Cours N° 1 les Antibiotiques

Généralités :
a- Définition
Les antibiotiques sont des substances naturelles ou synthétiques capables
d'inhiber la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action
bactéricide) des bactéries.
b- Antibiothérapie
Elle n'est utilisée que dans les circonstances où l'on est en droit d'attendre un
bénéfice c'est-à-dire dans le cas d'une infection bactérienne déclarée et
identifiée.

L'antibiotique est défini par son spectre qui correspond à l'ensemble des
bactéries sensibles à l'antibiotique. Le choix relève parfois d'un raisonnement
probabiliste lorsque la situation clinique permet de présumer du diagnostic et
exige une antibiothérapie immédiate en raison du risque évolutif. Ce choix
repose alors sur la notion de la fréquence des germes les plus souvent
responsables du tableau clinique observé et de leur sensibilité usuelle aux
différents agents antibactériens.
Lorsque l'isolement de la bactérie est réalisable, le choix de l'antibiotique se
basera alors sur les données fournies par l'antibiogramme.

Dans certaines situations, l'association de deux antibiotiques ayant des modes

d'action distincts permet d'obtenir une meilleure efficacité.
c- L'antibiogramme
C'est un examen de laboratoire de bactériologie indispensable dans bien des
cas. Il permet de définir les ATB vis à vis desquels la souche bactérienne isolée
est sensible. Il permet ainsi de Guider la prescription et de surveiller la
survenue et l'évolution des résistances acquises.
L’antibiorésistance est la capacité d’un microorganisme de résister aux effets
des antibiotiques.
Il implique au préalable de pratiquer les prélèvements bactériologiques
nécessaires, de façon impérative avant le début d'une antibiothérapie.
 d- Le mode d'action des ATB
Ils agissent à un niveau précis des structures bactériennes. Les principales
cibles sont:
 la paroi bactérienne : inhibition de la synthèse de la paroi (ex :
VANCOMYCINE, FOSFOCYNE, PENICILLINES)
 la membrane cytoplasmique (ex POLYMICINES)
 l'ARN des ribosomes : inhibition de la synthèse des protéines (ex:
MACROLIDES, TETRACYCLINES, CHLORAMPHENICOL, AMINOSIDES)
 l'ADN bactérien : inhibition de sa synthèse (ex : QUINOLONES)
e- Les différentes indications
 But curatif : quand il y a traitement de l'infection (existence de germes)
 But prophylactique : pour prévenir des infections :
o avant et/ ou après une intervention chirurgicale

o chez les personnes immunodéprimées

f- L'élimination
Les voies principales sont: urinaires et biliaires
g- L'antibio-résistance
Depuis l'introduction des ATB en thérapeutique, on assiste à l'émergence très
rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou
plusieurs ATB. Cette résistance est l'un des problèmes rencontrés les plus aigus
de la thérapeutique en ville et surtout à l'hôpital. Le nombre d'ATB efficaces se
restreint : c'est un PROBLÈME DE SANTE PUBLIQUE.
 La résistance naturelle : elle existe d'emblée si le germe n'appartient pas au
spectre de l'ATB.
 La résistance acquise : elle est due à l'emploi abusif d'ATB (ceux-ci n'exercent
plus d'effet sur des germes antérieurement sensibles). Cette résistance est
due à l'apparition de germes mutants dus au traitement ATB lui-même. Elle
est notamment le résultat d'une prise de trop courte durée de l'ATB ou d'une
automédication répétitive.
La résistance est croisée dans une même famille (ex: résistance à toutes les
pénicillines).
Pour conclure, il est important de
 pratiquer un antibiogramme avant tout traitement (quand cela est possible)
 respecter la durée de l'antibiothérapie;
 éviter l'automédication.
h- Les différentes formes d'administration
 La voie orale : comprimés, gélules, sachets, sirops
 La voie injectable : intraveineuse (IVD, IVL, perfusion) et intramusculaire
 La voie locale: pommades
Les grandes familles d'antibiotiques
a- Les BETALACTAMINES (action bactéricide)
Elles comprennent :
 Les pénicillines G. ex: PENICILLINE G, ORACILiNE, EXTENCILLINE
 Les pénicillines M. ex: BRISTOPEN, ORBENINE
 Les aminopénicillines ex : TOTAPEN, PENGLOBE, CLAMOXYL, AUGMENTIN
 Les carboxypénicillines ex : TICARPEN c
 Les aciluréidopénicillines ex : BAYPEN, PIPERILLINE
 Les carbapénèmes ex : TIENAM
 Les monobactams ex : AZACTAM- Les céphalosporines:
o de 1ère génération ex : CEFACIDAL, KEFORAL, FORTUM

o de 2ème génération ex : APACEF, KEFANDOL

o de 3ème génération ex : CEFOBIS, CLAFORAN, ROCEPHINE

o de 4ème génération ex : CEFROM

b- Les MACROLIDES (action bactériostatique)

 Vrais ex : ERYTHROCINE, JOSACINE, ROVAMYCINE
 Apparentés:
o lincosanides ex : LINCOCINE, DALACINE

o synergistines ex: PYOSTACINE, STAPHYLOMYCINE

c- Les AMINOSIDES (action: bactéricide)

Ex : AMIKLIN, GENTALLINE, NEBCINE, NETROMYCINE
d- Les SULFAMIDES (action : bactériostatique)
ex : ADIAZINE, BACTRIM
e- CHLORAMPHENICOL (action bactériostatique)
ex : TIFOMYCINE
 f- Les IMIDAZOLES (action bactéricide)
ex : FLAGYL, TIBERAL
g- Les POLYMYXINES (action bactéricide)
ex: COLIMYCINE
h- Les TETRACYCLINES action bactériostatique
ex : VIBRAMYCINE, VIBRAVEINEUSE
i- Les GLYCOPEPTIDES (action bactéricide)
ex : TARGOCID, VANCOCINE, VANCOMYCINE
j- Les QUINOLONES (actionbactéricide )
ex : CIFLOX, NOROXINE, OFLOCET, PEFLACINE
k- ANTIBIOTIQUES DIVERS
 acide fusidique ex : FUCIDINE
 rifamycine ex : RIFOCINE
 fosfomycine ex : FOSFOCINE
 inhibiteurs des betalactamases ex : BETAMAZE
Surveillance
La surveillance des personnes sous ATB va consister en :
 dépister et prévenir les incidents et accidents,
 évaluer l'efficacité du traitement.
Les accidents d'intolérance
Il s'agit de phénomène d'hypersensibilité, très fréquent avec les
bétalactamines, les sulfamides. Les manifestations surviennent surtout en cas
de réintroduction d'une molécule chez un malade ayant déjà un antécédent
allergique avec la même molécule.
Ces accidents peuvent être immédiats, spectaculaires et souvent graves
 choc anaphylactique avec chute de la tension, dyspnée, sensation de malaise.
C'est une urgence vitale.
 manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire généralisé, œdème de
Quincke (urgence vitale).
Les réactions biochimiques font intervenir des cellules sanguines comme les
polynucléaires éosinophiles et basophiles, les lymphocytes, les macrophages ou
les plaquettes, et des cellules tissulaires. Ces cellules libèrent brutalement des
 substances qui, en quantité exagérée, deviennent dangereuses pour les
fonctions vitales. Ces substances sont, entre autres:
 L'histamine, qui est responsable du bronchospasme et de la vasodilatation
(hypoTA);
 Les IgE;
 Les leucotriènes, responsables des contractions des fibres musculaires lisses;
 Le PAF acéther, qui provoque l'agrégation plaquettaire.(Facteur d’activation
plaquettaire)
Prévention et dépistage
 Interrogatoire systématique avant le début du traitement sur des réactions
antérieures connues, sur un terrain allergique;
 Surveillance des personnes pendant les heures qui suivent l'administration, à
la recherche d'un signe évocateur (TA, pouls, urticaire, oedème, etc.).
Il est à noter que ces accidents peuvent être secondaires et apparaître entre le
3ème et 12ème jour :
 réactions cutanées
 érythème pigmenté fixe (tétracyclines + exposition soleil)
Les accidents toxiques
Ils sont imputables au produit lui-même.
 Les accidents rénaux : céphalosporines.
Les signes cliniques sont une diminution de la diurèse, les signes biologiques
sont une augmentation de l'urée et de la créatinine le contrôle en est le
ionogramme sanguin.
 Les accidents neuro-sensoriels
o troubles cochléo-vestibulaires (avec Les aminosides)(le nerf auditif). Le
signe clinique est l'hypoacousie, le contrôle biologique est le dosage de
certains ATB (AMIKLIN)
o convulsions (avec la pénicilline à forte dose)

 Les accidents hématologiques : aplasie médullaire (avec le

CHLORAMPHENICOL). Le contrôle biologique est la NFS.
 Les accidents hépatiques (dû aux tétracyclines et à la rifampicine). Le contrôle
biologique est le dosage des transaminases
 Les troubles ioniques ou métaboliques: hypocalcémie, hypokaliémie et apport
sodé augmenté. La surveillance clinique en est la TA, le pouls, la conscience.
Le contrôle biologique en est l’ionogramme sanguin.
 Les accidents liés à l'activité antibactérienne des ATB
 Les accidents digestifs. Ils se présentent sous la forme:
o d'une intolérance locale due à l'effet direct des ATB sur la muqueuse
digestive : anoréxie, nausées, vomissements, gastralgies;
o de diarrhées dues à la destruction de la flore saprophyte par ces ATB
(prévention : ultra levure);
o de surinfections mycosiques (candida albican) dues à la modification de la
flore saprophyte locale et d'une carence en vitamine B. Apparition d'un
muguet buccal, d'une mycose génitale.
Plus rarement, la destruction de la flore intestinale entraîne une entérocolite
de pronostic grave dû au développement d'un germe anaérobie strict (le
clostridium difficile) : la colite pseudomembraneuse.
 Les accidents de la lyse bactérienne : ils sont dus à la libération massive
d'endotoxines au cours du traitement de la fièvre typhoïde lorsque celui-ci est
trop brutal (prévention: posologie progressive).
Évaluation de l'efficacité du traitement
L'efficacité s'évalue sur:
 les signes cliniques généraux : fièvre et signes accompagnateurs
 les signes cliniques locaux : douleurs, inflammation, aspect radio pulmonaire,
etc.
 les signes cliniques spécifiques de la pathologie
 les signes biologiques.
Cours N° 2 les Antiseptiques

Dés l’antiquité, de nombreuses substances étaient utilisées pour empêcher la

putréfaction des plaies et l’infection des blessures.

La découverte du chlore et hypochlorites (berthollet) a permet l’utilisation avec

succès en médecine et chirurgie par percy et labarraque et Holmes pour
l’antisepsie des mains.

Définitions :

.a-Un antiseptique est un médicament qui a pour but de détruire les germes
pathogènes ou d’empêcher leur multiplication sur la peau et les muqueuses.

b- Asepsie : méthode préventive, qui s’oppose aux maladies infectieuses en

empêchant l’introduction de microbes dans l’organisme.

c- antisepsie : ensemble des moyens utilisées pour détruire les bactéries, les
champignons ou les virus, ou arrêter leur multiplication, sur les surfaces
internes ou externes du corps, afin du prévenir ou de traiter les infections.

Mode d’action :

Les antiseptiques ne sont pas stérilisants, ils détruisent temporairement, sur la

peau et les muqueuses, le nombre de microorganismes.

Ils sont capables de :

- inhiber la croissance des microorganismes

- avoir une action létale

Le mécanisme d’action varie d’une famille à autre.

Rémanence : persistance d’un état après la disparition de sa cause

Durée pendant laquelle un antiseptique continu à exercer son action

Comparaison entre antiseptique/désinfectant :

• Antiseptiques:
Préparations ayant la propriété d’éliminer ou de tuer les micro-organismes ou
d’inactiver les virus sur les tissus vivants: peau saine, muqueuses,plaies.
• Désinfectants:
Produits ayant la propriété d’éliminer ou de tuer les micro-organismes ou
d’inactiver les virus portés par des milieux inertes

Classification :
1. Spectre d’activité
2. Indications d’AMM
– ATS majeurs
– ATS intermédiaires/ATS mineurs
– ATS à déconseiller
– « faux ATS »
3. Familles chimiques
1. Spectres d’activité
• Bactéries
– Gram +
– Gram –
– Mycobactéries (résistance+++)
• Champignons
• Spores
• Virus
– Enveloppés (VIH, VHC…)
– Nus (VHB, entérovirus, rotavirus…) résistance+++

2. Indications
• ATS majeurs
Bactéricides rapides à large spectre
- Dérivés iodés: alcool iodé, polyvidone ou polyvidone iodée (gamme
Bétadine®)
- Dérivés chlorés: hypochorite de sodium(Dakin®, Amukine®)
- Biguanides: chlorhexidine (Hibitane®)
- Alcools: éthanol 70°, 70° modifié
• ATS intermédiaires et mineurs
Bactéricides ou bactériostatiques et à spectre étroit
- Ammoniums quaternaires (IV): Sterlane®,Cetavlon®
- Triclocarban: Septivon®
- Hexamidine: Hexomedine®
- Acides: borique, salicylique, lactique
- Dérivés métalliques: nitrate d’argent, sulfate de cuivre
- Peroxydes: permanganate de potassium
• ATS à déconseiller
Organomercurés  toxicité et effets indésirables importants Dermachrome®
! Organomercuriel + dérivé iodé = risque de nécrose cutanée
• « Faux ATS »
- Eau oxygénée (peroxyde d’hydrogène) – conservation 8 j après ouverture
Effet hémostatique et nettoyant
- Colorants ex : Éosine (Effet desséchant, tannant)
Eosine en solution aqueuse: produit très sensible à la contamination
3. Familles chimiques -
Dérivés iodés (1)
• Alcool iodé
– Antisepsie de la peau saine avant acte chirurgical ou médical
– Irritant: pas d’utilisation sur les muqueuses ou les plaies
• Polyvidone iodée: BETADINE®
- Indications: lavage chirurgical des mains, antisepsie de la peau saine
(pure), nettoyage des muqueuses et plaies souillées (dilué), préparation
du champ opératoire…
- Contre-indications: allergie à la PVI, nouveau-nés < 1 mois
- Précautions:
- Enfant < 30 mois (rincer après application)
- Si applications répétées et prolongées: risque de dysfonctionnement
thyroïdien, risque de passage transplacentaire chez la femme
enceinte
- ATTENTION: c’est l’allergie à la polyvidone qui contre-indique l’utilisation de
la Bétadine!
Gamme Bétadine®
• Bétadine® scrub 4% (rouge) : solution moussante
– détersion et antisepsie de la peau et des muqueuses saines ou lésées
– lavage antiseptique et chirurgical des mains
– douche pré-opératoire
– détersion du champ opératoire
• Bétadine® dermique 10%, solution aqueuse (jaune) :
– antisepsie de la peau lésée et des muqueuses
• Bétadine® solution alcoolique (PVPI : 5%, alcool : 70%)
(Orange)
– antisepsie de la peau saine avant acte de chirurgie et pose cathéter
Gamme Bétadine®
• Bétadine® pommade 10% (jaune)
• Bétadine® solution gynécologique 10%
(bleu)
• Bétadine® gargarisme 10% (vert /menthe)
• Bétadine® compresse / Bétadine* tulle
• Bétadine® ovule / comprimé gynécologique
• Bétadine® 5% ophtalmique (rose)
Dérivés chlorés (2)
• Hypochlorite de sodium
- DAKIN®: 0,5g de chlore actif pour 100ml,(stabilité de 30 mois, conservation
après ouverture 12 mois)
- AMUKINE® solution à 0,06g de chlore actif pour 100ml (stabilité de 36 mois)
• Antisepsie de la peau saine, muqueuses et plaies
• Très bonne tolérance
• Pas de contre-indications
Biguanides (3)
• Solutions moussantes, aqueuses, alcooliques
• Spécialités à base de chlorhexidine (CHX)
• Indications:
– Antisepsie des plaies (forme aqueuse)
– Antisepsie de la peau saine avant acte chirurgical
– Antisepsie du champ opératoire
• Contre-indications
– Hypersensibilité
– Contact avec l’oreille moyenne en cas de perforation (risque de
surdité neurosensorielle), contact avec les méninges ou l’œil (opacification
irréversible de la cornée )
– Contact avec les muqueuses
Solution aqueuse de chlorhexidine 0,05%: conservation 8 jours maxi

• Hibiscrub® (CHX 4%) : solution moussante pour nettoyage et antisepsie de la

peau
• Hibitane champ® (CHX 0,5%, alcool 60%) : solution alcoolique pour la
préparation du champ opératoire
(préparation extemporanée et conservation 10 jours)
• Utiliser la même gamme d’antiseptique pour la douche pré-op et l’antisepsie
du champ opératoire
• Chlorhexidine à 0,05% aqueuse: muqueuse et peau lésée
• Hibitane 5% : solution aqueuse à diluer au 1/100è pour balnéation des brûlés
(Attention à la concentration)
• Biseptine® : solution aqueuse, CHX à 2.5%,
- Alcools (4)
• Alcool 70° coloré en bleu (pédiatrie)
• Alcool 70° modifié (camphre, colorants…) coloré en jaune
• Utilisé comme solvant avec d’autres ATS:potentialisation
• Indication: antisepsie de la peau saine
– Site d’injection et de prélèvements sanguins
– Délai d’action 30 s
• Contre-indications
- Applications sur muqueuses et plaies
- Prélèvement pour dosage d’alcoolémie
- Application sur la peau de l’enfant < 30 mois
Associations d’ATS majeurs (5)
• CYTEAL® : hexamidine + chlorhexidine (solution moussante)
 lavage et traitement d’appoint en gynécologie et dermatologie
• BISEPTINE® : chlorhexidine + ammonium IV (chlorure de benzalkonium)
 antisepsie peau saine et plaies

CRITERES DE CHOIX D’UN ATS

1- Patient
• Hypersensibilité et intolérance
– Allergie à la PVI
– Phénomène de sensibilisation: eczéma de contact allergique avec la
chlorhexidine
• Age
– Bétadine:
• CI: prématurés, nourrissons < 1mois
• PE: enfant < 30 mois: sur prescription médicale
• Grossesse
– Bétadine® : CI relative au 3ème trimestre de grossesse et allaitement
2- Site d’application
1. Peau saine
2. Peau lésée
3. Muqueuses
4. Plaies chroniques
1. Peau saine (1)
• Hygiène des mains
- Lavage simple: savon doux
- Désinfection des mains: gel hydroalcoolique
- Lavage « antiseptique »: lavage simple + friction gel hydro-alcoolique
- Lavage chirurgical: double lavage (2 min+ 3 min) avec solution moussante ATS
(Bétadine® scrub, Hibiscrub ®)
Gels hydro-alcooliques
• Association ATS + alcool
• + rapide et + efficace qu’un lavage simple
des mains
• Meilleure tolérance cutanée
• Uniquement sur des mains macroscopiquement propres et sèches
• Ne dispense pas du port des gants
1. Peau saine (2)
• Prélèvements sanguins- injections IM, SC,IV:
– Antisepsie en 1 temps (pas de nettoyage)
– Alcool 70° modifié
– Alcool bleu 70° chez l’enfant < 30 mois
– Dakin® ou Bétadine® dermique pour dosages d’alcoolémie
1. Peau saine (3)
• Gestes invasifs
Ponctions (articulaire, pleurale, péritonéale, lombaire),
cathéter périphérique, cathéter central, sonde urinaire…
Antisepsie en 5 temps:
1. Nettoyage ou détersion avec un savon ATS* (Bétadine ® scrub ou Hibiscrub
®)
2. Rinçage à l’eau stérile
3. Séchage soigneux (pour éviter la dilution de l’ATS)
4. Application de l’ATS* (Bétadine ® alcoolique,chlorhexidine alcoolique)
5. Séchage (temps d’action de l’ATS)
2. Peau lésée
• Sur prescription médicale (ou protocole écrit)
• Surveillance +++
• Choisir un antiseptique aqueux
• Alcool contre-indiqué car irritations, douleurs
• Si plaie souillée:
– Nettoyage: Betadine scrub®, Hibiscrub®
– Rinçage (eau stérile)
– Antisepsie: Betadine® dermique, Dakin®, Hibitane® 5%
3. Muqueuses (1)
• ORL-stomatologie
– Gargarismes, bains de bouche, badigeons:
– Bétadine® bain de bouche (verte) diluée,Eludril® (dilué)
• Gynécologie
– Toilette: Bétadine® scrub, Cytéal®
– Antisepsie si muqueuse lésée: Bétadine® gynéco (bleue), Dakin®
3. Muqueuses (2)
• Ophtalmologie
– Collyres ATS: ammoniums IV (Biocidan®) ou hexamidine (Désomédine®)
– Champ opératoire: Bétadine® solution pour irrigation oculaire
4. Plaies chroniques
• Utilisation d’ATS sur des plaies chroniques (ulcères, escarres…)…
– Peu efficace
– Potentiel d’effets indésirables: retard de cicatrisation, intolérance, allergies…
L’ATS idéal
• 8 critères
1. Large spectre antibactérien (Gram +, Gram -, mycobactéries) + action sur
virus et champignons
2. Bactéricide (pas seulement bactériostatique)
3. Solubilité dans l’eau et les liquides organiques
4. Action localisée
5. Action rapide et prolongée (rémanence)
6. Faiblement inhibé par les matières organiques
7. Ni irritant ni toxique pour les tissus et l’environnement
8. Stable
Recommandations de Bon usage
• Importance du nettoyage avant l’antisepsie
• Même famille d’ATS pour nettoyage et antisepsie
• Ne pas mélanger 2 ATS différents(inactivation/ toxicité)
• Respecter la concentration et le temps de contact
• Surveiller la tolérance locale (irritation, érythème, dessèchement…)
• Conservation
– Dans le flacon d’origine (ne pas transvaser ni déconditionner)
– Ne pas compléter un flacon ouvert
– Si dilution nécessaire: extemporanée, avec de l’eau ou du sérum
physiologique stérile, dans un contenant stérile et ne doit pas être
conservée
En pratique
• Date de péremption/date d’ouverture sur le flacon
• Respecter le délai d’utilisation après ouverture
• En général 1 mois pour solution alcoolique (ex: Alcool modifié), 15 jours pour
solution aqueuse (ex: Cytéal®)
• Manipuler avec précautions (bouchon à l’ envers, ne pas toucher l’ouverture
du flacon avec les doigts ou objets souillés)
• Fermer le flacon après chaque utilisation
• Conservation à l’abri de la lumière et de la chaleur
• Préférer les petits conditionnements ou doses unitaires
Les ATS
• Ne sont pas stérilisants
• Ne sont pas désinfectants
• Ont des effets toxiques
• Ne doivent jamais être mélangés
• Peuvent se contaminer (respecter les conditions d’utilisation et conservation)
Cours N° 3 les sulfamides

Définition :
Les sulfamides sont des antimicrobiens bactériostatiques synthétiques qui inhibent
fortement la conversion de l'acide p-aminobenzoïque en dihydroptéroate, dont les
bactéries ont besoin pour la synthèse de l'acide folique et, finalement, pour la synthèse
des purines et de l'ADN.
L'homme ne synthétise pas d'acide folique, mais l'absorbe dans la nourriture, donc la
synthèse de l'ADN est moins affectée.
Les sulfamides comprennent les suivants:
 Mafénide
 Sulfacétamide
 Sulfadiazine
 Sulfadoxine
 Sulfaméthizole
 Sulfaméthoxazole
 Sulfanilamide
 Sulfasalazine
 Sulfisoxazole
Trois sulfamides, le sulfisoxazole, le sulfaméthizole et la sulfasalazine sont disponibles par
voie orale.
Le sulfaméthoxazole est associé au triméthoprime (sous la forme de TMP
[triméthoprime]/SMX [sulfaméthoxazole]).
La sulfadoxine associée à la pyriméthamine est disponible pour un usage oral.
Les sulfamides à usage local comprennent la sulfadiazine argent et la crème mafénide pour
brûlures, la crème vaginale au sulfanilamide et les suppositoires et le sulfacétamide
ophtalmique.
Résistance
La résistance aux sulfamides est fréquente et la résistance à un sulfamide implique une
résistance à tous les sulfamides.
Pharmacocinétique
La plupart des sulfamides sont rapidement absorbés par voie orale, et par voie
transcutanée en cas de brûlures. Les sulfamides diffusent dans tout l'organisme. Ils sont
principalement métabolisés par le foie et excrétés par les reins. Les sulfamides sont en
compétition avec la bilirubine pour la liaison à l'albumine.
Indications des sulfamides
Les sulfamides sont actifs contre
 De nombreuses bactéries Gram positives et négatives ainsi que contre de
nombreuses bactéries Gram négatives
 Plasmodium et Toxoplasma
La sulfasalazine peut être administrée par voie orale pour traiter une maladie intestinale
inflammatoire.
Les sulfamides sont le plus souvent utilisés avec d'autres médicaments (p. ex., dans
les nocardioses, les infections urinaires et le paludisme à Falciparum résistant à
la chloroquine).
Les sulfamides en utilisation locale peuvent être utilisés dans les cas suivants:
 Brûlures: sulfadiazine argentique et acétate de mafénide
 Vaginites: crème vaginale et ovules à la sulfanilamide
 Infections oculaires superficielles: sulfacétamide ophtalmique
Contre-indications des sulfamides
Les sulfamides sont contre-indiqués chez les patients qui y sont allergiques, ainsi que chez
les patients porphyriques.
Les sulfamides ne sont pas efficaces sur les streptocoques du groupe A et ne doivent donc
pas être utilisés dans les pharyngites streptococciques.
Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement
Les preuves concernant une association entre les sulfamides et les anomalies congénitales
sont mitigées. Les études animales sur les sulfamides démontrent un certain risque et
aucune étude adéquate n'a été réalisée chez la femme enceinte.
L'utilisation au voisinage du terme et au cours de l'allaitement maternel est contre-
indiquée, ainsi que l'utilisation chez l'enfant de < 2 mois (sauf en thérapie adjuvante à la
pyriméthamine pour traiter la toxoplasmose congénitale). En cas d'utilisation près du
terme pendant la grossesse ou chez le nouveau-né, ces médicaments augmentent les taux
sanguins de bilirubine non conjuguée et augmentent le risque d’ictère nucléaire chez le
fœtus ou le nouveau-né.
Les sulfamides passent dans le lait maternel.
Effets indésirables des sulfamides
Des effets indésirables des sulfamides peuvent résulter d'une administration orale et
parfois locale de sulfamides; les effets comprennent
 Réactions d'hypersensibilité, telles que des éruptions, vascularités, maladies
sériques, fièvres d'origine médicamenteuse, réactions anaphylactiques et angio-
œdème (œdème de Quincke)
 Cristallurie, oligurie et anurie
 Réactions hématologiques, telles qu'agranulocytose, thrombopénie, et, en cas
de déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase), anémie hémolytique
 Ictère nucléaire chez le nouveau-né
 Photosensibilité
 Troubles neurologiques, tels qu'insomnie et céphalées
Une hypothyroïdie, une hépatite et l'activation d'un lupus érythémateux disséminé
quiescent peuvent être observées chez les patients qui prennent des sulfamides. Ces
médicaments peuvent aggraver les porphyries.
L'incidence des effets indésirables est différente selon les types de sulfamides, mais une
sensibilité croisée est fréquente.
La sulfasalazine peut réduire l'absorption intestinale du folate (acide folique). Ainsi,
l'utilisation de ce médicament peut déclencher une carence en folates chez des patients
présentant une maladie intestinale inflammatoire, qui réduit également l'absorption, en
particulier si l'apport alimentaire est également insuffisant.
Le mafénide peut entraîner une acidose métabolique par inhibition de l'anhydrase
carbonique.
Considérations posologiques pour les sulfamides
Pour éviter une cristallurie, les patients doivent être bien hydratés (p. ex., pour produire
un débit urinaire de 1200 à 1500 mL/jour). Les sulfamides peuvent être utilisés en cas
d'insuffisance rénale, mais les pics plasmatiques doivent être mesurés et les taux de
sulfaméthoxazole ne doivent pas dépasser 120 mcg/mL.
Les sulfamides peuvent potentialiser les sulfonylurées (cause d'hypoglycémie), la
phénylhydantoïne (avec une augmentation des effets indésirables) et les anticoagulants
coumariniques.

Les sulfamidés hypoglycémiants : l’effet hypoglycémiant d’un sulfonamide (le para-amino-

benzène-sulfamido-isopropylthiodiazol ; un traitement reconnu de la fièvre typhoïde.

les sulfamidés hypoglycémiants stimulant la sécrétion d’insuline, ont toujours occupé une
place importante dans le traitement du diabète de type 2. Cela étant, les sulfamidés
hypoglycémiants (SH) de « première » génération (par exemple les carbutamide,
tolbutamide ou chlorpropamide) ont définitivement cédé leur place aux SH plus performants
de « seconde » génération.

Aujourd’hui, les recommandations de l’Association Américaine du Diabète (ADA) incluent

les SH dans l’algorithme thérapeutique du diabète de type 2, après échec des mesures
hygiéno-diététiques conventionnelles combinées à l’administration de metformine .

Les sulfamidés hypoglycémiants sont une option thérapeutique en bithérapie après échec
de la metformine ou en trithérapie dans le diabète de type 2.

Les sulfamidés hypoglycémiants sont une classe bien connue de médicaments du diabète de
type 2 en particulier la place du gliclazide dans l’approche thérapeutique moderne du
diabétique de type 2.

STRUCTURE ET MÉCANISME(S) D’ACTION Les SH se caractérisent par la formule générale «

R1-SO2- NH-CO-NH-R2 » où les radicaux R1 et R2 diffèrent d’après les agents utilisés. Ils se
distinguent, entre autres, par leur demi-vie plasmatique .La structure de certains SH a
d’ailleurs été modifiée pour permettre une durée d’action prolongée jusqu’à 24h (comme
pour le gliclazide à libération modifiée [ Diamicron®]). Les SH sont transportés dans le
plasma par les protéines. Leur déplacement par d’autres médicaments (sulfamides non
hypoglycémiants, anticoagulants coumariniques, fibrates) amplifie leur action
hypoglycémiante.
Métabolisés par le foie via le cytochrome P4502C9 (CYP 2C9) en métabolites inactifs ou
actifs, ils sont éliminés par voie biliaire ou rénale. Un polymorphisme génétique peut
contribuer à une variabilité individuelle de la réponse clinique. Par ailleurs, un traitement
simultané par inducteurs ou inhibiteurs du CYP2C9 amène une modification des effets
pharmacocinétiques des SH avec, pour les inhibiteurs, une augmentation du risque
d’hypoglycémie.

Les SH se fixent sur les récepteurs SUR1 des cellules B des îlots de Langerhans et stimulent
ainsi la sécrétion d’insuline par l’intermédiaire d’une fermeture des canaux potassiques (ATP
sensibles) . Il en résulte une accumulation intracellulaire de potassium et une dépolarisation
membranaire qui activent les canaux calciques voltage-dépendants. L’influx subséquent de
calcium dans les cellules B amène l’exocytose des granules d’insuline, de manière « non
gluco-dépendante ». Cela étant, plus spécifiquement pour le gliclazide, la liaison aux
récepteurs SUR1 est très réversible, contrairement à celles d’autres SH, ce qui amène la
sécrétion d’une quantité d’insuline adaptée à l’apport exogène de glucose. Il existe
également des canaux potassiques (KIR 6.2) sur d’autres cellules que les cellules B, en
particulier les cardiomyocytes. Ils sont activés par la stimulation de récepteurs variants de
SUR1 (SUR2A ou SUR2B). Les SH se distinguent par leur différence d’affinité et de spécificité
pour ces récepteurs SUR. Certains, comme le gliclazide et le glipizide sont très spécifiques de
SUR1 (vs. SUR2), ce qui pourrait rendre compte de leur sécurité cardiovasculaire .

Quelques auteurs, comme Proks et al. (8), proposent ainsi une classification des SH en
« SUR1 spécifiques » ou « non spécifiques ». Enfin, les SH se caractérisent par des effets
extrapancréatiques comme une réduction de la clairance hépatique de l’insuline ou une
inhibition (paracrine) de la sécrétion de glucagon par les cellules A des îlots, contribuant
indirectement à leur effet hypoglycémiant chronique.

PROFIL THÉRAPEUTIQUE DES SULFAMIDÉS HYPOGLYCÉMIANTS La metformine reste en

2018, en présence d’une sécrétion résiduelle d’insuline, le médicament de première ligne
dans le traitement du patient diabétique de type 2, à condition qu’il n’y ait pas d’intolérance
et/ou de contreindication(s) .

Les sulfamidés hypoglycémiants de seconde génération* Agent mg/ comprimé dose

(mg/jour) demivie (h) durée d’action (h) métabolites excrétion urinaire (%)

Glibenclamide (Daonil®/Euglucon®)

Glipizide (Glibenese®/Minidiab®)

Gliquidone (Glurenorm®)

Glimepiride (Amarel®)

Gliclazide (Diamicron)
gliclazide** à libération modifiée (Uni Diamicron®) *disponible en Belgique en 2018 ;

EFFETS SECONDAIRES GÉNÉRAUX Un traitement par SH s’accompagne habituellement d’un

certain gain pondéral (1 à 4 kg), bien qu’il n’ait pas été observé pour le gliclazide dans l’étude
ADVANCE. L’effet indésirable principal est l’hypoglycémie, avec ses conséquences en termes
de qualité de vie et d’événements collatéraux, en particulier les complications CV,
neurologiques et/ou les chutes. Environ 20% des patients/an sous SH présentent des
hypoglycémies légères à modérées : dans une méta-analyse récente, des glycémies
inférieures à 3.1 et 2.8 mmol/l ont été constatées respectivement chez 10.1 et 5.9% des
sujets traités par SH. Une hypoglycémie plus sévère a été observée chez 0.8% des malades.
Le risque est cependant très variable en fonction du médicament utilisé. Il est augmenté de
52% pour le glibenclamide vs. les autres SH . À l’opposé, un risque moindre d’hypoglycémies
sous gliclazide par rapport aux autres SH a été rapporté . Quoi qu’il en soit, le clinicien doit
intégrer dans son approche thérapeutique les différents facteurs qui augmentent
potentiellement le risque d’hypoglycémies comme l’âge, une alimentation inadaptée,
l’activité physique, une consommation d’alcool, une insuffisance rénale et hépatique ou des
interférences médicamenteuses.
Cours N° 4 les Anti inflammatoires non stéroïdiens
Définition : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont définis par opposition aux
corticoïdes (anti-inflammatoires stéroïdiens). Les AINS sont des médicaments destinés à
prévenir ou à contenir les manifestations inflammatoires. Ils ont une action uniquement
symptomatique en agissant sur la physiopathologie de l’inflammation, sans agir sur son
étiologie qui devra être traitée à part.
C’est une classe pharmaco thérapeutique hétérogène très utilisée aussi bien en prescription
qu’en automédication dans des syndromes aigus ou des affections chroniques, notamment
rhumatismales.
Tous les AINS possèdent des propriétés communes : anti-inflammatoires, antalgiques,
antipyrétiques et antiagrégants plaquettaires (les coxibs ne possèdent pas cette dernière
propriété). Par ailleurs, les AINS sont responsables de très nombreux effets secondaires qui
entraînent de nombreux effets indésirables souvent graves.

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Les AINS sont tous des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (COX).
Il existe plusieurs isoformes de la COX :
-La COX1 constitutive (reins, estomac, vaisseaux, etc.) a un rôle physiologique. Elle permet la
synthèse des prostaglandines (PG) intervenant dans l’estomac (cytoprotection), les reins
(maintien du flux sanguin rénal) et la synthèse du thromboxane A2 plaquettaire
(vasoconstriction et agrégation plaquettaire). Son inhibition est donc responsable des effets
indésirables des AINS (toxicité gastrique, diminution du flux sanguin rénal et effet
antiagrégant plaquettaire).
-La COX2 inductible par des autacoïdes (IL1, TNFα) en cas d’inflammation permet la synthèse
des PG intervenant dans ces réactions. Son inhibition est responsable des effets
pharmacodynamiques des AINS (effet anti-inflammatoire ainsi que les effets analgésiques et
antipyrétiques).

MÉDICAMENTS EXISTANTS
La famille des AINS comporte de nombreuses substances appartenant à plusieurs familles
chimiques, dont le point commun est d’être des acides faibles.

Dénomination Commune Internationale Famille chimique

Phénylbutazone Pyrazolés
Indométacine Indoliques
Sulindac
Acéclofénac Arylcarboxyliques
Acide tiaprofénique
Alminophène
 Diclofénac
Etodolac
Fénoprofène
Flurbiprofène
Ibuprofène
Kétoprofène
Kétorolac
Nabumétone
Naproxène sodique
Acide niflumique Fénamates
Acide méfénamique
Piroxicam Oxicams
Meloxicam
Ténoxicam
Nimésulide Sulfonalidine
Célécoxib Inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 ou Coxibs
Parécoxib

MÉCANISMES D’ACTION DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES

Par leur action inhibitrice de la COX, tous les AINS inhibent la transformation de l’acide
arachidonique en prostaglandines ou thromboxanes.

Molécules Indications

AINS utilisés comme antalgiques-antipyrétiques : Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles

Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, naproxène, Traitement symptomatique des dysménorrhées essentielles.

acide méfénamique

Classe des arylcarboxyliques (diclofénac, Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques et de certaines arthroses douloureuses
kétoprofène…) et invalidantes.

Classe des fénamates (acide niflumique) Traitement symptomatique de courte durée de poussées aiguës des rhumatismes abarticulaires, arthroses, arthrite, lombalgies.

Classe des oxicams (piroxicam, meloxicam, Douleurs post-opératoires, crises de coliques néphrétiques, traumatologie, traitement adjuvant des manifestations
ténoxicam) inflammatoires en stomatologie ou chirurgie dentaire ou ORL.

Classe des indoliques (indométacine, sulindac)

Phénylbutazone Traitement symptomatique au long cours de la spondylarthrite ankylosante.

Traitement de courte durée (moins de 7 jours) des poussées aiguës de rhumatismes abarticulaires, goutte et radiculalgie
sévère.

Nimésulide Traitement symptomatique des arthroses douloureuses et invalidantes.

Célécoxib Traitement symptomatique des douleurs de l’arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde.

Parécoxib Traitement à court terme des douleurs post-opératoires.

Les Coxibs sont des inhibiteurs dits "sélectifs" de la COX2 aux doses usuelles. Ils ont été
présentés comme une nouvelle classe d’AINS agissant préférentiellement sur la synthèse des
prostaglandines lors des phénomènes inflammatoires, et donc sans effet indésirable
gastrique. Or, ils n’ont pas montré d'avantages sur ce plan par rapport aux autres AINS et
leur efficacité n’est pas supérieure à celle des AINS classiques. En revanche, ils exposent à
des effets indésirables cardiovasculaires pouvant être graves (risque d’infarctus du
myocarde). L’augmentation de la fréquence d’infarctus du myocarde et d’AVC a d’ailleurs
conduit au retrait mondial en 2004 du rofécoxib.
Enfin, en inhibant préférentiellement la COX2, les Coxibs ne diminuent pas la production de
thromboxane. Ils n’ont donc pas d’effet anti-agrégant plaquettaire.

EFFETS UTILES EN CLINIQUE

Certains AINS sont commercialisés à faibles doses pour leur effet antalgique et
antipyrétique, leur effet anti-inflammatoire n’apparaissant qu’à des doses plus élevées.

PHARMACODYNAMIE DES EFFETS UTILES EN CLINIQUE

L’effet anti-inflammatoire, l’effet antalgique et l’effet antipyrétique résultent de l’inhibition
de la formation des prostaglandines :
-Effet anti-inflammatoire : atténuation des phénomènes inflammatoires impliquant les
prostaglandines (vasodilatation, œdème, douleur) sans effet sur les processus entraînant des
lésions tissulaires chroniques.
-Effet antalgique : atténuation des douleurs d’origine périphérique.
-Effet antipyrétique : diminution de la fièvre et retour à la normale de la température
corporelle par abaissement du seuil du thermostat hypothalamique.
L’importance respective de ces trois effets varie avec les produits.
L’effet anti-agrégant plaquettaire résulte de l’inhibition de la formation de thromboxane. Les
Coxibs sont dénués d’effet antiplaquettaire à dose usuelle.

POSOLOGIE
Les AINS doivent toujours être prescrits et utilisés à dose minimale efficace (pour l’indication
concernée) et pendant la durée la plus courte possible.
La poursuite du traitement ne se justifie pas en dehors des manifestations symptomatiques
d’arthrose ou de maladie inflammatoire chronique.
Le choix d’un AINS doit tenir compte de son profil de sécurité par rapport aux facteurs de
risques individuels du patient. Le risque digestif (ulcère, perforation, hémorragie) augmente
avec la dose, au cours de la première semaine de traitement, en cas d’antécédent
 d’hémorragie/perforation et en cas d’association à un autre AINS, à une corticothérapie, aux
anticoagulants ou aux ISRS. Il varie également selon le type d’AINS. A la dose utilisée dans les
maladies inflammatoires, le risque le plus faible est observé avec l’ibuprofène puis le
diclofénac, l’indométacine, le naproxène et le piroxicam. La prise des AINS se fera au cours
des repas pour limiter leur toxicité digestive.

CARACTÉRISTIQUES PHARMACOCINÉTIQUES UTILES EN CLINIQUE

Molécule Absorption Distribution Métabolisme Elimination
AINS Résorption Bonne diffusion dans la plupart des Métabolisme Elimination essentiellement
digestive rapide tissus et fluides de l’organisme hépatique intense urinaire sous forme de
(diffusion facilitée dans les tissus (90%) métabolites
Bonne
inflam-matoires)
biodisponibilité (70
à 80%) Forte liaison aux protéines
plasmatiques (60 à 99%)

SOURCE DE LA VARIABILITÉ DE LA RÉPONSE

-Interactions médicamenteuses :
Les AINS entraînent une diminution de l’excrétion rénale de très nombreux médicaments,
avec parfois des conséquences cliniques graves lors d’une altération de la fonction rénale
même de faible amplitude.
nteraction Mécanisme et conséquences de l’interaction
médicamenteuse
AINS entre-eux Augmentation du risque digestif et hémorragique
AVK Déplacement des AVK de leur site d’action. Augmentation du risque hémorragique
Héparines Déplacement des héparines de leur site d’action. Augmentation du risque hémorragique
Anti-agrégants Déplacement des AAG de leur site d’action. Augmentation du risque hémorragique
plaquettaires
Diurétiques, IEC Diminution de la filtration glomérulaire par diminution de la synthèse des prostaglandines
rénales. Risque d’IRA en cas de déshydratation
Metformine Risque d’acidose lactique par diminution de l’élimination rénale de la metformine
Lithium Augmentation de la lithiémie par diminution de son élimination rénale. Risque de surdosage
Méthotrexate (MTX) Augmentation de la toxicité hématologique du MTX par diminution de son élimination rénale et
déplacement de ses sites de liaisons aux protéines plasmatiques. Risque de surdosage
Sulfamides Risque d’hypoglycémie par déplacements de leurs sites de liaison plasmatiques par les AINS
hypoglycémiants
Ciclosporine, Addition des effets néphrotoxiques
Tacrolimus
Béta-bloquants Réduction de l’effet anti-hypertenseur par inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les
 AINS
-Réponses des populations physiologiques particulières :
-Femme enceinte et allaitante : utilisation contre-indiquée à partir du 6ème mois. Toxicité de
classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse de prostaglandines : risques d’atteinte
fonctionnelle rénale et d’atteinte cardiopulmonaire. Lors de l’accouchement, il y a un risque
d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant.
Les AINS passent dans le lait maternel. Par mesure de précaution, il convient d’éviter de les
administrer chez la femme qui allaite
-Sujet âgé : les sujets âgés présentent un risque accru d’effets indésirables aux AINS en
particulier d’hémorragie gastro-intestinale et de perforations pouvant être fatales.
Cependant, il n’y a pas lieu de réduire la posologie chez le sujet âgé.
-Réponses des populations pathologiques particulières :
-Insuffisance rénale sévère : les AINS sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale
sévère.
Les AINS, en inhibant l’action vasodilatatrice des prostaglandines rénales, sont susceptibles
de provoquer une insuffisance rénale fonctionnelle par diminution de la filtration
glomérulaire. Cet effet-indésirable est dose dépendant.
-Insuffisance hépatique sévère : les AINS sont contre-indiqués en cas d’insuffisance
hépatique sévère.

SITUATIONS À RISQUE OU DÉCONSEILLÉES

Contre-indications :
Allergie aux AINS ou à l’aspirine
Ulcère gastro-duodénal en évolution
Insuffisances hépatiques ou rénales sévères
Antécédents récents de rectites ou rectorragies (pour les suppositoires)
Grossesse (déconseillé au premier trimestre et formellement contre-indiqué au
3ème trimestre) et allaitement
Enfants < 15 ans sauf mention
Lupus érythémateux disséminé
Affections cardiaques et vasculaires (célécoxib et parécoxib)
HTA non contrôlée (phénylbutazone)
Hémopathies, atteintes des lignées sanguines (phénylbutazone)

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Arrêt immédiat en cas de réaction allergique (crise d’asthme) ou autres troubles graves.
Utiliser avec prudence les AINS en cas de déshydratation, HTA, antécédents d’ulcère, hernie
hiatale ou hémorragie digestive, insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale, chez le sujet
âgé et chez les conducteurs et utilisateurs de machines.
 La prescription d’un antisécrétoire (Inhibiteurs de la pompe à protons ou IPP) en association
aux AINS se justifie dans des situations de risque clairement identifiées :
-sujets > 65 ans ;
-antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal compliqué ou non compliqué ;
-association à un antiagrégant plaquettaire, notamment l’aspirine à faible dose et le
clopidogrel, et/ou les corticoïdes et/ou un anticoagulant (tout en rappelant que ces
associations doivent de principe être évitées) ;
Les IPP seront utilisés à demi-dose (sauf oméprazole pleine dose), il n’y a pas de bénéfice
clinique supplémentaire à prescrire une pleine dose.
Ne pas utiliser les AINS dans un contexte d'infection courante comme une angine, une
rhinopharyngite, une otite, une toux, une infection pulmonaire, une lésion cutanée ou la
varicelle, en particulier en automédication.

EFFETS INDÉSIRABLES
-Aux doses thérapeutiques :
Les effets indésirables des AINS sont nombreux, très fréquents parfois graves voire mortels.
Etant donné leur très grande utilisation, notamment en France, les AINS font partie des
médicaments les plus dangereux. Il convient de mettre en garde le patient contre les risques
d’automédication.
Molécules Nature de l’effet indésirable gravité Estimation de la
fréquence

AINS Epigastralgies, Nausées, gastralgies, vomissements, diarrhée, modérée Fréquent

hémorragie digestive occulte, ulcère gastro-duodénal, perforation Potentiellement Exceptionnelle
digestive grave
rétention hydrosodée, hyperkaliémie, IRA, oligurie, syndrome Potentiellement Très rare
néphrotique, élévation grave
Prurit, éruptions cutanées, urticaire Peu grave Fréquent
Crise d’asthme, œdème de Quincke voire choc anaphylactique, Potentiellement Rare
grave
Arrêt immédiat du
traitement
Syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson Potentiellement Exceptionnelle
grave
Arrêt immédiat du
traitement
Vertiges, céphalées, troubles visuels bénins, somnolence, Peu grave Peu fréquent
acouphènes, asthénie, insomnie
Elévation des transaminases Réversible Exceptionnelle
Hépatites Potentiellement Rare
 grave
Leucopénie, thrombopénie, agranulocytose Potentiellement Rare
grave
Arrêt immédiat du
traitement
Cystite médicamenteuse Potentiellement Peu fréquent
grave
Complications infectieuses cutanées et des tissus mous Graves Rares
(notamment en cas de varicelle), pleuropulmonaires,
neurologiques et ORL

Célécoxib Infarctus du myocarde Potentiellement Peu fréquent

grave
-Intoxication aiguë et surdosage :
Symptômes de l’intoxication : Somnolence, vertiges, désorientation, brûlures de l’estomac,
nausées, vomissements, convulsions surtout chez l’enfant en bas âge. Un surdosage sévère
peut conduire à une hypertension, une insuffisance rénale aiguë, une atteinte hépatique,
une détresse respiratoire, un coma, des convulsions et un collapsus cardiovasculaire avec
arrêt cardiaque.
Signes biologiques : Altération des fonctions rénales et hépatiques, hypoprothrombinémie,
acidose métabolique.
Conduite à tenir : Pas d’antidote spécifique, transfert immédiat en milieu hospitalier ;
évacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique ; charbon activé pour diminuer
l’absorption du médicament et traitement symptomatique avec surveillance des fonctions
rénales et hépatiques.

SURVEILLANCE DES EFFETS

-Effets indésirables :
Au cours d’un traitement prolongé, il est recommandé de contrôler la numération et la
formule sanguine, les fonctions hépatiques et rénales, notamment chez les patients
présentant des facteurs de risques : sujets âgés, hypovolémie quelque soit la cause,
insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, néphropathie
lupique et cirrhose hépatique décompensée.
Une surveillance de la kaliémie est recommandée en cas de diabète ou en cas de traitement
concomitant avec des médicaments hyperkaliémants.
Chez les patients prenant un traitement anti-coagulant, il convient de surveiller
particulièrement l’apparition d’une symptomatologie digestive. En cas d’hémorragie gastro-
intestinale, interrompre le traitement.
Surdosage : il n'existe pas d'antidote aux AINS. Le traietement sera donc essentiellement
symptomatique et épurateur. L'administration orale de charbon actif ou la vidange gastrique
peuvent être envisagées si le patient présente une quantité potentiellement toxique dans
l'heure suivant l'ingestion. La surveillance portera essentiellement sur la tolérance rénale,
digestive, pulmonaire, neurologique ainsi que sur les signes vitaux jusqu'à leurs
normalisations.
Cours N° 5 les corticoïdes

Définition : se sont des anti inflammatoires stéroïdiens (cortisone, prednisone,methyl

prednisone …..) sont utilisés pour soulager des inflammations aigues, liées notamment à des
affections pulmonaires, rhumatologiques,digestives ou allergiques.

Propriétés thérapeutiques :

- Anti inflammatoire : chaleur/rougeur/gonflement

- Antiallergiques : blocage des médiateurs
- Immunosuppresseur : à forte de doses

Classification :

- Cortisone
- Hydrocortisone
- Prednisone
- Prednisolone
- Methylprednisolone
- Triamcinolone
- Betaméthasone
- Dexaméthasone

Voies d’administration :

Voie générale : 1- orale (la plus usuelle)

2- injectable (réservées à l’urgence et aux fortes posologies)

Voie locale : 1- infiltration articulaire (action prolongée)

2- dermocorticoïdes

3- aérosols : asthme

4- collyre : conjonctivites

Indications :

- Réactions allergiques sévères : œdèmes de quincke , choc

anaphylactique , urticaire géante.
- Réactions inflammatoires sévères : choc septique, laryngite
suffocante, syndrome malin des maladies infectieuses.
- Affections pulmonaires : asthme, fibrose pulmonaire.
- Maladies auto immune : anémie hémolytique ….
 - Divers : maladie de crohn …

Effets indésirables :

- Troubles métaboliques : rétention hydro sodée, hypokaliémie, effet

diabétogène, ostéoporose.
- Troubles endocriniens : syndrome de cushing
- Troubles digestifs
- Troubles psychiques : insomnie…
- Réveil des infections : mycoses …

Précautions d’emploi :

- Corticothérapie courte (10j) permet l’arrêt brutal et pas de

surveillance
- Régime alimentaire : riche en protéine, calcium et potassium.
- Réduire la posologie par paliers lors du sevrage
- Grossesse : risque d’insuffisance surrénalienne néonatale.

Contre-indications :

- Aucune contre indication absolue pour une corticothérapie brève ou

d’indication vitale.
- Ci relatives : viroses en évolution
Etats infectieux non contrôlés
Cours N° 6 les antihistaminiques
Introduction
L’histamine est un médiateur qui intervient dans la sécrétion gastrique, la régulation
de la vigilance et certaines manifestations allergiques.
I. Domaine histaminergique
I.1. Localisation et libération de l’histamine
Localisation de l’histamine
L’histamine est présente dans les mastocytes tissulaires et les granulocytes
basophiles du sang. L’histamine des mastocytes représente la réserve stable et
lentement régénérée. Les mastocytes sont répartis dans la peau, l’intestin, le foie, les
bronches, les tumeurs. L’histamine peut également être synthétisée (mais non
stockée) dans les plaquettes, les cellules dendritiques, les lymphocytes, ainsi que
dans les cellules pariétales et principales de l’estomac. Elle est enfin formée au
niveau des neurones cérébraux, d’où elle peut être rapidement libérée et régénérée.
Libération de l’histamine
Le mécanisme physiopathologique principal de la libération d’histamine est de type
immunologique. Cette libération peut aussi survenir sous l’influence de phénomènes
physiques, tels que l’irritation de la peau, l’exposition au soleil ou à des radiations, ou
lors de variations de température ou de pression.
L’histamine est enfin libérée sous l’action de nombreux facteurs chimiques : venins,
toxines, médicaments (morphine, codéine, pentamidine, tubocurarine, guanéthidine,
mépéridine…), ou de réactifs pharmacologiques.
I.2. Métabolisme de l’histamine
Structure et synthèse
L'histamine, nom usuel de la 2-(4-imidazolyl) éthylamine, est une monoamine
primaire.
L’histamine est obtenue en éliminant le groupe carboxylique de l’histidine. De
nombreux tissus animaux (mastocytes, muqueuse gastrique…) contiennent de
l’histidine et l’enzyme (histidine décarboxylase) qui catalyse la formation de
l’histamine. Dans certaines cellules, l’histamine est stockée sous forme de granules.
Catabolisme
L’histamine est rapidement inactivée par :
● Méthylation en N-1-méthyl-histamine (70 %) sous l’influence de l’histamine-
Nméthyltransférase (HNMT) ;
● Oxydation de la chaîne latérale par une diamino-oxydase (histaminase) qui permet
la formation de l’acide imidazolacétique.
I.3. Effets et récepteurs
Il existe au moins deux types de récepteurs histaminiques post synaptiques appelés
H1 et H2, des récepteurs H3 surtout pré synaptiques, présents notamment dans le
cerveau, et des récepteurs H4 décrits plus récemment. Le rôle des récepteurs H1 et
H2 est le mieux connu.
Effets H1 : La stimulation des récepteurs H1 entraîne :
a. Contraction des fibres lisses, notamment bronchiques et digestives.
b. une vasodilatation capillaire.
c. par effet central, une augmentation de la vigilance
Effets H2 : La stimulation des récepteurs H2 qui agissent par l’intermédiaire
de l’AMP cyclique entraîne :
a. Une augmentation de la sécrétion gastrique d’acide chlorhydrique qui peut être
considérée comme le principal effet H2.
b. une stimulation cardiaque : effets inotrope et chronotrope positifs.
c. une vasodilatation
La stimulation par l’histamine des autorécepteurs pré synaptiques H3 réduit la
libération d’histamine au niveau du système nerveux central et périphérique et le
blocage de ces récepteurs augmente la libération d’histamine qui stimule la vigilance.
II. Pharmacologie des antihistaminiques H1
Mode d’action et propriétés pharmacologiques
Les anti-H1 sont des agonistes inverses des récepteurs H1.ils vont donc s’opposer
aux effets d’activation du récepteur H1 par l’histamine notamment sur la peau ,les
vaisseaux et les muqueuses conjonctivales, nasales, bronchiques et intestinales. Ils
inhibent ainsi les effets H1 de l’histamine et plus particulièrement l’effet
vasodilatateur
et l’augmentation de la perméabilité capillaire à l’origine des réactions œdémateuses.
Certains composés manquent de sélectivité notamment les anti-H1 de première
génération et sont aussi des antagonistes compétitifs des récepteurs muscariniques
de l’acétylcholine, leur conférant des propriétés anticholinergiques. Dans une
moindre mesure, certains anti-H1 vont inhiber les récepteurs adrénergiques et
sérotoninergiques.
Les anti-H1 de première génération, dits anticholinergiques, comme la
dexchlorphéniramine,la prométhazine ou l’hydroxyzine. En général, ils sont capables
de traverser barrière hémato-encéphaliques et sont donc sédatifs (sauf la
méquitazine), et ils présentent également une action antiémétisante par inhibition de
la zone chimio-sensible.
Les anti-H1 de deuxième génération, non anticholinergiques comme la
loratadine
ou la cétirizine sont le plus souvent non sédatifs du fait de leur faible pénétration
dans le cerveau. Ils n’ont pas en principe d’effet sur la repolarisation cardiaque.
Pharmacocinétique
La plupart des anti-H1 sont bien absorbés par voie orale, avec une bonne
biodisponibilité.
Le métabolisme des anti-H1 est très variable allant de pas ou peu de métabolisme
(féxofenadine) à un métabolisme total (via les cyp 450) produisant des composés
dont
certains sont pharmacologiquement plus actifs de la molécule mère. (Ex : la
desloratadine est un métabolite actif de la loratadine.
L’élimination est également variable (urinaire ou fécale).
Les anti-H1 de deuxième génération ont pour la plupart une longue durée d’action
soit en raison d’une longue demi-vie, soit en raison de la formation de métabolite(s)
actif(s).
Pour ces molécules, une seule administration quotidienne est suffisante.
Indications
Les antihistaminiques H1 sont utilisés pour le traitement symptomatique de
diverses manifestations allergiques cutanées (urticaire) ou muqueuses (rhinite,
rhume des foins, conjonctivite). Ils ne sont pas efficaces dans l’asthme.
Autres indications
- Sédatif, anxiolytique (hydroxyzine Atarax®) voire hypnotique (doxylamine
Donormyl ®).
- Antitussif, toux non productives allergiques et irritatives (alimémazine
Théralene®, oxymémazine Topléxil®, chlorphénamine Humex®).
- Antiémétique dans le mal des transports avec participation de l’effet
cholinergique (dimenhydrate Nausicalm®, diphenhydramine Nautamine®).
- Prémédication avant une anesthésie générale ou un traitement allergisant
(chimiothérapie par exemple).
Effets indésirables
- Effets dépresseurs centraux (sédation).
- Effets anticholinergues ; essentiellement pour les molécules de première
génération.
- Effets cardiaques ; troubles de rythme.
- Réactions allergiques ; des réactions allergiques paradoxales peuvent survenir
en particulier pour les formes topiques.
Grossesse et allaitement
En raison d’effets tératogènes observés chez l’animal avec certains
antihistaminiques,
la plupart des molécules sont contre-indiqués chez la femme enceinte. L’utilisation
d’anti H1 administrés par voie locale est envisageable en raison d’un moindre
passage systémique.
La majorité des anti-H1 passe dans le lait maternel, compte tenu des possibilités de
sédation ou d’excitation paradoxale du nouveau-né, ces médicaments sont
déconseillés en cas d’allaitement.
Compte tenu des données disponibles, l’utilisation de la doxylamine est possible au
cours de la grossesse quel qu’en soit le terme. Elle est même indiquée dans certains
pays (Canada, USA. Royaume Uni) pour traiter les nausées et vomissements de la
grossesse.
Contre-indications
- Liées aux effets dépresseurs centraux : conduite automobile.
- Liées aux effets anticholinergiques (molécules de première génération) :
Glaucome par fermeture de l’angle.
Rétention urinaire.
- Liées au risque de troubles du rythme cardiaque de certaines molécules avec
les arythmies cardiaques et les cardiopathies.
III. Pharmacologie des antihistaminiques H2
Les antagonistes H2 ou antihistaminiques H2 ont été découverts beaucoup plus
tardivement que les antagonistes H1. Le premier médicament commercialisé a été la
cimétidine suivie de la ranitidine, la famotidine et la nizatidine.
Rappel physiologique
Sous l’action de la gastrine, l’histamine est un médiateur libéré par les cellules
entérochromafines qui favorise le relargage d’acide chlorhydrique dans l’estomac par
la pompe à protons, en stimulant ses récepteurs H2 localisés au pôle basal des
cellules pariétales gastriques.
Mode d’action des anti-H2
Les anti-H2 sont des antagonistes des récepteurs H2 réduisant cette sécrétion
acide. L’action des anti-H2 est donc limitée à une partie des mécanismes de
stimulation de la sécrétion acide gastrique.
Pharmacocinétique
L’absorption après administration orale est rapide, La biodisponibilité varie en
fonction de la molécule. Leur élimination est essentiellement rénale. La cimétidine
possède une particularité : alors que les autres antagonistes H2 ont peu d’effet sur le
cytochrome P-450, la cimétidine l’inhibe et peut provoquer des interactions avec
beaucoup de médicaments.
Indications
Comme l’acidité gastrique favorise l’apparition des ulcères et retarde leur
cicatrisation, les antihistaminiques H2 sont indiqués dans le traitement des ulcères
œsophagiens (par reflux acide) et des ulcères gastriques et duodénaux ainsi que
dans celui des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse où on recourt
surtout aux antagonistes H2 injectables.
Effets indésirables
Certains effets sont rapportés avec tous les anti-H2 : diarrhée, asthénie, douleurs
musculaires, éruptions cutanées. Une élévation des transaminases et de la
créatininémie sont également possibles.
Tous les antagonistes H2 peuvent donner une bradycardie par suppression de l’effet
chronotrope positif de l’histamine généralement sans gravité.
La cimétidine a des effets indésirables de type endocrinien : elle augmente la
concentration de prolactine plasmatique et peut entraîner une gynécomastie et
une galactorrhée.
Grossesse et allaitement
L’utilisation des anti-H2 est déconseillée en cas de grossesse et allaitement.
NB. Insuffisance rénale et ou hépatocellulaire : il sera conseillé de réduire la
posologie et l’adapter en fonction de la créance a la créatine.
Remarque : Le seul agoniste histaminergique commercialisé aujourd’hui est la
bétahistine Serc® qui est un faible agoniste H1 utilisé pour ses propriétés
vasodilatatrices dans le traitement des syndromes de Ménière (vertiges,acouphènes,
surdité)
Cours N° 7 les vaccins et sérums

Introduction : la vaccination et la sérothérapie présente un intérêt médical

considérable.

Systématiquement utilisé, surtout dans les pays occidentaux, elles ont permet de
contrôler la plupart des maladies infectieuses infantiles et des épidémies graves.

Ex : l’éradication de la variole

Définitions : la vaccination est une approche préventive fondée sur la faculté de faire
acquérir à l’organisme des moyens de défense immunitaires spécifiques afin d’éviter
la maladie, c’est une immunité active qui est installée et pour une durée importante.

La sérothérapie, au contraire, constitue une approche curative au cours de laquelle

on fournit à l’organisme les moyens immunitaires de se défendre alors que l’infection
est déjà déclarée.

C’est là une immunité acquise de façon passive et très limitée dans le temps.

Immunité active =la vaccination

Historique :

Louis pasteur a fait des travaux sur le choléra des poules et montra au xixe siècle
qu’une immunisation était possible en utilisant le microbe vivant mais atténué.

En juillet 1885, il réalisa la vaccination du petit joseph meister contre la rage.

1967 OMS campagne de vaccination systématique pour variole.

Principe de la vaccination : c quoi un vaccin ?

C’est une préparation issue d’un agent responsable d’une maladie et dont le
traitement permet son utilisation dans la formulation d’un vaccin ayant pour but
d’induire ou d’augmenter l’immunité contre cet agent pathogène.

La vaccination est basée sur la réponse immunitaire, l’objectif étant de permettre à

l’individu vacciné d’acquérir une protection spécifique contre un agent infectieux
avant toute exposition à celui-ci.

Lors de la vaccination, le premier contact avec l’antigène est suivi d’une réponse
primaire caractérisé par une ascension différé et lente des anticorps (une forte
proportion d’IgM) maximale entre la 2e et la 4e semaine à un niveau faible, pour
décroitre ensuite rapidement.
Un contact ultérieur, même très lointain, avec le même antigène induira une réponse
secondaire dite mémoire caractérisé par une ascension rapide en quelques jours
importante et durable des anticorps protecteurs (essentiellement IgG).

La vaccination a pour but d’établir chez un sujet non immunisé un état de protection
comparable à celui que procure la maladie naturelle apparente ou inapparente.

Elle oblige l’organisme à réagir et à mettre en œuvre les mécanismes complexes de

la réponse immunitaire. Elle invoque la participation de facteurs humoraux et
cellulaires souvent étroitement imbriqués les uns aux autres.

La vaccination constitue un moyen de protection actif, durable (grâce aux cellules

mémoires) mais différé contre une maladie.

Classification des vaccins : ils sont constitués d’une suspension de particules virales
ayant perdues leur pouvoir pathogène pour l’homme, mais ayant conservés leur
pouvoir immunogène.

2 types de vaccins sont actuellement utilisés et ils sont obtenus par 2 procédés
distincts :

A- Vaccins inactivés ou inertes :

Définition : ce sont des suspensions de virus entier dont le pouvoir infectieux a été
détruit grâce à un traitement dénaturant par des agents physiques (chaleur-rayons)
ou agents chimiques (formol-béta propiolactone).

Ou de fractions antigéniques susceptibles d’induire une réponse immunitaire

protectrice.

Ex : vaccin antipolio-antigrippal……

Avantage :

Confèrent une immunité humorale si un nombre suffisant de doses de vaccin efficace

est donnée.

L’absence de virus vivants exclut une mutation potentielle et la réversion à la

virulence

L’absence de virus vivants permet leur utilisation chez la femme enceinte, les
immunodéprimés et les immunosuppressifs et leurs familles.

Inconvénients : les rappels sont généralement nécessaires pour maintenir des

niveaux détectables d’anticorps
 B- Vaccins vivants atténués :

Définition : ils sont préparés à partir de mutants apathogènes sélectionnés après des
passages successifs de la souche sauvage sur le système cellulaire utilisé pour sa
multiplication.

Ils induisent une protection immunitaire proche de celle qui succède à une infection
naturelle, rapidement obtenue (10 à 14 j après vaccination) et généralement durable.

Ex : vaccin contre la rubéole – rougeole…..

Avantage : l’immunité acquise

L’administration ne nécessite pas un personnel spécialisé (pour les vaccins oraux)

Inconvénients : les virus vaccinaux peuvent mutés et dans de rares cas de viennent
paralytiques pour les vaccinés et leurs proches contact ex : poliovirus

Contre indiqué chez la femme enceinte, les immunodéprimés, et ceux qui sont sous
une thérapie d’immunodépression.

Se dégrade quand la chaine du froid est brisée.

Nouveaux modes de production des vaccins :

Génie génétique : identifier le gène de l’agent pathogène codant la protéine

immunogène puis l’insérer dans le génome d’une cellule animale, d’une levure, d’une
bactérie, ou d’un virus ex : v contre l’hépatite B

Le virus réassortant : font partie de la gamme des nouveaux vaccins pour les virus à
génome fragmenté (grippe)

On hybride un virus apathogène , dont on sélectionne les fragments de génome

codant les antigènes protecteurs.

Synthèse chimique : la séquence complète des acides aminés de certains peptides

vaccinaux a pu être établie.

Calendrier vaccinal :

Ce sont plusieurs critères qui vont conditionner l’efficacité de la vaccination : l’âge, le

type de vaccin, les doses, l’ordre de rythme, les rappels, et les associations
possibles.

L’immunisation exige du temps (apparition des anticorps et des lymphocytes

spécifiques) et ne confère pas une protection infinie (notion de réponse primaire et
secondaire), d’où l’intérêt des rappels.tut ceci conduit à l’établissement d’un
calendrier vaccinal précis comme celui des vaccinations infantiles.
Efficacité vaccinale :

Est la résultante de deux composantes :

- L’efficacité vaccinale directe : réside dans la capacité d’un vaccin à prévenir

ou atténuer la maladie chez une personne vaccinée.
- L’efficacité vaccinale indirecte : basée sur l’interruption de la chaine de
transmission au sein de la population. Si la couverture vaccinale est
suffisamment élevée, la transmission est ainsi stoppée et même les individus
non vaccinés seront protégés.

Les vraies contre indications :

- Immuno-dépression (maladie, médicaments) et grossesse : pas de

vaccins vivants
- Réaction grave à une vaccination antérieure : choc, perte de conscience,
Quincke, asthme.
- Mauvais état général.
- Pour la coqueluche : affection neurologique grave ou réaction grave à la
première dose.
- Administration de gamma-globulins ou transfusion (anticorps) : attendre 3 à 6
mois.

Les fausses contre indications :

- A déjà fait la maladie.

- Fièvre ou diarrhée avec bon état général.
- Antécédents d’allergie ou d’épilepsie.
- Réaction à une autre vaccination.
- Prématurité : attention vacciner à l’age normal.
- A dépassé l’âge normal (vrai pour HIB seulement).
- Eruption cutanée.
- Reçoit des antibiotiques.

L’immunité passive : Sérothérapie

Historique : invention de la sérothérapie 1888

Charles Robert Richet injecta le sérum d’un chien inoculé avec des staphylocoques,
il réussit à immuniser les lapins.

Naissance de la sérothérapie 1894

Le Dr Roux, disciple de pasteur constate que ,si l’on vaccine un cheval en lui
injectant des doses croissantes de toxine diphtérique , on provoque chez lui
l’apparition de grandes quantités d’anticorps antidiphtériques.
Roux a donc l’idée de transférer le sérum de ce cheval ainsi « hyperimmunisé »à des
malades atteints de la diphtérie.

Un grand nombre de malades guérissent.

Principe et définition : la sérothérapie est l’administration d’un sérum immunisant

d’origine animale ou humaine pour protéger contre une maladie ou pour la traiter.

La protection dans ce cas est immédiate, mais l’organisme receveur n’élabore lui-
même aucun système de défense, c’est une immunisation passive.

La protection est limitée dans le temps (quelque semaines), cependant elle permet
de juguler efficacement une infection contre laquelle le sujet n’aurait pas été
préalablement vacciné.

La sérothérapie constitue une aide immédiate passive et temporaire contre une

maladie.

Différents types de sérums :

- Les immunoglobulines standards : elles viennent de donneurs tout venants,

non sélectionnés et contiennent des anticorps contre les virus largement
répandus dans la population et cela à titre moyen.
- Les immunoglobulines spéciales : ce sont des préparations spéciales
enrichies en anticorps dirigés contre un virus particulier préparées à partir de
sérums de donneurs sélectionnés :
Sujets convalescents de l’infection à combattre
Sujets reconnus à titre élevé en anticorps par un dépistage préalable
Ex : Ig anti Hbs-antirabique

Indications :

Sérothérapie spc : cas d’envenimation

Trt contre la dyphtérie , le tétanos et contre le botulisme.

Sérothérapie polyvalente : maladie infectieuses pour lesquels les antibiotiques ne

suffisent pas.

Cas de brulures étendues.

Pour éviter une immunisation Rhésus chez le nouveau né : injecter, à la mère, des
immunoglobulines anti-RhD.

Modalités de la sérothérapie : la sérothérapie doit être réalisée précocement et

massivement : on injecte jusqu’à 100 000 unités d’immun sérums par voie
intramusculaire.
L’action des anticorps est de courte durée (destruction par l’organisme) ; vaccination
par la suite.

En cas de dyphtérie ou de tétanos, c’est le seul traitement auquel on peut avoir

recours, les agents antibactériens comme les antibiotiques pouvant s’opposer à la
multiplication des micro-organismes mais en aucun cas aux toxines déjà produites.
Le sérum et l’anatoxine peuvent associés avec profit ; la protection immédiate du
sérum étant consolidée secondairement par l’anatoxine. La sérothérapie trouve donc
contre les germes toxigenes son application principale. De toutes les façons elle ne
doit être employée qu’avec d’infinies précautions et en dernier recours.

Pour la rage : traitements des contaminations dites de 3e catégorie, sérovaccination

immédiate (association sérum et vaccin)

Avantages : efficacité immédiate

Inconvénients : risque de réaction allergique : ces risques peuvent être évités par des
injections fractionnées (méthode de Besredka : 1/10 de la dose nécessaire, attente
de 15mn puis si tout va bien ; injection du ¼ de dose et attendre encore 15mn avant
d’injecter le reste)

Transmission de maladies encore non détectables.

Cours N° 8 les antiémétiques
Définition :
Les nausées et les vomissements sont des troubles fréquents chez les patients
cancéreux,
principalement ( cause des chimiothérapies).
Les traitements cytostatiques sont volontairement toxiques pour les cellules
malignes, mais ils affectent également les cellules saines.
1. PHYSIOPATHOLOGIE
1.1. Généralités :
Le vomissement est une réaction de protection. L’organisme détecte la présence
d’une substance toxique et va chercher à l’éliminer par le vomissement.
Processus : enchainement de nausées → efforts de vomissement → vomissement.
1.2. Définitions :
Nausée : envie de vomir suivie ou non de vomissements. Elle s’accompagne d’une
contracture involontaire des muscles du pharynx, de l’œsophage et de l’estomac.
C’est une situation difficilement contrôlable, s’associant à différents troubles comme
la diminution des sécrétions gastriques, une augmentation de la salivation, pâleur,
sueurs et tachycardie.
Effort de vomissement : inspiration à glotte fermée avec contraction des muscles
respiratoires, il a lieu immédiatement avant le vomissement.
Vomissement : expulsion brutale du contenu gastrique par la bouche. Il est suivi
d’une grande faiblesse musculaire, parfois associée à une sensation de froid, des
frissons et des douleurs musculaires à type de courbatures.
2. REFLEXE EMETIQUE :
2.1. Définitions :
Il fait intervenir des détecteurs, des effecteurs et un centre de coordination.
Détecteurs : système gastro-intestinal et une zone du cerveau située sur le plancher
du 4eme ventricule.
Effecteurs : certains centres nerveux (relatifs à la pensée, aux émotions, centre qui
amène à la stimulation pharyngée).
Centre de coordination : les nausées et vomissements qui affectent les 3/4 des
patients sont le résultat d’un arc réflexe dont le médiateur principal est la sérotonine.
Les cellules du tube digestif libèrent de la sérotonine qui se fixe sur les récepteurs
des terminaisons digestives du nerf vague : les récepteurs 5HT3 qui vont stimuler les
centres du vomissement.
2.2. Délais d’apparition des troubles émétiques : Le plus souvent, apparition dans les
24 premières heures, sous forme de vomissements aigus, survenant pendant
l’administration du produit cytostatique. Les nausées et vomissements retardés
peuvent persister jusqu’au 7eme jour après la chimiothérapie et induisent un
retentissement social et familial avec quelque fois arrêt de travail, perturbation des
relations familiales, voire seconde
hospitalisation.
Nausées et vomissements anticipés : Les patients les développent à la suite d’une
1ere expérience émétisante en conditionnant des réflexes. Ces vomissements sont
déclenchés par différents stimulus propres à chaque patient : gustatif, auditif, olfactif
et visuel (vue et odeur de l’hôpital, vue des flacons de chimiothérapie).
Importance +++ de prévoir lors de la première cure un environnement adapté :
calme, sans bruit excessif, lumière adaptée, nourriture.
Ces troubles peuvent perdurer pendant plusieurs années.
2.3. Facteurs influençant les troubles émétiques
Facteurs majorants : sexe (femmes+++), ‚âge (< 50 ans), réflexes conditionnés (mal
des
transports), anxiété qui précède ou suit le traitement.
Facteurs minorants : consommation chronique d’alcool.
2.4. Conséquences des troubles émétiques
Anorexie, malnutrition, déshydratation, troubles électrolytiques, Fatigue, anxiété,
dépression avec quelquefois refus du traitement. Diminution de la qualité de vie.
3. TRAITEMENTS :
3.1. Objectifs
Réduire les nausées et les vomissements. Ils sont associés ou non à un traitement
anxiolytique,
type Tranxéne ou Xanax.
3.1.1. Antagonistes de la dopamine
METOCLOPRAMIDE Primpéran (Ampoule IVD, perfusion, sirop (per os) 30 mn avant
et 4 à
8 h après la chimiothérapie Préventive ou Curative (Légère sédation, diarrhées).
ALIZAPRIDE Plitican (Voie injectable. 30 min. avant et 4à 8 h après la
chimiothérapie. Préventive ou Curative (Légère sédation, hypotension, bouffées
vasomotrices, diarrhées).
3.1.2. Antagonistes des rÈcepteurs 5HT3
DOLASETRON Anzamet Ampoule par voie IV en perfusion 1 ampoule en perfusion 5
min.
avant la chimiothérapie
GRANISETRON Kydril 3 doses espacées de 2 h si pas de prévention. (Légère
sédation, hypotension, bouffées vasomotrices, diarrhées).
ONDASETRON Zophren Voie IV lente, 30 min. avant la chimiothérapie. Préventive
Bouffées de chaleur, constipation passagère.
4. ROLE INFIRMIER
4.1. Rôle propre
Aménager un environnement adapté à la personne, positionnement dans le lit, dans
la chambre.
Soutien psychologique (importance toute particulière lors de la première cure).
→ La 1Ëre cure conditionne souvent les suivantes.
Importance d’expliquer le déroulement de la cure, faire exprimer au patient ses
craintes, ses
appréhensions.
Dédramatiser en réajustant les informations qui lui ont été transmises. Rechercher
avec lui
la source principale de l’anxiété et les facteurs qui peuvent lui permettre de se
détendre.
Surveillance du traitement : mesurer et évaluer la quantité des vomissements : s’ils
sont
importants, Établir le bilan des entrées et des sorties.
Surveillance du risque de déshydratation et fatigue.
Prévoir le matériel : haricot, cuvette, mouchoirs en papier
Prévoir des solutions pour le rinçage de bouche type Elludril.
Soutenir physiquement la personne pendant les vomissements, la réinstaller.
Eviter les facteurs déclenchant : odeurs, aliments gras et/ou Epicés, odeur de tabac,
boissons
gazeuses, café au lait.
Proposer des repas froids, non gras et en rapport avec les gouts du patient.
Essayer de fractionner les repas.
Conseiller de boire entre les repas, de bien mastiquer puis bien se reposer après les
repas.
Eduquer la personne : pendant les nausées, respirer profondément par la bouche.
Conseiller des méthodes de relaxation.
Administrer les thérapeutiques prescrites.
Surveiller les effets secondaires lors de la 1ere cure.
Cours N° 9 les anticancéreux

Généralités :

La maladie cancéreuse se caractérise principalement par la prolifération incontrôlée

ainsi que par l’échappement à la mort programmée (apoptose) des cellules malignes.
Actuellement, son traitement vise à l’éradication complète de ces cellules, à travers
leur ablation, en inhibant leur prolifération et en induisant leur mort. Cette stratégie
fait appel à plusieurs moyens, utilisés seuls ou en combinaison : la chirurgie
d’exérèse, la radiothérapie externe ou interne et les traitements médicamenteux.
Parmi ces derniers nous trouvons la chimiothérapie cytotoxique, l’immunothérapie,
l’hormonothérapie et les thérapies ciblées.

La chimiothérapie anticancéreuse fait appel à des médicaments qui interfèrent avec

le fonctionnement cellulaire aboutissant à la mort cellulaire (médicaments
cytotoxiques) ou à l’arrêt de la prolifération cellulaire (médicaments cytostatiques).

Les médicaments cytotoxiques ont un index thérapeutique étroit et leurs effets

indésirables sont le plus souvent la conséquence directe de leurs effets sur les
cellules non tumorales, car les altérations cellulaires qu’ils induisent ne sont pas
spécifiques des cellules cancéreuses. Les tissus atteints préférentiellement sont ceux
dont les cellules ont un potentiel prolifératif élevé, tels que la moelle osseuse (en
induisant anémie, thrombopénie, leucopénie, pancytopénie) ou la muqueuse
digestive (en induisant mucite, stomatite, diarrhée). Ces toxicités sont souvent dose-
limitantes et peuvent être à l’origine de complications sévères. Les médicaments
anticancéreux induisent également à différents degrés des vomissements, une
alopécie, une infertilité ainsi que divers effets indésirables spécifiques à une classe
ou à une molécule particulière.

Les médicaments cytostatiques peuvent être actifs à des doses non toxiques. Leur
activité n’aboutit souvent pas à une réduction tumorale mais à un retard de
croissance tumorale et peuvent avoir un effet synergique avec les produits
cytotoxiques.

La polychimiothérapie est de règle pour de nombreux types tumoraux. Elle repose

sur l’association de plusieurs médicaments pour obtenir un effet additif, parfois
synergique et améliorer leur tolérance en choisissant des molécules dont le profil de
toxicité n’est pas totalement superposable. Ces associations sont sélectionnées de
façon empirique sur leur capacité à tuer des cellules tumorales in vitro puis testées
sur les tumeurs expérimentales chez l’animal et enfin validées en clinique. Elles
constituent les « protocoles de chimiothérapie » propres aux différents cancers. Des
thérapeutiques adjuvantes regroupées sous le terme de soins de support sont très
souvent associées afin de lutter contre les effets indésirables (antiémétiques,
facteurs de croissance hématopoïétiques, etc.).

La chimiothérapie peut être administrée avant le traitement loco-régional de la

tumeur (chimiothérapie néo-adjuvante), après chirurgie à visée curative
(chimiothérapie adjuvante) ou en complément de la radiothérapie (chimiothérapie
radio sensibilisante). Elle est dite à visée palliative lorsqu’elle s’adresse à des
patients dont la maladie est considérée incurable et vise alors à améliorer la survie et
la qualité de vie (via la diminution des symptômes du cancer) du malade.

L’efficacité de la chimiothérapie peut être compromise par des phénomènes de

résistance consécutifs à l’acquisition par les cellules tumorales de nouvelles
fonctions qui vont s’opposer aux effets des médicaments anticancéreux. Il peut s’agir
de résistance multi-drogue (Multi Drug Resistance, MDR) par surexpression d’une
glycoprotéine P conférant une résistance croisée vis-à-vis de plusieurs types de
médicaments par un mécanisme d’efflux (expulsion de la chimiothérapie en dehors
de la cellule), de production d’enzymes réparant des lésions spécifiques ou
s’opposant aux radicaux libres réactifs ou de systèmes limitant la pénétration ou
l’activation intracellulaire des médicaments.

Certains cancers, dits hormonodépendants, expriment des récepteurs hormonaux qui

exercent, en réponse à un stimulus hormonal, une activité pro mitotique et anti
apoptotique. L'hormonothérapie cible ainsi les cancers hormonodépendants, en
particulier les cancers du sein ou de la prostate.

Le système immunitaire exerce une surveillance active prenant en charge

l’élimination des agentes agresseurs externes ainsi que des cellules reconnues
comme anormales (dont les cellules tumorales). L’immunothérapie anti tumorale a
pour but d’exploiter les mécanismes naturels de défense de l’organisme, de les
booster ou encore de les modifier afin de permettre au système immunitaire du
patient de reconnaitre et contrôler les cellules malignes (en les débusquant).

Au cours des dernières années, la meilleure connaissance des mécanismes à

l’origine de la transformation maligne ou de la progression tumorale (rôle des
facteurs de croissance, des voies de signalisation impliquant récepteurs et protéines
kinases, rôle de la néovascularisation tumorale, rôle des modifications épigénétiques,
etc.) a ouvert de nouvelles voies pour le développement de médicaments anti-
cancéreux, habituellement regroupés sous le terme de « thérapies ciblées ». Ils se
distinguent en théorie des cytotoxiques en ciblant une anomalie portée par les
cellules tumorales, avec pour objectif une meilleure efficacité associée à une toxicité
plus limitée (sans effet ou avec un effet limité sur les cellules normales).

Rappel physiopathologique

Un être humain est constitué par environ 1014 (cent trillions) cellules. Le génome de
chaque cellule humaine est formé par environ 3 milliards de paires de bases (pour
environ 25 000 gènes), avec un taux de mutation estimé de 1 à 2 x 10 7 par gène par
division cellulaire. En même temps, chaque seconde, presque un million de cellules
‘se suicident’ (mécanisme d’apoptose) dans le corps d’un être humain adulte. Ainsi
en un jour nous produisons (et en parallèle supprimons) 60 x 10 9 cellules dans les
tissus constitués de cellules à renouvellement rapide : peau, intestin, moelle et
organes sexuels (ce qui représente une masse des cellules équivalentes à un poids
corporel entier sur une base annuelle).
Ainsi, si l'on se base sur le modèle de l’origine clonale des cancers où seulement une
des cellules de l’organisme devient maligne à un moment de la vie (chez des
individus ayant une espérance de vie d’environ 70 ans. On peut alors conclure que
bien que le cancer soit une maladie fréquente en population générale (elle tue une
personne sur six dans les pays « développés »), la transformation maligne d'une
cellule et son évolution jusqu’au cancer est en revanche un évènement très rare.

Alors que les cancers dérivent de tissus différents, avec des étiologies multiples et
que la progression tumorale implique une combinaison de changements génétiques
et épigénétiques multiples (aboutissant à des pathologies très différentes), la
prolifération cellulaire incontrôlée et l’inhibition de la mort cellulaire fournissent la
plateforme nécessaire et indispensable à la progression tumorale.

En raison de ces considérations, on comprend que l’arsenal thérapeutique

médicamenteux contre le cancer comporte des médicaments ciblant une ou plusieurs
étapes du cycle cellulaire à travers des approches plus ou moins cible-spécifiques.

Dans les modèles de lignées cellulaires, le comportement des cellules tumorales

peut être différent face aux médicaments anticancéreux. Les médicaments
anticancéreux sont très actifs lorsque la cellule tumorale est en phase de prolifération
alors que seuls certains anticancéreux paraissent actifs lorsque la cellule tumorale
est en phase quiescente (bléomycine, cisplatine, carmustine). Chez l’homme, les
tumeurs à croissance rapide (par exemple les lymphomes, les leucémies ou encore
les cancers du testicule) sont les plus sensibles aux anticancéreux.

Au sein d’une même tumeur, la population cellulaire est très hétérogène et comporte
des cellules au repos ou engagées dans différentes phases du cycle cellulaire.
Certains médicaments anticancéreux ne sont actifs que sur une phase donnée
(médicaments phase-dépendants) tandis que d’autres atteignent les cellules pendant
toute la durée du cycle cellulaire (médicaments cycle-dépendants) ou parfois même
au repos (médicaments non cycle-dépendants).

Dans le traitement des cancers, la polychimiothérapie vise à agir sur des cibles
différentes (séquentielles ou convergentes) pour obtenir une synergie d’effet et à
combiner des médicaments actifs sur des phases différentes du cycle ou permettant
de synchroniser les cellules dans une même phase.

La chimiothérapie est administrée sous forme de cycles (cures) qui permettent de

diminuer le nombre de cellules tumorales tout en laissant aux cellules saines le
temps de se régénérer. Différents moyens sont utilisés pour tenter d’en réduire la
toxicité : agents cytoprotecteurs (par exemple le mesna pour limiter la toxicité
vésicale du cyclophosphamide), facteurs de croissance hématopoïétiques,
optimisation du mode d’administration (chimiothérapie loco-régionale, chrono-
chimiothérapie).

Médicaments existants

Les médicaments anticancéreux peuvent être classés schématiquement selon leurs

cibles cellulaires et/ou leur mécanisme d’action en plusieurs catégories :
Figure 2 : Cibles et mécanismes d’action des anticancéreux

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les mécanismes aboutissant à l’inhibition de la prolifération tumorale ou à la mort

cellulaire par apoptose sont variés et résultent de l’interaction des médicaments
anticancéreux avec diverses cibles cellulaires (Figure 2). On peut alors classer les
médicaments anticancéreux en fonction de leurs cibles et de leurs mécanismes
d'action :

1) Les médicaments agissant au niveau de l’ADN

Certains anticancéreux, appelés cytotoxiques, ciblent l'ADN en bloquant sa

réplication et en empêchant sa transcription. Au sein des cytotoxiques, on distingue :
  Les antimétabolites qui inhibent la synthèse d'ADN en s'incorporant dans
l'ADN en lieu et place des bases puriques et pyrimidiques
 Les agents alkylants qui forment des liaisons covalentes avec l'ADN
 Les inhibiteurs de topo-isomérases qui induisent des cassures simple-brin ou
double-brin de l'ADN
 Les inhibiteurs d'histones désacétylases modifient la conformation de l'ADN,
entrainant une réexpression de gènes anti-oncogéniques et aux réactivations
de voies apoptotiques et de différenciation

2) Les médicaments agissant au du fuseau mitotique

Les poisons du fuseau agissent sur les molécules de tubuline indispensables à la

constitution du fuseau mitotique et à la migration polaire des chromosomes pendant
la mitose. Les chromosomes ne peuvent pas s’aligner correctement au moment de la
métaphase, ce qui provoque la mort cellulaire par apoptose des cellules tumorales.
Au sein des poisons du fuseau, on distingue les vinca-alcaloïdes et les taxanes. Les
alcaloïdes de la pervenche inhibent la polymérisation de la tubuline, et par
conséquent la formation du fuseau mitotique. Quant aux taxanes, ils stabilisent les
microtubules en inhibant leur dépolymérisation et figent le réseau microtubulaire.

3) L'hormonothérapie

Les hormones stéroïdiennes (oestrogènes, progestérone, androgènes ou encore

corticostéroïdes) interviennent dans le contrôle de la prolifération de certains tissus
(glande mammaire, prostate, cellules lymphoïdes). La recherche de récepteurs
hormonaux membranaires sur les biopsies tumorales permet de déterminer
l’hormonodépendance des cancers et d’identifier les patients éligibles à ce type de
traitement.

4) Immunothérapie

L’immunothérapie agit en stimulant le système immunitaire anti tumoral. Le terme

immunothérapie regroupe l’immunothérapie non spécifique, l’immunothérapie ciblée
ou encore l’immunothérapie cellulaire. L’immunothérapie non spécifique vise à
réactiver de façon non spécifique les défenses immunitaires comme les lymphocytes
T cytotoxiques anti tumoraux. L’immunothérapie ciblée a pour objectif de rompre la
tolérance vis-à-vis de la tumeur en se liant spécifiquement à des protéines
membranaires impliquées dans la régulation de l’immunité.

5) Les thérapeutiques ciblées

5.1) Les médicaments agissant au niveau des protéines kinases (tyrosine et

sérine/thréonine kinases)
Les kinases interviennent dans les voies de transduction du signal cellulaire et
lorsqu’elles sont activées anormalement, conduisent à la phosphorylation de facteurs
de transcription qui entrent dans le noyau et activent l’expression de gènes de
prolifération ou anti-apoptotiques. Le génome humain contient environ 550 kinases
qui régulent l'activité de protéines impliquées dans la prolifération et la survie
cellulaire, les processus de migration et d’invasion et l’angiogenèse. L’inhibition des
protéines kinases est devenue, tout naturellement, l’un des premiers choix dans le
développement des stratégies ciblées contre les maladies néoplasiques.

5.2) Les médicaments agissant au niveau des récepteurs membranaires/facteurs de

croissance/voies de signalisation

Les agents de ce groupe interférent avec des antigènes ou des récepteurs

membranaires et avec la transduction du signal de prolifération tumorale. Ils peuvent
aboutir à la mort cellulaire, le blocage d’une voie de transduction impliquée dans la
prolifération tumorale ou l’inhibition de la vascularisation tumorale.
Ces médicaments sont des anticorps monoclonaux ou de petites molécules à activité
cytostatique ou cytolytique, ils peuvent cibler :

 Des antigènes membranaires, aboutissant à l'apoptose de la cellule tumorale,

au recrutement de cellules effectrices du système immunitaire ou à l'activation
du complément
 Certains récepteurs impliqués dans la prolifération tumorale (inhibiteurs de
l'Epidermal Growth Factor - Receptor, EGF-R)
 Certains récepteurs (Vascular Endothelial Growth Factor - Receptor, VEGF-R)
ou facteurs pro-angiogéniques (VEGF) responsables de la néovascularisation
tumorale

5.3) Les médicaments agissant au niveau du protéasome

Les protéines cellulaires sont détruites par deux mécanismes différents : le système
lysosomial (10-20% des protéines essentiellement membranaires) et le système du
protéasome (près de 80% des protéines intracellulaires). Certaines protéines
notamment pro apoptotiques sont anormalement dégradées au cours du cancer,
aboutissant à une résistance à l’apoptose. Les inhibiteurs du protéasome inhibent
alors la dégradation de ces protéines pro apoptotiques et restaurent une apoptose
efficace des cellules tumorales. Les inhibiteurs dérivés de l’acide boronique bloquent
l'activité thréonine protéase par inhibition de l'activité chymotrypsine, aboutissant à
une diminution de la dégradation des protéines régulant le cycle cellulaire : IκBα,
cycline E, p53 ou p27. Ceci aboutit à la diminution de la multiplication cellulaire
tumorale et à l'induction de l'apoptose.
Figure 3 : Cible des anticancéreux. GF : Growth Factor = Facteur de croissance,
GFR : Growth Factor Receptor = Récepteur au Facteur de croissance, PK : Protéine
Kinase

Effets utiles en clinique

La chimiothérapie anticancéreuse fait appel à des molécules qui empêchent les

cellules de se diviser. L’effet des médicaments cytotoxiques s’exerce donc sur les
cellules tumorales et non tumorales en prolifération.

La chimiothérapie peut être utilisée :

 A visée curative lorsqu’elle permet, à elle seule, la disparition de la masse

tumorale (leucémies aiguës, tumeurs germinales testiculaires,
choriocarcinomes, lymphomes, neuroblastomes, néphroblastomes).
 A titre néo-adjuvant, c’est-à-dire utilisée avant le traitement loco-régional de la
tumeur par chirurgie ou radiothérapie. L’intérêt est de préserver l’organe (sein,
œsophage, ostéosarcome) par réduction de la masse tumorale avant exérèse
et de traiter au plus tôt la maladie micrométastatique supposée.
  A visée adjuvante, c’est-à-dire à la suite d’un geste chirurgical ou d’une
radiothérapie sur la tumeur primitive (cancer du sein ou du colon avec
extension ganglionnaire, cancers bronchiques).
 En traitement concomitant avec la radiothérapie. On utilise alors des
médicaments radio-sensibilisants (cisplatine, 5-fluoro-uracile) dans le
traitement curatif ou adjuvant des cancers des voies aérodigestives
supérieures, de l’œsophage, de la vessie ou du rectum.
 A visée palliative, l’objectif étant alors et la recherche d’une augmentation de
la durée de survie, et d’obtenir une amélioration fonctionnelle (reprise de
l’alimentation, diminution de la douleur, diminution des signes de compression
tumorale etc.) et du confort du patient..

L’augmentation des doses administrées de chimiothérapie entraîne toujours une

toxicité accrue, s’accompagnant parfois, mais pas toujours, d’un effet thérapeutique
supérieur. Lorsqu’il existe, ce gain d’efficacité est mis à profit dans le concept
« d’intensité de dose », utilisé pour le traitement de certaines hémopathies. En effet,
la toxicité limitante principale de doses très élevées de cytotoxiques est une
destruction de la moelle osseuse se manifestant par une pancytopénie. Il est
possible d’administrer toutefois de telles doses potentiellement « létales » sous
couvert d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (prélèvement des
cellules souches médullaires du patient avant le traitement intensif et réinjection
après, pour reconstituer rapidement la moelle osseuse).

La chimiothérapie présente également l’avantage de réaliser un traitement

systémique, qui en plus du traitement loco-régional permet de prévenir
l’envahissement métastatique. L’accessibilité des sites est alors primordiale, celle-ci
pouvant être limitée par des raisons physiologiques (SNC, œil, testicules) ou
pathologiques (vascularisation limitée suite à une nécrose tumorale). L’administration
locale de médicaments anticancéreux peut permettre de contourner le problème de
la diffusion in situ (administration intrapéritonéale ou intrathécale, par exemple).

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Le bilan initial d’extension, systématiquement réalisé lors de la prise en charge d’un

patient atteint d’un cancer, guide l’attitude thérapeutique. Au terme de la durée de
traitement prévue, la réévaluation s’attachera à mesurer la réponse du patient au
traitement, en comparant point par point les données pré- et post-traitement (taille de
la tumeur, nombre de lésions, métastases, etc.).

Ce bilan initial est primordial, afin de caractériser au mieux le stade de la tumeur et

d’adapter le traitement : en terme de choix d’anti-cancéreux, de durée et d’intensité
de traitement. Il doit être fait rapidement pour ne pas retarder le début du traitement,
et avant tout traitement afin de ne pas sous-évaluer la masse tumorale initiale.

La réponse tumorale doit être classée selon des critères internationaux (réponse
complète, réponse partielle, stabilité, progression), basée sur l'examen clinique, les
résultats d'imagerie médicale et des examens biologiques (marqueurs tumoraux)
habituellement effectués pour apprécier le bénéfice thérapeutique apporté au patient.
L'ensemble de ces résultats permet d'évaluer ou de réévaluer l'attitude
thérapeutique.
Lorsque la tumeur n’est plus détectable, le patient est considéré en « rémission ».
Celle-ci peut prendre plusieurs degrés : « rémission clinique » pour une tumeur
cliniquement évaluable, « rémission radiologique » selon les données d’imagerie,
« rémission moléculaire » lorsqu’il existait un marqueur tumoral mesurable qui n’est
plus détectable ou revenu à des valeurs normales, etc. La rémission complète est
donc établie quand toutes les anomalies liées à la tumeur qui étaient présente au
diagnostic ont totalement disparu.

Le terme de « guérison » n’est utilisé qu’au terme d’une période d’une durée variable
selon les cancers. En effet, la définition de la rémission dépend de la sensibilité des
tests utilisés : un marqueur tumoral redevenu normal peut indiquer que la tumeur a
totalement disparu ou qu’elle a atteint une masse inférieure au seuil de détection.
Dans ce dernier cas, la réévolution de ces cellules résiduelles conduira à une
rechute.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Dans leur grande majorité, les cytotoxiques sont administrés par voie parentérale et
en règle générale par l’intermédiaire d’un cathéter veineux central afin d’en limiter la
toxicité veineuse (risque de nécrose en cas d'extravasation).

Les thérapies ciblées, et en particulier les inhibiteurs de protéine kinases, disposent

de caractéristiques pharmacocinétiques permettant une administration par voie orale

Diverses voies d’amélioration de l’efficacité des chimiothérapies anticancéreuses

sont explorées :

 Formes liposomales : l’utilisation de liposomes comme « transporteurs » de la

molécule active pourrait améliorer la concentration efficace au niveau de la
tumeur elle-même.
 Pégylation : l’addition d’une « queue » de polyéthylène glycol (PEG) permet
d’augmenter la demi-vie, permettant d’obtenir des concentrations stables, et
d’augmenter les intervalles entre 2 administrations

Source de la variabilité de la réponse

Résistance tumorale

La résistance à la chimiothérapie constitue la cause essentielle d’échec de la

chimiothérapie anticancéreuse. On distingue deux types de résistance tumorale :

 La résistance de novo lorsque les tumeurs présentent de nombreuses cellules

hors du cycle cellulaire (en phase G0) insensibles aux agents agissant sur une
phase sépcifique du cycle cellulaire. Ces tumeurs sont d’emblée réfractaires à
toute chimiothérapie.
 La résistance acquise qui apparaît après une réponse initiale à la
chimiothérapie et résulte de divers mécanismes :
o Diminution de la pénétration cellulaire du médicament anticancéreux
o Modification de la cible du médicament anticancéreux
 o Elimination accrue du médicament anticancéreux par conjugaison au
glutathion
o Inactivation d’une enzyme de dégradation du médicament
anticancéreux
o Augmentation du nombre de cibles du médicament anticancéreux
o Augmentation des capacités de réparation du génome de la celluel
tumorale
o Efflux du médicament anticancéreux hors de la cellule (résistance
pléiotropique ou Multi-Drug Resistance, MDR)
o Défaut de régulation de l’apoptose

Polymorphismes génétiques

Une variabilité génétique peut être à l’origine d’un risque accru de toxicité ou d’un
risque de moindre efficacité.

Cette variabilité peut être constitutive (ADN génomique), elle affecte alors certaines
voies du devenir des médicaments anticancéreux (pharmacocinétique). Les
principales enzymes concernées, et les médicaments correspondants, sont :

 La dihidropyrimidine deshydrogénase, DPD (impliquée dans près de 80% du

catabolisme du 5-fluoro-uracile)
 L’UDP-Glucuronyl-transférase 1A1, UGT1A1 (irinotécan)
 La thiopurine S-méthyltransférase, TPMT (6-mercaptopurine)

Des mutations peuvent également affecter les cibles des médicaments anticancéreux
(ADN tumoral). On peut citer pour exemple les mutations de la thymidylate synthase
ou de la méthylène tétrahydrofolate réductase, responsables d'une résistance au 5-
fluoro-uracile et au méthotrexate respectivement.

Enfin, des mutations sur des oncogènes peuvent à l'origine d'un échec
thérapeutique. Par exemple, la présence d’une mutation du gène KRAS
s’accompagne d’une activation constitutive de la voie de signalisation EGFR, avec
pour conséquence une absence de bénéfice clinique aux traitements par anti-EGFR
(anticorps ou petites molécules). La présence ou l’absence de mutation du gène
KRAS sur la tumeur constitue donc un critère important pour identifier les patients
éligibles à de tels traitements. Seuls les patients ayant une tumeur avec un gène
KRAS de type non-muté (« sauvage ») peuvent ainsi bénéficier d’un traitement anti-
EGFR.

Interactions médicamenteuses

Comme pour tous les médicaments, il existe un risque de diminution des effets
thérapeutiques ou d’augmentation des effets indésirables en lien avec d'éventuelles
interactions médicamenteuses pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques.
Compte tenu de la diversité des médicaments anticancéreux, le risque doit être
évalué au cas par cas mais quelques exemples sont donnés dans le tableau 2 ci-
dessous :
 Médicament Médicament Mécanisme de Risque Niveau de
anticancéreux impliqué dans l’interaction associé à l'interaction
l'interaction l’interaction médicamenteuse
médicamenteuse

Tous Vaccins vivants Immunodépression Infection Contre-

généralisée indiqué

Aspirine, AINS Déplacement de Augmentation Contre-

sa liaison aux de la toxicité indiqué
Méthotrexate protéines hématologique
plasmatiques du et rénale du
méthotrexate méthotrexate
Pénicillines Diminution de la Augmentation Déconseillé
sécrétion tubulaire de la toxicité
rénale du hématologique
méthotrexate et rénale du
méthotrexate
Cisplatine Aminosides, Effets toxiques Augmentation Précaution
amphotéricine B, additifs de la
ciclosporine néphrotoxicité d’emploi
et de
l'ototoxicité

Taxanes Azolés, Inhibition du Augmentation Précaution

inhibiteurs de métabolisme des de la toxicité
protéase taxanes du d’emploi
méthotrexate

Situations à risque ou déconseillées

Chaque classe d’anti-cancéreux a ses contre-indications et précautions d’emploi

propres.

Parmi les plus "classiques", il faut retenir :

 Insuffisance cardiaque
o L'insuffisance cardiaque sévère constitue une contre-indication à
l'administration d'anthracyclines. En effet, les anthracyclines présentent
une toxicité cardiaque tardive, fonction de la dose cumulée
d'anthracyclines reçue. Lorsque la dose cumulée maximale (définie
pour chaque anthracycline) est atteinte, toute nouvelle administration
d'anthracyclines est contre-indiquée.
o En outre, l’hyperhydratation nécessaire avant ou décours de
l'administration de certains cytotoxiques (cisplatine par exemple)
 nécessite une surveillance particulière chez les patients insuffisants
cardiaques.
 Insuffisance rénale évaluée par la clairance de la créatinine (et non par la
créatininémie)
o Contre-indication à l’utilisation du cisplatine et du méthotrexate en cas
de clairance à la créatinine <60mL/min
o Attention particulière chez les patients insuffisants rénaux pour les
cytotoxiques nécessitant une hyperhydratation salée (cisplatine) ou
alcaline (methotrexate)

L'évaluation de la bénéfices/risques dans les pathologies tumorales doit prendre en

compte le caractère très péjoratif de certaines tumeurs, mettant en jeu le pronostic
vital parfois à très court terme. Si un traitement à visée curative est possible, une
prise de risque plus importante peut parfois être justifiée, si cette décision est
motivée par des preuves scientifiques, validée par une réunion de concertation
pluridisciplinaire et après information complète et accord du patient.

Précautions d’emploi

La chimiothérapie doit être administrée dans des structures spécialisées, par des
équipes soignantes formées. Elle est administrée après évaluation des situations à
risque et déconseillées.

Diverses mesures de prévention de la toxicité et de surveillance du patient doivent

être prises afin de mettre en œuvre les mesures adéquates :

 Prévention des effets indésirables

o Prémédication par antiémétique, antidiarrhéique, antiallergique
o Pose d’un casque réfrigérant si médicament alopéciant (anthracyclines
en particulier)
o Facteurs de croissance hématopoïétiques
o Cytoprotecteurs ou antidotes
 Surveillance immédiate du patient
o Au décours de la perfusion (retour veineux, débit, extravasation)
o Des effets indésirables au décours de la perfusion (angor, allergie,
spasme laryngé, etc.)
o De la diurèse (méthotrexate)
 Surveillance en post-cure
o Effets indésirables côtés en grades selon la classification NCI-CTCAE
(National Cancer Institute Common Terminology Criteria of Adverse
Events)

Effets indésirables

On distingue un spectre d’effets indésirables communs à la plupart des médicaments

anticancéreux et des effets indésirables spécifiques d’un médicament ou d’une
classe (tableau 3).

Les effets indésirables généraux de la chimiothérapie sont fréquents et prévisibles. Il

s’agit principalement de toxicités :
  Digestive : nausées et vomissements , diarrhées, mucite
 Hématologique : neutropénie (la plus précoce), thrombopénie, anémie
 Alopécie

Tableau 3 : Effets indésirables spécifiques ou particulièrement fréquents et/ou graves

Médicament ou classe Nature de l’effet Prévention

indésirable
Cisplatine Néphrotoxicité Prévention par hyperhydratation saline

Bléomycine, busulfan Fibroses Respect d'une dose cumulée à ne pas

pulmonaires dépasser

5-fluoro-uracile Angor Bilan en cardiologie avant

l'administration du 5-fluoro-uracile

Cetuximab Eruptions Photoprptection, hydratation cutanée

acnéiformes
Cyclophosphamide, Cystite Prévention par mesna en cas
ifosfamide hémorragique d'administration de fortes doses
Irinotecan Diarrhée sécrétoire Prévention par atropine

Méthotrexate, L- Atteinte hépatique

asparaginase
Oxaliplatine, vinca- Neurotoxicité
alcaloïdes
Tubulopathie, Prévention par hyperhydratation
insuffisance rénale alcaline
Methotrexate Toxicité Prévention par acide folinique
hématologique et ("sauvetage folinique")
digestive

Anthracyclines, Insuffisance Cumulative, imposant les respect d'une

trastuzumab cardiaque dose maximale cumulée pour les
anthracyclines

Surveillance des effets

Avant le début de chaque cure, il est indispensable de procéder à un interrogatoire,

un examen clinique et un bilan biologique qui conditionnent la mise en route de la
chimiothérapie. Selon les résultats de cette évaluation, la chimiothérapie pourra être
autorisée, différée ou contre-indiquée :
  Evaluation de l’état général coté selon le Performance Status de l’OMS ou le
score de Karnofsky
 Recherche d’éventuels effets indésirables lors de la cure précédente : clinique
par l’interrogatoire et l’examen physique, et biologique (surveillance intercure
de la numération formule sanguine, des fonctions rénales et hépatiques)
systématiquement. Des examens spécifiques peuvent être proposés en cas
de signes d’appel cliniques (recherche d’une toxicité pulmonaire ou cardiaque
en cas de dyspnée, électromyogramme en cas de signes neurologiques
périphériques, etc) ou en cas de toxicité cumulative connue des drogues
reçues (surveillance de la fonction ventriculaire gauche en cours de traitement
par anthracyclines, etc).
 Recherche d’interactions médicamenteuses potentielles
 Recherche et traitement de foyers infectieux ou portes d’entrées potentielles
 Contraception
 Comorbidités (fonction cardiaque, rénale, pulmonaire, hépatique)
 Examen du capital veineux
 Hémogramme avec plaquettes
 Calcémie, kaliémie, protidémie, créatininémie
 Bilirubine totale, phosphatases alcalines, transaminases

Une adaptation des doses est souvent proposée chez le patient âgé.
Thérapeutique en pneumo-phtisiologie

A-broncho-dilatateurs :

Définition : Les bronchodilatateurs sont des médicaments qui luttent contre la contraction
anormale des muscles de la paroi des bronches. Egalement utilisés dans l'asthme, ils
permettent de soulager les symptômes de la BPCO (broncho-pneumopathie chronique
obstructive) notamment la gêne respiratoire. Ils sont administrés selon les cas par voie
inhalée ou par voie orale.

Les bronchodilatateurs sont des médicaments visant à ouvrir les bronches et aider le
malade à mieux respirer. Ils provoquent une augmentation du diamètre des bronches et
atténuent la gêne respiratoire durant une crise d'asthme, ou en cas de bronchite chronique.

Différents types de broncho-dilatateurs :

Bronchodilatateurs bêta 2 stimulants

Mécanisme d’action
Les poumons sont innervés par le système sympathique, qui assure la régulation de leur
fonctionnement.
Les bronchodilatateurs bêta-2 stimulants, activent les récepteurs bêta-2 agonistes du
système sympathique, provoquant ainsi au niveau des bronches, le relâchement des fibres
lisses des muscles bronchiques. Ceci assurant une broncho-dilatation rapide et significative,
en quelques minutes et persistant pendant 4 à 6 heures.
Après inhalation, les concentrations plasmatiques observées, aux doses usuelles, sont
négligeables, et de 10 à 50 fois inférieures à celles observées, per os ou par voie injectable.
Effets secondaires :
Les résultats de la réévaluation européenne ont confirmé le risque
d'effets indésirables cardiovasculaires (arythmie cardiaque, ischémie myocardique,
infarctus du myocarde ou œdème pulmonaire) liés à ces médicaments, en particulier
en cas d'utilisation prolongée.
Exemples : salbutamol et le terbutaline

Bronchodilatateurs anticholinergiques
Mécanisme d’action
Les bronchodilatateurs anticholinergiques, administrés par voie inhalée, exercent une action
compétitive et préférentielle au niveau des récepteurs cholinergiques des muscles lisses
bronchiques. Ils exercent par cet effet anticholinergique ou parasympaticolytique, une
relaxation des muscles lisses bronchiques, et donc une broncho dilatation. Ces produits sont
dépourvus d’effets systémiques et restent donc ciblés.

La quantité absorbée par voie inhalée est minime, et les taux sériques faibles retrouvés,
correspondraient à l’absorption intestinale partielle de la partie déglutie.

La demi-vie est de l’ordre de 4 heures, et l’élimination se fait essentiellement par la voie

urinaire.
Effets secondaires : sécheresse de la bouche ou une irritation de la gorge, tremblement,
maux de tête, des palpitations .
Exemples : tiotropium – ipratropium
Ces produits sont administrés par bouffées ou inhalations buccales plusieurs fois par jour,
allant de 2 à 4 en général.
Le passage à travers la barrière hémato-encéphalique est très faible.

B-LES ANTITUSSIFS :

A/ Généralités
La toux est un réflexe de défense des voies aériennes supérieures, qui permet d’évacuer les
obstacles respiratoires (corps étrangers, sécrétions), quand le système muco-ciliaire est
débordé.
2 types de toux - aiguë (ex : coqueluche)
- chronique (ex : cancer bronchique) → ± productives
B/ Indications - traitement symptomatique - toux aiguë non productive
C/ 2 groupes d’antitussifs = traitement symptomatique de la toux non productive, aiguë ou
chronique
- opiacés * ES : dépression respiratoire modérée (codéine), somnolence, nausées,
vomissements, vertige, effets anticholinergiques, réactions cutanées allergiques
* CI : toux productive, IRC, asthme, âge (nourrisson : 0 à 18 mois ; sujet âgé : à partir de 65
ans), glaucome, adénome prostatique, boisson alcoolisée, insuffisance hépatique
(dextrométhorphane), ATCD convulsifs
--analgésiques : codéine (ex : Neo-Codion®), codéthyline (ex : Humex®), éthylmorphine
--non analgésiques : pholcodine (ex : Codotussyl®), noscapine, dextrométhorphane (ex :
Drill®)
- non opiacés
- antihistaminiques : * ES : somnolence, bouche sèche, leucopénie, tachycardie
* CI : toux productive, toux de l’asthmatique, insuffisance respiratoire ex : Théralène®,
Hexapneumine®
- non antihistaminiques : prescription surtout personnes âgées et enfants
* ES : nausées, vomissements, insomnie, agitation, rash cutané ou urticaire
* CI : id. antihistaminiques, épilepsie, ATCD convulsifs, allergie à l’un des composants ex :
Paxeladine®, Silomat® (également injectable)
D/ Soins infirmiers - administration, surveillance : * respecter la posologie prescrite : ne pas
augmenter ni dépasser la durée du traitement (maxi 5j, voire 10j/sinon : ↑ ES)
* prévenir le médecin si ES transitoires persistent.
- conseils au patient : * en cas de glaucome à angle fermé, ou troubles de la prostate : en
informe le médecin avant début traitement
* être prudent en cas de conduite ou d’utilisation de machine dangereuse (somnolence)
* ne pas consommer d’alcool en cours de traitement Antitussifs.
C LES ANTI-ASTHMATIQUES :
A/ Généralités : L’asthme est un désordre inflammatoire des voies aériennes, qui
s’accompagne le plus souvent d’une hyperréactivité bronchique accentuant le
bronchospasme, dans des conditions diverses : infections, polluants, allergènes, exercice
physique, stress.
B/ Classification
- anti-inflammatoires - corticoïdes en inhalation : action directe au niveau local
* ES : gène pharyngée (en début de traitement), raucité voix (réversible), toux (réversible),
candidose oro-pharyngée (rincer la bouche à l’eau après la prise)
* CI : ulcère gastro-duodénal évolutif (non traité ou non surveillé), infection mycosique
pulmonaire, tuberculose pulmonaire évolutive, hypersensibilité à l’1 des composants ex :
Auxisone® (dexaméthasone), Bécotide®
- cromones : uniquement prophylaxie crises imminentes (peu usités) - bronchodilatateurs -
β2-stimulants (ou β2-mimétiques)
* ES : tremblement des extrémités, vertiges, céphalées, palpitations et tachycardie sinusale,
hypokaliémie
* CI : hypersensibilité à l’1 des composants, infarctus du myocarde au stade aigu, angor
instable, insuffisance coronarienne sévère Inhalés, à action brève : → salbutamol (ex :
Ventoline®) → fénotérol (ex : Berotec®) → pirbuthérol (ex : Maxair®) Inhalés, à action
prolongée : → formotérol (ex : Foradil®) → salmétérol (ex : Serevent®) Formes orales et
injectables : → salbutamol (ex : Salbumol® -injectable, Bricanyl®, Ventoline®)
- anticholinergiques * ES : irritation pharyngée, sècheresse buccale
* CI : hypersensibilité à l’1 des composants → oxitropium bromure (ex : Tergisat®) →
ipratropium bromure (ex : Atrovent®)
- association anticholinergiques et β2 mimétiques * ES et CI : id. β2-stimulants et
anticholinergiques → fénotérol + ipratropium (ex : Combivent®, Bronchodual®)
- dérivés xanthiques * ES : douleurs épigastriques, nausées, vomissements, céphalées,
insomnie, tachycardie
* CI : enfant de moins de 30 mois, association aux fluoroquinolones (enoxacine),
hypersensibilité à la théophylline → théophylline (ex : Theolair®, Dilatrane®) →
aminophylline (ex : Planphylline® -injectable)
- anti-allergiques - antihistaminiques = traitement de l’asthme allergique * ES : somnolence,
sècheresse buccale, nausées, vomissements, constipation
* CI : nourrisson de moins de 6 mois, association avec alcool, 1er trimestre de grossesse,
allaitement → kétotifène (ex : Zaditen® -forme LP, seulement le soir
C/ Soins infirmiers
- administration, surveillance : * surveiller les signes précoces de toxicité, surtout chez
l’enfant
* si infection bronchique, traiter avant de débuter aérosols (optimisation action locale)
* interactions médicamenteuses : → β2-stimulants + antidiabétique (halothane) →
théophylline + Enoxor® (enoxine) → kétotifène + alcool
* bamifylline : l’injection IV doit surtout être pratiquée lentement (3 à 4mn) pour éviter
hypotension
* corticoïdes en inhalation : boire 1 grand verre d’eau après chaque inhalation buccale
(prévention candidoses oropharyngées)
- conseils au patient :
* expliquer précisément technique d’utilisation : aérosol, et système d’inhalation de poudre
sèche
* en traitement à la théophylline, recommander de : ne pas fumer, ni boire trop de thé ou
café
D- LES MUCOREGULATEURS ou FLUIDIFIANTS BRONCHIQUES
A/ Généralités Les sécrétions bronchiques sont mobilisées dans les voies aériennes
supérieures par les cils vibratiles des cellules épithéliales. En pathologie, - la ↓ de l’activité
ciliaire (due au tabac) entraîne l’↑ de la viscosité du mucus - l’↑ de volume des sécrétions
ralentit leur transport, du fait d’une surcharge imposée au tapis roulant ciliaire - à l’inverse,
un mucus trop fluide (bronchite chronique avancée) ne peut être mobilisé par le tapis ciliaire
B/ Classification - mucorégulateurs par voie orale * ES : gastralgies, nausées, vomissements,
diarrhée (à fortes doses)
* CI : hypersensibilité à l’1 des composants → acétylcystéine (ex : Exomuc®, Mucomyst®) -
mucorégulateurs par voie injectable → ambroxol (ex : Surbronc®) → bromhexine (ex :
Bisolvon®)
 - mucorégulateurs par inhalation * ES : inflammation de la gorge, ↑ sécrétions bronchiques
(en début de traitement)
* CI : id. voie orale → acétylcystéine (ex : Mucomyst®) → bromhexine (ex : Bisolvon®) →
dornase alpha (ex : Pulmozine®)
C/ Soins infirmiers - administration, surveillance :
* respecter poso. * arrêter traitement dès que production des mucosités normalisée
* prévenir le médecin si persistance ES transitoires : ↑ production mucosités, nausées,
vomissements, diarrhée
- conseils au patient : * s’il souffre d’ulcère digestif, en informer impérativement son
médecin avant toute médication de mucorégulateurs.

E-analeptiques respiratoires :
Médicament stimulant l'activité respiratoire ou cardiaque.
Les analeptiques respiratoires, représentés surtout par l'almitrine, sont prescrits par
voie orale ou intraveineuse pour combattre les insuffisances respiratoires chroniques
(par exemple la bronchite chronique), au besoin en urgence.
Thérapeutique en cardiovasculaire

LES ANTIHYPERTENSEURS

Définition : Les antihypertenseurs sont des médicaments qui font baisser la tension artérielle sans
toucher à la cause de la maladie. Ces médicaments doivent être administrés au long cours et à doses
suffisantes pour ramener les chiffres tensionnels à la normale. On a souvent recours à l’association
de plusieurs antihypertenseurs.

I. Les familles : Les antihypertenseurs se regroupent en 4 familles principales :

- les diurétiques

- les bêtabloquants

- les inhibiteurs calciques (ICA) –

- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Et en 3 familles secondaires :

- les alpha bloquants

- les antihypertenseurs à action centrale

- les vasodilatateurs à action directe

II. Les indications :

1) Les diurétiques : Traitement de première intention. HTA associée à une insuffisance cardiaque.

2) Les bêtabloquants : Le traitement de première intention. HTA associée à une insuffisance

coronaire et après un infarctus du myocarde.

3) Les ICA : Traitement de première intention. HTA du sujet âgé. HTA associée à une insuffisance
coronaire.

4) Les IEC : Traitement de première intention. HTA associée à une insuffisance cardiaque.

5) Les alpha bloquants : Traitement de l’HTA lorsque tous les autres antihypertenseurs sont contre-
indiqués ou inefficaces.

6) Les antihypertenseurs à action centrale : Peu utilisés actuellement. Traitement de l’HTA lorsque
tous les autres hypertenseurs sont inefficaces.

7) Les vasodilatateurs à action directe : Utilisés parfois en association avec d’autres

antihypertenseurs et rarement seuls.

III. Les modes d’action :

1) Les diurétiques : Augmentation modérée de la natriurèse (quantité de sodium dans l’urine). Baisse
modérée du débit cardiaque. Vasodilatation artériolaire.
2) Les bêtabloquants : Effet sur le système nerveux sympathique (un des 2 éléments du système
nerveux autonome). Diminution de la sécrétion de rénine (qui est une enzyme à action
hypertensive). Diminution du débit cardiaque. Vasodilatation. Effet anxiolytique (qui apaise l’anxiété)
3) Les ICA : Blocage de l’entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses artériolaires entraînant
une vasodilatation.

4) Les IEC : Inhibition de la formation de l’angiotensine II circulante et tissulaire (car elle est
vasoconstrictrice et donc hypertensive).

5) Les alpha bloquants : Blocage des récepteurs alpha-adrénergiques post-synaptiques entraînant

une vasodilatation artériolaire (car l’adrénaline accélère le cœur et contracte les vaisseaux). Effet sur
la régulation centrale de la pression artérielle.

6) Les antihypertenseurs à action centrale : Effet alpha2 sympathomimétique sur les centres
bulbaires entraînant une baisse du tonus sympathique périphérique avec diminution de la tension
artériolaire.

7) Les vasodilatateurs à action directe : Effet direct de relaxation du muscle lisse vasculaire diminuant
la postérieur-charge entraînant une baisse tensionnelle avec tachycardie réflexe (accélération du
cœur) et une augmentation du flux sanguin rénal.

IV. La surveillance : La surveillance intervient dans 6 domaines auxquels il faudra faire attention :

- le traitement prescrit doit être suivi avec régularité.

- la perte de poids.

- le suivi d’un régime alimentaire sain.

- la réduction de la consommation d’alcool.

- une activité physique régulière.

- l’arrêt du tabagisme.

V. Effets indésirables :

1) Les diurétiques : Hyponatrémie, hypokaliémie, intolérance au glucose, impuissance, augmentation

des lipides sanguins.

2) Les bêtabloquants : Broncho constriction, asthénie, bradycardie, état dépressif.

3) Les ICA : Céphalées, œdèmes des membres inférieurs

4) Les IEC : Asthénie, toux sèche, bouffées vasomotrices, altération de la fonction rénale.

5) Les alpha bloquants : Risque d’hypotension après la première dose, vertiges, asthénie.

6) Les antihypertenseurs à action centrale : Asthénie, dépression, troubles de la mémoire, hépatite

aiguë cytolytique, hypotension orthostatique
7) Les vasodilatateurs à action directe : Hypotension orthostatique, tachycardie, céphalée, rétention
hydrosodée.

VI. Quelques noms de spécialités : Catapressan (antihypertenseur à action centrale), Sectral

(bêtabloquant), Lopril (IEC), Lasilix (diurétique), Aldactone (diurétique), Adalate LP (ICA) ; isosorbide
dinitrate(vasodilatateur) ; alfuzosine doxazosine (alpha bloquant) srt pour détendre les muscles de la
véssie

Les digitaliques :

Définition : Les digitaliques, hétérosides cardiotoniques ou encore glycosides

cardiotoniques sont une classe thérapeutique de médicaments utilisée en cardiologie.
Le digitalique est une substance apparentée à la digitaline, issue de la digitale (plante).

Médicament parfois utilisé au cours de l'insuffisance cardiaque et dans certaines arythmies.

Les digitaliques, d'origine végétale, sont extraits de la digitale pourprée (Digitalis purpurea)
et de la digitale laineuse (Digitalis lanata). Les principales substances encore utilisées sont la
digitoxine et la digoxine.

Quels sont les effets de la digitaline ?

La digitaline: cardio-protectrice
En cas de problèmes cardiaques, la digitoxine provoque un accroissement de l'amplitude des
battements du cœur et un ralentissement du rythme cardiaque. On constate également une
amélioration de la circulation.
Votre médecin vous a prescrit de la digoxine si vous êtes atteint d'un trouble du rythme
cardiaque, d'insuffisance cardiaque ou d'un affaiblissement du muscle cardiaque. Renforce
l'action de pompage du cœur. Ralentit la fréquence cardiaque. Vous aide à vous sentir moins
fatigué.

Effet des digitaliques : Elles contiennent des substances qui stimulent le muscle cardiaque.
Le médicament est utilisé depuis plus de deux siècles pour traiter l'insuffisance cardiaque —
un état résultant de l'incapacité du cœur lésé à pomper convenablement le sang.

Effets indésirables :

L'intoxication digitalique est une intoxication médicamenteuse peu fréquente, mais grave.
Il peut s'agir d'une intoxication aiguë ou, le plus communément, d'un surdosage au cours
d'un traitement chronique. Elle concerne donc, essentiellement une population de sujets
âgés, porteuse de comorbidité.

L'intoxication à la digoxine se manifeste par différents signes et symptômes non spécifiques,

les plus fréquents étant : nausées, vomissements, fatigue, faiblesse musculaire, variation
dans la perception des couleurs, hyperkaliémie en intoxication aiguë, anorexie,
étourdissements et désordres psychologiques.

Il existe un antidote à l'intoxication digitalique : le fragment Fab d'immunoglobuline

antidigitalique ovin.

Anticoagulants

Définition : Les traitements anticoagulants sont destinés à empêcher la formation de caillots

sanguins. Ce sont donc des traitements potentiellement dangereux en cas de surdosage,
avec un risque d'hémorragie parfois fatale. Pour cette raison.

Un traitement anticoagulant doit faire l'objet d'une surveillance médicale attentive. En

France, au cours de l’année 2013, on estime que 3,12 millions de patients ont reçu au moins
un anticoagulant dont 1,49 millions qui ont reçu un anticoagulant oral.

QU'EST-CE QU'UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT ?

Les traitements anticoagulants (également appelés « fluidifiants du sang ») visent à

empêcher la formation de caillot dans les vaisseaux sanguins (la thrombose) afin de prévenir
des maladies graves où ces caillots migrent et bouchent de petits vaisseaux, par exemple
dans les poumons (embolie pulmonaire) ou le cerveau (embolie cérébrale ou « attaque »).
Les traitements anticoagulants sont prescrits en cas de phlébite (l’inflammation d’une veine
avec formation de caillots), d’embolie pulmonaire ou cérébrale, de certains infarctus du
myocarde, chez les personnes qui ont certains troubles du rythme cardiaque (qui peuvent
favoriser la formation de caillots), ainsi que chez les personnes qui ont une valve cardiaque
artificielle.

De plus, un traitement anticoagulant peut être prescrit aux personnes temporairement

immobilisées (par exemple après une fracture de la jambe ou après une opération) pour
éviter que l’immobilisation ne soit à l’origine de la formation d’un caillot (le sang circulant
moins bien dans la jambe immobilisée).

QUELS SONT LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ?

Il existe deux familles d’anticoagulants : les anticoagulants injectables et

les anticoagulants par voie orale (sous forme de comprimés ou de gélules à avaler).
Les anticoagulants injectables comprennent principalement les héparines de bas poids
moléculaire, l'héparine standard ou non fractionnée et un antithrombotique, le
fondaparinux. Ces médicaments empêchent la formation d’un thrombus en bloquant la
génération de thrombine. Ils sont injectés selon les substances par voie intraveineuse ou
par voie sous cutanée. Ils sont utilisés à faible dose pour prévenir un risque de thrombose et
à forte dose pour traiter une thrombose veineuse avérée (phlébite ou embolie pulmonaire).
Ils permettent une action rapide (par exemple lorsqu’une embolie est diagnostiquée) et
s'administrent pour une durée limitée.

Anticoagulants injectables

 CALCIPARINE
 ÉNOXAPARINE LOVENOX
 FRAGMINE 2 500 UI anti-Xa/0,2 ml
 FRAGMINE 5 000 UI anti-Xa/0,2 ml
 FRAGMINE 7 500 UI anti-Xa/0,75 ml et 10 000 UI anti-Xa/ml
 FRAXIPARINE
 FRAXODI
 HÉPARINE CHOAY
 INHIXA
 INNOHEP tinzaparine

Antithrombotiques

 ARIXTRA
Légende

 Médicament référent
 Médicament biosimilaire

Les anticoagulants par voie orale les plus courants et les plus anciens sont les antivitamines
K ou AVK. Ces médicaments agissent en bloquant partiellement l’activité de la vitamine K,
une vitamine indispensable à la coagulation du sang. Ils sont utilisés dans le traitement ou la
prévention d’un accident thromboembolique (l’obstruction d’une veine par un caillot),
lorsqu’un traitement anticoagulant est nécessaire pour une longue durée, voire pour toute
la vie.

Une nouvelle classe d’anticoagulants oraux, appelée anticoagulants oraux directs

ou nouveaux anticoagulants oraux (NACO) est disponible depuis 2009. Elle comprend
actuellement 3 molécules : apixaban, rivaroxaban et dabigatran. Ces
nouveaux anticoagulants font l’objet d’un suivi renforcé. En effet, à la différence
des antivitamines K, il n'existe pas de test de routine pour surveiller le risque hémorragique
lié à l’utilisation de ces nouveaux anticoagulants oraux.

Généralement, l’anticoagulant oral est prescrit en relais du traitement par anticoagulant

injectable (héparine). L’effet des anticoagulants oraux est progressif et devient maximal au
bout de quelques jours. Les injections d’héparine sont donc poursuivies pendant quelques
jours (en général après une dizaine de jours) et peuvent être suspendues quand le
traitement oral est équilibré.

Anticoagulants oraux : antivitamines K

 COUMADINE
 MINI-SINTROM
 PRÉVISCAN
 SINTROM
Nouveaux anticoagulants oraux

 ELIQUIS
 PRADAXA
 XARELTO 10 mg
 XARELTO 15 mg et 20 mg
Médicaments
des troubles de
l’hémostase