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16/11/2018
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Session atelier

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VIDEO DIGEST 2018
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de l’HAS

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Pr X Dray (Paris), Dr V Quentin (St Brieuc)

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Vidéo-Digest 2018 - 15-17 novembre, Palais des Congrès de

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l’heure des recommandations

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d’emploi et règles d’utilisation à

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Sources électriques : précautions

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Lien d’intérêt

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• Dr V Quentin : Novartis, Ipsen

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• Pr X Dray : Boston Scientific, Fujifilm, Medtronic, Pentax

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Recommandations

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de la Haute Autorité de Santé (HAS) 2018

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associés à l’utilisation du bistouri électrique ? »

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Groupe de travail incluant SFED, CEFA HGE, GIFE et CFAR

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« Points clés et solutions-sécurité du patient. Comment gérer les risques

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Rationnel

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• Déclarations de 876 évènements indésirables associés aux soins par la

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Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (FCVD) entre 2009 et 2016

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- 70% des systèmes de sources d’énergie à l’origine des déclarations étaient

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monopolaire (vs 4% bipolaire, 16% thermofusion et 8% ultrasons).

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• 4 principaux accidents recensés pour le courant monopolaire

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- la brûlure cutanée (26% des déclarations),

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- la brûlure viscérale (diffusion thermique) (19%),
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- le défaut de gainage (laparoscopie) (16%),
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- l’incendie (11%)

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• Incidents spécifiques à la chirurgie digestive ?

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- à la connaissance de la SFED, après contact notamment auprès de

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compagnies d'assureurs, aucune brûlure cutanée et aucun incendie n'ont

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été déclarés en lien avec la pratique de l'endoscopie digestive.
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• Elaboration d’une fiche «solutions pour la sécurité du patient (SSP)»

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- fiche de spécialité spécifique à l’endoscopie

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• SSP : utilisation des générateurs électriques, non pas seulement en

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chirurgie mais aussi en médecine interventionnelle (endoscopie

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digestive notamment)

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- Endoscopie digestive = 20% des parts de marché des générateurs en
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- Remplacement terme "bloc opératoire" par "site interventionnel"

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Fiches « solutions pour la sécurité du patient (SSP)»

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• Définition: outil d’aide afin de prévenir et gérer les risques associés
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à l’utilisation du bistouri électrique

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• Objectif : fournir aux professionnels un outil pratique à mettre en

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œuvre dans leur quotidien u

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• Liste de points clés qui doivent permettre de « questionner les
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pratiques organisationnelles et professionnelles et déterminer des

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actions pour améliorer la sécurité de l’utilisation du bistouri

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électrique »

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• Liste de prérequis concernant la formation de l’équipe du site

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• Liste d’actions à réaliser avant, pendant et après la procédure, en
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cas d’accident par les différents intervenants (ingénieurs, infirmiers,
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médecins etc …)
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Quelle(s) collaboration(s) d’équipe(s) ?

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• L’utilisation du bistouri électrique en salle d’endoscopie et la prévention des

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complications qui y sont liées nécessitent

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- une parfaite communication entre les tous les acteurs de la chaine de soins.

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- aux différents temps du soin : pré- per- et post- procédure
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• Les rôles du gastro-entérologue dans cette chaine sont de:

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- maitriser les bistouris qu’il utilise

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- veiller à la formation continue de son équipe d’infirmier en endoscopie

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- s’assurer de l’adéquation entre le type de geste envisagé et le matériel à

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disposition

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- connaitre les éventuels facteurs de risque du patient vis-à-vis du geste envisagé
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Programme de l’atelier

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• Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)

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• Quelle(s) collaboration(s) d’équipe(s) ?

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• Rappels sur les courants électriques en endoscopie digestive

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• Règles de sécurité élémentaires d’utilisation du bistouri électrique en

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gastro-entérologie

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• Utilisation du bistouri électrique chez les patients porteurs d’un
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stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur implantable

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• Les neurostimulateurs

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er• Le risque d'explosion colique

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Technologie monopolaire

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La grande majorité des actes en gastro-entérologie

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Principe :

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Deux électrodes sont utilisées.

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Les électrodes sont placées à distance
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l’une de l’autre :
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- une électrode active
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- une électrode neutre
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L’électrode active est référencée comme

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électrode de travail
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Le courant retourne au bistouri via une

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large électrode neutre qui doit être

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er correctement disposée sur le patient

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Fonction de la plaque patient

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• Pour les applications monopolaires , la plaque patient (ou

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électrode neutre) est nécessaire pour fermer le circuit
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électrique. La même quantité de courant circule au

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travers de l’électrode active et de la plaque patient.
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Electrode active

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• Electrode active

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• Petite surface de contact = densité de courant élevée =

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Densité de courant
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• Plaque patient
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• Large surface de contact = densité de courant faible =

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froid
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Plaque patient

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Densité de courant faible

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peut induire une densité de courant élevée

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Un alignement en diagonale de la plaque patient

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Positionnement correct de la plaque

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Positionnement correct de la plaque

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La séparation des 2 zones doit être face au champ opératoire.

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directions.

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circonférence d’une plaque est utilisée

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Anneau équipotentiel : sécurité accrue

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Grâce à un anneau équipotentiel, la totalité de la

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La plaque patient peut être alignée dans toutes les

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toute plaque patient .

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l d (dissection ? POEM ?)
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© longues sont recommandées.
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des phases de pause suffisamment
- Une activation continue échauffera

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Temps d’activation

- Après de longues périodes d’activation,

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conducteurs.
Implants

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courant au travers d’implants
Ne pas diriger le trajet du

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Localisation correcte de la plaque patient

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courant de fuite

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La position du patient = éviter les brûlures par

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Un courant de fuite peut retourner au générateur via les parties métalliques de la table d’opération et le sol.

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Installation

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Eviter les brûlures par courant de fuite

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I r u m
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Position du patient dans un environnement sec et isolé électriquement.

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métallique
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par exemple un pied à perfusion

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Eviter tout contact avec un objet

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Eviter les brûlures par courant de fuite

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courant.
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01 de préférence.

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• Retirer les bijoux

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Si le retrait n’est pas possible:

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ct
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m
êm
e
• Eviter un contact entre la plaque
patient et le matériel conducteur.

pa
• Un mode bipolaire doit être utilisé

rti
localisé directement sur le trajet du
• Le bijou métallique ne doit pas être

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le
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Bijoux métalliques

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Dernières précisions

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• Attention aux liquides déclives

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• Pas de câble dénudé ou écrasé par une roue

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• Bien sécher les désinfectants (notamment alcooliques)

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• Pas de câbles électriques côte/côte ou se chevauchant près du

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défibrillateur implantable

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porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un

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Utilisation du bistouri électrique chez les patients

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Stimulateur cardiaque

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Détection du rythme cardiaque et

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Détection/Stimulation

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défibrillation

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Défibrillateur implantable

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Détection/Stimulation cardiaque + fonction de

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Rôle de l’aimant

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défibrillation
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©
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degré d’usure du stimulateur

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es .
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ts
ré
se
rv
é
ou
s
ou
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tC
ou
te
ne tient plus compte du rythme du patient et

• Sur un défibrillateur : désactive la fonction de

re
te p ro
rs o d
stimule à l’aveugle à une fréquence prédéfinie

uc
tio
n
- Cela sert à tester l’efficacité de la stimulation et le

I r u m
êm
e
n e pa
• Sur un stimulateur : passage en mode asynchrone, il

rti
e
m t p lle
es
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nt
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ro
.
êm en
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Consensus américain

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éo
18
©
• Les anomalies de détection

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es
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rs
g In
te
• La création de lésion du myocarde

ns
if,
To
u
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s
dr
es .
oi
ts
ré
se
rv
é
ou
s
• Le repli sur une programmation de secours

ou
-T
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ou
te
re
te pro
rs o d uc
tio
Quatre mécanismes principaux d’interaction

n
I r u m
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e
e
• Le déclenchement du mode d’asservissement à la

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m nt p rti
elle
es
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nt
er
di
te
ro
.
êm en
e s if, d u
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if,

u
te

u
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nt

e
Les anomalies de détection

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e
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m
n

p
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ro

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• Courant du bistouri détecté par la sonde du stimulateur et

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te
s
ou
considéré comme une activité cardiaque (= surdétection)

r
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.
te
és Vid t in
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se

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s

- le stimulateur est alors inhibé

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s

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u

ou
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if,
e
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if,
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m
te

• Gravité = stimulateur inhibé longtemps et patient dépendant

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In

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s
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D

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• Cas du défibrillateur automatique implantable (DAI) : les
Vi

s
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rv
©

se
18

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s
ré
artefacts peuvent être interprétés comme une tachycardie
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ts

n
oi

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dr
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u s
-> choc électrique.

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ns
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rs
In
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- Prévention = pose d’un aimant.
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if,

u
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er
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Lésion myocardique

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d
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To en

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e
êm
m
n

p
io
d
ct
du
t

ro

te
• Courant conduit par la sonde du stimulateur jusqu’au myocarde et

e
p
if, In

re
te
s
ou
entraine une nécrose avec risque de perte de stimulation et/ou

r
-T

.
te
és Vid t in
u
és

di
g

er
rv

nt
se
d’arythmie ventriculaire

pa T
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s

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ré

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en ur

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ns

m
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nt o

n
In

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s
rs

uc
ou

-T

d
Déclenchement du mode d’asservissement

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e
s
ig

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D

ou
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dé

l
Vi

s
é
el

rv
©

se
18

t
• Artefacts interprétés comme une polypnée

s
ré
20

ts

n
oi

e
rti

dr
vé

s
– déclenchement d’une tachycardie réactionnelle pour s’adapter à

I
To
if,
©

ns
ce que le stimulateur croit être un effort
pa

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modèles)
pa
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In
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t
• radiations ionisantes > bistouris électriques

ou
i g rs
In
e
te
• Lésions des circuits électriques du stimulateur

ns
if,
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s
dr
es .
oi
ts
ré
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rv
é
ou
Repli sur une programmation de secours

s
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tC
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te
re
te pro
rs o duc
tio
n
I r u m
êm
e
n e pa
• Repli sur un mode de secours ventriculaire (prédéfini selon les

rti
e
m t p lle
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.
êm en
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D
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To
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ts
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ré
8
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l d se
rv
és
e -T
ou
• Phase pré-opératoire

• Phase per-opératoire

ro
te
• Phase post-opératoire
re
p
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Trois périodes de gestion du risque

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cardiaques :

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Pacemaker PM

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Phase pré-opératoire

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Défibrillateur cardiaque implanté (DCI)

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Interaction entre bistouri électrique et stimulateurs

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Phase pré-opératoire PM

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Anesthésiologie - Cardiologie

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• Nature du trouble rythmique et de la cardiopathie associés ;

e
p
if, In

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te
s
• Dépendance du patient au pacemaker ;

ou

r
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.
te
és Vid t in
u
és

di
• Symptômes fonctionnels et/ou anomalies sur l’ECG : rechercher un mode mal adapté,

er
rv

nt
se

pa T
te
s

évolution de la cardiopathie ou dysfonctionnement du stimulateur ;

ti
ré

es
i
ts

lle
oi
• Caractéristiques du pacemaker (carnet du pacemaker ou avis du cardiologue) :
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To

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- Marque et modèle : indispensable à la vérification du boitier en cas de dysfonctionnement

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ns

m
te

- Nombre de sondes et mode de stimulation

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In

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uc
ou

- Mode aimant : réponse variable selon le modèle : le plus souvent passage en mode

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p
asynchrone VOO ou DOO, mais parfois période de test ou absence de réponse.

êm en
es

re
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te
D

ou
- Date de la dernière vérification : 6 mois pour un double-chambre et 1 an pour un simple-
o-

-T
dé

l
chambre
Vi

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©

se
18

t
• Reprogrammation en mode asynchrone (VOO ou DOO) : proposée en cas

s
ré
20

ts

n
oi

e
d’IEM prévisible, chez les patients dépendant du stimulateur (absence de
rti

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u s

I
To
consensus).

if,
©

ns
pa

te

rs
• Déprogrammation de la fonction d’asservissement de la stimulation à un

In
er

rs
ou
capteur d’activité : peut être proposée en cas d’IEM prévisible (absence de

tC
8

es

ou
consensus).

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Phase pré-opératoire DCI

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Anesthésiologie - Cardiologie

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te
• Nature du trouble rythmique et de la cardiopathie (notamment

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p
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re
te
s
ou
l’insuffisance cardiaque) associés ;

r
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és Vid t in
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• Historique des défibrillations ou cardioversions et dépendance du

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es
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patient à la stimulation ;
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en ur

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if,

• Caractéristiques du dispositif implanté (carnet du DCI ou avis du

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In

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cardiologue) :

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uc
ou

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s

- Marque et modèle : indispensable à la vérification du boitier en cas de

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D

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dysfonctionnement
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- Nombre de sondes, fonction anti-arythmique, mode de stimulation
20

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- Programmation en « Mode aimant » : pour les 5 marques de DCI

u s

I
To
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implantés en France : inhibition transitoire de la fonction anti-arythmique,

ns
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In
er sans effet sur la stimulation ; pour certains DCI : inhibition permanente de

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tC
8

cette fonction jusqu’à reprogrammation

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- Date de la dernière vérification : 3 à 6 mois

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Pacemaker PM

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Phase per-opératoire

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Défibrillateur cardiaque implanté (DCI)

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Interaction entre bistouri électrique et stimulateurs

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d’interactions

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Phase per-opératoire

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- position de la plaque neutre

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- la durée de l’impulsion électrique

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- site anatomique où est utilisé le bistouri

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• 3 éléments essentiels reconnus comme facteurs déterminants le risque

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Phase per-opératoire PM

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Anesthésiologie - Endoscopie

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du
t
• Organisation permettant de faire face sans délai à un

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p
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te
s
dysfonctionnement : avis spécialisé pour vérification du dispositif,

ou

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stimulation externe temporaire, choc électrique externe et

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es
i
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réanimation cardiorespiratoire ;

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s

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ou
To

es

if,
• Présence d’un aimant de cardiologue en salle

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êm
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ns

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In

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• Monitorage continu du rythme ECG et de la courbe de l’onde du

s
rs

uc
ou

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saturomètre de pouls ;

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es

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s
ig

te
D

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dé

• Utilisation d’un courant de coagulation le plus faible possible ;

l
Vi

s
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se
18

t
s
ré
• Privilégier le mode bipolaire versus mono-polaire ;
20

ts

n
oi

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dr
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s
• Application de la coagulation brève et intermittente ;

I
To
if,
©

ns
pa

te

rs
• Non-interposition du boîtier entre la plaque de terre et le site de

In
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rs
ou
coagulation (bistouri mono-polaire).

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Phase per-opératoire DCI

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Anesthésiologie - Endoscopie

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ct
du
t

ro

te
- Organisation permettant de faire face sans délai à une arythmie ventriculaire ou

e
p
if, In

re
te
s
un dysfonctionnement : avis spécialisé pour vérification du dispositif, choc

ou

r
-T

.
te
és Vid t in
u
és

di
électrique externe (électrodes auto-adhésives et palettes), stimulation externe

er
rv

nt
se

pa T
te
s

ti
ré
temporaire et réanimation cardiorespiratoire en cas d’inefficacité circulatoire ;

es
i
ts

lle
oi
dr
en ur

e
rti
- Pose d’électrodes de défibrillation externe auto-adhésives, sur le thorax, en
s

pa
u

ou
To

es

if,
e
êm
if,

position antéro-postérieure, (notamment si l’accès au thorax est difficile en

ns

m
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nt o

n
In

peropératoire)

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s
rs

uc
ou

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d
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tC

- Présence d’un aimant de cardiologue en salle

êm en
es

re
e
s
ig

te
D

ou
o-

- Monitorage continu du rythme ECG et de la courbe de l’onde du saturomètre

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dé

l
Vi

s
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de pouls ;

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©

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t
s
ré
20

ts

n
- Utilisation d’un courant de coagulation le plus faible possible ;

oi

e
rti

dr
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u s
- Privilégier le mode bipolaire versus monopolaire ;

I
To
if,
©

ns
pa

te
- Application de la coagulation brève et intermittente ;

rs
In
er

rs
ou
- Non-interposition du boîtier entre la plaque de terre et le site de coagulation

tC
8

es

ou
ig
(bistouri monopolaire).

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cardiaques :

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Pacemaker PM

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Phase post-opératoire

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Défibrillateur cardiaque implanté (DCI)

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pa
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.
Interaction entre bistouri électrique et stimulateurs

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di
Anesthésiologie - Cardiologie

te
.
Phase post-opératoire PM/DIC

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if,
To
u
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s
cardiologue référent consulté en préopératoire

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es .
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te pro
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n
I r u m
êm
e
n e pa
rti
e
m p lle
• Vérification en postopératoire du boîtier selon les consignes du

t es
ti
nt
er
di
te
ro
.
• Reprogrammation si le programme a été modifié en préopératoire

êm en
e s if, d u
pa T
 .
if,

u
te

u
its
di

es .
er
nt

e
Neurostimulateurs

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d
es
s

le
el

t
rti

tC

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To en

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e
êm
m
n

p
io
d
ct
du
t
• La bibliographie est pauvre sur ce sujet et surtout en lien avec des

ro

te

e
p
if, In

re
te
s
actes chirurgicaux et l’utilisation de courant monopolaire

ou

r
-T

.
te
és Vid t in
u
és

di
g

er
rv
- Meyring et al. Thoracic surgery in patients with an implanted

nt
se

pa T
te
s

ti
ré

es
i
ts
neurostimulator device. Interact CardioVasc Thorac Surg 2017

lle
oi
dr
en ur

e
rti
s

pa
u

ou
To

es

if,
e
êm
if,
ns

m
te
nt o

n
In

tio
éo

s
rs

uc
ou

-T

d
ro
tC

êm en
es

• L’ANSM a également émis une note « Neurostimulateur implantable et

re
e
s
ig

te
D

ou
o-

-T
dé

dispositifs d’électrochirurgie ».
l
Vi

s
é
el

rv
©

se
18

t
s
ré
- http://ansm.sante.fr/Dossiers/Interactions-entre-dispositifs-
20

ts

n
oi

e
rti

dr
vé
medicaux/Tableau-recapitulatif-des-avis-du-groupe-de-travail/Tableau-

u s

I
To
recapitulatif-des-avis-du-groupe-de-travail/Neurostimulateur-implantable-

if,
©

ns
pa

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rs
In
er ET-Dispositifs-d-electrochirurgie

rs
ou
tC
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es

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if,

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u
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es .
er
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Risques / précautions

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p
if, In

re
te
• RISQUES

s
ou

r
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.
te
és Vid t in
u
és

di
g

er
rv
- détérioration/déprogrammation du neurostimulateur

nt
se

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te
s

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ré

es
i
ts

lle
oi
- échauffement ou génération d’une densité de courant importante à
dr
en ur

e
rti
s

pa
u

ou
To

es

if,
e
la pointe des électrodes -> dysfonctionnement, création de lésions

êm
if,
ns

m
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nt o

n
In

tissulaires, survenue de stimulations intempestives ou à l’inverse arrêt

tio
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s
rs

uc
ou

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des stimulations.

êm en
es

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e
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D

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o-

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dé

• PRECAUTIONS
l
Vi

s
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rv
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se
18

t
s
ré
20

- désactiver le stimulateur avant l’endoscopie

ts

n
oi

e
rti

dr
vé

u s
- éloigner le plus possible la plaque neutre de l’électrode

I
To
if,
©

ns
pa

te

rs
- tenter de travailler à plus de 15 cm du neurostimulateur

In
er

rs
ou
tC
- utiliser les niveaux d’énergie les plus faibles
8

es

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Le risque d'explosion colique

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p
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Gaz combustibles (H2 et CH4 issue de la fermentation)

ct
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+ Gaz comburant (O2)

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s
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r
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.
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és Vid t in
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+ Source de chaleur (électrode de travail)

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o-

• Situation extrêmement rare en endoscopie (9 cas rapportés)

-T
dé

l
Vi

s
é
el

rv
©

se
18

t
• 5 liées à l’argon (2 perforations) et 4 polypectomies à l’anse (4 perforations)

s
ré
20

ts

n
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e
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s
• Potentiellement grave, voire fatale (1 décès)

I
To
if,
©

ns
pa

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rs
• Niveau de risque peut être diminué (et probablement même annulé) par la

In
er

rs
ou
tC
mise en place de mesures simples
8

es

ou
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01
e

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Ladas SD, et al. World J Gastroenterol 2007;13:5295-8
18
20
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Précautions

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p
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• Préparation colique complète indispensable à l'utilisation d'une

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t

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re
source électrique en endoscopie

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és Vid t in
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- particulièrement vrai lors d'une rectosigmoïdoscopie thérapeutique

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• sans mannitol ni sorbitol

lle
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if,
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êm
• Compléter le lavage per-endoscopique
if,
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s
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uc
- savoir renoncer à l'électrocoagulation en cas de persistance de
ou

-T

d
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tC

êm en
es

re
e
s

résidus fécaux abondants, non lavables, non aspirables (si la situation

ig

te
D

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clinique, non urgente, le permet)
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• Préférer une insufflation au CO2 (sans comburant) à une insufflation

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à l'air (avec de l’O2, comburant) pour toute coloscopie,

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polypectomie et mucosectomie (recommandation ESGE).

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• Exsuffler les gaz coliques (autant que faire se peut) avant
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l'application du courant.
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Quelle(s) collaboration(s) d’équipe(s) ?

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• Le plus fréquemment avec équipes d’anesthésie, de cardiologie et de
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neurologie

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• Phases pré et post-opératoire

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- préciser à ces équipes le type d’examen envisagé, sa localisation et le type de

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courant utilisé (quasiment toujours monopolaire).
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• Pendant la procédure

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- être attentif au positionnement de la plaque neutre et à limiter la durée d'utilisation
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de section/coagulation.

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• Précautions essentielles pour les procédures sus ombilicales et/ou proches du

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- Gestes coliques angulaires gauches et sur l’œsophage et le cardia

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- POEM particulièrement à risque ?

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• premiers retours d’expérience de certaines équipes françaises ne font pas état de

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complications spécifiques

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• Pour ces procédures, si le contrôle du stimulateur électrique n’est pas réalisé au

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décours du geste, il pourrait se discuter de remettre au patient un document lui

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stipulant de la faire contrôler dans le mois qui suit

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Conclusion

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• L’usage du générateur (bistouri) électrique est sous la responsabilité

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directe de l’opérateur endoscopiste

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• De nombreux points de sécurité liés à leur utilisation ne font pas partie

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de la check-list de sécurité en endoscopie, alors même qu’ils exposent

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à des complications parfois graves

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• La fiche HAS «solutions pour la sécurité du patient» concernant les

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générateurs électriques, et sa fiche de spécialité en endoscopie, sont

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des aides

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• Diffusion large dans les unités d’endoscopie, auprès du personnel

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médical et paramédical impliqué

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• Les équipes de gastroentérologie et d’anesthésie sont particulièrement

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concernées, en collaboration étroite avec les équipes de cardiologie

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et de neurologie dans les situations spécifiques de risque d’interaction

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avec un stimulateur électrique implantable.

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Remerciements

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• Mme Nunes, M Petitjean, Société Erbe (iconographie)

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• Dr Abbey (Cardiologue, Nouvelles Cliniques Nantaises) pour sa

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