MODULE DE PHARMACIE CLINIQUE ANNÉE UNIVERSITAIRE 2021/2022

GENERALITES SUR LES ANTIBIOTIQUES PAR

VOIE SYSTEMIQUE ET PRINCIPES
D’UTILISATION
I. Introduction

II. Les antibiotiques : définition

III. Classification des antibiotiques

IV. Mécanisme d’action des antibiotiques

V. Notions essentielles sur le spectre et types d’activité des antibiotiques

VI. Mécanisme de résistance des Bactéries contre les antibiotiques

VII. Effets indésirables des antibiotiques

VIII. Contre-indications des principales classes antibiotiques

IX. Interactions médicamenteuses

X. Antibiotiques - grossesse et allaitement

XI. Terrains pathologiques particuliers

XII. Bonnes pratiques de prescription et d’usage des antibiotiques

XIII. Quelques conseils et recommandations pour les patients

XIV. Conclusion

XV. Liens utiles

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I. Introduction

Les antibiotiques sont une classe thérapeutique majeure qui a révolutionné la médecine dans
les années 60 en guérissant des infections considérées avant leur avènement comme mortelles
(peste, tuberculose…). Hélas l’émergence de résistance aux antibiotiques rend leur efficacité
de plus en plus faible. Cette résistance est due principalement à leur prescription irraisonnée
mais aussi au non- respect des doses et des durées de traitement ayant conduit à une pression
de sélection des bactéries. L’application des bonnes pratiques de prescription est devenue
aujourd’hui vitale à leur maintien dans l’arsenal thérapeutique.
II. Les antibiotiques : définition
Les antibiotiques (du grec anti : contre, et biôtikos : qui concerne la vie) sont toute substance
naturelle, chimique synthétique ou semi-synthétique qui se définissent par leur aptitude à
limiter et inhiber la multiplication des bactéries pathogènes (bactériostase), les plus
puissants pouvant même éradiquer l’inoculum bactérien. (Tue les bactéries=bactéricidie)
III. Classification des antibiotiques
•Origine : ATB élaboré par un organisme (naturel d’origine biologique élaborée par un
organisme vivant), ou produit par synthèse (synthétique ou semi synthétique=obtenue par
modification chimique d’une molécule de base naturelle))
• Mode et site d’action : paroi, membrane cytoplasmique, synthèse des protéines, synthèse
des acides nucléiques
• Spectre d’activité : liste des espèces bactériennes sur lesquelles les antibiotiques sont
Actifs.Ils agissent sur les bactéries à Gram positif ou à Gram négatif (spectre étroit) ou sur
les deux à la fois (spectre large)
•Nature chimique : elle est basée souvent sur une structure de base (ex : cycle ß lactame) elle
permet ainsi de classer les antibiotiques en familles (ß lactamines, aminosides,
tétracyclines…..etc.)

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Tableau 01 : classification des antibiotiques basée sur la structure chimique

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IV. Mécanisme d’action des antibiotiques

Figure 01 : Points d’impact et site d’action des principales classes

d’antibiotiques sur les bactéries
site d’action Classe d’antibiotique Et Mécanisme d’action
INHIBITION perturbent la biosynthèse du peptidoglycane, glycoprotéine complexe de
DE LA la paroi, induisant la perte de la viabilité cellulaire, voire la lyse de la
BIOSYNTHÈSE cellule bactérienne ex : ß-lactamines, glycopeptides
DE LA PAROI
BACTÉRIENNE
INHIBITION le ribosome bactérien est la cible supramoléculaire de nombreux
DE LA antibiotiques, provoquant l’arrêt plus ou moins brutal de la synthèse
SYNTHÈSE protéique.
PROTÉIQUE Ex : phénicolés, aminosides, tétracyclines, Macrolides et apparentés
Acide fusidique
ACTION SUR De nombreuses erreurs dans la synthèse de l’ADN bactérien s’obtiennent
LES ACIDES par l’inhibition de l’ARN-polymérase avec les rifamycines,
NUCLEIQUES l’inhibition de l’ADN-gyrase avec les fluoroquinolones,
ou par l’inhibition de la synthèse des purines par les sulfamides
et le cotrimoxazole.
Nitro-imidazolés et nitrofuranes agissent également sur le génome
bactérien selon des mécanismes moins bien connus
MEMBRANE En dénaturant les phospholipides de la membrane interne, les atb(ex :
INTERNE polymyxines, colistine) provoquent la fuite fatale de composés
intracellulaires par rupture de la perméabilité cellulaire.

Tableau 02 : mécanisme d’action bref des principales classes d’antibiotiques

V.Notions essentielles sur le spectre et types d’activité des antibiotiques

CMI, CMB et catégorisation clinique (S, I, R) des souches bactériennes
-la concentration minimale inhibitrice (CMI) : concentration minimale d’antibiotique pour
laquelle aucune croissance bactérienne n’est visible après 18 à 24 h d’incubation à 35 °C.

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– la concentration minimale bactéricide (CMB) : concentration minimale d’antibiotique qui

élimine 99,9 % des bactéries d’un inoculum standardisé à 105- 106 bactéries/ml

Le rapport CMB/CMI permet de caractériser le type d’activité d’un antibiotique donné :

 CMB/CMI = 2 : antibiotique bactéricide ;
 CMB/CMI 4 à 16 : antibiotique bactériostatique ;
 CMB/CMI > 16 : bactérie dite « tolérante » à l’antibiotique.
Ces notions ne sont pas suffisantes pour définir la sensibilité d'une bactérie à un
antibiotique donné. La détermination des catégories cliniques nécessite aussi la définition de
deux concentrations critiques : la concentration critique basse « c », et la concentration critique
haute « C », auxquelles correspondent des diamètres critiques « d » et « D », respectivement.
Trois catégories cliniques ont été retenues pour l’interprétation des tests de sensibilité in vitro
(Antibiogramme) : sensible (S), intermédiaire(I), résistante (R)
Souches sensibles : probabilité de succès thérapeutique est forte dans le cadre d’un traitement par
voie systémique, avec la posologie recommandée par le RCP du médicament.
Souches intermédiaires : le succès thérapeutique est imprévisible. les résultats obtenus in vitro
ne sont pas prédictifs d’un succès thérapeutique.
Souches résistantes : les souches catégorisées (R) sont celles pour lesquelles il existe une forte
probabilité d’échec thérapeutique pour l’antibiotique considéré quelle que soit la dose utilisée.

Type d’activité des antibiotiques

Quatre notions sont importantes à retenir afin de qualifier l’activité des antibiotiques :
– Activité dite « temps- dépendante » : l’activité est fonction de la durée d’exposition des
bactéries à l’antibiotique .c'est-à-dire le temps pendant lequel la concentration sérique est >
CMI.exemple : pénicillines, glycopeptides;
– Activité dite « concentration- dépendante » : l’activité est fonction de la concentration en
antibiotique. c'est-à-dire de la concentration maximale [Cmax] en
antibiotique.Exemple :aminosides
– Effet post- antibiotique :il correspond au délai de recroissance bactérienne après exposition à
l’antibiotique (la persistance de l’effet ou action antibiotique même quand la concentration de
l’antibiotique est inférieure à la CMI) ex : aminosides;
– effet inoculum :On appelle inoculum la quantité de bactéries présentes à l'instauration du
traitement. Quand ce nombre est élevé (> 108 cfu/ml, cas des collections suppurées par exemple), on
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observe une élévation franche des CMI des ß-lactamines et des glycopeptides. En revanche,
aminosides et fluoroquinolones sont généralement peu influencés par l'effet inoculum;
Ces paramètres sont importants puisqu’ils influencent le choix des doses, de la voie d’administration et
des intervalles entre les prises.

Tableau 03 : Différence entre les antibiotiques concentration dépendants et temps dépendants (à apprendre)

Tableau 04: types d’activité des principales classes d’antibiotiques (à ne pas apprendre)
VI. Mécanisme de résistance des Bactéries contre les antibiotiques
Résistance naturelle (toutes les souches de l’espèce) liée aux caractères physiologiques de
l’espèce ou à la présence constitutive d’un gène de résistance.
Résistance acquise si elle n’est présente que chez certaines souches d’une espèce
normalement sensible peut être liée à deux mécanismes : soit à une mutation affectant un gène

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de structure ou un gène de régulation ; soit à l’acquisition de matériel génétique exogène

(exemple : plasmides).
Principaux mécanismes de résistance

Inactivation enzymatique de l’antibiotique repose sur la production d’enzymes. Exemple

les bêtalactamases
Diminution de la perméabilité et efflux actif
Modification des porines :(bactéries gram négatif) diminution quantitative ou des
modifications structurales peuvent freiner la pénétration intracellulaire des antibiotiques.
Efflux actif « pompes d’efflux »
Modification de la cible production des enzymes qui, en modifiant les cibles cellulaires
(peptidoglycane ou des ribosomes), leur font perdre leur affinité pour les antibiotiques
Séquestration de l’antibiotique augmentation de l’épaisseur de la paroi les souches de
S. aureus piégeage des glycopeptides les empêchant d’atteindre leurs cibles
Protection de la cible la production par les bactéries d’une protéine susceptible de protéger la
cible de l’interaction avec l’inhibiteur.

VII. Effets indésirables des antibiotiques

L’allergie et les troubles digestifs sont communs aux classes d’antibiotiques
Les différents types d’effets indésirables sont :
a) Les accidents d'intolérance (hypersensibilité),
b) Les accidents liés à l'activité antibactérienne des ATB,
c) Les accidents toxiques.
a) Les accidents d'intolérance (hypersensibilité),
Très fréquents, Ces accidents peuvent être immédiats, spectaculaires et souvent graves :
• choc anaphylactique avec chute de la tension, dyspnée, sensation de malaise. (urgence
vitale.)
• manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire généralisé, œdème de Quincke (urgence
vitale).
 réactions cutanées érythème pigmenté
→ implique l’arrêt immédiat du traitement.
Prévention et dépistage:
• Interrogatoire systématique avant le début du traitement sur des réactions antérieures
connues, sur un terrain allergique;
• Surveillance des personnes pendant les heures qui suivent l'administration, à la recherche
d'un signe évocateur (TA, pouls, urticaire, œdème, etc.).
Il est à noter que ces accidents peuvent être retardés et apparaître entre le 3ème et 12ème jour
b) Les accidents liés à l'activité antibactérienne des ATB

Les accidents digestifs. Ils se présentent sous la forme:

- d'une intolérance locale due à l'effet direct des ATB sur la muqueuse digestive : anorexie,
nausées, vomissements, gastralgies;→ prévenus par la prise au cours des repas (pour certains ATB)
- de diarrhées dues à la destruction de la flore saprophyte par ces ATB (prévention : yaourts,

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ultralevure);
Remarque : Les tétracyclines et la ciprofloxacine ne doivent pas être associées aux
calcium, produits laitiers ou fer car ils peuvent les chélater et diminuer leur absorption
(élimination fécale) d’où risque de diminution de l’effet thérapeutique (espacer la prise entre
les atb et les autres produits avec un délai minimal de 02 heures)
- de surinfections mycosiques (candida albicans) dues à la modification de la flore
saprophyte locale. Apparition d'un muguet buccal, d'une mycose génitale.
Plus rarement, la destruction de la flore intestinale entraîne une entérocolite de pronostic
grave dû au développement d'un germe anaérobie strict (le clostridium difficile) : la colite
pseudoemembraneuse.
Les accidents de la lyse bactérienne : ils sont dus à la libération massive d'endotoxines au
cours du traitement de la fièvre typhoïde lorsque celui-ci est trop brutal (prévention: posologie
progressive).
c) Les accidents toxiques

Catégories Types d’effets indésirables et exemples

d’effets
indésirables
Les accidents Néphrotoxicité (exemple :Vancomycine, Aminosides)
rénaux
Les accidents Céphalées
neurosensoriels Convulsions
colistine IV Neurotoxicité paresthésies, vertiges, troubles visuels, confusion
Aminosides Toxicité cochléovestibulaire : atteinte cochléaire irréversible
Pénicillines M et A Encéphalopathies chez l’insuffisant rénal après de
fortes doses en IV
Les accidents Betalactamines (céphalosporines :céfamandole) :(Hypoprothrombinémie
hématologiques par perturbation de la synthèse de vitamine K et syndrome hémorragique
Céphalosporine :Neutropénie,thrombocytopénie
Les accidents Troubles hépatiques : élévation des transaminases, bilirubine,phosphatases
hépatiques alcaline ex :fluoroquinolones, macrolides
Acide fusidique Ictère cholestatique
Les troubles Fosfomycine :Surcharge sodée (forte teneur en sodium de l’antibiotique),
ioniques ou Hypokaliémie
métaboliques
Les accidents Allongement de l’intervalle QT ex :Érythromycine IV
cardiaques
Les accidents Pénicillines A : Rashs cutanés en cas de mononucléose infectieuse ou en
cutanés association avec l’allopurinol
Photosensibilisation (fluoroquinolones, tétracyclines)
Les Effets fluoroquinolones : arthralgies, myalgies, tendinopathies et risque de rupture
articulaires et du tendon d’Achille
musculaires
autres Toutes les cyclines Atteinte des dents et des phanères (pouvoir de chélation
du calcium et interférence avec la croissance de l’os, pigmentation brune de la
dentine et des ongles = dyschromie, hypoplasie dentaire
Bêtalactamines effet antabuse lors de l’association avec alcool (à éviter)

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VIII. Contre indications des principales classes d’antibiotiques

Hypersensibilité - Allergie : Toute allergie à un antibiotique donné contre- indique son
utilisation ultérieure (commune à tous les antibiotiques)

Classes d’antibiotiques Contre indications absolues

Béta lactamines Pénicilline A (amoxicilline et ampicilline) Mononucléose
infectieuse (risque accru d’accident cutané)
Aminosides Myasthénie
Fluoroquinolones Antécédents de tendinopathie (sportif, sujet âgé)
Epilepsie
Déficit en G6PD
Enfants jusqu’à la fin de la période de croissance car
risque d’altération du cartilage de conjugaison
Moxifloxacine :- allongement de l’espace QT
Tétracyclines Grossesse (6derniers mois) et Enfant < 8 ans (risque de
dyschromie et d’hypoplasie de l’émail dentaire)
Macrolides et apparentés Érythromycine injectable : allongement de l’espace QT
Phénicolés Nourrisson < 6 mois (syndrome du bébé gris)
Sulfamides Nouveau- né <1mois(ictére)
Allaitement
Insuffisance Hépatique sévére
Déficit en G6PD
IX .Interactions médicamenteuses

Classe Molécule associée Effet de Conduite à tenir

d’antibiotique l’interaction
Pénicillines Anticoagulants oraux Augmentation Surveiller l’INR de façon
Macrolides de l’effet accrue
Fluoroquinolones anticoagulant
Tétracyclines
Cotrimoxazole
Phénicolés

Pénicillines A Allopurinol Risque accru Changer d’antibiotique

de réactions
cutanées
Fluoroquinolones Topiques gastro- Diminution de Espacer les prises d’au moins
intestinaux, l’absorption 2 heures
anti- acides, fer digestive

Rifampicine Médicaments à forte Diminution Surveiller l’efficacité

métabolisation hépatique des Adapter les posologies
(statines, AVK…) concentrations (pendant et après
plasmatiques le traitement)
de ces
médicaments

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Contraceptifs oraux Risque d’échec Contraception locale

de la
contraception
Aminosides Aminosides et Augmentation Ne pas les administrer
médicaments de la simultanément
néphrotoxiques néphrotoxicité
Macrolides sauf Médicaments Risque de Changer d’antibiotique
spiramycine) torsadogènes survenue
de torsades de
pointes
Médicaments à marge Risque de Surveiller les signes
thérapeutique étroite surdosage de surdosage
(digoxine, de la molécule Adapter les posologies
carbamazépine, associée
ciclosporine,
théophylline…
Macrolides : inhibiteurs enzymatiques du cytochrome 3A4 (sauf la spiramycine).
Rifampicine : puissant inducteur enzymatique des cytochromes 3A4, 2C9, 2C19 (persistance
de cet effet pendant 1 à 4 semaines après l’arrêt du médicament).
X. Antibiotiques grossesseet allaitement
classe 1er trimestre 2éme trimestre 3émetrimestre Allaitement
Bêtalactamines + + + Possible
(interrompre si
diarrhée,
candidose ou
éruption cutanée
du nourrisson)
Aminosides Déconseillés Déconseillés Déconseillés Déconseillés
En cas d’infection maternelle sévère, les
aminosides peuvent être utilisés (Prévoir un bilan
auditif chez le nouveau-Né)
Fluoroquinolone - - - Contre-indiquées

Macrolides + + + Déconseillés
Eviter l’azithromycine 1er trimestre
Préférer l'érythromycine ou la spiramycine, mieux
connus au cours de la grossesse
Télithromycine déconseillée (données quasi
inexistantes)

Tétracyclines + - - Déconseillés
Contre indiquées : Risque
de coloration des dents de
lait de l’enfant (pas
d’hypoplasie de l’émail ni
de prédisposition aux caries)

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Sulfamides - + + Contre indiqués

Risque potentiel de
fermeture du tube
neural
et cardiopathie. Si
aucune
alternative
envisageable,
utilisation possible
en associant
une
supplémentation en
acide folique.
Surveillance
échographique
ciblée.
« + » : antibiotique autorisé/« - » : antibiotique interdit
XI. Terrains pathologiques particuliers
Insuffisance rénale ne représente que très rarement une contre-indication absolue à
l’utilisation des antibiotiques car il est possible d’adapter la posologie en fonction de la
sévérité de l’altération de la fonction rénale (valeur de la clairance à la créatinine)
Insuffisance hépatique
peut également nécessiter une adaptation pour des molécules métabolisées par le foie,
mais contrairement à l’insuffisance rénale, les règles d’adaptation ne sont pas précisément
définies. En l’absence de toute indication, il est préférable de changer d’antibiotique.

XII. Bonnes pratiques de prescription et d’usage des antibiotiques

Le bon usage des antibiotiques nécessite de répondre aux QUESTIONS
►Quand prescrire ?
►Que prescrire ?
►Comment prescrire ?

XII.1 Quand prescrire

La prescription des antibiotiques peut être :
• à but curatif (antibiothérapie) : elle est destinée à traiter une infection bactérienne
(existence de germes).
 Documenté : prélèvement + Diagnostic microbiologique
 probabiliste (présomptive) :Diagnostic clinique ou en attente des résultats
• à but prophylactique (antibioprophylaxie): pour prévenir des infections. Il s’agit de la
prévention d’une contamination bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque induit
généralement par le geste thérapeutique:
• avant et/ ou après une intervention chirurgicale,
• chez les personnes immunodéprimées …

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XII.2Que prescrire
Critères de choix thérapeutique
1) Critères bactériologiques
• Pari bactériologique orienté par la clinique, la localisation de l’infection, l’âge, la
porte d’entrée et les circonstances de survenue (infections nosocomiales ou communautaires).
• Prise en compte de la sensibilité habituelle des bactéries présumées causales en se basant sur
les spectres d’activité antibactérienne actualisée et sur les données épidémiologiques locales
• L’analyse du prélèvement par un antibiogramme permet de choisir l’antibiotique au spectre
le plus étroit possible le moins sélectionnant de résistances.
2) Critères pharmacologiques
• - La concentration de l’antibiotique au site de l’infection doit répondre aux exigences
pharmacocinétiques/pharmacodynamiques prédictives d’efficacité clinique, selon le type
d’antibiotique utilisé (« temps dépendant » ou «concentration dépendant »).
• Pour les infections de certains sites, il est nécessaire d’utiliser des posologies élevées et/ou
des classes particulières d’antibiotiques ex : os, liquide céphalo-rachidien
3) Critères individuels
• Le choix de l’antibiotique dépend du terrain.
- Nouveau-nés, nourrissons, enfants, femmes enceintes et allaitement.
-Présence de co morbidités, hospitalisation ou chirurgie récente, antibiothérapie récente
- Une insuffisance rénale ou une insuffisance hépatique doivent être prises en
considération de façon à éviter certains produits et/ou adapter la posologie.
- Tenir compte chez le sujet âgé de la réduction physiologique de la fonction rénale.
- Une allergie sévère avérée à un antibiotique contre-indique sa réutilisation.
- Pour les infections graves, les infections du neutropénique (nombre de polynucléaires bas) et
de l’immunodéprimé, l’antibiothérapie doit être bactéricide d’emblée, en règle par une
association.
4) Monothérapie ou association ?
• La monothérapie est la règle pour la majorité des infections courantes,
• Les justifications théoriques d’une association sont :
- la synergie et l’augmentation de la vitesse de bactéricidie ;
- l’élargissement du spectre anti-bactérien ;
- la prévention de l’émergence de variants résistants.
-la présence d’infection est sévère, Germe virulent.
-la présence d’un Terrain défavorable (immunodéprimé).
-Devant des infections à germes connus comme hautement ou potentiellement résistant
(mycobactéries).
5) Critères toxicologiques
• A efficacité égale, toujours choisir l’antibiotique le moins toxique.
6) Critères écologiques
• Donner dans la mesure du possible la priorité aux antibiotiques à spectre étroit de façon à
diminuer la pression de sélection des bactéries résistantes.
7) Critères économiques
• A efficacité et tolérances égales, préférer l’antibiotique le moins onéreux.
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XII.3 Comment prescrire ??

Posologie et rythme Voie d’administration Durée de traitement

d’administration
Dose unitaire et Rythme Intraveineuse : infections Variable selon le germe, la
d’administration dépendent graves localisation infectieuse et
 Gravité de l’infection Orale infections peu le terrain, codifiées et
 Etat pathologique sous jacent sévères ou en relais de la déterminées par des
 Interactions médicamenteuses voie intraveineuse en cas recommandations
éventuelles (inhibiteurs ou d’évolution favorable sanitaires
inducteur enzymatiques) Locale : indications très L’arrêt doit être brutal
 Caractéristiques
limitées (otite externe, sans posologie dégressive
pharmacodynamiques de
l’ATB / infections conjonctivales)
-Pour les ATB temps dépendant :
dose unitaire moins importante et
plus souvent répétée
-Pour un ATB concentration
dépendant dose unitaire
importante mais avec un
intervalle entre 02 doses plus long

Évaluation de l'efficacité du traitement

L'efficacité s'évalue en se basant sur l’amélioration et/ou la disparition des signes suivants :
 les signes cliniques généraux : fièvre et signes accompagnateurs
 les signes cliniques locaux : douleurs, inflammation,….
 les signes cliniques spécifiques de la pathologie
 les signes biologiques.

XIII. Quelques conseils et recommandations pour les patients :

 Respect des doses, horaires et modalités de prise des médicaments,
 Respect du nombre de jours : En général pas moins de 5 à 7 jours (3 jours pour
azithromycine dans certaines indications).
 Prévenir le médecin en cas d’effets indésirables,
 Ne pas interrompre le traitement même si les signes infectieux ont disparu, sauf en cas
d’intolérance (allergie),
 Ne pas utiliser les ATB restant d’une prescription antérieure, et éviter l'auto-
médication,
 lutte contre l’infection --->repos, alimentation équilibrée, boissons en quantité
suffisant

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XIV. Conclusion

La lutte contre la résistance aux antibiotiques en hôpital comme en ville passe obligatoirement
par des efforts communautaires pour l’usage rationnelle des antibiotiques et cela par :

-la bonne prescription et délivrance des antibiotiques par les professionnels de santé en
ville (médecins prescripteurs, pharmaciens..) en se basant sur les référentiels scientifiques
internationaux et nationaux sur le bon usage des antibiotiques

-la mise en place dans les établissements de santé de Commission des Antibiotiques
composée de médecins, de bactériologistes et de pharmaciens

- une sensibilisation des patients aux dangers de l’usage aléatoire des antibiotiques en
automédication ou encore le non respect strict des recommandations de la prescription
du médecin lors du traitement des infections.

XV.Liens utiles

https://www.infectiologie.com/fr/recommandations.html
https://www.vidal.fr/recommandations/4036/antibiotiques_antiviraux_traitement_par/prise_en_ch
arge/
https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/antibiotiques.html
https://www.vidal.fr/actualites/20429/bon_usage_des_antibiotiques_la_has_publie_9_nouvelles_fic
hes_memos_sur_les_infections_les_plus_frequentes/
https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/antibiotiques/bien-prendre.html
https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/antibiotiques/prescription.html?pb=choix-medecin
https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/antibiotiques/resistance-antibiotiques.html
https://gouvernement.lu/dam-assets/documents/actualites/2018/03-mars/dossier-de-presse-7-
regles-or.pdf

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