NOUVELLE TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT MANDIBULAIRE PAR FRACTURE DIRIGÉE
Innovation
PAR Eric Solyom et Jean-François Tulasne
Nouvelle technique
de prélèvement mandibulaire
par fracture dirigée
La technique du prélèvement de ramus décrite
par C.-M. Misch (1996) présente de nombreux
avantages par rapport aux autres sites
endobuccaux (symphyse, rétromolaire),
mais elle a ses limites (petite taille du greffon,
risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur).
L’objet de cet article est de présenter
une technique originale de prélèvement
mandibulaire, dérivée de l’ostéotomie
de la branche montante de la mandibule décrite
par Epker en chirurgie orthognatique.
Elle permet de prélever, sur la branche horizontale,
la totalité de la corticale vestibulaire en distal
de la première molaire, ainsi qu’une partie
de la branche montante.
Les fragments osseux obtenus sont de taille plus
importante que sur les autres sites endobuccaux,
avec une durée d’intervention plus courte et un
risque comparable pour le nerf alvéolaire inférieur.
Nous avons effectué 20 prélèvements
par fracture dirigée et les avons comparés
aux 85 réalisés selon une technique classique
avec la microscie de F. Khoury (MicroSaw),
fraises boules et générateur à ultrasons
(moteur piezotome).
Introduction
La perte dentaire induit inéluctablement une résorp-
tion osseuse chronique cumulative et irréversible1.
La reconstruction pré- ou per-implantaire de la crête
résorbée est nécessaire, à la fois pour l’ostéo-intégra-
tion des implants, et dans un but prothétique, à visée
esthétique et fonctionnelle, afin d’obtenir un alignement
adéquat des collets et une prothèse stable dans le temps.
L’os autologue est depuis toujours et encore actuelle-
ment la référence en reconstruction osseuse avec un
faible taux de morbidité du site receveur et une inté-
gration complète et définitive de la greffe.
Plusieurs sites en dehors de la sphère buccale sont pos-
sibles : iliaque, crânien, costal, tibial.
La greffe d’os pariétal est la technique dont les suites
sont les plus simples et la morbidité la plus faible2,3,4.
Les sites endobuccaux décrits sont la symphyse, le
ramus et la région rétro-molaire.
Le prélèvement de ramus, tel qu’il a été décrit initiale-
ment par C.-M. Misch en 1996, permet d’obtenir la
masse osseuse la plus importante avec les suites les
plus simples, comparé aux autres prélèvements endo-
buccaux.
Néanmoins, malgré cette supériorité, la quantité osseuse
recueillie reste limitée et les risques pour le nerf alvéo-
laire inférieur augmentent avec la taille du greffon.
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PRELEVEMENT MANDIBULAIRE PAR FRACTURE DIRIGÉE
Innovation
Fig. 1 Les ostéotomies selon la technique décrite par C.-M. Misch.
Rappel de la technique classique
de prélèvement de Ramus Fig. 1
C.-M. Misch est le premier auteur à avoir décrit dès
1996, la technique de prélèvement de ramus telle qu’elle
est utilisée à l’heure actuelle5,6,7. Il décrit 4 ostéotomies :
■ supérieure au niveau du ramus ;
■ antérieure au niveau du corps de la mandibule, entre
la première et la deuxième molaire ;
■ au niveau de la ligne oblique externe ;
■ inférieure, incomplète, située au-dessus du passage du
nerf alvéolaire inférieur.
Une fois l’ostéotomie réalisée à la fraise, le prélève-
ment se fait avec un ciseau à os.
F. Khoury décrit les mêmes ostéotomies. À l’exception
de l’ostéotomie supérieure réalisée avec une fraise boule,
les autres sont faites avec un disque rotatif de rayon
3,2 mm. Afin d’augmenter la largeur du prélèvement,
l’ostéotomie inférieure est située sous le canal alvéolaire
inférieur. Cette technique est, semble-t-il, la plus cou-
ramment utilisée.
Certains auteurs ont décrit des prélèvements de ramus
avec le générateur à ultrasons8. D’autres utilisent le
moteur à ultrasons lorsque l’ostéotomie passe en regard
du nerf alvéolaire inférieur, et le moteur rotatif lorsque
la section est à distance de ce nerf9.
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Pourquoi modifier la technique
de prélèvement de Ramus ? Fig. 2, 3 et 4
L’étude de Gérard Schilling réalisée sur 110 dentas-
canners10 a consisté à mesurer la distance entre le canal
alvéolaire inférieur et la partie externe de la corticale
vestibulaire, sur l’ensemble de son trajet, au sein de la
zone de prélèvement.
Cette thèse met en évidence des variations importantes
de trajet du canal alvéolaire inférieur :
■ dans 79 % des mandibules étudiées, à un ou plusieurs
endroits, la distance entre le nerf et la corticale ves-
tibulaire en regard de la zone de prélèvement est infé-
rieure à 3,2 mm ;
■ à 4 mm du foramen mandibulaire, ce qui correspond
approximativement à l’ostéotomie postérieure, la dis-
tance entre le nerf et la corticale externe est la plus
faible. Elle est en moyenne de 2,7 mm, avec des
extrêmes à 1 et à 6 mm ;
■ à 32 mm du foramen mandibulaire, ce qui correspond
en moyenne à la face distale de la première molaire
et donc à l’ostéotomie antérieure, la distance séparant
la corticale vestibulaire du canal mandibulaire est la
plus grande. Elle est en moyenne de 5,5 mm, avec des
extrêmes de 3 et de 8,5 mm.
Des complications neurologiques transitoires ou défi-
nitives par lésion du nerf alvéolaire inférieur (avec hypo-
esthésie ou anesthésie labiomentonnière) sont donc
possibles après un prélèvement de ramus. Une plus
grande fréquence de ces dernières devrait être obser-
vée lors de l’utilisation de la microscie et lorsque l’os-
téotomie inférieure est faite sous le passage du nerf
alvéolaire inférieur. Dans ces conditions, les ostéotomies
mésiale et distale réalisées à 3,2 mm peuvent section-
ner le nerf. Le risque est accru en l’absence de dentas-
canner préalable qui renseigne l’opérateur sur la position
du canal. Il est surprenant de ne pas retrouver dans la
littérature d’articles faisant état de ces complications neu-
rologiques et proposant un recours systématique au
dentascanner avant prélèvement11,12.
Si l’on s’en tient à la technique initiale décrite par
C.-M. Misch, les complications sensitives, suite à un trau-
matisme du nerf alvéolaire inférieur sont rares, les
ostéotomies étant toutes, en théorie, réalisées à dis-
tance du nerf (avec une ostéotomie inférieure au-des-
sus du canal dentaire). Cela sous-entend néanmoins que
la position du nerf alvéolaire inférieur ait été contrôlée
par un dentascanner. La hauteur entre le canal dentaire
 Innovation
Fig. 2 Empreinte du linée en sus et sous-périosté
nerf alvéolaire le long au niveau de la branche hori-
de la corticale externe
zontale et de la branche
à moins de 3 mm.
montante de la mandibule.
L’incision est faite dans le
vestibule en regard de la ligne
oblique externe à 1 cm du
Fig. 3 Le disque, s’il
avait été utilisé,aurait collet des molaires. Nous la
sectionné le nerf. prolongeons en mésial vers la
Fig. 4 Exosition du nerf après
prélèvement de ramus : l’ostéo-
deuxième prémolaire et en
tomie antérieure est intra corti- distal vers la branche mon-
cale pour ne pas léser le nerf. tante de la mandibule.
La rugination est sous-péri-
ostée avec exposition de la
et la corticale supérieure étant en moyenne de 12 mm branche horizontale de la mandibule jusqu’au bord basi-
dans la zone de prélèvement13, la largeur du fragment laire, de l’angle mandibulaire et de la branche montante
osseux prélevé doit être faible, inférieure ou égale à 10 de la mandibule jusqu’au bord postérieur. Cette voie
mm. d’abord correspond sensiblement à celle décrite pour une
ostéotomie de la branche montante de la mandibule.
Nous pouvons donc envisager :
■ soit un prélèvement de petite taille (de largeur infé-
rieure à 10 mm) dont tous les traits d’ostéotomie
sont situés au-dessus du canal mandibulaire, cela
sous réserve de localiser précisément la position ana-
tomique du nerf ; le risque de lésion de ce dernier étant
alors diminué de façon significative ;
■ soit un prélèvement de taille plus importante, mais
avec un risque non négligeable de lésion du nerf
alvéolaire inférieur.
Nous proposons ici une technique chirurgicale per-
mettant un prélèvement mandibulaire de taille plus
importante que les techniques classiques, sans pour Fig. 5 Technique de prélèvement mandibulaire par fracture diri-
autant augmenter le risque de lésion du nerf alvéolaire gée : en rouge, les ostéotomies ; en jaune, les traits de fracture.
inférieur.

Technique chirurgicale Fig. 5 à 12

Il s’agit d’un prélèvement mandibulaire par fracture diri-

gée selon les zones de faiblesse de la mandibule. Nous
demandons systématiquement un dentascanner man-
dibulaire, afin de repérer la position du nerf alvéolaire
inférieur.
L’intervention est faite sous anesthésie locale (avec ou
sans sédation intraveineuse) ou anesthésie générale. Le
protocole d’anesthésie dépendra de l’importance de la
reconstruction osseuse. Nous proposons une anesthé-
Fig. 6 Le repère de la lingula permet de connaître la pénétration
sie générale dès que la durée prévue de l’intervention du nerf. En rouge, projection du trait de fracture de la corticale ves-
est supérieure à 1 h 30 (majorité des cas). Nous réali- tibulaire.
sons l’infiltration d’une solution de xylocaïne adréna-

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Fig. 7 Tracé des
ostéotomies réalisées
au moteur à ultrasons
(moteur SATELEC).
Fig. 8 Libération
du fragment
par fracture dirigée
avec deux rugines.
Nous recherchons systématiquement la lingula (épine
de spix) au niveau de la corticale linguale du ramus. Ce
repère anatomique permet de situer la pénétration du
nerf alvéolaire inférieur au sein de la mandibule. Nous
réalisons 3 traits d’ostéotomie sur la corticale vestibu-
laire Fig. 5 et 7 :
1. l’ostéotomie supérieure part du bord antérieur de la
branche montante au niveau de la lingula et s’étend
vers l’arrière pour s’arrêter avant le siège de péné-
tration dans la mandibule du nerf alvéolaire inférieur.
Si le dentascanner confirme une distance raison-
nable entre le nerf et la corticale vestibulaire et s’il
existe une parfaite différenciation entre la corticale
externe et la corticale interne, nous pouvons déca-
ler l’ostéotomie vers l’arrière et la prolonger au-delà
du trajet du nerf. En avant de la position du nerf,
l’ostéotomie est cortico-spongieuse ; elle devient cor-
ticale si elle se prolonge en arrière du canal mandi-
bulaire ;
2. l’ostéotomie antérieure siège juste en distal de la
première molaire et traverse verticalement la corti-
cale vestibulaire, depuis la ligne oblique externe jus-
qu’au bord basilaire. L’ostéotomie est corticale, ou
cortico-spongieuse, en fonction de la position du nerf ;
3. l’ostéotomie antérieure du ramus et supérieure de la
branche horizontale fait la jonction entre les deux
ostéotomies précédentes, en dedans de la ligne
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Fig. 9 Exemple d’un prélèvement
mandibulaire selon la technique en
fracture dirigée : nous avons réalisé sur
table le début d’une ostéotomie de
ramus classique, afin de montrer le
gain osseux par cette nouvelle tech- Fig. 10 Suture par surjet.
nique.
Fig. 11 Prélèvement mandi-
bulaire gauche ; notez que le
prélèvement descend jusqu’à Fig. 12 Scanner en postopératoire d’un
la basilaire ; même patient que prélèvement réalisé à gauche ; l’en-
sur la figure 9. semble de la corticale a été prélevé.
oblique externe. L’ostéotomie est cortico-spongieuse
et sans risque pour le nerf alvéolaire inférieur. Quand
le trait se situe en avant au-dessus de la ligne oblique
externe, il faut être prudent et vérifier sur le scanner
la position des racines.
Les traits sont réalisés avec une fraise boule, une fraise
fissure ou le générateur à ultrasons (nous privilégions
le moteur à ultrasons lorsque le nerf est proche de la
corticale). Le clivage de la corticale externe se fait par
fracture dirigée avec deux rugines Fig. 8 , l’une en posi-
tion mésiale et l’autre en position distale. Nous n’uti-
lisons pas de ciseau à os. Le clivage forcé provoque une
fracture dirigée le long du bord basilaire qui rejoint la
limite postérieure de l’ostéotomie supérieure du ramus
(en jaune sur le schéma Fig. 5 ).
Nous rinçons le site de prélèvement avec de la Bétadine,
mettons en place une gaz hémostatique résorbable et
fermons avec un vicryl 4/0 en surjet Fig. 10 .
Comparaison
entre les deux techniques Fig. 13 à 18
Notre première série porte sur 85 prélèvements de
ramus avec la technique conventionnelle, les traits d’os-
téotomie supérieur et antérieur se prolongeant au-delà
du canal alvéolaire inférieur, afin d’obtenir un prélè-
vement de plus grande taille. 32 prélèvements ont été
 Innovation
Fig. 14 Même patient que sur la figure 13 : les racines de
la 7 ont une position vestibulaire :le trait d’ostéotomie doit
passer sous les racines. Le prélèvement par fracture diri-
gée nous permetra néanmoins d’obtenir un volume osseux
satisfaisant.

Fig. 13 Position vestibulaire du nerf ; nous choisissons un prélèvement par frac-

ture dirigée (ostéotomies avec le moteur à ultrasons SATELEC).

Fig. 15 La technique par fracture dirigée nous a permis d’ob- Fig. 16 Empreinte du nerf alvéolaire le long de la corti-
tenir un prélèvement osseux satisfaisant (même patient que sur cale externe à moins de 3 mm (même patient que sur la
la figure 13). figure 13).

Fig. 17 Panoramique montrant les limites du prélèvement osseux Fig. 18 Exemple d’un prélèvement mandibulaire par
(même patient que sur la figure 13). fracture dirigée.

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faits avec la microscie de F. Koury. 53 prélèvements ont
été faits soit avec le piezotome, soit en technique mixte
(c’est-à-dire avec le moteur rotatif et le moteur à ultra-
sons). Notre deuxième série porte sur 20 prélèvements
de ramus avec la technique par fracture dirigée telle que
nous l’avons décrite. L’intervention est toujours réali-
sée après contrôle de la position du nerf par un den-
tascanner.
Nous contre-indiquons :
■ l’utilisation du disque rotatif lorsque le nerf est proche
de la corticale externe ;
■ l’utilisation de la technique conventionnelle, en cas
de position haute et proche de la corticale externe du
nerf alvéolaire. Dans ce cas, afin de prendre moins de
risque vis-à-vis du nerf pour obtenir un fragment
conséquent, nous avons privilégié notre technique
de prélèvement de ramus par fracture dirigée. Il
existe donc un biais de mesure dans la comparaison
de nos résultats (en défaveur de notre nouvelle tech-
nique).
Sur les 85 prélèvements réalisés de façon classique,
nous déplorons :
■ 4 pertes de sensibilité transitoires (allant de quelques
heures à 10 jours), soit un pourcentage de 4,7 % ;
■ aucune séquelle après 10 jours.
Sur les 20 prélèvements réalisés avec notre technique
par fracture dirigée, nous déplorons :
■ 1 perte de sensibilité transitoire, réversible en trois
semaines, soit un pourcentage de complication de
5%;
■ aucune séquelle.
La surface moyenne des prélèvements de ramus est de :
■ 4 cm2 avec la technique classique. Les prélèvements
les plus importants ne dépassent pas une longueur de
4 cm sur une largeur de 1,5, soit 6 cm2 ;
■ 6 cm2 avec la technique par fracture dirigée. Les pré-
lèvements les plus importants avec notre nouvelle
technique sont de 8,5 cm2 (5 cm de long avec, sur
une partie, 2 cm de large et, sur une autre, 1,5 cm de
large).
La durée moyenne d’intervention est de :
■ 35 min avec la technique classique ;
■ 25 min avec la technique de prélèvement mandibu-
laire par fracture dirigée.
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Fig. 19 “Le nerf était
emprisonné dans une
gouttière vestibulaire ;
le disque a été contre-
indiqué.”
Discussion Fig. 19 à 24
Le prélèvement de ramus comme source de tissu auto-
logue a fait ses preuves, aussi bien au niveau de la qua-
lité du tissu osseux que des suites qui sont simples.
Elles se limitent à une tuméfaction importante de
l’hémiface du côté du prélèvement pendant 5 à
7 jours, avec un risque de collection hématique.
Les complications sont rares (à condition d’une éva-
luation préopératoire par dentascanner). Dans notre
série, elles se sont limitées à un trouble de la sensibilité
transitoire dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur
dans 5 % des cas (quelle que soit la technique utilisée).
Nous ne déplorons aucune séquelle.
Afin de diminuer le risque de complication, le dentas-
canner nous semble, de par notre expérience et les
résultats des études anatomiques, un examen indis-
pensable : il permet d’évaluer précisément la position
du nerf alvéolaire par rapport à la corticale vestibu-
laire, mais également dans le sens vertical. Il faut noter,
à ce propos, que l’étude de Gérard Schilling montre
une parfaite concordance entre les mesures sur os sec
et celles réalisées à partir du dentascanner.
Il nous semble qu’avec les techniques classiques, le
prélèvement est limité par la position du nerf alvéolaire
inférieur et que l’augmentation du prélèvement par un
trait d’ostéotomie inférieur au nerf augmente certes la
taille du greffon – de façon peu significative – mais
avec un risque plus important de lésion du nerf.
Notre technique est originale car seules trois ostéoto-
mies sont réalisées et le prélèvement se prolonge jus-
qu’à la basilaire de la branche horizontale : l’ensemble
de la corticale vestibulaire est prélevé (scanner de la
Fig. 12 ). Le trait supérieur, s’il est réalisé jusqu’au
point situé en regard de la lingula, devrait éviter un
traumatisme nerveux à ce niveau. Le trait mésial, s’il
 Innovation
Fig. 20 Dentascanner avant reconstruction (cas clinique 1). Fig. 21 Dentascanner après reconstruction (cas clinique 1) :
reconstruction maxillaire à partir d’un prélèvement de ramus
et de Bio-Oss.

Fig. 22 Exemple d’une reconstruction verticale et transversale ; pré- Fig. 23 Panoramique avant reconstruction (cas clinique 2).
lèvement de ramus par fracture dirigée.

est réalisé sous contrôle d’un dentascanner, devrait

également limiter le risque neurologique. Néanmoins,
nous retrouvons dans notre étude 5 % de troubles de
la sensibilité en postopératoire (un cas sur 20 prélève-
ments, réversible en 3 semaines).
Chez ce patient, le nerf était emprisonné dans une
gouttière le long de la corticale vestibulaire et a dû
Fig. 24 Panoramique après reconstruction maxillaire avec un pré-
être progressivement dégagé après fracture dirigée
lèvement de ramus ; réhabilitation prothétique et implantaire :
Fig. 19 . Cette particularité anatomique explique l’hy-
Dr Teillet (cas clinique 2).
poesthésie labiomentonnière postopératoire. Ces
troubles de sensibilité sont couramment observés en
chirurgie orthognathique dans les ostéotomies de la
branche montante, techniques qui présentent les Quelle que soit la technique de prélèvement utilisée,
mêmes limites anatomiques. Par ailleurs, dans notre nous constatons un taux non négligeable de troubles
étude, lorsque le nerf avait une position proche de la de la sensibilité en postopératoire, supérieur semble-t-
corticale vestibulaire, nous contre-indiquions le prélè- il aux études antérieures. Cette augmentation est peut-
vement de ramus classique afin de privilégier une tech- être liée à des prélèvements importants avec un trait
nique par fracture dirigée qui nous semblait apporter d’ostéotomie inférieur toujours réalisé sous la position
plus de sécurité vis-à-vis du nerf. du nerf alvéolaire inférieur.

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Les suites sont comparables quelle que soit la tech-
nique utilisée. Elles se limitent à un œdème important
et parfois à des hématomes du côté du prélèvement.
Pour des reconstructions supérieures à trois dents, ver-
ticales et transversales, nous avons associé au greffon
ramique un biomatériau de type Bio-Oss Fig. 21 dans
le sinus et à l’interface entre le greffon autologue et le
site receveur. Cet ajout était lié à l’importance de la
reconstruction. Pour les reconstructions de crête plus
importantes, il nous semble indiqué de proposer au
patient un prélèvement extra-oral. La greffe d’os parié-
tal reste la technique de choix du fait de la simplicité
des suites opératoires et du confort qui en résulte pour
le patient.
Conclusion
Le prélèvement de ramus offre la possibilité d’une
reconstruction pour des secteurs limités avec des suites
simples. L’étude préalable de la mandibule par den-
tascanner depuis le foramen mentonnier jusqu’à la lin-
gula sécurise le prélèvement en permettant à l’opéra-
teur de choisir les ostéotomies – leur localisation, leur
profondeur – en fonction de la distance entre le nerf
alvéolaire inférieur et la corticale externe.
Rappelons que dans près de 80 % des dentascanners
étudiés, le nerf alvéolaire inférieur siège en regard du
prélèvement, à une distance inférieure à 3,2 mm (rayon
de la microscie) de la corticale vestibulaire.
Lorsque les conditions anatomiques endobuccales ne
sont pas favorables, il est prudent de proposer un pré-
lèvement extraoral.
La technique de prélèvement de ramus par fracture
dirigée jusqu’au bord basilaire accroît significativement
la taille du prélèvement, sans augmenter le risque de
lésion du nerf alvéolaire inférieur. Elle ne dépend pas
d’un matériel spécifique pour l’ostéotomie et ne néces-
site jamais l’utilisation d’un ciseau à os ou ostéotome,
ce qui devrait éviter une lésion iatrogène du nerf alvéo-
laire inférieur. ■

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26, avenue Kléber
75116 Paris

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