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VENTILATION

Ventilation et mécanique ET

des tissus mous faciaux : MÉCANIQUE

1 - Intérêt de l'absence d'oropharynx


pour la ventilation du nouveau-né
Jacques TALMANT

RÉSUMÉ
De l'analyse des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du pharynx du nouveau-né
humain normal, il ressort que la stabilité mécanique de ce conduit au cours de la période immé-
diatement postnatale est vraisemblablement liée à l'absence d'oropharynx. L'ontogenèse spécifi-
quement humaine de ce dernier requiert donc la mise en place de mécanismes spécifiques de sta-
bilisation de la lumière pharyngée au cours de l'inspiration.

MOTS CLÉS
Anatomie fonctionnelle - Collapsibilité - Nouveau-né humain - Pharynx.

ABSTRACT
From the anatomical andfunctional pharyngeal characteristics of the normal human newborn
it follows that the missing oropharynx may contribute to the mechanical stability of this upper
airway segment. Therefore, during the oropharyngeal ontogenesis of this specific human struc-
ture, some specific inspiratory stabilizing mechanisms nead to be developped.

KEY-WORDS
Functional anatomy Collapsibility - Human infant newborn - Pharynx.

L'étude des apnées obstructives du som- faciale et la physiologie des voies aériennes
meil a considérablement ravivé l'intérêt supérieures. Et les conclusions qui s'en
porté aux troubles de la perméabilité du dégagent sont décisives pour qui s'intéresse
5
pharynx . En précisant les mécanismes de à la croissance cranio-faciale avec l'ambition
régulation de la lumière oropharyngée, les de l'optimiser. Elles conduisent en effet à
J. T A L M A N T -
connaissances acquises font ressortir toute prendre, dans le domaine de l'orthopédie
Faculté de chirurgie l'importance du rôle joué par le développe- dento-faciale, des options thérapeutiques
dentaire, ment postnatal, spécifiquement humain, de différentes mais plus efficaces q u e celles
1, place 21

Alexis Ricordeau,
/'oropharynx. Ce rôle transparaît notamment prônées il y a maintenant plus de dix a n s .
44000 Nantes. lorsqu'on analyse la morphogenèse cranio-

Rev Orthop Dento Faciale 29: 337-344, 1995 337

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/1995024
J. TALMANT

1 - PARTICULARITÉS M O R P H O L O G I Q U E S D U PHARYNX NÉONATAL

1 - 1 - Particularités anatomiques
Les données de l'anatomie descriptive, - de l'épiglotte, au contact direct d'un
celles de la radiographie et du radiocinéma voile très développé ;
ainsi que les moulages des voies aériennes - de la langue, entièrement intra-orale,
s u p é r i e u r e s ont a m e n é leurs a u t e u r s à sans courbure brusque de sa pointe à sa par-
conclure que pendant toute la phase initiale
tie postérieure.
de son développement, in utero puis extra
utero au cours des premières années, le Et le squelette osseux qui charpente cette
pharynx humain reste très court : environ disposition du pharynx néonatal se caracté-
4 cm ou un tiers de sa hauteur chez l'adulte. rise par (fig. 2) :
De m ê m e que celui des autres primates, Une - l'absence d'inflexion basicrânienne : de
A 10 12, 15
présente pas d'oropharynx?- - - . part et d'autre de la synchondrose spheno-
A ce stade de développement, la paroi occipital, les portions basilaires de l'occipi-
pharyngée antérieure se singularise par la tal et du sphénoïde sont alignées dans le pro-
situation (fig. 1) : longement l'une de l'autre ;
- de l'os hyoïde, à hauteur de l'interligne - l'obliquité antéro-inférieure et la briè-
C1-C2; veté des ptérygoïdes ; 6

1 Septum nasal

2 Uvule

3 Muscle génioglosse

4 Mandibule

7 Os hyoïde

9 Manubrium sternal

13 Epiglotte

15 Muscle aryténoïde

17 Cartilage cricoïde

18 Trachée

20 Thymus

21 Oesophage

Figure 1
Coupe sagittale de la tête et du cou chez le nouveau-né (d'après Roben, J.-W., Yokochi: Larynx. In: Anatomie
humaine. Vigot éd., Paris, p. 129, 1985).
Noter :
J. La situation juxta-crânienne de l'hyoïde.
2. La position de l'épiglotte au contact direct du voile.
3. La situation entièrement intra-orale de la langue.
4. L'absence d'inflexion basicrânienne.

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V e n t i l a t i o n et m é c a n i q u e d e s t i s s u s m o u s f a c i a u x : 1 - Intérêt de l ' a b s e n c e d'oropharynx p o u r la ventilation du n o u v e a u - n é

Basiprésphénoïde

Figure 2

Coupe sagittale du crâne du nouveau-né (d'après Bosma, J.-F. : Anatomy of the infant head, 1986).
Noter :
1. L'absence d'inflexion basicrânienne.
2. La grande obliquité antérieure de l'apophyse ptérygoïde.
3. La position très antérieure du vomer.
4. La situation très haute du plateau palatin.
5. La quasi-horizontalité des choanes.

- la situation très antérieure du vomer


dont l'angle postéro-supérieur, sis sous la
partie antéro-inférieure du basi-sphénoïde,
reste à bonne distance de la synchondrose
sphéno-occipitale ;
- la situation très haute du palais osseux,
voisine du plan des apophyses zygomati-
ques ;
- la quasi horizontalité des choanes, qui
regardent presque directement en bas.

1 - 2 - Particularités physiologiques
Figure 3
A l'aide d'enregistrements radiocinéma-
10 Coupe sagittale du pharynx du chimpanzé (d'après
tographiques comparatifs LMTMAN et a l . Lâitman, J.-T. L'origine du langage articulé. La Recher-
ont observé que, pour ventiler c o m m e pour che 17: 1164-1173, 1986).
déglutir, les nourrissons humains se com- Noter, comme chez le nourrisson humain :
portent comme les singes macaques (fig. 3 1. La brièveté du pharynx.
et 4). Leur configuration anatomique les 2. Le contact entre la luette et l'épiglotte signant l'absence
met pratiquement clans l'obligation de venti- d'oropharynx.
4 1 4 1 6 3. La situation entièrement intra-orale de la langue, sans
ler par le nez - " . Us ne ventilent orale-
coudure de sa pointe à sa partie postérieure.
ment que lors du cri, du pleur ou à l'occasion 4. L'obligation de ventiler par le nez dans les conditions
d'une détresse ventilatoire. normales.

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J. TALMANT

Figures 4
Le verrouillage du larynx dans le nasopharynx chez le chimpanzé et le nourrisson humain (d'après LAITMAN, J.-T.
L'origine du langage articulé. La Recherche 17: 1164-1173. 1986).
Noter :
1. Le contact entre la luette et l'épiglotte signant l'absence d'oropharynx.
2. L'obligation de ventiler par le nez dans les conditions normales.
3. La possibilité de ventiler et d'avaler simultanément.

- Le verrouillage du larynx dans le naso- maux sont dans l'obligation de ventiler par
pharynx le nez et réagissent violemment à toute ten-
tative d'obstruction nasale. Au cours de la
Fait caractéristique, lors de la ventilation déglutition, le recouvrement du voile du
calme, les nourrissons, humains comme palais par l'épiglotte qui vient à son contact
simiens, verrouillent leur larynx directe- protège la voie aérienne. Quand leur sépara-
m e n t d a n s leur rhino-pharynx. D'après tion momentanée se manifeste, elle est très
4
C R E L I N : " L ' o b s t r u c t i o n nasale, par un souvent en rapport avec la densité du liquide
moyen quelconque, provoque une agitation dégluti. Lorsqu'ils boivent de l'eau, le larynx
extrême du nourrisson qui ne se met à respi- reste verrouillé dans le nasopharynx. Lors
rer par la bouche qu'au bord de l'asphyxie. " de la déglutition de mélanges de lait et de
Et l'asphyxie néonatale observée chez le baryum, le larynx se déverrouille temporai-
nouveau-né humain dans les atrésies choa- rement du nasopharynx au passage du bolus
nales bilatérales complètes et isolées (sans des sinus piriformes dans la bouche œso-
autres malformations faciales associées) phagienne. Le voile peut alors s'élever et
confirme ce point de vue : le nouveau-né s'appuyer contre le mur pharyngé posté-
humain normalement conformé ne sait pas rieur, isolant le nasopharynx. Une fois le
ventiler oralement au repos de façon cou- bolus passé dans l'œsophage, le larynx se
rante. reverrouille immédiatement dans le naso-
9 10
Pour LAITMAN et al. - , le singe maca- pharynx. Lors du cri et du pleur, il n'y a plus
q u e , observé en radiocinéma, réagit de de contact entre larynx et nasopharynx."
manière identique : " Au cours de la ventila- Pour ces auteurs : " L'épiglotte du singe et
tion calme, le larynx est directement ver- du nourrisson humain est une structure qui
rouillé dans le nasopharynx avec lequel il sert à guider le déplacement du larynx en
forme un conduit aérien continu. Ces ani- haut et en arrière du voile du palais de façon

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Ventilation et mécanique des tissus mous faciaux : en guise de préambule

à le verrouiller dans le nasopharynx. Il est nuer à déglutir à peu près c o m m e il le faisait


permis de penser qu'il sagit là de sa fonction in utero, sans apprentissage particulier. Fait
chez tous les mammifères adultes, à l'excep- notable, il peut le faire sans avoir à interrom-
tion de l ' H o m m e . " pre sa ventilation, ce qui ne sera plus le cas
Ces précisions concernant le rôle de l'épi- en présence de l'oropharynx ;
glotte chez le nourrisson humain font valoir - le second concerne u n avantage moins
l'intérêt de dispositions anatomiques qui, perceptible mais plus déterminant encore,
pour n'être pas familières, n'en sont pas celui de :
moins physiologiquement importantes. On
peut en effet considérer l'absence néonatale
d'oropharynx comme fonctionnellement Protéger au moins partiellement
avantageuse sous deux aspects : pharynx et langue des conséquences
mécaniques de la dépression inspiratoire
- le premier, bien connu, concerne la
chez un nouveau-né qui n'est pas néces-
déglutition : pendant les tout premiers mois
sairement préparé à les maîtriser totale-
suivant la naissance, cette configuration
ment.
pharyngée permet au nourrisson de conti-

2 - INTÉRÊT DE L'ABSENCE D'OROPHARYNX


POUR LA VENTILATION DU NOUVEAU-NÉ

Dès la naissance, en effet, les voies aérien- En effet, comme le suggèrent les particu-
nes sont sous l'emprise mécanique du gra- larités morphologiques du pharynx du nou-
dient de pression inspiratoire. S'il permet veau-né :
d'introduire l'air jusqu'aux alvéoles pulmo-
naires, ce gradient a pour effet secondaire de
favoriser le collapsus des s e g m e n t s les
Les caractères mêmes de la forme du
moins bien charpentés des voies aériennes.
pharynx néonatal normal semblent favo-
De nombreux auteurs ont pu observer ce
riser sa résistance au collapsus.
collapsus directement et de manière indis-
cutable à hauteur des voies aériennes supé-
rieures, n o t a m m e n t lors des apnées obstruc-
2
tives du sommeil - - - - - .8 1 3 1 7 2 0 2 4 D ' a p r è s D'ARCY T H O M P S O N , citant les
2 2

travaux de PLATEAU : " Le cylindre [élasti-


que] est une figure stable tant que sa hauteur
ne dépasse pas sa propre circonférence."
II semble capital d'accorder à ce phé- Autrement dit, un cylindre élastique de cali-
nomène toute l'attention qu'il mérite. bre donné est d'autant moins déformable qu 'il
Car l'absence habituelle de manifesta- est court par rapport à son rayon. Il s'agit là
tions visibles de la eollapsibilité de ces d'un point de morphologie dont chacun a pu
conduits ne traduit nullement l'indiffé- faire l'expérience concrète. Et c o m m e la
rence mécanique de leurs parois. Elle suite de l'exposé le m o n t r e , il semble appli-
suppose a contrario la mise en place, cable au pharynx humain.
vitale pour l'organisme, de mécanismes
Le fait remarquable concernant le nou-
capables d'en maîtriser les effets.
v e a u - n é est q u ' e n r a i s o n de l ' a b s e n c e
d'étage oral, son pharynx revêt la forme d'un
cylindre creux. Sa paroi périphérique est
C ' e s t l ' u n e d e s l e ç o n s q u ' i n s p i r e la pratiquement fermée, sauf lors de la dégluti-
physiopathologie des apnées obstructives. tion. Comparée au rayon de la section droite

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J. TALMANT

4
de sa lumière, sa hauteur est petite. Effective- tes (1,4 cm d'après CRELIN ), forment avec la
ment : base du corps du sphénoïde un angle plus
- d'après S U B T E L N Y , la croissance en lar-
19 aigu que celui de l'adulte et repoussent
geur du pharynx (représentée par l'augmen- encore en avant l'implantation d'un voile du
3 4

tation de la distance interhamulaire) semble palais au demeurant v o l u m i n e u x ' .


se terminer dès l'âge de deux ans. Et si les - Or, précisément, la taille apparemment
précisions manquent quant aux modifica- imposante du voile néonatal semble bien
tions précises qui marquent l'évolution de être en rapport avec le fait que le développe-
cette largeur au cours de la période immé- ment du calibre du pharynx est en avance
diatement postnatale, on peut raisonnable- sur celui de sa hauteur. Il traduit la nécessité
m e n t avancer que son accroissement reste pour le voile d'atteindre les dimensions suf-
d'une ampleur limitée. fisantes pour séparer les portions haute et
- Il en est pratiquement de m ê m e pour la basse du pharynx lors de la déglutition :
profondeur du pharynx néonatal : relative- nécessité indépendante de la hauteur de ce
m e n t grande dès la naissance, elle n'aug- conduit.
mentera plus beaucoup au cours de la crois- - Tandis que la situation juxtacrânienne de
1
sance ( 9 % d'après BERGLAND ). Or cette l'hyoïde et la proximité de l'épiglotte et du
profondeur résulte essentiellement de deux voile confirment la brièveté de la hauteur du
éléments : pharynx du nouveau-né comparée à ses
• l'absence d'inflexion basicrânienne qui autres dimensions.
maintient l'implantation des ptérygoïdes à - En retenant le voile, le cartilage épiglotti-
11
distance du m u r pharyngé postérieur ; que ajoute encore un soutien favorable à la
• et l'orientation antéro-latérale de ces stabilité inspiratoire de la forme de la gout-
apophyses qui, bien que relativement cour- tière pharyngée.

3 - CONCLUSION

A l'inverse donc de ce que l'on observe lumière oropharyngée de se mettre en place


18
chez le nourrisson porteur d'une maladie de (RODENSTEIN et a l . ) ?
ROBIN par exemple, sa conformation rend
Morphologiquement cette dernière hypo-
vraisemblablement le pharynx du nouveau-
thèse paraît la plus probable. En effet, il
né normal mécaniquement plus stable, plus
convient de rappeler premièrement que les
résistant au collapsus inspiratoire. Cette sta-
changements de forme ultérieurs de cette
bilité reste l'apanage du nourrisson humain 23
région, essentiellement verticaux , en favo-
au cours des tout premiers mois, c o m m e elle
risent l'instabilité mécanique. Il faut y asso-
est d'ailleurs celui des autres primates. Mais
cier en second lieu les possibilités physiolo-
ces derniers resteront définitivement privés
giques et les risques pathologiques qui sont
d'oropharynx et des possibilités fonction-
liés à ce développement. Tous ces éléments
nelles q u e procure son développement.
font encore ressortir l'avantage mécanique
Alors que chez l'homme, la configuration
ventilatoire de la conformation du pharynx
a n a t o m i q u e néonatale ne demeure sembla-
néonatal. Car dès le début du développe-
ble à e l l e - m ê m e q u e les premiers mois
ment de l'oropharynx, la " m o r t subite du
durant :
nourrisson" devient plus fréquente : dans la
- le t e m p s d'élargir la distance interha- majorité des cas entre 2 et 6 mois, rarement
mulaire avant qu'elle ne se stabilise comme après 12 mois selon FORFAR et A R N E I L . 7

le note S U B T E L N Y ?1 9
Certes, l'étiologie de ce syndrome est très
- Le t e m p s pour certains mécanismes variable. Mais de n o m b r e u x arguments
n e u r o - m u s c u l a i r e s de stabilisation de la conduisent à penser qu'il faudra désormais

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V e n t i l a t i o n et m é c a n i q u e d e s t i s s u s m o u s f a c i a u x : e n g u i s e d e p r é a m b u l e

placer parmi ses causes toutes celles qui font tement mis en place. Elle atteste enfin qu'il
obstacle à la mise en place des mécanismes est possible, dans u n e certaine mesure, de
de régulation de la lumière pharyngée. lire dans une forme la façon dont elle fonc-
Ainsi, considérée sous son aspect stricte- tionne. Or il faut bien le reconnaître : la
ment ventilatoire, l'étude du développe- connaissance de la signification fonction-
ment du pharynx et de ses implications nelle des formes anatomiques est primor-
physiologiques est très instructive. Elle fait diale pour un morphologiste. Elle présente
valoir que l'acquisition du langage articulé, un intérêt indiscutable pour le diagnostic cli-
prouesse spécifiquement humaine où s'ex- nique et la décision thérapeutique dans le
prime au mieux les capacités de modulation domaine orthopédique qui nous concerne.
du son laryngé par le contrôle de la lumière BOSMA a déjà insisté sur l'importance fonc-
3

pharyngée, n'est pas une conquête sans ris- tionnelle des mécanismes de stabilisation de
que. Elle éclaire de plus d'un jour particulier la lumière pharyngée, mécanismes qui revê-
la physiopathologie de certaines apnées obs- tent l'aspect de régulations homéostatiques
tructives où les mécanismes de maintien de de la forme et qui feront l'objet d'exposés
la lumière pharyngée ne se sont pas correc- ultérieurs.

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