HYGIEIi'E THERAPEUTI QUE

MLADIES DES I'OSSES ilIASALES

VOLUMES PUBLTES

Hygine du goutteux 1Plof. . Pnousr et D' A. II.rrHInu). Hygine de I'asthmatique ([)rof. I]nrss,run). Hygine de I'obse (Prof. A. Pnousr ct I)' r\. I\Lrrurnu).
Hygine ttu syphilitique (D" Bouncns).

Hygine'et thrapeutique thermales

(D"

1D" I)nr,n-ru).

Les cures thermales Hygine du neurasthnique (Prof. Pnousr et D" I}.r.r.rnr). Hygine des albuminuriques (D" Senrncnn)' Hygine du tuberculeux (D"'Dannnrennc et Cuuqunr). Hygine et thrapeutique des Maladies tle la bouche
(D" Cnunt).

Dnrrlu).

.Hygine des Malaclies du cur (D' V.tqunz).

Hygine tlu diabtique (Prof. Pnousr et D' Xhrutnu)' Hygine du ctyspeptique (D" Ltxosslnn). Hygine thrapeutique des Maladies des fosses nasales (D"' Luenr-Bansox et R. S,tttnertona).

803-02.

Coulomrniers'

Llp. Peul

BRODRD.

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?-03.

BtBLtoTHoue D,HyctruE rHRApEUTtouE Dfuige par Ie professeur pROUST

YGITn THERA P EUTIQ U E

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SAITITEIIOI\IE

PARIS [IASSOI{ ET C'",, NTTEURS

LIRttAIIiES t)E r,'AC..\ortrn DE rruncrxs l!0. nouLEv.rHn s.\r\.r-c ERu.\IN
1901r

ToLrs

rlroits

rdsef \ es.

HYGINE THRAPEUTISUE
DE8

MALADIBS DBS FOSSES NASAIDS

Le nez et le phar.vnx nasal couronnent Ia partie suprieure des voies respiratoires, for.mant audessus d'elles un chapiteau qui en recouvre I'entre. Senblable ces lanterrrons qu construisentles architectes sur les toitrt'res des halleso des marchs ou sur les vrandas; des gares, en un mot partout oir on a besoin d'une aration active tout

en restant I'abri des pluies et des mauvais temps,le nez recouvre le faite de l'appareil respiratoire, en protge I'entre, mais il laisse passer. lnair, en rend mme la pntrtion plus ais et lui donne ls qualits physiologiques essentielles.
Luanr-Bennou.

HYGNE DES MrtLDIEs DEs FossES

NASALES

C'est ainsi que Ie nez ai par son fonctionnement normalo ou, dans les cas contrairesr par les imper-

fections de ses fonctions, un retentissemqnt sur tout I'organisme et une influence directe sur la sant gnrale. C'est l un point' de physiologie

sur lequel nous reviendrons, p.eut-tre mme un peu longuement, car il est de tout premier intrt pour fixer les principes d'hygine qui s'appliquent I'individu sain et normal. Permettre la respiration et la rendre plus aise par les qualits que prencl I'air en traversant le nez et le pharynx nasal, viter les maladies contagieuses par l'puration de I'air qui se filtre. en quelque sorte en traversant les rnandres des cornets, permettre en mme temps une aration convenable des sinus cle la face (cavit accessoires du nez), laisser passer cet. air une certaine pression jusqu'au
pharynx nasal pour que dans la caisse du tympan se maintienne un quilibre grce la permabilit des trompes d'Eustache, telles sont les pre' mires fonctions du nez, celles considres par la pathologie acluelle comme les plus importaltes' ,Elles le sont d'autant plus gue du bon fonctionnement de la respiration rsulte toute une srie de phnomnes de nutrition'gnrale et de rflexes, tout autant de questions des plus intrcs-

HYGIENE T)ES IIALADIES DES FO-SSES

NAS.\LES

santes pour I'hyginiste, et aussi des plus neuves! puisque longtemps mconnues.

En effet, le nez, autrefois, tait considr s!rr,tout comme tant le sige d'un organe des sens. C'est, en effet, de la pituitaire que partent les sensations des odeurs : e[ nous aurons voir dans quelles conditions I'olfaction sc fait normale et dans quelles elle est diminue ou supprime,
sans oublier aussi les rapports entre les sensations olfactives et les sensations gustatives. Tel sera le plan de notre travail sur I'hygine

du nez et des fosses nasales. Ir{ous tudierons

d'abord quelles sont les conditions dans lesquelles ces diverses fonctions peuyent se raliser de faon

normale, et nous yerrons ensuite quels sont les cas pathologiques dans lesquels elles sont modifies.

Notre plan se l,rouve de la sorte tout trac. Nous tudierons : {.o Le nez e les fosses nasales dans,leur fonctionnement physiologique : Respiration, Phonation, Audition, Olfaction. 29 Les affections qui portent entrave ce libre fonctionnement et les troubles gui en sont la consquence.

d'entreprendre de traiter ces divers

--T-1

I*

BYGINE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

points, nous ne pouvons faire moins que de donner un rapide aperu de la constitution anatomique du nez, des fosses nasles, et cle leurs rapports avec les cavits accessoires, les sinus de la face en premier lieu, le.pharynx nasal, les trompes d'Eustache, et la caisse du tympan ensuite. Car, au. point de vue de I'hygine, c'qst--dire au, point de vue de la sant des fonctions que nous venons d'numrer, le nez commence I'oriIice narinaire, comprend les fosses nasal.es et leurs cavits accessoires, le pharynx nasal, et
s'ar"rte au voile du palais. Celui-ci en se relevant cloisonne le pharynx et

le divise en deux parties : le pharynx nasal' qui est premire voie respiratoire, comme le nez, et le pharynx buccal, qui, tant au'point de vue physio'logique qu'au point de vue pathologique, en est tout. fait spar et appartient aux voies digestives.

Ld preuve est que la meilleure faon d'empcher d'avaler est de faire respirer.
Quand I'individu respire, la barrire est ouverte et le voile du palais est abaiss; quand I'individu avaleo la barrire. est ferme, le voile du palais est relev. Il y a donc juxtaposition des deux routes jusqu'au carrefour du pllarynx buccal.qui

uycNs Ds

MALADIS DES

rosSEs

Nrsrs

.leur est un instant 'commun. Mais aprs le croisement, les voies respiratoires de suprieures
devenant antrieures, les voies tligestives d'infrieures devenant postrieptres se continuent indpendantes par le larynx o l'sophage.

-1

i:-

-'

Anatom ie.

Il faut distinguer le nez et les fosses nasales : le premier tant la por[ion extrieure qui avnce au milieu de Ia figure imprimant chaque'physiohomie son caractre spcial, les secondes intrieures et enfermes dans la masse des os de la face. La forme du'nez lui et, donne par les os propres, par le cartilage quadrangulaire et par les narines, Les os propres du nez s'arc-boutent solidement I'un I'autre en avant, formant,un angle plus ou moins aigu, et leur commissure s'applique sur le bord antrieur de la cloison. En arrirc ils reposent sur les branches montantes du maxillaire suprieur. Ce sont, eux proprement parler qui soutiennent la structure extrieure du nez et qui lui conservent sa forme. On en a la preuye dans les destructions quelquefois fts tendues de la cloison nasale qui peuvent persister

ttvcrsn nrs

MAL.{Dls Ds i'ossEs NAsALs

sans que
modifie.

la forme extrieure du nez en soit

Le cartilage quadrangulaire constitue la portion la plus antrieure et la plus prominente du nez, Celle-ci, par suite de sa constitution anatomique, se trouve avoir une souplesse plus spciale, circonstance heureuse .dans bien des
cas, car cette partie de la face
se

trouve plus par-

ticulirement que toute autre expose aux traumatismes; les chocs en sont amortis, et souvent, le cartilage plie sans se casser. Les narines ou vestibules des fosses nasales sont deux cavits places en avant de celles-ci. Chaque narine forme un canal de forme triangu. laire xe vertical. Les narines sont maintenues

par le bord antro-infrieur du cariilage quadrangulaire et leur bance est conserve par ce
qu'on nomme les cartilages de la sous-cloison. Le plus impbrtant de ceux-ci est le cartilage de I'aile du nez dont la forme est celle d'un fer cheval asymtrique et concavit postrieure; it soutient I'aile du ner. pendant les mouYemcnts d'inspiration, et lorsque l'efforl inspiratoire abaisse la pression intra-nasale, i[ I'empche de s'aflaisser et de s'accole'f contre la cloison sous la prcssion extrieure. L'atrophie du cartilage de

ANATOII

la cloison chez les sujets qui n'ont jamais respir par le nez reste eircore un obstacle frquent la respiration nasale, aprs qu'un traitement efficace en a rtabli la permabilit. Le
mme phnornne s'observe chez les malades atteints de paralysie faciale (paralysie de I'aile du nez). En.arrire, les narines se continuent avec les fosses nasales. Mais I'axe des premires est vertical, tandis que celui des secondes est antropostrieur. Il s'ensuil, que dans le nez I'air subit un c.hangement de direction : il entre de bas en haut et il continue d'avant en arrire. Dans son premier trajet,, il se dirige yers la f'ente olfactive et le cornet moyen, dans le second il oblique. en amire ds qu'il est au niveau du cornet infrieur pour aller vens la choane en suivant le mat infrieur. I[ rsulte de ceci que, s'il n'y avait pas de narines, il n'y aurait pas d'odorat puisque I'air n'irait pas dans la rgion. olfactive. Les faits cliniques en fournissent d'ailleprs la preuve. Les fosses nasales se trouvent, situes entre le crne et la face. elles ont sensiblement la forme d'un cube o d'une pyrauiide triangulaire sommef suprieur et leur charpente osseuse est constitue partie par des os manants du systme

l0

EycNE DES MAL.\DIES DEs FossEs

NAsALES

du crne, partib par des os rle la face, L'embryologie nous rnontre ds le dbut cette
osseux double origine, car les fosses nasales sont constitues par I'union des bourgeons latraux de la face et, de leurs prolongements aVec le bourgeon mdian ou frontal. Trois os contiibuent former la charpente essentielle de cette cavit. Ce sont: le maxillaire suprieur et le palatin, os de la face; I'ethmoTde, os du cine. Le manque de paralllisme dans le dveloppement de ces deux systmes osseux cre une srie de troubles que nous tudierons.

Le maxillaire suprieur est form de deux branches, I'une horizontale eb I'autre verticale ou branche montante. Le maxillaire suprieurr pr sa branche horizontale, s'unit la branche symtrique du palatin et forme le plancher des fosses nasales. Considr par sa face infrieure, c plancher des fosses nasales devient la votte palatincn et, dans certaines maladies ncrosantes dont lc point de dpart se trouve dans le nez, on verra des perforations du plancher se produire entralnant une communication entre la bouche et le nez. De mme, Ia direction plus ou moins horizontale que prennent ces branches modifie la forme de I'ogive de la vottc palatine et repousse

I
I

t,

AN.\TOUID
nasales.

It

plus ou moins vers le haarI le plancher des'fosses C'est par une disposition peu prs semblable

qu'est forme la face suprieure des fosses nasales, ayec cette diffrence toutefois que I'ethmolde qui la constitue es[ un os du crne,
par consquent d'une constitution trs diffrente. L'ethmolde a, lui aussi, une portion horizontale et une poition ve.rtial. La portion horizqntale porte le nom de lame crible, elle est mince et perce cle nombreux qui chez lc sa dnomination [rous - d'otr vivant son[. combld's par'de la muqueuse et par des filel,s nerveux, mais au travers desquels peut s'tablir une communication entre les paroiv du 'nez eL celles du cerveau. Ce fait est important dans la pathologie des infections nasales et il ne faut pas.l'oublier lorsqu'on entreprend une intervention chinurgicale intressant, -les rgions- suprieures, chez les vieillards en particulier.

En avant de la lhm crible, I'os ethmodal

forme une.masse de bulles en forme d'ponge, lesquelles, prennent le nom de cellules ethmdales postrieures et de cellules ethmodales antrieures. Elles vont, les premires, s'ouvrir dans un

12.

ITGNE Ds ITAIADIs DiiS FOssES N.TS.ILS

canal commun qui dbouche dans le mat suprieur, les secondes s'ouvrent dans le mat moyen en un point dnomm gouttire de I'infundibulum. En avanl tout fait cles cellules ethmoidales se trouvent des cellules plus grandes, indpendantes des premires au point cle vue anatomique par leur orifice vacuateur et .au point de vue pathologique par des maladies exclusivement limites elles, ce sont les cellules frontales, plus commuirment appeles les sinus frqntaux. Ceux-ci, au nombre de deux, sont compris dans 'ils l'paisseur des bosses de I'os frontal; sont spars

I'un de I'autre par un

cloisonnement

quelquefois trs mince, e[ d'autres fois par une cellule pneumatique mdiane. Les sinus frontaux s'ouvrent dans le mat moyen, en avanl, et en haut de la gouttire de I'infundibulum. On donne ce nom de gouttire de I'infundibulum un cloisonnement en forme de gouttire des cellules appartenant au systme ethmoidal. Ces cellules, les plus constantes dans leur forme et par leur situation dans le systme ethmoiclal, sdtrouvent dans le mat moyen, sa partie suprieure et, antrieure. La gouttire a la forme d'un

croissan[

concavit suprieure; les cellules

,\NATOT\ItE

t3

ethmoTdales

qui la

composent viennent parfois

faire sailtie dans le sinus frontal et c'est dans sa partie suprieure que s'ouYre ce mme sinus frontal. - L'es cellules ethmoidales se confondent dans cette partie antrieure aYec'la cellule frontale, il peut donc y avoir souvent inflammation par contiguit, d'autant plus que les premires on[ leur 'ori{ice dans des points trs voisins de celui de
la seconde. La goul,tire de I'infundibulurn reoit encore sa partie postrieure et infrieure I'ori{ice du sinus maxillaire, elle semble mme se terminer en plongeat dans I'antre d'Flighmore' comme elle avait paru dbuter en sortant du sinus frontal. Les deux ailes de I'ethmoide descendent de chaque ct, allant la rencontre des branches montantes du maxillaire sup'rieur et du palatin, formant avec elles les parois latrales des fosses nasales. Ces parois externes des'fosses nasales ne sont pas simples dans leur structure. Tout, en haut, dans la partie suprieure, les masses latrales ou ailes de I'ethmoide forment un cube aplati dans le sens transversal et situ de chaque ct entre les fosses nasales qui sont en dedans et I'orbite qui est en dehors.

14

HTGI.T'E DES MALADIES DES FOSSES N.ISTLES

,.

Bien mieux, la face externe du cube (os planum de I'ethmode) forme une bonne partie de la paroi ,interne de I'orbite, tandis {lue la fqce internd constitue la plus grande partie de la paroi externe des fosses'nasales, de sorte qu'en ce point un mme os.ser[ former le squelette de I'orbite et, celui des fosses nasales. Ce n'est d'ailleurs pas le seul point de' contact que nous aurons signaler entre les yeux et les fosses nasales. De la lame interne se dtachent deux prolongeprents qui se. dirigent en bas et en dedans en semblant, s'enrouler sur eux-mmes, et qui for, ment d-eux cornets, le corne[ suprieur et Ie cornet moyen. Le cornet suprieur est beaucoup plus petit que le. cornet moyen, ce qui a pour consquence qrie, dans les examens par la rhinoscopie antrieure, on ne peut pas voir directement le cornet suprieur. ,Ainsi se trouvent forms par l'ethmoide que nous venons de dcrire un peu longuement les deux tiers suprieurs de la paroi exl,erne dos fosses nasales. La partie infrieure, essentiellement constitue par Ia branche montante du maxillaire suprieur, prsente comme la' prcdente un double cloisonnement. .L'apophyse msntan[e du maxillaire suprieur
,

ANATOMIE

' I5

est creuse d'une cavit. profonde qui o...rp. presque toute son tendue, et laqelle on a donn le nom d'antre d'Highmore ou plus sim'
plement de sinus maxillaire. Celui-ci a une'forme pyramidale, dont le sommet est en bas, reposant sur le bord alvolaire, si bien que les racines de I certaines grosses molaires le pntrent. Sa base est en haut, forpe par le bord suprieur du maxillaire e[ par d'autres os qui limitent en mme
temps la paroi de I'orite (os planum et apoph;;se
.

orbitaire du palatin). Le sinus maxillaire s'ouvre le nez par un ori{ice situ sa paroi suprieure et qui dbou'che dans lc,mat moyen en un point de la gouttire ethmodale que nous ayons signale tout I'heure. Toute cette portion latrale de la face, qui est trs expose aux traumatismes extrieurs, se trove ainqi forme par une double tablette osseuse, ce qui en augmente la souplesse et la solidit tout en diminuant le poids de I'os. C'est I'application d'un principe analogue qui fait employer dans la construction cle nos maisons des briques creuses et cloisonnes qui amortissent les sons,'offrent une rsistance parfaite et psent
dans

moins. Les cellules ethmsdales, Ie sinus frontal et lo

t6

HycrNE Ds M.rL-{DrEs DEs FossES NAsALEs

sinus maxillaire' forment des diverticulum des fosses nasales dont ils sont les cavits accessoires qui jouent un rle important dans la physiologie de la voix et dans la pathognie des
affections nasales.
Revenons la constitution intrieure des fosses nasales. Nous avons vu qu' leur partie suprieure

se trouvaient deux cornets,

lc cornet suprieur et le cornet moyen, manations de la table interne des ailes de I'ethmode. Plus ba, au-dessous du
cornet moyen, entre celui-ci et le plancher, on aperoit un troisime cornet, nomm cornet infrieur. Celui-ci est un os indpendant qui s'applique par son bord suprieur la face interne de la branche montante du maxillaire suprieur et du palatin. Les trois cornets ainsi superposs en tage circonscrivent entre eux des espaces auxquels on a donn le nom de mats. Le mat suprieur entre le cornet suprieur et le cornet moyen, le mat moyen entre le cornet moyen e[ le cornet infrieur, le mat infrieur entre le cornet infrieur et le plancher. Il y a une autre cavit accessoire des fosses nasales, c'est le sinus sphnodal. Celui-ci, moins souvent que ies autres, participe aux inflamma-

AT{ATOMM

I7

tions nasales, mais il tire de sa situation, la base du crrie, une importance pathologique [rs
spciale. Le sinus sphnoidal se tiouve dans la masse qui

constitue le corps du sphnode, en pleine hase du crne, trait d'union entre I'apophyse basilaire de I'occipital en arrire et I'ethmode dn avant. I[ est, donc en rapport par la portion postro-suprieure de sa calotte avec les diverses masses crbrales, avec les bulbes olfactifs et les circonvolutions

frontales infrieures et interires, aYec le corps pituitaire, {ui occupe la selle turcique, et avec le lobe sphnoidal;enfin, tout fait en arrire, aYec la protubrance et, les pdoncules crbraux, Du fait de ces rapports, il se trouve encore entour des principaux orifces par'lesquels es troncs nerveux sortent du crne, pour se rendre au cotl et la face, en mme temps que des trous par lesquels les troncs vasculaires de ces mmes rgions remontent dans le crire. Par la porl,ion antro-infrieure de sa calottet le sinus sphnoldal complte ct termine en arrire le toit des fosses nasales, ferme une partie de leur face postrieure, tandis que par sa portion la plus postrieure et la plus recule, il contribue former la votte du pharynx nasal.

Irusnt-BA.nsox.

{8

tlycNn DEs MAL-{Dtrtt ort Fossns NASALES

Au nornbre de deux, 'les sinus sphnoidaux

terminent chacun de sn ct le toit de la fosse nasale correspondante. Examin sur une'coupe verticale, on peut facilement trouver chacun des sinus sphnoidaux la' forme d'un cube, avec une face sunrieure ou crnienne correspondant la selle turcique; une face postrieure ou basiIaire; une face infrieure ou pharyngo-nasale et une face antrieure ou ethmodo-nasale. Enfin deux faces latrales,l'une mdiane ou interne qui est une cloison commune ux deux sinus (cloison sphnoidale), I'autre extrne en rapport avec les sinus caYerneux.

Nous avons dit dj que la face antrieure venait se confondre vec les dernires cellules ethmoTdales postrieures' au point mme que celles-ci peuvent empiter sous' la forme d'un dme saillant dans la cavit du sinus (Sieur et Jacob) et formbnt ainsi le toit dos fosses nsales. Puis cette face antrieure descend'en arrire'des cornets supiieurs e[ moyens, s'appliquant sur le hord postrieur de la lame perpendiculaire, en srte gu'elle cloisonne une partie de la face postrieure des fosses nasales. Lchant le bord du vonier, elle'se'continue en has et plus en arrire pour former uhe partie de'la votte du. pharyrXr

.ANAtrOMIE
dans cette dernire portion ,qualilier de face infrieure

19

il

est plus exact de la

De cette disposition

il

rsulte que lorsgue par

la rhinoscopie antrieure, on voit jusqu'arl fond des fosses nasales, on s'aperoit que la face postrieure de celles-ci"est mi-partie ferme et, mipartie ouverte. La portion ferme correspond au sinus sphnodal et'forme un rcessus que nos pounions appeler'< I'attique du nez n, la portion ouverte correspond'aux choanes et livre passage I'air des fosses nasales vers le pharynx. De l encore cette notion que la cloison nasale mesure la hauteur du nez et non celle de I'espace Iaiss libre pour Ie passage de llair, comme on serait au premier abord tent de [e croire. Le
septum en entier mesure la hauteur du nez, tandis

que le bord postrieur du yomer est seul adquat' la hauteur du pharynx nasal,, c'est--dire de la partie respiratoire. Le sinus sphnodal s'ouvre dans le nez par un orifice qui dbouche dans le rcessus sphnoTdal. Celui-ci se trouve au fond de la fente olfactivelgrement en dehors et'en haut, derrire I'insertion suprieure du cornet moyen. Dans les cas de suppuration du sinup sphnodall I'orifice de la cavit ost situe de telle faon que le pus coule

20

HYGINE DES MALADIES DEs; FOSSES NAS.{LES

vers les choanes, glisse en arrire du cornet moyen

et tombe dans le pharynx nasal le long de la paroi suprieure du voile du palais. Cet orifice est trs petit et souvent obstru par des ingalits osseuses de la paroi. C'est dans les deux rnats suprieurs que viennent dboucher les ouvertttres des sinus. Dans le mat suprieur soouvrent le sinus sphnoldal et les cellules ethmoTdales postrieures. Dans lc
mat moyen s'ouvrent, peu prs en mme temps par l'infundibtrlum, le sinus frontal et les cellules

ethmoidales antrieures; puis I'infundibulum se continue du ct du mat par une gouttire profonde que I'on appelle gouttire de I'infundibulum. C'est la partie infrieure de cette gouttire qu" 3'oovre le sinus maxillaire. Dans le mat infrieur, sa partie antrieure, soouvre le canal nasal qui fait suite en haut la gouttire lacrymo-nasale qui occupe la partie antrieure de la paroi interne de I'orbite. On sait
que le sac lacrymal s'ouvre sur la paroi suprieure
de ce conduit.

Telles sont essentiellernent les parties qui forment la face infrieure, la face suprieure et
les faces latrales du cube I reste dcrire la face

postrieure..

ANATOMTE

2t

Celle-ci est, comme la paroi antrieure, ferme dans sa partie suprieure, ouverte dans sa portion infrieure. Dans la portion sgprieure se

trouve une grosse cellule pneumatique (sinus sphnodal) dont la papoi antrieure forpe environ les 2/3 suprieurs de la paqoi postrieure des fosses nasales. Cette grande cellule, creuse dans l'paisseur du corps du sphnode, au dessous de la selle turcique et de la gouttire optique, est divise en deux portions par une cloison mdiane qui les rend indpendantes I'une de l'autre. Nous avons plus haut expliqu comment le sinus sphnodal formait dans cette partie profonde des fosses nasales un diverticule qui peut tre compar celui de I'attique de la caisse du tympan. I{ous I'appelons pour .cette raison < I'attique du nez >''. La partie infrieure; qui .est ouverte, constitue I'orifice postrieur des fosses nasales, appel, le plus souvent, choanes. C'est par elles que sort, pour pntrer dans le pharynx et, plus loin dans le larynx, I'air qui tait entr par les narines. Comme on le voit, la hauteur des choanes n'est pas adquate celle du nez puisque les 2/3 suprieurs de la paroi postrieure des fosses nasales sont garnis par la cellule sphnoTdale. Elle estbu

9g

uvornu DEs M.rLADrEs DEs FossES NASALES

contraire adquate la hauteur du pharynx nasal, de sorte qu'en prolongeant d'une faon schmatique le ,plancher des fosses nasales (comme le fait, presque dans la ralit, le voile du palais) on transforme le cavum en un grand diverticule des fosses nasales, communiquant largement aveq elles, sinon les continuant. On s'explique ainsi pourquoi lesaffections du pharynx nasal donnent lieu aux mmes symptmes que eelles du nez, pourquoi elles sont souvent de'nature semblables, pourquoi enfin les affections du nez retentissenl, sur les oreilles par les trompes d'Eustache, dont les orifices dbouchent sur les parois latrales du

pharynx nasal. Le cube nasal, grande cavit dont nous venons de dcrire les six faces, est clivis de haut en bas,
par une cloison,'en deux parties qui sont les fosses

irasales. On I'appelle la cloison du nez ou septum

nasal.

Le septum descndant verticalement de la face suprieure, de Ia lamc crible jusqu' la rainure intermaxillaire, divise en deux parties thoriquement gales la cavit nasale et dtermine une fosse nasale droite et une fosse nasale gauche. Cette cloison du nez est forme de deux os; I'uon, suprieur, est lq lame perpendiculaire de

ANATOMIE

23

Itethmode; I'autre, en bas, est I'os vomer, qui s'enfonce dans la rainurd intermaxillaire. En avant, un cartilage, dnomm, qause de sa forme, cartilage quadrangulaire, s'enfonce dans les bords antrieurs de la lame perpendiculaire et du vomer, tandis qu'en avant il sert de soutien la peau de Ia Iigure pour constituer le nez,
commc nous I'aYons vu" Ce cloisonnement, qui va de haut dn bas du nez, transforme I'intrieur du cube en deux chambres

tout fait distinites I'une de I'autre, ayant

de

commun leur limite interne, le septum, niais donl les parois externes n'ont aucun rapport entre elles. Cette communaut du cloisonnement, lequel dans la pratique est rarement bien vertical, mais .s'incurve tant|, vers la droite, tantt vers la gauche

(duiation de la cloison), a pour consquence de faire que les deux fosses nasales sont rarement gales; dans bien des cas leur largeur est plutt compense, et, avec une fosse nasale plus larged'un ct parce qu'elle correspond la concavit de la dviation, on en trouve une autre plus troite correspondant la convexit dc cette mme dviation. Au contraire, les affections des cornets, celles des sinus, en un mot toutes celles dont le sige se trouve sur la paroi latrale restent indpen

24

HyGrNE DEs MALADTEI DEs

rossrs

NASAI.Es

dantes I'une de'l'autre et ne se rencntrent symtriques que par accident. IJne muqueuse dnomme pituitaire recouvre tous les mandres des fosses nasales, tapisse les

cornets

ut les mats,'pntre dans les cavits

accessoires des sinus, s'tranglant leur otifice pour recouvrir ensuite leurs parois intcrnes. l.Tlle se continue ensuite dans le pharynx, et plus loin dans le larynx et dans la trache, expliquant ainsi la frquente influence des affections du nez sur celles du larynx, de la trache et des bronches. Ce sont les qualits de cette muqueuse qui intressent le bon fonctionnemehb physiologique du nez i respiration et olfaction. La premire chose qui frappe I'examen de la

pituitaire, coest que dans sa partie. suprieure elle a une coloration lgrement jauntre, tandis que dans toute sa partie infrieure elle est rouge et en points turgeFcente. Par un chorion, la "eitains muqueuse adhre plus ou moins solidement; suivant les points, au squelette;par sa couche pithliale, elle est diffrente suivant la portion o on la consielre. Sur toute son tendue on voit des cellules pithliales cils vibratils, mais claps la rgion suprieure seulement s'obsertent des cellules d'une configuration spciale.

ANATOMIE

2b

dnommes cellules de Schultze ou cellules olfactives. Celles-ci sont des lments sensoriels, c'es[

d'elles que part

la sensation olfactiveo et les his-

tologistes fonl remarquer qu'elles prsentent les

plus grandes analogles avec les cellules gustativs

la muqueuse linguale. On voit donc ainsi que, d'aprs la configuration de ses cellules pithlialcs, la muqueuse se divise en deux parties bien distinctes, dont I'une seulement contient les cellules olfactives, points' de terminaison du nerf olfactif. Cette rgion a pour limite infrieure le bord libre du cornet moyen, et sur la cloison ou sur la face externe'des fosses nasales une ligne fictive passant horizontalement au niveau de ce mme bord libre du cornet moyn. La rgion olfactive occupe peu prs le tiers suprieur de
de

la cavit nasale. Dans l'intrieur de la muqueuse nasale sont dissmines, en quantit variable suivant les points, des glandes, gui, par le mucus qu'elles scrtent, lubrifient Ia muqueuse en lui conservant I'humidit ncessaire au bon tat des cellules olfactives d'abord, et ensuite qui donnent I'air inspir les gualits physiologiques qu'il doit avoir avant de pntrer dans les premires voies respiratoires : la chaleur et l'humidit.

26

EYGINE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

Des vaisseau, seulement dedx parl,icularits noter : pour les artres, la friabilit d'un vaisseau situ la partie anl.rieure de la c.loison, artre ascendante de la cloisonr ![ui est le sige de toutes

"

les hmrragies nasales (hmorragies traumatiques exceptes, la chose va de soi). Pour les veines, longue discussion des anatomistes, qui, ayant remarqg, sur Ie cornet infrieur plus particulirement, des couches superposes de ceb vaisseaux ave un diamtre plus grand de chaun cl'eux mesure qu'il est plus rppproch de I'os, se sont demand s'ils avaient affaire des veines de structure ordinaire ou plutt,un vritable organo rectile, un corps caverneux de la pituitaire. En clinique', des faits que nous aurons tudier sernblent donner raison cette dernire faon de voir.. Enlin la muqueuse nasale reoit deux ordres de nerfs, des nerfs de sensibilit gnrale qui manent du trijumeau et qui se rpandent sur toute la rnuqueuse galerpent, des nerfs de sensibilit sp* ciale qui manent du nerf olfactif.Issus du bulbe olfactif, ils travers,ent les trous de la lame crible de I'ethmode, et -se distribuent exclirsivement tant sur la paroi intrne que sur la paroi externe des fosseS nasales, . la porlion suprieure dite portion olfactive de Ia pituitaire.

Fonctionnement physiologique. . Resplration.

Cette fonction du nez est certainement celle qui aujourd'hui nous intresse davantage, mais elle a t longtemps, sinon ignore, du moins lais3e dans I'oubli et mconnue,

'

Les qoies respiratoires et digestives sont_mises .en rapport avec I'extrieur paf un ajutge deux ori{ices qui sont Ia bouche'et le nez. Le simple examen du Schma obtenu par Ia coupo Verticale sectionnant d'un mme trait les voies,suprieures arinnes'ou respiratoires et les premiers organes qui servent de conduit la dglutition nous montrent.ce fait, sayoir : que,

au niveau du pharynx buccal iI se produit trn entrecroisement des voies.suivies par le trajt tle I'ai'r et par celui des alimnts. L'air entre par le,.nez, contourne le voile du palais et vient en avant dans la, trache aprs" avoir travers le

28

uvcrun DEs \rALADIES DEs Fossns

NASTILES

larynx; I'alimcnt entre par la bouche, glisse sur la base de la langue et s'en va en arrire descendre dans l'sophage. Le nez sert donc exclusivement au passage de I'air tandis que la bouche sert au passage des aliments, et aussi au passage de l'air si on la laisse ouverte. Est-il naturel de penser {u'au point de vue respiratoire ces deux organes 'aient la mme qualit, puisque I'un est rserv exclusivement cette fonction, tandis que I'autre en possde dj une autre des plus essentielles la vie? Il n'en peut tre ainsi, la bouche n'gst point faite pour respirer et il semble aussi anormal de respirer par la bouche que de se nourrir par le nez, L'anatotnie compare confirme cette premire
apparence.

Elle nous montre que dans certaines espces animales la bouche n'est pas toujours en corltu'r nication, tandis que le nez I'est, toujours avec la trache; ces animaux ayantun orificenasal exclusivement respiratoire ct un,orifice buccal exclusivement alimentaire. On sait en effet que la respiration buccale est impossible aux pachydermgs et aux ctacs, le larynx chez ces animaux venant s'ouvrir directement dans le rhino-pharynx, grce au prolongement de l'Piglotte.

FO\NCTTONNEMENT PIITSIOLOGIQIIE.

RESPIRATION 29

il n'y a pas possibilit espirer par la bouche, les chevaux que I'on rencontre trachotomiss sont souvent les animaux qui ont une paralysie facial double et dont les nasaux aplatis ne permcttent pas le passage de I'air. De mme c'est le principe des divers filets qu'on leur applique pour leur abaisser les nasaux et, en'supprimant la respirationo les empcher de s'emballer. C'est qu'en effet,, chez les chovaux, commc chez les chiens, l'piglotte monte pltts
Chez certains animaux, de

haut que le voile du palais. On peut encore faire remarquer quc l'pith' lium de la muqueuse pituitaire e[ celui des bronches sont semblables, fait qui montre le rapport entre le nez et les autres organes respiratoires, en faisant de ceux-ci la continuation du premier. Il ne serait, pas difficile de dmontrer, oo comparant'les rapports du pharynx nasal e[ du pharynx buccal entre eux dans la srie des mammifres, que les proportions se modifient au dtriment du pharynx nasal mesure que l'chelle s'lve. Les animaux qui, pour les besoins de leuf existence, sont appels fournir des exercices rapides et demandant une hmatose active, non
seulemnt

comparativement

ont un pharynx nasal'trs dvelopp leur pharynx luccalr mais

30

ycrNs DES MALADTES DEs Fossus NASALEs

encore I'axe de leur pharynx nasal et de leurs

fosses nasales est situ presque dans

la continua-

tion de clui de leur trache. ' U rsulte de cette disposition une bien plus grande facilit ddns la circulation du courant d'air. ' Au.contraire, mesure que le cerveau se dveIoppe et que par suite le crne augmente ses proportions, la face diminue les' siennes; I'angle faial augmente et I'espace laiss aux fosses nasales et au phrynx diminue. En mme temps I'axe des fosses nasakjs et celui de la traphe forment entre eux un angle qui se ferme de plus en'plus, angle qui tait trs obtus chez le cheval et qui devient presque droit chez I'homme. Chez le 'cheval, dortt I'angle facial est de 14,; le pharynx nasal est trs grand et I'air passe des
fosses nasales dans.la trache sans presque dcrire

'

de courbe; chez le chien, dont I'angle facial'est de

rduit et I'axe des fosses nasales forme avec celui de Ia trache un angle l,rs apprciable. ehez le singe, 'dont I'angle facial est, de 65o, cette diffrence , s'accentue encore, et chez I'homm, dont I'angle facial est de.90o' Ie pharynx est rduit des'proportions trs restreintes, et I'air qui pntre par les fos'ses nasales se rflchit sur ses parois
35 40o, le pharynx nasal est plus

FONCTTONNEMENT prrySrOLocrQIIE.

RESP|RATTON 3l

angle droit,, parfois mme angle aigu, pour venir dans la trache. Nous yoyons mme ctte diffrence se continuer dans les races humaines
dites infrieures. Dans les diverses races, mesure

que les besoins de la vie ont rendu moins utile une active respiration,' le pharynx nasal. soest atrophi. Par contre, mesure que la tte se .relve, le voile du palais remonte au-dessus cle l'piglotte et s'en loigne. La respiration par la bouche devient possible, mais ell ne sera que
complmentaire. Nous Ie montrerons plus loin.

Ces raisons anatomiques appportent dj un argument srieux pour nous faire dire que le nez

est le vritable organe respiratoire; les expriences physiologiques nous montrent que la quaIit de I'air qui pntre dans les pourpons par la voie nasale est suprieure celle de I'air qui passe par la bouche. La srie des expriences et des tudes physiologiques diriges daris ce sens est maintenant connue; on en trouve I'historique dans maint ouvrage publi ces dernires annes : I'un de nous, en 1894, fit prcder une tude sur les malformations de Ia cloisoir du nez d'un expos
d ces faits !.
'

Sarremene, Des malfotrnations de Thse de Paris, {894.

' {.

Ia aloison d,u n2.

32

HycrNE DEs M,\LADIEs DEs FossES NAsALEs

En passant sur les replis de la muqueuse pituitaire I'air acquiert, deux qualits qui le rendent davantage propre la respiration: i[ se rchauffe e[ il s'humidifie. Grant, le premier, dmontra,

I'air expir,lorsqu'il a pntr par la bouche, n'offre qu'une temprature de 33o,9 en

en {864, que moyenne, tandis que I'air expir, lorsqu'il a pntr par le nez, possde une tempraturc de 35o,3 en

moyenne, I'air extrieur qui a servi I'exprienco tant clans I'un et dans I'autre cas la temprature de 22o. Ces expriences et ces dmonstrations de Grant furent reprises, confirmcs et compl' tes par nombre d'auteurs. Nous ne ferons que donner leur nom, renvoyant au travail cit plus haut pour en lire les dtails. C'est d'abord Aschenbrandt, puis Kayser, Bloche, Schutter, Ziem, etc. Dans ces dernires annesr un travail trs intressant de .H. Mendel t est encore Yenu ajouter aux prcdents un argumeht et des expriences
nouVelles. Faisant remarquer que la rpltion des

poumons dpend en grande partie de la facilit

colonne arienne lraveree les fosses nasales, il constate que ce fait est la rsul' [ante de trois facteurs : la section de I'orifice de

avec laquelle

la

'

tt. Physi,ologie et pathologi, de la respiration nasale, pat

1897.

H, Iendel,

FONCTIONNEMENT PHYSIOLOGIQUE. RESPIRATION

33

passage, la vitesse de I'air et le temps de l'couIemcnt,. De I'harmonie de ces troiS facteurs avec

les mouVements thoraciques rsulte une bonne respiration norrnale; du manque d'harmonie, une
srie de troubles respiratoires d'abord, organiques

plus tard. Or, parmi pes trois facteurs, le premier est incontestablemnt le plus important, c'est ce que dmontre Mendel par des expriences mathm,atiques, et ce qu'explique d'ailleufs la logique, puisque lui seul il compense ou rgle les deux
.autres.

' La premie exprience de Grant, montrant que l'air expir,, alors qu'il n'avait pntr que pr la boirche, se trouvait une temprature infrieure celle qu'avait I'air entrant par les fosses nasales, ne peut s'expliquer que par une moindre calfaction de cet air dahs son pdssag par la bouche. Rchauffer I'air est Ie premier fait de la respiration par le nez. L'air encore, dans sa traverse des mandres ,nasaux, s'humidifie, pai"tarit devient moins caus* tique et moins,imitant, ne sche plus en passant les scrtions du larynx'e[ de la trachej Il s'est en mme temps tamis [ravers les poils des

narines, sur les cils vibratiles de la muqueuse pituitaire, dans seS repliS et ses anfractuosibs,
Lusur-BlnnoN.

3&

HTclNE DEs MALADIES DEs Fossns

NASTLES

dposant les poussires mination extriure.

et les germes de conl'a-

L'utilit cle la respiration nasale pour la filtration, pour l'chauffement, pour I'humidification de I'air es[ donc indiscutable, et, ces qualits lui
sont indispensables, aussi les appelle-t-on u qualits physiologiques )). De I'absence de ces proprits s'ensuivent les laryngites, les trachites of les bronchites. Les autres'troubles rsultent pour les individus atteints d'insuffsance nasale des trois facteurs suivants : l'air ne passe pas en quantit suffisante, il faut un effort trop considrable des muscles inspirateurs pour faire pntrer I'air, le temps ou la clure de I'inspiration est prolong'

L'air rencontrant un ori{ice trop troit ds sa

pntration dans les fosses nasales manque de pression dans ces cavits; en respirant par la
bouche, le malade essaie de compenser cet ennui, mais il doit pour cela la garder ouverte, et c'est tout clc suite une srie de premires malformations maxillaires d'un ensemble si caractristique que, observ clepuis longtemps, les auteurs anciens comme Dupuytren lui avaient donn ' un nom'
(facies amggdalfelt), parce que les prsonnes qui ont de grosses amygdales sont en gnral gnes

.l
FONCTIONNEMENT PHYSIOI,OGIQUS.

RESPINATION 33 res-"

dans lour respiration nasale et obliges de

pirer par la bouche. La bouche est ouverte, la lvre infrieure cs[ pendante, les yeus sont lixs et la pommette est saillante. Les yeux grands ouverts donnent I'ensemble de la physionomie un aspect inintelligent. Pendanl la formation du squelette, cette traction constante des joues sur les parties latrales des maxillaires suprieurs, jointe peut-tre au manque de pression de I'air dans les sinus et tlans les fosses nasales, empche la face de se dvelopper en largeur. Il s'en suit que I'arcade dentaire suprieure est trop restreinte pour contenir toutes ses dents et que celles-ci sont obliges de chevaucher les unes sur les autres, d pousser en avant ou en arrire, et degagner ainsi par leur superposition la place trop restreinte que leur laisse la nature. Pour cette mme raison, les branches horizontales du maxillaire et du palatin augmentent leur ogive et vonl comme pointer yers la fosse nasale, pour rparer en obliquant vers le haut le manque de largeur transversale. Il s'ensuit dans Ie nez une dviation de la cloison qui s'incurve et se replie sur elle-mmc, parce que, elle aussio par ses dimensions normales, serait trop haute pour

36

EyGrNE DEs MALADIES DES Fossns NASALES

mesurer l'espace qui va'de la lame crible de I'ethmoide au plancher des .fosses naSales ainsi surlev. Cette dviation mme aggrave la situation et porte encore davantage obstacle la libre respiration. L'effor[ doit tre augment par les muscles inspirateurs qui exagrent le vide pulmoriaire pour faire pntrer I'air; la respiration devient par ce motif un act en partie volontaire et cesse d'tre purement rflexe. Led muscles du thorax'exagrent leur effort, la poitrine se dveloppe en avant et devient globulaire, tandis que le sternum se creu'se en carne. C'est par la continuation des effor[s de ce genre que se crent les vritables lsions de I'asthme d'origine inspiratoire. L'hmatose pnible et insuffisante ncessite un travail supplmentaire du muscle cardiaque, et chez les adolescents I'hypertrophie dri cur ne connat pas d'autr"e cause dans bien des cas qu la gne respiratoire. Cependant, la nutrition gn- . rale se fait mal; la diminution de rsistance de I'organisme, consquence d'une respiration dfec-tueuse et d'une oxygnation rhoindre, viennent encore s'ajouter des . chances plus nombreuses d'infection locale. Aussi lorsque la gne respira-

'r'ONCTT0NNEMENTPHYSTOLOGIQUE.

RESPIRATION 37

toire a concid avec la priode du dveloppement

de I'enfant, on voit l'tat gnral en souffrir.

Types de lymphatiques, sinon de scrofuleux, ces enfants tralnent une existence souffreteuse avec de grosses amygdales et des angines frquentes, avec des bronchites qui se rptent tout instant, des rhumes de cerveau qui descendent sur la

poitrine selon I'expression des familles, arrtent leur travail et les font victimes de leurs camarades qu'ils ne peuvent suivre ni dans leurs
courses

Tels sont les inconvnients de la gne respiratoire nasale et physiologique; on voit combien
ils sont nombreux et commentl'hygine de la fonction du nez est souvent celle de I'individu. Nous. n'avons pas parl des troubles auditifs conscutifs I'obstruction du nez. En anatomie nous avions fait remarquer la situation des bour-

'

ni

dans leurs jeux.

felets tubaires au voisinage de la partie postrieure du cornet infrieur. Lorsque cette por[ion du nez se dveloppe d'une faon excessive (queue du cornet, que nous aurons tudier) elle vient s'adosser contre cet, orifice tubaire et le bouche; sans mme aller si loin, par le seul fait de la rhrfaction de I'air dans le cavum, il peut,s'ensuivre des troubles auriculaires.

}8

IIYGINE DES \TALADIES DDS

FOSSES NASALES

La trompe d'Eustache, disent les auteurs, considre l'tat normal, est peine permable, car ses parois sont accoles les unes contre les autres. Il faut, pour que I'air se renouvelle dans les caisses du tympan, que d'une faon permanente ou certains moments tout au moins, I'air se trouve dans le cavum une pression suflisantc pour vaincre cet accolement des parois tubaires. D'autre part, c'os[ uue exprience physiologique des plus simples et connue de tout le monde, {uo
bouche son nez. Nous savons qu'il est impossible d'avaler gorges d'eau conscutives . sans interruption deux quand le nez est absolument obstru; preuve
encore

la difficult de la dgtutition lorsqu'on

la presque impossibilit de tter pour les

nourrissons dont la respiration nasalc est insuffi-. sante. La raison en est que chqque mouvement de dglutition entrane une certaine quanl,it de I'air contenu dans le cavum; il faut, pour avaicr cle nouveau, que la pression se rtablisso et ellc ne peut lc faire que par I'air qui vienl des fosses nasales.

s'ensui[ donc que, si, d'une faon pendant les mouYements de dgluet couranl,e tition en particulier, I'air ne rentre pas dans le pharynx assez librement pour y avoir sa pression normale, la trompe d'Eustache s'obstrue de plus

Il

I'ONCTTO:{NEMENT PHYSIOLOGIQIIE.

RESPInATION 39

' pnible.

en plus et I'air ne se renouvelant pas dans les caisses du tympan, il .s'y rarfie et ne se trouve plus dans la aisse la mme pression qu' I'extrieur. Il s'ensuit des troubles auditifs (catarrhe [ubaire) dont la gravit est variable suivant I'anciennet et suivant I'intensit de la lsion; quelquefois aussi des troubles de stabilit, des vertiges, une sensation de pesanteur et, de gno trs

Aux troubles inspiratoires s'ajoutent des accidents d'infection. La muqueuse nasale elle-mme et surtout la muqueuse du pharynx nasal scrtent des mucosits qu'i[ faut expulser, qu'il faut moucher. Quand le nez est bouch, ces mucosits passent diflicilement en avant, elles y sont moins ontranes par le courant d'air et elles rencontrent sur leur chemin de nombreux obstacles, il leur devient alors plus naturel de tomber en arrire sur le voile du palais ou sur la paroi postrieure du pharynx nasal pour glisser directement sur le larynx ou dans l'sophage et I'estomac. Les adultes qui savent cracher sont seulement incommods par ces corps trangers qui irritent leur pharynx, et,, n crachant, ils ( se mouehent par la bouche >, affection dj fort dsagrable. , C'est I'histoire de ces pituites matinales accom-

40'

nyGrNE DES M.\LrDrEs DEs. FossES NAsALE$

pagnes de quintes de toux et qui ne s'arrtent qu'avec liexpulsion des crachats qui en sont la cause. Les enfants, qui eux ne .savent point cracher, laissent les mucosits tomber jusqu'en bas, quelquefois sur leur larynx qui s'en dbarrasse par la toux, d'autrefois ils les dglutissent et les avalent. Commc I'a dmontr Marfan, et cmme I'ont avec lui remrqu bien d'autres mdecins d'enfant, c'est I'absorption de ces mucosits, toujours toxiques jusqu' un certain degr, que sont dues beaucoup de gastro-entrites.

Ce serait d'ailleurs peine perdue, sinon

un

danger de vouloir moucher ces mucosits par la voie normale. II fauclrait, un elfort trs considrable, il faudrait accurnuler dans le pharynx nasal une pression d'air considrable et celui-ci pourrait dans bien des cas trouver plus ais de chercher une issue dans la direction des caisses du tympan par les trompes d'Eustache plutt que ve{s les fosses nasales. Bntrainant ainsi dans - I'oreille des germes septiques, I'acte de se rrroucher sans certaines prcautions est, comme nous aurons I'occasion de le redire plus tard, une des causes qu explique la majeure partie des infec[ions de I'oreille. La preuve en est dans la frquehce des otites moyennes suppures durant

FONCTTONNEMSNTPEYSTOLOGTQUE. RESPTRATTON 4;L

les priodes de grippe ou d'affections 3uppura-

tion nasale. La multiplication des troubles qui sont la consquence du mauvais fonctionnement du nez prouve combien la libre permabilit des fosses nsales est chose ncessaire; quelques exp. riences physiologiques sur l'tude compare des deux respirations nasale et buccale rriontre d'ailleurs que la respiration par la bouche ne se produit jamais qu'en complment de celle du nez ,et seulement quand cellc-ci est insuffisante. Smester avait crit il y a quelques annes, et il pensait le prouver au moyen d'un appareil par lui combi{r, que la respiration tait exclusivement, buccale ou exclusivernent nasale. L'exprience clinigue de e,haque jour prouve la fausset de cette thorie, mais il faut s'entendre. Quancl la bouche grande ouvdrte nous faisons intentionnellement un grand mouvement cl'inspiration ou d'expiration, I'air passe presque exclusivement par la bouche : cela se comprend. En elfet, I'air appel nergiquement dans la poitrine y pntre rapidement empruntant, pour passer, le chemin le plus large et le plus hbre; il est incontestable que dans ce cas c'est dans I'orifice buccal qu'il tiouve les meilleures conditions de pntration.

i
I
I

42

flycrND DEs MALADIES DES rossgs

NASALES

ainsi form relve la luette et le voile du palais, on voit que la quantit qui passera par le nez sera sensiblement nulle par rapport celle qui passera par la bouche. Dans les moments d'inspiration force, tel le biltrnent, la respiration est donc exclusivement buccale. Mais il s'rgit ici d'un effort exceptionnel, d'un cas tout particulier, e[ il en Ya tout autrement lorsque la respiration se fait normalemcnt. Quand les narines sont libres, la respiration nal,urelle se

Si I'on tient compte que lc courant d'air

fait exclusivement par le nez, la chose ne fait aucun doute; il suffit de considrer le nombre de personnes qui dorment la bouche ferme,
mme qui marchent, et peuvent produire ccrtains efforts sans avoir besoin d'ouvrir la bouche. Mais que le nez s'obstrue en partie, et tout aussitt Ia bouche s'ouvrira et donnera passage une quan-

tit d'air supplmentaire qui compensera I'insuffisance du nez. Un fait clinique nous montre que cependant ce n'est que par un acte volontaire, plus ou moins conscient, il est vrai, mais volontaire toujours, que s'accomplit cette rcspiration
est buccale. Les enfants - chez eux cet accident plus frquen[ que chez les grandes personnes atteints de catarrhe nasal ou de vgtations ad-

FONCTIONNEIIENT PHTSIOLOGIQUE.

RESPIRATION 43

le nez journe par durant la respirent est insuffisante, le ncz et par la bouche. Ce faisant, ils ne sont pas trop gns et supportent aisment leur affection. Mais quand ils dorment leur bouche se ferme, ils ne respirent plus que par le nez. Etant donn le repos complet dans lequel ils se trouvent I'insuf{isance de leur respiration ne les incommode pas trop toul, tl'abord, mais petit petit le manque d'air se fait sentir, leur oxygnation est insuffisante, on voit leur face se cyanoser et ils se rveillent en proie un cauchemar, car lentement ils asphyxiaient. Ce fait tablit mieux que l,oute exprience que la respiration nasale est seule naturelle et physiologiquer que la respiration buccalg est possible en mme temps que la respiration nasale, mais qu'elle est seulement complmentaire de celle-ci e[ ne se proiluit qu'avec une intervention plus ou *oitts consciente de la volont. Cet effort inconscient devient le cause de bien des distractions' et tle manque d'application au travail (aprosexic). Dans la srie des affections nasales nous allons tudier en premier lieu celles qui bouchent le nez et dont le principal symptme est la gne respiratoire nasale. Il rsultera des observations prno'ides, en un mot dont la respiration par

&4

HyGNE DEs MALADTEs DEs Fossus NasALEs.

cdentes que la premire indication sera de rtablir ia permabilit des narinesr ce qui gn. ralement sera Ie fait d'un.acte opratoiro orr pro= mior lieu, mais dont les rsultats seront rrintenus par une hygine constante

Des affectionb dans lesquelles l,obstruction nasale est le prlncipal symptme. Aftections du vestibule des fosses nasales.
Dans un chapitre ultrieur nbus tudierons leS affections qui sigent I'extrieur du nez, sur le lobule et sur tout le nez. Ces maladies sont plutt du rdssort, des affections cutanes semblables celles qui peuvent se rencontier en d'autres points de 'la face. Nous ne voulons parler ici que des maladies du vestibule ou des rgions circonvoisines qui, par les modifications qu'elles apportent

aux dimensions de I'orilice narinaire, portent obstacle u libre passage de I'air. Une des causes leS plus sirnples par lesquelles la respiration nasale sc trouve souvent embarrasse rside dans I'affaiblissement de la rsistance de I'aile du nez. Celle-ci est maintenue bante dans sa parl,ie antrieure par un cartilage dit cartilage de I'aile du nez et par les muscles

46

IryGrNE DEs M,AL.IDTES DEs FossES NASALEs

du mme nom. Lorsque le cartilage est atrophi I'aile du nez se rapproche de la cloison par suite du vide qui se produit dans la cavit des fosses nasales, tandis que _la prcssion normale soexerce I'extrieur. Cette affection se rencontre chez les individus qui de bonne heure onl eu leur respiration nasale peu prs nulle et qui n'ont t dbouchs que tardivement. On I'observe aussi chez certains individus dont le nez est mince et troit, de mme que chez les malades atteints de paralysie faciale. La gne respira[oire est d'autant plus margue que le malade respire plus vite et plus amplement (course, effort). Il n'y a pas d'autre moyen pour gurir cette infirmit que de rtablir autant que possiblb la permabilit des fosses nasales, car ds lors I'aile du nez travaille et se fortifie tout naturellement. Dans des cas rebelles il faut suppler I'insuffisance du squelette en maintenant I'aile du nez carte de la cloison au moyen d'instruments. Lermoyez rccommande le dilatateur des narines de Fedsbaum; nous en ayons eu nous-mmes de trs
bons rsultats.

On observe assez souvent, dans le vestibule,

des lissures ou des crevasses superlicielles analo-

gues

celles

qui se rencontrent dans

d'autres

AI'FECTIONS DU YESTIBULE DES FOSSES

NS.TLES 41
-

rgions otr la muqueuse se continue aYec la peau. Elles sigent surtout en ltaut et en avant contre le lobule du nez, ou bien en bas. sur le plancher, I'angle de la sous-cloison. Ces creva$ses sont ociasionncs par I'irritation que produit Ia scrtion trop abondante du mucus nasal, dans les coryzas chroniques par exemple, ou chez certains sujets lymphatiques ou scrofuleux. Ces crevasses forment quelquefois des sillons trs profonds dans Ia muqueuse, elles sont difficiles gurir, s'infectent trs aisment et sont la porte d'entre de furonculoses ou de lymphangites de toutes sortes, quelquefois d'rysiples. Dans bien des cas, en effet, il a t constat que des rysiples de la face rptition avaient leur point de dpart dans des lissures de cette rgion, qui demeuraient infectes aprs une premire poussc rysiplateuse. Le gonflement des ailes du nez et l'dme inflammatoire qui entoure ces crevasses amnent un rtrcissement de I'ovale narinaire I c'est propos de I'eczma des narines, affection voisine de celle-ci, que nous en.reparlerons. Le traitement consiste dans la gurison du catarrhe nasal en premier lieu, et ensuite dans la cautrisation du'sillon avec le nitrate d'argent cn solu"

48

HyGrNE DEs MALDIES DEs Fossps

NASr\LES

tion assez forte, ll8 oa l,/'. il est bon ensuite de recouvrir la parTie malade avec un produit isolant, la vaseline pal" exemple, afin que le mucus nasal ne la topche pas. L'eczma, disions-nous, est une affection voisine de la prcdente. I[ se montre sous la forme do-crttes brun jauntre qui, places en cercles eohcentriques, rtrcissent le vestibule et s'tendent sur la lvre. suprieure. Mme les crottes enleves,-la peau apparait paissie parce qu'elle est toujours un peu infecte. Un catarrhe chronique de la muqueuse accompagne I'eczma, et comine les crottes gnent l'limination des scrtions nasales, celles-ci irritent et infectent d'une faon onstante la muqueuse dj malade. Ld respiratiori s'en trouve diminue et elle ne revient nbrmale qu' par.tir du moment oir les crottes sont enleves. Le traitement est le mme que celui des fissres : on dtache,les crottes par
cles bains de nez tides prolongs et rpts, puis

on led fait tomber sans violence.avec un coton propre, tout en se gardant bien de frotter sur les
points malades. On badigeonne avec une solution faible de nitrate d'argent, et on recouvre d'un corps isolant, la pommade I'oxyde cle zine. "Y a-t-il rtrcissement de la narine; il faut se

AFFECTIONS DU VESTIBUTE DES FOSSES

NASALXS 49

garder do recourir aux dilatatcurs qui fendilleraiet, et feraient clater Ia peau. On fait seulement un ,pansement plus conrplet, en mettan[ d'abord un tampon de coton imbib de nitrate cl'argept qu'on laisse en place pndant une heure ou cleux, et puis demeure lixe un autre tampon imbib de vaseline ou de cold cream frais. Les furoncles du vestibule ou de I'aile du nez sont les compagnons frquents des lissures et de I'eczma. Ils sont extrmement douloureux, et ils s'accompagnent d'un gonflement toujours trs notable de la rgion voisine. Situs souvent sur le"bord postrieur de I'orifice' narinaire, le gcinflement envahit la lvre suprieune qui s'paissit et qui devient doulbureuse chaque mouvement. On sait les accidents graves qui peuvent acc'onipagner les abcs de la lvre suprieure. euand lo furoncle sige sur,la cloison du ct du lobule du nez, il transforme celui-ci en une volumineuse masse framboise et, la tension tant trs forteo il s'ensuit de vives douleurs, car ces rgions sont
peu extensibles.

On ne peut pas quitter cette question des infections de I'entre du nez sans parler du sycosis. On dnomme ainsi une affection
inflammatoire
deB

follicules pileux de I'entre du

S0

HycINE DES MALADIES DEs Fossrs

NAS.'\LEs
I

nez ou des poils de la moustache,

affection

caractrise par la formation de petites bulles jauntres sur la surface de la peau et traverses par un' poil. Quand ces vsicules sont ouverks elles se desschent et forment des crottes analogues celles de I'eczma. Cette maladie se ren-

contre plus frquemment chez les individus exposs par leur profession aux poussires malpropres et irritantes. Elle ne va pas non plus sans une certaine altral,ion de la muqueuse du nez. Presque tous les malades atteints de sycosis que
i
I
I
I

nous ayons examins, avaient une forme de catarrhe nasal hypertrophique assez facile distinguer de la forme courante. Il ne s'agissait pas
en effet d'une grosse hypertrophie de Ia muqueuse avec scrtions purulentes, cornme on en voit dans

I
I I

i
I
I

certains rhumes ou dans cer[ains gros catarrhes avec queues de ornet, il s'agissait plutt d'une 'muqueuse d'un rouge trs accentu, cl'une cou-

leur'uniforme dans toutes les parties du

nez,

rnuqueuse mince, peu adhrente au cornet, infrieur, et formant mme la partie postrieure une lgre queue. La scrtion est peu abondante, mais propos de peu de chose, un changement
de temprature, un attouchement lger de la muqueuse, une motion mme, deux ou trois goutles

-l
.
AFFECTIONS DU VESTIBULE DES FOSSES

NASAI.ES 5I se

d'un liquide presque cristallin viennent sous le lobule du nez r.

former

Au plus lger contact avec la cocane, cetle muqueuse se rtracte sur le cornet, sans perdre
gure pour cela d sa couleur rouge, et elle laisse voir alors sinon un nez large, du rnoins un cornel irtfrieur atrophi et trs petit. Ces malades ainsi considrs seraien[ donc presque des faux ozneux, sans crottes, sans ocleur, avec seuleent la lsion essentielle de I'ozne, savoir I'al,rophie du cornet infrieu{, plus du catarrhe congestif avec lgre hypertrophie de la uruqueuse. Cette opinion serait d'autant plus admissible que le pharynx des malades considrs prsentait un aspect atrophique et verniss en rapport"avec le diagnostic d'ozne que nous souponnons. t a folliculite suppure des poils de la rnoustache est donc d'une faon peu prs constante la consquence d'un trouble de scrtion nasale. Le traitemen[ devra tre en prernier lieu nasal, Les lsions de la muqueuse du nez se,ron[ le guides de ce traitement; d'une faon gnrale, Iorsqu'on aura le choix entre deux'procds, on

l. D" Sarramone, De l'tat de la muquluse nasale cbez les malades atteints tle folliculite pilaire de la mousfiache, Archiues Int. de I'aryngie, 1903. t. xu.

o,

nrcrun DEs MATADIEs DEs rossus NAsrLEs

prfrence celui qui occasionnera une moindre inflammation post-opratoire. Ce sera donc tout d'abord les nettoyges du nez avec l'eau sale au dogr du srul, puis les ) pommfles. Les pommades boriques for[es sont donnera

ia

trop irritantes et augme;rtent encore l'coulement nsal;- mieux valeni les pommades faiblement' boriques et onl,ennt quelfiues parties d'icthyol, ou encord les'porhmades au goudron.

" On se trouve encore trs bin dlintercepter la' communication etrg le nez et la mcjustache en interposant sur le bord du nez un petit tampon de coton qui, frquernment renouv'el, empche I'irritation et absorbe au passage les mucosits
nasales,

On ne saurait tqop recommairder ces malades de choisir ile bons mouchoirs, des mouchoirs lins et en toile non cotonrieirse, de prfrenc en line toile de lin. Les vieux liirges'uss sont prfrables

aux linges neufs parce qu'ils son! plus doux au

contact'I

Catarrhe nasal aigu et chronique

'entre

Avec Ie catarrhe nasal aigu ou chroni.que',on rellement dans la vraie maladie des fosses nasales, dans celle qui nous amne Ie plus grand nombre de patients se plaignant clu grancl symptme < le nez bouch >. Le catarrhe nasal? ou coryia, ou rhume suivant I'exprBssion plus ordinaire, est, uhe malailie inflammatoire, quelquefoip fbrile, tornure cyclique, de Ia ,illuiluouse du nez et des par[ies immdiatement sous-jacentes cette muqueuse

(glandes et, vaisseaux). Les causes en sont banales: un refroidissement, le passage d'une temprature leve un air froid

et humide sans transition, le froid et I'humidit aux pieds suffisen,t pour donner un coryza aigu.
C'est donc une affection laquelle certaihs srfjets sont pior particulirement prdisposs par la moindre rsistance de leurorganisme.ou par leur

TI*

HYGINE DES M.\LADIES DES FOSSES NASAIS

genre de vie; de mme il y a cles priodes de I'anne oir I'on s'enrhume davantage' Depuis longtemps le caractre contagieux sinon pidmique du coryza avait t observ, es[ reste sans . mais I'inoculation de sujet sujet rsultat et le microbe spcifique n'est pas trs
exactcment reconnu. Quelques donnes modernes permettent cependant de s'expliquer d'une faon assez nette les faits observs par la clinique. Toute tude classique sur le coryza aigu doit comprendre deux chapitres et distinguer le coryza aigu ordinaire ou idiopathigue et le
coryza symptomatique qui accompagne' quand il n'en est pas la premire manifestation, certaines

'

affections gnrales inflammatoires, en particulicr la rougeole, le typhus exanthmatique, la coqueluche,la syphilis quelquefois, etc. Peut-tre cetf,e distinction est-elle trop absolue, et avons-nous tort de considrer comme une affection exclusiver-nent localc ce qui n'est quoune premire manifestation d'unc maladie gnrale que le pouvoir phagocytaire du mucus nasal. limite el, contient dans la

rgion des fosses nasales. La grippe, affection si banale durant bes dernires annes, commence par un rhu4e de cerveau et ne devient maladie gnrale et infebtieuse mme que si I'organisme

---1
I

0TTARRnE N^ISAL AIGU ET CIInONIQUE

ne s'est pas trouv en tat de rsistance suffisant.

Toujours est-il que la prdisposition au catarrhe aigu de la muqueuse du nez est trs spciale certains jeunes sujets dbiles et scrofuleux, qu'elle est occasionne souvent par I'aspiration de poussires extrieures ou de Yapeurs irritantcs, qu'elle s'accqoit par les rcidives jusqu' aboutir des lsions dfinitives qui crent la chronicit : cataruhe nasdl chronique.' L'affection est gnralement grave en proportion des symptmes du dbut. Si, dans certains cas ds le premier jour, l'tat gnral est peu affect, dans tel autre il y'a de la fivre, de la courbature, un tat saburral de [a bouche, de la pesanteur de la tte. A ces prodromes s'ajoutent bientt des chatouillements dans le nezl une sensation de scheresse dans la gorge, une cphalalgie frontale plus ou moins violente, des ternuments e[ une sensation d'obstruction des fosses
nasales.

Le ne examin ce moment explique ces sensations; la muqueuse est plus rouge que d'habitude, elle est gonfle et tendue, surtoutau niveau du cornet, infrieur et du cornet moyen;au dbut il n'y a pas de mucosits dans le nez qui, au con-

traire, paralt trs sec.

--l

56
l

HyGrNE DES MALADTEs DES

t!

rossns

N,\sALES

Avec I'apparition de l'coulement nasal les manifestations changent. L'coulemen[ u dbut

est clair et limpide, trs abondant, cre au point

d'roder la peau du bord des narines, et I'inflammation se propage aux parties environnantes, la muqueuse conjonctivale cl'abord, aux sinus
ensuite. Cette propagation, certaine pour la conjonctive - il suffit de voir les yeux rouges et pleureurs, - est plus contestable pour les sinus. Il est rare que le sinus maxillaire soit pris d'une faon relle, il n'y a fe plus souvent qu'une gne. La participation du sinus frontl se manifeste par la sensation de lourdeurs de tte et par la nvralgic sus-orbitaire dont se plaignentles malades. Ruaull explique ce fait par I'obstruction mcanique que la tumfaction gnralise de la muqueuse nasale dtermine au niveau de I'orifice des sinus. Nous

'

ayons vu cependant, dans le cours de'coryzas aigus infeqtieux, nombre de sipusites frontales aigus, avec suppuration, et elles ont guri sans intervention chirurgicale, sans mme de lavage de la cavit, quand Ie rhume a disparu. Il ne faut cependant pas les ngligcr, on devra nettoyer le nez, et strtout le mat moyen comme nous le verrons propos des sinusites aigus.

.c.\T.\nnnE NAS-\L AIGU ET

CI{RONIQUE

57

La rhinite catarrhale aigu s propag volon' tiers au, pharynx, au larynx et aux voies respiratoires; par les trompes d'Eustache elle occasionne soit, mcaniquement r une lourdeur
d'oneille parcc quc les orificesltubaires sont bouchs, soit de I'otite aigu catarrhale ou suppure quand le germe infectieux a pntr dans la
caisse.

L,l'coulement limpide du dbut dcvient au bout

de quelques jours plus pais, jauntre, luco:

purulent, pour redevenir ensuite plus clair, moins abonclant, et retourner progressivement au mucus

normal, justifiant ainsi la d{inition que norls

,avons donne au dbul., en quali{iant le catarrhe

nasal aigu d'affection marche cyclique et de dure peu prs constante lorsque rien ne vient pbrter obstacle la gurison. Dans ce cas' la dure moyenne dela maladie est d'une semaine.
Pendant cette priocle, I'aspect du nez est rest

bn rapport,avec les symptmes, la muqueuse toujours hypertrophie et recouyerte de mucos,its, plus ou moins jaunfltres, suivant qu'elles devenaient moins purulentes et se'rapprochaient,
de l'tat normal.

Quel traitement et quelles prcautions faut-il prendre dans le cours du catarrhe nasal aigu?

58

ttyGNE DEs rI.tLADlEs DES FossDs NAsALEs

C'est une vieille formule des comdies et qui est accepte par le monde, eue < tout ce quc les mdecins ont pu fairc poui. le rhume de cerveau, c'est dc I'appeler coryza )). Par malheur, et du

i
I

I I

i.

fait mme dc la dfnition que nous ayons donne de la rnaladie, il n'y a gure de traitement curatif du coryza, mais on peut faire beaucoup pour viter les rcidives d'une part, e[ d'autre part aussi pour soulager les symptmes en limitant
I'infection. Les trail,ements tlits abortifs donnent peu de satisfaction, prce qu'ils sont trs incertains et parce que, souvent irritanl,s, ils propagent I'inflammation aux muqueuses voisines. La formule la mieux connue de ccs traitements abortifs. csl

la suivante, emprunte lloldenhauer

cide phuiquc [fur. . ' Ammoni"qu tiquitle... Alcool. Eau distille.. . ... . . ..

) il ,, gr' ^=- o ^_

'

15 gr.

l0

gr.

5 {0 goutles sur du papier buvard en inhalations.

Je prfre, cette rndication incertaine et, irritante, quelques rvulsifs et les divers procds susceptibles de faciliter la raction microbicide du nez. On nettoiera le nez avec une solution de cocane LIZO en badigeonnages. Cela fait, la

--l
cAT^nRIlE NrsAL .\lcu ET

CllRoIitQUE

59

muqueuse sc trouYe rtracte et le nez plus

libre; de avec soit' il sera alors ais de le nettoyer, I'huile menthole ,l.llou l/20, voire mme si les
mucosits sont paisses, on soufllera dans la fosse nasale de I'acide borique cristallis. Celui-ci, au contact de la muqueuse, ne tardera pas fondre en excitant,les glandes qui scrteront davantage'

. balayant et aseptisant de la sorte toute la fosse nasale. L'acide borique cristallis fin est prfrable I'acide. borique pulvris' parce que celui-ci, plus hygromtrique, met plus de temps fondre, e[ aussi compos qu'il est de parcelles plus tnues' il pntre dans les sinus e[ risque d'y crer une

hyperscrtion dont le rsultat est d'augmenl,er encore la gne et la clouleur de la rgion. ' Nous aurons plus tard I'occasion de dire ce que nous pensons des lavages du nez. Trs dan$ereux dans les cas de coryza aigu, ils doivent tre proscrits de la thrapeutique. On se trouvera -mieux de renifler de la pommade borique suivant la formule de :
cide
Vaseline blanchc

pure......:..... Rsorcine.,,....

borique

8 gr.
40 gr.

0 gr.

30

ou bien cncore on pourra renifler plusieurs fois par jour de I'eau sale, prpare dans la propor-

60

rrrcrNE DDs ltrALtDtES DEs FossES N.{s.\LEs

indications tires des symptmes. De ce nombre sont la quinine pour le cas otr la fivre et la courbatune sont le trnoin de la gnralisation de Ia maladie; les bains de pieds chauds; si la Iourdeur de tte est trop considrable, enfin le repos.au lit, ou tout au moins Ia charyrbre si on craint que Ie plus lger refroidissement n'amne quelque complication . bronchique ori otique. L'galit de temprature est assurment le rgime e meilleur et celui auquel on doit soumettre les malades atteints de coryzas aigus lorsqu'on veut obtenir la gurison.dans le minimum de temps
possible.

tion d'une cuillere caf dd gros sel pour un litre d'eau bouillie tide. A ces. divers traitem.rrt. lo""ux, il y aura jolndre, . suivartt les circonstances , certaines

Poirr Viter les rechutes venir, il faut augmenter Ia rsistance de I'organisme, ce qui s'obtient par un [raitement gnral : I'hydrothrapie pour certains sera d'un grand secours. Mais elle sera surveille et'en rapport avec le temprament. Le [ub et les douches froides russiront trs bien chez beauoup d'enfants, tandis que chez d'autres suje[s ils rveilleront de vieilles
diathses rhumatismales.

CTTARRHE NASAL AIGII ET

CEnONTQUE 6l

L'essentiel est d'activer le bon fonctioqnement de la pHU, et on y arrive par toutes sortes de procds, les frictions I'alcool, les bains, I'exercice; enfin, chez quelques-uns, ilfaudra conseiller le port des vterirents de laine qui seront-le seul moyen d'viter les refroidissements trop brusques; on sait qu'ils agissent en absorbant la transpiration et en ralentissant l'vaporation. Ce n'est cependant pas un motif pour faire se couvrir I'excs les personnes sujettes aux coryzas. Les cache-nezr eui ont eu une priode de vogue, sont moins employs maintenant. Il faut rcprocher ces vtements trop conservateurs de la chaleur

du corps d'lever la temprature un

point

excessif, de sorte que le danger commence au mornent oir on les enlve et, par excs de prcaution contre la temprature extrieure, coest en rentrant chez soi gue I'on s'enrhume.

Catarrhe chronlque
Le catarrhe aigu, avons-nous dit, cre une pr--

disposition la mme affection; chaque nouvelle crise aiguii la rsistance esl, moindre et la prdisposition plus accentue, ainsi une 'srie de catarrhes aigus cre le catarrhe chronique des
fqsses nasales.

, La dfinition que nous donneion, oo" do 'coryza chronique sera la mme que celle du
coryza,aigu en supprimant la notion de maladie cyclique; les caractres seront Ie gonflement in{lammatoire de la muqueuse pituitaire avec aug-

mentation' des scrtions'et obstruction nasale

permanente.

prdisposition au, coryza chronique es! extrmement rpandue. La raison en est dans la situation des.fosses nasales qui les expose toutes les'influences no.civet. du I'extrieur, puis dans une disposition particulire des vaisseaux

. La

64

uycrNg DEs

MALADTES DES

Fossns NAsALES

de la muqueuse qui favorise son gonflement. La ngligence avec laquelle on laisse'trainer

les coryzas aigus est la premir.e causo des coryzas

chroniques. Il faut ajouter que certains coryzas infectieux tournent, plus aisment que d'autres la chronicit : ori voit, souvent que leq coryzas chroniques des nfants ont eu leur point de dpart dans'une coqueluche, dans une roug'eole ou dans une diphtrie; l,andis que pour des adultes ils ont commenc aprs une grippe violente ou aprs une bronchite. L'exprience montre encore,que les personnes qui respirent un air charg de substances irritantes, tels les tailleurs de pierres, ou encore les priseurs, les fumeurs, etc., sont'plus que d'utres
exposs aux coryzas chroniques.

Certaines anomalies de formation du squelette du nez, les dviations de la cloison en particulier, les polypes du nez, les corps trangers, sont une cause d'irritation. Mais ce qui par-dessup tout est une causo d'inflammation chronique de la muqueuse, ce sont les vgtations adnodes du pharynx nasal. C'est d'elles que part lo plus souvent le germe infectieux et pr leur prsenco elles aggravent les symptmes en mme temps qu'elles empchent Ie nez de se nettoyer.

CAT-{RRHE

CERONTQUB

6,

Trautmann affirme en plus qu'elles s'opposent la dpltion des veines des fosses nasales et qu'elles favorisent ainsi la stase sanguine. Nous savons en effet, pour expliquer cette opinion, que l'paisseur de la muqueusu g"., cornets est trs variable, e[ en rapport, avec l'tat de vacuit ou cle rpltion des lacs veineux clu tissu rectile qu'clle contient. Cc tissu t'ectile,

que certains faits cliniques semblent indiquer n'tre pas sans cluelques rapports avec celui des
organes gnitaux, est constitu par des lacs veineux dont la paroi renferme une couche de fibres musculaires circulaires et une autre de fibres longitudinles. qui sont sans doute sous la dpendance du rameau neryeux du ganglio[ sphnopalatin (Sieur et Jacob). Le l.issu rcctile est surtout abondant au niveau de la l,te eb de la queue

du cornet infrieur. Aussi, lorsque, par suite'de l'recl,ion persistante de ce tissu et de son inflammation, les fibres musculaires disparaissent, c'est au nivea* ..1* ces cleux points que la muqueusc s'hypgrtrophie davantage et perd sa contractilit. L'extrmit postrieure des cornets tant le hile ar[riel et veineux de la pituitaire, on s'oxpliquc parfaitement comment'les tumeurs du pharynx nasal ou celles des choanes entravent la circulaLunsr-BensoN.

t______

60

HrcNE

DES MALADIES DEs FossES NASALES

tion dans toute cette rgion par la compression

qu'elles causent.

Le coryza chronique se manifeste essentiellement par I'obstruction des fosses nasales et par la gne respiratoire qui en est'la consquence' Les symptOmes sont peu de chose prs les mmes que pour le coiyza aigu, diffrent's seulemcrlt par un peu moins cl'acriit mais aussi par plus de

tt:liil:",

respiratic,n esb' moins ansoissanbe.parce qu le malade y est davantage habitu et qu'il s'est accoutum compenser par la re3pi-

la

,"aiion buccale son insuffisance,nasale, mais elle

est peut-tre souvent plus compll'e, et, dans beau-

",** sur lesquels nous reviendrons'

nels

coup de cas, plus marque pour I'expiration que ' poo, I'inspiration. II en rsulte du ct dq phaet du larynx une srie de troubles fonction-

'

Fait imporlant, la gne respiratoire n'es[ pas gale chez tous les individus, ce qui se comprend puisque tous les nez n'ont pas la mme largeur' mais encore elle n'est pas constante chez un mme sujet. Il se produit une sorte de congestion bascule qui fait qu'une narine se bouc\e alors que !'autre devient libre, et ceci sans mot'if apparent : tan[t la suite,d'une motion par un

CaTARRHE

CTIRONTIQUE

67

rflexe nerveux, tanlOt par suite du passage d,une

temprature une autre, tantt, enfin, suivant, la position de la tte du malade. Dans le dcubitus dorsal les deux narines restent galement bou-

se ,place, pour dormir, pr exemple sur I'un des cts, la narine

ches, tandis-que
se

si le malacle

correspondante

bouche immdiatment, llaffl ux

dclives.

du sang se portan[ vers les parties

Nous connaissons un cardiaque dont Ia situation 'est longtemps reste trs pnible par suite de ces troubles, il avait, sa narine gauche obstrue par une dviation de la cloison du nez et, cause cle son.ccur, il n pouvait dormir que reposant sur le ct droit qui s'obstruait immdiatement. Dans 'ces cas l'lment congestif est passager; il en est d'autres oir la lsion des vaisseaux, cles glandes et de la muqueuse sont devenues dfinitives et correspondent des modifications histologiques. Alors la gne respiratoire est due une

vritable obstruction du nez par hyperplasie des tissus et elle est plus constante. L'paississement du corne[ est constitu par du tissu muqueux, des glandes hyperthrophies et des vaisseaux dilats. La premire de ces altrations peut exister seule, mais d'une manire gnrale le gonflement des vaisseaux domine, et on peut dire gu'il s'agi.t

68

HyGNE DEs MALADTEs DEs FossES NAsALEs

de myxome angiomateux. Tandis que la forme du coryza aigu tait souvent gnralise; celle-ci hyperplasique est plutt localise. Elle porte plus particulirement sur le cornet inferieur et surtout sur la portion postrieure
congestive
de ce cornet (queuo de cornet). L'examen rhinoscopique du nez donne des ren-

seignements diffrents suivant celle des deux formes qui se prsente. S'il s'agit d'un catarrhe
congestif, I'examen rhinoscopique peut ne donner aucun rsultat lorsqu'il est pratiqu en dehors de la pousse; souvent d'ailleurs l'motion du patient qui se prte I'examen, la seule introduction du spculum dans le vestibule du nez suffisent pour faire immdiatemen[ cesser la crise, surtout si le sirjet est nerveux. Il n'en est pas de mme s'il s'agit d'un coryza chronique ayec hypertrophie de la muqueuse des cornets. Dans ces cas, la mugueuse est plus ou moins rouge, souvent d'une couleur normale, quelquefois plutt gristre parce qu'elle djourne depuis longtemps dans du muco-pus, et

elle rappelle I'aspect des muqueuses macres dans un liquide.

Tantttendue etgonfle,la muqueuse du cornet infrieur va joindre la cloison et appuyer sur elle; tantt mamelonne et snrfaie coupede dpres-

----l
CATARRHE CIIRONIQUE

sions parallles ou mtriformes, elle remplit tout le mat, infrieur, reposant aplatiesurle plancher. L'exploration, continue par les renseignements que donne le stylet, montre que cette muqueuse est dpressible et I'attouchement avec un corps

tranger la fait plus ou moins rtracter suivant que l'lmont congestif tait plus ou moins considrable par rapport l'lment hyperplasique. Il y a cependant un point qui reste toujours moins rtract que les autres, c'est la queue du

cornet; on voit, alors, tant par la rhinoscopie antrieure que parla rhinoscopie postrieure, une tumeur violace et framboise qui pentl en arrire jusque dans la choane; il n'est pas difficile de la mobiliser et de la soulever pour se rendre compte
que, formant clapet dans ce passage troit, elle se soulve dans I'inspiration tandis qu'elle s'engage

davantage dans la narine lorsqu'elle est pousse par I'effort expiratoire. Dans ces cas, le premier temps de la respiration est relativement facile, tandis que I'expulsion de I'air est plus malaise. La queire du cornet peut encore-amener divers troubles auriculaires, mcaniquement d'abord drr fait de I'obstruction tubaire, et aussi par propagation inflammatoire, car les mucosits du pharynx 'trouvent arrtes leur passage dans les se

10

HyGrNE DEs MALADTES DES Fossus NASaLES

choahes et, pntrent par les trompes jusque dans

Ia caisse.

La scrtion nasale est modifie. D'une faon gnrale elle est augmente, quelquefois beaucoupr et le malade souffre d'une vritable hydrorrhe nasale mouillant plusieurs mouchoirs par iour d'un liquide sreux presque aqueux? qui qmpse le linge plus qu'il ne'le salit. Cgla se produit surtout dans les dbuts; d'autres fois, I'augmentation des scrtions est modre, la gne vient plutt de la diflicult{ qu'on prouve moucher. son nez compltement et Ie dbarrasser des m,ucosits devenues pisses, gluantes et, muco-pur"ulentes, que de leur quantit. Le malade salit alors chaque jour un ou deux mouchoirs de matires jauntres, sans odeur; .ce qui Ie gne plus encore c'est qu'il crache et qu'il mouche par la bouche les mucosits de son pharynx nasal. En effet, le catarrhe nasal chronique soaccompagn presque toujours de pharyngite chronique, et les mucosits qui prennent naissance sur. la votte descendant sur le voile du palais ne peuvent sortir par les choanes obstrues, aussi viennent-elles tontber dans la houche aprs avoir produit dans la gorge la sensation d'un corps tranger qui se dtache avec peine et aprs avoir

CATARRHE

CURONIQUE

7l

suscil des efforts de vomir trs dsagrables' Nous parlerons dans un chapitre spcial des ' nvroses rflexes qui peuvent tre la consguence d'un catarrhe nasal, mais q-ui s'observent aussi dans d'autres affections du nez : telles la cphalalgie, les vertiges, la dyspne' etc' Le coryl,a chronique est donc une affection plus ennuyeuse que grave; sans mettre la sant en danger, elle st.l'origine d'une srie de troubles passagers au .dbut' persistant's plus tard, e[ qui eux retentissent souvenl trs vivement sur l'tat gnral. Il faut donc le soigner et ceci d'autant mieux que nous pouvons promettre nos malades toujours beancoup de soulagement et souvent une gurison comPlte. It y avait autrefois un grand l,raitement du catarrhe nasal chronique, c'taient les lavages du nez sous pression. La thrapeutique ancienne trouvait dans ce mode de traiternent une panace pour presque loutes,les maladies du nez et du pharynx. Ge n'es[ pas notre avis aujourd'hui; nous considrons les lavages du nez comme inutiles toujours et comme dangereux le plus souvent. Aussi, tandis que chez les mdecins qui sont peu au courant des mthodes thrapeutiques du nez, les lavages ,restent encore d'un usage fr-

72

HyGrNE DEs"MAIADTES DES

rossns

NASALEs

quent,, chez les spcialistes ils sont'rservs quelques cas dtermins, et ils ne sont conseills qu'avec prudence et avec toutes les recommandations qu'il convient,.

L'instrument le plus souvent recommand, et celui contre lequel nous protestons, est le siphon de'Weber!, instrument aveugle et avec lequel il est difficile de mesurer la pression du liquide dans le nez et dans le cavum : or c'esL l le poinl important, fait dont on se rend biet cmpte si on se rappelle les lsions du nez clans le coryza chronique. Lorsque du liquide cst envoy tlans unc fosse
nasale, sous une pression quelconque, il la balaie et s'engage clans le pharynx nasal oir il s'accumule.

La pression grandit mesure que le cavum

se

l. Le siphon de'Weber se compose d,un tube en caoutchouc long de ?5 centimtres, rnuni une de ses extrmits d'une olive, et plongeant par l,autre de ses extrmits, qu'un ajutage mtallique rend plus lourde, dans un rcipient rempli de liquide. Yient-on placer ce rcipient sur un plan plus lev que l,orifice de l,olive, et amarre-t-on l'appareil, il s'chappe alors de I'olive un courant continu qu'on dirige dans la fosse nasle. Le fait de devoir amorcer le siphon est une complication, et si le lavage doit tre fait, en plusieurs sances, cela devient rpugnant, aussi bbaucoup de personnes prfrent r l,appareil cle 'Weber le vulgairb imigateur ou le bock auquel s,adapte le tube de caoutchouc et que I'on soulve eu moment de s,en servir, quand on
veut que le liquide s'coule.

CATARRIIE CNRONIQUE

73

remplit, et le liquide cherche une issue. Le plus souvent, to.ut au moins lorsque les narines sont normalement libres, le liquide s'coule par la fosse nasale oppose. Mais s'il y a du coryza hyp'ertrophiquel si surtout il y a des queues de cornet, la chose n'en va pas ainsi sans difficult; il faut, pour vaincre la rsistance de ces tissus gonfls, que le liquide s'accumule et qu'il prenne dans le cavum unc pression suffisante pour y parvenir. C'esl, alors que le liquidc, tellemnt press que le voile du palais ne peut lui faire de rsistance, s'chappe dans le gosier, provoque un rflexe nauseux et empche de continuer le lavage. Encore ceci est-il le moindre inconvnient,; le liquide sous pression et qui cherche partou[ une - issue prouve moins. de rsistance violenter les trompes d'Eustache qu' traverser la fosse nasale, quelques gouttes toujours septiques pntrent dans les caisses; il n'en faut pas davantage pour donner lieu une otite rhoyenne suppure. C'est, ainsi qu' I'automne, l'poque du retour des saisons balnaires et thermales, il est frquent de voir des otites moyennes suppures conscutives des irrigations nasales pratiques sans soin e[ sans I'observation stricte des quelques indications qu'il ne faut jamais perdre de vue.

74

HyGrNE DEs MALADIES DES

rossEs

NASATES

La premire rgle observer dans la pratique du nez cst la suivante : ne jamais donner qu'une pression rnodre; faire respirer le malade par la bouche grande ouverte de faon ce que le voile dr.r palais soit bien relev; I'engager tirer la langue en 'respirant par la bouche - on ne peut, en effet avaler pendant qu'on tire la langue "et on vite ainsi .pendanl, ce passage du liquide I'acte de la dglutition qui ouvrirait I'orifice tubaire.'Dans le cas de largeur ingale des fosscs nasales, faire pntrer le liquide par la fosse nasale la moins large, clonc ne jamais faire de lavage sans que les lbsses nasales aient L examines auparavant, et, -viter d'ailleurs cette pratique clans les affections otr leur permabilit est diminue. Les irrigations nasales et, les lavages haute pression d'une faon gnrale ne sont donc pas indiqus dans les coryzas chroniques, tout au contraire. Il n'en'est pas de mme cles nettoyages et des bains de nez pratiqus avec mesure, car la premire chose faire en prsence d'un nez sale et en{lamm c'est de le dbarrasser de ses crottes et de ses mucosits. Pour cela, deux mthodes. La meilleure assurment, est celle qui consiste
des lavages

CATARRITE CSRONIQUE

faire nettoyer le nez lui-mme par ses propres ressources en excitant la scrtion nasale. Nous savons que le mucus nasal jouit de proprits bactricides trs puissantes, sujet, sur lequel nous reviendrons. Aussi rien ne remplira mieux le but cherch que d'augmenter la quantit des scrtions. D'abord I'humidit de la muqueuse ramollit les crottes, les dtache et en facilite de ce fait I'oxpulsion; ensuite I narine reste lubri{ie, I'air passe avec plus de facilit et acquiert ce faisant des qualits qui le renclent plus respirable, f)e toutes les prparations qui atteignent ce but, les meilleures sont I'acide borique cristallis trs employ en insufflations, et la pommade la vaseline borique. L'acide borique cristallis fin sera employ, soit en prises que le malade renifle plusieurs fois par jour, soit plutt au moyen d'un insufflateur avec

lequel on enyerra dans les fosses nasales deux ou trois fois par jour la valeur d'un demi d coudre de cette poudre. Il faudra avoir soin cle diriger le' jet peu prs paralllement au plancher et non

trop haut, dans la direction des sinus; de mme il vaudra mieux employer de I'acide.borique cristallis et fin plutt, que pulvris, parce que les parcelles de celui-ci pntrent par I'orifice des

76

nyGrNE DEs rrALADrEs DEs FossES

NASALES

sinus et y provoquent une sorte de catarrhe tout

fait inutile. . La pommade borique gue I'on formule d'ordi(

naire de la faon suivante

Acide borique pulvris Vaseline blanchc. fiesorctne

8 gr.
40 gr.

0 gr.

30

remplira le mme but et ayec mme ,quelques avantages sur I'acide borique cristallis pur. Tout comme l'ciele borique, cette pommade ne sera pas considre tant comme une prparation antiseptique que pour les qualits . excitantes qu'a I'acide borique sur les glandes de la pituitaire. Il faudra donc recommander au malade de se moucher un quart d'heure aprs qu'il en a fait I'application. Comme il est souvent maladroil pour pratiquer un pansement, on lui explique qu'avec le dos d'une petite cuiller ou ayec une spatule quelconque, il prendra gros comme une noisette de la pommade, la placera dans Ia narine et la reniflera jusqu' la faire pntrer profondment. Quelquefois mme la pommade ainsi aspire arive jusque dans la gorge, ceci n'a aucurl inconvnient, tout u contraire, mais ncessite I'emploi d'une vaseline trs pure et trs distilleo

--l
CaTARRHE CSRONIQU'E

n'aynt pas le mauvais gott de ptrole qu'elle a parfois dans le commerce. L'acide borique fait moucher, les scrtions sont expulses, mais Ia vaseline reste tendue sur toute la muqueuse pituitaire qu'elle met I'abri des poussires et qu'elle isole de I'air extrieur. Cette dernire qualit rend la pommade prfrable aux insufflations. Les reniflements et les bains d'eau sale sont encore employs ayec le plus grand avantage dans le catarrhe nasal chronique. Tout le monde sait coment se pratiquent les reniflements; on

remplit jusqu'au bord un vase quelconque avec le liquide que I'on veut renifler, puis on y plonge le nez et on hume le liquide par des mouvements d'aspirations. On pratique encore mieux ce humage en versant le liquide dans le creux de la main parce que celui-ci s'adapte aisment I'ori{ice des narines. Quand le liquide a mont de la sorte dans le nez, on respire normalement et il ressort par le mme orifice qu'il avait pntr. Veut-on baigner un peu longuement la muqueuse, on laisse le nez plong dans le liquide et on fait de petites aspirations ''mesure qu'on relve progressivement le nez et Ie verre. Mieux encore, on se sert d'une pipette en verre, et, respirant la bouche ouverte, tandis que la tte

It

78'

HyGrNE DES ITALADIEs DEs FossES NAsALES

est lgrement penche en arrire on'envoie le Iiquide dans le nez. Un peu-d'habitude permet de rester dans cette position plusieurs secondesn puis pn rejette la tte en avant et le liquide ressor[. La pipette n'imirrime au liquide aucune pression intra-nsale, il est, trs ais d'en rgler l'coulement suivant qu'avec le doigt plac sur I'orifice extrieur de I'instrument on laisse le passage de I'air plus ou moins libre, enfin le liquide ,ria au"one tendance violenter le voile du palais suffisamment relev par la respiration
exclusivement buccale.

Le choix du liquide et sa temprature ont leur importance. Il faut rejeter comme plus nuisibles qu'utiles tout liquide irritant, quelque antisep-

tiquo qu'il soit; il ne faut pas employer non plus de I'eau ordinairer er elle n'est pas un

liquide indiffrent pour la muqueuse du nez : elle dtermine une sensation dsagrable de bru'

lur etaugmente darts beaucoup de cas le catarrhe. On emploiera plus avantageusement de I'eau Sal{e

prpare dans la proportion'd'une cuillere caf bien pleine de gros'sel pour un litre d'eau bouillie. Cette solution correspond peu prs la composition du srum, elle est par consquent' semblable celle des liquides qui baignent la

CATARRTTE CTIRONIQUE

' d'irritation et elle est trs bien supporte.

muqueus. On peut, donc I'ernployer sans crainte 'Weber-

Liel et Bresgen recommandent les'solutions de bicarbonate de soude, elles seraient moins irritantes pour I'oreille, mais avec les procds que .nous indiquons I'entre dans I'oreille tant p.eu craindre, ceci a moins d'importance. Si on tient employer un anl,iseptique, les solutions satures cl'acide borique 40 p. 1000 sont bien tolres. La temprature du liquide doit tre en rapport avec celle de'l'endroit oir habite le malade. Le froid est dsagrable et mal support, il faut donc l'viter; la trop grande chaleur, toute temprature en gnral suprieure celle du sang, congestionne le nez et augmente I'affllrx sanguin, rendant la muqueuse trs sensible au contact de I'air inspir, il faul, donc viter cesrdeux extrmes.

'

Nous recommandons I'emploi de I'eau tide temprature agrable, de 25 30o, en faisant remarquer qu'il est bon un quait d'heure au. moins aprs que le lavage a t fait de ne pas quitter I'appartement pour aller" I'air froid du dehors. Les nettoyages du nez sous toutes leurs formes n sont gue des pansements palliatifs qui visent certains symptmes; suffisants peut-tre pour le

coryza chronique forme congestive,

ils ne

Ie

80

HycrNE DEs'lraLADrEs DES Fossns

NASALES

sont pas pour les autres formes :

le

coryza chro-

nique forme hyperplasique ne gurit que par un traitement chirurgical et par la destruction des"tissus devenus trop volumineux. La destruction des cornets se fait de plusieurs faons; la plus communment usite est la cautrisation prfonde par le galvano-cautre. Aprs avoir soigneusement cocan tous les points de la muqueuse nasale, qt s'tre assur qu'elle est insensible, on applique la lame de platine d'un galvano-cautre sur la portion la plus loigne et on fait passer le courant lectrique, le platine devient, incandescent et cautrise la muqueuse. Suivant la forme de la lame cautrisante, suivaut ' surtout la profondeur cle la lsion, on fait une cautrisation plus ou moins profonde, ct en mettant quelqFes interruptions dans le circuit, on ayance progressiyement jusqu' la partie antrieure du cornet. Arriv ce point on retire la lame et on recommencera dans le mme sens si on estime que la destruction n'a pas t suffisante. Il faut avoir soin de maintenir le cautre au rouge - sombre de faon produire une eschare adhrente, 3i on le laissait monter au rouge blanc ii n'y aurait pas d'eschare et on aurait, redouter un hmorragie. Lorsque [a cocainisation du nez"

--t
CAT.\RRHE

CHRONTQUE

g{

a 1, faite soigneusement, cel,te opration est tout fait insensible, et si on a suivi les prcautions indiquees il n'y a pas la moindre goutte de sang perdue. Ces considrations font souvent prfrer les cautrisations galvano-causl,iques aux autres traitements des[ructeurs. Elles ont cependant leur inconvnient : c'est d'abord que, si le gonflement est trs considrable, il faut plusieurs cautrisations conscutives pour en avoir raison, e[ cela prolongc considrablement lc traitement, car les cautrisations doivent,tre espaces I'une de I'autre de huit dix jours au moins. En effet, chacune d'elles est suivie d'une raction inflammatoire, de suppuration mme cause de I'eschare e[, s'il n'est pas rare de voir un peu de fivre dans certains cas, il faut toutcfois prvenir le malade que les premiers jours aprs sa cautrisation il aura son nez plus bouch qu'auparavant. Par des pansemcnts conscutifs on diminuera ces ennuis. Ceux-ci seront faits par le malade lu.i-mme avec la vaseline borique, par le mdecin, si c'est ncessaire, qui fhcititera la chute des tissus mortifis et pansera la plaie avec des attouchements I'huile menthole. Lorsque le gonflement de la muqueuse est suffisant pour donner prise aux instrumcnts
Luser-BansoN.

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HYGINE DES ITALADIES DES FOSSES NASALES

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tranchants, nous prferons aux cautrisations la destruction par morcellement. On se sert pour cela d'une pince qui coupe par crasemdnt, dite pince de Laurens, et qui n'est quoune modification de la pince de Martin et plus exactement de celle de Ruault. On coupe ainsi en ,trois ou quatre coups de pince toute la muqueuse du cornet inf" rieur; il s'ensuit une hmorragie trs abondante pendant les premires minutes,'mais qui dans Ia plupart des cas ne tarde pas se calmer. Quelques prcautions, du rePos dans les premiers jours qui suivent I'opration suffisent pour viter la rcidive de I'hmorragie, huit jours aprs fe

cornet est cicatris et la narine dgvenue tout fait permable. Abstractio4 faite de la perte de sang' clu dbut, qui n'es[ jamais assez considrable pour devenir inquitante, ce traitement est prfrable tous les autres; il n'est pas suivi, de raction inflammatoire, la libert de la respiration est recouvre tout de suite aprs, et une seule sance suffit pour chaciue fosse nasale. Aujourd'hui cette hmorragie elle-mme est moins
redouter; nous possdons divers agents hmostatiques, le penghawar par exemple, qui les arrte
presque immdiatement. Si I'ablal.ion de toute la muqueuse des cornets

, par le morcellement froid est une pratique de date rcente, on faisait depuis Iongtemps la section des queues de cornet. Dans bien des cas, I'ablation de la queue de cornet est une opration indpendante. La forme de la queue de cornet quipend en battant de cloche I'orifice postrieur des'fosses nasales, la profondeur et l'loignement de la tu'meur qui la rend diflicilgment accessible Ia pointe d'un galvano-cautre, sont deux raisons qui ont donn ds I'abord la pense de la traiter comme on le ferait d'un polype du nez et d'enlever la masse entire en une seule fois. La chose est d'autant plus raisonnable que dans bien des cas la queue du cornet est elle seule Ia cause de toute Ia maladie,'en dehors de tout catarrhe du reste du cornet,. On peut se servir d'une anse froide monte sur le serre-nud de Blak, que nous dcrirons plus tard, et par ce moyen couper en une seule fois toute Ia tumeur. L'on a soin, avant de pratiquer la section, de serrerfortement son anse pour interrompre pendant quelques instants toute circulation entre le cornet et la tumeur enlever; bn ne doit pas avoir de perte de sang srieuse aprs la section. Si, au lieu de I'anse froide, on se sert d'une anse galvanique, on parvient le plus habituellement pratiquer une sec-

CAT^RHE CTTRONTQUE

g3

84

stctun

DES MALADIES DES FossES NASaLES

absolument exsangue. Par malheur dans bien iles cas I'anse galvanique n'a fait que reculer le moment de l'hmorragie qui se produit secon-

tion

dairement quelquesheures aprs I'opration, aussi donne-t-on souvent la prfrence l'anse froide du poly'potome, et, riuand le malade saigne, on arrte

l'coulement du sang en lui commandant de souffler souvent et fort par la narine; le rapide courant d'oxygne ainsi procluit favorise la formation du caillot et arrte I'hmorragie d'une faon plus certaine que I'eschard du cautre tojours expose se dtacher.

--l

Dviatlon.s de

la clolson du nez.

Les dviations de la cloison sont la fois une cause et une complication du . catarrhe nasal chronique. Elles contribuent augmenter la gne respiratoire par la place qu'elles occupent

dans la narine, elles sont une cause d'irritation constante de la muqueuse, et le seul fait de leur suppression a souYent pour consquence la gurison du catarrhe, aussi est-on tent'parfois de faire de cette affection un paragraphe du chapitre consacr au catarrhe nasal, tandig qu'on la considrait'autrefois comme une maladie spciale et
autonome

L"tiologie des dviations rlu septum nasal est encore discute. S'iI faut chercher la cause de plusieurs d'entre elles dans un traumatisme,, pour le plus grand nombre des cas il faut se rppeler ce que nous avons crit plus haut au sujet des troubles de dveloppement osseux $ans le maxil-.

t86
.
HyGrNE DEs MALADTEs DEs FossEs NASALEs

laire suprieur, et attribuer la cause des dviations de la cloison une malformation et un tlouble de dveloppement survenu chez des enfants dont la respiration nasale s'est trouve difcile ds le bas-ge. La cloison nasale mesure Ia hauteur du nez, .c'est--dire Ia hauteur de I'espace qui va de la votte ethmodale au plancher que forment les deux lames horizont,ales du maxillaire suprieur et du palatin. On sait que chez les individus respiration nasale difficile la tote du palais form une ogive plus accentue, le plancher nasal s'en irouve surlev parce que'les branches horizontales pointent en haut : il reste donc la cloison moins de place c1u'elle n'en devrait avoir, et, en se repliant sur elle-mme, elle trouve pr des lignes brises I'espace qu'elle ne peut avoir en ligne droite. De cettc faon elle incurve tantt droite, tantt gauche, et ces dviations sont d'autant plus gnantes au point de vue respiratoire qu'elles

bouchent la partie infrieure

nasale.

de la

fosse

' La symptomatglogie des dviations de la cloison la mme que celle du catarrhe nasal chronique, nez bouch, gne respiratoire, catarrhe

est

rhino-pharyng, rflexes nerveux. Par loexamen

ovtertons DE LA cLoIsoN Du

NEz

fi

rhinoscopique le diagnostic objectif ne fait aucune difficult; on aperoit tout de suite la cloison
osseuse formant tumeur dans I'un des deux cts. Les dviations de la cloison peuvent exister et existent souvent sans produire de troubles, elles ne

sont pas une maladie en elles-mmes; il faut' faire un choix parmi celles qui doivent tre traites' Dans le travail cle I'un de nous sur les dvia-

tions de la cloison auquel nous faisions allusion tout I'heure, nous avions ce sujet pos les
conclusions suivantes. Doivent tre oPres
:

Certaines dviations produisant une dformation extrieure dont le patient demande tre dbarrass pour raisn d'esthticlue'

l"

Les clviations qui gnent d'une faon marque le passage de I'air, et celles encore qui arrtent au passage les mucosits venant du
c)o

phaiynx nasal. Celles-ci sont toujours dans les

rgions infrieures des fosses nasales' 3o Les dviations dterminant des phnomnes
rflexes,

Reste toute une srie de cas sans symptmes

bien dtermins, mais otr I'inl,ervention du chirurgien est c<ipendant indique. Tels les cas oir Ia dviation empche le passage de la sonde pour le

88

EyGrNE DES rrrALADlEs DES Fossns NASALES

cathtrisme de la trompe d'Eustache; tels aussi les cas oir, pour la mme raison, on ne peut ayec le serre-nud atteindre quelque polype situ en arrire et en haut dans les fosses nasales : autant de cas oir le chirurgien est seul juge de I'opportu-

nit de I'intervention. La chose est aujourd'hui bien juge et devenue indiscutable, le traitement des dviations dtr septum nasal ne peut consisl,er que dans la rsection de la portion osseuse ou carl,ilagineuse qui fait saillie et bouche la narine. On doit, s'cfforcer, dans la mesur-e du possible, de ramener une surface plane la face convexe de Ia dviation, et ceci aux dpens de l'paisseur du septum. De tous les nombreux procds qu'on a prconiss pour atteindre ce but, cleux seulement sont aujourd'hui conservs : on se sert, d'un bistouri ou .du rabot de Carnalt Jones. La difficult, quand on noa pas une habitude suffisante de ce genre d'intervention, est de reconnaltre la nature du tissu qu'il faut couper. Les dviations portent en effet, tantt sur la portion exclusivement cartilagineuse, tantt sur la portion osseuse, tantt elles sont osso-cartilagineuses. Pour couper des tissus de densit t-elle-

nvretrols DE LA crorsoN DU

NEz

89

ment diffrente, on ne peut pas se servir

des

.mmes instruments. Le bistouri est I'instrument de choix pour la rsection des cloisons cartilagi-

neuses, le rabot est prfrable pour Ies cloisons osseuses ou osso-cartilagineuses.

Quand il s'agit d'une dviation antrieure et par consquent cartilagineuse, n se sert d'un

bistouri boutonn , Aprs avoir soigneusement cocain la muqueuse, on carte les ailes du nez avec un spculum de faon bien voir, et, procdant de bas lraut pour ne pas tre gn par le sngr on sectionne la portion de cloison qui dpasse, en 'r'itant autant que possible que le trait cle section ne pntre dans I'autre narine. Si on ne prenait cette prcarrtion, i[ se produirait, une perforation, fait regrettable, mais sans inconvnient cependant pour I'issue de I'opration et pour ses
suites.

Le rabot de Carnalt Jones convient aux dviations profondes osso-cartilagineuses, et aux crtes
antro-postrieures.

instrument, tranchant seulement par son bord antrieur, peul, ramener des portions osseuses quelquefois trs considrables.

'Cet

de deux par[,ies, un manche e[ une tige.

Il est form ta partie

90

HycINE DES MALADIEs DES'Fossns

NASALES

coupante est compose d'une tige qui se termine par 'un rectangle fentr dont la face antrieure'
'.

est forme par une lame tranchante en dedans. La tige est rnonte angle droit sur un manche rsistant. Pour s'en servirr on introduit I'instrument dans le nez, en tenant aYec fermet le manche dans la main droite. On engage la dviation dans la portion fentre de I'instrument et on s'assure que la partie coupante est passe au del du point extrme enleverr puis on tire soi en ayant la prcaution d'appuyer sur la cloison. La rsistance est. d'autant plus marque que la partiq osseuse est plus considrable, aussi dans certains cas faut-il dployer une vigueur de traction assez considrable. Cela.ne peu[ avoir aucun inconvnient, il faut insister et d'un seul trait on ramne un copeau correspondant la longueur
de la cloison. Avec le bistouri comme avec le rabot, I'hmorragie est peu considrable, elle s'arrte au bout de. quelques instants. Si cependant elle devenait inquitdnte, il faudrait faire un tamponnement de

la narineo rsolution externe et fcheuse parce

que cette m"ttuvre est toujours, quoi qu'on fasse,

une chose mal aseptique, douloureuse' et lorsqu'on enlve le pansement vingt'quatre heures

ovrlrtolls'Dr LA cr,odoN DU

NEz,

9l

recommence presque toujours. Mieux vaut mettre le malade au repos pendan[ guarante-huit heures, lui recommander d'viter tout .effort susceptible de congestionner la tte, et surtbut lui prescrire des soins tut spciauv pour son alimentation. C'est en effet en se mettant table, en faisant des efforts de

plus tard, I'hporragie

mastication ou tin prenant des aliments trop chauds que la perte de sang recmmence. On p1escrira donc des panades, des laitages, [oltes choses qui pourront tre avales sans difficults, le tout une temprature agrable. L cicatrisation de la plaie exige L0 {5 jours. Une muqueuse nouvelle se reforme sur la surface d'abord dnude.

Polypes du nez, Aprs les catarrhes du nez avec hypertrophie sous toutes ses formes de la muqueuse, les polypes sont I'affection la plus frquente, parmi celles qui bouchen[ le nez. Pour beaucoup d'auteurs mme, les polypes pixomateux desl fosses nasales ne sont qu'un aboutissant de la dgnrescence de la pituitaire la suite de catarrhes

chroniques prologgs. Nous redirons quelques mots sur l'tiologie encore bien obscure des polypes du nez aprs avoir donn la description de ces tumeurs et de leur nature. Les polypes du nez se prsentent dans les fosses nasales sous la forme d'une tumeur molle, blanc bleutre, un peu rougetre en certains points, aspect glatineux, translucide, extrmement variable comme forme, comme volume et
muqueux unique, presque toujours
comme nombre. On rencontre rarement,un polype il y en a plu-

94

HycrilNu DES MALADTEs DEs Fossus NAsALES

un nombre considrable : Noquet et, Browne ont pu en extraire quatre-vingt-dix chez un mme individu., Leur forme est variable, ils sont presque toujours largement pdiculs, et leur caractristique est de se mouler, sur les espaces qu'ils doivent occuper dans la fosse nasale. On est parfois tonn de voir la quantit de ces tureurs que peut contenir une mme narine, et en cours de traitement on pourrait s dcourager. voir combien, d'un jour loautre, les narines.s'obstruent nouyeau mqsure qu'on leis dbarrasse. Ces polypes restaient enserrs et refouls dans le nez par les polypes antrieurs, tandis qu'ils viennent au jour mesure qu'on leur en laisse la
ieurs, . quelquefois mme
place.

La plupart du temps, ils sigent dans le mat,

moyen, et leur point d'implantation se trouve soit sur la face externe du nez au niveau du cornet moyen, soit sur la tte du cornetmqyen.Il yen a aussi qui prennent naissance peu p,rs au mme niveau, mais plus en arire; ceux-ci, dont la

'

constitution histologique est peut-tre un peu diffrente des premiers, se dveloppent en arrire du ct du pharynx nasal, on,leur a donn le nom de polypes choanaux. Par exception on a

POLYPES DU

NEZ

9b

observ des polypps venant du mat suprieur,

de la cloison ou du cornet infrieur.

anatomo-pathologigue, les polypes muqueux se prsentent sous la forme de 'tumeurs

Au point de vue

de consistance molle et rnitente; une pression lgre en exprime un liquide aqueux quelquefois en quantit si onsidrable que la turqeur se vide compltement et qu'il n'en reste plus que la poche (polypes kystiques). Par leur nature histologique, ces tumeurs se placent, parmi les myxomes, elles sont pauYres en vaisseaux et saignent fort peu quand on les enlvo, si on n'a pas en mme temps intress la

muqlreuse'voisine. Elles sont pauvres galement

en ramuscules nerveux ef,absolument insensibles. L'tiologie des polypes muqueux du nez est

mal connue et la plupart des raisons qu'gn a donnes de leur dveloppement sont insuffisantes. Nous croyons qu'il y a une distinction faire entre deux catgories de polypes du nez: la premire comprend les.polypes muqueux ordinaires, I'autre comprendrait les polypes symptomatiques d'une lsion des tissus et accompagnant cette lsion. Par cette distinction, on fait gne place part une catgorie de polypes qui sont lis des lsions inflamrnatoires de voisinage; il ne

t--_96
rrycrNu DEs MrtLADrEs rrES FossEs NAs.rLEs

res[e alors que les polypes vrais qu'explique une inflammation prolongd'e et ritre de la muqueuse

avec dgnrscence des couches et irritation spciale des glandes. Il est un fait certain, c'est qrle les polyppes du nez s'observent surtout chez ds gens ayant eu un catarrhe nasal trs ancien, et il n'est pas rre de voir naitre presque en un jou'r des polypes chez des personnes atteintes de .catarrhe nasal aigu avec rhinorrhe abondante. Nous pouyons citer le cas d'un de nos malades chez lequel nous avons pu, durant une pousse de catarrhe aigu, enlever chaque semaine deux ou trois reprises des 'polypes du rnat moyen, alors c1u'aprs chaque sance nous le laissions parfaitement libr; t cette pullulation des polypes a cess en mme temps que le catarrhe
nasal.

Gnralement c'est pour I'obstruction du hez que les malades viennent nous consulter. Il faut savoir cependant qu'il n'est pas rare de voir des maladed ayant des polypes, mme assez gros, sans

qu'ils en prouvent la moindre incommodit. La raison en es[ que la respiration ne devient gne qu' partir de I'instant oir la portion infrieure du nez est obstmo, et il fautr pour en arriver l, que. la tumeur venue des rgions moyennes ou

POLYPES DU

NEZ

g7

suprieures ait acquis un certain volume. Quand le nez devient, insuffisant la fonction, apparaissent tous les symptmes dj plusieurs fois dcrits

de

la respiration buccale complmentaire;

nous

n'y reviendrons pas. La voix est -modifie, elle est nasonne et

assourdie, le malade prononant pniblement les nasales; dans presque tous. les cas'it y a diminu-

tion, quelquefois mme suppression de I'odorat. Si leq polypes s'accompagnent de suppuration

nasale, dans les cas de lsions osseuses, le malade mouche du pus et salit plusieurs mouchoirs; sinon les scrtions ne sont gure modi{ies, ou tout au plus lgrementaugmentes, du lhit de I'irritation de la muqueuse. Le catarrhe est plutt pharyn-

gia du fait des scr.tions nasales et, pharynges qui, gnes pour s'couler en avnt, passent par le pharynx. . Certains polypes, t[g'on .a dnomms polypes dformants, changent la structure anatomique du nez, les uns, par leur action su.r la cloison qu'ils rejettent d'un ct (cas rapport par Luc); d'autres, en refoulant de bas en haut vers le front les ,os propres du nez. Dans ce cas, on voit le nez
fortement largi en dehors, non pas son sommet, mais la portion moyenne et infrieure des'os
Luaur-Bansou.

9E

HyGINE DEs MALADIES DEs Fossps NASALES

propres, tandis qu'il conserve sa forme normale la pointe,'on sorte 'qu'il paialt plus troit sa racine, renfl 'sa partie rrno;rrro, et de nouveu normal sn pointe. Aprs I'ablation des

tumeurs, I'intrieur du \e7. est large et Pr" sente une immense cavil surtout s'il y avait des polypes peri nombreux, mais trs volumineux, Cortains atteignent les proportions d'un Sros
uf de poule.

Par I'irritation de la muqueuso les polypes du .nez amnbnt des troubles nsrYeux et rfloxcs soi[
dans les fosses nasales elles'mmes, soit dans les rgions en rapport avec collos'ci.

Etant connus leur forme, leur couleuf, leur aepect et aussi les renseignements que donne le
stylet sur leur mobitit, le diagnostic des polypes du nez devierrt trs facile quand on p.eut pratiquer
I'oxamen rhinoscopigue, Lorsguo les polypes ppa:

raissent dans lo mat moyen.baigns dans de la suppuration, ce pus vient des sinus, et la sinusito
est cause des polypes. La rcidivo des polypes du nez est le point noir

de cette affection et de tous les traitements. En dehors de cela, leur pronostic est sans gravif,' puisque tous .les acqidents disparaissent avep I'ablation des turneurs et que le traitement a tou.

POLYPES DU

NEZ

9b

jours raison d'elles. Pour ce qui est de la rcidive, il est peu prs dmontr par Hajek, de Vienne, que les polypes arrachs ne. rcidivent pas, mais que ce pont des voisins qui prenirent,
leur place. Les pdicules demeurs en place des polypes qui ont t coups se fltrissent et se schent, tandis que tout autour de jeunes polypes touffs auparavant se dveloppent et prennenl, la place du prcdent : il y aura de ce fait une conclusion thrapeutique retirer. Il n'y a qu'un seul traitement, c'est I'ablation; les eautrisations sous toutes leurs formes ont fait leur temps et doivent tre rejetes. Pour pratiquer I'ablation des polypes, il faudra sc servir de I'instrument gui permettra le mieux de voir ce que I'on fait et par suite de ne prendre que ce qu'on voudra, car il faut craindre d'enlever trop et de faire des dlabrements srrr les parties voisines de la [umeur. Les grosses pinces, si en honneur autrefois, doivent l,re cartes, parce qu'il est trs difficile de limiter leur prise, quo ce sont des instruments aveugles et qu'il est, bien diflicile avec elles d'arracher le pdicule; on sectionne plutt la tumeur.' J'aime mieux les anses et les seire-nuds. t'anse galvano-caustique a des indications qut

100

HyGrNE DEs MALADTEs DEs Fossns NAsaLEs

se restreignent chaque jour davantage, car les hmorragies sont d'autant moins nombreuses gu'on opre avec plus d'habilet et qu'on limite sa prise au seul polype. Or, par Ia ncessit de sa fabrication, I'anse galvanique est toujours plus volumineuse que le serre-nud froid, le manche du cautre est, moins en,main que n'y est le serre-nud de Blake dont nous parlerons; en sorte que I'opration se trouve ainsi complique sans avantage rel, et rendue plus douloureuse cause de I'inflammation qui suit la qautrisation. Nous n'employons que I'anse froide monte sur le serre-nud de Blake (d" Boston). Cet, instrument se compose d'une tige, porte-anse monte sur un manche qui sert de poigne. Le porte-anse est un double canon fusil divis d'une extrmit I'autre par une cloison mdiane, et dans lequel on'passe le fiI. Celui-ci forme donc en se repliant, I'extrmit du canon fusil une anse dont on pgle la grandeur suivant le volur-ne prsum du polype. On se sert de lil de mandoline pais, souple et peu cassant, rnais qui conserye cependant une rigidit suffisante pour pouvoir tre manuvr dans le nez; il faut, avoir soil de ne pas trop flamber ce fil pour" le stri,

,POLYPES

DU

NEZ

IOl

liser, car, ce faisant, on I'amnerait a'u roug et iI perdrait son lasticit. La tige s'articule sur I'extrmit d'un manche carr, long de six centimtres environ et se terminant I'autre bout par un anneau vertical dans leguel on introduit le pouce. Sur ce manche carr promne un chariot curseur sur lequel d'un ct se fixent les fils de' I'anse, tandis qu'il est muni de I'autre ct d'un anneau dans lequel on passe I'index. Pour oprer, on introduit I'anse ouvrte'entre la cloison et le polype qu'on veut enlever, on chausse ce dernier de bas en haut et on remonte autant que possible. Veut-on serrer I'anse, on rapproche I'index du pouce en faisairt glisser eh arrire le chariot curseur, et Ie polype se trouve pris. Faut-il sectionner le polype ou vaul,-il mieux I'arracher? Je crois que cela dpend beaucoup de la faon dont il a t saisi et aussi de la susceptibilit du malade. Si on est certain.d'avoir saisi la tumeur tout fait jusque sur sa racind, il faut la sectionner; 3i on'ne tient pas le pdicule, ce qui se reconnt la mobilit du serre-nud .quand la tumeur est saisie,'on est ep droit de tirer et d'arrachei pour tcher d'en amener la totalit; dans ce cas, avec le polype, vient le plus souvent

101

rrycrNn DES IIATADIES DEs rossEs NAS.\LEs

un morceau de muqueuse. Cela aurait peut-tro

I'avantage d'viter les rcidiveso mais aussi I'op-

ration devient plus douloureuse et

beaucoup

plus sanglanto. C'est un inconvnient auprs de certains sujets. Quand, on n'est pas str de tenir la totalit du polypeo soil qu'il ftt trop volumineuxo soit qu'on nit t ompch de la saisiro il ne faut pas exercen de l,raction violente; il faut agir doucement. Ceci est vrai surtout pour les polypos choanaux trs volumineux auxquels il faut laisser le temps de se modeler sur les parois do I'espace qu'ils ont traverser. L'hmorragie est raremont importante, elle soarrte en faisant mouchor le malade; c'est seulemenl dans les cas oir la narine reste encore obstrue et oir on a produit quelque dlabrement que l'coulement du sang a plus de persistance.

Il

eet rare qu'on puisso enlevcr tous les polypes

en une seule sdance; dans ce cas, on fait nettoyer

le

nez du malade par de la vaselino borii1ue, et on renvoie plus tard la suite de I'opration.

Los principaux"polypes enlevs, le chirurgien ne doit pas s'en tenir l et se dsintresssr de son. malade. Il doit, dans une sance ultrieure,

.l

---l

POLYPS OT} XZ

t03

sncore quelques granulations' il les giattera' Le curettage du mat aveo la curette du D" Martin est le meilleur procd pour mettre 'l'abri dos rcidives; il faut savoir que cette manuvre est douloureuse et, dans certains cas, suivie doune hmorragie abondante. A la suite de ces curettages on est oblig parfois de recourir au tamponnemont. Il est vrai de dire que la plupart du temps ils ne sont ncessaires que dans les fosses nasales depuis longtemps malades, oir les lsions . sont trs tendues et oir il faut fhire de grands dlabrements. Le tamponnement se pratique aYec de la gar,e I'iodoll ou I'iodoforme, que I'on coupe en mches longues, et de trois centimtres de large; puis, avec une pince pansement de Lubet-Barbon, on bourre tage sur tage les parties curettes en commenant par les tages suprieurs. Ces pansements ne devraient jamais tre laisss en place plus de vingt-quatre heures cause de la rapidit de I'infection intranasale, lorsque le nez est tamponn pendant I'hmorragi. Au bout de quarante-huit heures le tampon antiseptique a toujours acquis une odeur infecte' Ce tamponnement antrieur fait avec soin ne doit

I'examiner nouveau, cocaner s[ nottoyer avec soin.tous les replis de la muqueuse ot, s'il aperoit'

l0!

EycNE DEs uaLADrEs DEs Fossns NAsArEs.

amener aucun inconvnient et constitue un moyeir

ihfaillibl d'arrter I'hmruagie; par malheur It cell*ci se reprduit, Souvent quand on. I'enlve,
-

et plrrsiers tamponnements successifs devienneut nce'ssaires.

F I
Io

$yphllis nasale.
Les manifestations dei Ia syphilis dans les fosses nasales s'accompagnent de phnomnes tellbment

particuliers et tellement caractristiques que nous avons cru devoir leur attribuer un chapitre spcial, et nous le plaons la suite des affetions dont le 'symptme principal est I'obstruction nasaleo car c'est aussi pour Ia syphilis du nez le symptme le plus constant et I'un tles plus intrssants.

La syphilis du nez peut se manifestef danS ses trois priodes. Le chancre du nez, accident primitif, E'observe raremeht ses dbuts, otr il p'est caraetris que par une petite ulcration de la pituitaire. Plus tard, un petit ganglion dans la
rgion sous-maxillaire, en avant du sterno-clidornastoldien, ccompagne cette ulcrationo Puis I'ulcration s'agrandit et se creuse par l'paisseur que prnd la muqueuse circonvoisine. On a alors

t06

HycrNE DEs MALADTES DEs F'ossES NASLEs

une masse fongueuse s'implantant largement sur la cloison, saignant facilement quand on y touche,

et ayant la rsistance doune boule de cartilage. Il n'y a pas de coryza et cependant la respiration est gne, mis exclusivement du ct correspondant la tumeur, pas de pensibilit du nez, seulement

un peu de gonflement de la rgion. La rgression se produit spontanment, I'ulcration se cicatrise sans laisser de trace appareilte t toujours sans perforation de la cloison. La caractristique du chancre tant de so dvelopper lh oh il a t inopul, c'est gnralement dans les parties antrieures, sur les ailes du n2, sur la cloison, sur la tte du cornet infrieur, qu'il se dveloppe, ces parties tant les plus exposes. A vraimont parler, les accidents secondaires n'existent, pas dans le nez. Vers le deuxime mois de loinfection, dans les derniers jours de la rosole, au commencement de la pousse. des plaques. muqueuses, quelques maldes se plaignent d'enchifrnement, et de gne pour respirer; toujours nous avons vu ce symptme concider aveo une pousse inflammatoire et souvent avec des plaques muqueuses de I'amygdale pharynge. Ce

qui existe dans ce cas coest de I'adnodite syphilitique. Notrs n'avons jamais vu des ulcrations

SYPHILIS

NASAI,E

IO7

de la pituitaire pouvant faire songer des plaques muqueuses. Beaucoup plus intressants, plus frquents et plus graves, sont les accidents syphilitiques tertiaires que I'on observe dans les fosses nasales. L'accident syphilitique tertiaire est la gomme; son dbut est insidieux et peut donner le change avec bien d'autres affections I sa terminaison,

lorsque le traitement appropri ne vient pas temps, est I'ulcration of la ncrose des parties profondos du squelette, d'oir les dformations irrmdiables que I'on connait, depuis longtemps. Les gommes peuvent dbuter par tous les points des fosses nasales; leur sige le plus habituel est la cloison et lo tubercule de la cloison en particulior. Viennent ensuite, peu prs par ordro de frquence, le cornet infrieur, les os propres et le plancher. Fait intressant, les gommes du nez se produi' sent souvent choz des syphilitiques mconnus et non traits, en sorte que leur manifestalion est la rvlation do I'infection ancienne, justiflant ainsi I'adage mis depuis longtemps pour exprimer la tendance de la syphilis se ntanifester du ct des fosses nasales : < Ia syphilis aimo le nez ,. La gomme se forme tout d'abord dans les tissus

108

nycruu DEs

MALADTES DEs FossEs NAsaLES

sous-muqueux, entre la muqueuse et le prioste ou le prichondre; dans quelques cas elle .dbute d'emble dans les parties profondes. Suivant son sige et suivant les parties lses, la gomme est unilatrale ou bilatrale, et alors I'aspect du riez et les symptmes Subjectifs varient.

C'est par du gonflement qu'elle se\ manifeste tout d'abord, gonflement localis, rouge, dur e[ rion rtractile, soit au contact du stylet qui ne lo dprime rirme pas, soit par les attouchements de cocalne. Ces prerhiers caractres du gonflement sont des symptmes trs importants" La rougeur de la muqueuse est plus intense que dans les cas de catarrhe nasal ordinaire, elle n'est pas gnralise, mais plus marque sur la tumeur et sur les parties immdiatement..environnantes- Le cornet ou la cloison, suivant le
sige du mal, sont augments de volume, en sorte ciu'on serait tent au premier examen de croire

qu'il s'agit d'une dviation de la cloison ou bien d'un gros cornet infrieur, car le stylet ne parvient, pas marquer une dpression sdr cette
muqueuse.

Llcoulement, nasal est peu abondant et'trs particulier qe morbent; ce n?est point le liquide muco-pu.rulent des rhumes de ceryou; c'est un

SYPHILIS

NASALE

IO9

coulement aqueux et intermittent, une sor[e.de rhinorrhe spasmodique qu'une excitation quelconque, que le moindre contact rveille. Les nvralgies sont frquentes: tantt localises une portion de la face, elles sont ressenties dads le sinus frontal; tantt plus tendues elles pren-

nent la tte en demi-casque et atteignent une apuit intolrable. Elles sont plus accentueq Ia nuit, et dans la journe le seul attouchement de la muqueuse du nez avec un instrument suffit . les rveiller. - Un symptme accompagne souvent les prcdents et leur donne une valeur
presque patlrognomonique : c'est ,la sensation d'obstruction, mme ho1s de proporticin avec le degr d'impermabilit apparepte de la fosse nasale, gne respiratoire qui doit tre aggrave par la scheresse de Ia muqueuse. On voit ainsi une gomme trys localise produire une sensation de bouchage et mme un bouchage effecl,if plus
mapqu que ne

le ferait une masse polypeuse ou

nmq un catarrhe hypertrophique, qui laissent en apparence bien moins d.'espace libre au passagg de I'air; cela doit tenir la duret du gonflement et la rsistance qu'il oppose !a pression de la colonne d'air respir, en mme temps qu' lq scheresse de la muqueuse.

ItO

EyGNE DEs'MALADIEs DEs rossgs NASALES

Gnralement les gommes du nez ont uno volution assoz lente; les symptmes suivent ler cours en ugmentant d'intensit le plus souvent, avec quelques moments d'intermittence d'autres fois. Puis la tension se'ramollit lgrement,; de 'dure qu'elle tait, elle devient rnitente, et un stylet nez ordinaire la pntre quand on I'appuie. Par le trou ainsi fait, il ne ressort pas autre

choso que

du sang, mais

quelquefois

le stylet

rencontre quelque partie osseuse dnude dans le fond de la tumeur ramollie. Alors, si Ia tumeur 'sige sur la cloison, on voit la fluctuation pointer de I'autre ct, dans I'autre narine'; si elle sige sur le cornet infrieur, l'dme s'tend presque sur.les parois externes, le rrez parait grossi,
empt, gonfl. L'dme parait plus rapide et, plus accentu au dehors lorsque la gomme intresse les os propres du nez. Ceux-ci sont alors gonfls et paissis, le doigt y laisse facilement sa trace lorsqu'il les comprimo et cette pression est douloureuse. Garel dit qu'il considre l'dme des os propres

comme un signe de certitude de la syphilis nasale, et qu'il ne connalt pas d'autre affection otr le mrne trouble soit'observ. La clinique lui
donne entirement raison.

SYPBILIS

NASALE

I I1

Quand la gommo commence atteindre le prioste et I'os lui-mme, apparalt un nouveau symptme, la douleur Ia pression. Celle-ci peut apparaitro bien avant que la gomme soit ulcre, alors qu'on ne voit encore quo la tmeur rnitente. Elle noest pas la mme que celle des nvralgies du dbut : les premires taient irradies, tandis que cellb-ci s'observe aux environs des points malades lorsqu'on les comprime, et clle cesse avec la compression. Dans une tude sur cette question I'un de nous a nqt avec observations I'appui les quelques faits qui prcdent t, . Les symptmes que nous venons de dirc pourraient tre ppels ti symptmes des gommes syphilitiques au dbut ,, ils prcdent le moment plus grave qui va venir, commenant avec I'ulc. ration, se terminant par l'limination des squestres, ls pertes de substance et les dformations connues depuis longtemps qui crent le stigmato indlhile de la maladie, .. La gomme s'ulcre et suppure; au centre de la [umeur s'ouvre une perte de substance creuse en cratre avec les borcls rouges et dchiquets.

l.
Arc

h,u

iagnostic prcoce des gommes syphilitiques du nez, es i^ntem,ati.onales de lar g ng ologie, anne | 899.

tl2

IrycrNE DEs MALADIES DES Fossns NAsaLES

Le malade prouverait tout d'abord quelque soulagement au point de vue respiratoire tout au moins, s'il nltait inommod par des crottes purulentes qu'il mouche sans cesse. Tantt ces crottes recouvrent et cachent I'ulcration qu'on n"aperoit que lorsqu'elle est dterge, ce qui,,au premier coup d'il,.peut donner le change avec

I'ozne vrai; d'autres fois I'ulcration est en arrire d'une hypertrophie du cornet qui la cache. L'odeur de ces crottes et du pus mouch est 'pouvantable; non perue par le malade, elle est pour son entourage des plus pntrantes. Ces constatations rqndent le diagnostic certain. Le doute est encore moins permis lorsque au milieu du pus et des croirtes .on touche ou on aperoit un squestre dj dtach et obstruant .la fosse nasale la faon d'un corps tranger noir, dur, irrgulier. Il n'y a que la syphilis qui produise de la sorte ce sphacle osseux; la prsence d'un squestre dans le nez, quelques bien rares exceptions prs, indique I'urgence d'un trai: tement spcifique nergique. , Avec l'limination de I'os ncros s'arrte la suppuration et vient le plus souvent Ia cicatrisation; alors se produisent les dformations s! disgracieuses dues aux pertes de substance.

sYpnurs nesiu

ib

'

Si ,la gomme'si$eait sur le'plancher; si une portion d'os du maxillaire suprieur eist limine, c'est une perforation du ilalais et un corirmunication de la bouche"avec les fosses nasales.qui incommode le'malade.'Si c'est le cornet infrieur qui est dtruit; la riarine est transforme en un cloaque immensE oir stgneht e[ fermentent les scrtions, crant ainsi un ozne que I'irrgularit des lsions ot leur tendue font seules diffrencier ile liozne Trai. Si c'est la clbison qui a t dtruite, ce n'cst pas'seulement une perforation que ,l'on observe avec une simple perte db dubstance, c'est un effondrernent, un 'tassembnt 'des parties infrieures de I'ulcration, comme Ie serait une muraille tombe, avec ses pieds les matriaux qui la composaient. Ce'tassem'ent des bords infrieurs de I'ulcration cst caractristique de la syphilis et distingue les perforations spcifiques des autres periorationslde cause ou .de 'nature diverses.
Quand la perte de substnce a t assez impor'tante pour dtruire lrne portion notable'du squeletteo la force de rtraction du tissu eicatriciel

'

entraine le nez et l'aplatit; deux ou trois mois aprs que la gurison semblail, obtenue il se produit lentement et tardivehent, une dfiguration
Ler-B.e.nsoN;

__=1

,l'1,4

HyGrNE DEs MAr.ADrEs -DEs Fossus NASALEs

contre laquelle

il n'y a rien faire, le nez

et < en lorgnette >.

prend

la'forme On le voit, le'pronostic de la syphilis nasale est diffrent suivant le moment otr la cause du mal est reconnue. Inaperue ou rnal comprise dans les premiers temps, elle laisse se produire des troubles contre lesquels il n'y a plus rien faire, tandis que soigne de bonne'heure, elle peut gurir sans laisser aucune trace. Si donc il cloit tre dans les conseils d'hygine de [out syphilitique de rappeler son mdecin en toute occasion.la diathse dont il est atteint, ce principe'est encore plus absolu quand il s'agit doune affection nasale. Nous avons dit que les .gomTnes tlu nez se ronconl,raient souvenl, chez les syphilitiqries'rhconnus et mal soigns, cela doit nous mettre en'garde. Le diagnostic pos et I'affec_tion reconnue, il .niy a, quoun traitement suivre, le traitement classique, I'iodure de potassium et au mercure, Il est toutefois "noter que la lsion tant presque toujours en partie muqueuse, en partie osseuse ou cartilagineuser' I'association d ces deux rndicamcnts est absolument indique.'On emploiera soit'la'formule suivante, qui est la ntro i
a en selle >

SYPSILIS

NASAT.E

il5
15 gr.

Iodure de

potassium.. ....'l .. I fa Sirop de Gibert. ..... .. groseilles. de ) Sirop

{50 gr.

tleux cuilleres soupe par jour dans un Yerre d'eau et au moment des rePas On peut encore diminuer le travail de I'estomac en faisant prendre, d'une part, de I'iodure de potassium et en faisant faire, d'autre part, des piqtres de mercure; I'essentiel est de combiner I'effet de I'un et de I'autre de ces mdicaments' Dans ces derniers temps' par des injections sous-cutanes de paraffine liquide, on est arriv modifier trs heureusemenf certains aplatisse-ments du nez et corriger leur dformation. La question es[ encore l'tude, mais nous aYons u nous-mmes les meilleurs rsultats.

1.

"S,i*
tr

Autres varits de tumeurs nasales.

Bn plus des polypes du nez, toute une srie d'aqtres tumeurs" peuvent encore obstruer les fosses nasales. Dj nous avons dit un mot du lqpus du nez, le plus souyent, extrieur., mais ayant toujours son principe dans I'intrieur de la cavit, sur la muqueuse du vestibule ou sur celle des cornets infrieurs et moyen. Dans les
fosses nasales, le lupus devient vgtant, bouche

la narine comme I'aurait fait un polype : il est d'ailleurs justiciable du mme traitement, I'ablation I'anse d'abord pour prendre tout, ce qui
est susceptible de pntrer dans le scrre-nud, le curettage ensuite pour gratter et enlever le plus
possible des porf,ions de muqueuse infiltre, enlin les carrtrisations profondes pour dtruire toute
la muqueuse malade et pour en activer la sclrose. Il faut faire une mention spciale un traitement

trs moderne par la photothrapie, rayons lumi-

|tB

HyGrNE DEs MALADIES DES Fossus NASALES

neux qui semblent agir en mme temps sur les lsior,rs intranasales et extranasales. Dans le nez, on observe encore des papillomes, des fibromes, des angiomesr des enchondromes, des exostoses, affections rares que les auteurs

citent mais que la clinique nous fait rarement

rencontrer. Plus frquents sont les sarcomes et les pithliomes. en un mo[ les cancers du nez. Au dbut, les cancers du nez ne se manifestent pas autrement que par des gonflements de la muqueuse

et par de I'obstruction

nasale; puis la tumeur sgontanes, hmorragies des il produit se s'ulcre, un coulement muco-purulent avec ftidit. C'est tantt. sur la cloison que prend naissance le cancer, tantt sur les parois externes : dans ce dernier cas, la lsion envahit presque toujours le sinus maxillaire, peut-tre mme qu'elle dbute dans cette cavit' Toul,es ces affections ressortissent pour leur traitement la grande chirurgie. La chirurgie spciale fait peu pour elles et I'hyginiste ne peut gure conseiller que la propret et peut-tre aussi la surveillance pour viter toutes les causes d'irritation et cl'inoculation, celle-ci tant I'un des modes les plus frquents de propagation de ces affections'

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:l

CorPs trangers du nez'

Les corps trangers du nez sont, directernent par leur volume et indirectement par I'inflarlltion de la muqueusg qu'ils occasionnent, une
cause d'obstruction nasale. Frquents surtout chez les enfants,

ils resten[

ignors quelquefois pendant nombre d'annes, et sjournent dans la fosse nasale sans crer d'autre

trouble qu'une lgre obstruction et quelques

scrtions plus abondantes. Aussi les retrouve-t on

souvent en quelque sorte ptrifis 'et entours d'une couche calcaire qui leur a fait donner le nom de rhinolithes. Ceux-ci ne sont donc pas autre chose que des corps trangers ordinaires
ayant longtemps sjourn dans les fosses nasales, ce qui a amen une transformation chimique de leurs parois. Les corps trangers peuvent pntrer dans le
-

nez, soit par Ia voie antrieure, c'est le cas le plus

130

rrycrNn DEs MALADTEs DEs FossEs

NASALES

frquent surtout chez les enfants, soit par Ia voie postrieure, c'est--dire par Ie pharynx nasal et
les choanes.

Le premier mode se rencontre presque exclusivement chez les enfants qui se sont amuss faire glisser dans le nez soit un caillou, soit un
bout de cra;ron, uri bouton de bottine, un noyau de cerise, etc. Puis l'enfant a voulu Ie retircr lui-mme ved les doigts et il a r"epouss le corps tranger au lieu de le ramener, et, quand il s'est aperu de I'accident, il n'a pas eu de pl"us grand soin que de cacher son motion pour viter tout
reproche.

Plus souvent qu'on ne pense les corps trangers pntrent par le pharynx et, les choanes; dans
un accs d toux, dans un elTort de vomissement, le corps trangei est rejet du pharynx darrs Ia fosse nasale. Cet accident se trouve encore faciIit clans certaines afftictions': les paralysies du vile, du palais et des muscles du pharynx, les perforations du voile, certaines imperfections de conformation dans les parties postrieures de la

votte, eti. La forme, Ie volume, Ia consistance du rhinolil,e et du corps tranger'sont variables suivant
les. cas.

coRPs

tnlucnns DU NEz

rgt

Ils se placent dans le nez, le plus souvent dans le mat infrieur, surtout ceux qui ont t introduits par la narine. Ceux qui ont pntr par la partie postrieure sont de prfrence situs plus baut, dans le mat moyen en gnral. . La, prsence du corps tranger enflamme la muqueuse, celle-ci devient, rouge' injecte' tumfie, ulcre. Elle s'infecte et suppure, produisant ainsi un coulement trs ftide et purulent avec des traces de sang. Cet coulement peut tre assez ftide pour entraner une erreur de diagnostic et faire penser une gomme du nez. A ce symptme de la moclification dans les scrtions s'ajoute I'obstruction plus ou moins cpmplte d'une fosse nasale. Le malacle ressent tous les symptmes qui en sont la consquence e[ que nous ayons bien des fois dcrits, toutefois Ie fait caractristique, dans le cas pr.sent, clest que l'obstruction est unilatrale, correqpondante bien entendu. Ia narine qui renferme le corps
lranger.

Quand on pratique I'examen rhinoscopique on aperoit ne muqueuse rouge, gonfle, scrtante, mais on ne voit pas toujours d'em'ble Ie corps tranger. Il faut, avec un pinceau de coton imbib de cocaine, nettoyer la fosse nasale et la

____l

122

HycrNE DEs MALADTES DEs Fossps NAsaLES

dterger de ses mucosits : on aperoit alors, au bout de quelques minutes, le corps tranger. On le touche et on le contourne ayec le stylet, on se rend compte de sa nature. Le diagnostic se fait ainsi de lui-mfne et un seul traitement est possible, c'est lnextraction. Quand n voit bien un corps"tranger, il n'y a pas qu'un seul procd pour I'extraire; le plus commode sera le-meilleur. Faire moucher fortement le patient par la narine malade, loautre narine tant bouche, est assuiment la chose la plus simple; cela ne suffit pas le plus souvbnt et, ne russit que si le corps tranger est trs antrieur ou peu encastr. Les lavages ne donnent pas un meilleur rsultat et prsentent des inconvnients qui peuvent tre
srieux.

vaudra mieux se servir 'un instrument, pince prenante ou stylet recourb, {ui ramnera le corps tranger. S'il est en avant, il n'y a pas il'hsitation possible, on le fait venir par la narine. S'il est trs postrieur il est permis d'hsiter et on serait, souvent ten[ de le repousser d'avant en arrire yers les choanes. Par malheur ceci ne va pas sans exposer un danger; on sait bien que le rflexe pharyng est gnralement

Il

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coRPs tnaucnns Pu r.rrz

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faire suffisant pour barrer le passage et pour ce qui passer le corps tranger dans la bouche' pur*et de le cracher immdiatement' Mais aussi pis bi.r, ,orrnent il peut tomber dans l'sophage ou dernier encore dans le larynx et la trache' Ce pour accident, s'est produit et il est assez ennuyeux qu'il suffise
de sa possibilit pour tcher de

l'viter Mieux vaut donc toujours les ramener par la narine en les attirant en avant. Dans [a grande majorit des cas oir nous avons eu pratiquer
cetie opration nous nous sommes servis de stylets recourbs en crochets bottines; il est toujours possible de les passer soit par dessus' soit

par dessous pour arriver en afrire du corps

Ltr"ngur, et ds lors, aYec quelques prcautions' on vient toujours bout' de sa tche' La littrature mdicale rapporte des cas otr il s'tait form dans la fosse nasale des rhinolithes il tellement volumineux que' pour les extraire' est fallut les morceler avec une pince' La chose
rationnelle. En tout tat de cause il est certain que le fait' doamener des corps volumineux, durs et' souvenf ne rugueuxr travers un conduit toujours troit' les peut manquer de blesser les muqueuses et de
enflammer-.

124

HycrNE DEs MALADTEs DEs r.ossrs NtsLES

Quelques soins ultrieurs en auront vite raison; des pulvrisations ou la pommacre borique seront

avantageusement employes. euant I'hmorragie, elle.n'est pas redouter; I'instar de toutes. Ie,s hmorragies traumatiqugs, il suflira de faire moucher le malade pour qu'elle cesse.

-_-l

L'pistaxis.
On considrait autrefois l'pistaxis comme une hmorragie nasale, souvet profuse et toujours lie un tat gnral. La rhinoscopie a chang ces notions en montrant' que, cette hmorragie tait toujours lie une lsion parfaitement localise, et ds lors les indications cle traitement local ont prdomin sur les indications de traitement gnral. Nous ne voukins parler bien entendu que des ,.. pistaxis spontanes, les pistaxis traumatiques pouvant se produire en tous points de Ia muqueuse asale oir le choc aura port; on donne plutt { ces dernires le nom d'hmorragies nasales. ' Que I'hmorragie soit de cause gnrale maladie de foie, maladie de cur, pistaxis supplmentaire de la mnopause, etc., - ou qu'elle soit de cause locale, toujours Ia lsion que I'on observe est identique et son sige est Ie rnnie.

r\

,,26

LYGINE DES MLADIES Ds $ossEs NASaLES

Le traitement lui aussi est constant. Il nny a donc plus lieu de compter des classilications et on peut dire que toute pistaxis spontane est la consquence de la rupture d'un vaisseau du nez dit < artre ascendante de la cloison >' C'est en cherchant sur le septum, le long du trajei de ce vais' seau, que I'on trouve tl'une faon constante le

point ulcr et saignant, la cause de I'accident

est seule dterminer. La muqueuse nasale est un point de rencontre entre le systme des carotides in[ernes et celui des carotides externes. sur la partie antro-infrieure de la cloison osseuse et le centre de la cloison cartilagineuse la vascularisation est plus intense, Un'plexus de rami{ications vasculaires' s'entre-

croisant entre elles mlange les dernires brande I'artre ophtalmique et de I'artre faciale. "ii", Au milieu de,ces vaisseaux capillaires minuscules il est possible quelquefois d'en reconnaitre un plus grand qrre les autres, c'est < I'artre ascendante de la cloison n. Ces vaisseaux, trs insuffisamment soutenus

par la trame de la muqueuse de'la cloison'

se

tr.ouvent donc trs exposs toutes'les modificatiorrs de la tension intra-vasculaire, La rnuqueuse' trs mince en cet endroit, enflamme'elle-mme

t'prsraxrs

t27

dens bien des cas, les protge mal con[re les divers l,raumatismes si frquents sur cette partie du nez, augsi leur tunique gonfle se.dtache sur le reste de la muqueuse etl I'examen rhinoscopique antrieur, ori voit tout en'avant, sur la muqueuse du septum, un treillis de pel,its vaisseaux dilats et'gorgs de sangr qui se montrent par transparence. ta rupture de I'un ou de plusieurs de ces vaisseaux produit l'pistaxis. Les causes qui peuvent I'entrainer sont de deux sortes; il y a d'abord des causes gnrales. En premier lieu, ce sont toutes les maladies gnrales qui modifient la texture des vaisseaux, telle d'abord I'artrio-sclrose. Aussi, chez le vieillard, l'pistaxis prend-elle souvent I'importnce d'un premier symptme prcurseur qui dnote un tat artriel mauvais, et qui perme de juger ce qui se passe dans les autres vaisseaux. On connalt aussi la frquence des hmorragies nasales dans les affeetions du foie, sans doute par. altration du :sang, et dans le dbut des fivres typhodes par afflux trop considrable du sang dans le systme artriel et i:apillaire. A vrai dire, ces causes gn* rales devraient, plutt tre appeles prdisposantes; car elles entrainent un tat particulier dans lequel la muqueuse et, les vaisseaux sont

'2b

uycrNn DEs MALADIES DES FossES

NAsLEs

prdisposs aux pis[axis

et offrent uno moindre

rsistance au traumatisme. Ceux-ci, mdiatement ou irirmdiatement, sont la priricipale cause dterminante des pistaxis. Le vestibule des.fosses naSales, trs expos aux pdussires et aux contaminations extrieures, est souvent rempli de crottes gristres, ddhrentes, difficiles dtacher et moucher. Pour pcu que la pituitaire ne'soit'pas tout fait, saine, il suffira d'un effort violent, doun nettoyage un peu trop vif avec le rhouchoir, peut-tre'mme avec les ongles

directement, pour provoquer une ulcration et du mme fait une hmorragie peu impoitante lir premire fois, et qui s'arrte vite par la formation d'un caillot sanguiir qui maintient I'obltruction du vaisseau. Il suf{ira de remuer un peu fortement la lvre supriure pour dtruire le parall'lilme de la muqueuse et du coagulqm et pour faire tomber cette eschare trop peu dhrente, d'oir Ia rptition" des pistaxis et la reproduction de ceS
accidents.

Au point de vue clinique, les pistaxis se prsentent sous deux aspects diffrents. Dans un premier cas on se trouve en prsence d'un individu qui saigne abondamrnent; le sang

sort par les deux narines 'eto pour peu que

le

t'plstrtxrs

l,Zg

patient laisse pencher sa tte en aruire, le sang revient mme par la bouche. Aussi on Ie voit assis. sur son lit, n'osant pas faire le moindre mouve. ment e[ respirant avec peine par Ia bouche, car les narines sont obstrues par des caillots. Dans ce cas une premire difficult s'impose .: trecon_ naltr quelle est la narine qui saigre? Un bon moyen pouq la reconnaitre est Ie suivant. On fait moucher nergiquement I'une .des deux

il

narines et, aussitt qu'elle s'est trouve ainsi dbarrasse, en appliquant le doigt sur I'aile du neZ, on Ia comprime contre la cloison. Il'y a bien des chances pour que si le saignement con_ tinue, il vienne de la narine oppose. Il faut noter l'tat psychigue de ceb malades :
est dplorable. comme gnrarement ces sortes-

d'pistaxis sont venues sans caus apparente apprciable, le malade, qui n'en connatt pas la, raisbn, se demande pourquoi elles cesseraient, et il a la terreur de perdre tout son sang. On doit le rassurer et bien Ie convaincre Qu'oo "ur" strement raison de cet accident. Le alme du mdecin et sa prsence cl'esprit sont un grand, lment de succs dans Ia thrapeutique des pistaxis comme d'ailleurs darrs celre de toutes les
hmorragies.
Luser-Blnnou.

__.1

t30

tIycINE DES MALADIES DEs FossES NAS.\LEs

La narine d'oir vient le sang tant, connue' il est facile de dcouvrir quel est le point.qui saigne,

puisque nous avons vu qu'il tait peu prs constant. Pour dbarrasser la narine des cailIots de sang qu'elle peut contenir, on fait moucher nergiquement le patient, on examine tout de suite aprs, et pour pqu quoavec un pinceau de coton on balaie la surface de la cloison ncore cruente, on voit le vaisseau qUi donne lei
sng.

' Ces constatations, faitesl il n'y a plus qu' appliquer une cautrisation; nous en donneroqs tout I'heure la technique. Dans d'autres cas,le tableau est moins tragique' Le patient vient nous trouver dans notre cabinet, et il nous raconte que depuis plus ou moins longtempso chaque fois qu'il se mouche il trouve dans son mouchoir de petits filets de sang' Ceci d'autant plus volontiers que souvent il est oblig de faire effort pour dtacher quelques crottes qui

resten[ attaches dans le vestibule des fpsses nasalesl il est mme oblig d'aller ju'squ' s'aider du doigt reeouvert du mouchoir pour les enlever' Il se plaint aussi que lorsqu'il fait un effort pour aller la selle, pour soulever un objet, il est' pris d'pistaxis : quelquos gouttes s'isulent et

r,'ptstaxts

l3t

I'hmorragie s'arrte presgue spontanment. Mais cela le proccupe et I'affaiblit, il veut en gurir. Dans ce cas le diagnostic est plus faCile, il suffit

d'introduire le spculum dans le nez, et,, sur Ia cloison, on voit le ou les points qui saignenl, car le plus souvent il y en a plusieurs clans cette forme d'hmo*agie. on les reconnat une tacrre blanchtre qui fait, saillie sur la pituitaire, et qui est constitue par un petit caillot sanguin. Veut_ on le toucher avec un stylet pour se rendrq
compte de sa solidit, aussitt il tombe et I'hmor_ ragie recommence.

Ici, comme aupravant, il faut cautriser, en premier lieu,pour produire une eschare qui arrtera le sang comme le ferait un tampon compri_ mant le'point saignant; en second lieu, si le nez ne saigne plus, pour remplacer le caillot obtura_
teur peu adhrent et fragile par une
dure
et, pntrante dans les tissus.

eschare

Le meilleur des caustiques est loacide chrotnique. On a recommand le nitrate d'argenti I'es. chare produite par celui*ci est moins adhrente et aussi moins douloureuse. Il y a clonc quelques
cas oir le nitrate d'argent peut suffire. Les cau, trisations des points saignants avec la pointe d'un galvano-cautre seraient assez indiques,

3?

HycINE DES MALADIES DEs Fos,sES NAsaLEs,

Elles ont i'inconvnient d'tre difficiles faire de faon convenable" On sait en effet que si I'eschare est dureu rsistan[e et exsangue lorsque la cautrisation est faite au rouge sombre, elle est au contraire peu adhrente e[ saignante si le cautre a t chauff blanc. Nous aYons cependant
rhieuxrussi avec le galvano-cautre qu'at'ec tout'e autre chose chez un homme g dont la cloison tait sillonne parde gros vaisseaux athromateux. Dans ces cas' on doit avec la pointe d'un galvano.cautre tracer une raie profonde autour de I'espace ulcr et de cette faon, on sectionne les vaisseaux et on isole I'espace ulcr' Le plus sogvent, aYons-nous dit,, c'est aYoc I'acide chromique que nous. faisons nos cur trisations. Avant de I'employer' il faut bien insensibiliser la partie saignante' ce que I'on fait en promenant un tampon de coton mont' sur un

'

stylet et tremp dans une solution de cocan LlO. Si le nez a cess de saigner, il faut autanl' que possible viter de faire tomber le caillot qui
se trouve sur le Point ulcr'

Le nez tant cocain, il faut prparer son acide chromique. Sur un stylet.qui se termine par une spatule allonge et large de 4 5 millimtres, on
charge quelques cristaux d acide chromique, Pour
J

rl'ptstlxts
133

Ies rendre adhrents entre eux et sur le stylet, on

promne celui-ci sur la flamme d'une lampe, les cristaux se mlangent entre eux, fondent et forment une perle adhrente sur I'extrmit du stylet. Cette perle doit rester rouge; quand, en fondant, elle est devenue noirtre, c'est qu'il s'est form de I'oxyde de chrome, lequel n'est pas caustique; laisse elle-mme aprs avoir fondu, Ia perle redevient rouge si on n'a pas exagr la fusion. Il n'y a plus qu' I'appliquer et faire Ia cautrisation. On passe le stylet sur les points reconnus ulcrs, les runissant entre eux dans une r,nme eschare, mais

en limitant celle-ci autant

que

possible la rgion de la cloison dont la muqueuse se forme une paralt malade. Immdiatement

il

cicatrice gris jauntre;

il faut la limiter'

car en

se rpandant sur des parties non cocaines, I'acide

chromique deviendrait douloureux, et de plus encore certaines personnes sont fort sensibles I'intoxication par ce produit. On y parvient, soit en essuyant attentivement les bords de I'es'chare ayec de petits tampons de coton pralablement prpars, soit ptutt en faisant renifler au malade un peu d'eau tide. Loeau dissout instantanment I'acide en xcs dans le nez et- lui
enlve sa causticit.

',31h Quand le nez est, bien sch, et, qu'on s'est bien convaincu qu'il n'y a pas de point ulch qui ait chapp la cautrisation, il ne faut pas craindre de faire moucher deux ou trois fois Ie patient, ce qui ne manquera pas de le rasburer.., Nous avons crit ici le cas simple oir le nez bien nettoy, il tait facile de voir et de traiter le point qui saignait. Il noen est pas ainsi lorsque nous sommqs appels auprs d'une hmorragie abondante et encore en activit, premier cas que nous avons suppos. Il faut cependant suivre les mmes principes. Avec un assez gros tampon de eoton imbib de cocane, on passe un coup de ballet sur le ploison. Quelquefois la rtraction des vaisseaux qui en est Ia consquence entrpino la diminution momentane de l'coulement et on voit nettement le point qui saigne; dans tous les eas, il s'coule une secgnde avant que le sang n'ait recouvert tout, le champ opratoire, et on peut voir quel est, le point qu'il est ncessaire de cautriser. C'est un peu ttons, avec une Iarge perle d'acide chromique, qu'on essaye de I'atteindre. Mais alors il faut laisser son sty'et en place pendant quelques secondes, de faon faire un peu de compression et . produire une
cautrisation profonde. Si une premire cautrisa-

HYGINE DEs MALADIES DES ToSSES NASALES

L-

l'plst.lxts

t35

tion n'est pas suffisantet on en fait une seconde' celle-ci est gnralement plus facile. . Les soins conscu[ifs ont une grande importance si on'veut viter la rcidive, aussi faut-il suivre le malade de trs prs. Suivant son tat' on le met au lit ou on lui permel; de rester dans sa chambre, en tout cas il faut, autant que faire se peut, le condamner au repos. Ce sont en effet
les efforts physiques qui sont une des causes occa' sionrielles les plus frquentes des rcidives' Les

mouvements de mastication par la mobilisation rpte des diverses parties du nez, par la congestion de la face qu'ils amnent doivent tre trs surveills, on prescrira donc une nourriture facilo avaler et mcher. De plus, il faudra, par un pansement la pommade borique, calmer I'inflammation
emploiera

qui rsulte de la cautrisation' On de la vaseline borique l/5' et, pour

I'introduire dans ses narines, le malade ne doi se servir ni clu doigt, ni d'un pinceaul mais la laisser pntrer seule. On en charge une spatule (le manche d'une cuiller caf par exemple) que I'on passe devant la narine. L,a pommade est arrte par les ailes du nez et par la sous-cloisn, il n'y a plus qu' la renifler et pencher la tte en arrire. La vaseline fond et elle pnl,re jusque dans la

{36

HycrNE DEs MALADTEs DEs Fossns NAsALEs

grand inconvnient.

gorge, on Ia crache ou on I'avale, ce gui est sans

I'intrt, qu'il

faut, donner au patient quelques conseils sur la faon de se moucher. Il faut bien lui faire comprendre quel est Ie point qui saigne, et

Enlin

il

y a pour tui ne pas dtacher

I'eschare de la cloison avant que la muqueuse soit reforme en dessous. Il aura donc viter dq se

moucher, et quand I'obstruction des fosses nasares rendra cette manuvre ncesbaire, il devra le faire avec quelques prcautions; surtout en essuyant

le nez et les lvres, il prendra garde de ne pas trop mobiliser le partilage quadrangulaire ni la
sous-cloi-son.

- Du sixime au dixime jour, il faut, redoub{er de prudence. car c'est ce moment que I'eschare se dtache pour torhber. C'est par les bords qu'elle
commence se soulever, on yerra alors si Ia muqueuse est suffisamment refaite en dessous. Dans le cas oir elle ne I'est pas, avec un caustique

moins violent que I'acide chromique, avec du nitrate d'argent solide ou en solution l/8, on consolide les bords jusqu' cc que la partie cen_ trale soit mme de se dtacher.

Dans ces derniers temps est entr dans Ia fhra-

peutique des rhaladies des fosses nasales un agent

L'EPISTAXIS

iaz

hmostatiqrle qui donne les rsultats les plus intressants; c'esb le penghawar, hmostatique vgtal gui semblo donner des rsultats fort satisfaisants. L'un de nous a communiqu, dans une sance de la Socit parisienne de laryngologie (novembre 1902), les rsultats de ses expriences l-dessus r. Agissant,un peu la manire de I'amadou, le penghawar trouve surtout son application dans les cas d'hmorragies corrscutives

une opration intra-nasale, aprs I'ablation des

polypes, des cornets, etc. Dans les pistaxis proprement di[es, il ne nous a pas serrbl donner de trs bons rsultats, en tous cas il ne donne pas la mme scurit que la cautrisation. Nous I'avons employ avec beaucoup de succs comme adju-

vant de cette dernire. Au moment.oir I'eschare commence se dtacher, au lieu de caul,riser .nouveau ses bords, ainsi que nous le disions tout
I'heure, on applique une pince de penghawar, e[ on la laisse en place. Ceci permet de gagner quelques jours pour la gurison complte.

Nous aimons peu.les autres agents hmostatiques ; I'adrnaline, I'eau oxygne, le perchlol.
hmorrag,es nasalee,

Du penghawar considr cotnme agent hmostatique d,es par le D" Lubet-Barbon, Socit pari-

sienne de laryngologie, nov. 1902.

138

rryGrNE DEs MALADIES DEs Fossns NASALES

rure de fer, I'antipyrine, etc. L'adrnaline,

si

vante dans ces derniers temps, ne trouve pas sn

indication'dans les pistaxis : elle resserre les vaisseaux et elle diminue la pertd de sang dans les oprations, mais en prsence d'un vaisseau qui saigne, elle nous sembl sans efficacit.
L'eau oxygne facilite la formation d'un caillot de sang I'entre du nez et de cette faon elle peut amener .l'arrt de I'hmorragie. L'action du perchlorure de fer est difficile

limiter dans le nez. Il est.trs irritant, il brtle inutilement toute la muqueuse et la peau des lvres. L'antipyrine est un hmostatique bien douteux. En un- mot, nous pensons que la manuvre laquelle il.faut se livrer pour faire pntrer dans le nez ces divers agents expose des traumatismes pLus ennuyeux par la suite que l'pistaxis elle-mme, et que, loin de simplifer le traitement ultrieur, elle le complique plutt. Aussi quand le malade nous demande ce qu'il devrait faire s'il recommenait saigner, nous nous contentons de lui recommander I'immobilit et le cakne. Avec un peu de patience, il verra son pistaxis 'sera de diminuer, et s'il tente quelque chose ce renifler de I'eau bouillie encore trs chaude. De plus, prvenu doune fqon approximativ du point

l'prsrlxrs

t39

qui saigne, il pourra trs utilement appliquer son doigt extrieurement sur I'aile du nez et comprimer pendant quelques minutes sa cloison. Ceci

lui russira souvent. Nous avons yu un petit appa-t reil trs simple qui peut raliser cq but. C'est une
pince ressort,analogue celles que les blanchisseuses emploient pour

tenir leurlinge suspendu.

On pince avec elle lep ailes du nez, paralllomerlt au bord infrieur des os propres, et on a bien des chances' d'appuyer ainsi sur le point 'otr' part I'hmorragie.

h,,:'

.il. .

'7

Le nez et ses cvits accessolres.

systme osseux qui dntoure les fosses nasales est compos de cellules pneumatiques runieS en masses qui frmont des groupes indpendants les unS des utres et variables par le nombre comme par le volume de ces cellules. En
haut et sur les parties latrales, ce sont les cellules ethmoidales; en haut et en avant, les sinus fron-

- Le

tauxl en arrire, les'sinu sphnoidaux; srir

parois' supro-latrales, les sinus maxillaires.

les

Au point, de vue tant, physiologique

q:ue

patho-

logique, on devrait ianger parmi les cavits accessoires du nez le cavum ou pharynx nasI, cai son importance st considrble au point de vue de la formation des sns d'abord, au pbint de
yue de la connexit ds maladies ensuit. C'est qu'en effetr les Sinus et les cavits accesSoireb du'nez, d'une faon gnrale, doivent tre onsidrs ce double point de vue. Ils sont

/1,42

IrycINE DEs uALADTEs DES FossES NASALEs

les 'caisses de rsonnance dans lesquell'es le son vient prendre sa to4alit et sa qulit, jouant ainsi par rapport aux cordes vocales du larynx le rle que remplit la caisse d'un violon vis--vis de ses cordes, ou bien encore le tuyau des rgues , vis--vis de leur anche. D'autre part, comme les parois des'sinus sont tapisses d'une muqueuse analogue celle des fosses nasales, se continuant mme av-ec celles-ci par des orifices de communication, il s'ensuit que la pathologie des uns et des autres est intimement lie et.que les inflammations septiques ou non les intressent en mme temps. Sans tudier ici le mcanisme de la i'oix et, de

la lbrmation

des sons, des bons musicaux chez

les chanteurs en particulier, il convient cependant, dans un manuel d'hygine, de montrer I'influence qu'exerce le nez sur le larynx, et, leq caisses de rsonhance sur le son.
Pour que les cordes vocales puissent mettre un son, il faut qu'elles soient mises en vibration par une colonne d'air qtri vient du poumon sous une pression dtermin'e, mais toujours assez consi-

drable, La voix que I'on obtient lorsque Ie

poumon ne contient plus que son'air rsidual Bans pression, est la voix chuchote, pans tonalit,

I,E NEZ ET SES CAVITS ACCESSOIRES I43

seulement par les mouvements des lvres. Aussi la voix chuchote est toujours constante elle-mme et identique, en otologie nous

et fournie

I'employons pour juger de I'audition de nos nalgdes, et elle est notre meilleur acoumtre' Ghez le chanteur e[ chezl'orateur, ce n'est point ce qu'il faut; il faut une voix vibrante, susceptible de se modeler et capable de tenir une priode
suffisamment longue. Nous I'avons dit dans un chapitre prcdent, la formule de la pntration de I'air dans les poumons est donne par les .rapports des facteurs suivants : la rapidit du passage de I'air rsultant

largeur de I'orilice par lequel il pntre, et le bon fonctionneent flu conduit qu'il traverse, c'est--dire les
de l'effort, des muscles inspiratoires, la

fosses nasales.

La parfaite permabilit des narines est donc

une des premires conditions pour pouvoir remplir d'air les poumons dans le minimun de temps possible, avec une faible dpense d'nergie dans le travail musculaire' ce qui permet de maintenir le son sans fatigue et pendant plus longtemps. Une des premire's conditions pour bien chanter, disent les professeurs en la matire, c'est de bien respirer; la seconde, c'est de bien placer la voix.

,,4L

HycrNE DEs MALAbTEs DEs Fossgs NAsALES

La respiration sera d'autant- plus normale que

I'air rencontrera dans son chemin des voies plus
Iibres et, plus saines. Un peron de la cloison, une hypertrophie catarrhale du cornet, etc., arrteni, Ia colonne d'air comme le ferait une digue en [ravers du cours d'une rivire, ou comme I'envahis-

rtrcirait le lit,. il faut, bien placer Ia voix. u Le son doit, s'mettre sans efforb, et le plus en avant possible i il doit frapper Ia votte du palais qui lui sert de table d'harmonie et le rpercute au dehors. > Tel est l'un des premiers prceptes que donne M. P. Marcel dans son tude sur ( I'art du chant eT France >. Ceci veut dir que la voix ne doit, pas tre gutturale et se former seulement au niveau des cordes, mais bien prendre son ampli. tude et sa force dans cet ensemble de rsonnateurs que soht la bouche, les fosses nasales, les sinus. Nous dirons mieux : c'est une chose reconnue presque unanimement, gue, par I'examen du larynx et des cordes vocales, nous ne pouyons pas juger de la qualit de la voix, distinguer un tnor d'un baryton. Bn vrit, la physique nous apprend que plus une eorde est longue, plus elle met des sons graves, et plus on la raccourcitl plus les sons doviennent aigus, mais ce calcul
seme,nt des berges en

En second lieu,

I,E'NEZ ET SES CAVITS

ACCESSOIRES I45

devient faux pour la voix. humaine'. Entre un tnor et un baryhon, entre ce dernier et .une basse chantante il y a le plus souvent une diff,rence si peu marque dans le registre de leur voix que c'est I'une des difficults les plus srieuses pour.les professeurs de chant que de reconnatre dans quelle catgorie ils doivent placer les jeunes dbutants. Il y a entre le larynx des divers chanteurs des diffrences de cordes vocales telles que I'on p.,rt juger par peu prs de leur qualit de voix, mais dans des tons rapprochs les uns des'autres cette estimation ne peut se faire sur l'apprciation des cordes vocales
exclusivement. , Ces considrations ne sont pas oiseuses, elles nous font comprendre combien ia qualit de la voix tient bien plus au rapport proportionnel des diverses parties de I'organe vocal entre elles qu' la longueur de la corde vcicale i par consquent, une modification pathologique dans la forme de I'une quelconque.de ces caisses de rsonnance

peut et doit modifier en I'altrant la valeur de la voix. Do ce fait, nous en avons bien souvent Ia preuye lorsque nous sommes amens couper
des-vgtations adnodes chez un chanteur. .Ds les premires semaines qui suivent I'opration, il

146

syGNE DES MALADIEs DES,r'ossEs NAsaLES

'

n'est pas bto tonn d'observer les difficults qu'il prouve se servir de son organe tout en

notant une relle amlioration pour certains sons; il n'en joue plus comme il le faisait .autrefois, il a oubli de s'en servir, c'est le travailleur dont on a. chang I'instrument. C'est par une nouvelle ducation de quelque temps, mais qui . est ncessaire,.qu'il retrouvera le libre jeu de sa voix et le fonctionnement harmonieux de tout son,larynx. Placer la voix, c'est porter la vibration sonore en.un point tel qu'elle combine les centres rsonnateurs des diverses parties que nous avons
.numres plus haut. A bien mditer ces dernires r{lexions, on vitera dans la pratique plus d'un ennui, parce que,

pour les rhinolgistes, elles contiennent le principe de prudence qui doit toujours les, guider dans la thrapeutique appliquer aux chanteurs; pour ces derniers, elles leur indiqueront leur devoir. et leur donneront confiance dans le rsultat que doivent avoir, s'ils font le ncessaire, des interventio.ns qu'ils redoutent toujours quoique souyent indispensables leur sant vocale. P.our notre part, rserve faite de la prudence qu'il faut avoir.vis--vis d'eux, nous avons toujours trait le nez et le pharynx . des chanteurs

LE NEZ ET SBS CAVITS ACCESSOIRES

Lt*7

comme celui des autres malades, sans craindre de recourir .une opration chirurgicale lorsjama.is nous qu'elle nous a paru ncessaire, .e[ n'avons.eu le regretter : la puissance de leur voix s'en est, toujours trouve augmente. C'est seulement un travail de,rducation, mais I'ablation des vgtations adnodesi le -redressement d'une cloison dvie, la 'rsection d'un cor"net infrieur exagrment dvelopp, n'ont jamais fait que rendre la respiration plus aise ef'que

'

permettre de mieux porter la voix dans a le masque. )), expression classique qui montre la concordance. des rrbservations professionnelles. avec les notions mdicales, et qui, sous un terme de mtier, exprime que plus les vibrations raisonnent dans le pharynx, plus I'air passe librement dans le rrez, plus .les orifices des sinus sont, libres, plus la,voix est belle et impressionnante. C'est le secret des grands artistes et Ie grand art des.professeurs que de placer ou d'apprendre placer "les voix. On comprend maintenant que ce point .dterminer pour chaque individu est essentiellement variable, puisqu'il est une rsultante. N.ous avons tenu nous tendre un peu longuement sur ces points particuliers de I'influence
.

l,'48

HycNE DEs MAiADIEs DEs Fossns

NASALEs

des fosses nasales sur l'mission de la voix chez les chanteurs, parce qu'ils touchent r1ne question souvent dlicate d'hygine thrapeutique. En faut-il conclure que I'on devra conseiller une opration immdiate et, radicale tout chanteur

qui aura des vgtations adnoldes ou toute autre affection des"fosses nasales? Non, certes non; il y aurait tout au contraire grande imprudence toucher un organe dout le propritaire ne ss

plaint pas et qui lui donne les satisfactions demandes. Mais les chanteurs sont exposs,
'comme tout autre, mme plus que tout autre, des pousses larynges en rapport avec les points faibles du nez ou du pharynxi pour ceux-l nous devons conseiller la thrapeutique habituetle, et le principe est en raction contre des habitudes
bien auciennes. Frapps qu'ils taient de I'inexp.

rience de leur larynx lorsqu'on avait touch leur gorge ou leur nez, les chanteurs avaient autrefois la crainte de tout ce qui a nom d'op-

ration, et ils aimaient mieux perdre leur voix dans une laryngite catarrhale dfinitive, suite de rhumes rpts. Nous avons montr que tout au contraire le parfait tat du nez eL du pharynx est la condition d'un larynx normal, et I'exprience.pratique nous a montr gue, la condi-

LE NEZ ET SES CAVITS ACCESSOIRES I4g

tion de s'habituer leur organe modifi,

tements indiqus.

les

chanteurs retiraient toujours avantage des trai-

Le chapitre des affections diverses du nez et du pharynx qui retentissent sur' le larynx est considrable. II contient vrai dire 'toutes les affections larynges non lies une cause gnfale, c'est--dire les seules gurissables pratiquement. Elles sont donc pathologiquement comme

physiologiquement en rapport direct avec le fonctionnement de la voix.

Sinusites.

Par sinusites, nous voulons'dire les inflammations aigus ou chroniques, catarrhales ou suppures de la muqueuse des cavits sinusiennes' 'Le plus souvent cette inflammation se fait par propagation de la muqueuse des fosses nasales celle des sinus; d'autres fois, elle nalt et volue indpendamment dans le sinus, n'intressant les fosses nasales'que par voisinage ou parce que celles-ci servent de dversoir naturel aux scrtions du sinus. Chaque sinus peut tre infect sparmentl d'autres fois, il y a'en mrne temps plusieurs sinus intresss, soit que chacun aitt enflamm'

soit que I'inflammation de I'un'soit'fonction de I'inflammation de I'autre; nous reviendrons sur

cette observation dans'l'tude de I'ue des sinu'sites.

152 r{ycrNE DEs MALADTEs DEs Fossns NAsArEs

Si,nusites frontales.

cas d'inflammtion aigu de la muqueuse sinusienne, c'est, de tous les sinus, Ie frontal qui est, pris le plus souvent. La symptomatologie des coryzas aigus avec catarrhe et, hypertrophie de la muqueuse pituitaire comprend presque toujours Ia lourdeur de tte et quelrluefois aussi la dou_ leur au nivearr des bosses frontales. Il y a cela
une premire raison; le gonflemet de la muqueuse et de la tte du cornet moyen en particu_ Iier accolle I'une contre I'autre les parois externes nasale

A ne considrer que les

et internes du mat moyen, obstrue Ia gouttire

de I'infundibulum et non seurement empche

l'air

de se renouve.ler dans le sinus frontal, rnais encore

renferme dans sa cavit les paicelles muco-purrr_ lentes quoun effort a pu y projeter. D'autres fois mme il y a hyperhmie et hyperscrtion dans Ia
muqueuse sinusienne comme dans Ia muqueuse nasale et la douleur frontale est due un vri_

table catarrhe.du sinus frontal. Dans ce cas, la tte est plus lburde encore, plus gne, le malade fait effort, pour moucher, il expulse des mucosits nasales, mais il ne dgage pas son frontal. Met_on sur Ia muqueuse du mat de Ia cocaine ou mieux encore de I'adrnaline, ite elle se dcongestionne

et se dgonfle; quelques gouttes d'un

liquide

SINUSITES

t53

muqueux et peut-tre louche sinon purulent descendent du sinus et.apparaissent dans la partie antrieure du mat moyen. [,e malade en prouve un soulagement immdiat et cela dure tant que Ia muqueuse est rtracte et que le mat est libre. Ces deux cas de sinusite frontale aigu que nous venons de dcrire sont frquents; le dernier indiqu dj un passage vers la sinusite frontale subaigu, c'est--dire vers. la sinusite frontale

avec inflammation septirlue de la muqueuse. Alors le nez est dgag dans son ensemble, la
respiration est plus aise, mais les douleurs p.ersistent plus sourdes peut-tre, et avec des pousses'suraigus certains moments, le soir en particulier. IJn ptit mouvement de fivre, un certain degr de courbature gnrale ne sont, pas
rares.

'Le nez examin ce momen[ montre

une

muqueuse encore hyperhmiq, sans lsion trop accentue; mais Si on regarde eri haut vers le cornet et le mat rnoyen, on aperoit une tache de muco-pus. Un stylet porte-coton essuie cette tache, qui se reproduit presque immdiatement, et si le stylet pntre en forianl le cornet jusque -dans le mat moyen? il livre passage quelques gouttes de pus qui taient retenues sous pres-

154

HycrNE DEs MALADTES DES Fossus NAsALEs

sion. Le malade.mouche en jaune des scrtions qui tachent son mouchoir. Si on essaie par t,ransparence l'clairage du sinus frontal, on voit que la lampe lectrique place au-dessus de la base du nez claire diffremment les deux bosses frontales, car la lumire traverse moins librement le ct malade. Place I'angle interne de la cavit orbitaire, en dessous et en arrire des sourcils,la lumire n'claire point le sinus malade de faon aussi nette qu'elle le fait pour le ct sain : il y a sinusite frontale srlbaigu. C'est la vritable sinusite frontale par propagation du coryza infectieux, coest Ia forme devenue .frquente dans ces dernires annes de grippe, celle pour qui la thrapeutique mdicale simple et I'hygine du riez peuvent faire le plus en la gurisI

sant et en I'empchant de passer l'tat chronique. .Le sinus frontal en effet possde un conduit

vacuateur naturel'trs avantageusement situ. Sur la portion la plus dclive du sinus, c'est-dire sur la portion infrieure,et nasale du plancher se trouve I'ori{ice par lequel le sinus s'ouvre dans la gouttire de I'infundibulum, par I'intermdiaire du canal frontal, en sorte que les scrtions qui prennent naissance dans la cavit sont

tout naturellement

amenes

'yers ce point

et

'

SINUSITES

t55

expulscs.

tl suffit donc clue I'infundibulum et

que I'orifice du sinus soient libres pouq gue I'abcs se trouve dans les meilleures conditions chirurgicales d'un drainage parfait. Des pansements intranasaux et I'hygine de tous les instants tendent ce but. Chaque jour ou'mme deux fois par jour, avec un pinceau de coton imbib de solution de cocane, on nettoiera le mat moyen pour bien en retirer le pus, par la mme manuvre la muqueuse dcongestionne se rtractera, rendant le mat

plus libre et entr'ouvrant I'orifice sinusien. Quelquefois il faudra peut-tre employer une assez forte pression pour pntrer dans le mat moyen parce que la tte du cornet est tout contre la paroi externe de la fosse nasale. Cette pression, faite avec douceur, n'est pas douloureuse; on la pratiquera ayec des tampons de coton progressivement plus gros, et ce simple pansement, suffit

bien souvent. Si, la suite des pansements, on acquiert la certitude que la tte du cornet moyen est le vritable obstacle l'coulement du pus, il ne faudra pas hsiter en pratiquerla rsection. Nombre de sinusites frontales ont guri de .la sorte, que I'absene de pansements aurait laisses tourner la chronicit.

156

HyclNE DEs MLADIEs DBs Fossus

NASr\LES

C'est cbntre ces..inflammations'subaigus que I'on a conseill Ies solutions I'huile menthole, employes sous forme de badigeonnages ou sous

forme d'inhalations, voire de pulvrisations. Nous perisoris qu'on ire sar.rait impunment user sans rserves du menthol dans le nez. L'vaporation rapide de ce produil, donne tout d'abord une sen-

sation de fraicheur que le patient trouve trs

agrable; en plus, les solutions mentholes sont antiseptiques et ce point de vue.leur action

sur une muqueuse toujours infecte semble indique,'mais la pratique dmontre que souvent le menthol est, trs irritant pour la muqueuse nabale et la sensation de bien-tre du dbut est remplace par une Sne et par une sensation d'obstruction plus considrable. Mieux vaut, dans I'intervalle des pansements directs, neftoyer le nez avec de la vaseline borique forte, ou encore ayec de I'eau sale que I'on renifle ou que I'o.n emploie en bain de,nez prolong. Au, bout de peu de jours, le nez tant ainsi nettoy et, le mat moyen tant toujours maintenu parfaitement libre, la scrtion diminue et I'abcs gurit de lui-mme. Une cause imprvue vient-elle entraver la gurison de Ia sinusite, ou bien encore la configura-

t-

SINUSI1ES

T51

tion anatomique du nez s'oppose-t-elle la gurison de I'abcs, la sinusite devient chronique. Alors les maux de tte deviennent continus; Ia lourdeur se fait sentir non seulement en avant au niveau des sinus frontaux, mais aussi dans tbute la tte, prenant la tournure des nvralgies et des migraines les plus varies, Parfois mme les bosses frontales semblent gonfles et devenir douloureuses la pression ou la percussion. Il y a des hauts et des .bas dans cette symptomatologie, suivant que I'orifice naturel est plus ou moins obstru et que l'coulement se fait de manire rgulire. L'inflammation de la muqueuse augmente et il se fait des bourgeonnements, puis I'os lui-mme est enflamm. Le malade mouche du pus, mais en quantit variable, I'obstruction du canal frontal par les granulations en arrte l'coulement. L'clairage lectrique indique de I'opacit dans le c|, malade, et quelquefois la
prsence de polypes muqueux dans le mat moyen

complte la srie des symPtmes.

Arrive ce point, la sinusite frontale chronique n'est plus gu,rissable spontanment ni par

les moyens simples. On essayait autrefois le

cathtrisme du canal frontal et on esprait de la sorte laver le sinus et le dbarrasser du pus qu'il

158

HycrNE DEs MALADTEs DEs Fossns NASALEs

contenait. Mais le cathtrisme est chose trs difficile,' impossible mme chez certains sujets. Pour le pratiquer, on se sert d'une sonde analogue celle dont on fait usage pour,le cathtrisme d"e la trcimpe d'Eustache, mais d'un calibre trs petit. On en modifie la courbure suivant les cas, et on I'introduit en forant.lgrement vers le haut; tout fait en avant du mat moyen, quand on est arrt par la partie antrieure du canal de I'infundibulum. On parvient alors' sur I'orifice infrieur du canal nasal, avec un jet dleau lanc sous une pression suffisante, le lavage remonte dans le sinus et lave le pus. Par malheur le, canal frontal est quelquefois trs long et, fort tortueux; d'autrefois, c'est la tte du cornet moyen qui gne ou empche I'entre de la sonde. Dans ces cas, le cathtrisme est impossible, et comme les rsultats que peut dcinner le lavage sonf toujours douteux, il en rsulte que dans la pratique on I'essaye bien rarement. Mieux vaut user de moyens radicaux et rationnels,-il faut trpaner le,sinus. On peut pntrer dans le sinus frontal par deux chemins : par la voie orbitaire et, par la voie frontale. Nous prfrons cette dernire ,parce qu'elle permet mieux I'accs du canal frontal dont

SINUSITES

I59

le curettage est gnralement le point 'le

plus

dlicat de I'opration. Nous ne pouvons dcrire'en dtail la technique des oprations sur les sinus, "elle relve plutt de la mdecine opratoire. Disons'seulement,

qu'aprs avoir fait une incision en suivant la ligne des sourcils, on pratique sui I'os de la table anterieure du sinus une ouverture de six huit millimtres de ct. L'paisseur de.l'os en ce point est'quelquefois considrable. Cette trpanation faite, on explore la cavit du sinus pour se rendre un compte exact des lsions, t, guid par leur direction, or agrandit I'ouverture. On arrive ainsi, en curettant les granulations, sur I'orifice du sinus, et sur le canal frontal. Il faut le curetter ayec soin, du haut en bas, et mme, avec une curette assez volumineuse, pntrer par effraction jusque dans le nez. De cette faon, le canal tant, convenablement agrandi et bien curett jusque dans le mat, il reste un conduit large et un drainage parfait de la cavit."Point n'est utile de maintenir la bance de ce conduit par undrain en caoutchouc ou en gaze strilise, si I'effraction a t suffisante,lalumirerestelibre etle sinus peut se vider sans crainte de rtention.

{60

EyGrNE DEs MALADTES DEs rossns NAsArEs

L'opration finie, on suture la peau et,, quelques jours plus tard, la plaie cicatricielle est compltement recouverte par les sourcils qui ont repouss. Le rsultat esthtique est donc trs satisfaisant. La gurison ebt la rgle pour les sinusites frontales convenablement traites. Ces avantages thrapeutiques doivent, rendre plus svre encore la

surveillance que I'on doit avoir de toutes les manifestations inllammatoires et douloureuses de cette rgion. Que de malades, aprs avoir tran pendant des mois et, des annes des nvralgies

frontales qu'ils ont quali{ies de migraines

rebelles, sont morts de mningites et d'abcs du cerveau alors qu'ils n'avaient au dbut qu'un abcs du sinus, et combien encore de sinusites chroniques qu'on a dt oprer avec de grands dlabrements lorsque ceux-ci auraient t vits par.des soins au dbut,. Pour notre part, nous avons toujours vu gurir les sinusites frontales de dbut relativement rcent.
S ,nu
si,t e s

sont dues

maxillaires - Le s deux causes : elles sont d'origine

i,tt aires.

inusites

nasale au mme titre que les sinusites frontales,,

ou elles sont d'origine dentaire. Comme

dans toutes les cavits accessoires du nez, la muqueuse

SINUSITES

I6L

du sinus maxillaire s'enflamme par continuit de

la pituitaire et, de plus, fa position dclive de I'antre d'Highmore la partie infrieure de'la
gouttirg de I'infundibulum transforme le sinus maxillaire en une sorte de rcipient otr viennent s'couler les crtions des autres sinus suprieurs,le frontal et les cellules ethmodales. Aussi, il est bien rare que I'infection du sinus frontal se rencontre sans qu'il y ait infection du sinus maxillaire. De nombreuses observations ontt publies de Ia prsence du pus dans le sinus maxillaire alors que Ia cavit de ce dernier tait saine, Ie pus venait seulement du sinus frontal et s'coulait le long de la gouttire pour s'accumuler dans le maxillaire, diagnostic bien diflicile. En dehors de ces deux causes d'infection de la cavit du sinus maxillaire, il en est une troisime qui, en pratique, est des plus frquentes, c'est la
(

cause dentaire.

<,'Le bord alvolaire est I'une des parties du squelette maxillaire qui affecte avec Ie sinus les rapports les plus intressants. Charg de supporter les dents suprieures, ,il' st ereus, sur sa face infrieure ou buccalo; d'irne srie de trous ou alvoles destins loger les racines denlaires. Sa ,face suprieure est en rapport avec la cavit de
Lusnr-BensoN.
LL

t6?

IiYGINE DES MALADIES DES FOSSES N.{SAT,ES

I'antre e[ se trouve place au point le plus dclive de' cette dernire, d'oir le nom de < plancher de I'antre > qu'on lui a donn. < Suivant l'paisseur du rebord alvolaire et l'tendue. de la cavit sinusale, il . est plat ou encav, large.ou troit, et frquemment partag en plusieurs compartiments par des crtes trans= versales qui limitent ainsi de vritables fossos. ri Dans le trait dranatomie de Sieur et, Jacob, auquel nous empruntons les phrases prcdentes, la reproduction d'une pice d'anatomie montre ces

fosses du sinus maxillaire correspondant. au refoulement des alvoles parles racines dentaires. Chez certains sujets mme, cette lamelle osseuse du plancher est rsorbe et la racine de la dent pntre librement dans le sinus. Suppose-t-on une.carie et une suppuration de ces'dents, c'est dans la cavit du sinus que se fait Ia suppuration et il s'ensuit une inflammatfon septique. On connalt aujourd'h.ui fort bien.les caries centriptes des racines dentaires, des molaires en parlioulier, caries. oir les racines sont dtruites et forment des abcq alors que la couronne reste intacte, aussi il ne faup pas toujours conclure de I'intgrit apparente de.la courcinne d'une dent celle de ses racines. Or ces cas sont dlautant plus

SINUSITES

r63

insidieux que la carie se fait avec gtoins de symptmes, puisque I'abcs s'coule dans le sinus et que, le pus n'tant pas comprim, il n'y a pas de douleur et presque pas de priostite.

Nous n'insisterons pas longuement sur les symptmes des sinusites maxillaires, nous'.les rappellerons seulement. La premire sensation que ressent le malade est celle d'une douleur apparence de nvralgie, dont le point de dpart semble assez indiqu au niveau du sinus et qui s'irradi'e dans la tte, vers le frontal ou en demicasque en avant et en arrire. Cependant, le malade mouche du pus, mais ce mouchage luiInme ne le soulage pas, ce qui se comprend, car, le plus souyent, ce noest que le trop-plein du sinus qui a dbord. Quelquefois l'coulement nasal se fait presque de lui-mme, en baissant la tte par exemple ; c'est qu'alors la situation, de I'ouverture de I'antre est modifie, de suprieure elle devient plus dclive, infrieure mme, si le corps est assez port en avant et si la tte est assez baisse. Dans'cette dernire situation, le pus trouve la possibi'lit de s'couler, et il en profit'e. C'est sur[ou[ le matin,'au moment oir le malade s.e chausse,'qu'il se rend compte de son coulement nasal. Ces deux symptmes, joints

)
a

16&

EyGrNE DEs MALADTES DEs Fossns NASALEs

un enchiffrnement,considrable, sont ceux dont le malade se plaint. Il a aussi parfois la - sensation que dans son nez quelque chose sent mauvais, et,Cette cacosmie subjective et spon' tane esf, une indication trs inconstante, c'est vrai, mais peu prs certaine de sinusi[e. Les autres ftidits dont la cause est dans le nez luimme ne sont pas perues par le malade,

'

viennent d' ct et la pituitaire n'en est impressionne que par intervalles. Cette cacosmie subjective peut tre le seul symptme de la sinusite et on ne voit pas de pus dans le nez. L'examen du nez donne les renseignemonts suivants : il y a du pus dans le mat moyen, quelquefois des polypes, trs souvent des fongosits de la muqueuse. Si on nettoie le pus et tou[ le mat, celui-ci demeure plus longtemps propre qu'il ne le fait dans les cas de sinusites frontales. Un premier examen ne suffit pas toujours dceler la prsence de pul; quelquefois celui-ci glisse en arrire vers le pharynx nasal par es choanes, d'autres fois il contourne Ia partie postrieure'du cornet moye,n et revient,,dans, la fente olfacfive : on doit en reconnaitre I'origine. Pour cela, il faut nettoyer et cocaner Ie nez, le mat moyen et la fente olfactive surtout. On peut

ci

""li*r-

SINUSITES

165

alors en remontant vers la source voir d'oir vient le pus. L'clairage lectrique par transparence des os de la fce est I'un des meilleurs procds pour dceler I'origine du pus reconnu dans le mat' raisons de souponher moJren. < Lrsqu'ol ".des chez un malade I'existence d'une sinsite, on doit, toujours recourir l'clairage par transparence. > (Lubet-Barbon et Furet.) - Pour le pratiquer, on se sert d'ne petite lampe lectrique
de {,0 volts environn et on se place dans une pice absolumenf obscure; faute de chambre noire un voile de photographe sous lequel on s'enferme avec son malade suffit la remplacer. On place la lampe dans la bouche du malade, deux ou trois centimtres environ des arcades dentaires, et on lui fait bien fermer les dents et les lvres. On fait alors passqr le courant en prenant soin de ne pas appuyer la lampe sur la votte palatine qui pourrait tre brtle, et la face s'claire: Chez les ferhmes, un faible courant lectrique suffit pont clairer leur face, chez un adulte I'intensit

'

lumineuse doit tre plus considrable. Si les deux joues s'clairent galement et de faon norlnale, 'est que les deux sinus' sont si I'une s'claire moins c1u. I'autre, .indemnes;

166

rlycrNE Df,s MALDIEs DES FossES NAsLEs

c'est qu:il y a quelque chose qui intercepte la lurnire,'et le ct le moins lumineux correspond
au ct malade. En mme temps les pupilles s'clairent, signe de Davidson, et- la lumire est perue par Ie patient, signe de Garel. On a donc ainsi pour un individu la comparaison de l'clairage relatif des .os malaires qui indique.la transparence en avant, le signe de Davidson qui indique au mdecin la transparence.au travers de I'orbite, et le signe de Garel qui donne la mme sensation au malade lui-mme. Si l'clairage donnait des indications toujours prcises et hors de toute contestationo

le diagnostic de la sinusite maxillaire serait ais.

Il

n'en est pas ainsi, malheureusement, ceprocd est, sujet bien des erreurs. D'abord, pour des raisons que nous ne connaissons pas, l'clairage est presque impossible chez' certains sujets; quel que soit I'intensit lumineuse, on ne parvient pas clairer la joue de faon suffisante, et on ne voit traverser les rayons qu'au niveau du croissant palpbral, sur les paupires infrieures, mauvaise condition pour juger de Ia diffrence. De plus, la transfarence doit varier beaucoup suivant l'ge et suivant les lsions de la sinusite : le pus se

laisse mieux traverser que Ies granulations; Ie

---rl

SINUSITES

r67

pus li et encore liquide du dbut est plus transparent que les dpts caseux rencontrs dans

les vieilles sinusil,es. Enfin,

il n'es[ pas rare de la transparence est lesquels chez sujets voir des consiclrablement diminue d'un seul ct,' sans que irous en puissions connatre la'raison. Pour tous ces otifs, l'clairage par transpa- , rence des sinus maxillaires de la'face n'est qu'un symptme de plus ajout aux prcdnts. Cer[es, il a une grande importance, surtout quand les renseignements donns par lui sont la confirmation et I'explica[ion ds slgnes indiqus prcdemment, mais ce n'est pas.un signe de certi'tude cause des confusions auxquelles il peut' donner lieu et on ne doit pas dcider'd'une opration avnt de s'tre renseign davantage. Le signe de certitude de la prsence

du pud

dans le sinus maxillaire ne peut tre fourni, comme le disent Lubet-Barbon et Furet I dans leur tude sur les sinusites fronto-maxillaires, que par la ponction nasale. Nous verrons par la suite comment la ponction exploratrice du sinus maxillaire est du mme coup un lment de tliagnostic et un mode de traitement.
{. Socit franaise d'otologie, de laryngologie et de rhinologie. Congrs de 1899. D"' Lubet-Bar[on e[ F. Furet.

168'

HycNE DEs MAHD;Es DES Fossns NASALEs se sert d'une

Voici commerit on la pratique : on

aiguille ponction ordinaire, longue de

l0

'

12 centimtres environ, et de Z B millimtres de

diamtre extrieur. L'une de ses extrmits es[ effile et taille en biseau, I'autre, plus volumineuse, peut s'ajuster frottement serr avecl'em-

bout d'une seringue. La ponction se. fait dans le mat infrieur, une fois qu'il a t convenablement cocaTn, et un. point qui est environ 4 centimtres et demi de Isentre des narines. Gnralement il est inutile d'appuyer avec violence, quelquefois cependant il faut user d'une pression nergique. On rssent alors I'impression d'une rsistance vaincue; I'ai; guille a pntr dans le sinus. Il peut se prodtrire deux choses, I'aiguille ne parvient pas perforer I'os, ou bien elle glisse en arrire entr I'qs et Ia muqueuse. Dans le premier cas, c'est que gnralement , on tait, trop en avant, il faut retirer I'aiguille et ponctionner plus en amire. Dans le second cas, c'est qu'on ne piquait pas l'aiguille assez perpendiculairement sur la paroi externe du nez. Pour viter cet, inconvnient il faut suryeiller la direction de son aiguille et ne pas craindre d'appuyer quelques fois assez vigoureusement sur la sous-cloison. A

SINIISIlES

{69

ne pas suryeiller si I'aiguille a convenablement pntr, on risqire de fairo un lavage ou une insufflation entre la muqueuse et I'os, ce qui produit un emphysme trs. douloureux. On viterait cet accident si on faisait pratiquer le Valsalva avant que de comtencer I'insufflation et si on voyait I'air ressortir par la canule Au moment oir I'aiguille pntre, le malade a parfois la perception d'une odeur ftide. C'est la preuve certaine d'une suppuration sinusienne. Si le pus tait maintenu sous pression dans la cavit du sinus, on le voit s'couler par le trocart, mais ceci est rare; plus souvent il faut faire I'exprience de Valsalva, c'est--dire faire souffler le malade par son nez alors que les deux narines sont maintenues fermes. Si I'on.voit le pus se montrer l'entre de I'aiguille, loexprience est concluante, il vient du sinus maxillaire. Mais, quoi qu'il advienne, gue ce rsultat soit positif ou ngatif, il faut pratiquer un lavage, c'est geulement celui-ci qui pourra clairer notre religion d'une manire dIinitive en nous donnant, en mme temps que la certitude de la prsence du Pus, divers renseignernents sur sa ftidit, sur sa conlments qui font prj uger dc la cause de la sinusite, de son anciennet, de son pronostic. sistance, etc
.,

{70

EyGrNE DEs MALADTEs DES r,ossns

NTISALES

Le lavage se fait avec une seringue strilise et de I'eau bouillie tide. La seringue sse termine par un embout capable de s'ajuster parfaitement

I'extrmit du trocart. L'injection doit

tre pousse doucement au dbut; si le ,liquide'qui ressort par le nez retombe propre, il est inutile de

poursuivre longtemps I'exprience; s'il y a sinusite, Ie liquide ressor[ louche et avec une odeur caractristique dont le malade accuse lui-mme la sensation avant que nous ne I'ayons perue, On continue le lavage jusqu' ce que I'eau qui

sort des fosses nasales paraisse absolumenl, propre; ce moment on donne quelques coups de seringue vicle alin de dgager le sinus du liquide qui pourrait encore y rester, puis enfin on essuie le nez et surtout le mat moven ayec
un tampon de oton hydrophile. Aprs irn lavage ainsi pra[iqu,

il n'y a plus de

doute sur I'existence ou sur la non-existence du pus dans le sinus maxillaire. I{ous yemons bientt, que ces lavgges sont galement un mode'de traitement.
Nous ne devons pas oublier aussi que la prsence

du pus dans le sinus maxillaire ne signilie pas forcment qu'il y a sinusite, puisque ce pus peut venir par la gouttire de I'infundibulum du srnus

SINUSITES

Lll
:

frontal ou des cellules ethmoidales. Quelques

minutes de patience nous claireront ce sujet

vingt vingt-cinq minutes aprs avoir fait le lavage, on examine nouYeau les fosses nasales. S'il y a du pus dans le mat moyen, il ne vient pas du sinus maxillaire, car la cavit n'a ps eu le temps de se remplir nouveau, c'est do,nc qu'il vient d'ailleurs. Il y a alors ou coexistence de deux sinusites, ou une sinusite frontale se dversant dans le sinus maxillaire. Ce n'est que par plusieurs lavages que I'on peut se faire une opinion en la question, et la chose est bien souvent des plus malises. Le diagnostic pos, que faire en prsence d'une sinusite maxillaire? Dcvant une sinusite 'maxillaire ai$u, nous en aYons observ quelques cas, it est malais d'esprer que I'inflammation gurira spontanment, comme c'e[ t pour" le sinus frontal, par le nettoyage du nez. Nous savons en effet qu'il ne suflit pas de maintenir la libert du mat pour que le sinus se dgage, puisque I'orifice naturel ne peut servir qu'au dgagement du t'ropplein, tandis que les scrtions restent dans la 'partie tlclive du sinus. Ce n'est pas cependant une raison pour ne pas s'odcuper des soins du
nez. Avec de la pommade borique, avec des pan-

L72

HyGNE DEs rrALADrEs DEs Fossrs NAsALES

sements Ia cocaine

et I'huile menthold, avec des lavages I'oau saleo on maintient Ia libert du mat et la propret du nez; cela suffit souvent. Par ce seul fait que I'on entretient Ia permabi-

lit de l'orifice de l'antre, on met la cavit clu

sinus dans de meilleures conditions pour rtablir l'pat normal; il se produit de la sorte un mode

d'aration qui en dssche les mucosits. D'autre part,, le nettoyage du nez arrte le catarrhe nasal, cause premire de tout, le mal. Pour recourir une ponction et au lavage, il faut, d'abord que la douleur soit assez violente, et, puis surtout que la prsence du pus dans le mat moyen soit peu prs certaine. Dans ce cas seu' lement, lorsqu'il s'agit d'une sinusite aigu, on est en droit de laver par le mat infrieur en Ie ponctionnant, Npus savons qu'il existe des cas de sinusites suppures chroniques oir on ne voit pas de pus dans le mat moyen. Ces lavages doivent tre faits avec soin, on
'

'

emploiera de lleau sale deux fois bouillie pendant dix minutes, et on les continuera aussi longtemps' et autapt de fois qu'ils dcleront I,a prsence du
pus.

A-t-on affaire, qon plus qne sinuite aigu, mais une sinusite subigu ou chronique; quel

SINUSITES

r73

est le traitement? Il faut en premier lieu chercher la cause. Si les.sinusites maxillaires aigus son[ le plus souvent d'origine nasale,les sinusites maxillaires chroniques sont souvent d'origine dentaire; il rfaut donc rechercher si tout le mal'ne vient pas d'une dent. On scrutera donc' les molaires.susceptibles d'tre incrimines; et si quclqu'une peut tre coupable, oD I'arrachera. Toutefois on est oblig de reconnaitre que plus d'une sinusite maxillaire chronique n'est pas de cause dentaire. En pratiquant I'extraction, souvent le dentiste nots confirmera notre diagnostic parce qu'il aura vu venir du pus'par I'orifice que laisse la.racine avulse et pntrante dans le sinus; souvent,. nous-mme nous avons pu introduire un stylet par eet orifice, et nous a\rons plus d'une fois guri des sinusites en lavant la cavit au,moyen d'un cathter introduit par cet orifice alvolaire. De ce que rien extrieurement ne fait connaitfe le trajet fisttrleux de Ia raoine; il ne s'en suit pas que la dent ne doit pas tre
t.l

incrimine; la couronne de la dent peut tre intacte, no donner Iieu aucun symptme de priostite, n'avciir ni sensibilit la pression ou Ia chaieur, ni mobilit, alors que la racine est earie et suppure dans le sinus. Le fait se peul

r174
HycrNE DEs MALADIEs DEs Fossns N.\s.{LEs

d'autant mieux que l'couiement se produisant librement dans le sinus, il n'y a pas eu de rtention, par suite.presque pas ou pas de douleur; de mme aussi, de .ce que la dent, cause du mal, est arrache, il ne s'en suit pas que la sinusite soit gurie. Il faut par la suitgponctionner et laver Ie sinus comme nous I'avons, indiqu prcdemment. Ces lavages doivent tre faits ayec rgularit tous Ies jours ou tous les deux jours : il ne faut pas dsesprer.d'obtenir la gurison avant que de les avoir rpts quatorze ou quinze fois au moins. La,plupart, des observations que nous ayons recueillies sur ce fait nous' ont montr la gurison ce moment..Mais si alors il n'y q pas de modification,.on n'a plqsrle. droit d'esp.rer obtenir un rsultat autrement que par une opration chirurgicale. Malheureusement rien ne nous permet de distinguer les cas simples de ceux qui ncessiteront une intervention chirurgicale. Il n'cntre pas dans le plan de ce 'travail. de dcrire les diverses oprations pratiques de tous temps pour essayer de tarir les suppurations du sinus maxillaire, nous devons seulement indiquer la conduite tenir en prsence dlun diagnostic
pos.

SINUSITES

175

Pendant longtemps, on s'est content de parer cette anomalie de la nature qui a mis'l'orifice

du sinus en haut, et le traitement chirurgical

des sinusites maxillaires consistait .permettre au pus de s'couler librement. par I'ouverture de I'abcs sa partie la plus dclive. T,a dent arrache, on perforait l'atvole jusqu'au sinus et on met[ait un drain qui empchait le trou de se refermer. Cela fait, au travers de ce nouvdau drainage on lavait le sinus, et quand le pus se reformait il tombait dans la bouqhe.'Les nvralgies
et les douleurs disparaissaient, c'est certain, puis-

qu'il n'y avait plus de rtention, mais la suppuration se transformait, : de nasale elle devenait buccale, et cela non sans inconvnient. De plus, la
sinusite ne gurissait pas, les granulations taient longues se dsscher et la Inuqueuse tit incapable de retourner l'tat normal; I'infection par les aliments et par les fermentations buccales tait une source constamment nouvelle de suppura-

tion, aussi fallait-il lavpr le sinus d'une faon presque indfinie et Je drainage ne pouvait que dans de bien rares , cas tre supprim, cela encore. au bout de nombreux mois et d'annes. Dans ces derniers temps on a gsssay et . on a russi la cure radicale des sinusites maxillaires.

.176

sycNE

or,

*uroorEs DES FossES

NASAT,Es

C'est au Do Luc que revient le mrite, sinon d'avoir dcrit le promier (puisque, en Amrique,. Ogston ariait dj rapport I'observation-doune
opration semblable pratique par lui), au moins

d'avoir rgl la technique de cette intervention, et de I'avoir fait pntrer dans la pratique courante.

Voici les quelques principes de I'opratiop, d'Ogstoir-Luc : On ouvre le sinus malillaire par la fosse canine en ayant soin de mnager la
muquuse buccale,. maTs en faisant sauter une portion osseuse suffisairte de la paroi externe du sinus pour qu'il soit aisnient possible d'en inspecter toute la cavit. Celatfait, on gratte toutes
les granulations polypoTder qu'elle contient, e[ ces granulatioqs sont toujours noinbreuses dans un

sinus qui a rsist une srie de lavages.'Puis

on draine par le nez en perforant la

osseuse et muqueuse de

cloiqon

la paroi interne du sinus ou externe du nez qui comespond au mat infrieur; nous dirons quoi sert ce drainage. Enfin on suture au catgut, la .muqueuse de la fosse canine pour viter toute infection buccale. , Ce traitement mrite le nomi de cure radicale parce qir'il fait mieux que la contre-ouverture alvolaire, il enlve la cause de la persistance de

SINUSITES

t77

la suppuration qui est dans les granulations. Bn refermant le trou pratiqu dans Ia fosse canine, on vite la rinfection par Ia bouche, mais on laisse une perforation dans le nez pour que le drainage soit assur de.ce ct pendant les jours qui suivent I'opration; on en profite, s'il est utile, pour laver la cavit. L'infection nasale n'est pas craindre; tant que dure I'inflammation du sinus, sa cavit est transforme en un grand cavum qui fait parti'e de la fosse nasale et le pus s'coule Iibrement par les narines; quand la suppuration est tarie, Ia paroi naso-sinusienne se reforme. ) Cette intervention donne les meilleurs rsultats ; on peut dire aujourd'hui que I'on gurit les sinusites maxillaires et qu'on les gurit promptement en mme temps que d'une manire dfinitive.

Lusut-Benao$.

Suppuratioirs des cellules ethmoldales et du sinus sphnoldal.

Les suppurations de ces cellules sont rarement

isoles; on les rencontre plutt lies I'une de

celles que nous avons tudies. Aussi leur symptomatologie comme leur [raitement est peu

prs le mme. La sinusite ethmoidale complique parfois la sinusite frontale, donnant ainsi un argument . ceux qui veulent faire anatomiquement du sinus frontal une cellule plus antrieure

et plus .dveloppe du systme ethmoldal. Les faits cliniques prouvent que en dehors des cas de luberculose ou de syphilis, dans lesquels I'inflammation peut por[er exclusivement sur I'ethmoTde, on ne trouve gure de lsion independante de ceri cellules, C'est donc en traitant de bonne heure les inflammations frontales qu'on vitera leur propagation. A propos des polypes du nezr nouts nous sommes d'ailleurs expliqus sur le traitement de certaines de ces lsions osseuses.

180

EycrNE DEs MALADIEs DEs Fossus NAsALEs

La sinusite sphnodale se distingue des pictlentes par la rgion dans laquelle on voit sourdre le pus. Au lieu de venir du mat moyen, celui-ci descend en arrire et en haut, le long de la'fente olfactive e[ dans le pharynx nasal sur Ie voile du palais. Bien.raremen[ on peut aperce.voir par la rhinoscopie directe I'orifice du sinus,sphnodal; dans la majorit des cas, il faut qsquer le colnet
moyen pour ltatteindre et pour le ponctionner; C'est donc surtout par exclusion que I'on reconnait, la sinusite sphnodale, alors que par des examens antrieurs on a . fait' le dcompte de Ia part suppurative qui'revenail aux autres sinus.

Le nez considr au point de vue de I'olfaction. Le mcanisme de la sensation olfactive est celui pour lequel on pouirait admettre la vieille conceptiol philosophique de Lucrce sur les corpuscules atomiques, agents ocbasionnels de nos perceptions.

Ce sont en effet des corpuscules infiniment tnus et qu'emporte I'air, qui viennent impressionner l'pithlium nasal et produire la sensation olfactive. Comme le fait trs i ustement remarquer IlI. Collet dans son rapport sur I'anosmie, une bonne olfaction ncessite deux choses : Lo I'intgrit de l'pithlium de la muqueuse rceptrice:'Zo le transport des particules odorantes jusqu' sa surface. Si les fosses nasales n'taient pas protges par le nez, en d'autres termes, si la paroi"antrieure du cube schmatique que nous avons dcrit n'existait pas, I'air entrerai[ directement et traverserait d'avant en arrire, en ligne droite, sans s'pandre

t82

HycrNE DEs MALADTES DEs Fossus NAS.{LEs

sur la pituitaire. Mais I'auvent nasal et les ailes du nez en changent tout de suite la direction : penant I'inspiration la colonne d'air qui traverse les narines pour se porter vers les choanes dcrit une courbe convexit suprieure qui la rapproche de la fente olfactive, et ce sont les couche's d'air qui ont pntr par Ia partie antrieure de la narine qui occupent ensuite dans la fosse nasale la por[ion Ia plus leve. L'ouverture des narines, dont le plan est horizontal, fait queI'aii pntre'dans le nez de bas en haut, comme s'il se dirigeait immdiatement vers les rgions olfactives. Mais, peine a-t-il travers le vestibule qu'il bst sollicit n arrire et attir vers le pharynx nasal, prenant ainsi une direction presque angle droit par rapport la premire, ce qui lui fait dcrire une parabole.

Il se heurte

lesquels il nez,Ia tte du cornet infrieur, les ingalits de la cloison. Il en rsulte une diffusion de ses particules, la rnajeure partie continuant dans le mat infrieur,.les autres allant vers le haut, car la courbe tait convexit suprieure. C'est ainsi que dans le mouvernent d'inspiratin les particules odorantes s'lvent vers la"rgion olfactive,

alors une srie d'obstacles contre vient se briser, ce sont les ailes du

I.E NEZ CONSIDR AU POTNT DE VUE DE L'OLFACTION I83

leur quantit et leur direction tant susceptibles de se trouver rnodifies, sot par Ia, forme de$
ailes du nez, soit par la bance des fosses nasales, soit par I'effort de I'inspiration. Ainsi, en flairan{' ou en reniflant, tout d'abord le sujet relve lo

bord des narines et en agrandit I'orilice, puis par des aspirations plus nergiques il donne plus de force au courant d'air rlans sa direction verticale primitive. La convexit de la courbe s'en trottvo augmente. une plus grande quantit de parti' cules remonte yers la rgion olfactive' Des expriences de Pulssen,'de Frnkel et d'airtres ont fort bien dmontr que' en dehors de ces cas excessifs oir par un effort nous agissons volontairement sur pntration de I'air, c'est seulement par diffusion que les particules odorantes

la

aruivent jusqu'

la rgion olfactive' Dans les

aspirations orclinaires ce courant d'air ne dpasso pas en haut le bord du 'cornet''infrieur' Toute affection du nez susceptible de porter obstacle ou

de modi{ier la courbe d'entre de I'air dans les fosses nasales aura donc sa 'rpercussion sur I'odorat. Dans les mouvemenls d'expiration, la courbe dcrite par I'air se fait en sens inverse' Venant du cavum, elle traverse horizontalement le mat

,,8e

HyGrNE DEs MALADTEs DEs

Fossrs

NAsLEs

l:air dj expir.

si cependant nous en recueillons quelquefois Ia sensation, c'est par un effort contraire qui nous fait, ressaisir et aspirer en retour une partie de

infrieur, butte contre les ailes du nez et sort; elle n'a. aucune tendance remonter en haut vers la portion olfactive. Aussi nous n,ayons pas la perception de I'odorat pour'l'air expir, et,

Quelques'particularits de I'appareil rcepteur ne sont pas moins intressantes connaltre. La

muqueuse olfctive se compose de deux sortes de

'

cellules pithliales, les unes sont grands cils vibratiles suivant Ie type classique de ces genres
ele cellules, les autres, qui sont les cellules olfactives proprement dites, s'imbriquent entre les pre-

mires et sont soutenues par elles. Cornposes

d'lments fusiformesi les cellules olfactives affleu-

rent la surface de la muqueuse et se terminent par deux ou trois cils rigides trs artrables: ils se ratatinent trs facilement sous I'influence de I'eau tandis que les autres cils vibratils de l'pi_ thlium continuent s'y mouvoir pendant des heures; nous aurons rappeler souvent ce fait. propos de I'hygine de la pituitaire. Cette cellule olfactive est Ie point terminus, la clernire ramification du nerf olfactif.

LE NEZ CONSIDR AU POINT DE VUE DE LOOLFACTION I85

D'ailleurs, dans son ensemble, la cellule olfactive est doune rsistance des plus minimes. Nous avons vu prcdemment que Ia muQueuse nasale ,renfermait de nombreuses glandes et nous avons dit combien ce niucus nasal tait ncessaire au bon tat de la pituitaire et I'accomplissement de ses fonctions, nous en voyons ici une premire application. Lorsqu'il y a une scheresse anormale de la muqueuse nasale, I'odora[ s'mousse et disparalt; cela tient d'abord ce que la cellule .fonctionne mal et perd de sa finesse, peut-tre aussi ce que les particules odorantes ne peuvenf plus subir la transformation chimique qui Ies rend absorbables par cette cellule. Nous savons aussi par notre exprience de chaque jour que I'appareil nerveux de I'olfaction se fatigue avec une excessive rapidit, qu'une odeur un peu forte puise pour un temps son excitabilit, eb que la prolongation d'un sjour dans un milieu rpandant une odeur dtermine ' en fait disparaltre chez nous la sensation. En anatomie, nous avons bien vu eue, par sa forme et ses qualits, la cellule olfactive avait les plus grandes analogies avec Ia cellule
gustative. Les sensations gustatives, rduites celles qui

{86

EYGTNE DES MALADIES DES FOSSES

NASAT,,ES

nous sont donnes par les nerfs lingual et glossopharyngien, sont en soi bien peu de chose. Elles sont rduites quelquos impressions styptiques et voil tout. On peut s'en convaincre en dgustant un aliment alors qu'il a t introduit dans la bouche, les narines hermtiquemen[ fermes : on verra s'il est doux ou sal, amer, acide, astringent, mais impossible d'en percevoir I'arome et le fumet : ceci est donn par I'odorat. Nous en fai-'

sons I'exprience chaque rhume de cerveau. a On ne peut pas dire que le gott est une annexe de I'odorat, nrais strement le gott est la rsultante de sensations olfactives et de, sensations gus[atives proprement dites : la plupart des sensations dites gustatives relvent de I'odorat. C'est ce que montre bien cette observation de Jashow, relative un jeune homme de vingt et un ans atteint d'anosmie congnitale et dont la mre avait elle-mme perdu I'odoratvers l'ge de quatorze ou quinze ans. Il ne faisait aucune diffrence entre le th,le caf ou I'eau chaude, et prenait celle-ci comme boisson favorite, mlange avec du sucre ou du lait. L'ther ne, se distinguait d'avec I'eau quc par une sorte de picotement en passant dans la gorge. Tous les sirops de fruits taient confondus et seulement reconnus comme doujr; la

T,E NAZ CONSTDR

AII

POTNT DE VUE DE L'OI,I'ACTION

I87

moutarde piquait la langue, impossible distinguer du poivre. n Pratiquement, c'est bien plus souvenl parce qu'ils se plaignent de la perte du gott plutt que de I'odorat. que les malades viennent - nous trouver. Il faut, cepndant noteq que la diminution du gott n'est pas,.toujours en rapport aYec celle de I'odorat; dans certaines maladies, I'ozne par exemple, I'oclorat est peu pps nul tandis que le gott reste conserv. On serait port penser que les anosmies aigus sont celles qui entralnent le plus rapidement la perte du gott, ce sont aussi celles qui ont le plus de chance de gurir; et, quand elles gurissent, I'odorat prcde toujours le gott. La sensibilit olfactive est excessivement variable suivant les individus, mme quand on s'adresse des sujets normaux. En mesurant avec I'olfactomtre une srie de sujets pris au hasard et noaccusant aucun trouble dans leur sens, on est tonn de voir la diffrence entre chacun d'eux. Cela se comprend si on observe combien, de tous les organes des sens, celui do

I'olfaction est

[e moins protg contre les

influences extrieures : la rtine estprofondment situe au fond de l'il derrire des milieux rfrin-

t88

EycrNE DEs MALADTEs DEs Fossns NAsALES

gents, protge contre les impressions trop violentes par les paupires et par. le diaphragme de I'iris; le labyrinthe n'est accessiblo qu'aprs avoir travers'le ionduit auditif externe et la caisse du tympan, les cellules gustatives et les corpuscules du tact sont enfprms dans des bourgeons et, dans des papilles qui les protgent en carapace, tandis que Ia cellule olfactive est repose sur la
muqueuse nsale, tout en contact avec I'air extrieur.' Quoi d'tonnant.alors que, soumises directement tant d'influences, les unes, par hyperexcitation et par surmena6fe, moussent sa sensibilit, les autres, pr les inflarnmations si frquentes de la muqueus nasale, provoquent une desquama-

tion qui en modilie la texture. . Nous avons tudier dans quelles conditions et dans quelles maladies il y a diminution ou perte de I'odorat.

Anosmie.

L'anosmie peut se rattacher

trois causes

principales. La plus banale est la cause mcanique, qui apporte un obstacle au passage de I'air, ou bien encore qui l'it dvier les particules odorantes. C'est, dans ces cas, tantt des polypes du nez, tantt une hypertrophie considrable de la muqueuse, ou bien encore une dviation de la

cloison du nez, etc. A vrai dire, il est permis de se demander si cette srie de causes ne devrail, pas se confondre. avec les suivantes, car il ne suffit pas d'enlever le polype, il ne suffit pas de diminuer de volume le cornet i+frieurou moyen' de laisser passer librement le courant d'air et de librer la fente olfactive pour que I'odora[
revienne. Loin de l; c'est que les polypes du nez, les hypertrophies volumineuses ne vont pas sans lsions gnrales de la muqueuse. C'est l, en effet, la grande cause de l,outes les modifications

t90

HycdNE DEs

MALADTEs DES FossEs NASALES

de I'odorat; elle varie depuis la simple'diminution dans les'scrtions, qui, par Ia scheresse de la muqueuse olfactive, en diminue la sensibilit, ' jusqu'aux coryzas purulents et jusqu' la dgnrescence polypeuse. Bien des causes peuvent s'ajouter la modi{ication de la muqueuse et agir en mme temps.sur elle et sur la cellule nerveuse directement; les plus frquentes sont les intoxications, qu'elles soient locales ou qu'elles soient gnrales. Parmi les intoxications locales il faut citer certaines professions qui y prdisposent, tels les Vidangeurs, qui finissent par ne plus sentir les odeurs des milieux dans lesquels ils travaillent d'abord, et plus tard les autres odeurs; tels peuttre les courtiers en vins et en cognac qui, force tlo flairer des alcools souvent chargs doessences, arrivent blaser leur odorat non seulement sur ces produits mais encore d'une.faon gnrale. Llintoxication peut tre gnrale, de nature infectieuse dans certains cas, clest ce qu'on . observe communment la suite des grippes, Ia suite de la diphtrie, dans la syphilis en dehors de toute gomme ou de toute affection nasale. En rsum, I'examen objectif de la muqueuse nasale peut ne donner aucune indication positive et, prcise dans bien des casl mais il est remar=

aNosMIE

{91

quer que toujours on a eu noter irne priode

antrieure I'irritation de la muqueuse. Malheureusement, par le toucher et par la. vue nous ne pouyons nous rendre compte que. de certaines lsions macroscopiques ; la structure de l'pithlium peut tre' trs sensiblement modifie. sans que rien

rsultat ngatif d'un examen ne peut avoir fore d'argument dans un diagnostic. De.ces considrations on voit qu'tln traitement est difficile dduire. Ce 'sera, d'abord, celui de la cause lorsque celle-ci sera apprente : polypes du nez, hypertrophie de la muqueuse, suppura'

nous en paraisse, c'est pourquoi

le

tions tliverses. Si cette cause fait dfaut on tombe dans la srie des essais empiriques, dont la plus
grande partie nous donnent des dboires' L'iodure de potassium si on souponne la syphilis, la gui-

nine si on ccuse quelque fivre, et puis ce sont les lavages I'eau chaude, les lavages I'eau sursature d'acide carbonique, le massage de la mulueuse, l'lectricit sous ses formes diverses' Ce qui nous a en somme pru donner quelques rsultats, c'est de nettoyer vec soin le npz, de CaUtriser les points hyperffophis de muqueuse si on en voit, c'est la pommade le vaseline faiblement borique. Peut ile'assi Ta strychnine

192

HyGlNE DES MALADIEs DEs

rossns

NAsALEs

est-elle susceptible de devenir un puissant, adjuvant, soit prise I'intrieur, soit sous forme de poudre en insufflations dans le nez. Dans ce cas on formule :
Sulfate de Sous-nitrate de

strychnine... bismuth..

0 gr. l0

l0

gr. de

et on insuflle' dans le nez cle petites pinces

cette poudre. Je crois plus utile de surveiller le traitement prvenl,if et de diriger son hygine pour que la cellule nerveuse et la cellule muqueuse soient mintenues I'abri des .chocs extrieurs et des

causes d'inflammation. Il faudra limiter I'abus des boissons alcooliques, I'abus du tabac; il faudra autant que possible viter de sjourner" pendant un temps trop long dans un milieu oir les odeurs sont toujours les mmes et trop vives. Mme les parfums trs doux, quand on en abuse, moussent I'odorat, plus forte raison les vapeurs

irritantes. On rejettera la pratique des irrigations asales; I'eau faiblement sale ori borate 8 p. {000 est Ia seule supporte sans inconvnients, tandis que I'eau naturelle et plus forte raison les solutions d'alun ou les mlangcs irritants provoquent une raction trs vive. Bnfin,

ANOSMIE

I93

dans le cours des maladies infectieuses que I'on ,.'

sait attaquer hvec quelque prdilection la pituitFfe, on la protgera par les moyens connus qui r en peuyent viter I'infection; le meilleur est toujours la classique vaseline borique ou I'huile

i'.-rsorcine.

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D l'ozfie.

Avant de donner une dfinition de I'ozne, on devrait faire uhe distinction qui, dans la pratique, viterait bien des confusions de diagnostic. Si

par ozne on verlt dire puhaisie ot mauvaise odeur du hez, comme cel s'entend souvent, il faut distinguer deux affections, I'ozne symptornitiqd et I'ozne vrai.

Dns lo premire catgorie des ozhes symptomatiques, on fait rentrer toutes Ies affections dorlt la cacosniie est le principal symptme : tello la syphtlis, la tuberctrlose, les suppurtions sitiu. siennes; etc., en un mot toutes les affections du nz doht la mvaise odeur es[ le prlncipal ou I'Ufl dgS pfintiptux symptftbs; Daus le seeond rsi tl s'gi d'ufl affeetion ws fibtt3 trs brie= tfisee pf sott trshbl de slmptBnres coils= tents [ bomplts, O'es[ c Qu iloirs ppllfons I'oziie vt'Ii pliis simp,ietflt ht I'uztre, tandts que

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lgg

HyGrNE DEs MALADTds

nns Fossus NAsATJS

I
a

le symptme ozne peut se trouver et se trouve dans une srie d'affections ncrosantes et suppurantes, la maladie ozne est dtermine par des symptmes anatomiques, subjectifs et objectifs frs nets. Nous dlinirons I'ozne vrai une affection des fosses nasales caractrise anatomiquement par I'atrophie du cornet infrieur, objectivement par la largeur e*agre des fosses nasales et par la prsnce de crottes d'une odeur fade trs particulire, crottes se produisant sans ulcrations de Ia muqueuse sous-jacente, et subjectivement par la perte ou'tout au moins par la diminution de I'odorat. Les causes tiologiques de cette affection sont ml connues. Bien des auteurs ont cru devoir placer l'tude de' I'ozne la suite de celle.du ctarrhe nasal chronique, parce qu'ils I'ont considr comme le stade terminal de cette maladie. Nous noavons pas cru devoir agir de mm" Jusqu'ici personne'n'a pu' suivre d'une faon convainquante une marche semblable de cette affection; et puis il y a tout un monde de diffrences entre la faon dont noub'rcomprenons le catarrhe nasal (hypertrophie de la muqueuse, rpltion sanguine, augmentation des scrtions) et le

DE

L'ozNE

1,97

tableau clinique que nous donne I'ozne" Que le foie d'hypertrophique devienne atrophique, c'est une chose souvent dmontre, mais jamais .on n'a pu suivre un cataruhe nasal hypertrophique devenant atrophique. Au contraire, en prsence d'un catarrhe nasal marqti, m'me avec dgnrescence de la muqueuse, il ne nous vient jamais
d'esprer que la rgression se fera d'elle-mme" Il est cependdnt une forme 'de catarrhe nasal

que nous rencontrons bien souvent chez

des

enfants qu'on nous ramne quelques.annes plus tard atteints d'ozne. Je veux parler de ce catarrhe nasal que I'on observe plus spcialemcnt, chez les enfants scrofgleux et lymphatiques, types morbides chez lesquels I'ozne esl frquent. Le catarre nasal chez ces enfants est plutt mucopurulent qu'hypertrophique; il nous frappe bien plus par I'abondance des mucosits et par la dif{icult que nous prouvons les nettoyer tant elles sont adhrentes et visqueuses, que par,lc gonflement de la muqueuse. Au contraire, celleci, la bien considrer, nous semble presque normqle, tout au moins dans la partie antrieure.du cornet, et gonlle seulement vers la partie post. rieure. Sans tablir un rapport, bien constant entre cette forme de catarrhe nasal et I'ozne, la pra-

198

H/ycrNE DEs MALADTEs DDs FossES NAsALEs

tique nous a appris nous en mfier, car elle nous a montr des cas oh une rsection trop complte et, des cautrisations trop profo4des
nous ont conduit I'ozne. Pourquoi ces forrnes de catarrhe nasal auraientellos une tendance atrophiquen c'est une question sur laque[e nous 'avons pas assez d'lments pour nous prononcer. Probablement le terme atrophique, rnme dans ces sas, ost mal employ, il ne s'agit que d'une tape de dveloppement et doune question d'ge. Les fosses nasales ne"commencent leur vritable dveloppoment qu' partir
de la huitime anne en mne temps que les os de la face. On ne peut'donc se rendre compte de leur largeur qu' dater de ce moment. C'est par Ia thorie microbienne que dans oes derniers temps on a voulu expliquer I'ozne. Lwenberg a trouv dans les scrtions de I'ozno un coccus spcial qu'il a considr comme spci. fique de cette affection. Exprimentalement les essais d'inoculation n'ont pas russi, et los tudes bactriologiques rcentes ont permis d'arriver sur ce point aux conolusions suivantes : le diplocoque de Lwenberg se trouve d'une faon constante dans les scrtions nasales des ozneux, mais il y est associ toute une srie de divers autres

'

nu ltozur

199

rnicrobes. Il'cultiv sur la glatine, et il ne reproduit, pas I'odeur caractnistique de I'ozne. On peut reproduire exprimentalement cette odour spciald en associant dans la culture le diplocoquo d'au'

tres microbeg, gux s[peptocriqrtes en particulier. Quelque lntressantes que soient ces observations, elles laissent un point absolument irtex-

pliqu6, o'es[ la formo du nez I I'atrophio du cornet infrieur et de la muqueuse nsale. Il est
au contraire constant quo, pour le dveloppement du microbe et pour la formation de I'odeur, il faut que cet tat anatomique prexiste. Parmi les maladies gn$rales, la syphilis a t

particulirement considro comme une cause d'ozne. Rien n'ost plus faux. Assurment, dans les cas do Bornme profondo du hoz et du cornet infrieur en particulier, il se produit des ulcrations avoc ncroses osseuses et la gurison ne vieut qu' la suito de l'limination du squostro ainsi form. Alors, tant que dure I'ulcration gommeuse, il y a des crottes dans le nez et, de la mauvaise odeur;mais co n'ept qu'un.symptme pouvant induire en erreur seulement un praticien non lrabitu" aux examens rhinoscopiques. C'est qu'en effet, ds la prmiro constatation, on voit une perte de substance de la muqueuse, et nous

|=300
IIYGINE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

dirops tout, I'hcure que dans I'ozne Ia muqueuse st absolument saine et jamais ulcre. eu'aprs girrison de Ia gomme et limination du squestre

infrie.r soit sem[lable 'de I'ozne vrai, Ia chose est .assez possible, mais les irrgularits do Ia cicatrice en, font ileviner les causes. Celle des maladies gnrales avec laquelle se reniontre Ie plus souvent I'ozne, c'est indiscutablement la chlrose et I'anmie. Il y"a l sur_' fiout une rsulthnte, Ia chlorose tant la consquence de I'ozne plutt que sa cause; ces .sujets, depuis longtemps, absorbent un air empest et contamin, infect de microbes nocifs. Nob seulemen[ empoisonhs par leur absorption.pulmonaire,. ils le sont aussi par Ia voie stomacale. Sortvent des crottes infectes et ptrtrides tombent dans leur estomac, en troublent les ractions chimiques, Iinalement sont absorbes et ajoutent
une infection nouvelle dont l'tat gnral supporte Ia consquence. C'est au plus tt vers l'ge de douze quatorz'e
anS que les parents nous amnent les enfants. Ce

I'asirect, du nez priv de son ccirnet

'est, pas cux-ci qui se sont plainf mais leur ntourage qui a remarqu la mauvaise odeur de leur niouchoir et aussi de leur re'spiration; d'au-

I
f-

L_--_-_

DE

L'ozNE

201

tres fois mme ce sont des adultes que nous avons examiner, en un mot il s'agit toujours de cas anciens, d'affections vieilles, car c'est bien plus sur les conseils d'un tranger que de son propre rnouvement qu'un ozneux vient nous trouver : pqr lui son affection passe inaperue, habitu qu'il est voir les crotes qu'il mbuche, tandis qu'aucun des autres troubles ne I'incommode perdonnellement puisqu'il n'en peroit pas I'odeur et que la respiration nasale est libre. Rarement on observe I'ozne avant l'ge de neuf, dix ou douze ans. Comme nous le disions

tout I'heure, la cause en est dans le dveloppemeht tardif de cette partie des os de la face. On sait en effet que jusgu' cet ge les fosses nasales sont petites et elles ne se dveloppent qu' partir de ce moment. A cette poque les narines prennent plus de force et marchent trs rapidement vers leur forme dfinitive; tandis que leurs dimcnsions s'accroissent, le cornet infrieur reste arrt dans son dveloppement avec ses. proportions premires. Il serait ce compte permis de dire que I'on nait ozneux, et les rhinites dites scrofuleuses dont nous parlions tout I'heure ne sont peut-tre que des rhinites catarrhales chroniques cbez des enfants prdisposs mais dont

g0?

nycrNE DES MAr,ADrEs DES Fossns NASALEs

les fosses nasales ne sont pas encore assez dr,eloppes pour, tre larges et pour former des

crottes. Ce qui frappe tout d'abord I'e*amen rhino-, scopique c'est la largeur' anormale des fosses nasales. A y regarder do prs on ge rend compte que cela tienfl deux causes : le contenant ost plus large quo normalement, et le contenu est au oontraire moins dvelopp; le cornot infrieur est, atrophi. Non seulement I'os lui-mme est, trs rduit de volume, mais encore la muqueuse est rtrac[e, pauvre en vaisseaux et pauvre en glandes, elle apparait rduite l'tat de t'nembrane mince et ple, applique troitement I'os sous-jacent, non dpressible au contact du stylet. Dans les cas bien accuss, la charpente osseuse du cornet infrieur a totlement disparu et on ne voit alors qu'un repli muqueux antro. postrieur qui en margue la traco. La division entre los mats infrieurs et moyens disparat alors presque compltement et on ne voit plus qu'une seule cavit trs spacieuse termine en
haut par le cornet-moyen et en bas par le plancher. Les dimensions exagres des fosses nasales. sont encore accrues par une autre particularit natomique. Les os propres du nez forment I'un

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I

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--:---a-L

DE

L'OZNE

203

sur I'autre un nglo plus ouvert que de coutume, et leur racine au niveau des branches montantes du maxillaile mesuro un espace plus grand que la normale. On peut, dans bien des cas, faire de la

sorte par I'examen extrieur le diagnostic d'un ozno probablo : nez. pinc la racine ile l'pine du frontal et au nivoau du lobule, large et vas dans I'intervalle. Les parois des fosses nasales sont masques par des amas de scrtions plus ou moins sches, formant des 'crottes tantt grises, tantt bruntres, qui, |olsqu'elles sont sches, adhrsnt trs solidement aux partios sous-jacentes. Ces crottes exhalent une odeur ftide et extrmement pntrante, si intense et si tenace quo souvent, mme longtemps aprs I'exmen d'un ozneux, le mdecin qui esf rest en contact avec

lui la peroit encore. Pour dtacher ces crottes, ce n'est pas toujours chose facile. Un lavage mme prolong et assez violent no parvient bien des fois qu' les ramollir, il faut ensuite s'aider du qtylet e[ les faire tomber une une. On voit alors une muqueuse d'abord rouge du fait du traumatisme, mais qui devient ensuite ple, lisse, unie' Si elle n'est pas trop irrite, elle ne saigne pas, et il n'y

.l

204

rrrclNr

DES,MIL,\DIES DES FossES N"ts.tLEs

a pas d'ulcration, fait trs important pour le diagnostic.

Les mucosits se reproduisent d'ailleurs avec rapidit. Si on garde prs de soi un malde dont on a soigneusement nettoy les narines. et si on pratique divers intervalles I'oxamen rhinoscopique, on peut suivre Ia formation de Ia scrti.on

Ia surface de la muqueuse. On voit quelques

petits points gristres se montrer sur la muqueuse; presque toujours il en estun oir la crotte se forme plus rapidement et plus abondamment qu'ailleurs"

Ce pointr pour beaucoup d'auteurs, correspon-

drait une portion osseuse malade etncrose, il y en aurait ainsi une de constante chez tous les ozneux. Le"fait n'es[ pas prouv, il y a lieu de croire plutt que, s'il existe une lsion osseuse, elle rsulte d'un trouble de nutrition, et elle porte sur I'os tout entier. Petit, petit, les poinl,s gristres se rapprochent, il se forme des llots plus pais qui se condensent et qui durcissent se moulantautour des cornets et des anfractuosits du nez pour en prendre la forme, et' c'est ainsi que I'ozneux mouche de temps autre des crottes moules dont la forme indique le cornet ou le mat sur lesquels elle s'tait moule.. A propos du traitement, nous dirons que le nez

DE

L'ozNE

205

reste d'autant plus propre'qu'il est plus souvent nettoy parce que les crottes appellent les crottes, et . ce sujet on s'tonne sout'ent que dans des fosses nasales oir les vaisseaux,, les glandes et la muqueuse sont atrophis il y ait une scrtion si abondantg. Je crois que ce disant on est dupe d'une apparence. Dans les cas non traits, oir le malade passe souvent plusieurs jours sans se dbarrasser de ses crottes, puis un jour 'de'dbcle il mouche d'une seule fois tout un gros paquet de scrtions, mais il reste ensuite plusieurs journes sans moucher. Ces grandes expulsions de crottes sont la rsultante de plusieurs journes, mais quand un ozneux mouche rgulirement une ou deux fois par jour, il n'y a point d'excs dans les scrtions. Regarde-t-on le pharynx buccal et le pharynx nasal, on constate que ceux-ci' galement sont modi{is. D'abord, la muqueuse du pharynx buccal frappe par son aspect anormal. On voit qu'elle participe au processus atrophique; elle est
ple, lisse, vernisse et sche. Le malade lui-mme se plaint de cette scheresse dont il a Ia sensation,

du moins le plus soupetites; dans bien des sont arnygdales vent, Les cas mme il parait'ne pas y en avoir, tant, elles mais

il n'y a pa$ de crottes,

206

HycrNE DES MALDIEs DEs Fossrs NAsALES

sont rduites un petit moignon qu'on aperoit serr entre les deux piliers.

A la rhinoscopie postrieure, on aperoit des crottes dans le pharynx nasal. Elles ont le mme aspect et la mme odeur que celles du nez, quel'quefois elles se dtachent t sont rejetes par la bouohe. Si le malade ne sait pas cracher, il les avale; de la sort ll infecte son estomac. Quand le pharynx nasal est vrr dgag de ses crottes, oit est frapp de ses proportions, qui sernblent plus considrables que la normale. L'atrophie de tout lc tissu adnoidien et de la tonsille pharynge en particulier en est l cause et change de I'aspect des extllhs ordinaires ddns lesquels ces tissus tienilent toujours une certaine place noimal. Les fossettes de Rosenmtiller sont extrmetnent dveloppes et profondes, les bourrelets tbaires font saillie et I'orifice des trompes d'Etrstache se montre bant. C'est I'atrophie du tisstr adnode et, de la muqueuse qu'est due I'duginentation du pharyhx nasal, et nort des rnodiflcati0fls dans lesrapports de.ses prop0ftluffi osseussr e0filde ufl lla dtt turt. Les syrrrptomes subJec[tfs d l rhinitu tetide dnststhi surto[ dilns iiil rnofiaatio de I'odort, qlii e3[ gnraletrint ditflihti, Qulqu=

DEL'ozNE.

,207

fois compltement aboli, mais qui aussi peut persister, d'une faon pre.sque. complte. Dans ces derniers cas ort voit alors des malades continuer percevoir les sensations extrieures alors qu'ils n'ont aucun notion de la mauvise odeur des. crotes de leur nezr consquence sans dbute de I'habitude. Le gott est eri gnfal conserv. Bien queleurs narines soienttrs larges, Ia gne respiratoire est un symptme trs frquent chez
les ozneux. Cela tient'non selement ce que les crottes s'acctmulent dans Ia narine et la peuvent boucher, nrais encore et surtot ce qu I'air en traversant la ntrrine ne s'y rchauffe pas et ne s'y humidifie pas comme il le devrait pour acqurir ses qualits physiologiques. En sorte qtie malgr la largeur des fosses nasales I'air arrlve dans le pharlnx dans les titrnes conditions dfectueusos que chez les ihdividus tie respirant pas par le nez; il est assez intressant de voir deux affestions caractrises par des lsiohs si diffrentes et qui produisent la mme sensation de troubles.

bes laryitgttes ehtutiiques,efl suil[ l

rCItrs-

qiiil, bt, orr pul bsfvf tdem des eluntes Jus{u suf lii mUqUUSe tles curds Vocaies bt d

la trache (ozfib'tfchdl)i

208

HycrNE DEs MAII\DrES DES FossEs NAsALEs

L'tat moral des ozneux est souvent impressionn par leur affection. Ayant reconnu . quel
degr leur punaisie est, dsagrable aux autres, et ayant observ que fort souvent ils sont devenus

un objet de rpulsion; qand ils sont enfants ils deviennent craintifs et ils noosent pas se mler aux jeux des autres de peur de subir quelque affront leur rappelant leur infirmit. Plus tard celle-ei peut rendre impossible une profession ou compromettre une situation sociale : Moldenhauer cite le cas d'une jeune flle qui, aprs s'[re soumise au traitement sans en obtenir de succs, se donna la mort dans un accs de dsespoir.
Aprs ce que nous venons de direr le diagnostic

de I'ozne est chose facile et on ne'peut le confondre avec aucune autre maladie quand on'a pratiqu un examen rhinoscopique complet et attentif : I'ozne tant la seule affection du nez prsentant des crottes sans jamais d'ulcration dc la muqueuse. PEut-on gurir I'ozne'et quel en est le traite,
ment?

Cette question trs dlicate, appelle une distinction des plus importantes qu'il faut exposer au malade en.lui faisant trs bien comprendre la situation dans laquelle il'se trouve.

l\ L__

___

ou

r,'ozuu

209

Si par gurison on veut entendre la restitutio ad integrum, nous ne pouyons la donner. Il n'y a pas de moyen possible d'arrter I'atrophie e la muqueuse, encore moins de la ramener l'tat normal et de faire disparaitrc .tout jamais les crottes et l'odeur ftide. Il est peut-tre mme sage et de bon bonseil de mettre le malade en garde contre les divers traitements qui ont t proposs dans ce but : tel le massage vibratoire des cornets qui ferait repousser Ia muqueuse. Rien n'est moins prouv que ces faits et c'est trn traitement ennuyeux, long et par consquent eot=
teux. Mais si par gurison on veut comprehdre seulement Ia suppression de tous les lnconvniente et de tous les symptmes pnibles, nous pouvon

la promettre. Le traitement doit avoir pour objectif de dbarrasser le nez de ses crottes, car s'il n'y a pas de crottes il n'y a plus d'odeurl la relation entre les unes et I'autre est constante, Pour'aniver ce but plusieurs procds sont bons5 voici ceux que nous conseillons de prfrncor L'idal est de faire dtacher les crottes pour

ainsi dire d'elles-mmesl etr excitant les scrtions du nez. Un excelleht procd pour cela st
Lbnr-Bensour

t'L

210

HyGrNE DEs MALADIEs DEs FossES liAsALEs

'de faire renifler plusieurs fois par

jour de la pomformule. la made borique trs forte suivant

Aqidc borique
Vaseline blanche.

20 gr. 50 gr.

Illcnthol

0 gr.

30

L'acide borique excite le pouvoir scrtoire de la.muqueuse, les crottes se trouvent ainsi moins. aclhrentes sur les cornets, et en se mouchant ayec,quelque forcer on parvient ssez aisment
les expulser.,

La pommade a I'inconvnient d'tre un corps gras, par.consquent peu portatif. Comme il y a grand intrt ce que, du moins les premiers

temps, ce.pansement soit rpt dnune'faon trs frquente plusieurs fois par jour, nous rempla-

ons souvent la pommade par I'acide borique crisl,allis pass au crible fin que I'on insuffle' dans le nez au moyen d'un tube en caoutchouco. ou bien encore plus simplemenl que I'on aspire en prisant. Ces deux pansements sont simples, faciles excuter dans la vie courante, ils donnent, les meilleurs rsultats en augmentan[ la scrtion nasale et en permettant d'expulser ainsi les muco-

sits avant qu'elles n'aient eu le temps dd

se

DE L'OZNE

zll

transformer en crottes. Il doit tre rpt plu_ sieurs fois par, jour dans lgs premiers temps du traitement, puis il faut y revenir moins souvent

par la suite, car la muqueuse prend I'habitude de scrter et elle mouche de plus en plus. Ainsi s'explique I'aphorisme de notre martre Ie D' Alfred ,Martin, a les crottes appellent les crottes >, ce qui fait qu'un pansement,.trs com_ pliqu lorsqu'il est fait d'une faon irrgulire, devient fort simple dans d'autres cas. Pour que I'acide borique puisse agir, il est de toute ncessit qu'il arrive au contact de I muqueuse; la chose n'est pas, toujours possible. Il se rencontre en erfet des cas oir les crottes
recouvrent,la fosse nasale d'une tapisserie si rgu.

lire que.la muqueuse'n'apparait que dans de rares .points. Alors il faut recourir aux rnoyens, mcaniques, le plus simple et le meilleur est le lavage du nez. Nous avons dit ailleurs tout ce
que nous pensons au sujet de cette pratique. Dans le.cas d'ozne elle ne prsente plus les mmes inconvnients que clans les eas oir nous en ayons dconseill I'usage. Ici le nez est large, Ia narine
est, bante,

ni

cornet ni. muqueuse

qui

puisse

arrter le passage de I'eau pour Ia comprimer dans le pharynx nasal. Aussi nous recommanderons que

2L2

HYGIND DEs MALADIES DEs FossES NASALES

les lavages soient abondants et faits sous une 'weber est insufcertaine pression. Le siphon de fisant, il lui faut prfrer la seringue anglaise
avec olive

nasale.

t.
i
I

on recomPour pratiquer un lavage du et la tte le corps pencher mande au patient de en avant, puis de respirer par la bouche' On .atteint ce dernier but en lui faisant ouvrir la bouche et tirer la langue en dehors' Le voile du palais se relve et tout h I'heure le courant d'eau pourra reposer sur lui pour passer d'une narine I'autre. Lorsque dans cette position le patient s'est habitu respirer d'une faoh tranquille' on commence le lavage, et avec la seringue anglaise, par des pressions successives et rgulires, on fait passer un large courant d'eau, en tachant de faire que le jet se brise plus spcialement sur les endroits crotteux. cette Quelques premires crottes arriven[ de
faon clans I'eau du lavage, et on s'arrte ds que le,patient manifeste de la fatigue. on Ie fait alors moucher, d'abord les deux narines ouvertes, puis une narine aprs I'autre. Cette premire interven-

'nez,

tion a dj beaucoup dterg le nez' On fait la rhinoscopie et aYec un stylet ou avec une pince on enlve les crottes que I'on voit demi dta"

DE

L,OZNE

2I3

ches, puis on recommence le lavage. Nous croyons que la chose importante ost de faire un nettoyage complet du nez, et que c'est bien plus dans la perfection du lavage que dans sa frquence qu'est le secret de I'amlioration. C'est donc bien plus une pratique qui doit tre excute par le mdecin qu'un mode de traitement mettre entre les mains des malades, tout au moins pendant les premiers jours de traitement. Aprs trois ou quatre lavages bien faits, si dans I'intervalle des douze ou des vingt-quatre heures qui les a spars, le patient a lui-mme mis dans son nez quelque peu de vaseline borique, on se -rend compte que les crottes se reproduisent moins vite et bientt le seul traitement excitant 'de la muqueuse suffit empchgr crottes et odeur. Avec la propret du nez disparaissent tous
Ies symptmes gnants.

L'eau du lavage peut contenir tel produit que I'on voudra pourvu qu'il ne soit pas nooif la sant ou la conservation de la muqueuse. Nous ne considron's les lavages comme utiles qu'au point de vue mcanigue, il n'y aura donc pas de raison pour recourir aux antiseptiques et aux dsinfectants. Ce que nous conseillons le plus
souVent, c'est

de mettre du sel marin ou du

214

HyGrNE DEs MALADTEd DEs FossEs NASaLES

borate de soude, voire encore de I'acide borique saturation, ce qui est trs bien support, et d'em-

'

ployer de I'eau bouillio. C'est' ces simples traitements que doivent selon nous tre limites Ies mdications utiles et, pratiques de I'ozne. On en obtient d'ailleurs les milleurs rsultats, : tous les malades que nous avons traits, et qui ont par eux-mmes suivi avec rgularit ces prescriptions sont parfaitement guris, mais il faut, continuer. Il faut que le malade soit bien convaincu qu'avec Ia cessation des soins les troubles reparatront, et ceci pendant de longues annes. Jusqu' I'ge de 30 ans, 35 ans, fort longtemps pour''d'autres, il' fau't continuer le traitement, car le nez laiss lui-mme et, gardant la mme constitution, il y

aura recommencement des troubles. Avec l'ge cependant l'iozne gurit presque de lui-mme ou les symptmes s'attnuent pour reparaitre ensuite sans prtexte plausible. On voit d'anciens ozneux passer nombre d'annes sans tre inquits par leur affection,. qui la suite d'un rhume ou d'un catarrhe nasal recommencent leurs crottes et les
ennuis concomitants.

On le voit, notre but thrapeutique est seulement dirig contre les crottes pour en' dbar-

__l

DE

L'ozNE

215

rassei le nez. Par des moyens prothtiques on

essay d'en viter la formation. Attribuant lis

crottes ozneuses uniquement 'ce fait que I'air balaie imparfaitement les fosses nasales causo 'de leur trop grande bance, Gottstein eut I'ide de rtrcir la narine en y introduisant un tampon de coton. Celui-ci, de la longueur et de la grosseur du petit doigt, est introduit au moyen d'une
pince aussi haut que possible dans la narine, gn-

ralement dans le mat moyen.

de le placer de l,elle sorte

Il faut avoir soin

qu'il laisse libre le mat infrieur pour que la respiration reste facile: de cette faon les fosses nasales peuvent rester nuit et jour munies de tampon. Le rsultat n'est pas mauvais, mais les crottes se reforment tout de mme et si le tampon agit de quelque manire, c'est plutt par I'irritation qu'occasionne toujours dans le nez un corps tranger. Il n'est pas sans danger et sans gno trs relle de le laisser longtemps dans le nez, aussi dans la pratique ce procd esL rarement employ et nous aimons mieux ceux que nous avons conseills plus haut'. De plu$, au bout de quelque temps, le tampon luimme se recouyre de crottes et il exhale une
mauvaise odeur.

Tout dernirement, se basan[ sur les travaux

2r,6

EycrNE DEs MALADIDS DEs Fossns NAsLEs

de rfection des parties du corps avec les injections sous cutanes de vaseline liquide. On a voulu essayer la rfection des cornets infrieurs par des injections sous-muqueuses de vaseline liquide. L'ide est vraimerit bonne et mrite d'tre suivie, les rsultats sont encor'e trop rcents et trop incertains pour pouvoir tre apprcis.

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Tnoubles rflexes nerveux

nez,

et troubles

gnle

raux ayant teur point de dpart dans

Lorsque en 1.882 Hack publia ses tudes et ses observations sur de nombreux cas de nvroses rflexes avec point de dpart dans le nez, et plus spcialement dans le tissu caverneux de la muqueuse nasale, ce fut un'grand bruit. Un vaste horizon s'ouvrait la thrapeutique mdi-

cale,' on allait enfin pouvoir gurir nombre d'tats morbides 'qui taient rests jusque-l sans explication et hors de la porte de I'art du
mdecin.

A vrai dire, depuis cette poque'

mesure.

que les a{fections du nez ont t mieux'connues et mieux observes non seulement localement, mais encore dans leur rappcirt avec les maladies gnrales, le nombre des nvroses rflexes proprement dites a considrablement dimiuu. Par

218 rryGrNE DEs MALADTES DEs Fossgs NAsAr.Es

I'intoxic_ation gnrale qui accompagne certaines infections nasales, pr des lsions locales mieux observes, par le troubles de nutrition consquence d'une.respiration nasale insuffisante, on

a expliqu sans recourir des nvroses rflexes une srie de phnomnes dont Ia cause est nasale et qui sont modifs par le traitemet du nez. N'empche que la pituitaire, comme Ia rtine, et plus frquemment que celle-ci, est le sige de points irritables dont I'excitation se traduit par dgr manifestations nerveuses que nous expliquons mal mais qu'il importe de connaitre. C'est tout un ensemble de ces faits 'qire nous voulons passer en revue et nous essaierons d'en dbrouiller le mcanisme. Les plus nombreux dp ces troubles sont ceux qui se manifestent par contiguit dans les organes
voisins. Le nombre des nvralgies et des migraines que I'on a longtemps soignes par l,antipyrine, la quinine et, les autres mdicaments dits spcifiques, alors que le nez tait s.eul la cause, suffirait remplir tout un chapitre. Il y a d'abord les douleurs frontales aigrrs et subaigus qui accom-

pagnent les rhumes de cerveau. Pour I'explication de ceux-ci point n'est besoin de recourir

-l

TRouBLES'nr'lnxrs

NERvEUx

2lg

I'explication d'un rflexe pour eri comprendre la cause. Il suf{it de se rappeler que les dinus ne sont pas autre. chose qu'un diverticule de la cavit nasale, tapisss de la mme muqueuse et soumis aux mmes influences puisque communiquant avec elle. Si le plus souvent les affections catarrhales aigus dbutent dans les fosses nasales, c'es[ que celles-ci sont plus exposes que les sinus aux causes irritantes, mais vite la .muqueuse du sinus est atteinte et il en rsultc des symptmes indpendants de ceux du'nez. La principale raison des douleurs qui en sont la consquence provient de I'obstruction des ori{ices sinusiens'et de la rtention dans la cavit- Aussi il faut toujours observer de prs les mats, 's'assurer de leur libert et lc succs de la thrapeutique se con{irme souvent sous nos yeux. Aprs dilatation du mat on. voit passer par I'onifice du sinus une goutte de liquide et la nvralgie disparait avec elle. Si les catarrhes aigus du sinus sont la cuse frquente de nvralgies et de maux de tte divers, c'est encore dans les .inus qu'il thut chercher la cause de nombreuses migraines et de nvralgies rebelles.

Nous'avons 'parl'autre part des sinusites

320

EyGrNE DEs MATADTEs DEs Fossns NAsALEs

suppures et des symptmes qui les accompagnent, mais il n'est pas toujours indispensable que la suppuration solt abondante et mme seulement apparente pour que ie sinus soit en cause. Depuis longtemps Lichwitz, de Bordeaux, avait prch la cause des empymes latents; aujourd'hui que nous examinons plus attentivement les sinus, nous sommes obtigs de reconnaltre, non seulement qu'il peut y avoir empyme du sinus sans prsence de pus dans Ie mat et sans symptmes de suppuration nasale, mais'encore. qu'il se produit des inflammations suppures du sinus qui se rsorbent spontanment, laissant aprs elles des troubles nerveux comme ceux gue nous.
tudjons.

D'autres fois Ie mal de tte est dt seulement I'insuffisance et. Ia gne de Ia respiration nasale. Les enfants dont le nez est obstru, les adultes atteints de catharre nasal hypertrophique continu sont sujets des lourdeurs de tte que la dsobstruction de leur nz fait disparaitre. Ce sont l des troubles qu'il serait malais d'e*pliquer. Tiennent-ils des modifications circulatoires dans les vaisseaux communiquants du nez

et du corveu; c'est probable. On sait en e{fet que les artres ethmoidales antrieures et pos-

TRouBLES

nrr,nxss

NERVDUx

221'

trieures (branches e I'ophtalmique) sont les principaux canaux d'irrigation de la rnuqueuse nasale; et, avant que de traverser la lame crible de I'ethmolde pour pntrer dqns la fosse nasale, elles envoient de. nombreux rameaux la duremre. Trs naturel alors que la gne dans la eirculation des fosses nasales retentisse dans les mninges de I'autre ct de I'ethmoTde, et s'y traduise par des lourdeurs de tte. C'est encore un cas de mme nature, mais de nvralgie faciale avec point de dpar[ nasal, qui fu[ communiqu par I'un de nous la Socit franaise de laryngologie. Il s'agissait d'un individu atteint de tic douloureux de la face et de nvralgies faciales trs violentes. Le maladc songea faire examiner son nez aprs avoir observ que chacune de ses crises nvralgiques tait prcde par une sorte d'aura nasal et d'obstruction de la narine. L'examen rhinoscoplgue montra, du ct correspondant la lsion facialel qu'il y avait un gros catarrhe nasal aYe.c une queue de cornet trs grosser du volume d'une noisette au moins, De nombreux traitements .t essays jusqu' ce jour tant demeurs sans rsultat avantageux apprciablei le 'malade ne demanda pas mieu que d'tre dbarrass de son

222

EycrNE DES MAtaDrEs DEs Fossrs NsAr.Es

catarrhe nasal. La tte du cornet infrieur fut

rsque dans une premire sance, et la queue dans une seconde sance, huitjours aprs environ. Depuis cette seconde intervention, les nvralgies faciales n'ont jamais reparu. II y avait donc un rapport causal indiscutable entre ces deux faits,

il n'y

e[ un petit incident suryenu un an plus tard en fit, la preuve. Alors que pendant ce laps de temps avait eu

ni douleur faciale, ni

congestion

de la narine, survint un rhume de cerveau acci_ dentel : il fut tout de suite accompagn de nvral-

douloureuses, que les prcdentes, mais trs nettes. La narine examine gonfler.nent trs accus du.cprnet infrieur. Le rhume dura peu et tout, rentra dans I'ordre.

gies dans

la face, moins

en ce moment prsentai[ un

L'inneryation gnrale des fosses nasales tant sous la dpendance du trijumeau, il n'y a pas s'tonner de faits tels que ce dernier, ils mritent seulemnt d'tre signals parce qu'ils monl,rent I'importance des examens complets et mticuleux dans les cas que nous rangeons trs volontiers parmi les.incurables, leur cause nous chappant faute de penser oir elle doit, tre recherche, Ce n'est pas toujours sur le cornet infrieur. que sige Ia cause du mal. Il y a nombre de cas,

TROUBLES RFLEXES

NERVEUX

223

oir elle se trouve sur le cornet moyen; la fente olfactive doit surtout tre trs mticuleusement observe. La co.mpression du cornet moyen e,ontre la cloison est, une cause frquente. de douleurs faciales. La sensibilit de la muqueuse dans cette. rgion est trs accentue, il suf{it pour s'en convaincre de voir les douleurs atroces que provoquent les lavages du nez lorsqu'ils sont
pousss avec trop de violence et que loeau pntre

dans la fente olfactive; de mme lorsqu'on insuffle quelque poudre. et, qu'elle pntre trop haut, il s'en suit une douleur violente et irradie qui ne cesse qu'avec la dessiccation de la muqueuse. Une cautrisation avec le galvano-cautre du bord interne du cornet moyen est le meilleur moyen pour viter les compressions de cet os sur la cloison. Il faut qu'elle soit faite avec
prcaution, en ayant garde de lser le ct oppos. Hack avait tellement t frapp de la turges' cence des cornets dans les cas de rflexes nasaux tudis par lui, qu'il la considrait comme la

condition essentielle de leur production. Cette

opinion tait certainement exagre. Toute cause d'iruitation de la muqueuse nasale peut tre le

point de dpart d'une excitation rflexe. Des poussires, un corps tranger, une rtrodification.

224

EycrNE DEs trALADrEs DEs FossEs NAsALES

de la muqueuse qui imite les parties voisines, sont des causes trs frquentes. L'ternuement en est en gnral la manifeshation premire dans ces cas.

L'l,ernuement es[ un rflexe nasal et occulaire, il est produit souvent par une impression irritante sur la rtine, mais le plus souvent par uno excitation de la pituitaire; aussi on le rencontre dans plusieurs affections nasales. D'autre

part, l'ternuement lui-mme produit dans

le nez et dans le cavtrm tout une trpidation et une

commotion qui est suivie d'une suractivil, des glandes du nez et des glandes lacrymales, suractivit dont la mdecine ancienne tirait pro{it pour sa thrapeutique.

Les sternutatoires taient autrefois trs en honneur, et la pharmacope possdait de nombreuses poudres de ce genre. Les plus usites taient la poudre dite cphalique de Saint-Ange (asarum 24 p,, ellbore blanc I p.). Aujourd,hui le tabac est peu prs la seule poudre laquelle on ait recours, et la prtique des sternutatoires est, peu prs dlaisse. Les gaz irritants et
notamment I'ammoniaque peuvent aussi prorroquer l'ternuement; on sait quel rle dans I'usage du populaire prirent les inspirations de ce der-

nier gaz qui passent tort ou raison pour tre

TROUBLES REFLE]iES

NERT'EUX

225

le meilleur ahortif des rhumes de cerveau. Le soulagement qu'il produit est dt surtout au dgagernent de la narine qui suit l'ternuemenl,. C'est, qu'en effet, dans I'acte d'ternuer, il y a
plusieurs temps diffrents : d'abord une grande inspiration pour remplir d'air le pournon, puis une violente expulsion de cet air due une contraction convulsive de tous les muscles du corp9, de ceux du thorax et de I'abdomen en particulier. Dans cette secousse, I'air chass avec rapidit va heurter les parois anfractueuses des fosses nasales, y occasionne un bruit remarquable spcial chaque individu, et les mucosits des bronches, de la trache et du nez s'ont expulses violemment, quelquefois projetes au loin. Bnfin un troisime temps, une grande inspiration pour faire rentrer dans le poumon I'air qui en a t chass. Ces diverses e4citations peuvent tre mises profit dans certains cas. La sensibilit cle la muqueuse pituitaire, surtou[ dans la .rgion olfactive, tant celle qui est le plus longtemps consen'e en cas 'de syncopes et' de grandes crises nerveuses, il y a dans son excitation un excellent moyen pour ramener la vie les sujets
en dfaillance.
Lussr-BensoN.

t5

226

HycrNE DES MALADIEs DEs FossES NirsALEs

Chez les petits enfants qui ont introdui[, dans I'entre de leur narine un corps tranger, il sera

bon d'utiliser le rapide courant d'air expiratoire de l'ternuement pour chasser le corps tranger. On s'adresse dans ce cas la narine saine, dont on excite la muqueuse avec les barbes d'une plume, et c'es[ un moyen qui russit, quelquefois avec le grand avanta'ge de ne prsenter aucun danger entre quelque main que ce soit. L'ternuement, surtout lorsqu'il est caus par un ternutatoire irritant, produit aussi une vive rvulsion sur la muqueuse; il n'en faut pas davantage pour la lubrifier ou encore pour modifier Ia tension des corps caverneux et pour supprimei ainsi ces migraines rflexes ou ces cphales rebelles dont nous parlions tout I'heure. Quelques ophtalmies rebelles accompagnes de scheresse des yeux et du nez, chez les personnes ges en particulier, de simples piphoras entretenus par I'obstruction du canal nasal due une accumulation de mucus, cdent volontiers aux sternutatoires. Ce sont des faits de ce genre qui font sorivent rpter dans la mdecine du peuple que Ie < tabac claircit la vue >, aphorisme dt bien plus I'effet sternutatoire qu' la proprit particulire du tabac.

TRoUBLES

nrr,sxns NERvEUx

227

I[ ne faut pas oublier gue cependant

cette

mdication n'est pas sans danger et sans possibilit d'inconvnients srieux : des hmorragies, des anvrysmes, des hernies peuvent se produire sous I'influence d'ternuements trop violents ou

trop rpts. L'ternuement est le symptme le plus pnible d'une affection qui doit tre classe parmi les nvroses nasales: le rhume des foins. On nomme ainsi une affection catarrhle de Ia muqueuse pituitaire qui se distingue' du cataruhe nasal ordinaire par la priodicit des crises, par I'intermittence de ses rnanifestations et par un lment asthmatique qui le complique. C'est tous les ans au printemps et I'automne, plus particulirement en mai et en juin que ces
crises se manifestent. Vers cette saison on est pris sans cause bien apprciable de rougur conjonctivale avec prurit, de eoryza et par moment d'ternuements.

Ds {u'il aperoit un rayon de soleil ou une lumire trop vive, le malade ressent une douleur

trs vive dans les yeux et des dmangeaisons dans les paupires. Les, yeux sont rouges, larmoyants, et s'il cde au dsir de se gratter, les
symptmes augmentent. Les symptmes cessent

228

HyGrNE DEs MALADTES DEs Fossps NAsALES

dans I'obscurit et la nuit, se passe gnralement bonne, mais le premier rayon de soleil du matin qui pntre dans l,a chambre est, le signal du retour de Ia crise. Du ct du nez, mmes dmangeaisons internes avec les mmes caractres, et s'tendant jusqu'en arrire au voile du palais. Lenez coule, le malade mouche et salit plusieurs mouchoirs dans sa journe sans cependant paroeoir jamais dboucher compltement son nez. Les lernuements viennent par sries quinteuses, sans jamais satisfaire le patient qui s'exaspre et qui sort"de ces crises atrocement fatigu, les reins briss.

Si on examine au spculum le nbz du sujet,

on constate simplement de la rougeur de la pituitaire, avec un lger degr de tumfaction. Quand on .promne un stylet sul sa surface,, on voit qu'il y a des zones hyperhestsiques sur lesquelles le moindre contact suffit pour rveiller le rflexe. Cela se produit, surtout sur le septum et sur le cornet moyen. La dure de I'affection est variable, au bout de quelques semaines, soit accouturnance de la muqueuse, soit par suite des modifications cli' matriques, les symptmes se calment, ,le prurit nasal et oculaire diminue, les ternuements

'

TROUBLES RFI,EXES

NERVEUX

229

deviennent plus rares, la muqueuse reprend son aspect normal et le malade gurit, tout au moins

jusqu' I'anne suivante. -Le plus souvent, ayec la disparition des crises oculo-nasales et de leur suite, la gurison vient complte et le malade, ne se resscnt plus en rien de son affection. D'utres fois il lui reste une grande facilit aux crises d'asthme, surtouL chez les sujets fortement arthritiques, ce qui est le
cas gnral.

cause de la multiplicit des raisons tiolo-

giques que I'on reconnalt la rhinite spasmodique, il est mal ais d'en Iixer le traitement et d'en assurer la gurison dfinitive. Nlais le point le plus facile atteindre et sur lequel. on peut agir le plus directement est la muqueuse des fosses, nasales : il faudra donc toujours en recon-

naltre l'tat, et si on lui voit quelque cause d'hyperexcitabilit, il faudra en conseiller le traitement. Un petit polype dans le mat moyen ou dans la fente olfactive es[ souven[ la cause;
I'hypertrophie de la muqueuse suffit, dans beaucoup de cas, surtout quand elle est plus marque sur la cloison : il faudra la traiter. LTne grosse lsion tle la muqueuse n'est pas ncessaire, il suf{it qu'un point spcial de la pituitaire soit

230

gyGrNE DEs MALADTEs DEs rossEs NAsALES

enflamm. D'aprs une statistique rcente' de

Francis (Soc. clin. de Londres), sur. 402 cas 224 onL t amliors ou guris par des cautrisations de la cloison. Le meilleur procd cst celui des cautrisations au galvano-cautre; celles-ci doivent tre faites sur les divers points oir la muqueuse est hypertrophie, mme et peut-tre surtout sur la cloison. Dans un chpitre prcdent nous avons crit que nous n'tions pas partisans des cautrisations de la rnuqueuse du septum parce qu'elles taient souvent douloureuses, s'accompagnant de priostite ou de prichondrite. Le fait est exact, mais dans le cas actuel, le sige si frquent des points

rflexes sur la cloison rend ce traitement ncessaire. Les cautrisations devront tre faites avec

prcaution et mnagements, suivies de pansements antiseptiques et s.urveilles pour qu'il ne se produise pas d'adhrences avec les parties
externes.

raisonnable, c'est .dans Ia bonne saison, c'est-h-dire pendant

Si on voulait tre parfaitement

I'absnce des crises qu'on ferait le traitemeut.

Il serait

alors infiniment moins dsagrable et

pourralt tre plus complet. La mdication gnrale donne peu de rsultats.

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rRduBLEs nrr.n*rs

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I'iodure augmente les scitions et surttjirt, le catarrhe; les calmantq sont sans avdntage;- le' *:.
mieu est de mettre le mhlade au reposq quelque*' fois de lui faire changer 4'+t; certaines eaux minrales, "cgles du Mont-Dore par exemPle,,

sont un prcieux adjuvant du traitemeirt local.'

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,i'3-*il:

1 t; ;,,i,'t..,

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TABTE DES IVIATIRES

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'Intnooucttor.....
lonctionnement physiologique. Respiration Des affections dans,lesquelles l'obstruction nasale est le principal symptme. Altections du vestibul des
fosses

natomie.....

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27

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I
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.Catarrhe nasal aigu et chronique. .. . ..

nasales..

r.r r r

Catarrhe'chronique.
Polypes

..... .

...

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.. '. '. '. ': '

45 63

53

Dviations de la cloison du nez.

Syphilis

. i1-... nez. r 93 .... "" {05 nasale. I l? Atrtres varits de tumqurs.oasales.'. :..i.."..' ll9' Corpstrangersclunez.

du

Sinusites.... . $uppurations oes selluls ethmoldales

. . .j '.f ;

| 5t,

e[ du

sinus

.+

sphnodal Le nez considr au point cle vue de I'olfaction.. ..;.... -. .'i nosmie. De I'ozne.

t?0

'...

'

t8r
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t95
211

Troubles rflexes nervetlx et lroublgs gniaux ayant leur point de clpartdon'sle nez..:..;...

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