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Vidéo-Digest 2017 - 16-18 novembre, Palais des Congrès de Paris

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Atelier bistouris électriques

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Règles élémentaires de sécurité

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d’utilisation du bistouri électrique en
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gastro-entérologie
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chez les patients porteurs d’un

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stimulateur cardiaque ou d’un

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défibrillateur implantable

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Dr Vincent QUENTIN
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Saint-Brieuc

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Déclaration de liens d'intérêts

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Règles de sécurité élémentaires

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Technologie monopolaire

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La grande majorité des actes en gastro-entérologie

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Principe :

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Deux électrodes sont utilisées.

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Les électrodes sont placées à distance

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l’une de l’autre :
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L’électrode active est référencée comme
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électrode de travail

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Le courant retourne au bistouri via une

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large électrode neutre qui doit être
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correctement disposée sur le patient ou
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• Les câbles
• Les fluides
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• La position du patient es
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•La plaque neutre

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Règles élémentaires de sécurité

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Fonction de la plaque patient

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• Pour les applications monopolaires , la plaque patient (ou electrode neutre)

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est nécessaire pour fermer le circuit électrique. La même quantité de

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courant circule au travers de l’électrode active et de la plaque patient.

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Electrode active

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Electrode active

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• Petite surface de contact = densité de courant élevée = chaud
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Plaque patient

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• Large surface de contact = densité de courant faible = froid
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la repartition du courant.
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Petites zones de brûlures

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de sécurité plaque ne peut pas monitorer

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Plaque patient simple zone , le système

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Une plaque patient

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simple surface ne

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doit plus être utilisée

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courant élevée dans l’angle .

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Positionnement correct de la

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Un alignement en diagonal de la plaque patient peut induire une densité de

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face au champ opératoire.

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Le côté le plus long de la plaque patient

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Positionnement correct de la

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et la séparation des 2 zones doivent être

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est utilisée.
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Sécurité accrue avec un anneau

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Anneau équipotentiel

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alignée dans toutes les directions.

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Grâce à l’anneau équipotentiel , la totalité

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de la surface d’une plaque NESSY Omega

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La plaque patient NESSY Omega peut être

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équipotentiel

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e toute plaque patient . -T

(Dissection ?, POEM ?)
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ct
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longues sont recommandées.

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des phases de pause suffisamment
- Une activation continue échauffera

es
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er
se
Temps d’activation

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di
te
- Après de longues périodes d’activation,

.
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conducteurs.
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Implants
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Ne pas diriger le trajet du

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Localisation correcte de la plaque

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• Pas sur une peau lésée ou une zone de

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• Pas sur des crêtes osseuses

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• Pas en déclive (zone de collecte de fluides)

e
êm
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ns

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To

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• Pas de point de pression (câbles ou connecteurs
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de câbles)

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• Collée sur une peau rasée (et poils enlevés)

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• Au moins à 15 cm du champ opératoire ou
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Courant de fuite
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Un courant de fuite peut retourner au générateur via les parties métalliques de la table d’opération et le sol.

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La position du patient = éviter les brûlures par courant de

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Position du patient dans un environnement sec et isolé électriquement.

I n e r e
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Eviter les brûlures par courant de fuite

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Eviter tout contact avec un objet

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C e To
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Par exemple une potence de perfusion.

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Eviter les brûlures par courant de fuite

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courant.
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de préférence.
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• Retirer les bijoux
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• Eviter un contact entre la plaque

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patient et le matériel conducteur.

• Un mode bipolaire doit être utilisé

ré localisé directement sur le trajet du

• Le bijou métallique ne doit pas être
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Bijoux métalliques

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alcooliques)
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• Attention aux liquides déclives

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Dernières précisions

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chevauchant près du champ opératoire

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• Pas de câbles électriques côte/côte ou se

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• Bien sécher les désinfectants (notamment

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• Pas de câble dénudé ou écrasé par une roue

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implantable

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cardiaque ou d’un défibrillateur

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Utilisation du bistouri électrique chez

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les patients porteurs d’un stimulateur

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Introduction

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• Environ 65 000 stimulateurs cardiaque et 15 000

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défibrillateurs implantables /an en France (HAS)
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• Littérature minimale sur les interactions avec les

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bistouris électriques en gastroentérologie

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• Stimulateur cardiaque
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– Détection du rythme cardiaque et stimulation

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• Défibrillateur implantable

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– Détection/Stimulation cardiaque + fonction de ou
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défibrillation
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Stimulateur cardiaque + sondes

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Détection/Stimulation

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Défibrillateur implantable

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Rôle de l’aimant

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• Sur un stimulateur : passage en mode
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asynchrone, il ne tient plus compte du rythme

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du patient et stimule à l’aveugle à une

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fréquence prédéfinie
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– Cela sert à tester l’efficacité de la stimulation et le
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degré d’usure du stimulateur

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• Sur un défibrillateur : désactive la fonction de
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défibrillation
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Quelles sont les recommandations ?

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• Absence de recommandation internationale

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ou nationale sur l’utilisation des bistouris
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électriques en gastro-entérologie
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• Documents existants = bistouris utilisés en

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chirurgie
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– Consensus d’expert américain de 2011

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– Avis d’un groupe de travail de l’AFSSAPS de 2005

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– Recommandations des firmes de matériel ou
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Consensus américain

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• Les anomalies de détection

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d’interaction

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• La création de lésion du myocarde

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Quatre mécanismes principaux

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• Le repli sur une programmation de secours

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• Le déclenchement du mode d’asservissement

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Les anomalies de détection

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• Courant du bistouri détecté par la sonde du

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stimulateur et considéré comme une activité cardiaque

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(= surdétection) vé

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– le stimulateur est alors inhibé

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• Gravité = stimulateur inhibé longtemps et patient

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dépendant
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• Cas du DAI : les artefacts peuvent être interprétés

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comme une tachycardie

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-> choc électrique. ou
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– Prévention = pose d’un aimant.

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Lésion myocardique

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• Courant conduit par la sonde du stimulateur

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jusqu’au myocarde et entraine une nécrose
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avec risque de perte de stimulation et/ou
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d’arythmie ventriculaire

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Déclenchement du mode

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l

d’asservissement
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17

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ré
20

• Artefacts interprétés comme une polypnée

ts

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I
To
if,
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rv
ns
– déclenchement d’une tachycardie réactionnelle
pa

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In
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pour s’adapter à ce que le stimulateur croit être

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es

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un effort
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secours

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(prédéfini selon les modèles)

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• Repli sur un mode de secours ventriculaire
Repli sur une programmation de

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• radiations ionisantes > bistouris électriques

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le
• Lésions des circuits électriques du stimulateur

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• Phase pré-opératoire

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• Phase per-opératoire

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• Phase post-opératoire

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Trois périodes de gestion du risque

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if,

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Phase pré-opératoire

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• connaître l’indication d’implantation du

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stimulateur/défibrillateur

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s

• connaître ses données récentes (longévité > 3

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mois, alertes récentes, derniers seuils …)

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m
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To

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In
if,

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• connaître le statut dépendant ou non du patient

s
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re
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à son stimulateur
D

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l
Vi

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rv
©

• connaître l’effet de l’aimant sur la prothèse

se
Vi
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ts

n
oi
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dr
s
• définir le risque d’interférences

I
To
if,
©

rv
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électromagnétiques en fonction de l’intervention ou
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se

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prévue
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Vi
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– position de la plaque neutre.
és
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In
te
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– la durée de l’impulsion électrique

if,
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Phase per-opératoire

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– site anatomique où est utilisé le bistouri

ou
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• 3 éléments essentiels reconnus comme

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facteurs déterminants le risque d’interactions

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• Le site anatomique :

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ou

nt
– sous l’ombilic vs au-dessus de l’ombilic.

r
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te
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er

nt
• La durée de l’impulsion électrique :

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s

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ts

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oi

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dr

rti
s

pa
– durées d’impulsion de coupe/coagulation < 5 sec.
u
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es

e
êm
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ns

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Privilégier le courant bipolaire quand cela est possible.

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In
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ou

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• La position de la plaque neutre :

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te
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dé

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– > 15,24 cm (6 inches) du stimulateur ou du DAI (sondes

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és
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és

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20

inclues)

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• Présence en salle d’intervention d’un chariot
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rs
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7

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ou
d’urgence, d’un défibrillateur externe et d’un aimant.
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l’utilisation du bistouri électrique.

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Phase post-opératoire

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pendant l’intervention, un contrôle pendant la

êm
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– En cas de doute sur la survenue d’interférences

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e
• Contrôle de la prothèse dans le mois suivant

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période post-opératoire immédiate est à réaliser.

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Cas particulier du neurostimulateur

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pelvien (type Interstim™)

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• Risques théoriques : défaut d’isolation de

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l’électrode, détérioration du neurostimulateur
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• Conséquences possibles : dysfonctionnement,

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lésion tissulaire, stimulations intempestives,

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arrêt des stimulations
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• Précautions d’utilisation : désactivation du

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se
Vi
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stimulateur avant l’endoscopie, éloigner la

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plaque neutre de l’électrode ou
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Rôle du gastroentérologue ?

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ct
• A définir ?

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• Phases pré et post-opératoire : préciser à l’équipe

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.
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cardiologique et anesthésique le type d’examen

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envisagé, sa localisation et le type de courant

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In
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utilisé (quasiment toujours monopolaire)

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• Pendant la procédure : attentif au

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positionnement de la plaque neutre et limiter la

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és

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durée d'utilisation de section/coagulation

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(procédures sus ombilicales et/ou proches du
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cœur ++)
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Procédures à risque

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• A définir ?

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• Gestes coliques angulaires gauches, sur

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es
l’œsophage et le cardia ?

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• Les procédures de type POEM ?

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To

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In
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s
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uc
– les premiers retours d’expérience de certaines équipes
ou

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françaises ne font pas état de complications

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spécifiques

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t
és

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20

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• Pour ces procédures, si le contrôle de la prothèse
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n’est pas réalisé au décours du geste, il pourrait se
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In
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discuter de remettre au patient un document lui
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stipulant de la faire contrôler dans le mois qui suit

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Conclusion

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• L’essentiel des risques du bistouri se concentre sur le trajet du
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courant entre l’électrode de travail et la plaque neutre

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• La gestion de la plaque neutre représente l’essentiel des

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précautions à prendre

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• 2011 : consensus d’expert sur la prise en charge des patients

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porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs cardiaques

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– Absence de texte spécifique concernant la gastroentérologie
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– Rôle du gastroentérologue : phase per-procédure (précautions de

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te
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dé

-
l

localisation de la plaque neutre, contrôle des durées d’impulsion

Vi

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se
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17

électriques)

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és

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20

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I
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if,
• Les progrès technologiques de ces dernières années, tant sur
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rv
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pa

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In
rs
les prothèses cardiaques que sur les bistouris électriques, ont ou
se

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7

es

ou
permis de minimiser les risques d’interférences
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01
e

électromagnétiques et leurs conséquences

d
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Nantaises) pour sa relecture

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• Dr Tarrerias (neurostimulateur)

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Remerciements

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• Mme Nunes, Société Erbe (iconographie)

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• Dr Abbey (Cardiologue, Nouvelles Cliniques

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