¶ 20-047-A-80

Imagerie de l’angle pontocérébelleux

et du méat auditif interne normale
et pathologique
G. Placko-Parola, J.-P. Lavieille, A. Deveze, J. Magnan, N. Girard

La pathologie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne est parfaitement accessible par
l’imagerie. Cette pathologie est principalement représentée par les tumeurs : si le schwannome
vestibulaire, largement en tête, puis le méningiome et le « kyste épidermoïde » sont les trois tumeurs les
plus fréquemment retrouvées, l’éventail des autres étiologies est très large. L’imagerie actuelle en permet
généralement le diagnostic. L’imagerie par résonance magnétique est prépondérante pour préciser la
nature et l’origine d’un syndrome de masse de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne : les
techniques en haute résolution permettent une étude inframillimétrique et des reconstructions dans les
trois plans de l’espace. Son rôle est également fondamental pour le diagnostic positif des conflits
vasculonerveux intéressant les nerfs facial, cochléovestibulaire, trijumeau et mixte, ainsi que pour la
cartographie vasculaire préopératoire. Dans les pathologies infectieuses et inflammatoires, l’imagerie par
résonance magnétique peut mettre en évidence des rehaussements pathologiques des nerfs crâniens. La
tomodensitométrie est utilisée pour l’étude des pathologies de l’os temporal et de l’oreille interne, en
coupes osseuses inframillimétriques dans les trois plans de l’espace, en particulier les malformations
comme les syndromes de l’aqueduc dilaté ou l’oreille « geyser » et les ostéopétroses ou les dysplasies
fibreuses. La place de l’angiographie cérébrale est actuellement préthérapeutique, avant traitement
chirurgical ou endovasculaire.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Angle pontocérébelleux ; Méat auditif interne ; Schwannome ; Méningiome ;

Kyste épidermoïde ; Conflits vasculonerveux ; Paralysie faciale ; Malformations ;
Imagerie par résonance magnétique

Plan (APC) et le méat auditif interne (MAI) sont devenus maintenant

parfaitement accessibles par des techniques non invasives. Dans
¶ Introduction 1
ce domaine, l’imagerie, avec au premier plan l’imagerie par
résonance magnétique (IRM), est un instrument de précision
¶ Techniques d’imagerie 2 remarquable mettant à jour l’intimité anatomique de cette zone
Imagerie par résonance magnétique 2 cachée, particulièrement riche en éléments vasculonerveux et en
Tomodensitométrie 4 processus pathologiques.
Angiographie interventionnelle 4
Ainsi, ces dernières années, l’imagerie de l’APC et du MAI a
Neuronavigation 4
permis de fournir de véritables données anatomiques in vivo au
Radiochirurgie 5
clinicien, offrant la possibilité :
¶ Rappels anatomiques 5 • de dépister des tumeurs infracliniques et de taille réduite au
Angle pontocérébelleux 5 millimètre ;
Méat auditif interne 6 • de suivre des processus tumoraux et de mieux connaître leur
¶ Pathologies 6 potentiel de croissance ;
Tumeurs 6 • d’orienter plus précisément sur la nature d’un syndrome de
Lésions d’origine vasculaire 14 masse de l’APC ;
Pathologies de l’os temporal 18 • d’objectiver des conflits vasculonerveux ;
Lésions inflammatoires et infectieuses 19 • d’assurer un contrôle postopératoire fiable.
¶ Imagerie postopératoire 20 L’exploration actuelle de l’APC et du MAI est essentiellement
Imagerie postopératoire précoce 20 représentée par l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Imagerie postopératoire à distance 21 Cependant, la tomodensitométrie (TDM) reste utilisée en
première intention pour certaines pathologies et notamment
¶ Conclusion 21
l’étude des structures osseuses. La place de l’angiographie
cérébrale est actuellement essentiellement préthérapeutique afin
d’évaluer une lésion vasculaire avant tout traitement chirurgical
■ Introduction ou endovasculaire, voire les deux. L’imagerie devient également
un instrument chirurgical de guidage pour la neuronavigation
Considérés autrefois comme des « coins sombres » de l’explo- et elle est un préalable aux techniques de radiochirurgie (gamma
ration du clinicien et du chirurgien, l’angle pontocérébelleux knife).

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Oto-rhino-laryngologie 1
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique
■ Techniques d’imagerie
Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie utilisée en clinique courante pour l’étude de
l’angle pontocérébelleux (APC) et du méat auditif interne (MAI)
est l’imagerie par résonance magnétique, fondée sur l’étude du
magnétisme des protons d’hydrogène composant le tissu
biologique. Schématiquement, on obtient une image après mise
en place du patient dans un champ magnétique intense et
envoi d’impulsions électromagnétiques selon un angle variable.
L’image obtenue dépend de la relaxation (le retour à l’équilibre)
des protons des différents tissus en fonction du temps, à l’arrêt
de l’impulsion. Deux types de relaxation des protons sont
décrits :
• la relaxation longitudinale, qui est le recueil du signal dans
l’axe longitudinal après un temps court (ce temps étant
appelé temps d’écho ou TE) ; le corollaire est l’existence de
séquences dites pondérées T1, avec temps de répétition (TR)
et TE courts ; avec ce type de séquence, la substance grise
normale apparaît en signal ou en intensité intermédiaire
(gris), la substance blanche mature normale est en hypersi-
gnal ou hyperintense (blanche), alors que le liquide cérébros-
pinal (LCS) est en hyposignal ou hypo-intense (noir) ;
• la relaxation transversale, qui est le recueil du signal dans
l’axe transversal après un temps plus long ; on obtient des
séquences dites pondérées T2 (TR et TE longs) ; sur ces
séquences, le signal est inversé, le LCS apparaît très intense
(blanc), la substance grise garde un signal intermédiaire (gris)
et la substance blanche mature est hypo-intense (noire).
Cela n’est qu’un schéma simpliste, les paramètres IRM étant
en fait multiples.
Les séquences utilisées dans l’exploration du MAI et de l’APC
sont des séquences habituellement utilisées pour l’exploration
de l’encéphale, et des séquences spécifiques dites en haute
résolution.
Séquences habituelles dans l’exploration
de l’encéphale
On distingue :
• les séquences pondérées T1 : avec temps de répétition (TR) et TE
courts : quatre séquences pondérées T1 peuvent être utilisées :
turbo spin écho (TSE) ou fast spin echo (FSE), écho de gradient
(EG), transfert d’aimantation, et T1 avec saturation de la
graisse :
C la séquence avec transfert d’aimantation est de moins en
moins utilisée compte tenu des progrès et du développe-
ment d’autres séquences ;
Figure 1. Sclérose en plaques.
A. Séquence dans le plan axial pondérée T2, le liquide cérébrospinal (LCS) et la graisse apparaissent en hypersignal, la plaque de démyélinisation en hypersignal
(flèche).
B. Séquence dans le plan coronal en FLAIR (fluid attenuated inversion recovery). Le LCS apparaît en hyposignal, les plaques de démyélinisation sont en
hypersignal (flèche).
C. Séquence dans le plan axial en pondération T1 après injection intraveineuse de gadolinium : le LCS est en hyposignal, la plaque de démyélinisation est en
hyposignal (flèche).
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2 Creator Trial
C les séquences TSE-FSE et écho de gradient sont adaptées à
l’étude de l’APC et sont réalisées en coupes fines jointives
de 2 mm ;
C la saturation de la graisse peut être appliquée aux séquen-
ces TSE/FSE ou EG. Depuis peu, on réalise des acquisitions
volumiques avec des coupes jointives de 0,6 mm tout en
gardant des temps de réalisations acceptables (moins de
3 minutes). Ces séquences sont utilisées quand on suspecte
une lésion graisseuse, pour s’affranchir des lipides intraos-
seux ou si un comblement chirurgical a été réalisé avec de
la graisse ;
• les séquences pondérées T2 (TR et TE longs) où le signal
apparaît donc « inversé » par rapport au T1 :
C la séquence T2 (Fig. 1A) permet une excellente évaluation
du parenchyme cérébral, y compris au niveau de la fosse
postérieure (tronc cérébral et hémisphères cérébelleux). Elle
reste nécessaire pour préciser la caractérisation tissulaire
d’une lésion et différencier des lésions très cellulaires des
lésions lipomateuses, œdémateuses, kystiques ou hémorra-
giques ;
C la séquence FLAIR est réalisée en « inversion récupération »
pondérée T2 pour laquelle on a « supprimé » le signal de
l’eau libre, qui apparaît alors en hyposignal, en adaptant le
temps d’inversion. Cette séquence, très utilisée dans
l’exploration cérébrale, met en évidence les lésions de type
œdème, nécrose ou encore gliose (Fig. 1B) ;
• la séquence écho de gradient pondérée en T2 (T2*) objec-
tive des petits dépôts d’hémosidérine qui se traduisent par
une absence de signal dû à un artefact de susceptibilité
magnétique. Elle est donc utilisée pour rechercher un
saignement récent ou ancien.
• la séquence de diffusion [1] permet de mesurer la vitesse de
déplacement des molécules d’eau au sein du parenchyme
cérébral. On utilise pour cela des techniques d’imagerie
rapide de type echo planar (echo planar imaging – EPI) et
spin écho, toutes deux réalisées en single shot afin de
s’affranchir des artefacts de mouvement. La séquence EPI
est utilisée sur l’encéphale, mais elle présente des artefacts
de diffusion au niveau des os temporaux. La séquence spin
écho est utilisée sur la base du crâne afin de les éviter.
Sans gradient de diffusion, les images sont pondérées T2 :
l’application des gradients provoque une baisse de signal du
parenchyme cérébral lié au rephasage incomplet des spins
mobiles entre les deux gradients. L’atténuation du signal est
Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80
proportionnelle à la mobilité des molécules. Elle permet de
calculer le coefficient de diffusion apparent de l’eau (apparent
coefficient diffusion [ADC], mesuré en mm2/s).
En pratique, une restriction de la diffusion (c’est-à-dire une
diminution de la mobilité des molécules) va se traduire par une
augmentation du signal (hypersignal diffusion) comme pour
l’œdème cytotoxique (transfert d’eau du milieu extracellulaire
vers le milieu intracellulaire), l’abcès à pyogène (hyperviscosité
du pus), les tumeurs compactées (méningiome, médulloblas-
tome) et les lésions épidermoïdes [2] (épithélium stratifié
contenant des débris de kératine). Leur coefficient apparent de
diffusion (ADC) est bas.
Acquisitions tridimensionnelles en haute
résolution
Séquence 3D T1 gadolinium
Les acquisitions tridimensionnelles pondérées T1 (flash, turbo-
flash, fast low angle shot) sont des séquences en écho de gradient
(TR et TE très courts), qui permettent la réalisation de coupes
fines (0,8 à 1,2 mm) en pratique courante, et la reconstruction
dans tous les plans de l’espace. L’acquisition est réalisée après
injection intraveineuse de chélate de gadolinium, en incidence
sagittale, afin d’éviter des effets de repliement, avec reconstruc-
tions dans les plans axial et coronal au minimum. Le plan de
reconstruction axiale choisi est, en général, celui du canal semi-
circulaire externe, c’est-à-dire incliné vers le haut de 18° à 20°
par rapport au plan du planum sphénoïdal. Ce plan de réfé-
rence est modifié dans l’exploration des névralgies faciales : le
plan de reconstruction axial est parallèle à la racine du nerf
trijumeau, le plan de reconstruction coronale est parallèle à la
portion mastoïdienne du nerf facial. Ces plans de reconstruction
sont choisis afin de permettre la réalisation d’examens IRM
.
reproductibles à la fois chez un même patient et d’un patient à
l’autre.
Cette séquence permet une évaluation de l’ensemble de
l’encéphale et, de façon plus spécifique, une évaluation du nerf
facial dans son trajet intracanalaire et intrapétreux, le nerf
cochléovestibulaire, les structures vasculaires (veineuses ou
artérielles), ainsi que le signal de la cochlée et du vestibule. Elle
est l’acquisition de choix pour évaluer la barrière hématoner-
veuse. Le temps d’acquisition est tout à fait acceptable, d’envi-
ron 4 minutes en fonction de la matrice utilisée.
Séquence 3D CISS (constructive interference in steady
state) [3-7]
Les acquisitions tridimensionnelles pondérées T2 (3DFT-CISS,
three dimensional fourier transformation – constructive interference in
steady state) sont des séquences en écho de gradient, permettant
la réalisation de coupes submillimétriques (0,5 à 0,8 mm) et la
reconstruction dans les différents plans de l’espace. Les plans de
reconstruction utilisés sont identiques à ceux cités ci-dessus.
Bien évidemment, en fonction de la pathologie étudiée, d’autres
plans de reconstruction peuvent être réalisés. Ces images
apportent un excellent contraste entre les différentes structures
du MAI et de l’APC. L’effet « cysternographique » (le LCS étant
très intense, c’est-à-dire blanc) obtenu par cette séquence
permet une excellente visualisation des vaisseaux (essentielle-
ment des artères) qui apparaissent en hyposignal, du pédicule
nerveux acousticofacial qui est iso-intense au parenchyme
cérébral (gris clair), ainsi que de l’os. Le temps d’acquisition est
de l’ordre de 5 à 7 minutes en fonction du nombre de coupes
utilisées.
Les reconstructions dans l’espace [7, 8] grâce à des logiciels
informatiques sont encore à leurs débuts, mais permettraient
dans un avenir proche une « endoscopie virtuelle » préopéra-
toire, utile pour l’étude des conflits vasculonerveux.
[6, 8]
Séquence 3D FASE (fast asymmetric spin echo)
Parfois utilisée, notamment par les équipes japonaises, c’est
une séquence RARE (rapid acquisition with relaxation enhance-
ment) qui permet également une reconstruction dans les trois
plans de l’espace. Elle semble au moins aussi performante que
la séquence CISS [6].
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Oto-rhino-laryngologie
Séquences d’angiographie par résonance
magnétique
Trois techniques d’angiographie par résonance magnétique
(ARM) peuvent être utilisées.
Séquence « temps de vol » (time of flight – TOF) [9]
En ARM par temps de vol, on va optimiser des séquences
d’écho de gradient compensées en flux pour privilégier le signal
vasculaire par rapport à celui des tissus environnants.
L’importance du signal vasculaire dépend de la vitesse et du
type de flux étudié, veineux ou artériel. L’adjonction de
gadolinium à cette séquence permet une étude à la fois des
structures artérielles et veineuses, tout en conservant un signal
tissulaire.
Après l’acquisition, deux types de reconstruction peuvent être
réalisés :
• en mode MIP (maximum intensity projection), pour l’étude des
gros troncs artériels ;
• en mode MPR (multiplanar program reconstruction), pour
l’analyse à la fois des structures vasculaires et nerveuses, donc
particulièrement adapté à l’étude du MAI, de l’APC, et des
conflits vasculonerveux [10].
Angiographie dynamique par résonance magnétique [11]
L’ARM dynamique est fondée sur une séquence en écho de
gradient volumique répétée toutes les secondes environ. Le
volume d’acquisition, d’une épaisseur comprise entre 8 et
10 cm, est répété une trentaine de fois pendant le passage de
gadolinium dans les vaisseaux permettant une étude dynamique
de la circulation artérioveineuse cérébrale, utile pour l’étude des
malformations artérioveineuses et des thrombophlébites céré-
brales (Fig. 2).
Angiographie par résonance magnétique (ARM) avec
injection de gadolinium
On utilise une séquence très rapide en écho de gradient
volumique. Le temps d’acquisition est très court, inférieur à
30 secondes. L’injection de gadolinium va entraîner un hyper-
signal vasculaire intense en raison du raccourcissement très
important du temps de relaxation T1 du sang circulant lors du
passage du bolus de produit de contraste dans les artères. Cette
technique est utilisée pour l’étude des troncs supra-aortiques,
plus rarement pour l’étude de l’APC.
Autres séquences
En fonction de la pathologie étudiée, et essentiellement dans
la pathologie tumorale, les séquences de perfusion et de
spectrométrie de protons peuvent être réalisées pour préciser la
nature d’une lésion (lésion exophytique du tronc par exemple).
Séquence de perfusion avec injection de gadolinium [12]
La séquence de perfusion avec injection de gadolinium est
fondée sur l’analyse par IRM des modifications de signal
induites par le premier passage d’un produit de contraste
paramagnétique (chélate de gadolinium), injecté en bolus. À
partir de la courbe du signal en fonction du temps, on obtient
de nombreux paramètres reflétant l’hémodynamique locale et
locorégionale. Cette séquence est utilisée pour l’étude précoce
des accidents vasculaires ischémiques, mais aussi dans la
pathologie tumorale afin de mettre en évidence une néoangio-
genèse, une rupture de la barrière hématoencéphalique.
Spectroscopie par résonance magnétique [13]
La spectroscopie par résonance magnétique permet la détec-
tion in vivo des métabolites au niveau d’un seul voxel (mono-
voxel) : elle est utilisée avec deux temps d’écho (un TE court à
30 ms et un TE long à 135 ms), on obtient alors deux spectres
qui permettent une orientation étiologique dans la pathologie
tumorale [14].
3
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique
Figure 2. Angiographie dynamique par résonance magnétique avec gadolinium. La séquence permet de visualiser le flux sanguin dans les structures
artérielles puis veineuses, avec des reconstructions dans les trois plans de l’espace, ici coronales (bas) et axiales (haut). Noter la présence d’une thrombophlébite
du sinus transverse gauche (flèches blanches) et la thrombose de la veine jugulaire interne gauche (bas : flèche grise).
L’imagerie métabolique (chemical shift imaging – CSI) consiste
à enregistrer l’information spectroscopique sur un ensemble de
voxels, en coupe(s) (2D) ou en volume : cette technique, encore
en développement, permet de plus de générer des cartographies
métaboliques pour chaque métabolite détecté.
“ Point important
• Les séquences T1, T2, T2* et T2 FLAIR sont des
séquences « standards » qui permettent l’étude de
l’encéphale.
• Les séquences 3D CISS et 3DT1 avec injection de
gadolinium sont des séquences haute résolution qui
permettent des reconstructions multiplanaires. La
séquence 3D CISS est nécessaire pour l’étude de l’APC et
des nerfs crâniens.
• Les séquences de diffusion sont utilisées pour les
accidents vasculaires ischémiques, les tumeurs, les abcès
et pour mettre en évidence les lésions épidermoïdes.
• La séquence « TOF » avec gadolinium permet l’étude
des rapports vasculonerveux au niveau des APC.
Tomodensitométrie
L’acquisition hélicoïdale par scanner multibarrettes permet
une étude fine et précise des structures osseuses des rochers et
notamment pour les malformations, les traumatismes et les
tumeurs osseuses [15]. L’acquisition est réalisée en coupes fines,
inframillimétriques (0,6 mm) et nécessite des constantes élevées.
Elle se fait avec un filtre osseux en ultra-haute résolution,
privilégiant la reconstruction spatiale à l’étude des densités.
L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé n’est pas
utile pour l’étude des structures osseuses, mais elle reste
nécessaire pour explorer les pathologies tumorales.
Les reconstructions sont faites dans le plan du canal semi-
circulaire externe en axial (c’est-à-dire incliné vers le haut de 18°
à 20° par rapport au plan du planum sphénoïdal) et couvrent
la totalité de l’os temporal. Dans le plan coronal, les reconstruc-
tions sont faites parallèlement à la portion mastoïdienne du
PDF
4 Creator Trial
nerf facial (3e portion). L’épaisseur de coupe est comprise entre
0,4 et 0,7 mm, avec des intervalles de coupes entre 0,1 et
0,3 mm.
Les consoles actuelles permettent une visualisation dans les
trois plans de l’espace et une reconstruction volumique.
La TDM peut être pratiquée en première intention lorsqu’il
existe une contre-indication à l’IRM, mais le plus souvent elle
est réalisée en seconde intention, après l’IRM dans les patholo-
gies de l’APC, notamment avant l’opération pour préciser la
voie d’abord (translabyrinthique/rétrosigmoïdienne/sous-
labyrinthique) en fonction d’une éventuelle procidence sigmoi-
dïenne ou d’une pneumatisation pétreuse extensive.
Dans certaines indications, notamment en postopératoire à la
recherche de brèche méningée dans le cadre de rhinorrhée ou
d’otorrhée, on peut réaliser une acquisition par scanner après
injection de produit de contraste iodé par voie intrathécale, le
liquide cérébrospinal apparaissant alors hyperdense, les structu-
res vasculaires et nerveuses isodenses.
Angiographie interventionnelle
Cette technique irradiante et invasive consiste à injecter un
produit de contraste iodé opaque aux rayons X directement
dans le vaisseau à étudier, par l’intermédiaire d’un cathéter mis
en place par voie fémorale le plus souvent, parfois radiale. Des
clichés numérisés sont réalisés à des cadences très rapides, et
permettent de visualiser « en temps réel » le passage du produit
de contraste.
Elle est de plus en plus le premier temps d’un acte de
radiologie interventionnelle vasculaire : embolisation, mise en
place de stent endoluminal.
Neuronavigation
Il s’agit d’un instrument chirurgical de guidage par l’image,
principalement utilisé en neurochirurgie.
On acquiert en premier lieu des images tomodensitométri-
ques ou par résonance magnétique, qui sont ensuite transférées
sur le système de guidage. Après avoir mis en relation la
position du patient dans le bloc opératoire et les images
acquises, on peut procéder à une planification préopératoire
puis à une navigation peropératoire : il existe une relation
interactive entre la position du bistouri au niveau du site
opératoire et sa position virtuelle sur des images préopératoires.
Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80

Cette technique est de plus en plus utilisée pour la chirurgie

endonasale de l’étage antérieur, mais également dans la chirur-
gie latérale de la base du crâne.

Radiochirurgie
La radiochirurgie (gamma knife) est une technique de radio-
thérapie ciblée en condition stéréotaxique : la méthode consiste
à délivrer, en une fois, une dose importante de radiations
ionisantes dans un volume lésionnel restreint déterminé au
préalable par une imagerie en trois dimensions (scanner, IRM).
Pour certaines équipes, ce traitement apparaît comme une
alternative à la chirurgie classique dans les schwannomes
vestibulaires ou trigéminés [16], il reste néanmoins l’objet de
débats et de controverses.

■ Rappels anatomiques
Angle pontocérébelleux Figure 3. Radioanatomie des nerfs trijumeaux (V) (flèches). Séquence
3D T2 CISS (constructive interference in steady state), reconstruction axiale
Définitions et limites (A), sagittale dans le plan du V (B) et coronale (C) de l’arrière vers l’avant.
La face antérieure du cervelet forme un angle profond avec la
face antérieure de la jonction bulbopontique : il s’agit du
trigone (angle) pontocérébelleux, qui présente un grand axe
oblique en bas, en arrière et en dehors et un petit axe, presque
transversal, correspondant au paquet acousticofacial.
Les structures anatomiques proches en constituent les limi-
tes :
• en haut : la tente du cervelet ;
• en avant et en dehors : l’apex pétreux uni à la lame quadri-
latère ;
• en dedans : la jonction bulbopontique et l’origine apparente
du nerf abducens (moteur oculaire externe, VI), qui apparaît
sous forme de six à huit filets très minces à la jonction de la
moelle allongée (bulbe) et du pont, dans le sillon bulbopon-
tique ;
• en arrière : l’hémisphère cérébelleux et l’angle entre le
cervelet et le tronc cérébral ;
• en bas : la masse latérale de l’occipital.

Contenu
Le MAI est occupé par une citerne sous-arachnoïdienne qui
contient des nerfs crâniens, des artères et des veines.
Les nerfs crâniens de cette région peuvent être séparés en
trois groupes.
Groupe supérieur
Le groupe supérieur comprend :
• le nerf abducens (VI, moteur oculaire externe) ;
• le nerf trijumeau (V) [17] : l’origine apparente est placée au
niveau d’un petit sillon oblique et très court, le sulcus
trigemini, localisé à l’union du tiers supérieur et des deux tiers
inférieurs du pont. Il se porte en avant et en haut et traverse
la partie supérieure du trigone pontocérébelleux. Il rejoint en
avant l’incisure trigéminale du bord supérieur du rocher,
pénètre dans le cavum de Meckel et se divise classiquement
en trois branches ; nerf ophtalmique V1, nerf maxillaire V2,
et nerf mandibulaire V3 (Fig. 3).
Groupe moyen
Le groupe moyen est constitué du paquet acousticofa-
cial [18]. Ce paquet vasculonerveux suit une direction oblique en
haut, en avant et en dehors à partir du sillon bulbopontique
jusqu’à l’orifice du méat acoustique interne où il s’engage.
La partie nerveuse de ce paquet est constituée par le nerf
facial (VII) au-dessus et médialement (ou partie antérosupé-
rieure), par le nerf intermédiaire (VII bis) au centre et par le nerf
vestibulocochléaire (VIII) en bas et latéralement (ou partie
postéro-inférieure), entourés d’une même gaine piemérienne [18]
(Fig. 4).
Figure 4. Radioanatomie du paquet acousticofacial. Séquence T2 CISS
(constructive interference in steady state), reconstructions axiales du méat
auditif interne (MAI) gauche, du haut vers le bas. Le nerf facial (flèche
jaune) est situé en avant et en haut au sein du MAI, le nerf cochléaire
(flèche verte) en avant et en bas, le nerf vestibulaire supérieur (flèche rose)
en arrière et en haut, le nerf vestibulaire inférieur (flèche parme) en arrière
et en bas. L’artère cérébelleuse antérieure et inférieure (AICA) (flèche
rouge) est au contact du paquet acousticofacial.
Nerf facial (VII). Le nerf facial résulte de l’accolement (à partir
du ganglion géniculé) de deux nerfs différents à leur origine, un
nerf moteur et un nerf sensitif.
• Le nerf moteur est le nerf facial proprement dit, il émerge à
la partie moyenne du sillon bulbopontique, au-dessus de
l’aire rétro-olivaire du cordon latéral de la moelle allongée, en
avant des nerfs mixtes IX, X et XI, et sur la verticale passant
par l’origine apparente du nerf trijumeau (V). Cette racine
motrice est constituée par la réunion de cinq à six filets en
un tronc nerveux, d’abord aplati, puis arrondi qui chemine à
la partie supérieure du paquet acousticofacial ;
• le nerf intermédiaire (la racine sensitive) est plus grêle que le
nerf facial. Il est situé entre le nerf facial au-dessus et le nerf
vestibulaire en dessous, au sein du paquet acousticofacial puis
pénètre dans le sillon bulbopontique, un peu en arrière et
latéralement à lui, après s’être divisé en deux ou trois filets.
Nerf vestibulocochléaire (VIII). C’est un nerf exclusivement
sensoriel comprenant deux racines distinctes : la racine vestibu-
laire, transportant des informations sur l’équilibre, et la racine
cochléaire, véhiculant les informations auditives. Il pénètre dans

PDF Creator Trial

Oto-rhino-laryngologie 5
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique
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Figure 5. Anatomie des artères impliquées dans les conflits vasculoner-
veux. Les artères cérébelleuses postérieures et inférieures naissent des
artères vertébrales. Les artères cérébelleuses antérieures et inférieures
naissent du tronc basilaire et abandonnent l’artère auditive interne, qui
peut naître également directement du tronc basilaire. Les artères cérébel-
leuses supérieures naissent de l’extrémité supérieure du tronc basilaire,
avant sa bifurcation. 1. Artères cérébelleuses supérieures ; 2. artères
cérébelleuses antérieures et inférieures ; 3. artère auditive interne ; 4.
tronc basilaire ; 5. artères cérébelleuses postérieures et inférieures ; 6.
artères vertébrales.
le névraxe au niveau du sillon bulbopontique, au niveau de la
fossette latérale de la moelle allongée, en situation latérale et
dorsale par rapport aux nerfs intermédiaire et facial [18] . Il
présente un trajet commun avec le VII jusqu’au fond du méat
auditif interne.
Dans le paquet acousticofacial, le nerf vestibulocochléaire
légèrement excavé en gouttière est le plus bas des trois nerfs
(Fig. 4).
Groupe inférieur
Les nerfs mixtes comprennent le nerf glossopharyngien IX, le
nerf vague X et le nerf spinal XI. Leur émergence apparente se
situe au niveau du sillon collatéral postérieur de la moelle
allongée ou sillon des nerfs mixtes [17]. Ils se dirigent horizon-
talement vers le foramen jugulaire (trou déchiré postérieur).
Vaisseaux
À ces trois pédicules nerveux s’associent les vaisseaux de cette
région, soit de bas en haut [19] (Fig. 5) :
• l’artère cérébelleuse postérieure et inférieure (PICA), artère
cérébelleuse inférieure, qui naît le plus souvent de l’artère
vertébrale, accompagne les nerfs mixtes, et se distribue à la
partie postérieure de la face inférieure du cervelet ;
• l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure (AICA), artère
cérébelleuse moyenne, issue le plus souvent de la partie
inférieure du tronc basilaire, qui est habituellement en
situation ventrale ou située entre les éléments du paquet
acousticofacial. Ses collatérales sont l’artère labyrinthique et
l’artère subarcuata. Ses branches de terminaison se ramifient
sur la face antérieure du cervelet ;
• l’artère labyrinthique naît généralement de la boucle que
l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure décrit au niveau
du méat acoustique interne. Elle peut aussi naître directement
de l’artère basilaire et suit alors les nerfs sur toute leur
longueur. Elle donne des branches à destinée vestibulaire et
cochléaire ;
• l’artère cérébelleuse supérieure (ACS) naît de l’extrémité supé-
rieure du tronc basilaire, près de sa bifurcation, contourne les
faces latérales des pédoncules cérébraux et se ramifie sur la
face supérieure du cervelet ;
• les veines cérébelleuses ne suivent pas leurs artères homonymes
et se jettent dans les sinus pétreux supérieurs et inférieurs,
voire directement dans la veine jugulaire interne ou d’autres
sinus veineux. Les veines pétreuses supérieures, ou veines de
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6 Creator Trial
Figure 6. Radioanatomie du paquet acousticofacial. Séquence T2 CISS
(constructive interference in steady state), reconstructions coronales obli-
ques perpendiculaires à l’axe du méat auditif interne (MAI) gauche, du
dedans vers le dehors. Le nerf facial (flèche jaune) est situé en avant et en
haut au sein du MAI, le nerf cochléaire (flèche verte) en avant et en bas, le
nerf vestibulaire supérieur (flèche rose) en arrière et en haut, le nerf
vestibulaire inférieur (flèche parme) en arrière et en bas.
Dandy, constituent le drainage majoritaire de l’APC, drainant
en particulier les veines pontique transverse, pontotrigéminée
et cérébelleuse moyenne [18].
Méat auditif interne
Le méat auditif interne (MAI) apparaît comme une invagina-
tion des espaces sous-arachnoïdiens à l’union du tiers antérieur
et du tiers moyen de la face endocrânienne du rocher. Il est
emprunté par le paquet acousticofacial [18] , accompagné et
vascularisé par l’artère labyrinthique. Le MAI mesure en
moyenne 11 mm de profondeur, pour un diamètre moyen de
4,5 mm. Il se dirige en bas et latéralement, décrivant un axe de
15° par rapport au plan de Francfort (plan passant par le point
le plus inférieur de l’orbite et le point le plus élevé du méat
auditif externe), séparé de l’axe du rocher par un angle de 45°
ouvert en dedans. Le porus, ou orifice interne, est de forme
ovoïde de 5 mm sur 9 mm de large.
On peut schématiquement le diviser en quatre comparti-
ments [20] (Fig. 6) :
• la partie antérosupérieure, avec le nerf facial et le VIIbis étant
situé à la partie postérieure et inférieure du VII ;
• la partie antéro-inférieure, avec le nerf cochléaire ;
• la partie postérosupérieure, avec le nerf vestibulaire supérieur
(ou nerf utriculoampullaire) ;
• la partie postéro-inférieure, avec le nerf vestibulaire inférieur
(nerf sacculaire) d’ou se détache le nerf ampullaire postérieur
au niveau du foramen singulare.
Le fond du méat acoustique interne (fundus) est divisé en
deux étages par une crête osseuse horizontale : la crête trans-
verse ou crête falciforme. L’étage supérieur est séparé par une
crête verticale plus ou moins marquée, nommée Bill’s bar (cette
crête est un repère chirurgical visible lors d’un abord translaby-
rinthique du MAI).
Le secteur antérosupérieur ainsi délimité est appelé « aire du
nerf facial » et contient le VII et le VIIbis. Le secteur situé sous
la crête transverse contient en avant le nerf cochléaire (aire
cochléaire) et en arrière les nerfs sacculaire et ampullaire
postérieur (aire vestibulaire inférieure). Le secteur postérosupé-
rieur est l’aire vestibulaire supérieure et contient les nerfs
ampullaires latéral et antérieur et le nerf utriculaire.
■ Pathologies
Tumeurs
Approximativement 10 % des tumeurs intracrâniennes
prennent leur origine dans l’APC.
Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80
On peut schématiquement classer les tumeurs de l’angle
pontocérébelleux en trois catégories :
• lésions extra-axiales intradurales :
C fréquentes : le schwannome vestibulaire (60 % à 90 % des
lésions de l’APC), le méningiome, le « kyste » épider-
moïde [21] ;
C rares : les schwannomes non vestibulaires, les autres lésions
d’aspect kystique, les masses vasculaires ;
• masses extradurales : les tumeurs d’origine osseuse, les
paragangliomes ;
• lésions intra-axiales : astrocytomes, épendymome, papillome,
hémangioblastome.
Schwannomes
Les schwannomes représentent environ 8 % des tumeurs
primitives intracrâniennes et se rencontrent le plus souvent
chez l’adulte, les schwannomes ne constituant que 2 % de
tumeurs de la fosse postérieure de l’enfant.
Schwannome vestibulaire
Classiquement dénommé neurinome de l’acoustique, c’est
une tumeur bénigne développée aux dépens du nerf vestibu-
laire, à partir de prolifération de cellules de Schwann de sa gaine
de myéline, généralement suite à une mutation ponctuelle ou
des pertes d’allèles du gène NF2 situé sur le chromosome 22.
Ils représentent 60 % à 90 % des tumeurs de l’APC [21], et 8 %
des tumeurs intracrâniennes. Ils se rencontrent le plus souvent
chez l’adulte. Environ 7 % des patients présentant un schwan-
nome vestibulaire sont atteints de neurofibromatose de type
2 [22].
Clinique. La présentation clinique initiale la plus commune
est une perte d’audition progressive, retrouvée dans 86 % [23] à
95 % [24] des séries.
D’autres signes classiques sont décrits, tels que des acouphè-
nes (86 % à 51 %) [24] plus fréquents dans les petits schwanno-
mes, une surdité brusque (5 % des surdités brusques sont des
schwannomes) [25], un déséquilibre.
Une présentation atypique n’est pas exceptionnelle (3,7 %
des cas) sous forme de nausées, vomissements, vertiges. Les
signes de souffrance du nerf facial et du nerf trijumeau restent
l’apanage des schwannomes volumineux, moins fréquemment
retrouvés car le diagnostic se fait de plus en plus précocement
en raison de l’accessibilité grandissante à l’IRM.
Le nombre croissant d’IRM négatives pour suspicion de
tumeur de l’angle souligne la nécessité d’une demande « raison-
née » et argumentée de cet examen en première intention : la
valeur discriminative des épreuves fonctionnelles audiovestibu-
laires reste essentielle.
Imagerie. La TDM peut parfois mettre en évidence un
élargissement du MAI.
L’IRM revêt un point important dans le diagnostic, l’évalua-
tion du stade préopératoire ainsi que la surveillance.
Classiquement, il s’agit d’une lésion ronde ou ovalaire dans
l’APC, tubulaire dans le MAI, bien limitée, développée aux
dépens du nerf vestibulaire, présentant un :
• isosignal au cortex en pondération T1 ;
• isosignal ou légèrement hypersignal par rapport au cortex en
pondération T2 :
C silhouetté par la séquence CISS ;
C fortement rehaussé après injection de gadolinium ;
C classiquement non calcifié, homogène.
Les caractéristiques atypiques ou rares sont :
• une présentation kystique ou partiellement hémorragique [26],
qui est plutôt l’apanage des lésions de plus de 2,5 cm ;
• la présence de calcifications ;
• une hémorragie intratumorale, apparaissant sous la forme
d’un hyper- ou d’un hyposignal en T1 en fonction de
l’ancienneté de l’hémorragie ;
• un rehaussement de la dure-mère comme dans les méningio-
mes a été décrit, mais de façon plus rare [27].
Le bilan est réalisé en première intention par une IRM, ou un
scanner si l’IRM est contre-indiquée.
La conférence de consensus de Kyoto [28] a défini des « règles
d’interprétation d’IRM » afin d’homogénéiser la classification
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Oto-rhino-laryngologie
Tableau 1.
Classification de la taille des schwannomes vestibulaires en IRM selon la
conférence de Kyoto [28].
Tumeur intraméatale 0 (extraméatal)
Tumeur extraméatale Petite 1-10 mm
Moyenne 11-20 mm
Moyennement large 21-30 mm
Large 31-40 mm
Géante > 40 mm
Préciser : Si le fond du méat auditif
interne est envahi
S’il y a une composante
kystique
Figure 7. Schwannome vestibulaire gauche à développement intra-
méatal pur. Lésion en isosignal en séquence 3D T2 CISS (constructive
interference in steady state), reconstruction axiale (A) et coronale (B),
silhouettée par le liquide cérébrospinal, fortement rehaussée après gado-
linium (C). Noter l’élargissement du méat auditif interne (MAI).
des schwannomes vestibulaires en six stades : lésion intraméa-
tale pure et cinq stades extraméataux en fonction de la taille
(Tableau 1).
On distingue les schwannomes à développement intraméatal
pur, pour lesquels les mesures se font dans la longueur selon
l’axe du méat, et perpendiculairement pour la largeur (Fig. 7).
Pour les autres schwannomes extraméataux (Fig. 8), la taille de
la tumeur est évaluée par des mesures linéaires en millimètres,
intéressant le plus grand diamètre extraméatal. L’IRM doit
distinguer clairement le contingent intraméatal du contingent
extraméatal et mesurer le plus grand diamètre extraméatal qui
seul sert de référence pour la surveillance (la taille des deux
contingents ne doit pas être additionnée).
Certaines équipes et certaines présentations dans la littérature
restent encore attachées à la classification de Koos datant de
1976 [29], brièvement rappelée dans le Tableau 2.
En outre, l’utilisation de mesure volumique, bien qu’appa-
raissant plus précise [30] , reste dépendante des algorithmes
utilisés et ne modifie pas la prise en charge thérapeutique.
L’IRM précise également :
• l’aspect kystique ou non de la tumeur ;
• l’envahissement du fond du méat : lorsqu’il est libre, cela
représente un élément favorable pour la préservation de
l’audition.
La pénétration tumorale dans la MAI peut être précisée selon
une classification spécifique en trois grades [31] (Tableau 3).
Avec les progrès de l’IRM et une accessibilité grandissante, les
schwannomes sont maintenant découverts très tôt, et mesurent
parfois à peine 2 mm. L’IRM prend alors une place importante
dans la surveillance ces lésions (Fig. 9).
7
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique
Figure 8. Schwannome vestibulaire extraméatal. Lésion en isosignal
silhouettée par le liquide cérébrospinal en séquence 3D T2 CISS (construc-
tive interference in steady state) (A), fortement rehaussée après gadolinium,
reconstruction axiale (B) et coronale (C). Schwannome à développement
extraméatal, large (> 3 cm) de grade 3 (occupant le fond du méat auditif
interne [MAI]).
Tableau 2.
Classification de la taille des schwannomes vestibulaires selon Koos [29].
Stade 1 Tumeur intraméatique
Stade 2 Tumeur développée également dans l’angle, mais à
distance du tronc cérébral
Stade 3 Tumeur remplissant l’angle pontocérébelleux, pouvant
déformer le tronc, mais sans déplacement du 4e ventricule
Stade 4 Tumeur déplaçant le tronc cérébral et le 4e ventricule
Tableau 3.
Classification de la pénétration tumorale dans le méat auditif interne en
imagerie par résonance magnétique (IRM).
Grade 1 Tumeur occupant moins de la moitié de la longueur du
méat
Grade 2 Tumeur occupant plus de la moitié de la longueur du
méat, mais respectant son fond
Grade 3 Tumeur remplissant la fossette cochléaire au fond du
méat
L’évolution naturelle de ces lésions tend vers une augmenta-
tion de la taille : la croissance moyenne d’un schwannome
serait de 1 à 3 mm/an [27]. Elle serait probablement non linéaire
et dépendrait de l’importance de la néovascularisation [32] .
Environ 30 % des lésions extraméatales augmentent de taille dès
les cinq premières années [33].
On propose donc en première intention une surveillance par
IRM à 1 an des schwannomes de moins de 15 mm, puis une
surveillance annuelle les cinq premières années en l’absence de
modification de leur taille [33].
Le traitement est chirurgical par voie rétrosigmoïde [34] ,
rétrolabyrinthique ou sus-pétreuse, ou par radiothérapie ciblée
(gamma knife) pour certaines équipes.
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8 Creator Trial
Rarement, le schwannome se développe au niveau de la
partie cochléaire pure du nerf cochléovestibulaire, (5 % des cas),
il s’agit alors de lésions de petites tailles (5 à 8 mm), et il est
évoqué sur une chute importante de l’audition [35, 36], parfois
des acouphènes, sans syndrome vestibulaire associé [37]. L’IRM
est évocatrice lorsqu’elle montre alors un schwannome localisé
au niveau du compartiment inférieur du mur antérieur du MAI
(Fig. 10).
Neurofibromatose de type 2 (NF2) [38]
La NF2 touche environ 1 personne sur 40 000. C’est une
maladie génétique autosomique dominante due à une mutation
sur le chromosome 22 sur la partie codant une protéine appelée
schwannomine.
La plupart des cas correspondent à des néomutations, et la
pénétrance est très forte. Un patient est considéré atteint de
NF2 s’il est atteint de schwannomes vestibulaires bilatéraux, ou
si un parent de premier degré est atteint de NF2 et que le
patient présente soit un schwannome vestibulaire unilatéral,
soit deux atteintes parmi les suivantes : neurofibrome, ménin-
giome, gliome, autres schwannomes, cataracte juvénile, épen-
dymomes [22] (Fig. 11). Les signes dermatologiques associés sont
rares (taches café au lait, neurofibromes cutanés ou
sous-cutanés).
Schwannome du nerf facial
C’est une lésion rare, un peu plus de 300 cas seulement sont
reportés dans la littérature depuis sa description en 1930 [39, 40].
Dans la série de May, sur 197 tumeurs responsables de paralysie
faciale, le schwannome est retrouvé dans 35 cas [41], c’est la
tumeur bénigne du nerf facial la plus fréquente. Le schwan-
nome facial peut intéresser n’importe quel segment du nerf [42].
Clinique. Les symptômes dépendent de sa localisation et de
sa taille.
La paralysie faciale (PF) progressive reste le signe le plus
suggestif, parfois accompagnée d’un spasme de l’hémiface [15,
40]. Une paralysie faciale aiguë peut également être un signe
d’appel, et doit faire évoquer une tumeur si elle persiste plus de
8 à 12 semaines.
Une surdité est parfois associée. Elle est due à une compres-
sion du nerf auditif dans le conduit auditif interne.
Imagerie. La caractéristique tomodensitométrique est un
élargissement du canal du nerf facial, focal ou diffus [4].
L’IRM met en évidence un élargissement du nerf facial en
hyposignal T1, bien rehaussé après gadolinium [43, 44].
Quand le schwannome atteint la taille du diamètre du canal
auditif interne, il devient difficile à différencier d’un schwan-
nome du VIII [45].
Le diagnostic différentiel peut se poser avec un hémangiome
du nerf facial [4], tumeur vasculaire bénigne, néanmoins plus
agressive. Comme le schwannome facial, il peut entraîner une
paralysie faciale précoce, un spasme de l’hémiface ainsi qu’une
surdité quand il est situé dans le MAI. La tumeur est constituée
d’espaces vasculaires séparés par des membranes plus ou moins
épaisses. Souvent de petite taille, il est situé au niveau du
ganglion géniculé et moins fréquemment au niveau du MAI [21].
L’imagerie retrouve typiquement des spicules osseuses intra-
tumorales ou un aspect ostéolytique en « nid-d’abeilles »,
quasiment pathognomonique [46], bien mises en évidence par le
scanner. L’IRM montre une lésion hyperintense en T2, hypo- ou
iso-intense en T1, très rehaussée après gadolinium (plus que le
schwannome en raison de son caractère vasculaire) [21].
Schwannome du nerf trijumeau
C’est le plus commun des schwannomes non vestibulaires, il
représente 0,8 % à 8 % de tous les schwannomes intra-
crâniens [39](Fig. 12).
Cliniquement, il s’agit de dysfonction du nerf trijumeau,
(dans plus de 70 % des cas) [47], principalement une hypo-
Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80

Figure 9. Schwannome vestibulaire : trois examens par IRM à 1 an d’intervalle.

A, B, C. Schwannome intraméatal gauche, en coupes axiale CISS (constructive interference in steady state) (A), axiale (B) et coronale (C) en séquence 3D
T1 après gadolinium : lésion tubulaire, iso-intense au cortex en T2 (A) et rehaussée par le produit de contraste (B, C).
D, E, F. Même patient à 1 an, coupes axiale CISS (D), axiale (E) et coronale (F) en séquence 3D T1 après gadolinium ; augmentation de volume au niveau du
porus.
G, H, I. Même patient à 2 ans, coupes axiale CISS (G), axiale 3D T1 après gadolinium (H) et vue endoscopique peropératoire (I) ; le neurinome a encore
progressé et arrive au contact de la protubérance. CAI : conduit auditif interne ; v : nerf vestibulaire ; c : nerf cochléaire ; VD : veine de Dandy ; 5 : nerf
trijumeau.

Figure 10. Schwannome du nerf cochléaire. Séquence 3D CISS (constructive interference in steady state) dans le plan axial (A) et oblique perpendiculairement
au méat auditif interne (MAI) (B). Petit schwannome intraméatal développé aux dépens du nerf cochléaire, car situé au niveau du quadrant antérieur et inférieur
du MAI sur les reconstructions obliques (flèche).

esthésie ou paresthésie, parfois une névralgie. Elle peut être
associée dans 26 % des cas à une paralysie du nerf abducens par
compression dans le canal de Dorrello [47].
Le schwannome du trijumeau peut se développer aux dépens
de la racine nerveuse dans l’APC et le cavum de Meckel ou bien
à partir du ganglion de Gasser. La majorité des schwannomes du
ganglion de Gasser se développent à la partie interne du
ganglion (zone dite radiculaire). Le foramen ovale et le foramen
rond peuvent être élargis s’il existe une extension vers les
branches de division du nerf. Les schwannomes du trijumeau se
voient tout particulièrement dans la NF2. De rares cas de
schwannomes malins ont été décrits [48].
Schwannome des nerfs mixtes (dans le foramen jugulaire)
Le schwannome du nerf glossopharyngien (IX) est le plus
fréquent dans cette localisation [39] (Fig. 13), suivi de celui du
nerf vague X et du nerf spinal XI. Ils se révèlent par un
syndrome du trou déchiré postérieur (syndrome de Vernet),
associant anesthésie de l’hémi-voile du palais, paralysie du
larynx et du pharynx et faiblesse de l’épaule [39].

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Oto-rhino-laryngologie 9
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique

Figure 11. Patient atteint de neurofibromatose de type 2. Épaississement du nerf trijumeau droit (flèche blanche) sur la séquence 3D T2 CISS (constructive
interference in steady state) (A), rehaussé en T1 après gadolinium (B), (méningiome du V ?). Schwannomes vestibulaires bilatéraux sur la séquence 3D T2 CISS
(C, D), en isosignal, rehaussés en T1 après gadolinium (E), noter la composante cochléaire (flèche rouge).

Figure 12. Schwannome du nerf trijumeau gauche. Élargissement du foramen ovale en TDM (A, flèche). Lésion fortement rehaussée en séquence 3D
T1 après gadolinium (B, tête de flèche), reconstructions axiales (B, C), et sagittales (D).

Radiologiquement, ils se présentent sous la forme d’un

syndrome de masse occupant le foramen jugulaire (trou déchiré
postérieur), l’origine nerveuse précise n’étant identifiée qu’en
peropératoire.

“ Point important
Une IRM de l’angle pontocérébelleux doit être prescrite en
première intention devant tout signe cochléovestibulaire
unilatéral ou asymétrique sans pathologie de l’oreille
moyenne et devant une paralysie faciale persistante,
progressive ou récidivante afin de diagnostiquer une
lésion de l’APC.

Méningiomes
Figure 13. Schwannome des nerfs mixtes. Séquence 3D T2 CISS (cons- Après le schwannome vestibulaire, le méningiome est la
tructive interference in steady state) (A) et 3D T1 après gadolinium (B),
seconde tumeur par ordre de fréquence au niveau de l’APC. Il
reconstructions axiales. Lésion nodulaire iso-intense (flèche), (A) dévelop-
représente 3 % à 6 % des tumeurs de l’APC [21].
pée aux dépens des nerfs mixtes droits, fortement rehaussée après gado-
Chez l’enfant, le méningiome est exceptionnel, il se rencon-
linium (B), chez un patient atteint de neurofibromatose de type 2 (NF2).
tre en général dans la NF2 ou dans les sites d’irradiation.

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10 Creator Trial Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80

Figure 14. Méningiome du trijumeau. Lésion isodense en séquence 3D T2 CISS (constructive interference in steady state), reconstructions axiales (A) et
sagittales obliques dans le plan du V (D), fortement rehaussée en T1 après gadolinium (B, C). Noter la base d’implantation durale large et le rehaussement dural
(flèche, C, D).

Tableau 4.
Comparaison de l’aspect du schwannome vestibulaire et du méningiome
en imagerie par résonance magnétique (IRM).
Schwannome Méningiome
T1 Iso-intense ++ Iso-intense
Légèrement hypo-intense Hypo-intense

T2 Iso-intense Hyperintense
Hypo-intense

T1 + gadolinium Rehaussé ++ Rehaussé +

Calcifications Rares Fréquentes

Morphologie Pédiculé Sessile

Centré sur le méat auditif Implantation durale
interne
Angles de raccordement Angles de
aigus raccordement obtus

Comme le schwannome vestibulaire, c’est une tumeur de

l’APC à développement extra-axial, il constitue son principal
diagnostic différentiel. Le méningiome intraméatal pur est très
rare [49].
Parfois, il se présente de façon linéaire, on parle alors de
méningiome en plaque, et il peut être révélé par une otite
séreuse atypique ou persistante [50].
De façon très rare, le méningiome peut se développer aux Figure 15. Méningiome de l’angle pontocérébelleux (APC) droit. Sé-
dépens des gaines des nerfs crâniens comme le nerf facial, le quence en T2 CISS (constructive interference in steady state) : reconstruc-
nerf trijumeau (Fig. 14) ou le nerf glossopharyngien. tions coronales (A) et axiales (B), séquence T1 après gadolinium : recons-
Souvent plus volumineux que le schwannome, il apparaît truction axiale (C). Lésion en hypersignal T2, fortement rehaussée après
excentré par rapport au porus ; Son développement se faisant gadolinium, à base d’implantation large, sans élargissement du méat
sur la surface durale, il présente une base d’implantation large auditif interne (MAI), excentrée par rapport au MAI.
et des angles de raccordement obtus avec les structures osseu-
ses [21] (Tableau 4). Le MAI est rarement élargi (Fig. 14, 15).
L’aspect tomodensitométrique typique est :
Les caractéristiques en IRM sont (Tableau 4) :
• une lésion isodense ou plus fréquemment spontanément
hyperdense (69 %) ; • une lésion iso-intense en pondération T1 ;
• souvent calcifié ; • un signal variable en T2, mais évocateur quand il est en iso-
• avec un rehaussement homogène après injection de produit ou hyposignal ;
de contraste iodé. • un rehaussement après gadolinium franc ;
• l’hyperostose associée est rare, mais très caractéristique • des images vasculaires serpigineuses vides de signal ;
lorsqu’elle est présente. • un épaississement dural péritumoral prenant le contraste.

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Oto-rhino-laryngologie 11
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique

Tableau 5.
Classification des méningiomes de la face postérieure du rocher selon Sterkers et Desgeorges [51].

Zone d’implantation à la face postérieure Zone antérieure (zone A) allant de la pointe du rocher au bord antérieur du méat auditif interne
du rocher (sur une coupe axiale passant par Zone médiane (zone M) allant du bord antérieur du méat auditif interne jusqu’à une ligne horizontale passant
le méat auditif interne) en arrière du canal semi-circulaire externe
Zone postérieure (zone P) allant de cette ligne jusqu’au sinus sigmoïde

Taille de la tumeur Stade I = 0 à 0,9 cm

Stade II = 1 à 1,9 cm
Stade III = 2 à 2,9 cm
Stade IV = ou > 3 cm

Figure 16. Kyste épidermoïde. Coupes axiales séquences 3D T2 CISS (constructive interference in steady state) (A), diffusion (b1000) (B) et T1 après
gadolinium (D). Coupe coronale T1 (C). Lésion de l’angle pontocérébelleux (APC) gauche, hétérogène, liquidienne, en hypersignal en diffusion (B, flèche).

La classification des méningiomes de l’APC se fait selon • en hypersignal en pondération T2 ;

Sterkers et Desgeorges [51] (rappelée dans le Tableau 5) en
fonction de leur taille et de leur position (antérieure, centrée par
le porus ou postérieure). Son défaut est de ne pas intégrer la
position en hauteur (sous et au-dessus du porus), qui est
importante à considérer puisqu’elle modifie l’abord
chirurgical [52].
Lésions d’aspect kystique
Lésion épidermoïde
Encore appelé « kyste » épidermoïde, cholestéatome congéni-
tal ou tumeur perlée, c’est une lésion congénitale provenant de
l’inclusion de tissu épithélial ectodermique dans le tube neural
pendant la cinquième et sixième semaine de vie. Il est constitué
de strates de tissu épithélial, entourées de kératine desquamée.
Le « kyste » épidermoïde est la troisième tumeur la plus
fréquente de l’APC (3 % à 5 %) [21]. Bien qu’il soit congénital,
le diagnostic est fait souvent à l’âge adulte en raison d’une
croissance lente, sans envahissement des structures adjacentes.
La découverte clinique reste tardive sur une pathologie
d’emprunt (névralgies, paralysie faciale, diplopie, vertige,
hypoacousie, parfois méningite aseptique).
Imagerie. Le scanner retrouve typiquement une masse
lobulée hypodense, d’allure liquidienne, non rehaussée après
injection de produit de contraste iodé.
L’IRM [2, 53] met en évidence une masse extra-axiale, refoulant
les structures adjacentes (Fig. 16) :
• en hyposignal en pondération T1 ;
• en hypersignal inhomogène en FLAIR, en raison du contenu
tissulaire ;
• présentant des bandes hétérogènes en hypersignal T1 et
hyposignal T2, en rapport avec des dépôts de kératine,
caractéristiques ;
• non rehaussée après injection de gadolinium ;
• ayant des rapports étroits avec les structures nerveuses de
l’APC, bien définis par la séquence 3D T2 CISS ;
• en hypersignal sur les séquences de diffusion : très caractéris-
tique [2], avec un ADC bas.
Il peut se présenter parfois sous forme hémorragique. Son
diagnostic différentiel principal est le kyste arachnoïdien.
Kyste arachnoïdien
Diagnostic différentiel principal de la lésion épidermoïde [54],
le kyste arachnoïdien représente 1 % des tumeurs intracrânien-
nes. L’APC est sa deuxième localisation la plus fréquente après
la vallée sylvienne.
En imagerie, l’aspect est celui d’une masse liquidienne,
comparable au LCS (Fig. 17) :
• l’aspect tomodensitométrique est une lésion de densité
liquidienne donc hypodense, non rehaussée par le produit de
contraste iodé ;
• en IRM, le kyste est hypo-intense en pondération T1, non
rehaussé après gadolinium, hypo-intense en pondération
FLAIR, hyperintense en pondération T2 [54], en hyposignal sur
les séquences de diffusion, avec un ADC élevé ;

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12 Creator Trial Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80

Figure 17. Kyste arachnoïdien. Coupes axiales en séquences 3D T2 CISS (constructive interference in steady state) (A) et T1 après gadolinium (C), T1 sagittal
(B), T2 coronal (D). Lésion de l’angle pontocérébelleux (APC) droit (A, flèche), de signal liquidien, non rehaussée après gadolinium.

Figure 18. Tumeur dermoïde. Coupes axiales en séquences CISS (constructive interference in steady state) (A), T1 après gadolinium (B), et diffusion (b1000)
(C). Autre patient, coupe axiale T1 (D), T2 saturation de la graisse (E), et diffusion (b1000) (F). Lésion occupant l’angle pontocérébelleux (APC) droit,
hétérogène, partiellement kystique, rehaussée après gadolinium, sans hypersignal en diffusion. Signal partiellement graisseux : hypersignal T1, hyposignal
après saturation de la graisse (F).

Des séquences de flux permettent de déterminer son caractère
communiquant ou non.
D’autres kystes peuvent se rencontrer comme les kystes
épithéliaux, neurentériques et les crâniopharyngiomes.
Tumeur dermoïde
Autre lésion congénitale, la tumeur dermoïde (ou kyste
dermoïde) est très rare au niveau de l’APC, représentant moins
de 1 % des tumeurs de l’angle [21].
Elle se présente comme une masse inhomogène, de compo-
sante tissulaire, liquidienne, et graisseuse (Fig. 18) et parfois des
calcifications ou même des dents.
Le diagnostic IRM repose sur la présence d’un signal graisseux
en hypersignal en T1 et en T2, s’annulant sur les séquences en
saturation de la graisse (T1 FAT SAT). Il ne présente pas d’hyper-
signal en diffusion.
L’essaimage méningé d’emboles graisseux est possible spon-
tanément ou en postopératoire.
Tumeurs rares
Métastases leptoméningées
Au niveau du MAI et de l’APC, les métastases leptoméningée,
peuvent apparaître sous la forme de rehaussement soit nodu-
laire, soit linéaire le long du MAI et sont en général bilatérales.
Sur le plan clinique, à la différence des schwannomes, il s’agit
d’une surdité bilatérale rapidement progressive [55], associée à
des signes vestibulaires et de souffrance du nerf facial ou d’une
névralgie faciale.
Les tumeurs primitives intracrâniennes le plus souvent
responsables sont les médulloblastomes, les épendymomes, les
glioblastomes, les oligodendrogliomes, les germinomes, les
pinéaloblastomes, les rétinoblastomes et plus rarement les
gliomes du tronc cérébral. Les tumeurs primitives viscérales
responsables de métastases leptoméningées (Fig. 19) sont les
carcinomes du sein, du poumon, de l’estomac et du pancréas.
Les mélanomes, lymphomes (Fig. 20) et leucémies ont une forte
propension à donner des métastases arachnoïdiennes.
Tumeurs extradurales
Les tumeurs extradurales sont développées aux dépens de l’os
temporal ou du foramen jugulaire [56] et peuvent déborder dans
l’APC et le MAI, c’est le cas des paragangliomes, des adénocar-
cinomes, des chondromes, des granulomes cholestéroliques, des
tumeurs du sac endolymphatique (ces dernières étant l’apanage
de la maladie de von Hippel-Lindau) (Fig. 21).
Paragangliomes. Les paragangliomes basicrâniens se déve-
loppent à partir des paraganglions du nerf de Jacobson ou du
paraganglion de l’adventice du bulbe jugulaire. Ils ont la même

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Oto-rhino-laryngologie 13
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique

Figure 19. Lésion métastatique envahissant l’angle pontocérébelleux (APC) et le méat auditif interne
(MAI) droits. Séquences 3D T2 CISS (constructive interference in steady state) dans le plan axial (A),
T1 axial (B), et 3D T1 avec gadolinium, reconstructions axiales (C) et coronales (D). Lésion hétérogène,
en isosignal T2 et T1, rehaussée après gadolinium. Noter le comblement des cellules mastoïdiennes à
droite (A, flèche blanche) et le refoulement du pont (C, D, *). La spectroscopie par résonance
magnétique (E) montre des pics élevés de lipides, en faveur d’une lésion secondaire.

Figure 20. Infiltration lymphomateuse. IRM en séquence T1 (A) et

T1 après gadolinium (B). Épaississement lymphomateux des nerfs triju-
meaux (A, flèches). Épaississement et rehaussement lymphomateux des
paquets acousticofaciaux (B, flèches).

origine embryologique et la même structure histologique que les

phéochromocytomes (surrénales). Trente pour cent des para-
gangliomes sont génétiquement déterminés. Outre l’enquête
génétique, le bilan clinique initial doit d’emblée rechercher des
paragangliomes multifocaux et fonctionnels, dont la mise en
évidence modifie la stratégie thérapeutique.
Des acouphènes pulsatiles, une masse rétrotympanique et des
douleurs rétroauriculaires sont les signes les plus fréquents des
paragangliomes tympaniques avec une surdité de transmission
par atteinte de l’oreille moyenne. Les paragangliomes jugulaires
peuvent être révélés d’emblée par des signes cliniques d’atteinte
des nerfs mixtes IX, X, XI [57].
Le paragangliome est une tumeur très vascularisée et apparaît
comme une masse iso-intense en T1, hyperintense en T2 avec
parfois des images vasculaires intratumorales en hyposignal [58].
Il existe un franc rehaussement après injection intraveineuse de
produit de contraste. La TDM met en évidence les destructions
osseuses. L’angioscanner et l’angio-IRM permettent de détailler
les vaisseaux nourriciers ou atteints par la tumeur. La scintigra-
phie à l’iode 123 méta-iodo-benzylguadinine (I123MIBG) permet
de détecter les formes sécrétantes ; les formes non sécrétantes
sont identifiées grâce à l’octréoscan. L’artériographie et une
embolisation préopératoire sont le plus souvent nécessaires pour
limiter la perte sanguine dans les tumeurs volumineuses.
Tumeurs intra-axiales
Quelques tumeurs intra-axiales peuvent occasionnellement se
présenter comme une lésion exophytique de l’APC et doivent
être connues afin d’être évoquées comme diagnostic différentiel
(Fig. 22).
Figure 21. Tumeur du sac endolymphatique. Destruction osseuse en
TDM (A) et dilatation du vestibule (B) (flèche). Lésion spontanément en
hypersignal sur la séquence T1 (C, D), et en franc hypersignal en pondé-
ration T2 (E). Rehaussement de la partie tissulaire sur la séquence 3D
T1 après gadolinium (F) (flèche).
Ces tumeurs sont développées aux dépens du tronc cérébral,
du IVe ventricule, du cervelet et sont essentiellement représen-
tées par le médulloblastome, l’épendymome (Fig. 23), l’astrocy-
tome du cervelet, le papillome ou carcinome du plexus choroïde
du IV e ventricule. Ces tumeurs touchent essentiellement
l’enfant ou l’adulte jeune.
Lésions d’origine vasculaire
Conflits vasculonerveux
Le concept de conflit vasculonerveux est fondé sur les
observations anatomiques de Dandy dès 1934 [59].
La compression d’une structure nerveuse par un élément
vasculaire artériel ou veineux se traduit par l’existence de signes

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14 Creator Trial Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80

Figure 22. Tumeur du tronc cérébral. Lésion hétérogène en hypersignal T2 (A), hypersignal FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) (B), et rehaussement
hétérogène en T1 après gadolinium (C), développée aux dépens du tronc cérébral, envahissant les angles pontocérébelleux (APC) et les méats auditifs internes
(MAI).

Figure 23. Épendymome chez l’enfant. Lésion hétérogène (flèche blanche) développée au sein du 4e ventricule, refoulant vers l’avant le tronc cérébral
(C, *) en hypersignal T2 (A), isosignal FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) (B), rehaussée en T1 après gadolinium (C, D) (flèche blanche). Noter
l’hypersignal œdémateux de la substance blanche des lobes temporaux, bilatéral (A, flèches noires) et l’hydrocéphalie (B).

cliniques pathologiques en rapport avec le nerf atteint. Ces
conflits peuvent intéresser le nerf facial, le nerf cochléovestibu-
laire, le nerf trijumeau et plus rarement le nerf glosso-
pharyngien.
IRM et ARM sont essentielles pour le diagnostic positif en
mettant en évidence les structures vasculaires responsables, le
nerf atteint, la localisation du conflit, pour éliminer les autres
lésions de l’APC (diagnostic différentiel), et pour réaliser la
cartographie vasculaire de l’APC quand un traitement chirurgi-
cal est envisagé.
Conflit vasculonerveux au niveau du paquet acousticofacial
Spasme de l’hémiface. Le spasme de l’hémiface se manifeste
par des mouvements cloniques des muscles d’une hémiface
innervés par le nerf facial. Ils débutent au niveau de la paupière
inférieure, puis se propagent à l’orbiculaire des paupières et vers
le bas du visage jusqu’au peaucier du cou. Les secousses peuvent
être parcellaires, intéresser tout un muscle ou plusieurs muscles.
Elles sont synchrones. Ces mouvements sont imprévisibles,
paroxystiques, répétitifs, de quelques secondes à quelques
heures ; ils persistent pendant le sommeil et ne peuvent être ni
déclenchés, ni arrêtés volontairement. Il n’y a pas de paralysie
faciale ni d’autre atteinte neurologique.
Le spasme de l’hémiface est dû à un conflit vasculonerveux
avec le nerf facial au niveau de la jonction entre la myéline
centrale et périphérique, à l’émergence du nerf au niveau de la
fossette latérale du bulbe (root exit zone ou REZ).
La physiopathologie du spasme est complexe et discutée,
fondée sur une théorie « périphérique » et une autre « centrale »
qui ne s’excluent pas mutuellement [60] :
• selon la théorie périphérique, la compression vasculaire
chronique (continue ou pulsatile) du nerf facial provoque une
démyélinisation focale à la jonction entre myéline centrale et
myéline périphérique (REZ), zone de plus grande excitabilité,
avec la création de néosynapses, appelées éphapses, respon-
sables de phénomènes d’un recrutement axonal, l’influx
nerveux passant directement entre deux fibres contiguës, à
l’origine de réponses diffuses des neurones moteurs ;
• selon la théorie centrale, cette hyperactivité axonale stimule-
rait de façon antidromique le noyau facial avec l’apparition
d’une hyperactivité intrinsèque nucléaire. Cette hyperactivité
centrale faciliterait la formation de décharges motrices
provoquées par différents stimuli périphériques physiologi-
ques, qui seraient transmis par relais par la formation
réticulaire de tronc cérébral.
L’IRM met en évidence la zone de conflit, le plus souvent au
niveau de la root exit zone, avec déformation de la fossette
latérale du bulbe, et refoulement du nerf (Fig. 24). Parfois, il
n’existe pas de déformation dans le plan axial, et seules les
reconstructions coronales et sagittales obliques permettent de
mettre en évidence un contact entre une structure vasculaire et
le nerf.
Deux séries françaises de 265 cas [61] et 147 cas [62] montrent
que la PICA est l’artère la plus fréquemment responsable (60 %
à 70 % des cas) (Fig. 23). Les deux autres artères incriminées
sont l’artère vertébrale (Fig. 25) et l’AICA. De nombreux conflits
mettent en jeu plusieurs vaisseaux (environ 40 % des cas) [61,
62]. C’est une notion à bien connaître puisqu’elle pourrait être
la source d’une décompression insuffisante.
Plus rarement, l’artère labyrinthique, le tronc basilaire (TB) ou
des veines sont impliquées. Parmi les veines responsables, il faut
attacher une attention particulière aux anomalies veineuses de
développement (anciennement appelées angiomes veineux). En

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Oto-rhino-laryngologie 15
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique

Figure 24. Conflit vasculonerveux entre l’artère cérébelleuse postérieure et inférieure (PICA) et le nerf facial gauche. IRM en séquences T2 CISS (constructive
interference in steady state) (A), TOF (time of flight) gadolinium (B) et T1 gadolinium (C). La PICA réalise une boucle (B) au niveau de la REZ (root exit zone) du
nerf facial : il existe une déformation de la fossette latérale du bulbe (A, C, flèche). Vue endoscopique peropératoire (D).

Figure 25. Conflit vasculonerveux entre l’artère vertébrale et le nerf facial gauche. L’IRM met en évidence deux zones de conflit, l’une au niveau du porus
(A), séquence T2 CISS (constructive interference in steady state), l’autre au niveau de la REZ (root exit zone), (B) séquence TOF (time of flight) gadolinium. Vue
endoscopique peropératoire (C). AV : artère vertébrale.

effet, celles-ci doivent impérativement être reconnues sur l’IRM
préopératoire (Fig. 26) car une coagulation chirurgicale de ces
anomalies aurait un effet délétère.
Plus rarement, la zone de conflit peut se situer au niveau du
porus et, dans ce cas, est due à l’AICA.
Acouphènes et vertiges. Certaines formes de vertiges et
d’acouphènes peuvent être dues à un conflit intéressant le nerf
vestibulocochléaire [63]. La zone de transition entre la myéline
centrale et périphérique occupe tout le trajet cisternal méatique
du nerf. La zone de conflit peut donc être située dans l’APC
comme dans le méat auditif interne. Les signes d’orientation
regroupent des acouphènes unilatéraux, pulsatiles, invalidants,
des potentiels évoqués auditifs anormaux, une hyporéflexie
vestibulaire et un conflit vasculonerveux visible à l’IRM.
L’électronystagmogramme peut être normal ou présenter des
signes d’hyperactivité neurogène. Les artères responsables sont
en premier lieu l’AICA, suivie de la PICA et de l’artère subar-
cuata (collatérale de l’AICA).
Conflits vasculonerveux du nerf trijumeau
La névralgie essentielle du trijumeau se distingue par deux
éléments fondamentaux :
• une présentation clinique caractéristique : il s’agit d’une
douleur intense et paroxystique, le plus souvent à type de
décharges électriques. Les accès douloureux sont brefs, durant
quelques secondes, et peuvent se regrouper en salves qui
durent 1 à 2 minutes. Elle est unilatérale, toujours strictement
limitée au territoire du nerf trijumeau et le plus souvent
limitée à une de ses branches. Le facteur déclenchant de la
douleur est habituellement une excitation directe par attou-
chement ou simple effleurement d’un territoire muqueux ou
cutané appelé « zone gâchette » (ou trigger zone des Anglo-
Saxons) ;
• la normalité des examens cliniques et paracliniques.
La physiopathologie reste très controversée [60] . Elle est
fondée sur celle du spasme de l’hémiface. Deux hypothèses
s’opposent : l’hypothèse « périphérique » selon laquelle la
symptomatologie est le fruit d’une atteinte périphérique du nerf

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16 Creator Trial Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80
Figure 26. Vertiges et acouphènes droits. Coupes axiales en séquences 3D T2 CISS (constructive interference in steady state) (A) et 3D-T1 après gadolinium (B,
C). Anomalie veineuse de développement typique dans le conduit auditif interne (flèches, B, C). À noter que l’anomalie est difficile à analyser en séquence CISS (A).
Figure 27. Conflit vasculonerveux sur le nerf trijumeau gauche. L’artère
cérébelleuse supérieure gauche (ACS) vient au contact du nerf trijumeau
(5) dans sa portion cisternale sur une coupe axiale en séquences 3D
T2 CISS (constructive interference in steady state) (A), TOF (time of flight)
avec gadolinium (B) et T1 après gadolinium (C). Vue endoscopique (D)
(bas) : noter l’empreinte de l’artère sur le nerf.
trijumeau (qui explique l’efficacité du traitement chirurgical) et
l’hypothèse « centrale » selon laquelle il existe une activité
paroxystique au sein du système trigéminé central comparable
à celle d’une crise d’épilepsie (qui explique l’efficacité des
médicaments antiépileptiques dans le soulagement de ces
douleurs).
Dans une série rétrospective de 579 patients [64], c’est l’artère
cérébelleuse supérieure, branche du tronc basilaire, qui, seule ou
associée, est responsable de la majorité des conflits (88 % des
cas). L’AICA, une veine ou le tronc basilaire sont moins souvent
impliqués [64].
Dans notre série [65], La zone de conflit est située principale-
ment dans sa portion cisternale et surtout au niveau du seg-
ment juxtapontique du nerf, la root entry zone dans 52,5 % des
cas, puis au niveau de sa sortie du cavum de Meckel chez 30 %
d’entre eux. Des conflits doubles existent dans 5 % des cas.
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Oto-rhino-laryngologie
Figure 28. Conflit vasculonerveux sur le nerf glossopharyngien droit.
L’artère cérébelleuse postérieure et inférieure (PICA) droite (flèches blan-
ches) issue de l’artère vertébrale gauche (flèche noire) réalise une boucle
autour des nerfs mixtes sur les séquences 3D T2 CISS (constructive interfe-
rence in steady state) (A) et TOF (time of flight) avec gadolinium (B), coupes
axiales.
En IRM (Fig. 27), le nerf trijumeau peut apparaître déformé,
refoulé. Parfois, là encore, seules les reconstructions obliques
sagittales et coronales dans le plan du nerf permettent de mettre
en évidence le conflit vasculonerveux.
Autres conflits vasculonerveux
La névralgie du glossopharyngien [66], beaucoup plus rare,
présente les mêmes caractères que la névralgie du trijumeau.
Seule la localisation de la douleur et celle de la zone gâchette
sont différentes. La douleur intéresse la base de la langue, la
paroi pharyngée ; elle irradie vers l’oreille, elle est déclenchée
par la déglutition et la phonation, mais pas par la mastication.
Son incidence n’est que de 0,2 % à 1,3 %, comparée à
l’incidence de la névralgie du trijumeau. Le conflit est en
général dû à la PICA (Fig. 28). L’existence d’une veine associée
est fréquente. D’après la série de Resnick [66], la décompression
chirurgicale intéresse à la fois le IX et le nerf vague (X), car, le
plus souvent, le vaisseau se situe entre les deux nerfs.
Encore plus rare, la névralgie du VIIbis, dite « géniculée »,
intéresse la conque de l’oreille le conduit auditif externe. Elle
serait due à la compression du nerf intermédiaire de Wrisberg.
Lovely et Jannetta [67] ont rapporté 14 cas opérés et proposent
une chirurgie de décompression du V, IX, X associée à une
section du nerf intermédiaire dans ce type de névralgie.
En conclusion, pour toutes ces pathologies dites fonctionnel-
les, l’IRM est l’examen clé pour définir la cause et pour évaluer
17
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique

Figure 29. Anévrisme géant du tronc basilaire. Masse ronde en hyposignal T2 sagittal (A) et axial (B). Remplissage précoce lors de l’angiographie par
résonance magnétique dynamique, reconstructions coronale (C) et sagittale (D).

précisément le ou les vaisseaux responsables et ainsi poser

l’indication d’une opération de décompression vasculaire par un
abord rétrosigmoïde ou rétrolabyrinthique a minima, en
combinant les techniques microchirurgicales et endoscopiques.
Les critères radiologiques à retenir dans tous les cas sont :
• le lieu du conflit : zone d’émergence du nerf facial ou le trajet
cisternal pour le nerf trijumeau et le nerf cochléovestibulaire ;
• la déformation des structures nerveuses [10].
L’IRM précise l’existence de conflits vasculonerveux intéres-
sant plusieurs nerfs [65] et permet également une cartographie
vasculaire préopératoire.

“ Point important
Figure 30. Agénésie du nerf cochléaire. Coupe axiale en séquence 3D
En cas de spasme de l’hémiface et de névralgie T2 CISS (constructive interference in steady state) (A) et reconstruction
trigéminale, une IRM de l’angle pontocérébelleux permet oblique perpendiculairement au méat auditif interne (MAI). Absence de
nerf cochléaire, bilatérale, mieux visible à gauche (flèche). Malformation
d’éliminer une étiologie tumorale et permet le diagnostic
de l’oreille interne associée : anomalies de la cochlée et aspect globuleux
positif du conflit vasculonerveux responsable. En cas du vestibule (*).
d’acouphènes unilatéraux, l’IRM seule ne permet pas de
déterminer le caractère pathologique du conflit
vasculonerveux sur le nerf cochléovestibulaire. Elle n’est
qu’un élément du diagnostic positif avec les anomalies des
potentiels évoqués auditifs et de la vidéonystagmo-
graphie.

Anévrismes et malformations artérioveineuses

Les anévrismes et malformations artérioveineuses peuvent se
rencontrer dans l’APC, entraînant une symptomatologie clini-
que de type spasme de l’hémiface, névralgie faciale, voire
acouphènes. Les anévrismes dans l’angle pontocérébelleux sont
rares et représentent moins de 10 % des anévrismes intracrâ-
niens. Ils peuvent se développer aux dépens de l’AICA, de la
PICA, ou du TB (Fig. 29). En fait, ceux se développant sur
l’AICA sont très rares (moins de 1 % des anévrismes) [68]. Figure 31. Sténose bilatérale du méat auditif interne (MAI). Sténose
Les malformations artérioveineuses sont exceptionnelles et très importante des MAI (flèches) ; TDM dans le plan axial (A) et recons-
doivent être distinguées des fistules durales. Elles peuvent truction coronale (B) dans le cadre d’une trisomie 21.
entraîner des signes otologiques incluant vertiges, surdité,
névralgie faciale, spasme de l’hémiface. Les fistules durales de la
fosse postérieure se situent le plus souvent au niveau du sinus
Les anomalies isolées du MAI et de la cochlée sont rares.
latéral et sigmoïde, entraînant des acouphènes pulsatiles. Les
Le scanner permet une étude fine et précise des structures
angiomes caverneux sont très rares dans l’APC et le MAI.
osseuses, l’IRM présente quant à elle un grand intérêt afin
d’évaluer l’existence ou non du nerf cochléaire en vue d’un
Pathologies de l’os temporal éventuel traitement par implant cochléaire, notamment dans les
hypoplasies limitées de la cochlée (Fig. 30).
Malformations de l’oreille interne et du méat Des sténoses ainsi que des duplications du MAI ont été
auditif interne décrites dans la trisomie 21 [69] (Fig. 31).
Le spectre des malformations de l’oreille interne est large, Le syndrome de l’aqueduc du vestibule dilaté est une malfor-
allant de l’aplasie totale de l’oreille interne à l’hypoplasie des mation fréquente (21 %) de l’oreille interne : souvent bilatérale,
canaux semi-circulaires. isolée ou associée à une autre anomalie de l’oreille interne, alors

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18 Creator Trial Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80
Figure 32. Syndrome de l’aqueduc du vestibule dilaté. Scanner en
reconstructions axiales (dans le plan du canal semi-circulaire externe).
Élargissement de l’aqueduc du vestibule droit (flèche), et aspect globu-
leux du vestibule (*).
Figure 33. « Oreille geyser ». TDM coupe axiale (A) et coronale (B).
Élargissement du méat auditif interne (MAI), (flèche blanche) associé à un
élargissement du canal cochléaire (flèche noire), du canal vestibulaire
(flèche noire pointillée), et de la base de la cochlée gauche (*), témoins
d’une perméabilité anormale au liquide cérébrospinal.
plus fréquemment du labyrinthe postérieur [70]. Elle se présente
en général cliniquement comme une surdité lentement évolu-
tive. En TDM, elle est définie par une dimension supérieure à
2 mm dans la moitié initiale de l’aqueduc du vestibule, et
s’associe le plus souvent avec un vestibule globuleux (Fig. 32).
L’élargissement du méat acoustique interne, du canal vesti-
bulaire et du canal cochléaire peut être le signe d’une perméa-
bilité anormale au liquide cérébrospinal réalisant une « oreille
geyser » (Fig. 33) du fait de l’écoulement en jet que peut
constater le chirurgien s’il mobilise l’étrier. Le grand risque de
cette affection est la méningite par pénétration des germes de
l’oreille moyenne dans l’oreille interne (par la fenêtre ovale) et
diffusion aux espaces sous-arachnoïdiens.
Dysplasies osseuses
Un rétrécissement du MAI peut se rencontrer dans les dyspla-
sies osseuses pouvant entraîner des symptômes vestibulaires ou
des signes de souffrance du nerf facial, par compression du nerf
auditif ou facial. Dans ces cas, la tomodensitométrie est
l’examen de choix pour évaluer la compression d’origine
osseuse.
Il peut s’agir de :
• l’ostéopétrose : elle représente un groupe hétérogène d’ostéo-
pathies héréditaires autosomiques qui ont en commun une
condensation squelettique anormale généralisée due à un
trouble de la résorption ostéoclastique. Parmi elles, l’ostéopé-
trose d’Albers-Schonberg ou ostéopétrose autosomique
dominante de type 2 est l’une des formes les plus fréquentes
d’ostéopétrose humaine. Sa prévalence est d’environ
1/100 000. Au niveau de l’os temporal, elle se manifeste par
un aspect dense de l’os, un rétrécissement du canal du nerf
facial et du nerf cochléaire, à l’origine de paralysie faciale et
de surdité [71, 72] ;
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Oto-rhino-laryngologie
Figure 34. Paralysie faciale gauche a frigore. Aspect normal des paquets
acousticofaciaux sur la séquence 3D T2 CISS (constructive interference in
steady state), reconstruction axiale (A), rehaussement du paquet acousti-
cofacial gauche (flèche) au sein du méat auditif interne (MAI) sur la
séquence T1 après gadolinium (B).
• la dysplasie fibreuse : elle correspond à une prolifération
hamartomateuse de tissu fibreux au sein de la médullaire
osseuse, avec une métaplasie osseuse secondaire produisant
un os néoformé faiblement calcifié ;
• la maladie de Paget osseuse, ostéodystrophie bénigne acquise :
elle touche parfois l’os temporal [73] ;
• la maladie de Camurati-Engelmann : c’est une maladie rare
autosomique dominante à pénétrance variable. Elle touche
essentiellement les os longs (dysplasie diaphysaire), mais
quelques cas d’atteintes des os du crâne ont été rapportées, à
l’origine de sténose des foramens des nerfs crâniens [71].
Lésions inflammatoires et infectieuses
Paralysie faciale idiopathique
La paralysie faciale (PF) idiopathique, ou paralysie de Bell, est
définie comme une paralysie faciale périphérique, aiguë, isolée,
unilatérale sans étiologie prouvée, bien qu’une atteinte virale
par réactivation de la multiplication de virus comme herpès
simplex ou varicelle zona au sein du ganglion géniculé soit un
mécanisme actuellement admis. C’est une pathologie fréquente
(incidence 20/100 000) [74], de bon pronostic, avec une récupé-
ration dans les trois semaines pour 85 % des cas. Des séquelles
ne sont décrites que dans 12 % des cas, de type parésie ou
dyskinésie [75].
L’IRM n’est pas réalisée de façon systématique. Elle est
indiquée en l’absence d’amélioration clinique pour éliminer un
diagnostic différentiel et lorsqu’une décompression chirurgicale
est envisagée.
Elle met en évidence, dans 75 % des cas, un rehaussement
linéaire du nerf facial sur les séquences T1 après injection de
gadolinium (Fig. 34). Il intéresse le plus souvent plusieurs
segments, et est plus fréquent au niveau de sa portion labyrin-
thique (première portion), du ganglion géniculé et de sa portion
tympanique (deuxième portion) [4]. Ce rehaussement semble
corrélé aux données neurophysiologiques et serait témoin d’une
rupture de la barrière hématonerveuse ainsi que de l’œdème
(lorsque le rehaussement intéresse la portion intraméatique, il
n’existe pas de corrélation chirurgicale).
Sa valeur pronostique reste controversée ; lorsqu’il est présent,
la récupération clinique est plus longue [76], mais pas forcément
moins complète [77].
19
20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique

Figure 36. Ostéomyélite de la base du crâne. Lyse de l’os temporal droit

Figure 35. Maladie de Lyme. Séquence 3D T1 gadolinium : rehausse-
ment bilatéral des nerfs trijumeaux (A, flèches noires, C, flèches blanches)
et des paquets acousticofaciaux (B, flèches blanches).
en TDM (A, flèche). Comblement des cellules mastoïdiennes et de l’APC
sur la séquence 3D T2 CISS (constructive interference in steady state), (B).
Rehaussement important en T1 après gadolinium (C).

Pour l’instant, les données de la littérature ne permettent pas

de conclure définitivement, selon les concepts de l’evidence
based medecine, quant à l’effet bénéfique ou délétère du traite-
ment par décompression chirurgicale [74].
Lésions infectieuses
Un rehaussement après injection de gadolinium au niveau
des nerfs crâniens peut se rencontrer dans des infections du
système nerveux, d’origine bactérienne, virale, fungique ou
parasitaire [78] :
• la maladie de Lyme, due au spirochète Borrelia burgdorferi
transmise par piqûre de tique dans certaines zones endémi-
ques, peut se manifester lors de sa phase secondaire par une
atteinte des nerfs crâniens, préférentiellement des IIIe, IVe, Ve
et surtout VIIe paires de nerfs crâniens, se révélant alors par
une PF souvent bilatérale. Les nerfs apparaissent épaissis et
rehaussés [79] (Fig. 35) ; Figure 37. Hématome de l’angle pontocérébelleux (APC) gauche :
• de même, dans les méningites tuberculeuses, des exsudats complication postopératoire précoce. Coupe axiale tomodensitométrique
inflammatoires sont présents dans les citernes de la base sans injection de produit de contraste : hyperdensité spontanée de l’APC
(méningite dite « basilaire ») et peuvent se retrouver gauche (flèche).
n’importe où dans les espaces sous-arachnoïdiens, y compris
les MAI, ainsi qu’au niveau des nerfs crâniens [15] ;
• les infections virales à herpes simplex virus de type 1 (HSV1),
cytomégalovirus (CMV), ou virus varicelle zona (VZV) peu- Parmi les granulomatoses, la sarcoïdose peut se manifester
vent également se manifester par des rehaussements anor- comme une méningite aseptique avec comme corollaire des
maux des nerfs crâniens [80] ; épaississements nodulaires et/ou des rehaussements anormaux
• les méningites à Cryptococcus neoformans sont les méningites des leptoméninges des citernes de la base et des nerfs crâ-
fungiques les plus fréquentes ; elles peuvent se voir chez le niens [25, 82].
sujet aussi bien immunodéficient qu’immunocompétent. Une Un rehaussement du nerf facial au niveau de la partie distale
complication rare en est la neuropathie optique, avec nécrose du segment intraméatal est possible dans les PF post-
des nerfs optiques, infiltration des méninges et des nerfs traumatiques [83] et correspondrait à des mécanismes inflamma-
crâniens par le micro-organisme [78] ; toires de la gaine pie-mérienne. Il peut persister jusqu’à 2 ans
• une dissémination neurologique de Shistosoma, rare, avec après le traumatisme.
rehaussement des nerfs crâniens, a également été repor-
tée [78] ;
• l’ostéomyélite de la base du crâne, affection rare et grave, ■ Imagerie postopératoire
affecte la médullaire de l’os temporal, de l’occipital et du
sphénoïde, et est le plus souvent secondaire à une otite
maligne externe (patients immunodéprimés, diabétiques), due Imagerie postopératoire précoce
à Pseudomonas aeruginosa (Fig. 36). L’imagerie postopératoire précoce est essentiellement repré-
[15]
sentée par la TDM, sans ou avec injection de produit de
Lésions inflammatoires contraste iodé, à la recherche de complications postopératoires
Un rehaussement des nerfs crâniens est également rapporté précoces intracrâniennes [84, 85] telles que :
dans le syndrome de Guillain-Barré [81], là aussi secondaire à des • un hématome de l’APC, extra- ou sous-dural (Fig. 37) ;
infiltrats inflammatoires. • un épanchement sous-dural non hémorragique ;

PDF
20 Creator Trial Oto-rhino-laryngologie
 Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique ¶ 20-047-A-80

Figure 38. Scanner après injection intrathécale de produit de contraste iodé. Rhinorrhée en postopératoire d’un schwannome vestibulaire gauche par voie
rétrosigmoïde. Acquisition réalisée en décubitus ventral afin de mettre en évidence la fuite de liquide cérébrospinal (A à D). Le liquide cérébrospinal apparaît
hyperdense, silhouettant les structures artérielles et veineuses (C, nerfs trijumeaux, flèche noire). Noter la fuite de liquide cérébrospinal au niveau des cellules
mastoïdiennes (B, flèche grise) et de l’oreille moyenne (A, flèche noire). Le méat auditif interne (MAI) droit est exclu des citernes (A, flèche blanche).

• un hématome cérébelleux avec inondation ou non du
IVe ventricule ;
• une pneumencéphalie majeure ;
• une thrombose du sinus sigmoïde ;
• un accident vasculaire temporal, le plus souvent d’origine
veineuse ;
• une hydrocéphalie, en général secondaire aux complications
suscitées ;
• une lésion abcédée dans le cadre d’une méningite ;
• une complication pariétale comme une fuite de liquide
cérébrospinal, le plus souvent située au niveau de la plaie
opératoire [85].
Lors de rhinorrhée persistante, témoin d’une fuite de liquide
cérébrospinal, le siège exact de l’extravasation peut être mis en
évidence par un « cysternoscanner » (Fig. 38) : il s’agit d’un
scanner réalisé après injection intrathécale (au niveau lombaire)
de produit de contraste iodé. L’acquisition se fait au niveau de
la base du crâne et de l’encéphale, le patient en décubitus
ventral, afin de majorer la rhinorrhée.
Imagerie postopératoire à distance
L’imagerie postopératoire à distance intervient principalement
pour le suivi des schwannomes vestibulaires et des autres
tumeurs bénignes de l’APC et est essentiellement représentée
par l’IRM.
Elle a plusieurs buts :
• vérifier l’absence ou la présence d’un résidu tumoral ou d’une
récidive ; la surveillance IRM actuellement admise après
exérèse d’un schwannome vestibulaire est à 1, 3, 5 et
8 ans [86]. Cependant, le diagnostic IRM de récidive est parfois
difficile en raison des remaniements postopératoires. Une
prise de contraste nodulaire est plus en faveur d’une récidive ;
• suivre l’évolution du processus tumoral soit après résection
partielle, soit après radiothérapie ;
• évaluer à distance des séquelles post-thérapeutiques.
L’imagerie permet l’évaluation postopératoire des décompres-
sions neurovasculaires, notamment en cas d’échec clinique,
pour vérifier la position du Téflon® (Fig. 39) et la qualité de
l’éloignement de la boucle artérielle en cause ou l’existence
d’une fibrose périnerveuse réactionnelle.
■ Conclusion
Au cours de ces dernières années, l’imagerie médicale a connu
un essor considérable avec les appareils de TDM et IRM nou-
velle génération.
La pathologie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif
interne est devenue parfaitement accessible grâce à ces moyens
d’imagerie moderne.
L’IRM apporte actuellement une définition spatiale inframil-
limétrique et permet des reconstructions dans les trois plans de
l’espace. Grâce au développement de nouvelles séquences,
comme la diffusion, la perfusion, la spectrométrie, elle permet
aussi une approche fonctionnelle et métabolique, d’où une
précision diagnostique de plus en plus fine de la pathologie
tumorale, infectieuse et inflammatoire.
Son rôle est également fondamental dans les conflits vascu-
lonerveux puisqu’elle permet une définition optimale à la fois
des structures nerveuses et vasculaires, réalisant le diagnostic
positif du conflit et la cartographie vasculaire préopératoire.

PDF Creator Trial

Oto-rhino-laryngologie 21
 20-047-A-80 ¶ Imagerie de l’angle pontocérébelleux et du méat auditif interne normale et pathologique
Figure 39. Aspect postopératoire d’une chirurgie de décompression
vasculaire (spasme de l’hémiface droit). Coupe axiale CISS (constructive
interference in steady state) (A) : le Téflon® est situé au niveau de la fossette
latérale du bulbe et se présente en hyposignal (flèche). Image endosco-
pique en fin d’intervention (B) : position du Téflon® (flèche). AICA : artère
cérébelleuse antéro-inférieure ; PICA : artère cérébelleuse postéro-
inférieure ; AV : artère vertébrale ; 6 : VIe nerf crânien ou nerf moteur
oculaire externe ; 8 : nerf auditif ; 9. IXe nerf crânien ou nerf glosso-
pharyngien.
Les appareils tomodensitométriques multibarrettes de nou-
velle génération permettent des définitions spatiales de plus en
plus fines, des reconstructions dans les trois plans de l’espace et
des reconstructions volumiques, encore peu utilisées dans la
pathologie de l’APC. Le développement probable de « l’endos-
copie virtuelle » de l’APC permet une mise en situation quasi
chirurgicale.
L’artériographie, bien que de moins en moins utilisée à visée
diagnostique, accède en revanche au rang de technique de
traitement endovasculaire peu invasif. Elle devient incontour-
nable dans le traitement de certaines malformations vasculaires
intracrâniennes et dans le traitement préchirurgical de certaines
tumeurs intra- ou extracrâniennes.
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G. Placko-Parola, Docteur.
Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, Hôpital de la Timone, Université de la Méditerranée, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille,
France.
J.-P. Lavieille, Professeur (Jean-pierre.lavieille@ap-hm.fr).
A. Deveze, Docteur.
Service ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital Nord, chemin des Bourrelly, 13915 Marseille cedex 20, France.
UMR-MD2 IFR J. Roche, Faculté de médecine Nord, boulevard Paul-Dremard, 13916 Marseille cedex 20, France.
J. Magnan, Professeur.
Service ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital Nord, chemin des Bourrelly, 13915 Marseille cedex 20, France.
N. Girard, Professeur.
Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, Hôpital de la Timone, Université de la Méditerranée, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille,
France.
Centre de résonance magnétique biologique et médicale, UMR-CNRS 6612, Faculté de médecine, Université de la Méditerranée, Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Placko-Parola G., Lavieille J.-P., Deveze A., Magnan J., Girard N. Imagerie de l’angle pontocérébelleux et
du méat auditif interne normale et pathologique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-047-A-80, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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