LES AUGMENTATIONS OSSEUSES AUTOGÈNES AVEC UN PRÉLÈVEMENT INTRA-ORAL
Clinique
PAR Michel Jabbour
Les augmentations osseuses autogènes
horizontales mandibulaires postérieures
avec un prélèvement
Les résorptions osseuses mandibulaires
postérieures sont très souvent dues à des
extractions dentaires intempestives et
délabrantes, des maladies parodontales, des
lésions kystiques, mais aussi à des édentements
anciens. Il en résulte des pertes osseuses
horizontales et/ou verticales. Depuis toujours,
les augmentations osseuses mandibulaires
postérieures sont un défi pour le chirurgien
implantologiste. Les difficultés anatomiques
telles que la faible laxité tissulaire, une corticale
externe très épaisse et l’émergence du nerf
mentonnier, constituent des obstacles
anatomiques que le chirurgien doit savoir
contourner pour réduire le risque d’échec.
Dans cet article, nous traiterons uniquement des
pertes osseuses horizontales, moyennes et sévères.
Les pertes osseuses verticales et leur traitement
seront traités dans un prochain article.
Introduction
Plusieurs techniques chirurgicales ont été utili-
P sées pour augmenter l’épaisseur de la mandibule
postérieure afin de placer des implants dans un
axe chirurgical compatible avec une prothèse
implanto-portée fonctionnelle. La régénération osseuse
intra-oral
guidée avec une xénogreffe (Bio-Oss) ou des particules
d’os autogène protégées par une membrane en polyté-
trafluoroéthylène (PTFE) donnent des résultats probants
pour reconstruire de légers défauts localisés1,2. En
revanche, les résultats restent très controversés pour les
défauts importants. Le principal souci avec ces mem-
branes réside dans leur sensibilité à l’infection. Leur taux
d’exposition, bien qu’il dépende en partie de l’indica-
tion et de l’expérience du chirurgien, reste très élevé :
24 % en moyenne3. La technique de clivage Bone-
Splitting peut être utilisée avec succès au maxillaire4,5.
Son utilisation à la mandibule est plus risquée et moins
prévisible, surtout quand la crête est très fine. Les blocs
osseux cortico-spongieux d’origine humaine (Puros®,
TBF®, Biobank®), essentiellement ostéoconducteurs,
sont aussi utilisés pour les augmentations horizontales
des crêtes moyennement résorbées6,7,8. Ils peuvent être
utilisés soit en apposition classique, soit en tunnélisa-
tion9. Leur efficacité est très controversée et la littéra-
ture scientifique est pauvre en articles sur l’os
allogénique. Des rapports de cas existent, mais des
études multicentriques devraient valider ces résultats
obtenus séparément. Les greffes autogènes en onlay avec
coaptation intime entre le greffon et le site receveur don-
nent de très bons résultats quand la perte osseuse est
faible à moyenne. Cependant, quand la largeur de la crête
résiduelle est très fine, cette technique présente ses
limites10. Après une classification des différentes formes
de résorption horizontale de la crête mandibulaire pos-
térieure, cet article propose de décrire et de rationali-
ser la technique chirurgicale pour chaque type de perte
osseuse.
T I TA N E Vo l . 6 - N ° 4 | Décembre 2009 | 247
 LES AUGMENTATIONS OSSEUSES AUTOGÈNES AVEC UN PRÉLÈVEMENT INTRA-ORAL
Clinique

Classification clinique par coaptation intime entre le greffon et le site receveur,

Schématiquement, nous distinguons deux formes prin-
cipales de résorptions horizontales de la crête mandi-
bulaire postérieure. La résorption de Type 1 Fig. 1 , où
la largeur de la crête résiduelle permet, en cas de greffe
d’obtenir une épaisseur suffisante pour une implanta-
tion en toute sécurité (entre 6 et 7 mm pour un implant
standard). La résorption de Type 2 Fig. 2 , où la largeur
de la crête résiduelle très fine, de 1 mm, ne permet pas
d’obtenir cette épaisseur suffisante et le recours à une
technique de greffon à distance devient inévitable10.

1
Cas clinique 1
Fig. 1 Crête
mandibulaire
Fig. 3 Incision cres-
Type 1
tale et décharge
mésiale. Exposition
et dissection
franche du nerf
mentonnier dont on
Fig. 2 Crête
distingue les princi-
mandibulaire
pales ramifications.
Type 2

Fig. 4 Crête de type 1. Édentation Fig. 5 Le greffon est ajusté et ostéo- Fig. 6 Du broyat osseux est déposé
44,45. Le site est simplement débar- synthésé par deux vis en titane autour du greffon pour éviter toute infil-
rassé des débris fibreux. (Stoma®). tration tissulaire .

Fig. 9 Contrôle radiolo-

gique de la greffe.
Aucune lyse osseuse
n'est visible sur
le panoramique.
Fig. 7 Suture sans tension au Vicryl® 4/0. Fig. 8 Cicatrisation à deux semaines.
Absence d'exposition du greffon.

Fig. 12 Panoramique
à 4 mois montrant la qua-
lité de la trame osseuse
autour des implants.
Fig. 10 Os greffé de bonne qualité, richement Fig. 11 Deux implants Tapered Screw-vent de
vascularisé. 3,75 mm en place. Notez la bonne protection osseuse
notamment vestibulaire autour des implants.

248 | T I TA N E Vo l . 6 - N ° 4 | Décembre 2009


Technique chirurgicale (crête de type 1).
Un scanner préopératoire est obligatoire. Il permet au
chirurgien de vérifier la forme et la hauteur d’os dis-
ponible au-dessus du canal alvéolaire et de déterminer
le site de prélèvement du greffon. Notre préférence va
toujours au prélèvement rétromolaire11,12 situé évi-
demment du même côté que l’augmentation osseuse.
Si le volume à reconstruire est relativement important,
nous complétons par un prélèvement symphysaire. La
grande majorité de ces interventions sont réalisées sous
anesthésie locale. Le recours à un anesthésiste pour une
sédation vigile est une solution très séduisante en cas
d’intervention longue et fastidieuse. L’anesthésie se fait
par une simple infiltration de la zone de prélèvement
et de la zone à greffer avec une solution anesthésique
adrénalinée à 1/100000. L’anesthésie tronculaire n’est
pas souhaitable car elle supprime toute éventuelle sen-
sibilité si le praticien se rapproche du nerf alvéolaire.
Une prémédication à l’aide d’un anxiolytique tel qu’une
Benzodiazépine (Lexomil®, 1 comprimé à prendre une
demi-heure avant l’intervention), d’un antibiotique
(Augmentin® ou Érythromycine en cas d’allergie à la
pénicilline) et d’un anti-inflammatoire stéroïdien
(Solupred® à la dose de 1 mg/kg, à commencer 24 h avant
la chirurgie) est systématique. L’incision muqueuse
franche et toujours au contact de l’os débute assez haut
sur la ligne oblique externe, puis se prolonge sur le
sommet de la crête jusqu’à la face distale de la dent qui
limite l’édentement en avant dont elle contourne le
collet. Il est fortement indiqué de prolonger cette inci-
sion dans le sulcus d’une, voire deux dents, et de réa-
liser ensuite l’incision de décharge. Ceci afin d’assurer
une meilleure laxité tissulaire, une bonne vascularisa-
tion de la greffe et une bonne protection du greffon. Dans
le cas d’un prélèvement symphysaire supplémentaire,
nous prolongeons l’incision mésiale dans l’épaisseur
de la muqueuse vestibulaire à 4 ou 5 mm de la ligne
muco-gingivale jusqu’à la canine controlatérale. Le
décollement du lambeau muco-périosté doit se faire le
plus délicatement possible pour éviter toute déchirure
muqueuse. L’exposition du nerf mentonnier doit être
franche Fig. 3 . Ce décollement se fera sur les deux ver-
sants vestibulaires jusqu’à la base basilaire et jusqu’à l’in-
sertion du muscle mylo-hyoïdien du côté lingual. Dans
le cas d’un édentement encastré, on réalise deux inci-
sions de décharge à distance du site receveur, toujours
réunies par une incision crestale. La préparation du site
receveur se fera par une simple élimination avec une fraise
en tungstène des débris fibreux ; il est inutile de prati-
quer des perforations dans la corticale vestibulaire.
Pour le site de prélèvement, les traits d’ostéotomies
ont été largement décrits10. Ils sont réalisés avec la pièce
Clinique
à main MicroSaw® munie d’un protecteur de disque dia-
manté pour éviter toute lésion des tissus mous13. Les
instruments à ultrasons peuvent aussi être utilisés avec
un temps opératoire en général plus long. L’utilisation
des fraises chirurgicales montées sur turbine ou contre-
angle est à proscrire. Pour ces crêtes de type 1 (cas cli-
nique n°1, Fig. 4 ), le greffon est simplement ajusté à la
taille du déficit osseux, puis fermement immobilisé
avec des vis en titane Fig. 5 . Il faut impérativement évi-
ter de placer les vis d’ostéosynthèse trop près du bord
du greffon ; ceci peut provoquer une nécrose périphé-
rique et donc une mobilité du greffon. Cette mobilité
du greffon entraînera une forme de pseudarthrose et
donc l’échec de la greffe. La coaptation entre le gref-
fon et le site receveur doit être parfaite. Dans le cas où
des espaces morts persistent, le chirurgien peut les
combler avec du broyat osseux. Les angles du greffon
sont légèrement arrondis avec une fraise diamantée
sous irrigation. De l’os broyé peut aussi être déposé
autour du greffon pour éviter toute infiltration tissulaire
Fig. 6 . Pour pouvoir assurer une fermeture sans tension
indispensable pour la réussite de la greffe, le chirurgien
doit pratiquer, en plus, des incisions périostées vesti-
bulaires et linguales et une complète dissection du nerf
mentonnier. Pour réaliser cette dissection, nous utili-
sons systématiquement les ciseaux de Metzenbaum.
L’interposition d’une membrane est inutile, voire dan-
gereuse. Avant de fermer le site, le chirurgien doit s’as-
surer de l’absence totale de tension. La suture au
Vicryl® 4/0 est réalisée, soit avec des points séparés, soit
avec un surjet Fig. 7 . Toute tension entraînera inévita-
blement, après installation de l’œdème, une exposition
du greffon généralement irréversible. L’injection d’un
corticoïde local type Altim® diminue sensiblement la
douleur et l’œdème postopératoires, mais son utilisa-
tion doit être accompagnée d’une maîtrise parfaite de
l’asepsie. La cicatrisation est complète au bout de deux
semaines. Le chirurgien peut alors contrôler la bonne
santé tissulaire et l’absence d’exposition de l’os greffé
Fig. 8 . La réouverture se fait à 4 mois par simple inci-
sion crestale et sulculaire autour des dents adjacentes
et sans incision de décharges. Le contrôle radiologique
ne montre pas de lyse du greffon Fig. 9 . L’os greffé est
de bonne qualité et un remodelage osseux est visible,
sans résorption apparente Fig. 10 . Deux implants type
Tapered Screw-vent sont alors posés en toute sécurité
en un seul temps chirurgical dans un os richement vas-
cularisé et dans un axe prothétique qui répond aux exi-
gences fonctionnelles et esthétiques de l’implantologie
Fig. 11 . Une radiographie panoramique montre une
trame osseuse très satisfaisante autour des implants
Fig. 12 .
T I TA N E Vo l . 6 - N ° 4 | Décembre 2009 | 249
 LES AUGMENTATIONS OSSEUSES AUTOGÈNES AVEC UN PRÉLÈVEMENT INTRA-ORAL
Clinique

Technique chirurgicale (crête de type 2) bien à distance de la crête résiduelle Fig. 14 . L’espace ainsi
créé est comblé ensuite par un broyat mélangé d’os cor-
Dans les augmentations horizontales des crêtes osseuses
tical et spongieux Fig. 15 . Le chirurgien peut ainsi déter-
de type 2, le greffon, quelle que soit son origine rétro-
miner la largeur et la forme de la future crête. La
molaire ou symphysaire, fixé directement sur le site
revascularisation de cette greffe se trouve nettement amé-
receveur ne suffit pas à lui seul à créer un volume osseux
liorée et sa maturation est plus rapide. L’os obtenu est
suffisant pour la pose des implants dans de bonnes
de type II ou III et richement vascularisé. Un délai de
conditions. La technique chirurgicale consiste alors à
4 mois est suffisant pour poser les implants Fig. 16, 17, 18 .
placer une ou plusieurs corticales très minces à distance
Comme décrit plus haut, le chirurgien doit porter une
du site receveur selon la forme et les dimensions du
attention particulière à la fermeture du site. Un gref-
défaut osseux. Ces corticales, qui jouent le rôle d’une
fon conjonctif libre prélevé au palais peut être utilisé
membrane rigide, sont fixées par des vis d’ostéosynthèse.
pour couvrir ces greffes volumineuses et diminuer ainsi
Cette fine corticale peut être obtenue en sectionnant
le risque d’exposition.
le greffon dans le sens de l’épaisseur avec un disque dia-
manté Fig. 13 . Nous obtenons alors deux fines lamelles
de même taille. En fonction de l’étendu du défaut Complications
osseux, la ou les lamelles sont fixées parallèlement et Malgré la dissection systématique du nerf mentonnier,
nous n’avons jamais observé d’anesthésie ou de pares-
Cas clinique 2

2 Fig. 13 Section du greffon dans le sens de

l'épaisseur avec un disque diamanté.

Fig. 14 Côté gauche du

patient. Les lamelles
Fig. 15 Côté droit du patient, la même tech-
nique est utilisée sur une plus faible étendue.
L'espace créé est rempli de broyat osseux.

osseuses sont fixées parallè-

lement à la crête de très
faible épaisseur.

Fig. 18 Panoramique
de contrôle.

Fig. 16 4 implants Fig. 17 4 implants Tapered

Tapered Screw-vent de
3,75 mm sont placés à
droite du patient. Notez
la largeur de la crête
obtenue après la greffe
et la qualité de l'os.
Screw-vent de 3,75 mm sont
placés à gauche du patient.
Notez la largeur de la crête
obtenue après la greffe et la Fig. 19 Légère ecchy-
qualité de l'os malgré l'étroi- mose suite à une
tesse de la crête initiale. greffe mandibulaire.

250 | T I TA N E Vo l . 6 - N ° 4 | Décembre 2009


thésie mentonnière. Les complications infectieuses du
site donneur ont malheureusement un retentissement
rapide au niveau du site receveur, vu la proximité des
deux sites. Elles doivent être traitées massivement par
une antibiothérapie adaptée pour ne pas compromettre
la greffe. La résorption du greffon, si elle survient, est
en général très limitée. La principale complication reste
avant tout l’exposition du ou des greffons, due à une
tension excessive des tissus, elle-même provoquée par
une dissection insuffisante de ces derniers. En fonction
de l’importance de cette exposition et en l’absence de
suppuration, le chirurgien décidera de la conduite à tenir.
Le meulage périodique avec une fraise diamantée sté-
rile jusqu’à la maturation de la greffe permet parfois,
après élimination de l’os nécrosé, de placer les implants
en réalisant une régénération osseuse guidée limitée, si
Clinique
nécessaire. En cas de suppuration franche, les greffons
doivent être déposés.
Discussion
L’os autogène reste, à notre avis, le matériau de choix
dans les augmentations horizontales de la mandibule
postérieure. Son utilisation doit être ajustée en fonction
de la forme et de l’épaisseur de la crête résiduelle (cas
clinique n° 3 Fig. 20 à 27 . La technique de coffrage donne
de très bons résultats pour reconstruire les crêtes très
fines. La principale difficulté réside dans la couverture
de la greffe. Pour cela, une large dissection des tissus
mous et du nerf mentonnier nous paraît indispensable.
Les augmentations mandibulaires étendues sont des chi-
rurgies complexes ; elles doivent être maniées avec pru-
dence par un chirurgien expérimenté, susceptible
d’assumer les éventuelles complications.

3
Cas clinique 3

Fig. 20 Patiente jeune souffrant d'une agéné- Fig. 21 À droite, crête de type 1 ayant nécessité Fig. 22 À gauche, crête de type 2. Ici, le gref-
sie bilatérale. une simple augmentation horizontale. fon est placé et fixé à distance de la crête.

Fig. 23 L'espace est rempli de broyat d'os Fig. 24 Cicatrisation parfaite à deux mois. Fig. 25 Implants posés à 4 mois.
autogène

Fig. 26 Notez la largeur de la crête et la qua- Fig. 27 Implants posés en 1 temps chirurgical.
lité de l'os obtenues après la chirurgie.

T I TA N E Vo l . 6 - N ° 4 | Décembre 2009 | 251

 LES AUGMENTATIONS OSSEUSES AUTOGÈNES AVEC UN PRÉLÈVEMENT INTRA-ORAL
Clinique
BIBLIOGRAPHIE
1. Buser D, Bragger U, Lang NP,
Nyman S. Regeneration and
enlargement of jaw bone using
guided-tissue regeneration. Clin
Oral Impl Res 1990;1:22-32.
2. Simion M, Fontana F,
Rasperini G, Maiorana C.Vertical
ridge augmentation by expanded-
polytetrafluoroethylene membrane
and a combination of intraoral
autogenous bone graft and
deproteinized anorganic bovine
bone (Bio Oss). Clin Oral Impl
Res 2007;18(5):620-629.
3. Khoury F. Augmentation osseuse
en chirurgie implantaire.
Implant Vol. 5 n° 4-11/1999.
4. Lalo J, Chassignolle V, Beleh M,
Djemil M. L’expansion osseuse
transversale au maxillaire par
corticomie alvéolaire. Revue de
Stomatologie et de Chirurgie
252 | T I TA N E Vo l . 6 - N ° 4 | Décembre 2009
Maxillo-Faciale.
Vol.19(5):316-322.
5. Blus C, Szmukler-Moncler S.
Slip-crest and immediate implant
placement with ultra-sonic bone
surgery: 3 years life-table analysis
with 230 treated sites. Clin.Oral
Impl Res 2006;17:700-707.
6. Daulton Keith J. Augmentation
localisée du volume de la crête
avec une greffe-bloc suivie d’une
implantation : cas clinique. Revue
de Parodontie et de Dentisterie
Restauratrice 2004 ; vol. 24(1).
7. Petrungaro P, Amar S. Localized
Ridge Augmentation With
Allogenic Block Grafts Prior to
Implant Placement: Case Reports
and Histologic Evaluations.
Implant Dentistry 2005 ; vol. 14,
n° 2.
8. Keith JD Jr, Petrungaro P, and
coll. Clinical and histologic
evaluation of a mineralized block
allograft: results from the
developmental period (2001-
2004). Int J Periodontics
Restorative Dent.
2006;26(4):321-327.
9. Khoury G. Les matériaux
allogéniques de substitution
osseuse. Clinic. Juillet 2008 Num
Spécial Implantologie Zimmer
Dental. 11-15.
10. Jabbour M, Missika P,
Chassignole V. Les augmentations
osseuses complexes et les
reconstructions en 3D. Implant
2008;14:283-298.
11. Misch CM. Use of the mandibular
ramus as a donnor site for onlay
bone grafting. J Oral Implantol
2000;26:42-49.
12. Misch CM. Comparison on intra
oral donor sites for onlay grafting
prior to implant placement. Int J
Oral Maxillofac Implants
1997;12:767-776.
13. Khoury F, Khoury C. Les greffes
osseuses mandibulaires en bloc :
instrumentation, technique de
prélèvement et usage chirurgical.
Parodontol et d’implantol orale
Vol. 25 n°1.
Michel Jabbour
10 bis, Passage d’Enfer
75014 Paris
Courriel :
michel.jabbour@wanadoo.fr