeutiques sont l’association amoxicilline-acide
clavulanique, la ceftriaxone, ou une fluoroquinolone antipneu-
mococcique. Cette dernière doit être privilégiée en cas de doute
d’une légionellose (non sensible aux bêtalactamines).
Chez l’enfant de moins de 3 ans, lorsqu’il n’existe pas de
facteurs de risque, le pneumocoque est la première cause de
pneumonie. L’antibiothérapie repose donc sur l’amoxicilline à la
dose de 80 à 100 mg/kg/j en trois prises. En cas d’allergie à la
pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, l’utilisa-
tion d’une céphalosporine de 3 e génération injectable est
recommandée. Une hospitalisation est nécessaire en cas de
contre-indication aux bêtalactamines.
Au-delà de 3 ans, sans facteurs de risque associés, l’amoxicil-
line est prescrite uniquement lorsque le tableau clinique est en
faveur d’une infection pneumococcique.
Infections urinaires [5]
Infections urinaires basses de la femme
Du fait de la fréquence des résistances d’E. coli, les bêtalacta-
mines n’ont plus leur place dans le traitement court de l’infec-
tion urinaire basse non compliquée de la femme jeune.
En cas d’infection urinaire basse compliquée chez des patien-
tes de plus de 65 ans, des diabétiques ou des immunodéprimées,
on peut proposer un traitement classique comportant des
céphalosporines de 2 e ou de 3 e génération par voie orale
pendant une durée d’au moins 5 jours. Du fait de la fréquence
d’isolement d’E. coli producteurs de bêtalactamases résistantes
aux IBL (20 à 30 %), l’amoxicilline associée à un IBL n’a plus
actuellement sa place en traitement probabiliste.
Pyélonéphrites non compliquées
La résistance des E. coli conduit à restreindre le choix, parmi
les bêtalactamines, à la ceftriaxone à la dose de 1 g par jour par
voie intraveineuse ou intramusculaire, après réalisation d’un
ECBU (examen cytobactériologique urinaire) et d’une hémocul-
ture. Ce traitement doit être adapté dès réception de l’antibio-
gramme. La durée de traitement est de 14 jours.
Prostatites aiguës
La cystite étant une exception chez l’homme, toute infection
urinaire doit faire évoquer une prostatite.
Parmi les bêtalactamines, seule la ceftriaxone a sa place dans
le traitement des prostatites aiguës, du fait de sa bonne diffu-
sion tissulaire et de son activité sur les E. coli résistants. Elle ne
peut être utilisée pendant la totalité des 4 à 6 semaines du
traitement. Le relais par voie orale est assuré au mieux par une
fluoroquinolone quand la bactérie est sensible.
Infections génitales et infections
sexuellement transmissibles
Syphilis
Le traitement de la syphilis repose sur l’utilisation des
pénicillines chez le sujet non allergique.
Dans la syphilis primaire, secondaire ou latente on peut
proposer :
• de la benzathine pénicilline à 2,4 millions d’unité en une
injection intramusculaire ;
• de la pénicilline G procaïne à 1 million d’unités par jour en
injections intramusculaires pendant 15 jours.
Dans la syphilis tertiaire ou chez l’immunodéprimé, le
schéma est le même pour le traitement par pénicilline G
procaïne. En cas d’utilisation de benzathine pénicilline, trois
injections intramusculaires de 2,4 MU à une semaine d’inter-
valle sont recommandées.
Le traitement de la neurosyphilis doit comporter de la
pénicilline G à forte dose et être réalisé en hospitalisation.
Traité de Médecine Akos
Bêtalactamines ¶ 5-0020
Salpingites
Dans les salpingites, le traitement est en général probabiliste
et doit prendre en compte plusieurs types de germes dont
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, E. coli et les
streptocoques, surtout du groupe B.
Le traitement des salpingites aiguës doit comporter une
antibiothérapie par voie intraveineuse et donc être réalisé en
milieu hospitalier.
Dans les salpingites subaiguës ou paucisymptomatiques, il est
possible de réaliser une antibiothérapie per os associant une
céphalosporine de 2e ou 3e génération, la doxycycline et du
métronidazole. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines.
Infections gonococciques
Qu’il s’agisse d’urétrites ou de cervicites, l’antibiothérapie
actuelle des infections à Neisseria gonorrhoeae repose sur des
traitements minute. Compte tenu des résistances observées, la
ceftriaxone à 250 mg par voie intramusculaire en une injection
et le céfixime 400 mg per os en une fois restent les seules
possibilités thérapeutiques parmi les bêtalactamines.
Infections de la peau et des tissus mous
Impétigo
L’impétigo est par définition une infection cutanée superfi-
cielle due aux SBHA mais susceptible de se compliquer d’exten-
sion en profondeur (ecthyma, dermohypodermite bactérienne
nécrosante, fasciite, myosite), de diffusion bactériémique et de
complications immunologiques (glomérulonéphrite extramem-
braneuse plus que rhumatisme articulaire aigu). Il nécessite une
antibiothérapie par voie générale et une désinfection locale par
antiseptiques. Le choix de l’antibiotique doit tenir compte de la
fréquente surinfection, parfois précoce, par Staphylococcus aureus
en général meti-S (infection communautaire). En conséquence,
la pénicilline V et les pénicillines A ne sont pas les plus
adaptées, surtout s’il existe déjà des signes de surinfection
staphylococcique : pus jaune, traînée de lymphangite, adénopa-
thie satellite sensible et inflammatoire. Parmi les bêtalactamines,
le choix peut se porter alors sur une association de pénicilline
A à un IBL, une pénicilline M ou une céphalosporine de
première génération par voie orale. La durée du traitement peut
être réduite à 5-7 jours dans les formes non compliquées.
Furoncles de la face ou furonculoses sur terrains
particuliers
Le furoncle, infection staphylococcique d’un follicule pilosé-
bacé nécrosé, ne nécessite qu’un traitement local (antiseptique
et extraction à la pince du bourbillon) sauf en cas de localisa-
tion à la face au-dessus d’une ligne passant par la commissure
labiale (risque de staphylococcie maligne de la face), de locali-
sations multiples et d’apparition sur un terrain fragilisé (diabète,
corticothérapie au long cours, immunodépression).
Dans ces cas, une antibiothérapie par voie générale doit être
prescrite. Parmi les bêtalactamines, on peut choisir entre une
association de pénicilline A à un IBL, une pénicilline M, une
céphalosporine de première génération. La durée de traitement
varie en fonction de l’intensité des signes et/ou du degré
d’immunodépression, et ne doit pas être inférieure à 7 jours. Un
geste local complémentaire est parfois nécessaire. Il est systéma-
tique en cas d’anthrax.
Dans le cas particulier du furoncle de la face, même en
l’absence de signes définissant la staphylococcie « maligne », les
signes locaux sont souvent importants (œdème et rougeur) et
incitent à adjoindre un aminoglycoside pendant les 2 ou
3 premiers jours. Les anti-inflammatoires sont formellement
contre-indiqués. La staphylococcie maligne de la face impose
l’hospitalisation d’urgence et la prescription d’une antibiothéra-
pie intraveineuse adaptée et à diffusion méningée.
Érysipèle [6]
L’érysipèle réalise une dermohypodermite aiguë sous la forme
d’une plaque rouge fébrile et douloureuse au voisinage d’une
porte d’entrée du SBHA, en général minime, qu’il convient
cependant de repérer et de traiter pour éviter les récidives.
La localisation aux membres inférieurs est la plus fréquente.
5
5-0020 ¶ Bêtalactamines
Quelle que soit la localisation, la pénicilline G intraveineuse,
traitement de référence, n’est réalisable que dans le cadre d’une
hospitalisation. Lorsqu’il n’y a pas de signes de gravité associés,
un traitement par voie orale à domicile par de l’amoxicilline 50
à 100 mg/kg/j en trois prises pour une durée de 15 jours peut
être proposé.
En cas de récidives très fréquentes et surtout si le facteur
déclenchant (lymphœdème chronique, plaie chronique) est mal
contrôlé, une antibioprophylaxie peut être proposée par la
benzathine pénicilline, à raison d’une injection intramusculaire
toutes les deux à trois semaines (2,4 millions d’unités).
Infection de plaie
Lorsqu’elle est superficielle, sans signes de diffusion régionale
(lymphangite) ou générale (fièvre), un traitement antiseptique
local suffit. Dans les autres cas, un prélèvement microbiologique
est nécessaire et l’antibiothérapie générale est fonction de
l’antibiogramme et de la sévérité des symptômes. Une hospita-
lisation est nécessaire si le derme profond est atteint et a fortiori
en cas de suspicion de fasciite et/ou de pyomyosite pour
lesquelles un traitement médicochirurgical est urgent.
Après morsure ou griffade par un animal domestique tel
qu’un chat ou un chien, et lorsqu’il existe des signes d’infec-
tion, Pasteurella multocida, le staphylocoque ou SBHA sont le
plus souvent en cause. Ceci justifie la prescription d’une
antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 à
14 jours.
Une antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique
pendant 5 à 7 jours se justifie devant une morsure profonde.
Maladie de Lyme [7]
L’amoxicilline à la dose de 3 à 4 g par jour pendant 14 jours
est le traitement recommandé en première intention de
l’érythème chronique migrant isolé.
Le traitement des phases secondaires ou tertiaires est variable
selon les localisations. La ceftriaxone à 2 g/jour pendant 2 à
3 semaines est une alternative à la doxycycline pour le traite-
ment des arthrites chroniques ou récidivantes. Le traitement de
la paralysie faciale isolée repose sur la doxycycline, l’amoxicil-
line à 3 g/jour ou la ceftriaxone à 2 g/jour pendant 2 à 3 semai-
nes. Dans les autres formes de neuroborréliose, la ceftriaxone à
2 g/jour pendant 3 à 4 semaines est recommandée.
Une morsure de tique ne nécessite normalement pas d’anti-
biothérapie prophylactique de la maladie de Lyme.
Arthrites aiguës
Les arthrites aiguës sont le plus souvent dues à S. aureus mais
SBHA, pneumocoque, des entérobactéries ou N. gonorrhoeae
peuvent aussi être responsables. La prise en charge impose donc
la réalisation d’un prélèvement bactériologique avant toute
antibiothérapie pour s’assurer du germe en cause et de son
profil de sensibilité aux antibiotiques, en particulier pour S.
aureus.
Les antibiotiques à utiliser doivent avoir une bonne diffusion
dans l’articulation. Pour cette raison, les pénicillines M par voie
orale et les céphalosporines ne sont pas adaptées en première
intention, même sur un S. aureus meti-S.
Place des bêtalactamines
en antibioprophylaxie
Prophylaxie de l’endocardite infectieuse [8]
Les recommandations d’antibioprophylaxie de l’endocardite
infectieuse ont été redéfinies en 2002. L’indication dépend du
type de cardiopathie et du geste buccodentaire réalisé.
Ainsi, chez un patient porteur d’une cardiopathie à haut
risque (prothèse valvulaire mécanique, cardiopathie congénitale
cyanogène non opérée et dérivation chirurgicale, antécédent
d’endocardite infectieuse), l’antibiothérapie n’est recommandée
que lors d’un geste buccodentaire à haut risque (soins parodon-
taux non chirurgicaux, soins endodontiques, avulsions dentai-
res, etc.). Elle est inutile pour tous les soins non invasifs c’est-
à-dire sans risque de saignement important. Pour les autres
types de cardiopathies (insuffisance aortique, insuffisance
6 Traité de Médecine Akos
mitrale, rétrécissement aortique en particulier), l’antibioprophy-
laxie est seulement optionnelle en cas de geste buccodentaire à
haut risque.
En l’absence d’allergie aux bêtalactamines, l’antibiotique de
choix lors de soins ambulatoires est l’amoxicilline 3 g en une
prise unique dans l’heure précédant le geste chez l’adulte, et
75 mg/kg chez l’enfant.
Lors des interventions urogénitales ou digestives, le schéma
proposé est différent du fait de la possibilité d’un entérocoque :
amoxicilline 2 g par voie intraveineuse dans l’heure précédant
le geste (suivie de gentamycine intraveineuse 1,5 mg/kg), puis
1 g per os 6 heures plus tard chez l’adulte. Chez l’enfant, la
dose d’amoxicilline est de 50 mg/kg en intraveineuse une heure
avant le geste, puis 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.
Antibioprophylaxie du rhumatisme articulaire
aigu
Son but est d’éviter les récidives après un premier épisode.
Ce traitement doit être commencé tout de suite après la fin
du traitement initial indiqué pour éradiquer un éventuel
portage. Il repose sur l’utilisation de la benzathine pénicilline à
1,2 million d’unités toutes les 2 à 3 semaines pendant cinq ans
dans les formes majeures (monoarthrites, polyarthrites fébriles,
cardite, chorée) et un an dans les formes mineures (polyarthral-
gie fébrile, troubles du rythme cardiaque, troubles de la
conduction ou persistance d’un syndrome inflammatoire
subfébrile au décours d’une angine streptococcique).
“ Points forts
Les bêtalactamines ayant l’AMM en traitement court
doivent être privilégiées dans le traitement des angines
aiguës à streptocoque A du fait de l’augmentation de la
résistance de cette bactérie aux macrolides.
Les bêtalactamines recommandées par l’AFSSAPS doivent
être privilégiées pour le traitement des sinusites aiguës
présumées bactériennes.
L’amoxicilline per os à 3 g/j reste le traitement de choix
des pneumonies de l’adulte sans facteurs de risque de
mortalité ni signes de gravité.
Le céfixime ne peut être utilisé dans les infections
présumées ou prouvées à pneumocoque. Il est en
revanche adapté au relais oral, après traitement d’attaque,
dans les pyélonéphrites aiguës à E. coli.
En cas de geste à risque chez un patient porteur d’une
cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse,
l’amoxicilline per os à 3 g en une prise unique dans l’heure
précédant le geste est le traitement prophylactique de
choix.
■ Effets secondaires, précautions
d’emploi
Effets secondaires communs à l’ensemble
des bêtalactamines
Réactions allergiques [3] (Fig. 1)
Leur fréquence est de 0,4 à 8 % au cours des traitements par
pénicillines et de 1 à 3 % avec les céphalosporines.
Les réactions allergiques à une pénicilline sont croisées avec
les autres pénicillines et dans 5 à 8 % des cas avec les
céphalosporines.
On distingue :
• les réactions immédiates survenant dans la première heure
après la prise de traitement (0,2 % des cas). Elles se manifes-
tent par l’apparition d’une urticaire et/ou d’un angio-œdème
et d’autres signes d’anaphylaxie (malaises, hypotension,
signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, broncho-
spasme, troubles du rythme cardiaque, etc.) ;
 Bêtalactamines ¶ 5-0020

Figure 1. Arbre décisionnel. Allergie à la pé-

nicilline (extrait de : AFSSAPS, antibiothérapie
Allergie à la pénicilline par voie générale en pratique courante, octo-
bre 2005).

Allergie sévère Allergie bénigne

Réaction précoce survenant Réaction tardive

moins d'une heure après la prise, sans signes de gravité
ou signes de gravité, ou antécédent
de tests cutanés positifs

Contre-indication des pénicillines Possibilité de prescrire une céphalosporine

et des céphalosporines Avis en allergologie avec réalisation de tests cutanés ;
Avis en allergologie si tests négatifs : possibilité de prescrire
une pénicilline ultérieurement

Tableau 5.
Interactions médicamenteuses avec les bêtalactamines : pénicillines.
Médicament coadministré Conséquence(s) Importance Attitude
Allopurinol (avec pénicilline A) Risque accru d’éruption cutanée Documentation + À prendre en compte
Importance +
Méthotrexate (avec pénicilline A) Augmentation des effets et de la toxi- Documentation + Association déconseillée
cité hématologique du méthotrexate Importance ++
Probénécide Augmentation des concentrations plas- Documentation + Intérêt limité en pratique
matiques des pénicillines Importance +

• les réactions accélérées apparaissant entre la 1 ère et la Effets secondaires spécifiques

72e heure. Elles se manifestent par l’apparition d’une urticaire
et/ou une réaction anaphylactique ;
• les réactions retardées apparaissant le plus souvent au bout de
7 à 8 jours. Les manifestations sont essentiellement cutanées.
Les deux premiers types de réactions définissent l’allergie
vraie à la pénicilline (5 % des allergies) et contre-indiquent la
prescription de bêtalactamines. Une consultation en allergologie
est nécessaire pour la réalisation de tests cutanés. La positivité
de l’un de ces tests contre-indique l’emploi ultérieur de la ou
des molécules concernées. Si l’utilisation de ces antibiotiques est
indispensable (neurosyphilis), la réintroduction doit être réalisée
en milieu hospitalier après désensibilisation.
En dehors de ces cas d’allergie sévère aux pénicillines, la
prescription de céphalosporines de 2e et 3e génération peut être
proposée.
Les réactions tardives (95 % des cas) ne sont pas une contre-
indication à l’utilisation ultérieure de pénicilline ou de cépha-
losporines. Toutefois, dans de rares cas, des allergies de type IV
peuvent s’exprimer ainsi.
Autres réactions
Des troubles de l’agrégation plaquettaire et des convulsions
(en IV) ont été décrits lors de l’administration de pénicilline à
fortes doses.
D’une manière générale, les pénicillines et les céphalosporines
injectables sont à l’origine, en intramusculaire, d’importantes
douleurs aux points d’injection pouvant limiter de beaucoup
leur utilisation. À certaines céphalosporines injectables on a
d’ailleurs adjoint de la lidocaïne pour limiter cet effet.
Comme avec tous les antibiotiques, l’administration de
bêtalactamines peut entraîner le développement de colites
pseudomembraneuses à Clostridium difficile, imposant l’arrêt du
traitement et une thérapeutique spécifique.
Dans l’ensemble, toutes les bêtalactamines sont éliminées par
voie rénale et imposent une adaptation des doses en cas
d’insuffisance rénale, surtout lors d’utilisation de posologies
élevées et de façon prolongée.
Pénicillines
Avec la pénicilline M, on a montré une plus grande fréquence
de néphrites interstitielles. Ceci semble être plus le cas avec la
méticilline (non disponible aujourd’hui) qu’avec les autres
molécules du groupe.
Avec les aminopénicillines, on a observé un risque accru de
réactions cutanées lors de l’administration au cours d’une
mononucléose infectieuse (dans 80 à 90 % des cas) et lors des
syndromes prolifératifs lymphocytaires (dans 50 % des cas). De
même, l’administration concomitante d’allopurinol expose à un
risque augmenté de réactions cutanées (environ 50 %).
Les associations de pénicilline A et IBL ont comme princi-
paux effets secondaires une mauvaise tolérance gastro-
intestinale avec notamment l’apparition, sous traitement, de
nausées et surtout de diarrhées. Il semble que ces phénomènes
soient un peu moins fréquents avec le sulbactam qu’avec l’acide
clavulanique. On a noté par ailleurs de rares cytolyses et/ou
cholestases hépatiques.
Les interactions médicamenteuses sont résumées dans le
Tableau 5.
Céphalosporines
L’administration de céphalosporines peut être à l’origine de
troubles digestifs mineurs tels que des nausées, des douleurs
abdominales et des diarrhées. Il a été signalé également des
hyperéosinophilies et des élévations transitoires des transamina-
ses avec l’ensemble des molécules de la classe. Avec la cef-
triaxone, on a constaté quelques cas de pseudolithiases
vésiculaires, à l’origine, dans certains cas, de cholécystites aigües.
La symptomatologie régresse spontanément à l’arrêt du traite-
ment. Cet effet indésirable contre-indique la ceftriaxone chez le
nourrisson qui présente un risque particulièrement élevé.
Les interactions médicamenteuses sont résumées dans le
Tableau 6.

Traité de Médecine Akos 7

 5-0020 ¶ Bêtalactamines

Tableau 6.
Interactions médicamenteuses avec les bêtalactamines : céphalosporines.
Médicament coadministré Conséquence(s) Importance Attitude
Aminoglycosides (certaines C1 et Néphrotoxicité accrue Documentation + Prudence chez le sujet âgé, l’insuffisant
formes injectables) Importance + rénal et si furosémide

Furosémide (certaines C1 et formes Néphrotoxicité accrue Documentation + Prudence chez le sujet âgé, l’insuffisant
injectables) Importance + rénal et si aminoglycoside

Probénécide Augmentation des concentrations plasmatiques des Documentation + Intérêt limité en pratique
céphalosporines Importance +
Antiacides et anti-H2 (cefpodo- Diminution de la biodisponibilité du cefpodoxime Documentation + À prendre en compte
xime) Importance +

[4] Anonymous. Actualisation des recommandations de la Société de

“ Points forts
Seules les réactions allergiques immédiates et sévères aux
pénicillines constituent une contre-indication à
l’utilisation ultérieure de l’ensemble des bêtalactamines.
Les réactions allergiques immédiates doivent conduire à
une consultation d’allergologie dans les suites pour statuer
sur la réalité de l’allergie et les mesures qui en découlent.
La prescription de pénicilline A à un patient sous
allopurinol expose à une éruption cutanée dans environ
50 % des cas.
. conférence de consensus de la Société de Pathologie Infectieuse de
■ Références
[5]
Pneumologie de Langue Française pour la prise en charge de la BPCO :
points essentiels. Rev Mal Respir 2003;20:294-9.
Anonymous. Antibiothérapie des infections urinaires. 2e conférence de
consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie
Infectieuse de Langue Française. Med Mal Infect 1991;21:59-82.
[6] Anonymous. Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. Confé-
rence de consensus de la Société de Pathologie infectieuse de Langue
Française et de la Société de Dermatologie. Med Mal Infect 2000;30:
241-5.
[7] Anonymous. Borréliose de Lyme : démarches diagnostiques, thérapeu-
tiques et préventives. 16e Conférence de consensus en Thérapeutique
Anti-Infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuses de Langue
Française. www.infectiologie.com
[8] Anonymous. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Révision de la
Langue Française de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal
Infect 2002;32:533-41.

[1] GEN ET PI 2005. Guide de conduite pratique et de formation en

infectiologie pour les médecins généralistes. Collège des Universitai-
res de Maladies Infectieuses et Tropicales. Vivactis Plus; 2004 (191p).
[2] AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au
cours des infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant. 2005.
www.afssaps.sante.fr. Med. Mal. Infect. 2005;35:566–618.
[3] AFSSAPS. Antibiothérapie générale en pratique courante au cours des
infections respiratoires basses. 2005. www.afssaps.sante.fr. Med. Mal.
Infect. 2005;35:619–94.
Pour en savoir plus
CMIT. b-lactamines. In: Pilly E, editor. Vivactis Plus. 2006. p. 55-70.
www.antiinfectieux.org/antiinfectieux/PLS/Beta-lactames/PLS-
Betalactames-home.html.
www.afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf.
www.afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irb_reco.pdf.

M. Grappin, Praticien hospitalier.

P. Chavanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
H. Portier, Professeur des Universités, praticien hospitalier (henri.portier@chu-dijon.fr).
Service des maladies infectieuses et tropicales, Pôle des pathologies lourdes, Hôpital d’enfants, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Grappin M., Chavanet P., Portier H. Bêtalactamines. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 5-0020, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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