O r t h o d Fr 2000;71:127-141 127

Ventilation nasale et récidive

Jacques TALMANT, J o ë l D E N I A U D

R É S U M É - Les relations d e cause à effet entre «troubles d e la ventilation nasale» et «récidive» ont hérité
des controverses plus q u e centenaires qui animent le débat entre écoles d ' o r t h o d o n t i e . C e s différends 67

relèvent, en partie au moins, d e la précision insuffisante avec laquelle les deux concepts d e «ventilation
nasale normale» et d e «récidive» sont généralement utilisés. Plutôt q u e d e refaire leur historique, nous v o u -
drions avancer quelques propositions destinées à nous sortir d e l'embarras incertain où cette difficulté nous
place. Nous nous sommes donc efforcés :
1. d e définir avec exactitude c e q u e nous entendons par «ventilation nasale optimale» et par «récidive» ;
2. d e déterminer ensuite les mécanismes au moyen desquels l'obstruction nasale peut altérer les formes d e
la face ;
3. d'en déduire enfin une conduite thérapeutique capable d'étendre notre maîtrise d e ces altérations. En
gardant présent à l'esprit q u e pour légitimer le risque d'une thérapeutique, pour en reconnaître le b é n é -
fice et en justifier le coût (que la récidive peut rendre prohibitif), le clinicien doit pouvoir fonder ses
options sur un faisceau d'arguments cohérents.

ABSTRACT - Cause and effect relationships existing between «nasal breathing impairment» and «relapse»
have inherited from controversies which have animated the debate between the différent schools of ortho-
dontics for more than a century . Those différences of opinion seem to have their origine in the lack of
67

accuracy inhérent with the gênerai acceptance of the two concepts of «normal nasal ventilation» and
«relapse». Rather than retracing their history, we would like to put forward a few proposais aimed at get-
ting rid of the doubtful trouble the présent difficulty confronts us with. We have therefore endeavored :
1. to define most exactly our concepts of «optimal nasal ventilation» and «relapse» ;
2. to détermine, afterwards, the méchantes responsaible for facial shape altérations due to nasal obstruction ;
3. hence, to deduce the therapeutic behavior enabling us to master those altérations more extensively.
Bearing in mind that, in order to legitimate the risk of a treatment, acknowledge its benefit and justify
its cost (which may become prohibitive because of relapse), the clinician has to base h/s options on a
body of consistent arguments.

M O T S - C L É S - Mécanique des tissus mous / Orthodontie / Récidive / Ventilation Nasale.

KEY WORDS - Nasal breathing / Orthodontics / Relapse / Soft tissue mechanics.

1. Introduction p o u r étayer l ' e x i s t e n c e d ' u n e r e l a t i o n e n t r e « v e n t i -

l a t i o n orale» et a l t é r a t i o n d e la c r o i s s a n c e faciale,
E a n a l y s e d e s r e l a t i o n s de c a u s e à effet entre il faut définir la « v e n t i l a t i o n orale» a v a n t d'en éta-
« v e n t i l a t i o n nasale n o r m a l e » et «récidive» pré- b l i r l'étroitesse d e s liens avec la c r o i s s a n c e d e la
s e n t e u n e p r e m i è r e g r a n d e difficulté : l'absence face.
d ' u n e d é f i n i t i o n r i g o u r e u s e de c h a c u n d e ces d e u x N o u s n o u s p r o p o s o n s d o n c d e définir c h a c u n
concepts. Reconnaissons que tenter de résoudre de ces c o n c e p t s ; n o u s a b o r d e r o n s e n s u i t e le m é c a -
u n p r o b l è m e d o n t les d o n n é e s s o n t m a l définies n i s m e d e l e u r s r e l a t i o n s ; enfin, n o u s e n v i s a g e r o n s
r e s s e m b l e à u n e g a g e u r e . C o m m e l'écrit V i g 6 5
: les p r o b l è m e s t h é r a p e u t i q u e s qu'ils s o u l è v e n t .

Conférence présentée à Marseille, lors du congrès d e la S.F.O.D.F., le 24 mai 1999.

Article disponible sur le site http://www.orthodfr.org ou http://dx.doi.org/10.1051/orthodfr/200071127

128 O r t h o d Fr 2000;71:127-141
2. U n problème de définition
2.1. Définition de la ventilation nasale opti-
male
À cette fin, n o m b r e d'auteurs o n t usé d e m e -
sures r h i n o m a n o m é t r i q u e s p o u r d o n n e r u n e défi-
n i t i o n s t a t i s t i q u e de la «ventilation nasale n o r -
male». E n réalité, l'approche physiologique de cette
définition s'impose malgré la c o m p l e x i t é d ' u n e telle
démarche.
2.1.1. Critiques de la méthodologie classique
D'emblée, la m é t h o d o l o g i e classique suscite
trois critiques :
- l'analyse statistique n e p e r m e t p a s d e fixer
l'optimum ventilatoire d ' u n sujet donné ;
- la r h i n o m a n o m é t r i e n ' e x p l o r e p a s t o u t le
d o m a i n e p h y s i o l o g i q u e de la ventilation nasale ;
- la «ventilation nasale o p t i m a l e » n e satisfait
pas la seule d e m a n d e respiratoire.
• L'analyse s t a t i s t i q u e p e r m e t la d é f i n i t i o n
d'une moyenne, n o n d'une normale.
C o m m e n t définir s t a t i s t i q u e m e n t , sans a p h o -
r i s m e , les critères d ' u n e «ventilation nasale n o r -
male» q u a n d la c o n s t i t u t i o n d ' u n é c h a n t i l l o n d e
sujets dits « n o r m a u x » s u p p o s e le p r o b l è m e de la
définition déjà résolu ?
E n o u t r e , si la résistance nasale m o y e n n e d ' u n
é c h a n t i l l o n p e r m e t d e situer le p a t i e n t e x a m i n é
p a r r a p p o r t à cet é c h a n t i l l o n , rien n ' a u t o r i s e à
affirmer qu'elle c o r r e s p o n d à l ' o p t i m u m ventila-
toire d e ce p a t i e n t .
• U n e c e r t a i n e p r a t i q u e d e la r h i n o m a n o m é -
trie n é g l i g e t r o p le facteur m u q u e u x .
Quant aux techniques rhinomanométriques,
leurs p r o c é d u r e s h a b i t u e l l e s n é g l i g e n t trop la p a r t
d e la m u q u e u s e d a n s l'étiologie de l ' o b s t r u c t i o n
nasale :
- l ' a d m i n i s t r a t i o n préalable d e v a s o c o n s t r i c -
t e u r s d ' u n e part, e n faisant l ' h y p o t h è s e d ' u n e réac-
tivité u n i f o r m e des p a t i e n t s testés, m é c o n n a î t la
p a r t q u i revient à la r é a c t i o n i n d i v i d u e l l e d e la
m u q u e u s e d a n s l'étiologie d e leur é v e n t u e l l e o b s -
truction ;
- la m e s u r e de la résistance nasale e n o r t h o - s t a -
tisme d'autre part o m e t l'influence p o u r t a n t
d é m o n t r é e d e la p o s t u r e s u r la c o n g e s t i o n d e cette
m u q u e u s e - . Or, la résistance nasale au r e p o s
7 9
d'un patient donné, considérée c o m m e normale
e n o r t h o s t a t i s m e , p e u t être a n o r m a l e m e n t élevée
e n d é c u b i t u s à l'insu d u praticien. U n e telle éven-
tualité c o m p r o m e t d o n c g r a v e m e n t la fiabilité d e s
g r o u p e s t é m o i n s d o n t les m e s u r e s d e la résistance
nasale e n d é c u b i t u s n e lèvent p a s l'ambiguïté d u
bilan fonctionnel fait en o r t h o s t a t i s m e . À la vérité,
d é t a c h é e s d e l e u r c o n t e x t e c l i n i q u e , ces m e s u r e s
p e r d e n t b e a u c o u p d e l e u r intérêt. Et l'on doit se
c o n v a i n c r e q u e le d i a g n o s t i c de l'insuffisance
nasale r e p o s e s u r u n faisceau d ' a r g u m e n t s m o r -
p h o l o g i q u e s , n o n s u r le seul e x a m e n f o n c t i o n n e l ,
fût-il r h i n o m a n o m é t r i q u e .
• L ' o p t i m u m d e la v e n t i l a t i o n n a s a l e n e s a t i s -
fait p a s la s e u l e d e m a n d e r e s p i r a t o i r e .
Enfin, c o m m e le confirme l'approche p h y s i o l o -
g i q u e q u i suit : la v e n t i l a t i o n nasale la p l u s effi-
cace au r e p o s c o r r e s p o n d à u n o p t i m u m p h y s i o l o -
g i q u e q u e la d e m a n d e respiratoire p r o p r e m e n t
dite n'est p a s seule à fixer.
En d'autres t e r m e s , p o u r être o p é r a t o i r e , la
définition d e la «ventilation nasale o p t i m a l e » d o i t
tenir c o m p t e d e s r a p p o r t s d e la physiologie nasale
n o n s e u l e m e n t avec la physiologie b r o n c h o - p u l -
m o n a i r e ce q u i est acquis d e p u i s l o n g t e m p s ' - 2 0 2 9
30, 60, 6 i i aussi avec la physiologie d u s o m -
m a s
m e i l , ce q u e l'on néglige a r b i t r a i r e m e n t . 49
2.1.2. Intérêt de l'approche physiologique
De ce p o i n t d e v u e , o n p e u t regretter q u ' u n e
c o n c e p t i o n t r o p étroite d e la réalité fonctionnelle
ait p u rétrécir si l o n g t e m p s l ' é t e n d u e d u d o m a i n e
p h y s i o l o g i q u e c o n c é d é à la v e n t i l a t i o n nasale. E n
effet, si le rôle d e s fosses nasales d a n s le c o n d i -
t i o n n e m e n t d e l'air i n s p i r é est i n d é n i a b l e , alors le
fait d e se désintéresser aussi r a d i c a l e m e n t d e l'am-
p l e u r des é c h a n g e s h y d r i q u e s et t h e r m i q u e s qu'il
i m p l i q u e relève d e l ' i n c o n s é q u e n c e . S u r t o u t lors-
q u ' o n sait q u e :
- d a n s les c o n d i t i o n s p h y s i o l o g i q u e s h a b i -
tuelles, l'évaporation d ' u n g r a m m e d'eau s'accom-
p a g n e d ' u n transfert de c h a l e u r d e 5 8 0 - 6 0 0 calo-
ries, c h a l e u r et eau p r o v e n a n t d e la m u q u e u s e
nasale ;
- et q u ' u n a d u l t e de 7 5 k g c o n d i t i o n n e en
m o y e n n e 15 k g d'air a m b i a n t p a r 24 h e u r e s . 7
Certes, la m e s u r e de la résistance nasale cerne
relativement b i e n l'usage de c o n d u i t q u i revient a u x
fosses nasales. Mais, outre q u e ce rôle n e leur est
pas spécifique (la voie orale y s u p p l é a n t facile-
m e n t ) , les considérations q u i p r é c è d e n t n e n o u s
p e r m e t t e n t p l u s d'ignorer les modifications fort
appréciables q u ' a p p o r t e la voie nasale a u x para-
mètres p h y s i q u e s , tant d u c o u r a n t inspiratoire q u e
d e la m u q u e u s e nasale d o n t la g r a n d e spécialisation
est très r e m a r q u a b l e . Tout e n r h u m é e n a fait l'expé-
rience sans toujours en p r e n d r e conscience : au
repos, ce s o n t les influences q u e le c o u r a n t inspira-
toire et la m u q u e u s e nasale exercent l'un s u r l'autre
qui distinguent la «ventilation nasale optimale».
Dès lors, l'influence d e la p o s t u r e s u r cette
i n t e r a c t i o n et ses c o n s é q u e n c e s s u r le s o m m e i l

p r e n n e n t t o u t e leur p o r t é e . U n e définition d e la
«ventilation nasale o p t i m a l e » q u i s o u s - e s t i m e r a i t
l ' i m p o r t a n c e d e ces relations fonctionnelles serait
inopérante.
• N o n - s p é c i f i c i t é d e la m a l o c c l u s i o n a s s o c i é e
I n c o n t e s t a b l e m e n t , et b i e n q u ' i m p r é c i s , les cri-
tères classiques o n t p e r m i s d'identifier le «faciès
a d é n o ï d i e n » b i e n t ô t qualifié d e «face l o n g u e » 3 6
c o m m e le r e p r é s e n t a n t d ' u n e m o r p h o l o g i e faciale
c a r a c t é r i s t i q u e d e s t r o u b l e s d e la v e n t i l a t i o n
nasale.
E n réalité, L i n d e r - A r o n s o n - l u i - m ê m e recon-
21 22
naît q u e ce faciès n'a pas le m o n o p o l e d e la dys-
fonction nasale r e n c o n t r é e au c o u r s d e la crois-
sance. O n p e u t e n c o r e ajouter qu'il n'existe p a s de
m a l o c c l u s i o n s spécifiques des t r o u b l e s d e la v e n -
tilation nasale. M ê m e les cas de classe II divi-
s i o n 2 p r é s e n t e n t d e telles d y s f o n c t i o n s . P o u r u n
clinicien averti, le p r o b l è m e réside p r i n c i p a l e m e n t
d a n s l'évaluation d e dysfonctions d o n t les m o d a l i -
tés s o n t aussi variées q u e les e x p r e s s i o n s cli-
n i q u e s , c h a q u e p a t i e n t a s s u m a n t ses difficultés
fonctionnelles selon ses p r o p r e s ressources. E n
r e v a n c h e , t o u t e a s y m é t r i e m ê m e discrète de la
p y r a m i d e nasale est u n signe d'appel : révélatrice
d ' u n e a s y m é t r i e f o n c t i o n n e l l e , elle d o i t faire
r e c h e r c h e r les a u t r e s m a n i f e s t a t i o n s d e l'obstruc-
tion nasale c h r o n i q u e .
• Importance du décubitus
Au d e m e u r a n t , si certains p a t i e n t s , dolichofa-
ciaux n o t a m m e n t , c a c h e n t m a l l e u r dysfonction
nasale en p a s s a n t facilement à la v e n t i l a t i o n orale
ou m i x t e m ê m e au r e p o s , d'autres au c o n t r a i r e o n t
les m o y e n s p h y s i q u e s d e s a u v e r les a p p a r e n c e s .
C a p a b l e s e n o r t h o s t a t i s m e d e ventiler b o u c h e fer-
m é e a u r e p o s , ils font ce c h o i x , m a l g r é s o n c o û t
é n e r g é t i q u e , parce qu'il leur a p p o r t e u n certain
«confort» fonctionnel. Mais, d e m ê m e q u e l'exis-
t e n c e d ' u n e b é a n c e labiale n'est pas r e c o n n u e pas
t o u s les cliniciens c o m m e u n s y m p t ô m e d e v e n t i -
lation orale, ainsi : e n o r t h o s t a t i s m e , l ' a b s e n c e d e
b é a n c e l a b i a l e a u r e p o s n e c o n s t i t u e p a s u n cri-
t è r e décisif d e v e n t i l a t i o n n a s a l e « o p t i m a l e » .
Elle n ' e n est q u ' u n e p r é s o m p t i o n q u i d e m a n d e à
être c o n f i r m é e , e n particulier p a r le m o d e d e v e n -
tilation e n d é c u b i t u s .
A s s u r é m e n t , il n'est p l u s p e r m i s d'ignorer les
effets d e la p o s t u r e s u r le m o d e ventilatoire, cer-
tains p a t i e n t s se m o n t r a n t p l u s v u l n é r a b l e s q u e
d'autres à s o n influence s u r le r é g i m e circulatoire
de l e u r m u q u e u s e nasale. D'après C o l e é m i n e n t 1 0
ORL d e Toronto : « l ' o b s t r u c t i o n nasale afflige la
p l u p a r t des gens q u e l q u e t e m p s et q u e l q u e s p e r -
s o n n e s la p l u p a r t d u t e m p s . Elle r é s u l t e p r i n c i p a -
l e m e n t d ' u n t o n u s v a s c u l a i r e a n o r m a l et d ' u n e
Talmant J . , D e n i a u d J . , Ventilation nasale et r é c i d i v e . 129
s t a s e d a n s l e s v a i s s e a u x capacitifs. Elle est aggra-
vée p a r les a n o m a l i e s s t r u c t u r a l e s et p a r le d é c u -
bitus.»
Lors d u dépistage des dysfonctions nasales, le
clinicien n e p e u t d o n c se c o n t e n t e r d'explorer la
s e u l e p h a s e d i u r n e d u n y c t h é m è r e . Il lui revient
d'élargir s o n e n q u ê t e à la p h a s e n o c t u r n e au c o u r s
d e laquelle le d é c u b i t u s p e u t d é c o m p e n s e r u n e
p e r m é a b i l i t é nasale q u e des a n o m a l i e s s t r u c t u -
rales m ê m e d i s c r è t e s r e n d a i e n t i n c e r t a i n e e n
o r t h o s t a t i s m e . M ê m e l'absence d ' a p n é e s o b s t r u c -
tives d u s o m m e i l n e d i s p e n s e p a s d'aller a u - d e v a n t
des m a n i f e s t a t i o n s h y p n i q u e s d e la dysfonction
nasale.
• Importance du sommeil
Q u e l e n r h u m é n'a p a s r e s s e n t i e n se c o u c h a n t
la m a j o r a t i o n d e l ' o b s t r u c t i o n nasale q u i a c c o m -
p a g n e s o n passage au d é c u b i t u s ? Il s'ensuit q u e
les t r o u b l e s d u s o m m e i l et d u c o m p o r t e m e n t
d e m a n d e n t à ê t r e r e c h e r c h é s d e façon s y s t é m a -
tique, m ê m e en l'absence d'épisodes diurnes de
ventilation orale.
C'est l ' a n a m n è s e q u i p e r m e t de vérifier a u p r è s
d u p a t i e n t ou d e ses p r o c h e s l'existence ou n o n
d'altérations d u s o m m e i l d'origine nasale. De n o m -
b r e u x t r a v a u x a b o r d e n t ce p r o b l è m e . D ' u n e 1 2
m a n i è r e générale, les t r o u b l e s d e la v e n t i l a t i o n
nasale p e r t u r b e n t :
- l ' e n d o r m i s s e m e n t q u i tarde à s'installer ;
- le d é r o u l e m e n t d u s o m m e i l q u ' i n t e r r o m p e n t
des p h a s e s d'agitation avec r o n f l e m e n t s , c a u c h e -
m a r s , s u e u r s froides, é p i s o d e s d'éveil ;
- enfin le réveil q u i est l o n g , difficile, suivi d e
troubles du comportement diurne marqués par
des épisodes de s o m n o l e n c e , des difficultés à
m é m o r i s e r , à fixer s o n a t t e n t i o n . . .
Bref, p a r t o u t u n cortège d e manifestations
symptomatiques du sommeil peu réparateur que
c h a c u n a p u e n d u r e r à l'occasion d ' u n r h u m e ou
lorsqu'il s'est trouvé c o n t r a i n t de d o r m i r d a n s u n e
c h a m b r e à l ' a t m o s p h è r e t r o p c h a u d e et t r o p
h u m i d e . De tels s y m p t ô m e s c o n d u i s e n t d'ailleurs à
r e c o n n a î t r e le rôle d e la ventilation nasale d a n s le
«refroidissement cérébral sélectif» au c o u r s d u 6
s o m m e i l p a r a d o x a l . Ils disparaissent avec la reprise
des é c h a n g e s h y d r i q u e s et t h e r m i q u e s entre la
m u q u e u s e nasale et l'air inspiré lors d u rétablisse-
m e n t de la «ventilation nasale o p t i m a l e » . 49
2.1.3. Définition
Finalement, du simple point de vue physiolo-
gique : la « v e n t i l a t i o n o p t i m a l e » a u r e p o s est
e x c l u s i v e m e n t n a s a l e , y c o m p r i s la n u i t a u c o u r s
d u s o m m e i l . Elle c o r r e s p o n d au m i n i m u m des
d é p e n s e s d'énergie en r a p p o r t avec trois facteurs :
130 O r t h o d Fr 2000;71:127-141
- la d e m a n d e «respiratoire» p r o p r e m e n t dite ;
- les résistances à vaincre a u niveau n a s a l ,
b r o n c h o - p u l m o n a i r e et t h o r a c i q u e - - - - ;
20 2 9 3 0 6 0
- le refroidissement cérébral sélectif ( e n d i m i - 6
n u a n t la charge t h e r m i q u e au c o u r s d u s o m m e i l ) .
Le m e i l l e u r m o y e n de s'assurer de sa réalité n'est
pas la r h i n o m a n o m é t r i e mais l'absence o u la dispa-
rition des s y m p t ô m e s de l'obstruction nasale asso-
ciés au s o m m e i l , d i s p a r i t i o n q u e le p o r t n o c t u r n e
d ' u n p o s i t i o n n e u r v i e n t certifier. Le fait de p o u -
voir garder u n p o s i t i o n n e u r p e n d a n t t o u t e la d u r é e
d u s o m m e i l authentifie la capacité d u p a t i e n t à
ventiler e x c l u s i v e m e n t p a r le n e z d a n s les c o n d i -
tions p h y s i o l o g i q u e s les p l u s difficiles au r e p o s .
Au c o u r s d ' u n t r a i t e m e n t d'O.D.E, l'objectif
ventilatoire est d o n c d e r e n d r e au p a t i e n t sa capa-
cité à ventiler o p t i m a l e m e n t :
- p o u r d ' u n e p a r t assurer sa g u é r i s o n fonction-
nelle, les a u t r e s objectifs n e p o u v a n t être atteints
sans o p t i m i s a t i o n préalable o u c o n c o m i t a n t e d e sa
ventilation ;
- p o u r d'autre p a r t p r é v e n i r la «récidive.»
2.2. Définition de la récidive
À dire vrai, s'agit-il d ' u n e «récidive» ? Il faut
effectivement se garder de c o n f o n d r e «récidive» et
«rechute» :
- l a « r é c i d i v e » désigne la r é a p p a r i t i o n d ' u n e
affection d o n t le p a t i e n t était guéri d e p u i s p l u s o u
moins longtemps ; 3 2
- a l o r s q u e le t e r m e « r e c h u t e » s'applique à la
r é a p p a r i t i o n des s y m p t ô m e s d u p r o c e s s u s m o r -
bide après u n premier épisode de m ê m e nature
s a n s qu'il y ait eu g u é r i s o n d a n s l'intervalle.
Avant d e qualifier d e «récidive» tel épisode
évolutif d ' u n e m a l o c c l u s i o n , il c o n v i e n t d o n c d e
vérifier q u ' u n e p h a s e d e g u é r i s o n l'a p r é c é d é . Il
faut e n particulier s'assurer :
- q u ' e n p l u s d u respect d e s critères d e g u é r i s o n
alvéolo-dentaires et articulaires h a b i t u e l s ,
- il y a b i e n eu r e c o u v r e m e n t d ' u n e «ventilation
nasale o p t i m a l e » . La m a n i è r e d o n t u n p a t i e n t
v e n t i l e au c o u r s d e s o n s o m m e i l e s t d o n c u n cri-
tère d e guérison fonctionnelle d'une g r a n d e
v a l e u r : en l'absence de sa vérification, l ' h y p o t h è s e
la p l u s v r a i s e m b l a b l e est hélas q u e l'épisode incri-
m i n é a la signification d ' u n e r e c h u t e , n o n celle
d ' u n e «récidive».
O n ne saurait donc souscrire aux conclusions
des t r o p n o m b r e u x t r a v a u x , p o r t a n t s u r l'efficacité
ventilatoire d ' u n e t h é r a p e u t i q u e d o n n é e , q u i n e
t i e n n e n t p a s c o m p t e d e ce. critère fonctionnel.
C'est n o t a m m e n t le cas d e l ' e x p a n s i o n maxillaire.
Or, l ' h y p o t h è s e é t i o p a t h o g é n i q u e la p l u s v r a i s e m -
blable d e v a n t u n e r e c h u t e est la p e r s i s t a n c e d u
m é c a n i s m e initial.
R e m a r q u o n s par ailleurs q u e les traitements
2 2
o r t h o d o n t i q u e s o u o r t h o p é d i q u e s les m i e u x con-
6 1
duits n e sauraient mettre u n patient définitivement
à l'abri d'une nouvelle pathologie ventilatoire chro-
nique, allergique ou p o s t - t r a u m a t i q u e n o t a m m e n t ,
et d e ses c o n s é q u e n c e s m o r p h o l o g i q u e s éven-
tuelles. Les patients doivent d o n c être p r é v e n u s
d'un aléa q u i é c h a p p e totalement au p o u v o i r d u thé-
rapeute. Or, devant u n e véritable récidive, tous les
m é c a n i s m e s étiopathogéniques restent possibles.
3. U n problème de mécanisme
Fort de ces définitions, il n o u s faut m a i n t e n a n t
préciser les m é c a n i s m e s au m o y e n desquels la dys-
fonction nasale retentit s u r la m o r p h o g e n è s e de la
face. Les é t u d e s les p l u s intéressantes faites d a n s ce
dessein o n t m i s l'accent s u r le rôle de la p o s t u r e :
p o s t u r e cranio-cervicale et p o s t u r e linguale en par-
ticulier. Très r é c e m m e n t , Solow et S o n n e s e n o n t 44
confirmé l'existence d'une association très nette
entre l ' e n c o m b r e m e n t (supérieur à 2 m m ) des sec-
teurs antérieurs des arcades dentaires maxillaire o u
m a n d i b u l a i r e et l'extension cranio-cervicale (3-5
degrés e n m o y e n n e ) . E n réalité, toutes les postures
d u territoire cervico-céphalique s o n t concernées.
3.1. Rôle de la posture
M é c a n i q u e m e n t , faire circuler u n gaz, fluide
compressible, d a n s u n c o n d u i t a u x parois élas-
tiques, à l'aide d ' u n gradient de pression négatif,
offre des difficultés q u ' o n n e doit p a s sous-estimer,
la d é p r e s s i o n i n s p i r a t o i r e p o u v a n t r é t r é c i r la
lumière d e ce c o n d u i t j u s q u ' a u collapsus. N o u s
d e v o n s , p a r c o n s é q u e n t , n o u s m o n t r e r très attentifs
au c o n t r ô l e p a r la p o s t u r e d e la p e r m é a b i l i t é d e s
d i v e r s s e g m e n t s d e s voies aérifères s u p é r i e u r e s .
Selon la n a t u r e d e s parois q u i b o r d e n t ces seg-
m e n t s , les m é c a n i s m e s p o s t u r a u x o p è r e n t d e
m a n i è r e s différentes :
- en agissant s u r la s t a s e s a n g u i n e d a n s les
v a i s s e a u x capacitifs, ils m o d i f i e n t le v o l u m e de la
m u q u e u s e et d o n c la l u m i è r e d e s fosses nasales
c o m m e n o u s v e n o n s d e le voir ;
- e n agissant s u r l'élasticité p a r i é t a l e d e s seg-
m e n t s n a r i n a i r e s et p h a r y n g é s , ils c o n t r ô l e n t la
d é f o r m a t i o n de c o n d u i t s d o n t la c o m p l i a n c e ( 1 )
m e s u r e la distensibilité ;
On définit la compliance C par le rapport de la variation de
volume AV à la variation de pression AP qui en est la cause :
C = AV / AE Une valeur élevée de ce rapport signe une grande
distensibilité du conduit considéré. Comme la compliance tho-
raco-pulmonaire , les compliances pharyngées et narinaires ne
4
restent pas constantes au cours du cycle ventilatoire : elles sont
d'autant plus élevées que ces conduits sont proches de leur état
de relaxation.

- e n agissant s u r la g é o m é t r i e d e s n a r i n e s e t
d e s l è v r e s , ils m o d u l e n t certains p a r a m è t r e s p h y -
s i q u e s d u c o u r a n t a é r i e n à s o n e n t r é e d a n s les
fosses nasales et-ou d a n s la cavité orale, p o u r e n
faciliter la c a p t u r e et l ' é c o u l e m e n t .
3.2. Concernant le pharynx
P a r m i les a d a p t a t i o n s p o s t u r a l e s m i s e s e n rela-
t i o n avec l ' o b s t r u c t i o n d u r h i n o - p h a r y n x , l'exten-
sion d e la tête s u r le cou est d e loin la p l u s é t u d i é e .
Cette p o s t u r e accroît les t r a c t i o n s v e n t r a l e s q u e
l'axe viscéral cervical reçoit de l ' œ s o p h a g e et d e la
t r a c h é e et qu'il t r a n s m e t :
- d o r s a l e m e n t a u c r â n e au m o y e n d u p h a r y n x ;
- v e n t r a l e m e n t à la face p a r l ' i n t e r m é d i a i r e d e
l'appareil de s u s p e n s i o n d e l'os h y o ï d e et p a r celui
d e l ' e n v e l o p p e faciale.
3.2.1. Posture cranio-cervicale
m Extension posturale en cas d'obstruction
nasale
D'une manière générale, u n e extension cranio-
cervicale a été o b s e r v é e :
- c h e z l'enfant p r é s e n t a n t : u n e h y p e r t r o p h i e
adénoïdienne - > > , une hypertrophie amyg-
23 24 39 7 1
dalienne , u n e rhinite allergique -
2
; 68 6 9
- c h e z les p a t i e n t s faisant d e s a p n é e s o b s t r u c -
tives d u s o m m e i l ' ; 4 2 4 3
- ou après obstruction expérimentale du n e z .
• C o n s é q u e n c e p o u r l'ancrage c r â n i e n d u p h a -
rynx
Fait i m p o r t a n t , à l ' e x t e n s i o n p o s t u r a l e c h r o -
n i q u e s'associe l'insuffisance d u d é v e l o p p e m e n t
d e s d e u x p r i n c i p a u x d i a m è t r e s d e l'ancrage cra-
niofacial d u p h a r y n x , t o u c h a n t :
- sa p r o f o n d e u r , s o u v e n t m e s u r é e de l'épine
nasale p o s t é r i e u r e a u b a s i o n ' - - - . ;
1 2 2 2 6 3 3 3 4 4 1
- sa largeur m e s u r é e e n t r e les c r o c h e t s h a m u -
laires, les t u b é r o s i t é s o u les m o l a i r e s maxillaires ;
- d i m e n s i o n s significativement p l u s p e t i t e s q u e
celles d e s t é m o i n s .
Cette r e l a t i o n n e s e m b l e d'ailleurs p a s l'apanage
d e l'enfant p u i s q u e , d'après W e n z e l et a l . , l'os-
t é o t o m i e verticale d e s b r a n c h e s m o n t a n t e s p o u r
p r o g n a t h i e m a n d i b u l a i r e c h e z 52 a d u l t e s d'âge
m o y e n 2 4 , 3 a n s , est suivie u n a n a p r è s l'interven-
t i o n d ' u n e e x t e n s i o n d e la p o s t u r e cranio-cervicale
d e 2,7 d e g r é s (p < 0,001) associée à u n e d i m i n u -
t i o n de la p r o f o n d e u r r h i n o p h a r y n g é e d e 2,3 m m
( p < 0,001).
• Réversibilité de l'adaptation posturale et ses
conséquences rhino-pharyngées
Fait n o n m o i n s r e m a r q u a b l e , chez l'enfant,
a p r è s a d é n o ï d e c t o m i e , a m y g d a l e c t o m i e o u levée
d e l ' o b s t r u c t i o n nasale et r e t o u r à u n e «ventilation
nasale normale» :
Talmant J . , D e n i a u d J . , Ventilation nasale et récidive. 131
- n o n s e u l e m e n t l'inclinaison cranio-cervicale
reprend rapidement u n e valeur considérée c o m m e
normale - - - - -
2 3 2 4 3 9 6 4
; 6 8 7 1
- m a i s les p r i n c i p a u x d i a m è t r e s d u r h i n o - p h a -
r y n x é v o l u e n t e u x aussi f a v o r a b l e m e n t e n r a t t r a -
p a n t leur r e t a r d d e croissance d a n s l'année q u i s u i t
l'intervention - 23
' . 2 4 3 9
C e t t e o p t i m i s a t i o n s e m b l e l'application au p h a -
rynx de l'hypothèse de l'étirement des tissus m o u s
a v a n c é e p a r Solow et K r e i b o r g . Elle s o u t i e n t
38
l'existence d ' u n e r e l a t i o n causale e n t r e l'obstruc-
t i o n r h i n o p h a r y n g é e et l ' a d a p t a t i o n p o s t u r a l e cra-
nio-cervicale, laquelle d é f o r m e l'ancrage c r â n i e n
d u p h a r y n x d u fait d e l ' é t i r e m e n t tissulaire qu'elle
occasionne.
E n o u t r e , d'après Solow et S i e r s b a e k - N i e l s e n , 40
le type d e croissance d u s q u e l e t t e facial est p l u s lié
à l'inclinaison d e la tête s u r le c o u qu'il n e l'est à
l'inclinaison d e la tête s u r la verticale vraie. D ' u n
p o i n t d e v u e m o r p h o l o g i q u e , les impératifs p o s t u -
r a u x e n r a p p o r t avec la v e n t i l a t i o n l ' e m p o r t e r a i e n t
d o n c s u r les e x i g e n c e s gravifiques. Voici u n e h i é -
r a r c h i e f o n c t i o n n e l l e d o n t il faudra se souvenir.
• Mécanisme d'action
U n e fois r e c o n n u e l'influence d e l ' o b s t r u c t i o n
d u r h i n o - p h a r y n x s u r la p o s t u r e cranio-cervicale,
il reste à e n c o m p r e n d r e le m é c a n i s m e d'action.
6 4
Or, n o m b r e u s e s s o n t les o b s e r v a t i o n s m o n t r a n t
l'existence d ' u n c o n t r ô l e p a r la p o s t u r e d e la c o m -
p l i a n c e d u p h a r y n x . Il s e m b l e b i e n q u ' e n raidis-
5 3
s a n t les p a r o i s p h a r y n g é e s , l'extension d e la tête
s u r le cou m e t cette g o u t t i è r e en état d e m i e u x
résister a u x d é f o r m a t i o n s q u e p o u r r a i t lui infliger
la d é p r e s s i o n i n s p i r a t o i r e .
E n t e m p é r a n t les c o n s é q u e n c e s p h a r y n g é e s d e
l'augmentation du gradient de pression inspira-
toire s e c o n d a i r e à celle d e la r é s i s t a n c e d e s v o i e s
aérifères s u p é r i e u r e s , c e t t e p o s t u r e o p t i m i s e le
travail ventilatoire plus encore en d é c u b i t u s
q u ' e n o r t h o s t a t i s m e . E n effet, m ê m e e n état d e
5 2
veille, c h e z le sujet n o r m a l c o m m e c h e z le
7 0
p a t i e n t a p n é i q u e , la t e c h n i q u e d e r é f l e x i o n
a c o u s t i q u e révèle q u e la l u m i è r e p h a r y n g é e se
r é t r é c i t l o r s d u p a s s a g e d e la p o s i t i o n assise a u
d é c u b i t u s ' . P a r c e q u ' e n d é c u b i t u s , le p h a r y n x
5 1 3
n e r e ç o i t p l u s d e s v i s c è r e s q u i le p r o l o n g e n t d e s
t r a c t i o n s a u s s i i n t e n s e s q u e celles qu'il s u b i t e n
o r t h o s t a t i s m e , sa c o m p l i a n c e a u g m e n t e et le
r e n d p l u s s e n s i b l e à la d é p r e s s i o n i n s p i r a t o i r e .
A i n s i p e u t - o n s ' e x p l i q u e r l ' h y p e r - e x t e n s i o n cra-
nio-cervicale qu'adoptent certains ventilateurs
o r a u x a u c o u r s d e l e u r s o m m e i l . Le d é c u b i t u s
altère la m é c a n i q u e p a r i é t a l e d e l e u r p h a r y n x
d'une manière qui réclame u n contrôle plus
é t r o i t d e la l u m i è r e d e ce c o n d u i t .
132 O r t h o d Fr 2000;71:127-141
S o m m e t o u t e , m ê m e e n é c a r t a n t les cas d ' a p n é e
o b s t r u c t i v e d u s o m m e i l , partie émergée d e l'ice-
berg, n o s p a t i e n t s n e tolèrent p a s t o u s pareille-
m e n t l ' a u g m e n t a t i o n d u travail ventilatoire q u e
p r o v o q u e le d é c u b i t u s e n a j o u t a n t à la c o n g e s t i o n
d e l e u r m u q u e u s e nasale la m a j o r a t i o n d e leur
c o m p l i a n c e p h a r y n g é e . Et si n o s t e c h n i q u e s n e
n o u s r e n d e n t pas d i r e c t e m e n t efficaces s u r cette
d e r n i è r e , elles p e r m e t t e n t n é a n m o i n s d'agir favo-
r a b l e m e n t s u r la résistance nasale.
3.2.2. Posture vélaire
Avant d'étudier la p o s t u r e linguale, il n o u s faut
souligner le rôle ventilatoire essentiel d u voile, rôle
vital m ê m e c o m m e le m o n t r e le cas d e la maladie
d e ROBIN OÙ la l a n g u e , privée d e l'ancrage q u e lui
a p p o r t e n o r m a l e m e n t l'insertion des piliers a n t é -
rieurs d u voile s o u s l'aponévrose palatine, n'est
p l u s s u s p e n d u e au crâne q u e par les m u s c l e s stylo-
glosses. Cette configuration est à l'origine d e la
glossoptose et d e ses accidents d'asphyxie.
Placé a u carrefour des voies nasale et orale, le
voile j o u e u n rôle spécifique d a n s la m o r p h o g e -
n è s e transversale d e la face, d i r e c t e m e n t ou e n
m o d i f i a n t l'exercice f o n c t i o n n e l d e c e r t a i n e s
structures (ptérygoïdiens médiaux, langue, plan-
c h e r de la cavité orale, m a n d i b u l e ) . S'il r e p o s e
5 6
n o r m a l e m e n t s u r la base linguale, il e n est m a i n -
t e n u à distance en cas de v e n t i l a t i o n orale. E n
interférant alors avec la v e n t i l a t i o n des t r o m p e s
d'EuSTACHE, s o n activité p o s t u r a l e favorise les
d é f o r m a t i o n s r h i n o - p h a r y n g é e s déjà m e n t i o n n é e s .
Des a n t é c é d e n t s d'otites à r é p é t i t i o n d o i v e n t d o n c
faire s u s p e c t e r l'existence d ' a n o m a l i e s n a s a l e s
s t r u c t u r a l e s et/ou m u q u e u s e s .
3.2.3. Posture linguale
C o n c e r n a n t le p h a r y n x , le fait q u e sa paroi d o r -
sale résiste m i e u x q u e sa paroi v e n t r a l e a u x effets
m é c a n i q u e s d e l'extension cranio-cervicale p o s t u -
rale est u n é l é m e n t d é t e r m i n a n t d e s o n a n a t o m i e
fonctionnelle. La forte b a n d e fibreuse d e s o n
r a p h é m é d i a n postérieur, t e n d u e e n t r e le t u b e r c u l e
p h a r y n g i e n et la t u n i q u e celluleuse de l'œso-
p h a g e , a u g m e n t e n e t t e m e n t la résistance d e la
6 6
paroi d o r s a l e à l'étirement q u ' e n t r a î n e cette a d a p -
t a t i o n p o s t u r a l e . Alors q u e la s i t u a t i o n des axes d e
ce m o u v e m e n t , au n i v e a u des c o r p s v e r t é b r a u x ,
étire la paroi v e n t r a l e d u p h a r y n x e n é l o i g n a n t l'os
h y o ï d e et la l a n g u e d u p l a t e a u p a l a t i n .
Il est d o n c n a t u r e l q u e , chez l ' a d é n o ï d i e n , la
s i t u a t i o n basse d e l'os h y o ï d e p a r r a p p o r t au
maxillaire et à la m a n d i b u l e associe - - - : 2 2 3 4 6 4 7
- u n e p o s i t i o n basse et a n t é r i e u r e d e la l a n g u e ,
- a u r é t r é c i s s e m e n t d e l'ancrage c r â n i e n d u
rhino-pharynx.
Ces s y m p t ô m e s , très s o u v e n t la c o n s é q u e n c e
d ' u n e p a t h o l o g i e nasale, p e r s i s t e n t m ê m e d e n t s
serrées et b o u c h e fermée c o m m e e n t é m o i g n e n t
les p o s t u r e s basse de la l a n g u e et levée d u voile
q u e l'on observe s u r de n o m b r e u s e s téléradiogra-
p h i e s sagittales. O n observe p a r e i l l e m e n t u n e a u g -
m e n t a t i o n de la d i s t a n c e de l'os h y o ï d e au p l a t e a u
palatin chez l'adulte qui p r é s e n t e u n excès vertical
a n t é r i e u r et u n e infra-alvéolie i n c i s i v e . 16
• R é v e r s i b i l i t é d e l ' a d a p t a t i o n d e la p o s t u r e
linguale
Par ailleurs, L i n d e r - A r o n s o n a m o n t r é qu'après
22
a d é n o ï d e c t o m i e et r e c o u v r e m e n t d'une «ventilation
nasale n o r m a l e » , n o n s e u l e m e n t la p o s t u r e cranio-
cervicale se normalise, mais la langue retrouve son
contact postural contre la v o û t e palatine.
U n e c o n c l u s i o n t h é r a p e u t i q u e s'impose d o n c :
les p o s t u r e s cranio-cervicale, vélaire et linguale et
l e u r s c o n s é q u e n c e s s u r l'ancrage c r â n i e n d u p h a -
r y n x s o n t réversibles p o u r p e u q u e les c o n d i t i o n s
ventilatoires s'y p r ê t e n t 21 2 4
- - . C e p e n d a n t , atten-
3 9 7 1
dre de telles o p t i m i s a t i o n s d e la seule r é é d u c a t i o n
linguale s e m b l e illusoire, h o r m i s les cas où l'obs-
t r u c t i o n nasale est s u r t o u t c h o a n a l e .
3.2.4. Mécanisme de la rotation postérieure de
la mandibule
Enfin, e n é l o i g n a n t l'os h y o ï d e d e la m a n d i b u l e
et e n p l a ç a n t la l a n g u e e n p o s t u r e basse d a n s la
cavité orale, l'extension cranio-cervicale intensifie
les t r a c t i o n s q u e r e ç o i v e n t les d e u x m y l o - h y o ï -
d i e n s . Et lors d e la p o s t u r e h a b i t u e l l e c o m m e lors
d e la d é g l u t i t i o n , ces m u s c l e s t r a n s m e t t e n t à t o u t e
la l o n g u e u r des crêtes m y l o - h y o ï d i e n n e s d u c o r p s
m a n d i b u l a i r e les t r a c t i o n s a c c r u e s qu'ils r e ç o i v e n t
de l'axe aérifère. Cette a d a p t a t i o n p o s t u r a l e est
d o n c t o u t à fait p r o p i c e à la r o t a t i o n p o s t é r i e u r e
d u c o r p u s p a r r a p p o r t a u x r a m u s . Le travail d e
2 1
Hellsing et a l . confirme ce p o i n t d e v u e e n m o n -
1 9
t r a n t chez 125 enfants q u e la r o t a t i o n m a n d i b u -
laire est d ' a u t a n t p l u s p o s t é r i e u r e q u e l'extension
des p o s t u r e s cranio-cervicale et r a c h i d i e n n e est
importante.
Q u i p l u s est, et c o m m e ces p o s t u r e s , la r o t a t i o n
m a n d i b u l a i r e p o s t é r i e u r e serait elle aussi réver-
sible p u i s q u e la m a n d i b u l e m o n t r e u n e croissance
31
p l u s h o r i z o n t a l e chez les p a t i e n t s d o n t la ventila-
tion nasale a évolué favorablement a p r è s a d é n o ï -
dectomie . 2 5
Bref, le savoir acquis s u r le p h a r y n x e n fait
l'exemple type d e s t r u c t u r e d o n t la p o s t u r e c r a n i o -
cervicale p e r m e t de m o d u l e r le c o m p o r t e m e n t
m é c a n i q u e e n r a p p o r t avec la v e n t i l a t i o n , la p h o -
n a t i o n , la d é g l u t i t i o n . La différenciation p o s t n a -
tale s p é c i f i q u e m e n t h u m a i n e de l ' o r o p h a r y n x a

Figure 1
Trois ans d e ventilation orale ont conduit au d é v e -
l o p p e m e n t d'une échancrure du bord libre d e la
lèvre supérieure. (D'après Harvold et a l . ) . 18
diversifié ses p e r f o r m a n c e s . Mais cette é v o l u t i o n
l'a r e n d u p l u s fragile q u e celui des a u t r e s m a m m i -
fères. La dysfonction nasale, les r o n f l e m e n t s for-
c e n t s o n vieillissement et font le lit des a p n é e s
obstructives du s o m m e i l . Il est t e m p s d e n e
5 1 5 5
p l u s focaliser n o t r e a t t e n t i o n s u r les seules h y p e r -
trophies lymphoïdes pharyngées, souvent secon-
daires. Car les a d a p t a t i o n s p o s t u r a l e s nécessaires
a u c o n t r ô l e d e la c o m p l i a n c e d e ce c o n d u i t p è s e n t
l o u r d e m e n t s u r la m o r p h o g e n è s e d u reste d e la
face et favorisent la r e c h u t e si le p a t i e n t n'a p a s
r e c o u v r é u n e «ventilation nasale o p t i m a l e » .
3.3. Concernant l'enveloppe faciale
S'agissant de l'enveloppe faciale, disposée à
l'avant-poste des cavités oro-nasales, elle a p p o r t e
sa c o n t r i b u t i o n à la c a p t u r e d e l'air inspiratoire.
Grâce à la g é o m é t r i e des n a r i n e s et de la fente
orale q u e ses m é c a n i s m e s p o s t u r a u x m o d u l e n t ,
elle p e r m e t d e façonner certains des p a r a m è t r e s
p h y s i q u e s d u c o u r a n t aérien et d ' o p t i m i s e r les
p e r t e s d e charge liées a u x formes d e ces orifices.
3.3.1. Expériences d'Harvold sur Macaca Mulatta
Les e x p é r i e n c e s d e H a r v o l d et a l . s u r la
1 7 1 8
v e n t i l a t i o n orale forcée p a r o b s t r u c t i o n m é c a n i q u e
des n a r i n e s , chez macaca mulatta, illustrent les dif-
ficultés i n h é r e n t e s à la d é s o p t i m i s a t i o n d e l e u r
m o d e ventilatoire h a b i t u e l . Tous les singes expéri-
mentaux construisent peu à peu une apparence
faciale et u n e o c c l u s i o n d e n t a i r e différentes d e
celles des t é m o i n s .
Talmant J . , D e n i a u d J . , Ventilation nasale et récidive. 1 33
Figure 2
Les lèvres d e ce sujet sont celles d'un animal pré-
c é d e m m e n t ventilateur oral qui a récupéré une
ventilation nasale après levée d e l'obstruction d e
ses narines en fin d e croissance. (D'après Harvold
et a l " ) .
• C h a n g e m e n t s observés au niveau des tissus
mous du groupe expérimental.
- L è v r e s : u n e b é a n c e labiale s'installe e n
quelques semaines tandis qu'une échancrure
m é d i a n e , c o r r e s p o n d a n t à u n e activité électro-
m y o g r a p h i q u e a c c r u e d e s élévateurs, m a r q u e le
b o r d libre d e l e u r lèvre s u p é r i e u r e . Elle disparaît
h a b i t u e l l e m e n t a p r è s r é t a b l i s s e m e n t d e la ventila-
tion nasale (fig. 1).
- L a n g u e : la p o r t i o n dorsale d e la l a n g u e
s'amincit, o u v r a n t le passage e n d i r e c t i o n d u p h a -
r y n x ; alors q u e les c h a n g e m e n t s d e ses p o r t i o n s
a n t é r i e u r e et m o y e n n e s o n t t r è s v a r i a b l e s :
l o n g u e s et étroites chez les u n s , p r o t r a c t é e et par-
c o u r u e d ' u n sillon m é d i a n , d e d e u x sillons laté-
r a u x voire d e trois sillons l o n g i t u d i n a u x chez les
a u t r e s . D a n s t o u s les cas, les formes linguales
r e d e v i e n n e n t n o r m a l e s q u e l q u e s m o i s a p r è s le
r é t a b l i s s e m e n t d e la v e n t i l a t i o n nasale.
- Arcades dentaires : présentent habituelle-
m e n t u n r é t r é c i s s e m e n t d e l'arcade m a n d i b u l a i r e
associé à u n e d i m i n u t i o n d e l o n g u e u r d e l'arcade
maxillaire et à u n e i n v e r s i o n d e l'articulé incisif.
Q u e l q u e s a n i m a u x m o n t r e n t d'autres types d'oc-
clusion. Ces a l t é r a t i o n s p e r s i s t e n t a p r è s rétablisse-
m e n t d e la v e n t i l a t i o n nasale.
- S u r le p l a n c é p h a l o m é t r i q u e : les a n i m a u x
e x p é r i m e n t a u x m o n t r e n t u n a c c r o i s s e m e n t signi-
ficatif des h a u t e u r s maxillaire et faciale totale, des
angles SN-plan palatin, S N - p l a n m a n d i b u l a i r e , d e
l'angle g o n i a q u e avec u n e r é s o r p t i o n osseuse m a r -
q u é e de l ' é c h a n c r u r e a n t é g o n i a l e .
134 O r t h o d Fr 2000;71:127-141

• Réversibilité des postures

Fait m a r q u a n t , la réversibilité d e la p o s t u r e
labiale s u p é r i e u r e (fig. 2) m o n t r e q u e , l o i n d ' ê t r e
c o n s t i t u t i o n n e l s e t figés, les t r a i t s d e la face
résultent p o u r l'essentiel d'adaptations postu-
r a l e s péri-orificielles, l e s q u e l l e s s o n t r é v e r s i b l e s
q u a n d d i s p a r a î t la c a u s e q u i les a fait n a î t r e .
P o u r q u o i faudrait-il q u e les capacités adaptatives
d'homo sapiens sapiens s o i e n t m o i n d r e s q u e celles
d e macaca mulatta ?

3.3.2. Nez de l'adénoïdien : une adaptation pos-

turale à la dysfonction
À s o n tour, le visage de l ' a d é n o ï d i e n illustre
l'adaptation p o s t u r a l e d e s o n e n v e l o p p e faciale
liée à l ' o b s t r u c t i o n nasale. Ses traits e n s o n t carac-
téristiques :
- e n t r e d e u x p a u p i è r e s inférieures c e r n é e s , le
n e z est infiltré ;
- d e c h a q u e côté d ' u n e s o u s - c l o i s o n épaissie,
les n a r i n e s s o n t p i n c é e s ;
- l'ouverture d e l'angle naso-labial offre a u
regard les orifices n a r i n a i r e s ;
- la lèvre s u p é r i e u r e , épaisse et r a c c o u r c i e d a n s
sa p o r t i o n p h i l t r a l e , est p l u s t e n d u e et a m i n c i e
d a n s ses p o r t i o n s latérales e n regard des incisives
latérales ;
- la b é a n c e labiale révèle la p o i n t e d e la l a n g u e
au c o n t a c t d ' u n e lèvre inférieure v e r t i c a l e m e n t éti-
rée, s i g n a n t l ' a u g m e n t a t i o n d e la h a u t e u r faciale
inférieure ;
- le m e n t o n aplati allonge e n c o r e la d i m e n s i o n
verticale d e ce visage.
La r e s s e m b l a n c e d e l'adaptation p o s t u r a l e d e la
lèvre s u p é r i e u r e h u m a i n e avec celle p r é c é d e m -
m e n t d é c r i t e c h e z macaca mulatta est saisis-
s a n t e (fig. 3 ) . O n p e u t a d m e t t r e q u e , d a n s les
d e u x cas : l e s t r a i t s d u v i s a g e t é m o i g n e n t d e
l'adaptation des p o s t u r e s labio-narinaire et labio-
m e n t o n n i è r e à la d y s f o n c t i o n n a s a l e . Ce q u i n o u s
c o n d u i t à a b o r d e r r a p i d e m e n t le p r o b l è m e d e s
relations d e la m é c a n i q u e d e l'enveloppe faciale
avec la ventilation.
3.3.3. Ventilation et mécanique de l'enveloppe
faciale
E n focalisant l'attention s u r l'action s u p p o s é e
des m u s c l e s p e a u c i e r s , la vision classique d e
l'écorché ignore les caractéristiques m é c a n i q u e s
f o n d a m e n t a l e s d e l'enveloppe faciale. F o r m é e p a r
l'ensemble des tissus m o u s q u i c o u v r e n t le s q u e -
lette facial, d e la p e a u à la m u q u e u s e e n p a s s a n t
p a r les p e a u c i e r s , cette e n v e l o p p e élastique offre
d e u x singularités a n a t o m i q u e s essentielles à la
c o m p r é h e n s i o n des m o d a l i t é s d e s o n c o m p o r t e -
m e n t fonctionnel : elle est fendue, elle est a r m é e .
Figure 3
Patient montrant les caractéristiques du «faciès
adénoïdien.» (D'après S. Linder-Aronson : Naso-
respiratory function a n d craniofacial g r o w t h .
Dans : M c N a m a r a J A Jr, é d . Naso-respiratory func-
tion and craniofacial g r o w t h . M o n o g r a p h i e n° 9,
Craniofacial G r o w t h Séries, Center for Human
G r o w t h and D e v e l o p m e n t , A n n Arbor : University
of Michigan, 1979:121-47).
• Elle est f e n d u e h o r i z o n t a l e m e n t à h a u t e u r
des lèvres
- Telle u n e b o u t o n n i è r e , la fente h o r i z o n t a l e
perfore de p a r t e n p a r t l'enveloppe faciale à h a u -
t e u r des lèvres. Sa seule existence modifie la dis-
t r i b u t i o n et l'intensité des c o n t r a i n t e s m é c a n i q u e s
q u i s'exercent a u sein d e cette e n v e l o p p e e n les
concentrant - 57 5 8
(fig. 4) :
- s u r c h a q u e c o m m i s s u r e labiale p o u r les c o n -
traintes verticales ;
- s u r c h a q u e modiolus p o u r les c o n t r a i n t e s h o r i -
zontales.
- De c h a q u e côté de la fente orale, ce p h é n o -
m è n e d e c o n c e n t r a t i o n d e c o n t r a i n t e et d e défor-
mation - 1 4 2 8
s'extériorise s o u s la forme d ' u n p i l i e r
commissural qui :
- s i t u é e n a v a n t d u clivage e n d e u x d e m i - p l a n s
des p e a u c i e r s d e la j o u e et d e l'arête d u d i è d r e
o ù m o n t e l'artère faciale (fig. 5) ;
- s'étend g l o b a l e m e n t d u t u b e r c u l e m e n t o n n i e r
à la j o n c t i o n latéro-alaire des cartilages d u n e z
e n p a s s a n t p a r le modiolus ;
- t r a n s m e t c o n j o i n t e m e n t a u n e z et au m e n t o n
les c o n t r a i n t e s m é c a n i q u e s qu'il reçoit d u sec-
t e u r a n t é r i e u r o u labial et des s e c t e u r s laté-
r a u x ou g é n i e n s . Il s'ensuit q u e :

G l a n d e s labiales sup.
Conduit parotidien Glandes buecales
M.
buccinateur
Glandes bueeales
labiales
Lèvre intérieure
Figure 4
Fente orale d e l'enveloppe faciale. (D'après Sobotta : Atlas d'anato-
mie humaine (3° éd.). T o m e l . R. Putz, R. Pabts. P a r i s : Editions
Médicales Internationales. 1994).
• l'extrémité nasale d e c h a q u e pilier l e u r fait
j o u e r u n rôle capital d a n s le c o n t r ô l e d e la
valve nasale ;
• l e s m u s c l e s p e a u c i e r s c a p a b l e s d'agir s u r
les c a r t i l a g e s d u n e z n e s o n t p a s inévita-
b l e m e n t s i t u é s à la p r o x i m i t é i m m é d i a t e d e
ces cartilages.
- F o n c t i o n n e l l e m e n t , la forme et la t e n s i o n d e
c h a q u e pilier t é m o i g n e n t d e l'équilibre q u i s'éta-
blit e n t r e lèvres et j o u e s , e n t r e e n v e l o p p e faciale,
l a n g u e et m a s t i c a t e u r s . La c o n d u i t e à tenir c o n c e r -
n a n t les p r o b l è m e s liés à l'activité d e l'enveloppe
faciale passe d o n c n é c e s s a i r e m e n t p a r l'optimisa-
tion d e s activités p h y s i o l o g i q u e s d o n t les piliers
c o m m i s s u r a u x s o n t les i n s t r u m e n t s . Or, u n e seule
d e ces activités est p e r m a n e n t e y c o m p r i s a u c o u r s
d u s o m m e i l , et influence t o u t e s les p o s t u r e s cra-
nio-faciales y c o m p r i s celles d e l'enveloppe : la
ventilation. D'où l ' i m p o r t a n c e q u e le physiologiste
c o m m e le t h é r a p e u t e d o i v e n t r e c o n n a î t r e à la
j o n c t i o n latéro-alaire sise à l'extrémité nasale d e
c h a q u e pilier.
• Elle e s t a r m é e p a r l e s c a r t i l a g e s d u n e z
La forme et les p r o p r i é t é s m é c a n i q u e s d e la
c h a r p e n t e cartilagineuse d u n e z c h a n g e n t le c o m -
p o r t e m e n t m é c a n i q u e local d e l'enveloppe faciale
et d u c o u r a n t aérien. E n effet :
- la g é o m é t r i e d e cette a r m a t u r e convertit cha-
q u e côté d e la p y r a m i d e nasale e n u n e t u y è r e
convergente-divergente de Laval :
1 1 3 7
- c h a q u e c o n v e r g e n t est formé p a r la n a r i n e
d o n t la g é o m é t r i e ajuste d i r e c t i o n , p r e s s i o n et
vitesse d u c o u r a n t inspiratoire ;
Talmant J . , D e n i a u d J . , Ventilation nasale et récidive. 135
M. relevear de la
lèvre supérieure
I M. releveur de l'angle
i z de la bouehe
M. buecinateur
Figure 5
M. abaisseur
de la lèvre inférieur Chaque pilier commissural d e l'enveloppe
faciale, tendu d e la jonction latéro-alaire à la
région du tubercule mentonnier, est situé
en avant du clivage en deux demi-plans des
peauciers d e la joue, formant l'arête du
dièdre où monte l'artère faciale. (D'après
Sobotta : Atlas d'anatomie humaine. 3° é d .
Tome 1. R. Putz, R. Pabts. Paris : Editions
Médicales Internationales. 1994).
- c h a q u e d i v e r g e n t est formé p a r la fosse nasale
correspondante ;
- q u a n t a u col, z o n e p l u s o u m o i n s rétrécie j o i -
g n a n t le c o n v e r g e n t a u divergent, il s'étend
s u r q u e l q u e s m i l l i m è t r e s d e la j o n c t i o n latéro-
alaire à l'orifice piriforme :
• à son niveau, chaque paramètre physique d u
c o u r a n t inspiratoire atteint s o n e x t r e m u m :
sa p r e s s i o n est m i n i m a l e et sa vitesse m a x i -
male ;
• les cols r e p r é s e n t e n t la région la p l u s résis-
tante d e t o u t le tractus aérifère. La s o m m e
d e s r é s i s t a n c e s d e s d e u x cols «est v o i s i n e
d e celle d e s v o i e s n a s a l e s r e s t a n t e s d e
c h a q u e c ô t é , a u g m e n t é e d e celles d u p h a -
r y n x , d u l a r y n x , d e la t r a c h é e , d e s b r o n c h e s
et d e s v o i e s p u l m o n a i r e s p é r i p h é r i q u e s . »
1 0
- Fait t o u t à fait r e m a r q u a b l e , la l u m i è r e d u c o l
d e la t u y è r e e s t r é g l a b l e e n raison d u c o n t r ô l e d e
la d é f o r m a t i o n d e sa p o r t i o n c o m p i l a n t e a u m o y e n
d e l'extrémité nasale d u pilier c o m m i s s u r a l . Trois
a r g u m e n t s a t t e s t e n t l'existence d e ce c o n t r ô l e :
- l'activité é l e c t r o m y o g r a p h i q u e i n s p i r a t o i r e
j u x t a - a l a i r e q u i est d i r e c t e m e n t liée à la p r o -
f o n d e u r d e l'inspiration et q u i cesse lors d e la
v e n t i l a t i o n orale v o l o n t a i r e o u chez le p a t i e n t
laryngectomisé - - - - - 8 2 7 4 5 5 9 6 2
(fig. 6) ;
6 3
- l'aire d e la valve q u i est significativement p l u s
g r a n d e lors d e l ' i n s p i r a t i o n ; 15
- la résistance nasale q u i est n e t t e m e n t a c c r u e
e n cas d e paralysie f a c i a l e - . 3 6
- Au r e p o s , l'intérêt p h y s i o l o g i q u e d u réglage
d u col est d e p e r m e t t r e u n « d é b i t m a s s i q u e c o n s -
136 O r t h o d Fr 2000;71:127-141

DIRECT EMG

• k» Nasal b r e a t h ï n g at rest
Leptorhine
AVERAGED EMG

Nasal breathïng at rest

| Mouth breathing at rest

Mésorhine
Deep nasal breathing
ml at rest

Nasal breathing with

exercise ;35 1 mini

Mouth breathingwith
exercise !35 l/min) Plathyrhine

0 10 20 30

•> SECS

Figure 6 Figure 7
Electromyogrammes enregistrés dans la région Les différentes formes des orifices narinaires.
juxta-alaire. L'amplitude s'accroît avec celle d e la L'indice nasal = 100 x Largeur narinaire / Profon-
ventilation et l'activité électrique cesse avec la v e n - deur narinaire permet d e distinguer le Leptorhine
tilation orale (d'après C o l e P. ). 10
à narines plus profondes que larges, du Plathy-
rhine à narines plus larges que profondes, le
Mésorhine dont la conformation est intermédiaire.
(D'après Cole P. ). 10

t a n t » quelles q u e s o i e n t les c o n d i t i o n s p h y s i q u e s - Lors de circonstances p a t h o l o g i q u e s , le collap-

d e l'air a m b i a n t . 3 7
s u s partiel ou c o m p l e t d u col s'observe e n cas de :
- Le f o n c t i o n n e m e n t d e ce m o d è l e s'accorde - rigidité cartilagineuse insuffisante,
p a r f a i t e m e n t à la physiologie d e la valve i n t e r n e : - m a u v a i s c o n t r ô l e (paralysie d u VII),
la valve c o r r e s p o n d a u col d e la t u y è r e d o n t la - élévation d u g r a d i e n t d e p r e s s i o n t r a n s p a r i é -
l u m i è r e est « s t a b i l i s é e p a r l'os et le c a r t i l a g e , tal s e c o n d a i r e à :
m o d u l é e p a r les m u s c l e s v o l o n t a i r e s , r é g u l é e p a r • l'obstruction partielle d e la fosse nasale h o m o -
les t i s s u s é r e c t i l e s . » 10
latérale ;
- E f f i c a c e m e n t c o n t r ô l é e , la p o r t i o n c o m - • l'insuffisance d e la c r o i s s a n c e t r a n s v e r s a l e
p i l a n t e d e la valve nasale est u n excellent o u t i l d u p r é m a x i l l a i r e q u i r e n d la valve t r o p
d ' a d a p t a t i o n f o n c t i o n n e l l e : e n p l u s d e s o n rôle étroite.
résistif, elle p e r m e t d'orienter le c o u r a n t inspira-
3.3.4. Applications cliniques de ces notions
toire p r i n c i p a l vers les m é a t s s u p é r i e u r s , m o y e n s
Schématiquement, d e u x types d'adaptation
o u inférieurs p o u r h u m e r , ventiler ou renifler.
p o s t u r a l e d e l'enveloppe faciale p e r m e t t e n t de
- La f o r m e d u n e z i n f l u e n c e s o n d é b i t i n s p i -
faire face à cette dysfonction s e l o n qu'ils agissent
ratoire : 3 5

- r a p p o r t m u l t i p l i é p a r 100 de la largeur s u r la
p r o f o n d e u r d e l'orifice e x t e r n e de c h a q u e
narine, l'indice nasal oppose le leptorhine au
platyrhine en passant par le m é s o r h i n e (fig. 7) ;
- s u r u n e c o u r b e r h i n o m a n o m é t r i q u e débit/
p r e s s i o n , s o u s l'effet d ' u n e i n s p i r a t i o n p r o -
fonde, le débit nasal a u g m e n t e j u s q u ' à attein-
dre u n e valeur critique. P u i s , d e u x cas se p r é -
sentent :
• la c o u r b e p l a f o n n e : la valve f o n c t i o n n e e n
« s e g m e n t l i m i t e u r d e d é b i t » c o m m e c'est
le cas des n o n - p l a t y r h i n e s (fig. 8) ;
3
• a u c u n e l i m i t a t i o n d u débit n ' a p p a r a î t : cas
du platyrhine, moins compilant.
d a n s le m ê m e s e n s ou p e r p e n d i c u l a i r e m e n t à la
direction d e la fente orale.
• Laction horizontale dominante des secteurs
géniens, rétrocommissuraux, de l'enveloppe
faciale, p o u r p r é v e n i r le c o l l a p s u s valvaire :
- étire l a t é r a l e m e n t la fente orale, e n a m i n c i t
les lèvres et e n efface les crêtes philtrales ;
- élargit les seuils n a r i n a i r e s , et raidit les valves
nasales q u i r e s t e n t étroites ;
- crée u n e h y p e r t o n i e a n t é r i e u r e q u i b r i d e le
d é v e l o p p e m e n t d e la h a u t e u r faciale inférieure.
Elle favorise la r o t a t i o n a n t é r i e u r e d e BJORK.
• Lors de l'extension cranio-cervicale postu-
rale, l'action verticale d o m i n a n t e du secteur
 Talmant J . , D e n i a u d J . , Ventilation nasale et récidive. 1 37

m• m
o n t b e a u c o u p d é ç u . Au p o i n t d ' a m e n e r les ORL à
refuser des gestes autrefois q u a s i s y s t é m a t i q u e s .
! • • • En fait, d e telles c i r c o n s t a n c e s r é c l a m e n t u n e
m m
• m
• d é m a r c h e p l u s élaborée.

•m
La libération chirurgicale d u p h a r y n x n'est p a s

••
S
t o u j o u r s suivie d e l'amélioration a t t e n d u e parce

m
"HT
•H
v
q u ' e l l e n ' a p p o r t e p a s la b o n n e r é p o n s e a u x
mm t r o u b l e s f o n c t i o n n e l s observés. Elle laisse persis-
i
•
i/sec. m m M

•B
• ter derrière elle u n e altération des fosses nasales
35
où le déficit transversal des s t r u c t u r e s osseuses
II
!fi • • •• •• m• •
• s'ajoute à la stase v e i n e u s e et à l'inflammation d e
• la m u q u e u s e . Si l ' a d é n o ï d e c t o m i e d i m i n u e les
•
résistances p h a r y n g é e s , elle n'a a u c u n effet s u r la
0 i 10 15 23
•i p e r m é a b i l i t é nasale p r o p r e m e n t dite. I n v e r s e m e n t ,
la régression des v é g é t a t i o n s q u i a c c o m p a g n e par-
Figure 8 fois le r e c o u v r e m e n t d ' u n e m e i l l e u r e v e n t i l a t i o n
En limitant le débit inspiratoire, le collapsus alaire nasale a p r è s e x p a n s i o n maxillaire m o n t r e q u e ces
partiel fait plafonner la courbe du débit en fonc- hypertrophies, rarement primitives, sont souvent
tion du gradient d e pression. (D'après Bridger GP. s e c o n d a i r e s à la p a t h o l o g i e nasale m é c o n n u e d o n c
et Proctor D R ) . 3
négligée.

4.1. Expansion maxillaire

F a c e à cette p a t h o l o g i e , l'un des p o i n t s p r i m o r -
intercommissural de l'enveloppe, probablement
d i a u x s o u t e n u s p a r C o l e est q u e : «les varia-
1 0

pour détourner une partie du courant inspira-

t o i r e v e r s le m é a t le p l u s p e r m é a b l e :
- r a p p r o c h e m é d i a l e m e n t les c o m m i s s u r e s labia-
les et les piliers ;
- d é t e n d la partie philtrale d e la lèvre s u p é -
rieure q u i se r a c c o u r c i t e n s'épaississant ;
- o u v r e d e cette m a n i è r e l'angle labio-narinaire
et o r i e n t e le c o u r a n t inspiratoire ;
- aplatit les parties latérales d e la lèvre s u p é -
rieure s u r les sites des incisives latérales ;
- rétrécit les seuils n a r i n a i r e s et les valves
internes ;
- se p r ê t e à l ' a u g m e n t a t i o n d e la h a u t e u r faciale
inférieure.
Elle favorise la r o t a t i o n p o s t é r i e u r e d e BJORK.
D a n s t o u s les cas : l ' a d a p t a t i o n p o s t u r a l e d e
t i o n s p h y s i o l o g i q u e s et p a t h o l o g i q u e s d u v o l u m e
d e la m u q u e u s e r é s u l t e n t p r i n c i p a l e m e n t d e s
changements du contenu sanguin des vaisseaux
capacitifs. L e u r s effets s u r la r é s i s t a n c e s o n t cri-
tiques au niveau des zones rétrécies, principale-
m e n t d a n s la p a r t i e a n t é r i e u r e d u n e z . »
La c o r r e c t i o n d u déficit maxillaire transversal
p a r e x p a n s i o n n o n s e u l e m e n t c h o a n a l e m a i s aussi
et p r i n c i p a l e m e n t p i r i f o r m e c o n s t i t u e d o n c u n
objectif o r t h o p é d i q u e essentiel (fig. 9 ) . C'est e n
particulier le cas lors d e l ' é r u p t i o n des incisives
maxillaires p e r m a n e n t e s , q u a n d ces d e n t s n ' o n t
p u r e m p l i r p l e i n e m e n t leur rôle d a n s le d é v e l o p -
p e m e n t transversal de cet orifice et d a n s le s o u t i e n
labio-narinaire . U n e telle éventualité r é s u l t e :
5 0

l ' e n v e l o p p e faciale t r a d u i t l ' é v i d e n t e s u r c h a r g e - soit de la c o m p r e s s i o n a c c r u e d u s e c t e u r

v e n t i l a t o i r e . L'allégement d u travail v e n t i l a t o i r e
c o n s t i t u e d o n c u n objectif t h é r a p e u t i q u e e s s e n -
tiel p o u r p r é v e n i r les r e c h u t e s .
• Enfin, n ' o m e t t o n s p a s q u e c h a q u e p i l i e r
c o m m i s s u r a l c o n s t i t u e u n r e l a i s e n t r e les p h y -
s i o l o g i e s n a s a l e et t e m p o r o - m a n d i b u l a i r e .
4. Un problème thérapeutique
D a n s le d o m a i n e t h é r a p e u t i q u e , la dysfonction
ventilatoire ayant été r a p p o r t é e a u x h y p e r t r o p h i e s
l y m p h o ï d e s , les résultats des diverses o p t i o n s
4 8
p r o p o s é e s p o u r y r e m é d i e r : exérèse des a m y g -
dales et-ou végétations associées ou n o n à l'expan-
sion maxillaire et-ou à la r é é d u c a t i o n respiratoire,
«prémaxillaire» liée au c o n t r ô l e de la dysfonction
valvaire p a r l'extrémité nasale des piliers c o m m i s -
suraux : l'encombrement dentaire plus marqué du
côté d e la valve nasale la p l u s étroite en t é m o i g n e
fréquemment ;
- soit e n c o r e d'agénésies o u d'hypoplasies inci-
sives maxillaires ayant m i n o r é l'action e x p a n s i v e
i n t r a - a l v é o l a i r e d u m a t é r i e l d e n t a i r e et d o n c
m a j o r é la d y s f o n c t i o n ;
- soit enfin d e ces d e u x motifs c o n j u g u é s .
D o n c , lors d e la p h a s e é r u p t i v e des incisives
maxillaires p e r m a n e n t e s , le p r i n c i p e d e la correc-
tion o r t h o p é d i q u e r e p o s e s u r l'activation de la
croissance d e la s u t u r e interincisive avec d e u x
objectifs m o r p h o l o g i q u e s :
138 O r t h o d Fr 2000;71:127-141
Figures 9
La disposition optimale des incisives maxillaires, notamment celle d e leurs apex, doit beaucoup au d é v e -
loppement du diamètre transversal d e l'orifice piriforme et au fonctionnement optimal des valves nasales
que cet orifice étaye. (D'après van der Linden F.P.G.M. C h a n g e s in t h e dentofacial complex during and after
orthodontie treatment. Eur J O r t h o d 1979;1:97-105).
- élargir, m ê m e m o d é r é m e n t , les valves nasales
p o u r o p t i m i s e r le travail ventilatoire e n d i m i n u a n t
la c o m p l i a n c e narinaire. P o u r C o l e : « d e s d é p l a -
1 0
c e m e n t s s t r u c t u r a u x ou m u q u e u x m i n i m e s d e s
p a r o i s m é d i a l e e t / o u l a t é r a l e d e s valves n a s a l e s
e n t r a î n e n t d e s v a r i a t i o n s i m p o r t a n t e s d e l'aire d e
l e u r s e c t i o n d r o i t e et d e s c h a n g e m e n t s e x p o n e n -
tiels d e s r é s i s t a n c e s et d e s g r a d i e n t s d e p r e s s i o n
transpariétaux» ;
- g a g n e r ainsi l'espace alvéolaire nécessaire à la
r é s o l u t i o n d e l ' e n c o m b r e m e n t incisivo-canin e n
m é s i a l a n t les incisives centrales s a n s avoir à dista-
ler les c a n i n e s .
I n d i s c u t a b l e m e n t , l'attention insuffisante p o r -
tée au d y s f o n c t i o n n e m e n t des valves nasales lié à
l'étroitesse d e l'orifice piriforme, laisse persister
u n facteur d e r e c h u t e . Alors q u ' u n e e x p a n s i o n
m a x i l l a i r e faite a u b o n m o m e n t et b i e n c o m p r i s e
réalise u n e véritable rhinoplastie fonctionnelle
o r t h o p é d i q u e e n d i m i n u a n t la fraction d u travail
ventilatoire liée à la t r o p g r a n d e c o m p l i a n c e des
valves nasales. À la c o n d i t i o n toutefois d ' o b t e n i r
u n e r é c u p é r a t i o n suffisante d e la m u q u e u s e
nasale.
4.2. Traitement de la muqueuse
Trop s o u v e n t hélas, l'état d e cette m u q u e u s e
c o m p r o m e t la réalisation c o m m e la stabilité d u
t r a i t e m e n t O.D.E
4.2.1. Traitement médical
Eobjet d e s o n t r a i t e m e n t m é d i c a l , tributaire d e
l'étiologie, sera :
- soit a n t i - a l l e r g i q u e : e n se b a s a n t s u r la rhi-
n o m a n o m é t r i e p o u r vérifier l'efficacité nasale de la
désensibilisation et s u r les e x p l o r a t i o n s fonction-
nelles respiratoires p o u r e n tester l'efficacité b r o n -
cho-pulmonaire, l'immuno-allergologue a pu
o b s e r v e r de m e i l l e u r s r é s u l t a t s l o r s q u e s o n traite-
m e n t est associé à u n e e x p a n s i o n maxillaire ;
- soit a n t i - i n f l a m m a t o i r e : identifier le foyer
infectieux ( é v e n t u e l l e m e n t d e n t a i r e voire lacry-
m a l ) e n t r e t e n a n t l'inflammation d e la m u q u e u s e
nasale p e r m e t parfois d ' o p t i m i s e r la v e n t i l a t i o n
nasale ;
- soit a n t i - i n f e c t i e u x : d a n s les cas de classe II
division 2, la m u q u e u s e nasale s e m b l e p a r t i c u l i è -
r e m e n t réactive et la s i n u s i t e maxillaire p a r t i c u l i è -
r e m e n t fréquente.
4.2.2. Rééducation de la ventilation nasale
S y s t é m a t i q u e m e n t , le t r a i t e m e n t m é d i c a l de la
m u q u e u s e est c o m p l é t é p a r u n e é d u c a t i o n d e la
v e n t i l a t i o n nasale :
- à l'aide d ' u n e g y m n a s t i q u e respiratoire et d u
p o r t d ' u n é c r a n oral d a n s les suites i m m é d i a t e s
d ' u n e e x p a n s i o n maxillaire, l'appareil d ' e x p a n s i o n
é t a n t m a i n t e n u e n place tant q u e le p a t i e n t n'a pas
r e c o u v r é sa v e n t i l a t i o n o p t i m a l e au r e p o s ;
- à l'aide d ' u n p o s i t i o n n e u r e n fin d e t r a i t e m e n t
p o u r p r é s e r v e r les r é s u l t a t s acquis.
D a n s ce d o m a i n e , o b s e r v o n s q u e :
- cette r é é d u c a t i o n p e u t c o n s t i t u e r le seul trai-
t e m e n t m é d i c a l en cas de r h i n i t e v a s o m o t r i c e ;
- la r é é d u c a t i o n tubaire offre de b o n s r é s u l t a t s
e n cas d ' o b s t r u c t i o n c h o a n a l e n o t a b l e ;

- enfin, é v i t o n s d e culpabiliser u n enfant e n lui
i m p o s a n t l ' e x é c u t i o n d ' u n e t â c h e q u i d é p a s s e ses
capacités. A c c u s e r la « m a u v a i s e h a b i t u d e » d e v a n t
u n e v e n t i l a t i o n orale est u n e e r r e u r p s y c h o l o -
g i q u e . Si certaines étiologies l i m i t e n t manifeste-
m e n t s o n p o u v o i r , le t h é r a p e u t e n e doit p a s m o i n s
se m o n t r e r suffisamment p e r s p i c a c e et o b s t i n é
p o u r clarifier le d i a g n o s t i c étiologique et r e d o n n e r
à s o n p a t i e n t le m o y e n d e ventiler o p t i m a l e m e n t .
4.3. Traitement chirurgical complémentaire
Q u a n t au t r a i t e m e n t chirurgical c o m p l é m e n -
taire d e s a n o m a l i e s s t r u c t u r a l e s p a r r e p o s i t i o n n e -
m e n t septal, t u r b i n e c t o m i e s partielles o u exérèse
de p o l y p e s m u q u e u x o u d ' h y p e r t r o p h i e s l y m -
p h o ï d e s etc., il est préférable d e le différer a p r è s
l ' e x p a n s i o n d e façon à éviter d e prescrire u n geste
chirurgical i n u t i l e q u a n d le seul t r a i t e m e n t o r t h o -
p é d i q u e a u r a i t suffi à la c o r r e c t i o n , et p o u r p e r -
m e t t r e au c h i r u r g i e n d'opérer d a n s u n e n v i r o n n e -
ment moins dysfonctionnel.
5. Conclusion
E n c o n c l u s i o n , s'il est difficile d ' a t t a c h e r u n e
signification à u n tableau pointilliste s c r u t é d e
t r o p p r è s , il e n est d e m ê m e e n O . D . E o ù il faut
savoir p r e n d r e le r e c u l suffisant. Et la r e c o m m a n -
d a t i o n d e R e n é DUBOS : « p e n s e r g l o b a l e m e n t , agir
l o c a l e m e n t » s ' a p p l i q u e é t o n n a m m e n t b i e n au
d o m a i n e d e la v e n t i l a t i o n . Mise e n oeuvre en p r i -
vilégiant la c o n n a i s s a n c e s u r l'idée r e ç u e , il n'est
g u è r e de conseil p l u s avisé p o u r p r é v e n i r les
r e c h u t e s . Ainsi :
- négliger la d y s f o n c t i o n nasale r e v i e n t le p l u s
s o u v e n t à laisser e n place les m é c a n i s m e s g é n é r a -
t e u r s d e la m a l o c c l u s i o n initiale ;
- a p p r e n d r e à déchiffrer c o m m e n t f o n c t i o n n e n t
les formes d ' u n e face c o n s t i t u e u n objectif p r i -
mordial pour u n morphologiste ;
- privilégier l'efficacité f o n c t i o n n e l l e reste le
m e i l l e u r m o y e n d ' a t t e i n d r e l'objectif e s t h é t i q u e ;
- traiter l ' o b s t r u c t i o n nasale n e relève p l u s d e s
seules t e c h n i q u e s O.R.L. ; e n c o r e faut-il savoir
identifier la p a r t d u m é c a n i s m e l é s i o n n e l q u i res-
sortit à l ' O . D . E D ' o ù la nécessité d ' a p p r o f o n d i r
l'étude d e la m é c a n i q u e des tissus m o u s d u n e z et
du pharynx ;
- contribuer aux optimisations fonctionnelles
grâce à la m a î t r i s e d e certaines formes faciales
place les p e r s p e c t i v e s t h é r a p e u t i q u e s d e l ' O . D . E
b i e n au-delà d e s objectifs e s t h é t i q u e s q u i lui s o n t
c o u r a m m e n t assignés ; e n c o r e faut-il rétablir les
c o n d i t i o n s d ' u n e «ventilation nasale o p t i m a l e » :
c o n d i t i o n s nécessaires à la maîtrise d e s p o s t u r e s
c e r v i c o - c é p h a l i q u e s et d e s tissus m o u s faciaux ;
Talmant J . , D e n i a u d J . , Ventilation nasale et récidive. 1 39
- le fait d e garder u n p o s i t i o n n e u r la n u i t
c o n f i r m e la d i s p a r i t i o n d e s t r o u b l e s d u s o m m e i l et
d u c o m p o r t e m e n t , l'amélioration d e s é p r e u v e s
f o n c t i o n n e l l e s n a s a l e s et b r o n c h o - p u l m o n a i r e s ;
- la c o n t e n t i o n doit être m a i n t e n u e j u s q u ' a u
r e c o u v r e m e n t d e cette capacité ;
- e n s a c h a n t q u e la stabilité d u r é s u l t a t d é p e n d
p o u r u n e très g r a n d e part de la v u l n é r a b i l i t é d e la
m u q u e u s e nasale.
F i n a l e m e n t , les r e l a t i o n s privilégiées d e la v e n -
tilation avec les p h y s i o l o g i e s nasale, cérébrale et
b r o n c h o - p u l m o n a i r e fixent le véritable objectif
m é d i c a l d e l'utilisation a p p r o p r i é e d e s t e c h n i q u e s
de l'O.D.E : o p t i m i s e r le d é v e l o p p e m e n t d e la
face e n c r o i s s a n c e e n m i n i m i s a n t s o n é n e r g i e d e
fonctionnement.
U n e telle a m b i t i o n , v é r i t a b l e m e n t « d e n t o -
faciale», s e m b l e le m e i l l e u r m o y e n d ' o b t e n i r les
r é s u l t a t s a u x q u e l s aspire c h a q u e o r t h o d o n t i s t e
d a n s sa p r a t i q u e q u o t i d i e n n e . Car la t r o p g r a n d e
fréquence d e s d y s f o n c t i o n s nasales associées a u x
r e c h u t e s t é m o i g n e de ce q u e les seuls critères d e n -
taires et articulaires n e suffisent p a s à a s s u r e r leur
p r é v e n t i o n . D é c i d é m e n t , R e n é DUBOS avait r a i s o n .
Bibliographie
1. Bacon W H , Kuntz M, Turlot J C et al. Particularités
m o r p h o l o g i q u e s et discriminants majeurs chez les
patients présentant des apnées d u sommeil. O r t h o d
Fr 1988;59:615-24.
2. Behlfelt K, Linder-Aronson S, Neander E Posture of
the head, the hyoid bone, and the tongue in children
with a n d w h i t o u t enlarged tonsils. Eur J O r t h o d
1990;12:458-67.
3. Bridger GP, Proctor DE M a x i m u m nasal inspiratory
flow a n d nasal résistance. A n n Otol Rhinol Laryngol
1970;79:481-9.
4. Brocas J, Fromageot C. Transferts énergétiques et
optimisation. Dans: Régulation des grandes fonctions
chez l'Homme. Paris: Dialogue et Stratégie, 1987:8-10.
5. Brown IG, McLean PA, Boucher R et al. Changes in
pharyngeal cross-sectional area w i t h p o s t u r e a n d
application of c o n t i n u o u s positive airway pressure in
patient with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir
Dis 1987;136:628-32.
6. Cabanac M. H u m a n sélective brain cooling. Austin:
Springer-Verlag, 1995.
7. Cole R Haight JSJ. Posture a n d the nasal patency. Am
Rev Respir Dis 1984;129:351-4.
8. Cole P, Haight JSJ, Love L, O p r y s k D. Dynamic c o m -
p o n e n t s of nasal résistance. Am Rev Respir Dis
1985;132:1229-32
9. Cole P, Haight JSJ. Posture and the nasal cycle. A n n
Otol Rhinol Laryngol 1986;95:233-7.
10. Cole P. T h e respiratory rôle of u p p e r airways. A sélec-
tive clinical a n d pathophysiological review. St. Louis:
Mosby Year Book, 1993.
140 O r t h o d Fr 2000;71:127-141
1.1. Comolet R. E c o u l e m e n t d a n s u n e tuyère convergente-
divergente de Laval. Dans: Mécanique expérimentale
des fluides. Tome 1, 3° éd., Paris: Masson, 1979:181-4.
12. D u r o n B. Les relations respiration-sommeil. Dans :
D u r o n P, Levi-Valensi P, éds. Sleep disorders a n d res-
piration. Paris: INSERM/John Libbey Eurotext Ltd,
1988.
13. F o u k e J M , Strohl KP. Effect of position o n lung
v o l u m e and u p p e r airway geometry. J Appl Physiol
1987;63:375-80.
14. G o r d o n JE. S t r u c t u r e et m a t é r i a u x . Lexplication
m é c a n i q u e des formes. Paris: Belin, 1994.
15. H a i r f i e l d W M , W a r r e n DW, H i n t o n VA et al. Inspi-
ratory a n d expiratory effects of nasal breathing. Cleft
P a l J 1987;24(3):183-9.
16. Haralabakis NB, Toutountzakis N M , Yiagtzis SC. T h e
hyoid b o n e position in adult individuals w i t h o p e n
bite a n d n o r m a l occlusion. Eur J O r t h o d 1993; 15:265-
71.
17. Harvold EP N e u r o m u s c u l a r a n d morphological adap-
tations in experimentally i n d u c e d oral respiration.
Dans: M c N a m a r a JA Jr, éd. Naso-respiratory function
a n d craniofacial growth. M o n o g r a p h i e n° 9, Cranio-
facial G r o w t h Séries, Center for H u m a n G r o w t h and
Development, A n n Arbor : University of Michigan,
1979: 149-64.
18. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K et al. Primate expe-
r i m e n t s o n oral respiration. A m J O r t h o d 1981;79:359-
72.
19. Hellsing E, William JM, Reigo T et al. T h e relation-
ship b e t w e e n craniofacial m o r p h o l o g y head p o s t u r e
a n d spinal curvature in 8, 11 a n d 15 year-old chil-
dren. E u r J O r t h o d 1987;9:254-64.
20. K o n n o A, Terada N, O k a m o t o Y et al. Efficiency a n d
limitations of the u p p e r airway m u c o s a as an air con-
ditioner evaluated from the m e c h a n i s m s of b r o n c h o -
constriction in asthmatic subjects. ORL 1985;47:5-16.
2 1 . Linder-Aronson S. Adenoids - Their effect o n m o d e of
breathing a n d nasal airflow a n d their relationship to
characteristics of the facial skeleton a n d the dentition.
Acta Otolaryngol (Stockholm) 1970;265:1-132.
22. Linder-Aronson S. Effects of a d e n o i d e c t o m y o n the
dentition and facial skeleton over a period of five years.
Dans: C o o k JT, éd. Trans Third Int. Orthod. Congress.
Londres: Crosby Lockwood Staples, 1975:85-100.
23. Linder-Aronson S. T h e growth in the sagittal d e p t h of
the b o n y n a s o p h a r y n x in relation to s o m e others
facial variables. Dans : M c N a m a r a JA Jr, éd. Naso-res-
piratory function a n d craniofacial growth. M o n o -
graphie n° 9, Craniofacial G r o w t h Séries, Center for
H u m a n G r o w t h a n d Development, A n n Arbor : Uni-
versity of Michigan, 1979a:121-47.
24. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation to
facial m o r p h o l o g y a n d the dentition. Brit J O r t h o d
1979b;6:59-71.
25. Linder-Aronson S, Woodside DG, L u n d s t r ô m A. Man-
dibular growth direction following adenoidectomy.
A m J O r t h o d 1986;89:273-84.
26. Lowe AA, Bookstein FL, F l e e t h a m JA. Airway/tongue
interactions in obstructive sleep apnea. Dans: Davi-
dovitch Z, éd. T h e biological m e c h a n i s m s of tooth
m o v e m e n t a n d craniofacial adaptation. C o l o m b u s :
O h i o State University Collège of d e n t i s t r y 1992: 5 1 3 -
22.
27. M a n n DG, Sasaki CT, Suzuki M et al. Dilator naris
muscle. A n n Otol Rhinol Laryngol 1977;86:362-70.
28. Miannay D. Traitement élastique linéaire des discon-
tinuités. Dans: M é c a n i q u e de la r u p t u r e . Les Ullis: Les
éditions de physique, 1998: 5-50.
29. Ogura J H , Togawa K, D a m m k o e h l e r R. et al. Nasal
obstruction a n d the m e c h a n i c s of breathing. Arch
Otolaryngol 1966;83:135-49.
30. Ogura J H , Harvey JE. N a s o p u l m o n a r y m e c h a n i c s -
expérimental évidence of the influence of the u p p e r
airway u p o n the lower. Acta Otolaryngol (Stockh)
1971;71:123-32.
3 1 . P e n n i n g L. N o r m a l m o v e m e n t s of the cervical spine.
A m J Roentgenol 1978;130:317-26.
32. Rey A. Dans: Dictionnaire historique de la langue
française. Paris: Dictionnaires LE ROBERT. 1992: 1730.
33. Riley RW, Guilleminault C, H e r r a n J . et al. Céphalo-
métrie analysis a n d flow-volume loops in obstructive
sleep apnea patients. Sleep 1983; 6:303-11.
34. Rivlin J, Hoffstein V, Kalbfleisch J. et al. U p p e r airway
m o r p h o l o g y in patients w i t h idiopathic obstructive
sleep apnea. A m Rev Respir Dis 1984; 129:355-60.
3 5 . Santiago-Diez de Bonilla J, McCaffrey TV, Kern EB.
T h e nasal valve: a r h i n o m a n o m e t r i c évaluation of
m a x i m u m nasal inspiration flow a n d pressure curves.
A n n Otol Rhinol Laryngol 1986;95:229-32.
36. Schendel S, Eisenfeld J, Well W H et al. T h e long face
s y n d r o m e : vertical maxillary excess. Am J O r t h o d
1976 ;70:398-408.
37. Sedov L. Théorie élémentaire de la tuyère de Laval.
Dans: Mécanique des milieux continus, Tome 2. Mos-
cou : Mir, 1975:44-52.
38. Solow B, Kreiborg S. Soft-tissue stretching : a possible
control factor in craniofacial m o r p h o g e n e s i s . Scand
Dent Res. 1977;85:505-7.
39. Solow B, Grève E. Craniocervical angulation and
nasal respiratory résistance. Dans: M c N a m a r a JA Jr,
éd. Naso-respiratory function and craniofacial growth.
Monographie n° 9, Craniofacial G r o w t h Séries, Center
for H u m a n G r o w t h a n d Development, A n n Arbor :
University of Michigan, 1979;87-119.
40. Solow B, Siersbaek-Nielsen S. Growth changes in head
posture related to craniofacial development. A m J
O r t h o d 1986;89:132-40.
4 L Solow B. U p p e r airway obstruction and facial deve-
lopment. Dans: Davidovitch Z, éd. T h e biological
m e c h a n i s m s of tooth m o v e m e n t a n d craniofacial
adaptation. C o l o m b u s : Ohio State University Collège
of dentistry, 1992; 571-9.
42. Solow B, Ovesen J, Nielsen P W et al. Head p o s t u r e in
obstructive sleep apnoea. E u r J o r t h o d 1993:15:107-
14.
4 3 . Solow B, Skov S, Ovesen J, N o r u p P et al. Airway
d i m e n s i o n a n d head p o s t u r e in obstructive sleep
apnoea. E u r J o r t h o d 1996:18:571-9.

44. Solow B, Sonnesen L. Head p o s t u r e a n d malocclusion.
E u r J O r t h o d 1998;20:685-93.
4 5 . Strohl KP, Hensley MJ, Hallett M et al. Activation of
u p p e r airway muscles before onset of inspiration in
n o r m a l h u m a n s . J Appl Physiol 1980;49:638-42.
46. Tallgren A, Solow B. Long-term changes in h y o i d
b o n e position a n d craniocervical p o s t u r e in complète
d e n t u r e wearers. Acta O d o n t o l Scand 1984; 4 2 : 2 5 7 -
67.
47. Tallgren A, Solow B. Hyoid b o n e position, facial mor-
phology a n d head p o s t u r e in adults. Eur J O r t h o d
1987;9:1-8.
48. Talmant J, Rouvre M, Thibult JL et al. C o n t r i b u t i o n à
l'étude des rapports de la ventilation avec la m o r p h o -
genèse cranio-faciale. Déductions thérapeutiques con-
cernant l'O.D.E. O r t h o d Fr 1982;53:7-181.
49. Talmant J. Du rôle des fosses nasales dans la t h e r m o -
régulation cérébrale. D é d u c t i o n s thérapeutiques. Rev
O r t h o p D e n t o Faciale 1992;26:51-9.
50. Talmant J. Ventilation et m é c a n i q u e des tissus m o u s
faciaux. E n guise de p r é a m b u l e . Rev O r t h o p Dento
Faciale 1995;29:175-88.
5 1 . Talmant J, Renaudin S. Ventilation et m é c a n i q u e des
tissus m o u s faciaux : 3 - D é v e l o p p e m e n t de l'oro-pha-
r y n x : rôle de la croissance du rachis cervical. Rev
O r t h o p Dento Faciale. 1996a:30:253-69.
52. Talmant J, R e n a u d i n S, Renaud P. Ventilation et méca-
n i q u e des tissus m o u s faciaux : 4 - D é v e l o p p e m e n t de
l'oro-pharynx : c o n s é q u e n c e s p o u r la physiologie de
la p a r o i p h a r y n g é e . Rev O r t h o p D e n t o Faciale.
1996b;30:333-49.
53. Talmant J, R e n a u d i n S, Renaud P. Ventilation et méca-
n i q u e des tissus m o u s faciaux : 4 - D é v e l o p p e m e n t de
l'oro-pharynx : c o n s é q u e n c e s p o u r la physiologie de
la paroi p h a r y n g é e (suite). Rev O r t h o p Dento Faciale.
1996c;30:557-70.
54. Talmant J, Renaudin S, R e n a u d P Ventilation et méca-
n i q u e des tissus m o u s faciaux : 5 - D é v e l o p p e m e n t de
l'oro-pharynx : risques pathologiques p o u r la paroi
pharyngée. Rev O r t h o p Dento Faciale. 1997;31:357-
70.
55. Talmant J, R e n a u d i n S, Renaud E Ventilation et méca-
n i q u e des tissus m o u s faciaux : 6 - D é v e l o p p e m e n t de
l'oro-pharynx : évolution de la paroi ventrale du pha-
rynx. Rev O r t h o p D e n t o Faciale. 1998;32:207-33.
56. Talmant J, R e n a u d i n S, Renaud P. Ventilation et méca-
n i q u e des tissus m o u s faciaux : 7 - D é v e l o p p e m e n t de
l'oropharynx : maturations physiologiques liées à l'évo-
lution de la paroi ventrale du rhino-pharynx. Rev
O r t h o p Dento Faciale. 1998;32:455-78.
Pour la correspondance, s'adresser à : Pr. J . Talmant, Département d ' O . D . E , Faculté de Chirurgie Dentaire,
1 , place Alexis Ricordeau, 44042 Nantes Cedex.
Talmant J . , D e n i a u d J . , Ventilation nasale et récidive. 141
57. Talmant J, Talmant J C , D e n i a u d J . M é c a n i q u e de l'en-
veloppe faciale : 1 - Introduction. Rev O r t h o p Dento
Faciale. 1999;33:149-60.
58. Talmant J, Talmant J C , D e n i a u d J . Mécanique de l'en-
veloppe faciale : 2 - Fente orale et c o n c e n t r a t i o n des
c o n t r a i n t e s (aspects f o n d a m e n t a u x ) . Rev O r t h o p
Dento Faciale. 1999;33:211-32.
59. Tisserant J. La valve nasale. Thèse Médecine. Nancy
1984.
60. Togawa K, Ogura H. Physiological relationships bet-
w e e n nasal breathing and p u l m o n a r y function.
Laryngoscope 1966;76:30-63.
6 1 . U n n o T, Nelson JR, Ogura H. T h e effect of nasal obs-
truction o n p u l m o n a r y airway and tissue résistance.
Laryngoscope 1968;78:1119-39.
62. Van Dishoeck HAE. E l e k t r o g r a m m der Nasenflùgel-
m u s k e l n u n d N a s e n w i d e r s t a n d s k u r v e . Acta Otolaryn-
gol 1937;25:285-95.
63. Van Dishoeck HAE. T h e part of the valve a n d the tur-
binâtes in total nasal résistance. Int Rhinol 1965;3:19-
26.
64. Vig PS, Showfety KJ, Phillips C. Expérimental m a n i -
pulation of h e a d posture. Am J O r t h o d 1980;77:258-
68.
6 5 . Vig KWL. Nasal obstruction a n d facial growth : the
strength of évidence for clinical a s s u m p t i o n s . A m J
O r t h o d Dentofac O r t h o p 1998;113:603-11.
66. W a r w i c k R, Williams PL. In Gray's Anatomy, 35° éd.
Londres: L o n g m a n , 1973.
67. W a r r e n DW, Spalding PM. Dentofacial m o r p h o l o g y
a n d breathing : a century of controversy. In: Melsen B,
éd. C u r r e n t controversies in o r t h o d o n t i c s . Chicago:
Quintessence b o o k s , 1991:45-76.
68. Wenzel A, H e n r i k s e n J M , Melsen B. Nasal respiratory
résistance a n d h e a d p o s t u r e : effect of intra-nasal cor-
ticosteroid (Budesonide) in children w i t h a s t h m a a n d
perennial rhinitis. A m J O r t h o d 1983;84:422-6.
69. Wenzel A, Hôjensgaard E, H e n r i k s e n J M . Craniofacial
m o r p h o l o g y a n d head posture in children w i t h asthma
a n d perennial rhinitis. E u r J O r t h o d 1985 ;7:83-92.
70. W e n z e l A, Williams S, Ritzau M. Relationships of
changes in craniofacial morphology, head posture and
n a s o p h a r y n g e a l airway size following m a n d i b u l a r
osteotomy. A m J Orthod Dentofac O r t h o p 1989;96:138-
43.
7 1 . Woodside D, Linder-Aronson S. T h e channelization
of u p p e r a n d lower anterior face heights c o m p a r e d to
p o p u l a t i o n standards in maies b e t w e e n âges 6 to 20
years. E u r J O r t h o d 1979;1:25-40.