Chirurgie Du Foramen Jugulaire: V. Darrouzet, V. Franco-Vidal, D. Liguoro, J.-P. Lavieille

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Chirurgie du foramen jugulaire

V. Darrouzet, V. Franco-Vidal, D. Liguoro, J.-P. Lavieille
L’abord chirurgical du foramen jugulaire est complexe. Sa profondeur et sa proximité avec le nerf facial et
l’artère carotide interne sont critiques. La présence au sein de cet orifice de nerfs mixtes de haute impor-
tance fonctionnelle et de très grande fragilité complique beaucoup la tâche du chirurgien. Celle du bulbe
jugulaire, essentiel au drainage veineux cérébral et facilement envahi, est au centre du risque chirurgical.
L’abord du foramen jugulaire peut s’envisager au travers de voies d’abord otologiques dont la plus utilisée
est la voie infratemporale type A décrite par Ugo Fisch. Cette voie a fait la preuve de son efficacité au
travers du temps. Son inconvénient principal est de sacrifier peu ou prou l’audition et de nécessiter un
déroutement du nerf facial. D’autres voies d’abord otologiques plus respectueuses de la position du canal
facial et de l’oreille moyenne ont été décrites plus récemment pour l’exérèse de tumeurs de taille petite à
moyenne. Mais le foramen jugulaire peut être également contrôlé au travers de voies d’abord purement
neurochirurgicales, respectant le rocher, la position du nerf facial et l’intégrité de l’oreille moyenne. Ces
abords, décrits pour atteindre le foramen magnum, sont en capacité de conduire le chirurgien à des
lésions dépendant du foramen jugulaire. Le but de ce travail est de faire une description la plus complète
possible de ces deux types d’accès en précisant leurs indications respectives. Sont évoqués les problèmes
posés par les différentes tumeurs pouvant occuper cet espace. Les paragangliomes tympanojugulaires
servent de base de description, mais les particularités techniques soulevées par les méningiomes et les
neurinomes sont également précisées.
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Mots-clés : Nerf facial ; Foramen jugulaire ; Voie infratemporale ; Nerf vague ; Paragangliome
Plan ■ Spécificités des autres tumeurs du foramen jugulaire 14

Schwannomes 14
■ Introduction 1 Méningiomes 14
■ Rappels anatomiques 2
Face endocrânienne 2
Face exocrânienne 3 Introduction
Nerfs mixtes 3
■ Environnement humain et technique 3 La chirurgie du foramen jugulaire est à ranger dans ce que la chi-
Protocole anesthésique 3 rurgie de la base du crâne compte de plus difficile. Deux facteurs
Embolisation préopératoire 3 y concourent :
Information du patient 4 • la plupart des tumeurs qui s’y développent sont des paragan-
Environnement technique 4 gliomes, tumeurs hémorragiques de dissection difficile et de
■ Abords chirurgicaux 4 limites complexes ;
Abords transpétreux 4 • le foramen jugulaire livre passage au voisinage de l’artère caro-
Abords neurochirurgicaux du foramen jugulaire 11 tide interne (ACI), au drainage veineux cérébral et aux nerfs
mixtes (IX, X et XI) dont on sait la grande fragilité aux trauma-
■ Indications chirurgicales dans les paragangliomes jugulaires 13 tismes chirurgicaux.
Tumeur de type B 13 Le chirurgien se trouve donc en règle face à une lésion en rap-
Tumeur de type C 13 port avec l’ACI, atteignant un axe veineux essentiel protégeant
Tumeur de type D 13 des nerfs dont toute lésion conduit à des séquelles fonctionnelles
■ Complications postopératoires 13 graves.
Atteinte des derniers nerfs crâniens 13 Ce contexte anatomique peut parfois conduire à récuser une
Paralysie faciale 14 intervention et à préférer la radiothérapie pour limiter les risques,
Autres complications 14 notamment chez des patients fragilisés par l’âge, des tares biolo-
giques ou une atteinte controlatérale.
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 1

Volume 8 > n◦ 1 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0402(13)41812-3
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Ces notions sont essentielles à l’heure de la prise de décision et • latéralement par le bord dorsal de l’os pétreux, sur lequel on
de l’indication opératoire. reconnaît, de ventral vers dorsal et de latéral vers médial,
Les voies d’abord que nous décrivons ont en commun d’accéder l’échancrure contenant le nerf glossopharyngien (IXe nerf crâ-
au foramen lui-même et à ses versants extra- et intracrâniens, nien), le processus intrajugulaire de l’os pétreux, qui divise le
extra- et intraduraux en permettant par là même de traiter les foramen en deux parties, et la large échancrure qui borde la
extensions en « sablier » intracrâniennes et cervicales fréquentes fosse jugulaire et ferme médialement le foramen ;
en ce qui concerne les tumeurs nerveuses et méningées. Le lec- • médialement par la partie latérale de l’os occipital. On retrouve
teur peut retrouver une description précise des voies destinées à là encore la saillie du processus intrajugulaire de l’occipital qui
exposer les extensions intradurales de la partie basse de l’angle forme la limite postérieure de l’encoche du sinus pétreux infé-
pontocérébelleux dans l’article sur les voies d’abord du méat audi- rieur ;
tif interne (article 46-010 de l’EMC). • dorsalement, par l’articulation entre processus jugulaire occipi-
tal et face jugulaire de l’os pétreux ;
• ventralement, par l’articulation entre bord postérieur de l’os
Rappels anatomiques pétreux et bord latéral de la partie basilaire de l’os occipital.
Le foramen jugulaire ou trou jugulaire était autrefois appelé Le foramen jugulaire est cloisonné par deux faisceaux fibreux
« trou déchiré postérieur ». (Fig. 2A, B) :
Il s’agit d’un hiatus osseux situé entre le bord postérieur de • un faisceau ventral et médial. Il unit le processus intrajugulaire
la partie pétreuse de l’os temporal et le bord latéral des parties occipital et le processus intrajugulaire de l’os pétreux ;
latérales de l’os occipital. • un faisceau plus dorsal et latéral. Il réunit la berge postérieure
Son orientation dans l’espace (il regarde en haut, en dedans et du processus intrajugulaire du rocher de l’os pétreux au bord
en arrière) fait que ses faces endocrâniennes et extracrâniennes latéral de la partie latérale de l’os occipital.
n’ont pas la même forme (Fig. 1A, B). Ces faisceaux délimitent trois loges :
Il présente à décrire deux régions différentes par leur aspect • une loge pour le nerf glossopharyngien et le sinus pétreux infé-
et leur contenu : la partie ventrale et médiale, dite « nerveuse » rieur, la plus ventrale et la plus médiale ;
(pars nervosa) et la partie dorsale et latérale dite « veineuse » (pars • une loge pour la veine jugulaire interne (VJI), plus dorsale et
venosa). Elles sont séparées par le processus intrajugulaire de l’os plus latérale. À la jonction entre sinus sigmoïde et VJI se situe
pétreux encore appelé épine jugulaire. le bulbe supérieur de la VJI ou bulbe jugulaire (BJ) (ancien-
nement appelé « golfe jugulaire ») qui fait « siphon » entre les
deux et peut remonter plus ou moins haut dans la base du
Face endocrânienne rocher ;
Si on examine la face endocrânienne du rocher (Fig. 1A), on • une loge située entre les deux premières, délimitée par les deux
remarque que le foramen jugulaire est limité : faisceaux fibreux et laissant passer le nerf vague (Xe nerf crânien
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A B
Figure 1.
A. Foramen jugulaire, face endocrânienne. 1. Méat auditif interne ; 2. suture pétro-occipitale et sinus pétreux inférieur ; 3. sinus sigmoïde ; 4. processus
intrajugulaire de l’os pétreux ; 5. pars nervosa ; 6. pars venosa ; 7. processus intrajugulaire de l’os occipital ; 8. canal du nerf hypoglosse.
B. Foramen jugulaire, face exocrânienne. 1. Processus mastoïde ; 2. foramen stylomastoïdien ; 3. foramen ovale ; 4. foramen spinosum ; 5. foramen carotidien ;
6. bulbe jugulaire ; 7. foramen lacerum ; 8. orifice de sortie du canal hypoglosse ; 9. condyle occipital.
Figure 2.
1 A. Contenu du foramen jugulaire. 1. Sinus pétreux inférieur ;
2. nerf glossopharyngien (IX) ; 3. nerf vague ; 4. branche de l’artère
pharyngienne ascendante ; 5. nerf spinal (XI) accessoire ; 6. bulbe
2
5 supérieur de la veine jugulaire interne.
3 1 B. Canal jugulaire. 1. Bulbe de la veine jugulaire ; 2. nerf spinal
4 accessoire ; 3. nerf vague et ganglion supérieur ; 4. nerf glossopha-
ryngien et ganglion inférieur ; 5. sinus pétreux inférieur.
5 2 3 4
A B
2 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
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A B
Figure 3. Rapports des nerfs mixtes au niveau du foramen jugulaire. Les nerfs mixtes apparaissent coudés comme sur un chevalet entre leur origine au
niveau du tronc cérébral et leur trajet cervical.
A. 1. Nerf accessoire ; 2. nerf vague ; 3. nerf facial ; 4. nerf glossopharyngien ; 5. nerf hypoglosse.
B. 1. Nerf glossopharyngien ; 2. nerf facial ; 3. nerf hypoglosse ; 4. nerf accessoire ; 5. nerf vague.
ou nerf pneumogastrique), le nerf accessoire (XIe nerf crânien, Protocole anesthésique

autrefois appelé nerf spinal) et enfin l’artère méningée posté-
rieure. La chirurgie intracrânienne doit répondre aux critères de qualité
de la neuroanesthésie. Toute chirurgie dite « froide » à dure-
mère ouverte sous-entend la délivrance d’une antibioprophylaxie
Face exocrânienne peropératoire (conférence de consensus d’anesthésiologie 1999,
www.sfar.org/antibiofr.html). Les injections antibiotiques sont
Sur une vue exocrânienne de la base du crâne, la partie la plus débutées à l’induction et renouvelées toutes les trois heures. Il
ventrale et la plus médiale du foramen jugulaire apparaît comme convient de s’abstenir d’une antibiothérapie allant au-delà du
un orifice qu’on peut distinguer. geste chirurgical pour éviter toute sélection de germe. Elle n’a
Cet orifice est limité en fait par un bord médial qui est aux pas d’utilité démontrée puisque les cavités mastoïdiennes sont
dépens de l’os occipital et qui est rectiligne et un bord latéral stériles.
dépendant de l’os pétreux et formé par la gouttière du nerf glos- Le réveil anesthésique se fait en douceur, si possible dans un
sopharyngien. environnement entraîné au réveil neurologique et au testing de
Le segment postérieur le plus large du foramen jugulaire n’est Glasgow. Certains auteurs privilégient un milieu de réanimation
pas visible sur une vue d’ensemble de l’exocrâne. neurochirurgicale dédiée pendant au moins 24 heures. Le patient
reste allongé à 30◦ dans la position opératoire pendant 24 à
48 heures, temps nécessaire à la remise en pression de liquide céré-
Nerfs mixtes brospinal (LCS) de la cavité crânienne. Il convient d’insister sur
une prévention attentive des risques thromboemboliques, élevés
On regroupe sous ce terme les nerfs IX, X et XI. Leur trajet les
dans le contexte neurochirurgical (bas de contention, héparine de
mènent de la citerne bulbocérébelleuse où ils se regroupent pour
bas poids moléculaire à doses préventives).
traverser le défilé étroit de la pars nervosa du foramen jugulaire
avant de se séparer dans la partie haute de l’espace rétrostylien
(Fig. 2B, 3) sur la face latérale de la VJI et de l’ACI et entre les deux
structures (nerf vague).
Embolisation préopératoire
Elle est indispensable dans la prise en charge des paragan-
gliomes jugulaires infiltrant le BJ et le foramen jugulaire [1] .
Environnement humain Elle fait appel à des radiologues entraînés à ces techniques
lourdes et potentiellement dangereuses. Le risque d’accident vas-
et technique culaire postembolisation est faible mais présent et le patient doit
en être informé. Une consultation préopératoire avec le radio-
La chirurgie du foramen jugulaire contraint le plus sou- logue est donc indispensable pour annoncer la spécificité et les
vent à un abord intracrânien intradural de la fosse postérieure. risques de l’embolisation. Cela ne dispense pas le chirurgien oto-
De façon générale, il ne peut s’envisager sans disposer d’une rhino-laryngologiste (ORL) d’annoncer de son côté au patient la
part d’une compétence et d’une formation spécialisée à nécessité de cet acte et de ses risques éventuels. L’embolisation
laquelle il convient d’intégrer un environnement anesthésique permet de dévasculariser la tumeur et de faciliter son exérèse. Sui-
entraîné, et d’autre part d’un plateau technique spécifique rela- vant l’expérience de l’équipe, elle peut se faire par voie sélective
tivement lourd en termes d’investissements et de matériels endovasculaire [2] ou par ponction directe et injection de produit
consommables. sclérosant [3] . Nous ne précisons pas dans cet article les avantages

et inconvénients de ces techniques mais insistons sur leur rôle

essentiel pour réduire la morbidité chirurgicale proprement dite
et améliorer l’exhaustivité de l’exérèse.
Information du patient
Avant toute approche du foramen jugulaire s’impose une infor-
mation précise et argumentée sur les risques peropératoires,
potentiellement graves dans cet environnement anatomique, et
sur la difficulté éventuelle des suites opératoires sur le plan fonc-
tionnel. Au-delà de cette information sur les risques vitaux et
fonctionnels encourus, dont l’ORL est coutumier, le patient est
averti de l’environnement postopératoire (sonde gastrique, tra-
chéotomie éventuelle).
Environnement technique
Aucune intervention otoneurochirurgicale ne peut s’envisager
sans monitorage du nerf facial. Il peut être utile de le coupler à une
surveillance de l’activité du nerf vague par monitorage laryngé.
Si la tumeur doit être poursuivie en intradural, nous conseillons
l’usage de colle de fibrine pour réduire le risque de fuite de LCS [4] .
L’usage d’un cadre neurochirurgical (Mayfield ou Gardner) facilite
dans certains des accès étudiés le maintien de la tête en rotation
et évite les escarres d’appui [5] .
Figure 4. La tympanotomie postérieure permet d’exposer la tumeur
dans l’oreille moyenne.
Abords chirurgicaux
Nous décrivons ces abords en prenant comme type de des- Les deux premières qualifiées de conservatrices sont nées du
cription la résection d’un paragangliome jugulaire qui en est souhait d’éviter les séquelles parfois liées au déroutement anté-
sans doute la meilleure indication. Les particularités techniques rieur des portions tympaniques et mastoïdiennes du nerf facial
induites par les autres lésions sont vues par la suite. Nous dif- utilisé dans la voie infratemporale de type A. Ces séquelles sont
férencions pour plus de clarté les voies d’abord otologiques liées à l’ischémie nerveuse. Elles peuvent être évitées lorsque le
transpétreuses, formatées d’emblée pour travailler dans l’oreille nerf facial est laissé en place ou faiblement mobilisé au niveau
moyenne et le foramen jugulaire et les voies neurochirurgicales de sa troisième portion ou de son trajet parotidien. Soulignons
extrapétreuses, ciblant le foramen jugulaire en même temps que ici que le déroutement postérieur du nerf facial n’est pas évoqué
la charnière craniocervicale et la jonction bulbomédullaire intra- dans cet article. Il est en effet par définition associé à la voie trans-
durale. cochléaire qui n’est pas de règle dans le contexte des tumeurs du
foramen jugulaire.
Abords transpétreux Voie sous- et rétrofaciale et infralabyrinthique

Il s’agit d’abords à la fois mastoïdiens et cervicaux. Cette combi- Cette voie se définit anatomiquement comme une voie inter-
naison est indispensable en cas d’envahissement du BJ et/ou de sinusofaciale, sous-labyrinthique. Elle est ouverte entre le sinus
l’ACI car un contrôle des axes vasculaires en région cervicale est sigmoïde et son bulbe en arrière et en bas, et le nerf facial laissé
dans la plupart des cas indispensable. en place en avant. Le méat auditif externe osseux peut être pré-
De nombreuses modalités opératoires ont été décrites servé au prix d’une tympanotomie postérieure très étendue vers
s’articulant toutes autour de l’attitude chirurgicale de pré- l’hypotympanum (Fig. 4). En cas d’envahissement étendu de la
servation ou non du canal facial. Le nerf facial est en effet au mastoïde, le conduit osseux est abattu et un évidement pétromas-
centre du problème, sa portion mastoïdienne et son émergence toïdien élargi réalisé (Fig. 5).
cervicale barrant l’accès au BJ et au-delà et surtout à l’ACI. Le Incision et plan superficiels
laisser dans sa position anatomique rend difficile le contrôle du L’incision cutanée est à la fois rétroauriculaire et cervicale. Elle
BJ et des extensions vers la pars nervosa. Cette difficulté est à peut prendre la forme d’une incision cutanée classique de voie
pondérer en fonction des situations anatomiques, de la taille infratemporale type A (Fig. 6). Un lambeau à charnière antérieure
du rocher, de celle du BJ et de sa hauteur par rapport à l’oreille est ainsi taillé emportant tissu sous-cutané et périoste mastoïdien.
interne. C’est souvent l’infiltration de l’ACI qui rend le déroute- La portion postérolatérale de la peau du méat auditif externe est
ment nerveux parfois nécessaire. C’est donc le cas des tumeurs refoulée dans l’écarteur afin d’ouvrir le conduit lors de l’abord
de type C et plus particulièrement C2 de la classification de postérieur.
Fisch [6] . Concernant des tumeurs plus évoluées le long du canal Un lambeau tympanoméatal postérieur et inférieur est taillé de
carotidien horizontal, un abord infratemporal non préservateur manière à exposer tout l’hypotympanum. L’incision inférieure
est difficilement évitable. part très en avant vers trois heures. Les incisions radiaires sont
On peut associer sous le terme de « voie combinée mastoïdienne donc effectuées à 12 heures et à trois heures. Ce lambeau est relevé
et cervicale » trois grands types de techniques : et dégage l’hypotympanum.
• l’abord rétroauriculaire et cervical sans déroutation du nerf
facial prôné par Martin et Prades [7] et Pensak et Jackler [8] ; Plan osseux
• l’abord rétroauriculaire et cervical avec déroutation de la por- Une antromastoïdectomie élargie est réalisée. Elle est associée à
tion mastoïdienne du nerf facial a minima selon Glasscock une squelettisation du sinus sigmoïde et à un repérage de la crête
et al. [9] et Jackson et al. [10] dont se rapproche la voie infratem- digastrique (Fig. 7).
porale modifiée de Farrior [11] ; La section de l’insertion mastoïdienne du sterno-cléido-
• enfin, la voie rétroauriculaire et cervicale avec déroutation mastoïdien (SCM), associée au fraisage de la pointe de l’apophyse
antérieure du nerf facial qui correspond à la classique voie infra- mastoïde jusqu’au muscle digastrique (à noter qu’il n’y a aucun
temporale de Fisch type A [12] . risque pour le nerf facial car il est toujours médial par rapport
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Figure 7. Voie transmastoïdienne. Le fraisage permet de squelettiser

le sinus sigmoïde et la dure-mère pré- et rétrosigmoïde, et de repérer le
noyau labyrinthique et la portion mastoïdienne du nerf facial. 1. Épine de
Henle ; 2. nerf facial ; 3. canal semi-circulaire ; 4. tegmen temporal ; 5. sinus
pétreux supérieur ; 6. angle sinodural ; 7. ventre postérieur du digastrique ;
8. aqueduc cochléaire ; 9. canal glossopharyngien ; 10. gouttière du digas-
Figure 5. Évidement pétromastoïdien élargi. Le méat auditif externe a trique ; 11. bulbe jugulaire ; 12. sac endolymphatique ; 13. sinus sigmoïde ;
été abattu. La tumeur est visible sous le nerf facial au contact du bulbe 14. veine émissaire mastoïdienne .
jugulaire.
Figure 6. Incision de la voie infratemporale type A.

Figure 8. Le bloc de Surgicel® engagé sous l’écaille après décollement
de la paroi veineuse vient comprimer en extradural la circulation dans le
au fascia de la partie supérieure du muscle) libère la pointe mas- sinus sigmoïde.
toïdienne qui peut être enlevée à la pince-gouge, ou à la fraise,
geste capital pour exposer la jonction craniocervicale où se situe
Le sinus sigmoïde est dénudé à la fraise diamantée. Ce geste
la tumeur. Le temps suivant consiste à repérer la portion mas-
prépare à sa ligature ou son blocage éventuel en cas d’embole
toïdienne du nerf facial à la fraise coupante multipan de gros
tumoral veineux. Il est ainsi disséqué sur toute sa longueur, en
diamètre (4–5 mm) en suivant sa direction et en partant de la fossa
continuité avec le BJ précédemment repéré.
incudis puis à la squelettiser à la fraise diamantée. À ce stade, on
prend garde de ne pas léser le canal semi-circulaire postérieur. Le Temps veineux et résection tumorale
fraisage est poursuivi afin d’exposer le BJ et sa face antérieure en Dès ce stade, il est logique d’interrompre la circulation rési-
dedans du nerf facial. duelle dans le sinus sigmoïde. Quatre techniques sont possibles,
Le foramen stylomastoïdien est progressivement isolé. Les rap- la première paraissant la moins invasive.
ports entre le BJ, la portion mastoïdienne du nerf facial et la • La réalisation d’un packing extraluminal du sinus en engageant
capsule otique varient considérablement en créant des cas de du Surgicel® et/ou de la cire d’Horsley entre la paroi veineuse
figures très divers dans la difficulté chirurgicale. La proximité, du sinus et l’os le recouvrant encore (Fig. 8). Pour Jackler, cette
voire l’intrication de ces différentes structures peut rendre cet occlusion précoce de la partie proximale du sinus est préférable
accès complexe et étroit. car elle permet de réduire le saignement provenant de la tumeur.

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Figure 10. Voie transsigmoïde de Sanna. L’exposition de la dure-mère

pré- et rétrosigmoïde en arrière du canal facial (1) permet de réaliser une
Figure 9. Le Surgicel® est tassé dans la lumière amont du sinus sig- large incision horizontale croisant et divisant le sinus sigmoïde (2) après
moïde après incision transversale en évitant d’aveugler l’abouchement ligature de la veine jugulaire (4) et blocage extraluminal d’amont. Deux
du sinus pétreux supérieur. lambeaux méningés peuvent être identifiés et écartés pour donner un
large accès à l’angle pontocérébelleux. 3. Artère carotide interne.
• Une ligature du sinus : elle nécessite d’insérer un passe-fil de

part et d’autre du sinus, à travers une moucheture réalisée dans
la dure-mère de la fosse postérieure, de part et d’autre du sinus.
Cette manœuvre aveugle doit être particulièrement prudente
car elle risque de provoquer des saignements incontrôlés à la
surface du cervelet. Nous ne recommandons pas cette tech-
nique. Pour Jackler, la ligature du sinus peut être faite après
ouverture de la dure-mère. Elle est surtout utilisée en cas de
voie transjugulaire, qui associe une transsection du sinus et de
la dure-mère de la fosse postérieure.
• L’occlusion intraluminale au Surgicel® lui est souvent préférée.
Elle nécessite d’inciser la paroi veineuse tout en comprimant sa
lumière en amont par un écarteur autostatique pour éviter un
saignement important, puis par un geste rapide, d’engager dans
la lumière veineuse un morceau compact de Surgicel® à même
d’aveugler la lumière amont du vaisseau (Fig. 9). Cette oblitéra-
tion luminale doit être faite à mi-hauteur entre l’angle de Citelli
et le bulbe afin de ne pas compromettre le drainage veineux
vicariant par le sinus pétreux supérieur. Elle présuppose que
l’embole tumoral soit réséqué de la zone d’oblitération, quand
il remonte haut dans le trajet veineux.
Son efficacité est vérifiée en libérant progressivement la pres-
sion de l’écarteur. La lumière aval est plus ou moins productive en
fonction de l’importance de l’embole veineux qui peut remonter
très haut en amont.
• La transsection du sinus sigmoïde est propre aux abords combi-
nés permettant d’accéder largement à l’angle pontocérébelleux Figure 11. Dissection d’un embole veineux.
pour y pratiquer l’exérèse en un temps des lésions développées
en « sablier ». C’est le cas dans la variante décrite par Mazzoni
et Sanna dite « voie pétro-occipitale transsigmoïde », davantage de l’intervention. Il est préférable de préserver la paroi médiale
dédiée au traitement des schwannomes ou des méningiomes du du BJ chaque fois que possible pour éviter de léser les nerfs mixtes
foramen jugulaire (Fig. 10) [13] . Elle comporte un accès rétrola- dans la pars nervosa sous-jacente. De même, on évite de réaliser à
byrinthique élargi à l’écaille occipitale en région rétrosigmoïde, ce niveau une coagulation non justifiée par un saignement foca-
un contrôle de la région cervicale haute en continuité et une lisé important, en utilisant une compression douce avec des gazes
transsection du sinus sigmoïde. hémostatiques. L’exérèse de l’embole tumoral occupant le BJ pro-
À l’inverse, il n’est pas souhaitable de ligaturer la VJI dans le voque un saignement veineux profus venant de l’abouchement
cou avant d’enlever la tumeur de sa lumière, afin d’éviter de créer du sinus pétreux inférieur et des veines rachidiennes. Ce saigne-
une pression de reflux. ment est aisément contrôlé par un packing de Surgicel® poussé
La paroi veineuse du sinus sigmoïde est ensuite ouverte le dans l’orifice.
long de son axe en refoulant la tumeur intraluminale vers le bas On se porte enfin en région cervicale pour réséquer l’extension
jusqu’au BJ (Fig. 11). cervicale de la lésion qui se limite habituellement à un embole vei-
La dissection de la tumeur oblige souvent à une résection de la neux. La VJI peut être alors ligaturée et sectionnée (Fig. 12). Elle
paroi veineuse du BJ qui est infiltrée. C’est un des points sensibles est emmenée de bas en haut avec l’embole qui l’occupe jusqu’à
1 2 3 4 5
Figure 12. Ligature de la veine jugulaire interne dans le cou et ascen-

sion du moignon veineux abritant la distalité de l’embole tumoral.
1. Nerf facial ; 2. nerf glossopharyngien ; 3. nerf vague ; 4. nerf hypo-
glosse ; 5. veine jugulaire interne ; 6. nerf accessoire.
la limite mastoïdienne puis réséquée, grâce à la section des inser- Figure 13. L’incision en Y ne peut être utilisée que si l’on respecte le
tions du muscle digastrique et le fraisage de l’écaille occipitale, méat auditif externe et sa vascularisation qui perfuse le pavillon de l’oreille.
qui permettent l’exposition de la partie postérieure du foramen
jugulaire.
Fermeture
La fermeture de cet accès combiné nécessite un drainage par
siphonnage ; le drain déclive, situé à 10 cm de la position de
l’oreille, permet d’éviter les hématomes cervicaux sans aspirer l’air
de l’oreille moyenne. Il est donc nécessaire de bien reconstruire
les plans musculaires pour éviter les communications entre le cou
et la cavité mastoïdienne.
Variantes
Lorsqu’il existe une extension limitée dans la VJI, la dissection
cervicale des gros vaisseaux n’est pas nécessaire, ce qui évite de
faire communiquer la mastoïde et le cou. L’abord de la région est
réalisé par déplacement des muscles digastriques et stylohyoïdiens
en incisant le périoste à la base du crâne.
Avantages et inconvénients
Cette technique, très élégante et peu agressive, épargne le
nerf facial. Mais elle ne se conçoit que si la tumeur envahit
l’hypotympan et le BJ sans adhérer à l’ACI. C’est donc unique-
ment le cas des tumeurs types B et C1 de Fisch. On est donc très
réservé face à :
• un large envahissement intraluminal ;
• une extension à la paroi antérieure et médiale de la carotide Figure 14. L’incision arciforme permet à la fois le contrôle du rocher et
interne ; du cou. Elle peut être associée à une transsection du méat auditif externe.
• une extension latérale de la tumeur très proche, voire au contact
du nerf facial.
Ces limites s’appliquent également pour un deuxième type de pour s’incurver en avant dans les plis du cou. La branche pos-
technique conservatrice, la voie rétrofaciale et transjugulaire. térieure de l’incision passe en arrière, le long du bord postérieur
de la mastoïde, pour finir en haut et en arrière du pavillon. Nous
Voie rétrofaciale et transjugulaire de Glasscock lui préférons une incision prenant la forme d’un C allongé rétro-
auriculaire (Fig. 14). Elle permet une meilleure conservation de la
et Jackson
vascularisation du lambeau cutané, sans problème d’exposition, et
Cette technique chirurgicale est basée sur les travaux de Glass- permet également de combiner un abord du méat auditif externe
cock qui décrivit en 1974 une série de techniques chirurgicales plus aisé, voire une transsection du méat si nécessaire pour mieux
conservatrices pour l’exérèse des paragangliomes tympanojugu- exposer l’hypotympanum et l’os tympanal.
laires (basic infratemporal approach de Jackson) [10] . Elle est indiquée
pour les tumeurs de taille moyenne limitées au foramen jugulaire Dissection cervicale
et à la région infralabyrinthique avec extension à l’ACI limitée à L’exposition cervicale combine une ouverture de la gouttière
son segment tympanique. vasculaire permettant d’identifier et d’isoler les gros vaisseaux et
les nerfs mixtes et une dissection parotidienne repérant le nerf
Incision facial du foramen stylomastoïdien jusqu’à sa bifurcation intra-
L’incision classique est en Y, entourant le pavillon de l’oreille glandulaire.
(Fig. 13). Elle permet un contrôle simultané de l’os temporal, de
la gouttière vasculaire et de la région parotidienne. Elle est utile Temps osseux
pour cette voie quand on cherche à conserver les structures de Une large mastoïdectomie est effectuée et complétée par une
l’oreille moyenne avec le conduit osseux en place. La branche tympanotomie postérieure étendue prenant pour guide le nerf
antérieure de l’incision est celle d’une parotidectomie tournant facial dans la totalité de sa portion mastoïdienne. La tympa-
autour du tragus, passant en avant puis au-dessous du lobule, notomie est poursuivie en bas et en avant dans le tympanal,

contournant le plus loin possible la face inférieure du méat audi- Incisions

tif externe qui est préservé afin d’ouvrir la paroi externe de L’incision est exclusivement rétroauriculaire, suivant la racine
l’hypotympanum. Cette tympanotomie élargie au tympanal est, des cheveux, et se prolonge sur la partie supérieure du bord anté-
par son importance, la signature de l’intervention. Le muscle rieur du SCM. Le lambeau cutané est donc rabattu vers l’avant
digastrique est sectionné et refoulé vers l’avant. À la fraise diaman- après incision du méat auditif externe à la jonction ostéocartilagi-
tée, on supprime l’os de la face inféroexterne du rocher compris neuse. Les deux tiers de la peau méatique sont enlevés dans le but
entre l’apophyse styloïde et la VJI, jusqu’au BJ en arrière et l’ACI en d’être reposés en fin d’intervention. Les incisions dans le conduit
avant. La continuité de l’axe veineux est ainsi totalement exposée. sont réalisées à deux heures et dix heures depuis la membrane
Il est primordial d’abaisser l’écaille occipitale par fraisage jusqu’au tympanique vers l’orifice externe, ces deux incisions étant réunies
plan du tubercule latéral de C1 pour bien exposer le foramen par une incision circonscrite dans la membrane tympanique tout
jugulaire. autour de la circonférence antérieure. La membrane tympanique
ainsi libérée sur les deux tiers inférieurs de sa circonférence est
Temps veineux et mobilisation du nerf facial alors doucement repliée vers le haut sur le manche du marteau.
Le tubercule latéral de C1 est repéré et la VJI est sectionnée
Temps osseux
après une double ligature au-dessous du nerf accessoire. Le sinus
La mastoïdectomie élargie expose la portion mastoïdienne du
sigmoïde peut être occlus (cf. supra). À ce stade, le nerf facial mas-
nerf facial. Les deux tiers antérieurs du tympanal et le sommet de
toïdien est squelettisé et laissé dans un fin tube osseux. Dans
l’apophyse mastoïde sont fraisés. Le SCM est rabattu vers le bas et
quelques cas, la dissection se poursuit entre le corps de l’atlas et
le muscle digastrique sectionné au niveau de son tendon intermé-
le nerf facial laissé en place.
diaire, puis l’apophyse styloïde est sectionnée, exposant ainsi la
Mais dans la majorité des situations, le nerf facial doit être
région infratemporale. L’hypotympanum est dégagé. La tumeur
mobilisé en avant après fraisage à la fraise diamantée du canal
présente dans la caisse est doucement réséquée en respectant la
s’étendant jusqu’au coude. Cette déroutation a minima permet
chaîne ossiculaire. Le fraisage des cellules infralabyrinthiques per-
une exposition idéale de la région du BJ. Le repérage cervical des
met d’exposer le BJ et le canal carotidien. Le sinus sigmoïde est
axes carotidiens a déjà permis une ligature de l’artère pharyn-
occlus comme précédemment décrit, et la VJI ligaturée et section-
gienne ascendante. Des lacs sont placés sous les vaisseaux.
née. La tumeur est enlevée en masse avec l’axe veineux. Le ventre
Exposition de l’artère carotide interne postérieur du digastrique est basculé dans la peau du conduit et
Une fois le nerf facial poussé en avant et en haut contre la paroi reposé et calibré par un méchage. À tout moment, si le volume
inférieure du méat, le fraisage de l’os tympanal se poursuit en bas tumoral dépasse les prévisions, la voie peut être élargie et trans-
et en avant pour contourner vers le bas et l’avant le méat audi- formée en une véritable voie infratemporale de type A.
tif externe et exposer la trompe auditive et l’ACI au début de sa
portion horizontale. S’il existe un envahissement modéré de cette Voie infratemporale de type A
dernière, la tumeur est disséquée dans le plan sous-adventitiel. La voie infratemporale de Fisch permet de contrôler les lésions
Une fois libérée l’artère, la tumeur est enlevée de la région infrala- développées autour des axes carotidiens et jugulaires dans leur
byrinthique. En se servant du moignon de la VJI comme tracteur, portion intrapétreuse et infratemporale. Elle permet un abord
la tumeur est finalement réséquée en totalité, en emportant le latéral de la base du crâne, du pôle postérieur de l’orbite à la
sinus sigmoïde et le BJ. L’exérèse achevée, le nerf facial est replacé fosse cérébrale postérieure. Elle a été imaginée initialement pour
dans sa position initiale. des lésions intéressant l’oreille moyenne et l’oreille interne. Cette
technique fédère deux notions préexistantes qui sont l’exclusion
Avantages et inconvénients
de l’oreille moyenne décrite par Rambo en 1958 [14] , et le dérou-
Malgré l’envahissement habituel de la caisse du tympan par les tement des deuxième et troisième portions du nerf facial. Fisch
paragangliomes jugulaires, le méat auditif externe peut ainsi être propose une sous-classification de la voie infratemporale en
souvent préservé, l’exérèse de la tumeur dans l’oreille moyenne types A, B et C en fonction du degré de dissection de l’ACI :
répondant aux techniques de tympanoplastie avec préservation • le type A offre un accès infralabyrinthique au foramen jugu-
ou reconstruction de la membrane tympanique et de la chaîne laire, à la fosse mandibulaire et à la partie postérieure de la fosse
ossiculaire. La paroi inférieure du méat et l’hypotympanum sont infratemporale ;
reconstruits avec du cartilage. Toutefois, en cas d’envahissement • le type B étend la dissection au clivus et offre le contrôle de la
intracrânien, la conservation de la chaîne, de l’oreille moyenne portion horizontale intrapétreuse de l’ACI. Utilisée isolément,
et de la trompe devient impossible et l’oreille moyenne doit être elle ne demande pas de déroutation du nerf facial ;
exclue et la trompe auditive obturée afin de prévenir une otoli- • le type C poursuit en avant la dissection le long de l’ACI et per-
quorrhée. met une exposition de la fosse infratemporale, ptérygopalatine,
Les indications de cette technique ne sont pas simples à préciser de la région parasellaire et du nasopharynx.
en préopératoire. Le nombre de cas où cette attitude conservatrice Parmi ces trois accès, le type A est le plus fréquemment uti-
est possible diminue bien entendu avec la taille des tumeurs au lisé dans la chirurgie des paragangliomes jugulaires, c’est-à-dire
bénéfice d’une voie infratemporale plus agressive. Cette technique principalement les classes C et D.
élégante ne peut se concevoir que pour les tumeurs envahissant
l’hypotympan et le BJ sans adhérer à la carotide interne, c’est-à- Incision et fermeture du méat auditif externe
dire les tumeurs de type C1 de Fisch. Encore faut-il que l’espace L’incision est sus- et rétroauriculaire à 3 cm environ au-dessus et
situé entre le foramen stylomastoïdien et le tubercule latéral de en arrière du sillon rétroauriculaire. Elle descend dans le cou pour
l’atlas soit suffisant pour que cette voie d’abord ne soit pas fina- atteindre le bord antérieur du SCM ou même la grande corne de
lement plus dangereuse pour le nerf facial que le déroutement l’os hyoïde à 6 cm au-dessous de la pointe de la mastoïde. Cette
antérieur réglé de la voie infratemporale. large incision à concavité antérieure peut être poursuivie en haut
par une incision plus courte à concavité postérieure, formant ainsi
un S inversé et allongé et servant à la mobilisation du muscle
Voie infratemporale de Farrior temporal au moment de la fermeture.
Elle est très proche de la précédente car centrée sur une dérou- La fermeture du méat auditif externe est précédée pour certains
tation partielle de la troisième portion intrapétreuse du nerf facial par la réalisation d’un lambeau musculopériosté mastoïdien, sui-
qui est, selon Farrior, suffisante à l’obtention d’une bonne exposi- vie de la section du méat auditif externe au niveau de la jonction
tion. Farrior centre cette voie d’abord sur le respect de l’audition. ostéocartilagineuse (Fig. 15). La peau du conduit est ensuite décol-
Elle peut être utilisée pour des paragangliomes de type C1 de lée après infiltration de son support cartilagineux. La fermeture du
Fisch envahissant très peu la caisse du tympan et laissant intacte méat auditif externe est réalisée en un plan par points éversants
l’audition. Farrior propose de limiter l’abord externe afin de res- résorbables ou non (Fig. 16). Un lambeau conjonctif sous-cutané
pecter la chaîne des osselets pour conserver une audition de pédiculé sur le méat suturé permet pour certains de parfaire la
meilleure qualité. fermeture.
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Figure 15. Voie de Fisch droite. Photo opératoire. 1. Méat audi-

tif externe sectionné ; 2. nerf facial avant sa bifurcation parotidienne ;
3. muscle digastrique ; 4. lacs posés sur les gros vaisseaux. Figure 17. Voie de Fisch type A, temps osseux. Évidement pétro-
mastoïdien élargi. 1. Oreille moyenne ; 2. canal semi-circulaire latéral et
postérieur ; 3. canal semicirculaire ; 4. nerf facial mastoïdien et parotidien ;
5. sinus sigmoïde squelettisé.
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Figure 16. Fermeture en « bourse » du méat auditif externe.
Figure 18. Déroutement antérieur du nerf facial. 1. Sinus sigmoïde liga-

Dissection cervicale turé ; 2. nerf glossopharyngien ; 3. nerf hypoglosse ; 4. carotide interne ;
Elle est identique à celle décrite (cf. supra) et est ciblée d’une 5. nerf vague ; 6. tumeur.
part sur le nerf facial intraparotidien qui est isolé pour permettre
sa mobilisation et d’autre part sur les gros vaisseaux et les nerfs
mixtes. squelettisées du ganglion géniculé jusqu’au foramen stylomas-
toïdien. La pointe mastoïdienne est alors réséquée à la fraise
Temps osseux diamantée, puis à la pince-gouge (Fig. 17, 18).
Il s’agit d’une pétrectomie partielle. Le ventre postérieur du
muscle digastrique est sectionné. Le SCM est détaché de la Déroutement antérieur du nerf facial
pointe mastoïdienne après incision et rugination de ses inser-
tions. Le muscle temporal est décollé et rétracté. Une antro- Une gouttière osseuse par fraisage le long de l’épitympanum
attico-mastoïdectomie élargie est ensuite réalisée en abaissant le antérieur, du ganglion géniculé jusqu’à la parotide, est effectuée
mur du facial à l’image d’une technique ouverte pour un cho- à la fraise. L’os tympanal est sacrifié à la turbine. Le canal de
lestéatome. Avant de parvenir dans l’épitympan, la caisse est Fallope est affiné sur plus de la moitié de sa circonférence au
ouverte en haut et en arrière. L’articulation incudostapédienne niveau de sa portion mastoïdienne. La portion tympanique est,
est disjointe, l’enclume ôtée et le col du marteau sectionné. Le quant à elle, dénudée, car sa corticale est très fine. Au niveau
tympan peut être enlevé en désinsérant l’annulus accompagné du coude, il convient d’éviter de fraiser le canal semi-circulaire
du reliquat attenant de la peau du méat. La partie antérieure et latéral sus-jacent. La pellicule osseuse recouvrant le nerf est enle-
inférieure du conduit osseux est alésée de façon concentrique. Les vée à l’aide d’un microcrochet puis de microrugine. À l’aide de
deuxième et troisième portions du nerf facial sont repérées, puis microrugine travaillant au contact du plan osseux, la portion

exposé dans sa totalité jusqu’au foramen caroticum avec une fraise

diamantée sous irrigation, avec un abord qui devient tangentiel
en avant, en dedans de l’articulation temporomandibulaire, de
l’artère méningée moyenne et du nerf mandibulaire et une visua-
lisation médiocre de l’apex pétreux. En cas d’infiltration tumorale
péricarotidienne très antérieure, la transformation en voie de
type B est préférable. Si l’artère caroticotympanique est repérée,
1 elle est coagulée à son émergence du canal carotidien. Elle est lais-
sée en place si elle est prise dans la tumeur. Un petit clamp courbe
et mousse est introduit de bas en haut dans l’anneau fibropériosté
du foramen caroticum entre le périoste et la paroi vasculaire caro-
tidienne. Le périoste est alors incisé sur le clamp permettant de
1
libérer l’artère dont l’adventice n’est que rarement envahie dans
les paragangliomes tympanojugulaires à la différence du périoste
2 du canal carotidien qui est enlevé en bloc avec la tumeur.
Exérèse de la tumeur
3 À l’aide de la grosse fraise diamantée, le BJ est dénudé, la VJI
est liée dans le cou entre deux ligatures en dessous du XI. Elle est
refoulée vers le haut alors que l’on repère de bas en haut la partie
haute des nerfs mixtes IX, X et XI. La partie basse du sinus sig-
Figure 19. Voie de Fisch. Vue opératoire droite. La pétrectomie latérale
moïde peut alors être ouverte, puis le BJ en arrière et en dehors.
a été complétée et le nerf facial laissé en pont. La tumeur a été réséquée.
La paroi interne du sinus sigmoïde et du BJ, en général saine,
1. Nerf facial mastoïdien et parotidien ; 2. Surgicel® dans la région qui était
est laissée en place. Ceci est tout à fait essentiel pour protéger,
occupée par la tumeur ; 3. sinus sigmoïde.
quand cela est possible, les nerfs mixtes sous-jacents. Le clivage
de la tumeur au sein du bulbe découvre les différents orifices des
veines condyliennes, puis du sinus pétreux inférieur, orifices qui
mastoïdienne du nerf facial est progressivement délogée de son
sont obturés avec du Surgicel® , après avoir vérifié l’absence de pro-
canal osseux après avoir coupé au microciseau les filets nerveux
pagation tumorale. La dissection se termine au niveau de la pars
et vasculaires reliant la gaine à l’aqueduc (Fig. 19). Le trousseau
nervosa du foramen jugulaire. Il est souvent nécessaire de section-
fibreux du foramen stylomastoïdien est décollé en bloc, avec
ner le IX infiltré par la tumeur dès le stade C1. De même, pour les
le nerf, et séparé au ciseau droit, pointu, fin du plan graisseux
tumeurs plus volumineuses, il convient de chercher à conserver
sous-jacent. Ce trousseau fibreux peut être saisi à l’aide d’une
pince très fine pour mobiliser le nerf facial, puis le soulever. Le le nerf vague. À la grosse fraise diamantée, la tumeur est pour-
nerf destiné au ventre postérieur du digastrique est sectionné, puis suivie sous la capsule labyrinthique. Si le labyrinthe est envahi, il
l’artère stylomastoïdienne microcoagulée à la bipolaire, puis sec- doit être fraisé en veillant à ne pas ouvrir le méat auditif interne.
tionnée. Le nerf est refoulé à l’aide de microcotonoïdes poussés Si la tumeur atteint la moitié antérieure de la portion horizon-
par l’aspirateur. Son décollement nécessite la section de plusieurs tale de l’ACI, il faut compléter l’abord en voie infratemporale de
vaisseaux au niveau du coude et du nerf du muscle de l’étrier, type B. Le nerf facial est replacé en arrière, le muscle temporal
puis devient plus facile en avant. Il est nécessaire de repérer la refoulé en avant. La partie postérieure de l’arche zygomatique et
crête osseuse située entre les première et deuxième portions du du plancher de la fosse temporale est fraisée. Les tissus mous de
nerf facial dans l’angle rentrant formé par le ganglion géniculé l’articulation temporomandibulaire sont supprimés et l’écarteur
pour être sûr d’avoir libéré la totalité de la deuxième portion. infratemporal est placé verticalement pour rabaisser le condyle.
Toute la difficulté de cette approche tient à l’adhérence de la
À l’autre extrémité, au niveau de la glande parotide, une niche
tumeur à l’ACI horizontale, ce qui expose à un risque important
est préalablement confectionnée de la branche supérieure du nerf
de rupture vasculaire. Toute dissection de la carotide intrapétreuse
facial jusqu’à la gouttière osseuse épitympanale antérieure, pour
doit d’ailleurs être couverte par un abord cervical et la pose d’un
permettre de loger le nerf facial transposé en avant. Cette niche
lacs non traumatique sur la partie verticale haute de cette artère.
parotidienne est refermée à l’aide de quelques fils résorbables ou
S’il existe une large déchirure sur l’ACI, la seule solution est alors
de colle biologique. La portion tympanique doit être laissée souple
de serrer le lacs et d’observer le reflux artériel provenant du bout
car elle va être légèrement tendue sous l’effet d’un écarteur qui va
distal. Si celui-ci est abondant, signant un bon polygone de Willis,
prendre appui en avant sur la parotide. Cette tension doit être très
il suffit de faire une ligature de l’ACI de part et d’autre de la
soigneusement surveillée pour éviter de léser le nerf facial.
déchirure. Si le reflux est peu abondant et nul, il faut réaliser
Temps veineux et carotidien des compressions intermittentes par microtampon montées et fer-
mées par un Surgicel® . En cas de très large déchirure, un pontage
L’abord et l’oblitération du sinus sigmoïde ne sont pas différents
par veine saphène représente la seule solution de recours. Dans le
de ceux des techniques précédentes. La trompe auditive est suivie
cas où la réparation est impossible, avec une déchirure trop distale
depuis le protympanum jusqu’à l’isthme qui est largement ouvert.
près du foramen lacerum, et si une occlusion artérielle par ballon-
Sa paroi interne est affinée à la fraise diamantée pour identifier le
net en préopératoire n’a pas été réalisée, il faut lier l’ACI dans
canal carotidien en profondeur. Cette paroi osseuse peut alors être
le cou, la ponctionner au niveau de son coude et introduire un
spontanément déhiscente et la carotide couverte uniquement par
cathéter à ballonnet qui n’est pas engagé à plus de 3 cm pour ne
de la muqueuse. Après avoir repéré l’artère, les cellules situées en
pas atteindre la naissance de l’artère ophtalmique. La déchirure
avant d’elle sont enlevées à la grosse fraise diamantée. La glande
est suturée si elle peut l’être ; dans le cas contraire, le ballonnet
parotide est séparée de l’os tympanal, découvrant l’apophyse sty-
est abandonné en place. L’angiographie préopératoire aura bien
loïde qui est sectionnée.
entendu montré préalablement une bonne perméabilité du poly-
Ces deux gestes permettent de déplacer la mandibule vers
gone de Willis, d’où l’importance primordiale de cet examen dans
l’avant pour donner accès à la portion postérieure de la fosse
le bilan préopératoire. Si la tumeur s’engage dans l’angle ponto-
infratemporale. Cette manœuvre est aidée par l’utilisation d’un
cérébelleux, elle peut être enlevée dans le même temps opératoire
écarteur de voie infratemporale de Fisch. L’exposition de tout
après incision de la dure-mère en avant du sinus sigmoïde (Fig. 20).
le segment vertical de l’ACI est réalisée en poursuivant le frai-
Toutefois pour Fisch, il ne faut pas chercher à extirper ce prolon-
sage vers l’avant. Elle permet la mise en évidence et la libération
gement s’il est inférieur à 2 cm. Dans le cas contraire, un deuxième
du pôle antérieur de la tumeur. Lorsque la tumeur possède une
temps neurochirurgical est conseillé.
extension très antérieure, il peut être utile de réséquer le condyle
mandibulaire et de fraiser la cavité glénoïde du temporal. Le péri- Fermeture
oste du canal carotidien est alors identifié au niveau du mur La trompe auditive est oblitérée par de la cire et de l’aponévrose.
interne de la trompe auditive. Le canal carotidien est ensuite Un large patch musculoaponévrotique est placé au-dessus du
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Figure 20. Voie intradurale combinée. L’ouverture de la méninge de la
fosse postérieure donne accès à la fosse postérieure et à la citerne bulbocé-
rébelleuse, et à l’émergence des nerfs mixtes. 1. Nerf glossopharyngien ;
2. nerf vague ; 3. nerf accessoire ; 4. nerf hypoglosse.
Figure 21. Voie extrême latérale. Incision en U inversé.

condyle mandibulaire et fixé par du Vicryl® 4/0 et la colle bio-
logique est utilisée en cas de fuite de LCS. La cavité opératoire est
remplie de graisse abdominale. Certains proposent de confection-
nous ORL est qu’elle livre accès à la continuité veineuse sinus sig-
ner un plan musculaire en réunissant le muscle temporal et le SCM
moïde, BJ et VJI, et donc aux tumeurs qui se développent dans
pour maintenir la graisse en place. La fermeture en trois plans est
le foramen jugulaire. Elle paraît indiquée quand la tumeur enva-
faite sans drainage ou avec un drainage cervical en siphonnage
hit la lumière veineuse. Cet accès, plus postérieur et moins latéral
situé à 10 cm au-dessous du plan auriculaire.
que dans les voies transpétreuses, permet en outre de s’affranchir
Avantages et inconvénients d’une dissection au plus près du nerf facial intrapétreux. Des
Cette approche à géométrie variable est très précieuse (le dérou- variantes ont été décrites, s’affranchissant d’une résection du
tement du nerf facial peut être plus ou moins complet) et à juste condyle occipital et d’une dissection de l’artère vertébrale.
titre très utilisée car elle permet de prendre en charge la plupart Position opératoire
des paragangliomes jugulaires. Elle ouvre un jour précieux et large
Selon la description princeps, le patient est positionné en
offrant une grande sécurité vis-à-vis des gros vaisseaux et parti-
décubitus latéral, la tête fixée dans un cadre neurochirurgical.
culièrement de l’ACI. Mais cette qualité d’exposition se fait aux
Quand le foramen jugulaire est la cible, il apparaît en fait qu’une
dépens des structures de l’oreille moyenne qui sont souvent res-
position en décubitus dorsal puisse être choisie si la rotation
pectées par la tumeur ou qui en sont séparables. La fermeture du
céphalique est possible et soulagée selon nous par un soulevé
méat acoustique externe en sac doit être soigneuse car elle expose à
de l’épaule homolatérale. Cette position, moins traumatique, est
l’apparition de cholestéatomes secondaires en cas d’enfermement
choisie par de nombreux auteurs utilisant une variante de cette
de tissu cutané dans la cavité.
approche [16] .
Incision
Abords neurochirurgicaux L’incision est faite 1 cm en arrière du processus mastoïde. Elle
du foramen jugulaire court vers le bas verticalement dans le cou ; vers le haut, elle est
étendue jusqu’à la linea temporalis et redescend en U inversé dans
Le principe général des approches neurochirurgicales du fora- la région occipitale (Fig. 21).
men jugulaire est d’y conduire sans déroutement du nerf facial,
au prix d’une dissection cervicale profonde transcondylienne et Dissection musculaire et repérage de l’artère vertébrale
transtuberculaire, ciblée sur l’artère vertébrale. L’axe de travail Après dissection du lambeau cutané, on expose les muscles
est donc plus sagittal. La voie dite « extrême latérale transcon- cervicocéphaliques qui sont en plusieurs couches. La première
dylienne » est l’exemple type de ces accès ciblés sur la charnière couche est représentée par le SCM et le muscle splenius capitis qui
cervicocéphalique, capables en outre d’exposer le foramen jugu- doivent être désinsérés de leur attache crânienne. Dans la couche
laire et son environnement nerveux et veineux. Elle est fondatrice plus profonde, le muscle splenius cervicis et les fibres les plus
des accès décrits ultérieurement, plus spécifiques des tumeurs du supérieures du levator scapulae sont détachés de leurs insertions
foramen jugulaire. antérieures (Fig. 22).
Il convient ensuite de repérer l’artère vertébrale entre C1 et C2,
Voie extrême latérale transcondylienne en suivant le bord caudal du muscle oblique inférieur du cou et
le rameau ventral de la racine cervicale de C2. On peut également
Cette voie d’abord neurochirurgicale a été décrite par Sen et utiliser la masse latérale de C1 comme repère. L’artère est facile-
Sekhar en 1990 [15] pour donner accès aux tumeurs intradurales ment sentie au doigt après que le SCM a été détaché de l’apophyse
extramédullaires situées au niveau du bas clivus, du foramen mag- mastoïde. Pour l’isoler au niveau du foramen transverse de C1, il
num et des premières vertèbres cervicales. Il faut comprendre que est nécessaire de détacher les muscles obliques inférieur et supé-
la position du BJ, des condyles occipitaux et de l’artère verté- rieur du processus transverse de C1. L’artère est ainsi disséquée
brale sont des éléments qui barrent la route au foramen magnum jusqu’à sa pénétration au travers de la dure-mère entre C1 et le
et à la jonction craniocervicale. L’inconvénient majeur de cette condyle occipital vers le foramen magnum. Elle emprunte un
approche est d’obliger à au moins contrôler et isoler l’artère verté- canal dural commun avec le premier nerf cervical et l’artère spi-
brale de C2 à sa pénétration intradurale, ce qui oblige à un sacrifice nale postérieure qu’il est impératif de respecter, et parfois l’origine
du processus transverse de C1. Sa mobilisation médiale permet extradurale de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure.
d’exposer si nécessaire les articulations condyle occipital-C1 et
C1-C2 et visualise le tubercule jugulaire. Une résection partielle ou Fraisage mastoïdien puis occipital
complète du condyle occipital s’avère également souvent néces- Le fraisage du rocher est limité en avant par le méat auditif
saire, exposant le nerf hypoglosse dans son canal. L’intérêt pour externe.

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Figure 23. Voie combinée de Liu. Combinaison d’une voie trans-

pétreuse rétro- et sous-labyrinthique et d’une voie transcondylienne
5 cervicale haute. Elle évite le déroutement du VII en offrant un accès plus
sagittal. 1. Os tympanal ; 2. nerf facial ; 3. artère carotide interne ; 4. sinus
sigmoïde ; 5. nerf glosso-pharyngien ; 6. nerf vague ; 7. nerf hypoglosse ;
6
8. veine jugulaire interne ; 9. nerf accessoire ; 10. artère vertébrale ; 11.
canal hypoglosse ; 12. foramen jugulaire.
De même la dissection de l’artère vertébrale est délicate et n’est

pas sans risque. Enfin cette voie ne permet pas de contrôler les
Figure 22. Muscles à désinsérer dans la voie extrême latérale. En car-
extensions péricarotidiennes intrapétreuses des paragangliomes.
touche, position opératoire. Les rotations cervicale et céphalique sont
soulagées par le positionnement d’un coussin sous l’épaule homolatérale.
1. Processus transverse de C1 ; 2. splenius capitis ; 3. sterno-cléido-
Voie juxtacondylienne
mastoïdien ; 4. grand droit ; 5. oblique inférieur ; 6. oblique supérieur. Certains auteurs ont contribué à modifier cette approche neuro-
chirurgicale pour l’adapter aux besoins du traitement des tumeurs
du foramen jugulaire. George et al. ont décrit en 1995 une
La mastoïdectomie est réalisée jusqu’à apercevoir la portion approche dite « juxtacondylienne » dédiée au foramen jugulaire,
mastoïdienne du nerf facial. L’oreille moyenne est respectée. Le limitant le fraisage mastoïdien à la région rétrosigmoïde, sans
sinus sigmoïde et le BJ sont repérés, complètement squelettisés abord du nerf facial intrapétreux [16] . Le patient est en décubitus
puis séparés de toute couverture osseuse. Ces repères veineux et dorsal. L’incision débute 6 cm au-dessous de la pointe du pro-
nerveux étant acquis, il est facile de réséquer l’os pétreux et occi- cessus mastoïde, suit en remontant le SCM puis s’infléchit vers
pital situé en arrière jusqu’à ouverture du foramen magnum. La l’arrière en suivant la crête occipitale. On retrouve les quatre temps
moitié postérieure du condyle occipital est réséquée à la fraise, majeurs de la voie d’abord :
ce qui permet de repérer la VJI qui est immédiatement antérieure • contrôle de l’artère vertébrale (et parfois déroutement posté-
au condyle et au nerf facial, lui-même visualisé sortant du fora- rieur si nécessaire) dans son troisième segment après sacrifice
men stylomastoïdien. En fonction des besoins, le fraisage peut se du processus transverse de C1 ;
poursuivre en dedans du nerf facial pour exposer l’ACI dans sa por- • contrôle de la VJI et des nerfs mixtes (IX, X XI) après sacrifice
tion cervicale, puis dans sa portion pétreuse. L’exposition est donc du muscle digastrique et de l’artère occipitale. Ce temps peut
achevée et l’on a donc sous les yeux la tumeur qui accompagne être associé si nécessaire à un repérage de l’ACI cervicale si la
l’axe veineux et envahit sa lumière. tumeur se poursuit dans le cou ;
• fraisage postérieur de la mastoïde limité au repérage du sinus
Résection tumorale
sigmoïde, sans aller au-delà de son bord antérieur ;
La résection est conduite selon les mêmes règles que dans les • découverte progressive à la fraise du BJ et de la tumeur à partir
voies transpétreuses. Cet accès peut rester strictement extradural des parties crâniennes et cervicales de l’accès.
comme c’est habituellement le cas en matière de tumeur du fora-
men jugulaire, ou être intradural si nécessaire pour poursuivre Voie combinée transpétreuse et transcondylienne
la tumeur dans l’angle pontocérébelleux, le long des derniers
nerfs crâniens. Se pose parfois la question de la stabilité cer- Elle associe en un temps une voie transpétreuse « otologique »
vicocéphalique, particulièrement quand le condyle occipital est et une voie cervicale transcondylienne « neurochirurgicale ». Liu
complètement réséqué. On peut estimer qu’elle est compromise et al. l’ont décrite en 2006. Elle est pour ces auteurs dédiée aux
si plus de la moitié du condyle est sacrifiée. On utilise alors une paragangliomes jugulaires. Ils l’ont qualifiée de « combinée rétro-
ostéosynthèse par plaque de titane interposée entre la base du et infralabyrinthique, transjugulaire, transcondylienne et cervi-
crâne et la partie postérieure de C1 et C2. Les soins postopé- cale haute » [17] . Elle combine au travers d’une incision unique
ratoires sont complètement dépendants, comme dans les autres rétroauriculaire et cervicale une approche à la fois transpé-
approches, de la fonction des derniers nerfs crâniens, du X au XII. treuse rétrolabyrinthique préservatrice de l’oreille moyenne et une
approche cervicale extrême latérale transcondylienne. L’intérêt
Avantages et inconvénients fondamental de cette approche selon ces auteurs est qu’elle ne
L’avantage de cet abord est de s’affranchir d’un fraisage nécessite pas de déroutement systématique du nerf facial (Fig. 23).
exhaustif de l’oreille pouvant aboutir à un sacrifice fonctionnel Elle comporte sept étapes successives :
important. L’abord est en effet beaucoup plus latéral et caudal que • incision rétroauriculaire en forme de C allongé, prolongée en
dans les voies transpétreuses strictes. La limite antérieure du sacri- région cervicale (tête tournée et épaule surélevée) ;
fice osseux est en effet la portion mastoïdienne du nerf facial. Elle • fraisage rétrolabyrinthique du rocher jusqu’au nerf facial et au
est particulièrement utile dans les tumeurs à extension cervicale, BJ ;
infiltrant la base du crâne vers l’occipital (atteinte du XII dans le • dissection cervicale haute, identifiant la VJI, les nerfs mixtes, le
canal hypoglosse) mais sans envahissement de l’oreille moyenne XII et l’ACI ;
ni de l’apex pétreux. Elle oblige cependant à une dissection cer- • repérage, squelettisation et si nécessaire léger déroutement
vicale importante qui peut être source de douleurs séquellaires. antérieur de la portion mastoïdienne du nerf facial ;
• craniotomie sous-occipitale, repérage de l’artère vertébrale et infratemporale de type A ou B dans le même temps puisque
fraisage transcondylien et transtuberculaire ; l’exérèse de la lésion intraosseuse doit se poursuivre jusqu’à la
• sacrifice de la VJI, du BJ et occlusion du sinus sigmoïde empor- méninge, du canal carotidien à l’axe veineux. Un soin particu-
tant la partie extradurale de la tumeur ; lier est apporté au respect du nerf abducens (VI) dans le canal de
• exposition intradurale en cas de prolongement intradural de la Dorello. Les tumeurs classées Di (définies par une extension intra-
tumeur. crânienne intradurale) caractérisées nécessitent une ouverture de
Il s’agit d’une voie lourde et sophistiquée, de réalisation longue la dure-mère, associée à n’importe quelle voie transpétreuse. Une
et qui associe les inconvénients des voies transpétreuses (lésion voie rétrosigmoïde ou une voie rétrolabyrinthique permettent de
du nerf facial, lésion de l’oreille interne) et des voies transcondy- contrôler les tumeurs classées Di1 associées à un envahissement
liennes (douleurs musculaires ou névralgiques cervicales, lésion de moins de 2 cm dans l’angle pontocérébelleux. Selon Fisch, les
de l’artère vertébrale). tumeurs classées Di2 nécessitent un deuxième temps neurochi-
rurgical. Nous ne pensons pas que ce soit le cas. Il n’est pas sûr
que la limite soit aussi précise. Elle est surtout fonction du carac-
Indications chirurgicales tère dévascularisé ou non de la tumeur, mais il nous est apparu
que dans la plupart des situations, la partie intracrânienne de la
dans les paragangliomes tumeur était la plus simple à réséquer car habituellement la plus
aisée à coaguler en masse, à la différence de la partie de la tumeur
jugulaires située dans le massif pétreux. L’ablation de l’insertion durale après
coagulation et l’habituelle conservation d’un plan arachnoïdien
Tumeur de type B autour des pédicules neurovasculaires de l’angle pontocérébelleux
Une incision rétroauriculaire est indispensable ouvrant voie en permettent généralement l’exérèse. Pour Fisch, les tumeurs
à une mastoïdectomie et une tympanotomie postérieure et classées Di3 sont le plus souvent inextirpables dans leur totalité.
inférieure. C’est l’importance de l’envahissement mastoïdien et Une radiothérapie associée éventuellement à un shunt ventri-
surtout de l’envahissement du BJ qui va décider de la nécessité culopéritonéal doit être discutée pour compléter le traitement
ou non de réaliser un déroutement du nerf facial. Dans la plu- chirurgical lui-même.
part des cas, il est possible de laisser le nerf facial en place en
utilisant une voie sous-faciale et infralabyrinthique. Cette voie
reste cependant limitée dans ses possibilités d’exposition quand la Complications postopératoires
tumeur rejoint la face postérieure de la portion verticale de l’ACI.
En cas d’envahissement du BJ, on peut tout de même conseiller la Atteinte des derniers nerfs crâniens
réalisation d’une voie cervicale permettant de contrôler les axes
vasculaires. C’est le principal problème dans la prise en charge chirurgicale
des paragangliomes jugulaires. Ces tumeurs compriment d’abord
les nerfs mixtes avant de les envahir ce qui laisse de la place, au
Tumeur de type C moins au début de l’évolution, pour une préservation fonction-
nelle au prix d’une dissection délicate [1] . Le statut neurologique
La lésion infralabyrinthique s’étend donc le long de l’ACI vers la postopératoire ne doit cependant être jugé qu’en fonction de
pointe du rocher. Un contrôle cervical des gros vaisseaux s’impose l’état neurologique préopératoire. Quand les tumeurs sont volu-
et l’incision doit être à la fois rétroauriculaire et cervicale. mineuses, les nerfs crâniens IX, X, XI et parfois XII sont déjà
Il convient de distinguer : déficitaires [1] . C’est le cas chez sept des neuf patients porteurs de
• en cas d’extension de type C1, limitée au coude de l’ACI, trois lésions de stades C et D dans la série de Chung et al. [19] . L’étude
techniques sont utilisables : de Woods et al., reprenant 126 paragangliomes jugulaires et para-
◦ une voie sans déroutation du nerf facial telle que la voie gangliomes vagaux traités dans le groupe otologique de Jackson,
rétrofaciale et infralabyrinthique, en ayant conscience de ses est riche d’enseignements [20] . Le risque de lésion des nerfs mixtes
limites, est important (48 % de déficit du IX, 46 % du X, 36 % du XI et
◦ la voie rétrofaciale et transjugulaire, en utilisant une du XII). Ce risque global mérite d’être affiné en fonction du stade
déroutation et une mobilisation a minima de la portion mas- tumoral, ce qui est souvent difficile dans la mesure où les classifi-
toïdienne du nerf facial. Elle peut faire suite à la première en cations diffèrent suivant les séries, rendant les comparaisons peu
cas de gêne à l’exposition de la tumeur et en cas d’anatomie fiables. Selon ces mêmes auteurs, la préservation des nerfs mixtes
peu favorable, est possible dans près de 90 % des cas en cas de tumeur de stade I
◦ la classique voie infratemporale de type A de Fisch permet de Jackson (envahissement du BJ, de l’oreille moyenne et de la
de contrôler en toute sécurité ces tumeurs de type C1. Son mastoïde, correspondant à un stade A ou B de Fisch). Cette pré-
inconvénient est bien sûr l’atteinte faciale consécutive au servation n’est plus possible que dans 50 à 70 % des cas pour les
déroutement et à l’exclusion de l’oreille moyenne avec une tumeurs de stade II (envahissement du méat auditif interne, de
surdité de transmission séquellaire ; l’ACI et/ou de l’endocrâne, correspondant aux types C1 ou D de
• en cas d’extension de type C2, la voie infratemporale de type A Fisch) et n’est plus que dans 20 à 30 % des cas pour les tumeurs de
de Fisch est le meilleur choix car elle permet un meilleur stade III (envahissement de l’apex pétreux, types C2, C3 ou D de
contrôle de l’ACI ; Fisch). La préservation de ces nerfs est très rarement possible en
• si la face interne de l’ACI est infiltrée, ou en cas d’atteinte de la cas de tumeur de stade IV (envahissement du clivus et de la fosse
partie médiale de la portion horizontale de l’ACI (type C3), la infratemporale). Mais dans cette situation, les nerfs sont souvent
combinaison avec une voie infratemporale de type B devient déjà parétiques. Cette atteinte des nerfs mixtes peut être plus ou
nécessaire, permettant souvent de respecter la cochlée. Les moins bien supportée suivant l’âge et son caractère complet ou
atteintes auditives neurosensorielles sont essentiellement dues non. L’atteinte associée du XII aggrave la tolérance de ce défi-
aux extensions tumorales atteignant la face inférieure du méat cit. Il convient d’insister sur le souci de préservation nerveuse
auditif interne ou du canal postérieur, plus rarement celle de la qui doit guider à tout moment l’acte chirurgical, même si cela
cochlée. Les auteurs s’accordent aujourd’hui pour ne pas pla- peut conduire à laisser un reliquat lésionnel au contact des nerfs
nifier de principe le sacrifice de l’ACI, même après évaluation mixtes [1, 18] .
précise du polygone de Willis dans le contexte du traitement En cas d’atteinte nerveuse préexistante, la tolérance fonction-
d’une tumeur bénigne [1, 18] . nelle du déficit est bien souvent meilleure que quand la paralysie
apparaît en postopératoire. Les troubles de déglutition postopéra-
Tumeur de type D toires peuvent être très importants et conduire à la mise en place
d’une sonde d’alimentation entérale ou d’une gastrostomie tran-
Les tumeurs classées De (définies par une extension intra- sitoire (20 % des cas de la série d’Oghalai). Ils sont d’autant plus
crânienne extradurale) peuvent être réséquées par une voie difficiles à compenser que le malade est plus fragile ou âgé. C’est

souvent dans ce contexte qu’apparaissent les complications et les

séquelles les plus graves. Il convient par prudence de choisir des
modes de prise en charge non agressifs au-delà de 65 à 70 ans ou
chez les patients fragilisés si la tumeur envahit profondément la
pars nervosa du foramen jugulaire, voire l’endocrâne, et qu’une
chirurgie de préservation ne peut être envisageable. Les troubles 1
respiratoires fonctionnels ou en liaison avec des fausses routes
salivaires et une surinfection pulmonaire peuvent nécessiter une 2
trachéotomie de décharge des voies aériennes inférieures (3,3 %
des cas de tumeurs du foramen jugulaire [1] ). Sur le plan vocal et
pour traiter les fausses routes, une médialisation de la corde vocale
paralysée peut être proposée [21] .
5
3 6
4
Paralysie faciale 7 8
Le risque d’atteinte faciale postopératoire reste important (16 %
de la série d”Oghalai). Les possibilités de préservation de la fonc-
tion faciale sont également proportionnelles à la taille de la lésion
(83 % dans les stades I, 100 % dans les stades II, 71 % dans les
stades III et 60 % dans les stades IV).
Figure 24. Photo opératoire. Voie rétrolabyrinthique droite élargie et
méningiome du foramen jugulaire. Exposition rétro- et sous-labyrinthique
Autres complications du foramen jugulaire et de son contenu vasculonerveux. Le sac endolym-
phatique a été clippé et préservé et la partie médiale du méat auditif
La mortalité peropératoire est fonction de la taille tumorale. interne exposée. 1. Canal semi-circulaire postérieur ; 2. bulbe jugulaire ;
Dans la série de Woods, les décès sont dus à une embolie 3. nerf facial ; 4. nerf cochléovestibulaire ; 5. nerf glossopharyngien ; 6. nerf
pulmonaire et à une rupture carotidienne peropératoire [1] . La vague ; 7. artère cérébelleuse antéro-inférieure ; 8. méningiome.
complication majeure reste cependant la fistule de LCS qui repré-
sente 12 % des cas. Le risque d’infection méningée associée est de
2 %. Le risque vasculaire lié à la nécessaire dissection de l’axe caro- Une simple occlusion du sinus associée à une voie rétrolaby-
tidien est important sur les lésions de stade IV ou stades C et D de rinthique élargie suffit à cette exposition, sans qu’il soit besoin
Fisch. Le risque d’accident vasculaire cérébral avec séquelle est de d’inciser la dure-mère rétrosigmoïde ;
2 %. • les voies neurochirurgicales telles que la voie extrême latérale
et dérivées : la mise en continuité de la région cervicale et de
la fosse postérieure peut cependant être source de fuite de LCS
Spécificités des autres tumeurs sous forme de poches cervicales difficiles à tarir. La dissection de
l’artère vertébrale peut donner lieu à des blessures vasculaires
du foramen jugulaire potentiellement graves. Le caractère souvent limité en volume
de l’extension cervicale de ces tumeurs ne plaide cependant pas
Schwannomes pour un accès cervical très large.
Ils se développent aux dépens des nerfs mixtes. Ils posent des
problèmes différents de ceux des paragangliomes. Leur exérèse est Méningiomes
plus facile car ils sont peu vascularisés et souvent mieux limités. Ils Il s’agit de tumeurs infiltrantes et d’implantation large, rare-
envahissent de façon moins systématique la lumière du BJ. Mais ment limitées à la région du foramen jugulaire. Elles diffusent très
leur exérèse conduit constamment à un déficit fonctionnel ner- rarement en région cervicale et les voies d’abord habituelles de
veux bien difficile à assumer pour des patients qui présentent dans la fosse postérieure (voie rétrosigmoïde, voie translabyrinthique
plus d’un quart des cas une fonction nerveuse normale ou sub- et rétrolabyrinthique, décrites dans l’article sur les voies d’abord
normale en préopératoire [22, 23] . De ce point de vue, l’information du méat auditif interne [46-010 de l’EMC]) peuvent être tout à
préopératoire doit être très précise. De même, l’indication chi- fait adaptées et raisonnées en fonction du niveau auditif et de
rurgicale est lourdement pesée en cas de fonction du nerf vague l’extension dans la fosse postérieure. Mais en cas d’infiltration du
préservée. On est même très en recul chez les sujets âgés et fragi- BJ, il peut se révéler nécessaire d’utiliser les mêmes voies d’abord
lisés. que pour les schwannomes des nerfs mixtes [1] . Mais il faut se
L’audition et la fonction faciale sont le plus souvent normales préparer à faire face à leur fréquente hypervascularisation et la
et l’oreille moyenne et l’ACI respectées. Les préservations auditive coagulation au voisinage des nerfs mixtes peut être source de
et faciale sont donc à rechercher, même en cas de composante très problèmes. Notre préférence va clairement à la voie rétrolabyrin-
volumineuse dans l’angle pontocérébelleux. thique, sauf en cas de surdité profonde (Fig. 24).
Le traitement en un temps par voie otoneurochirurgicale est
à privilégier. La voie rétrosigmoïde, qui donne un bon contrôle
de la fosse postérieure sans permettre de poursuivre la tumeur
dans le BJ et dans la région infratemporale et cervicale, ne Références
trouve pas ici une bonne indication. On choisit une voie d’abord
[1] Oghalai JS, Leung MK, Jackler RK, McDermott MW. Transjugu-
n’exposant pas l’oreille moyenne et ne nécessitant pas de dérou-
lar craniotomy for the management of jugular foramen tumors with
tement du nerf facial. Le BJ n’est sacrifié que s’il est envahi,
intracranial extension. Otol Neurotol 2004;25:570–9.
comme dans la chirurgie des paragangliomes. On privilégie [2] Karaman E, Yilmaz M, Isildak H, Hacizade Y, Korkut N, Devranoğlu
donc : I, et al. Management of jugular paragangliomas in otolaryngology
• les voies transpétreuses potentiellement transjugulaires, sans practice. J Craniofac Surg 2010;21:117–20.
déroutement du nerf facial mais comportant une exposition [3] Spelle L, Ruijters D, Babic D, Homan R, Mielekamp P, Guillermic J,
cervicale. La « voie pétro-occipitale transsigmoïde » décrite par et al. First clinical experience in applying XperGuide in embolization of
Mazzoni et Sanna dans cette indication n’est en fait qu’une jugular paragangliomas by direct intratumoral puncture. Int J Comput
variante, dont la particularité est de sacrifier de principe, en le Assist Radiol Surg 2009;4:527–33.
divisant à mi-hauteur, le sinus sigmoïde pour ouvrir la fosse [4] Darrouzet V, Martel J, Enée V, Bébéar JP, Guérin J. Vestibular schwan-
postérieure et contrôler la portion de la tumeur développée noma surgery outcomes: our multidisciplinary experience in 400 cases
dans l’angle. Cette division ne nous apparaît pas nécessaire. over 17 years. Laryngoscope 2004;114:681–8.
[5] Darrouzet V, Guerin J, Aouad N, Dutkiewicz J, Blayney AW, Bebear [16] George B, Lot G, Tran Ba Huy P. The juxtacondylar approach to
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V. Darrouzet, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (vincent.darrouzet@chu-bordeaux.fr).

Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Fédération de chirurgie de la base du crâne, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076 Bordeaux cedex,
France.
V. Franco-Vidal, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
D. Liguoro, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de neurochirurgie A, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
J.-P. Lavieille, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Darrouzet V, Franco-Vidal V, Liguoro D, Lavieille JP. Chirurgie du foramen jugulaire. EMC - Techniques
chirurgicales - Tête et cou 2013;8(1):1-15 [Article 46-020].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Chirurgie du foramen jugulaire

Plan ■ Spécificités des autres tumeurs du foramen jugulaire 14

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 1

2 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

ou nerf pneumogastrique), le nerf accessoire (XIe nerf crânien, Protocole anesthésique

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 3

et inconvénients de ces techniques mais insistons sur leur rôle

Abords transpétreux Voie sous- et rétrofaciale et infralabyrinthique

4 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

Figure 7. Voie transmastoïdienne. Le fraisage permet de squelettiser

Figure 6. Incision de la voie infratemporale type A.

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 5

Figure 10. Voie transsigmoïde de Sanna. L’exposition de la dure-mère

• Une ligature du sinus : elle nécessite d’insérer un passe-ﬁl de

6 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

Figure 12. Ligature de la veine jugulaire interne dans le cou et ascen-

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 7

contournant le plus loin possible la face inférieure du méat audi- Incisions

8 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

Figure 15. Voie de Fisch droite. Photo opératoire. 1. Méat audi-

Figure 16. Fermeture en « bourse » du méat auditif externe.

Figure 18. Déroutement antérieur du nerf facial. 1. Sinus sigmoïde liga-

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 9

exposé dans sa totalité jusqu’au foramen caroticum avec une fraise

10 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

Figure 21. Voie extrême latérale. Incision en U inversé.

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 11

Figure 23. Voie combinée de Liu. Combinaison d’une voie trans-

De même la dissection de l’artère vertébrale est délicate et n’est

12 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 13

souvent dans ce contexte qu’apparaissent les complications et les

14 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

V. Darrouzet, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (vincent.darrouzet@chu-bordeaux.fr).

Disponibles sur www.em-consulte.com

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 15

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