44-320

Voies d’abord du coude

(en dehors de l’arthroscopie)
J.-M. Féron, C. Dumontier

Le coude est une région anatomique complexe de par la morphologie des structures ostéoarticulaires
et la densité des structures vasculonerveuses qui traversent la région. Cette articulation intermédiaire,
relativement superficielle, est particulièrement exposée aux fractures et luxations, aux instabilités ou
aux raideurs séquellaires ainsi qu’aux pathologies dégénératives ou inflammatoires. La multiplicité des
situations cliniques et parfois leur très grande complexité justifient le nombre des voies d’abord décrites.
Compte tenu des rapports anatomiques, les voies postérieures associent une relative sécurité à la pos-
sibilité d’extensions proximales et distales pouvant satisfaire la plupart des interventions chirurgicales.
Néanmoins les autres voies d’abord doivent être bien maîtrisées, tant pour la prise en charge des patho-
logies focales que lors d’associations lésionnelles diffuses pouvant requérir des abords multiples. Leurs
descriptions sont regroupées topographiquement selon la situation de l’incision cutanée : postérieure,
médiale, latérale et antérieure.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Coude ; Anatomie du coude ; Voies d’abord du coude

Plan indispensable pour l’exposition en toute sécurité de la zone à opé-

rer. De très nombreuses voies d’abord ont été décrites, certaines
■ Introduction 1 n’étant que des variantes les unes des autres. Nous ne décrivons
que les voies les plus couramment utilisées, regroupées selon la
■ Rappel d’anatomie topographique 1 topographie de l’incision cutanée en voies postérieures, médiales,
■ Installation du patient 2 latérales et antérieures. Certaines voies peuvent être combinées
■ Voies d’abord postérieures 2 soit simultanément, soit en utilisant la même incision cutanée,
Voies postérieures interrompant la continuité de l’appareil certaines peuvent être élargies aux segments de membres sus-
extenseur du coude 3 et/ou sous-jacents et sont à privilégier dans les lésions étendues
Voies postérieures préservant la continuité de l’appareil ou étagées. Leur réparation doit permettre en postopératoire une
extenseur du coude 6 mobilisation articulaire précoce pour lutter contre la raideur, prin-
■
cipale complication des lésions du coude.
Voies d’abord latérales 10
Voie latérale de Kaplan 11
Voie de Kocher
Voie postérolatérale de Boyd
11
12  Rappel d’anatomie
■ Voies médiales 12 topographique
■ Voies d’abord antérieures 13
Voie antérolatérale d’Henry 13 Le coude est suffisamment superficiel pour que la plupart des
Voie antéromédiale ou anté-ulnaire 14 repères osseux ou musculaires soient accessibles à la palpation
permettant au chirurgien de repérer la ou les incisions cutanées.
■ Conclusion 14
La région du coude répond à l’articulation du coude et s’étend
de haut en bas entre un plan transversal passant à deux travers
de doigts au-dessus de la ligne biépicondylienne et un plan pas-
sant par deux travers de doigts en dessous d’elle. On distingue
 Introduction deux grandes régions : en avant le pli du coude, en arrière la
région olécranienne, séparées par deux lignes verticales passant
Les choix et réalisations des voies d’abord du coude peuvent par l’épicondyle médial et l’épicondyle latéral.
s’avérer techniquement difficiles tant en traumatologie qu’en La région antérieure ou pli du coude présente trois reliefs mus-
chirurgie réglée. Une parfaite connaissance de l’anatomie neuro- culaires, l’un médian correspondant au muscle biceps brachial et
vasculaire et musculoligamentaire de la région est un prérequis au muscle brachial antérieur, et deux latéraux correspondant aux

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

Volume 13 > n◦ 1 > mars 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0467(17)63117-9
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 44-320  Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)
groupes musculaires insérés respectivement sur les épicondyles
médial et latéral. Entre ces saillies, deux dépressions ou sillons
parabicipitaux médial et latéral recouvrent les gouttières du même
nom. Dans la gouttière bicipitale médiale sont situés l’artère bra-
chiale qui se divise en artère ulnaire et radiale, le nerf médian, le
rameau antérieur de l’artère récurrente ulnaire. Dans la gouttière
latérale, le nerf cutané latéral de l’avant-bras perfore le fascia anté-
brachial pour devenir superficiel à un ou deux travers de doigts en
aval du pli du coude, le nerf radial chemine au fond et se divise en
sa branche postérieure motrice et sa branche antérieure sensitive.
La région olécranienne située en arrière présente le relief
musculaire médian du muscle triceps brachial et celui immédiate-
ment en dessous osseux de l’olécrane délimitant de part et d’autre
deux gouttières. Dans la gouttière épicondylo-olécranienne
médiale chemine le nerf ulnaire.
L’articulation du coude, formée par les surfaces articulaires de
l’humérus distal, de l’ulna et du radius proximal au sein d’une
unique capsule articulaire, permet non seulement le mouvement
de flexion-extension du bras sur l’avant-bras mais également la
rotation de l’avant-bras ou mouvement de pronosupination.
La stabilité articulaire est assurée par les structures capsuloliga-
mentaires. Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est un éventail
fibreux dans lequel on distingue arbitrairement trois faisceaux
antérieur, moyen et postérieur, le faisceau antérieur, le plus
important mécaniquement, est tendu des deux tiers externes du
processus épicondylien médial au tubercule sublime de l’ulna, au
bord médial du processus coronoïde.
Le ligament collatéral radial (LCR), auquel on décrit également
trois faisceaux, s’insère proximalement sur la partie distale du
processus épicondylien latéral et s’épanouit pour se terminer, par
l’intermédiaire du ligament annulaire, sur la partie proximale du
bord médial de l’ulna. C’est son faisceau postérieur qui a un rôle
mécanique prépondérant. On associe sur le plan fonctionnel, du
fait de son action sur la stabilité rotatoire de l’ulna, plutôt que
de sa fonction négligeable d’extenseur de l’avant-bras, le muscle
anconé qui s’insère sur l’épicondyle latéral et se termine au bord
latéral de l’ulna.
Les nerfs radial et ulnaire sont particulièrement exposés dans
la chirurgie du coude imposant un repérage initial systématique
selon la voie d’abord utilisée.
Le nerf radial passe de dedans en dehors, en arrière de
l’humérus, dans la gouttière humérale de torsion, entre les chefs
médial et latéral du triceps. Il se projette à la face postérieure
de l’humérus environ 20 cm proximal au processus épicondy-
lien médial et à 14 cm du processus épicondylien latéral, puis
contourne l’humérus pour traverser le septum intermusculaire
latéral [1] au tiers distal d’une ligne joignant le processus épicon-
dylien latéral à l’acromion [2] , puis passe entre les muscles brachial
en arrière et brachioradial en avant et en dehors. C’est à ce niveau,
entre les deux muscles, qu’il est le plus facile à retrouver. En regard
de l’interligne articulaire, le nerf est plaqué sur la capsule articu-
laire et se projette au milieu du capitulum. Après sa division, la
branche postérieure, ou nerf interosseux postérieur (NIP), passe
entre les deux chefs du muscle supinateur, et répond par son
intermédiaire à la tête radiale puis au col du radius.
Le nerf ulnaire croise d’avant en arrière le bord médial du bras,
pour se situer en arrière du septum intermusculaire qu’il perfore,
environ 8 cm en amont du processus épicondylien médial, puis
descend verticalement dans la gouttière épicondylo-olécranienne
médiale, fermée en arrière par un fascia qui contribue à le mainte-
nir en place et dont la forme est variable. Plus distalement, le nerf
ulnaire, après avoir contourné le processus épicondylien médial,
passe entre les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe
(FUC), souvent relié par un renforcement fibreux appelé arcade
d’Osborne et zone de compression habituelle du nerf ulnaire [3] .
 Installation du patient
C’est un temps très important que le chirurgien ne peut pas
déléguer. Il faut vérifier que l’installation permette de mobili-
ser facilement le coude en peropératoire (notamment en flexion
complète), tant pour réaliser le geste chirurgical que permettre
2 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Figure 1. Installation en décubitus latéral pour un abord postérieur du
coude.
d’éventuels contrôles radiographiques (Fig. 1). L’utilisation d’un
garrot pneumatique impose de le positionner très proximal pour
garder le champ opératoire stérile en pensant qu’on peut être
amené à étendre vers le haut l’incision humérale. Le passage d’un
®
Élastoplast en rappel sous le garrot et que l’on fixe au moignon de
l’épaule assure son maintien proximal pendant le badigeonnage
et le champage. L’utilisation d’un garrot stérile remédie à cette
difficulté.
Une installation en décubitus ventral suppose une anesthésie
générale et la mise en place d’appuis thoraciques et pelviens avec
les précautions habituelles. L’épaule du patient doit être suffisam-
ment déjetée en dehors pour pouvoir fléchir le coude, le bras étant
sur un appui. Toute extension antérieure est ici extrêmement dif-
ficile.
La position en décubitus latéral est préférable, permettant
éventuellement de réaliser le geste opératoire sous anesthésie loco-
régionale (si le temps opératoire ne dépasse pas 1 heure car la
position n’est pas confortable pour le patient) et de mobiliser
l’épaule en extension et rotation ce qui permet de passer en avant
à partir d’une voie postérieure élargie. Le bras repose sur un étrier
dont le positionnement est souvent difficile. L’étrier ne doit pas
être trop large pour ne pas gêner la mobilisation peropératoire
du coude (notamment la flexion qui doit être complète), ni trop
étroit sinon c’est le garrot qui bascule d’un côté ou de l’autre.
Pour ne pas gêner l’opérateur, le support de l’étrier est rapproché
du patient en veillant à ne pas appuyer sur son thorax/abdomen
en fonction des morphologies individuelles.
La position en décubitus dorsal ne présente pas toutes ces diffi-
cultés mais l’abord postérieur n’est possible qu’en plaçant le bras
du patient sur son thorax ce qui suppose d’avoir un aide qui
maintienne la position pendant l’intervention. Elle permet, en
revanche, un accès aisé au prélèvement d’une autogreffe iliaque.
Pour les voies latérales, l’utilisation d’une table à bras est habi-
tuelle mais sa largeur peut gêner l’opérateur. Une planchette
courte est recommandée pour permettre de poser le bras et de
le mobiliser pour accéder facilement aux voies latérales sans être
gêné.
Enfin toutes ces installations doivent permettre de faire un
contrôle radioscopique peropératoire. Une autogreffe osseuse doit
être anticipée pour prévoir un champ opératoire au niveau de la
crête iliaque antérieure ou postérieure selon la position du patient
et adapter en conséquence le mode d’anesthésie.
 Voies d’abord postérieures
Les voies d’abord postérieures sont utilisées dans la majo-
rité des interventions chirurgicales sur le coude. La dissection
est facile, et l’extension tant médiale que latérale est réalisable
 Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)  44-320

en mobilisant des lambeaux fasciocutanés en pleine épaisseur, lambeaux fasciocutanés. On peut alors dans ce plan s’étendre
préservant la vascularisation et les plexus nerveux sous-cutanés. en dehors et en dedans sans dépasser dans un premier temps
Elles sont de deux types principaux, celles qui interrompent le septum intermusculaire. En dedans, le nerf ulnaire est systé-
la continuité de l’appareil extenseur du coude et celles qui matiquement repéré dans son environnement graisseux. Souvent
la préservent (Tableau 1). Elles ont en commun de permettre masqué en haut par les fibres du muscle triceps, il est plus faci-
l’exposition de la totalité de l’humérus distal et de l’ensemble des lement visible à l’entrée de la gouttière épicondylo-olécranienne
surfaces articulaires du coude, de pouvoir être élargies, d’éviter les médiale ulnaire. Il est libéré en préservant sa vascularisation, mis
structures vasculonerveuses, à l’exception du nerf ulnaire dont le sur un lacs sans tension afin de ne pas être comprimé ou lésé lors
repérage initial doit être la règle. du geste chirurgical. Si les rameux articulaires sont habituellement
L’incision cutanée est longitudinale, suffisamment longue, sacrifiés, la première branche motrice destinée au FUC doit être
d’environ 15 cm (pour les fractures, soit 10 cm proximal au proces- identifiée et mobilisée avec le nerf. Puis, en fin d’intervention, le
sus épicondylien médial, et se poursuivre en distal au moins 5 cm nerf est laissé en place ou transposé en avant selon la nécessité de
sur l’ulna), pour permettre un abord étendu sans souffrance cuta- la chirurgie réalisée.
née. Compte tenu de la fragilité cutanée en regard de l’olécrane [4] , Toutes les voies d’abord postérieures ont en commun d’affaiblir
certains auteurs préconisent de décaler l’incision en dehors ou en plus ou moins l’appareil extenseur.
dedans pour diminuer les tensions sur la peau à son sommet.
Une fois la peau incisée, on se porte directement sur le fascia
recouvrant le triceps que l’on incise et relève de chaque côté sans
décollement avec le derme et le tissu sous-cutané créant ainsi deux “ Point fort
Tableau 1.
Le repérage premier du nerf ulnaire est indispensable dans
Différentes voies d’abord postérieures du coude selon l’attitude vis-à-vis toute voie postérieure.
de la continuité de l’appareil extenseur.
Interruption de l’appareil extenseur
Section du tendon tricipital (VY)
Olécranotomie Extra-articulaire Voies postérieures interrompant la continuité
Intra-articulaire de l’appareil extenseur du coude
Préservation de l’appareil extenseur
Voie transtricipitale longitudinale Campbell Elles permettent d’aborder l’articulation et la face postérieure de
Gschwend l’humérus distal en relevant le triceps après section de son tendon
ou en réalisant une ostéotomie de l’olécrane.
Réflexion médiale de l’appareil Bryan-Morrey
extenseur
Section du tendon tricipital
Réflexion latérale de l’appareil TRAP
extenseur O’Driscoll Des voies relevant le muscle triceps par ténotomie ou désin-
Kocher élargie (assimilée sertion, seule subsiste la ténotomie en V (Fig. 2) ou U inversé
aux voies latérales) décrite par Campbell en 1932, puis modifiée par Van Gorder [5] . Si
Voie paratricipitale bilatérale Alonso-Llames cette voie garde un intérêt dans les raideurs du coude par sa pos-
Schildhauer sibilité d’allongement du triceps par une plastie de glissement en
V-Y, elle n’est pas recommandée car elle affaiblit l’appareil exten-
TRAP : triceps reflecting anconeus pedicle approach. seur et expose à des séquelles fonctionnelles, est délétère pour la

Figure 2. Ténotomie en V selon Campbell. 1.

Muscle triceps ; 2. nerf ulnaire ; 3. olécrane.
A. Incision du tendon après repérage du nerf
ulnaire.
B. Le lambeau de triceps à pointe proximale est
basculé vers le bas.
1

2 2

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 44-320  Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)

Figure 3. Différents types d’olécranotomie.

A. MacAusland.
B. Muller.
C. Chevron.

A B C

D E F
Figure 4. Fracture distale de l’humérus C3 associée à une fracture de l’olécrane.
A, B. Radiographies initiales.
C. Abord postérieur en relevant le triceps profitant de la fracture de l’olécrane (olécranotomie spontanée).
D. Fixation temporaire par broches.
E, F. Radiographies postopératoires.

4 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)  44-320

1 2
2

Figure 5. Technique d’olécranotomie transversale, intra-articulaire. 1. Muscle

triceps ; 2. nerf ulnaire ; 3. olécrane ; 4. anconé.
A. Dissection du tendon tricipital et repérage du trait d’ostéotomie.
B. Relèvement du triceps en proximal.
C. Anticipation de l’ostéosynthèse par vis.
D. Fixation de l’olécranotomie par cerclage-haubanage selon la technique de
l’Association pour l’étude de l’ostéosynthèse (AO).

vascularisation du triceps, entraînant une possible nécrose du
lambeau distal et augmentant le risque d’infection. La mobili-
sation active en extension et passive en flexion doit être évitée
pendant six semaines, imposant une attelle de protection et une
rééducation différée [6] .
une meilleure exposition que d’autres voies préservant l’appareil
extenseur. Si elle garde l’avantage d’une cavité sigmoïde intacte
dont le rôle de « contre-moule » facilite parfois la réduction d’une
fracture de la trochlée, elle a l’inconvénient de nécessiter égale-
ment une ostéosynthèse de l’olécrane.

Olécranotomie Olécranotomie transarticulaire (Fig. 5)

L’abord transolécranien, décrit initialement en 1915 par
MacAusland dans les ankyloses de coude, popularisé par Casse-
baum [7] dans les fractures articulaires de l’humérus distal, est
encore le plus utilisé. Il permet de relever le triceps en laissant
son tendon terminal pédiculé sur un fragment d’olécrane (Fig. 3).
La réparation solide de l’appareil extenseur impose une ostéosyn-
thèse du processus olécranien. Plusieurs variantes techniques sont
décrites selon le niveau de l’ostéotomie, de la morphologie du
trait, et du type de fixation (Fig. 4).
Olécranotomie extra-articulaire
Elle s’apparente plus à une variante de la ténotomie basse du
tendon tricipital que de la voie transolécranienne. Le triceps est
relevé avec la partie postérieure de l’olécrane par une ostéoto-
mie oblique ne pénétrant pas la cavité sigmoïde. Elle n’offre pas
C’est celle qui offre la meilleure exposition de l’humérus distal,
permettant de visualiser plus de 50 % de la surface articulaire [8, 9] .
Le tendon tricipital est disséqué dans sa partie distale, le coude
étant à 90◦ . Une capsulotomie longitudinale est effectuée en
regard de chaque versant de l’olécrane permettant de repérer le
niveau du trait d’ostéotomie (Fig. 5A), qui se situe à environ 2 cm
du sommet de l’olécrane, au niveau de la partie moyenne de la
grande cavité sigmoïde, à la jonction entre la portion verticale
et horizontale de l’olécrane. À ce niveau la cavité sigmoïde est
fréquemment dépourvue de cartilage. Une compresse peut être
facilement glissée dans l’articulation, permettant de repérer la
partie la plus étroite de l’ulna et de réaliser en toute sécurité
l’ostéotomie en protégeant la surface articulaire [10] . Avant de réa-
liser l’ostéotomie transversale, on peut anticiper l’ostéosynthèse
par une vis à compression (si c’est le mode de fixation choisi) dans

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 44-320  Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)
1
2
2
3
3
Figure 6. Voie longitudinale transtricipitale. 1. Muscle triceps ; 2. nerf ulnaire ; 3. olécrane ; 4. anconé ; 5. crête ulnaire.
A. Exposition du triceps après repérage du nerf ulnaire et ligne d’incision longitudinale.
B. Les deux valves fascio-myo-périostées sont réclinées exposant toute la région postérieure du coude.
C. Fermeture en un plan : noter les points transosseux au niveau de l’olécrane.
l’axe de l’ulna en forant un orifice de vis avec une mèche de dia-
mètre 4,5 mm dans la partie proximale et de diamètre 3,5 mm dans
le canal médullaire de l’ulna [11] (Fig. 5C). L’ostéotomie est réalisée
à la scie oscillante puis complétée par un petit ostéotome ; le tri-
ceps est ensuite relevé, avec la capsule articulaire postérieure qui
lui adhère, vers le haut (Fig. 5B). Pour cela, le muscle anconé, dont
la fonction de stabilisateur dynamique du coude a été récemment
soulignée [12] , est habituellement séparé du muscle vaste latéral au
travers duquel provient son innervation issue d’une branche ter-
minale du nerf radial. Afin de préserver son innervation, Athwal
et al. [13] ont proposé de réaliser un lambeau d’anconé en isolant
le muscle dans son intervalle avec le muscle extenseur ulnaire du
carpe (EUC) et en le détachant en sous-périosté de bas en haut
de l’ulna jusqu’au niveau de l’ostéotomie. Le muscle anconé est
alors relevé solidaire du muscle triceps. Si l’on relève le triceps
au-delà de 7,5 cm de l’interligne articulaire latéralement, il est
prudent d’isoler le nerf radial pour ne pas le léser lorsqu’il perfore
le septum intermusculaire latéral [14] .
Afin d’améliorer la réduction de l’ostéotomie et la stabilité
rotatoire de la fixation, une coupe en « chevron » a été propo-
sée, pointe tournée vers le bas offrant une plus grande surface
osseuse en contact et respectant l’insertion ulnaire du LCU, soit
tournée vers le haut afin de pénétrer l’articulation au niveau de
la portion la moins profonde de la trochlée [11] . Dans tous les
cas, l’ostéotomie est débutée à la scie oscillante et terminée par
deux petits ostéotomes pour briser la charnière antérieure [13] .
L’irrégularité des berges obtenues aiderait la qualité de la réduc-
tion et la stabilité [2] . La fixation préconisée dans ce cas est plutôt
un haubanage sur deux broches de Kirchner selon la technique de
l’Association pour l’étude de l’ostéosynthèse (AO) (Fig. 5D), qu’un
vissage axial.
On peut reprocher à l’olécranotomie de créer une fracture
supplémentaire dans des situations traumatiques déjà souvent
complexes, d’allonger significativement le temps opératoire
et la perte sanguine [15] et d’ajouter sa propre morbidité à
l’intervention.
Les complications, toutes confondues, sont rencontrées dans
près de 25 % des cas ; outre les rares désunions ou effractions
6 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
1
2 3
4 4
5
cutanées du matériel de fixation, ce sont surtout les irritations
dues aux broches, vis ou cerclages qui conduisent à des réinter-
ventions plus ou moins précoces pour ablation du matériel, en
moyenne chez un tiers des patients. Les troubles de consolida-
tion, cal vicieux et pseudarthroses varient dans les séries de 0 à
30 % [16, 17] ; pour pallier ce risque, certains auteurs préconisent
une ostéotomie en « chevron » [11] , ou une ostéosynthèse rigide
par plaque [18] .
Voies postérieures préservant la continuité
de l’appareil extenseur du coude
Même si certaines de ces voies sont très anciennes, elles ont eu
un regain d’intérêt dans les années 1980, du fait de l’émergence de
la chirurgie prothétique du coude car elles préservent l’intégrité
de l’olécrane, facilitant la mise en place du composant ulnaire des
prothèses. Elles se sont également progressivement imposées en
traumatologie, domaine où l’abord transolécranien était la réfé-
rence.
Voie d’abord transtricipitale longitudinale (Fig. 6)
Décrite à la fin du XIXe siècle (Farabeuf, Ollier) dans la chirur-
gie de résection articulaire du coude, elle permettait de conserver
une fonctionnalité à l’appareil extenseur du coude. Elle repose sur
le concept anatomique de la double continuité, superficielle des
fascias brachial et antébrachial, et profonde par l’insertion péri-
ostée sur l’ulna des fibres tendineuses et musculaires du triceps et
des muscles antébrachiaux (fibres de Sharpey). C’est l’extension
de la voie initialement décrite par Campbell au niveau huméral et
prolongée sur la crête ulnaire [19, 20] . Elle a été promue par Signo-
ret et al. dans le traitement des fractures complexes de la palette
humérale [21] et pour les prothèses de coude par Gschwend, dont
elle porte souvent le nom [22] , puis beaucoup plus tard par Ziran
et al. [23] .
Le triceps étant exposé comme précédemment et le nerf ulnaire
repéré, le tendon du triceps est incisé longitudinalement dans le
sens des fibres en son milieu ainsi que le périoste huméral ; les

1 dedans en dehors en continuité avec l’anconé
2
2
3
3
4 4
5 5
épicondyles sont exposés latéralement en sous-périosté. On pour-
suit vers le bas l’incision en détachant en sous-périosté le tendon
tricipital de l’olécrane et en déshabillant de la même façon
les bords latéraux de l’ulna en désinsérant les muscles EUC et
anconé en dehors et le muscle FUC en dedans. On récline de
chaque côté les deux valves « fascio-myo-périostées » réalisées,
laissant apparaître l’ensemble de l’articulation du coude. Elles res-
tent en continuité brachioantébrachiale tant en superficie qu’en
profondeur, respectant la continuité physiologique de l’appareil
extenseur.
On peut s’élargir latéralement sur les colonnes en désinsérant
la capsule au ras de l’os, ce qui maintien à distance le nerf ulnaire
sur le versant médial. La mise en flexion complète du coude,
associée à une traction postérieure ou une translation antérieure
de l’olécrane « squelettisé », permet de visualiser l’ensemble des
surfaces articulaires de l’épiphyse humérale [23] . La voie est faci-
lement extensible en distal sur l’ulna, permettant d’aborder la
tête radiale en désinsérant le ligament annulaire du lambeau
musculaire auquel il adhère, voire d’aborder la diaphyse ulnaire en
cas de lésions fracturaires étagées. L’extension proximale permet
d’aborder la totalité de la diaphyse humérale sous réserve de repé-
rer le nerf radial afin de ne pas le léser dans sa gouttière au contact
direct de l’os à la face postérieure de l’humérus. Le nerf est plus
facilement repérable au bord latéral de l’humérus lorsqu’il traverse
le septum intermusculaire entre 9,5 cm et 11 cm de moyenne de
l’interligne articulaire du coude ; une fois repéré, on peut relever le
muscle vaste latéral du triceps en masse et poursuivre sa dissection
en haut et en dedans jusqu’à la branche d’innervation destinée au
muscle vaste médial, permettant l’abord de 75 % de la diaphyse
humérale [24] . En pratique, il est recommandé pour une extension
de l’abord au-delà de 7,5 cm latéralement ou de 13 cm sur la ligne
médiane au-dessus de la trochlée, d’isoler systématiquement le
nerf radial pour éviter tout risque de lésion [14] .
La fermeture se fait par suture à points séparés au fil non résor-
bable des deux lambeaux en un plan avec une attention toute
particulière au sommet de l’olécrane. Pour favoriser la réinsertion
à ce niveau, Gschwend préconisait de désinsérer le tendon à ce
niveau avec des petits copeaux osseux, et quand l’os ou les tissus
sont fragiles de faire une réinsertion par des fils transosseux [22] ;
cette technique est pour nous quasi systématique pour prévenir
un risque de lâchage de la suture pouvant entraîner en flexion
une « boutonnière olécranienne » par luxation de part et d’autre
de l’olécrane des deux valves comme évoquée dans la littérature.
Même en l’absence d’amarrage transosseux, la zone intermédiaire
en regard du sommet de l’olécrane ne subit pas de translation
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)  44-320
Figure 7. Voie de Bryan-Morrey (A, B). 1.
Muscle triceps ; 2. nerf ulnaire ; 3. olécrane ; 4.
anconé ; 5. crête ulnaire.
A. Libération du bord médial du triceps et dissec-
tion sous-périostée de son tendon en continuité
avec le périoste de l’ulna.
B. Luxation en bloc de l’appareil extenseur de
1
désinséré de l’ulna.
7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
Figure 8. Voie postéroélargie de Kocher. Exposition antérolatérale de
la colonne. 1. Muscles brachialis et brachioradialis ; 2. colonne latérale de
l’humérus ; 3. muscle triceps ; 4. épicondyle latéral ; 5. ligament collatéral
latéral ulnaire ; 6. muscle anconé ; 7. extenseur radial du carpe ; 8. capsule
antérieure ; 9. ligament annulaire ; 10. muscle supinateur ; 11. extenseur
ulnaire du carpe.
longitudinale lors de la flexion du coude du fait de la tension
physiologique de cette zone « digastrique » [21] .
Voie postéromédiale de Bryan-Morrey (Fig. 7)
Initialement décrite pour l’arthroplastie totale du coude [25]
du fait de la préservation de l’olécrane pour la mise en place de
l’implant ulnaire, elle permet également une exposition satisfai-
sante de l’humérus distal dans les fractures articulaires complexes
(Type C AO/OTA [Orthopaedic Trauma Association]) [26] .
Comparée à la voie transolécranienne, elle présente des avan-
tages significatifs en termes de durée d’intervention, perte
sanguine, et résultats fonctionnels pour Zhang et al. [22] . Chen
et al. [27] ne retrouvent pas de différences fonctionnelles signifi-
catives entre les deux voies d’abord sauf dans le sous-groupe des
patients jeunes (< 40 ans).
L’abord superficiel postérieur est identique, le nerf ulnaire est
d’emblée repéré et libéré de sa gouttière jusqu’à la première
7
 44-320  Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)
5 6 7 8 9
1
2
3
Figure 9. Voie postéroélargie de Kocher. Exposition postérolatérale de
la colonne. 1. Muscles brachialis et brachioradialis ; 2. colonne latérale
de l’humérus ; 3. muscle triceps ; 4. capsule postérieure ; 5. épicondyle
latéral ; 6. extenseur radial du carpe ; 7. ligament collatéral latéral ulnaire ;
8. extenseur ulnaire du carpe ; 9. muscle anconé.
2
3 les surfaces articulaires pour réaliser aisément une arthroplastie.
Figure 10. Voie de O’Driscoll (triceps reflecting anconeus pedicle
approach [TRAP]) : voie d’abord de Bryan-Morrey médiale (1) et voie
d’abord latérale de Kocher (2) convergeant vers l’insertion ulnaire distale
de l’anconé (3).
branche motrice afin de l’isoler sur un lacs. Le bord médial du
triceps est libéré avec la capsule articulaire jusqu’au tendon dont
l’insertion olécranienne est disséquée en sous-périosté en conti-
nuité avec le périoste du bord médial de l’ulna (Fig. 7A). L’appareil
8 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Figure 11. Voie de O’Driscoll (triceps reflecting anconeus pedicle
approach [TRAP]) : l’anconé est détaché en sous-périosté de l’ulna proxi-
male ainsi que les fibres de Sharpey du tendon tricipital sur l’olécrane
conservant la continuité périostée entre le triceps (1) et l’anconé (2).
extenseur est relevé et luxé en bloc de dedans en dehors en conti-
nuité avec l’anconé que l’on désinsère de l’ulna, exposant ainsi la
totalité de l’articulation du coude (Fig. 7B).
Pour la mise en place d’une prothèse totale de coude semi-
contrainte, les ligaments collatéraux (LCR, LCU) sont désinsérés
de l’humérus permettant facilement en flexion d’exposer toutes
Pour favoriser la réinsertion de l’appareil extenseur sur l’olécrane,
les auteurs préconisent lors de la dissection de garder une petite
pastille osseuse en regard du sommet de l’olécrane. Après réduc-
tion de l’appareil extenseur, la réinsertion est assurée par des
sutures transosseuses croisées aux fils non résorbables. Le serrage
des nœuds est fait à 90◦ de flexion en veillant à ne pas les placer
sur le bord sous-cutané afin d’éviter des irritations. L’anconé est
réinséré sur l’ulna et le LCU est réparé selon le type de chirurgie
réalisé. La réparation tricipitale est protégée par une limitation
de l’extension active contre résistance pendant six semaines. Cer-
tains auteurs rapportent des lâchages de suture variant de 10 à
30 % [28, 29] . Boorman, pour pallier ce risque, utilise cette voie en
laissant intacte l’insertion du triceps lors de la mise en place de
prothèse semi-contrainte [30] . Shahane et Stanley [31] ont proposé
une variante de cette technique en combinant séparation lon-
gitudinale du triceps à sa jonction quart médial et trois quarts
latéraux ; la partie médiale est relevée comme dans la voie de
Gschwend, la partie latérale comme dans celle de Bryan-Morrey.
L’intérêt de cette voie d’abord serait de protéger le nerf ulnaire et sa
vascularisation laissé en position anatomique par la partie médiale

1 1
Figure 12. Voie de O’Driscoll (triceps reflecting anconeus pedicle
approach [TRAP]) : l’anconé (2) détaché en distal au bord sous-cutané de
l’ulna permet de relever le triceps (1) en proximal solidaire du lambeau
d’anconé, dont la vascularisation et l’innervation sont préservées.
du triceps ainsi que d’offrir une réparation de l’appareil extenseur
plus stable. De même que dans la voie transtricipitale longi-
tudinale, l’abord complet de l’humérus est possible permettant
l’ostéosynthèse par plaque des fractures intéressant la diaphyse
humérale [1, 32] .
Voie postérolatérale élargie de Kocher
C’est la combinaison de la voie limitée latérale haute de Kocher
exposant la colonne latérale avec sa portion limitée basse expo-
sant l’articulation huméroradiale. La jonction des deux portions
offre un jour sur l’ensemble de la colonne latérale, le LCR et la
tête radiale. La capsule articulaire est incisée. L’incision cutanée,
prolongée jusqu’à 6 ou 7 cm de l’épicondyle vers le haut, peut
être postérolatérale, mais l’incision postérieure médiane est sou-
vent préférée dans cette voie élargie, d’où sa description avec les
voies postérieures. En proximal, la colonne latérale de l’humérus
est abordée en avant en disséquant sous le muscle brachial et
le muscle brachioradial (Fig. 8) et en arrière en avant du triceps
(Fig. 9). La désinsertion antérieure de la capsule permet d’exposer
les surfaces articulaires antérieures. Si, classiquement, le LCR est
détaché à son insertion haute, il peut être préservé, permettant
l’accès à la partie antérieure de l’articulation par une arthrotomie
en avant de lui et à la partie postérieure par une arthrotomie en
arrière. Cette voie est particulièrement intéressante pour aborder
la colonne latérale dans les arthrolyses [33] et les fractures coro-
nales de la palette humérale. Il faut prendre garde au nerf radial si
la dissection s’étend au-delà de 8 cm de l’épicondyle. Vers le bas,
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)  44-320
Figure 13. Voie de O’Driscoll (triceps reflecting anconeus pedicle
approach [TRAP]) : technique de réinsertion par sutures transosseuses
croisées du triceps sur l’olécrane. 1. Muscle triceps ; 2. anconé.
l’abord se fait dans l’intervalle de Kocher, entre le FUC et l’anconé.
Ce dernier est relevé en sous-périosté de l’ulna proximale, avec
son fascia d’attache au triceps vers le dedans laissant apparaître
le muscle supinateur. La désinsertion du LCR sur l’épicondyle
permet d’ouvrir totalement l’articulation du coude autour de la
charnière du LCU en luxant l’appareil extenseur qui reste attaché
sur l’olécrane. Dans ce cas, une réinsertion est nécessaire en fin
d’intervention. Dans la modification de la Mayo, le tendon du
triceps est totalement désinséré en sous-périosté sur l’olécrane, et
l’appareil extenseur, en continuité avec l’anconé qui reste inséré
à son extrémité distale, est récliné de dehors en dedans. Il faut
libérer le nerf ulnaire pour éviter des étirements ou compressions
lors des manœuvres en varus de l’avant-bras.
Voie d’O’Driscoll : « triceps reflecting anconeus
pedicle approach » (TRAP)
Cette voie est la combinaison d’un abord de Kocher sur le ver-
sant latéral du coude et de Bryan-Morrey sur le versant médial
(Fig. 10). Les deux abords convergent vers l’extrémité distale de
l’anconé. L’anconé est détaché en sous-périosté de l’ulna proxi-
male ainsi que les fibres de Sharpey du tendon tricipital sur
l’olécrane : latéralement la dissection se poursuit en veillant à gar-
der la continuité périostée entre le triceps et l’anconé jusqu’à le
détacher en distal au bord sous-cutané de l’ulna (Fig. 11). Le triceps
peut alors être relevé en proximal solidaire du lambeau d’anconé,
dont la vascularisation et l’innervation sont respectées (Fig. 12).
L’exposition du coude est excellente permettant l’ostéosynthèse
9
 44-320  Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)

2 2

3
6 4 5

6
4

Figure 14. Voie postérieure para tricipitale. Les bords latéraux du triceps sont incisés et le muscle est décollé de la partie postérieure de l’humérus en ayant
pris soin de repérer au préalable le nerf ulnaire sur le versant médial. En mobilisant le triceps et son tendon d’un côté puis de l’autre, on expose l’extrémité
distale de l’humérus par deux fenêtres médiale (A) et latérale (B). 1. Nerf ulnaire ; 2. humérus ; 3. épicondyle médial ; 4. olécrane ; 5. épicondyle latéral ; 6.
triceps et son tendon.

Voie postérieure paratricipitale

1 2 3 4
6 distale en passant en dehors dans l’intervalle entre EUC et anconé,
Figure 15. Intervalles musculaires des voies latérales. 1. Voie de Kaplan ;
2. voie de Kocher ; 3. extenseur radial du carpe ; 4. extenseur commun
des doigts ; 5. extenseur ulnaire du carpe ; 6. anconé.
5 Initialement décrite par Alonso-Llames [39] pour le traitement
des fractures supracondyliennes de l’enfant, elle est proposée par
Schildhauer [40] dans les fractures distales de l’humérus. L’abord
est identique, les bords latéraux du triceps sont incisés et le
muscle est décollé de la partie postérieure de l’humérus en ayant
pris soin de repérer au préalable le nerf ulnaire. En mobilisant
le triceps et son tendon d’un côté puis de l’autre on expose
l’extrémité distale de l’humérus par deux fenêtres médiale et
latérale (Fig. 14). L’exposition plus limitée de la surface articu-
laire limite ses indications aux fractures sus-articulaires ou peu
complexes [2] . Néanmoins, elle a un regain d’intérêt du fait de sa
vraie préservation de l’appareil extenseur n’imposant aucune pro-
tection en postopératoire [41] . Patterson a proposé une extension
puis en disséquant en sous-périosté l’EUC. En dedans, le FUC peut
être relevé en sous-périosté [42] .

 Voies d’abord latérales

des fractures articulaires complexes [34, 35] mais la réinsertion finale
transosseuse du triceps réclame une technique rigoureuse relati-
vement complexe [36] (Fig. 13).
Pour faciliter la cicatrisation du triceps, le triceps et le lam-
beau d’anconé peuvent être détachés de l’ulna avec une longue
baguette osseuse facilitant la réinsertion. Cet artifice, assimilable à
une olécranotomie extra-articulaire, proposée par Wolfe et Rana-
wat [37] pour les arthroplasties du coude, a été repris par Habib
avec succès [38] pour les ostéosynthèses de fractures complexes de
l’humérus distal par deux plaques.
La voie latérale du coude est probablement la plus fréquem-
ment utilisée dans la chirurgie des diverses pathologies du coude.
On peut par cette voie effectuer des gestes sur la partie distale
et latérale de l’humérus, le LCR et la tête radiale. L’installation
est habituellement en décubitus dorsal sur une table à bras en
s’assurant de la complète mobilité du membre supérieur, surtout
si l’on envisage une voie médiale complémentaire simultanée.
L’abord de la région latérale du coude se fait par une incision
plus ou moins longue selon les besoins de l’intervention, en
regard du septum intermusculaire latéral jusqu’à l’épicondyle au

10 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)  44-320

1 2 3 4

1 2 3 4 5 6
Figure 16. Voie postérolatérale de Boyd.
A. Incision superficielle. 1. Tendon du triceps ; 2. olécrane ; 3. anconé ; 4. incision ; 5. extenseur ulnaire du carpe ; 6. fléchisseur ulnaire du carpe.
B. Exposition profonde. 1. Muscle anconé désinséré de l’ulna et récliné en avant ; 2, 3. muscle supinateur récliné (faisceaux ulnaire et radial) ; 4. portion
divisée du muscle supinateur.

4
1

2 2
2 3
3 3
6
7

4 5

Figure 17. Voie d’abord médiale. 1. Branches du nerf médial cutané antébrachial ; 2. épicondyle médial ; 3. nerf ulnaire ; 4. muscles fléchisseurs et
pronateur ; 5. fléchisseur ulnaire du carpe ; 6. apophyse coronoïde ; 7. ligament collatéral médial.
A. Repère d’incision cutanée et nerfs sensitifs superficiels.
B. Plan musculaire et nerf ulnaire.
C. Abord de l’articulation : les muscles fléchisseurs et pronateurs sont réclinés en arrière avec le fléchisseur ulnaire du carpe.

niveau de la portion brachiale, puis en distal, en ligne selon
l’intervalle musculaire choisi, soit environ 5 cm de part et d’autre
de l’épicondyle (Fig. 15). L’abord peut être de chaque côté élargi,
mais si c’est un choix initial, beaucoup préfère utiliser une incision
cutanée médiane postérieure (cf. supra).
Voie latérale de Kaplan
Au niveau de l’épicondyle latéral, l’incision cutanée se poursuit
en direction du tubercule dorsal du radius (tubercule de Lister).
L’abord profond, après incision du fascia superficiel, se fait en
passant dans l’intervalle musculaire entre l’extenseur commun
des doigts (ECD) et la masse des extenseurs radiaux du carpe (ERC).
L’articulation huméroradiale peut être abordée en incisant la cap-
sule articulaire et le ligament annulaire, permettant une excellente
exposition de la tête radial et du col en avant du LCR. Le princi-
pal danger de cette voie est le risque de lésion du NIP qui est très
proche, entre les chefs musculaires du muscle supinateur, limi-
tant ainsi l’extension distale. La mise en pronation de l’avant-bras
minimise ce risque en l’éloignant du champ opératoire [43, 44] .
Associée à une désinsertion des muscles épicondyliens, c’est la
voie d’abord du NIP. Cette voie peut être étendue en haut en dés-
insérant l’ERC de l’humérus, sachant que le nerf radial passe à sa
face antérieure entre 32 et 50 mm proximal à l’interligne, et en
distal l’ECD peut être désinséré sur 40 mm à partir de l’épicondyle
sans risque pour le NIP. On peut alors aisément en légère flexion
du coude exposer le processus coronoïde [45, 46] .
Voie de Kocher (Fig. 8, 9)
Elle est également plus connue en France sous le nom de voie de
Cadénat ou de l’anconé. L’incision cutanée distale est légèrement
décalée vers l’arrière, en direction du bord postérieur sous-cutané
de l’ulna. Cette voie utilise l’intervalle entre EUC et anconé pour
aborder le versant latéral du coude. Il est plus facile de repérer cet
intervalle en distal et de progresser en proximal vers l’insertion des
deux muscles. Le nerf radial est protégé par l’EUC. L’articulation
est ouverte en avant du LCR de façon identique à précédemment.
L’extension proximale permet par une fenêtre antérieure
d’aborder la palette humérale en extracapsulaire, en relevant en
sous-périosté le brachial et le reste des extenseurs sur l’épicondyle.
La capsule antérieure peut être exposée en avant du LCR, jusqu’au
faisceau antérieur du LCU. En arrière, une fenêtre postérieure per-
met d’exposer la face postérieure de la palette et de l’articulation
en relevant le triceps de l’humérus et en désinsérant, en continuité
avec lui, l’anconé de l’ulna. Il faut prendre garde au nerf ulnaire
si la dissection est poussée très médiale. Cette voie permet, en
préservant le LCR, l’abord de la capsule antérieure, de la colonne
latérale et de la capsule postérieure. Elle a été reprise par Mansat [33]
comme lateral column procedure particulièrement utile dans la chi-
rurgie des raideurs du coude ainsi que dans les terribles triades,
permettant l’accès au versant latéral du processus coronoïde, à la
tête radiale et au LCR pour réparer les lésions ostéoligamentaires.
En distal, on peut libérer la diaphyse radiale jusqu’à 6 cm en dés-
insérant le muscle supinateur et en le relevant en bloc avec le
NIP selon Mekhail [47] . Une variation est également possible en

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 44-320  Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)

1 2
1

1 2
3

2
3

Figure 18. Voies antérieures.

A. Différentes variantes d’incision cutanée antérieure. 1. Voie parabicipitale latérale ; 2. voie parabicipitale médiale ; 3. voie transversale dans le pli du coude
(peu utilisée).
B. Voie de Henry, temps superficiels. Le biceps brachial est récliné en dedans. Les rameaux musculaires de l’artère récurrente radiale sont liés. Le nerf radial
est repéré. 1. Muscle biceps brachial ; 2. artère récurrente radiale ; 3. nerf radial.
C. Voie antéromédiale. Les vaisseaux brachiaux et le nerf médian ont été réclinés médialement. Le muscle brachial est incisé longitudinalement pour accéder
à la capsule, puis à l’articulation. Le processus coronoïde est exposé. 1. Muscle brachial ; 2. artère brachiale ; 3. nerf médian.

réalisant une ostéotomie de l’épicondyle, qui permet de relever
en bloc les extenseurs et le LCR, mais impose une réinsertion
transosseuse secondaire.
Voie postérolatérale de Boyd
Décrite par Boyd en 1940, elle permet l’abord simultané des
trois articulations du coude : huméro-ulnaire, huméroradiale et
radio-ulnaire proximale [48] . Elle est de ce fait particulièrement
intéressante pour traiter des lésions complexes comme les frac-
tures de Monteggia ou les terribles triades [49] . L’incision cutanée
d’environ 8 cm débute juste en arrière de l’épicondyle latéral
au bord latéral du tendon tricipital, puis se poursuit en regard
du bord latéral de l’olécrane puis au bord sous-cutané de l’ulna
jusqu’à sa jonction du tiers supérieur et moyen selon la distance
à aborder. Le fascia est incisé longitudinalement en regard de
l’intervalle entre anconé et ulna, puis l’anconé et l’EUC sont dés-
insérés en sous-périosté de l’ulna de proximal en distal, et relevés
vers l’avant en masse en respectant le pédicule vasculaire distal.
L’insertion ulnaire du muscle supinateur peut alors être désinsérée
afin d’écarter le muscle en avant, sa masse protégeant le NIP. La
partie latérale de l’ulna et le radius proximal sont exposés (Fig. 16).
 Voies médiales
Elles sont moins utilisées que les voies latérales pour aborder
l’articulation. Elles trouvent leurs indications dans la pathologie
du nerf ulnaire, les lésions du LCU et les fractures du proces-
sus coronoïde. Elles sont souvent associées à une voie latérale
dans les arthrolyses à ciel ouvert. L’essor de la chirurgie arthrosco-
pique en a limité les indications (synovectomies, ablation de corps
étrangers). Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre
supérieur reposant sur une table à bras.
L’abord médial du coude peut se faire par extension d’une voie
postérieure, mais une voie médiale pure est préférée, sachant que
son exposition est limitée par l’impossibilité de s’agrandir vers
l’avant-bras.
L’incision suit l’axe du bras en regard de la cloison inter-
musculaire qu’on palpe le plus souvent au-dessus du processus
épicondylien médial qui est dans l’axe du bras. Au niveau de
l’interligne, l’incision cutanée est de préférence légèrement déca-
lée en arrière, en regard du nerf ulnaire entre l’épicondyle médial
et l’olécrane, afin d’éviter les problèmes cicatriciels. Lors de la dis-
section sous-cutanée, il faut se méfier de la branche dorsale du nerf
cutané antébrachial médial, qui croise de façon variable l’incision
et dont la section est responsable de douleurs névromateuses par-
fois très invalidantes (Fig. 17A). Le nerf ulnaire est facilement
repéré et isolé au bras en incisant le fascia qui le recouvre, juste
en arrière du septum intermusculaire médial, puis sa dissection
se poursuit dans la gouttière épicondylo-olécranienne jusqu’à
l’arcade du FUC, puis entre les insertions des chefs ulnaire et
épicondylien de ce muscle (Fig. 17B). À ce niveau, on veille
à respecter sa branche proximale d’innervation. L’abord articu-
laire est possible en rabattant en bas et en avant les muscles
épicondyliens médiaux qui peuvent être détachés en bloc de
leur insertion humérale par une ostéotomie de l’épicondyle, en
ayant au préalable préparé le trajet de la vis pour sa réinser-
tion. On préfère actuellement les désinsérer en sous-périosté, ce
qui permet une exposition identique de la partie médiale de
l’articulation huméro-ulnaire, du processus coronoïde [50] et du
LCU. Le nerf ulnaire est écarté en arrière avec le FUC, mais sa mobi-
lisation antérieure permet d’accéder à la capsule postérieure si
nécessaire.
L’extension de cette voie est possible en dehors en désinsérant
le muscle brachial sur l’humérus, en distal en se prolongeant vers
la crête ulnaire ou en proximal par la voie médiale de l’humérus,
dite « voie des vaisseaux ».
L’abord isolé du processus coronoïde peut se faire de façon plus
limitée : Hotchkiss [51] propose d’aborder la coronoïde over the
top en désinsérant les muscles épicondyliens (fléchisseurs et pro-
nateur) de leur insertion humérale. Les muscles fléchisseurs sont
disséqués longitudinalement en distal en préservant la partie pos-
térieure du FUC dont on a laissé intact le chef d’insertion huméral
(Fig. 17C). Huh et al. ont montré que l’abord dans l’intervalle
entre les deux faisceaux du FUC (FUC-Split) offrait un jour trois
fois plus important [52] .

12 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)  44-320

Tableau 2.
Tableau récapitulatif des voies d’abord du coude.
Abord Voie Gestes Avantages Inconvénients Dangers
Postérieur Transolécranienne Ostéosynthèse de Exposition excellente Ostéotomie de l’olécrane Nerf ulnaire
l’humérus distal Perte du contre-moule Nerf radial (relèvement
olécranien du triceps)
Transtricipitale Ostéosynthèse de Exposition large Dévascularisation de Nerf ulnaire
longitudinale l’humérus distal Extensions distale l’olécrane (?) Fragilisation Nerf radial (extension
Arthroplasties (ulna) et proximale de l’appareil extenseur proximale)
(humérus) possibles
Postéromédiale de Ostéosynthèse de Exposition large Fragilisation de l’appareil Nerf ulnaire
Bryan-Morrey l’humérus distal extenseur
Arthroplasties
Paratricipitale selon Ostéosynthèse de Respect de l’intégrité de Exposition limitée par le Nerf ulnaire
Schildhauer l’humérus distal l’appareil extenseur triceps, accès alternatif
dans les fenêtres latérale et
médiale
Postérolatérale élargie Ostéosynthèse de Exposition de la Désinsertion du tendon Nerf ulnaire
de Kocher l’humérus distal colonne latérale, de tricipital dans la Nerf radial
Arthrolyses l’articulation modification de la Mayo
huméroradiale Accès à Faiblesse tricipitale
la capsule articulaire
antérieure et
postérieure
O’Driscoll (TRAP) Ostéosynthèse de Exposition large Désinsertion du tendon Nerf ulnaire
l’humérus distal tricipital Nerf radial (relèvement
Arthroplasties Faiblesse tricipitale du triceps)
Latéral Kaplan, Kocher Ostéosynthèse colonne Extension proximale Proximité du NIP au Nerf radial
latérale, capitulum, tête exposant la colonne niveau du col du radius. NIP
radiale. Arthroplastie tête latérale Mise de l’avant-bras en
radiale, arthrolyse pronation pour éloigner le
Réparation LCR nerf lors de la désinsertion
du muscle supinateur
Postérolatérale de Boyd Lésions complexes : terrible Accès à l’olécrane, la Proximité du NIP au NIP
triade tête radiale et la niveau du col du radius.
Fracture de Monteggia coronoïde Risque de synostose radio
-ulnaire
Médial Médiale (Hotchkiss) Réparation LCU, lésions du Abord du nerf ulnaire Exposition limitée Nerf cutané
nerf ulnaire, ostéosynthèse Abord direct de la Élargissement par antébrachial médial
de la coronoïde, arthrolyse coronoïde ostéotomie du condyle Nerf ulnaire
médial
Antérieur Antérolatérale d’Henry Fracture du capitulum Extension distale Exposition limitée Nerf cutané
Lésion du nerf radial Proximité du NIP antébrachial latéral
Réinsertion du tendon Nerf radial, NIP
bicipital
Antéromédiale Abord artère brachiale, nerf Abord direct Abord très limité, Nerf cutané
médian, coronoïde, surface proximité avec les antébrachial médial
articulaire antérieure vaisseaux et nerfs Artère brachiale, nerf
médian

TRAP : triceps reflecting anconeus pedicle approach ; NIP : nerf interosseux postérieur ; LCR : ligament collatéral radial ; LCU : ligament collatéral ulnaire.

Le nerf ulnaire reste habituellement en arrière, mais Ring et Jupi-
ter préfèrent, pour aborder la coronoïde et le LCU, le transposer
en avant et le récliner avec l’ensemble des muscles fléchisseurs-
pronateur [53, 54] .
Jost propose une voie médiale élargie combinant les avantages
de l’accès over the top de la coronoïde avec l’abord complet de
l’ulna médiale en respectant le plan internerveux entre FUC et les
muscles fléchisseurs-pronateur [55] .
 Voies d’abord antérieures
Elles sont rarement utilisées du fait de la densité des structures
vasculonerveuses de la région. Elles offrent une exposition limi-
tée adaptée à des gestes localisés, comme les réinsertions distales
du biceps, la chirurgie du tunnel radial, ou l’abord de lésions vas-
culaires, nerveuses ou osseuses spécifiques. L’installation est en
décubitus dorsal, le membre reposant en supination sur une table
à bras.
Voie antérolatérale d’Henry
Elle présente une incision cutanée en « baïonnette » : la branche
proximale commence 7 à 8 cm au-dessus du pli du coude, au bord
latéral du biceps, puis transversale parallèle au pli de flexion et
la branche distale s’engage au milieu de l’avant-bras sur 5 cm au
plus (Fig. 18A). Rappelons que c’est à ce niveau que le nerf cutané
latéral de l’avant-bras perfore le fascia antébrachial pour devenir
superficiel et est particulièrement vulnérable dans cet abord. La
dissection profonde passe dans l’intervalle entre muscle brachia-
lis et muscle brachioradialis, où le nerf radial est identifié et suivi
jusqu’à sa bifurcation (Fig. 18B). L’artère récurrente radiale est liga-
turée et l’artère radiale est réclinée en dedans avec le muscle rond
pronateur, sans traction excessive, le coude étant semi-fléchi et
en supination maximale. La capsule articulaire est incisée pour
aborder le capitulum.
Si le radius proximal doit être exposé, le NIP est à haut risque.
Soit le nerf radial est disséqué jusqu’à sa bifurcation entre branche
sensitive antérieure et NIP dans le muscle supinateur pour le
contrôler, soit en supination complète, le muscle supinateur est

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 13

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 44-320  Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)
désinséré du radius à son origine, et relevé avec précaution, son
corps protégeant le NIP.
La remise en pronation permet de dérouler le radius proximal.
On veille à ne pas refermer les fascias dans cet abord. Cette voie
peut être étendue en distal jusqu’au poignet.
Voie antéromédiale ou anté-ulnaire
Elle a une incision similaire, mais la branche proximale est au
bord médial du biceps. Le nerf cutané latéral antébrachial doit être
respecté, il est plus facilement identifié lorsqu’il perfore le fascia
à environ 3 cm au-dessus de l’épicondyle médial. La dissection
profonde est variable selon les structures à aborder et le tendon du
biceps est le meilleur repère, définissant trois intervalles : central
entre le biceps et le paquet vasculonerveux (artère brachiale et
nerf médian), latéral en dehors du biceps et médial en dedans
des vaisseaux. Par ces fenêtres, les structures antérieures du coude
peuvent être abordées directement. Par cette voie, un abord direct
de la coracoïde peut se faire à travers le muscle brachial [56, 57] .
 Conclusion
La multiplicité des voies d’abord et leurs risques respectifs de
complications imposent au chirurgien qui pratique la chirurgie
du coude d’avoir une connaissance précise de l’anatomie régio-
nale. Si celle-ci va dicter, en fonction des lésions, le choix des voies
d’abord, l’expérience et les habitudes du chirurgien jouent égale-
ment un rôle essentiel pour privilégier un abord plutôt qu’un autre
(Tableau 2). L’incision cutanée médiane postérieure, avec toutes
ses variantes de dissection profonde et de possibilités d’extension,
permet de traiter la plupart des lésions du coude, traumatiques ou
dégénératives et est qualifiée de « voie universelle ». Si les voies
latérales ou médiales ont des indications limitées, leurs possibili-
tés d’extension doivent être maîtrisées pour répondre à l’éventail
des lésions traumatiques ou de la chirurgie des raideurs. Cer-
taines voies limitées ont vu leur intérêt décroître, supplantées par
l’émergence des techniques arthroscopiques.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Alternative operative exposures
of the posterior aspect of the humeral diaphysis with reference to the
radial nerve. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1690–5.
[2] Peach C. Surgical approaches to the elbow. Orthop Trauma
2012;26:297–302.
[3] Osborne G. Ulnar neuritis. Postgrad Med J 1959;35:392–6.
[4] Lawrence TM, Ahmadi S, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Wound
complications after distal humerus fracture fixation: incidence, risk
factors, and outcome. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:258–64.
[5] Van Gorder G. Surgical approach in supracondylar “T” fractures
of the humerus requiring open reduction. J Bone Joint Surg Am
1940;22:278–92.
[6] Cheung EV, Steinmann SP. Surgical approaches to the elbow. J Am
Acad Orthop Surg 2009;17:325–33.
[7] Cassebaum WH. Operative treatment of T and Y fractures of the lower
end of the humerus. Am J Surg 1952;83:265–70.
[8] Wilkinson JM, Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow:
a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:380–2.
[9] Dakoure PW, Ndiaye A, Ndoye JM, Sane AD, Niane MM, Seye SI,
et al. Posterior surgical approaches to the elbow: a simple method of
comparison of the articular exposure. Surg Radiol Anat 2007;29:671–4.
[10] Marsh M, Patel N, Limb D. A safe technique for olecranon osteotomy.
Ann R Coll Surg Engl 2010;92:532–3.
[11] Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olecranon osteotomy for expo-
sure of fractures and nonunions of the distal humerus. J Orthop Trauma
2004;18:446–9.
[12] Molinier F, Laffosse JM, Bouali O, Tricoire JL, Moscovici J. The
anconeus, an active lateral ligament of the elbow: new anatomical
arguments. Surg Radiol Anat 2011;33:617–21.
14
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
[13] Athwal GS, Rispoli DM, Steinmann SP. The anconeus flap transolecra-
non approach to the distal humerus. J Orthop Trauma 2006;20:282–5.
[14] Uhl RL, Larosa JM, Sibeni T, Martino LJ. Posterior approaches to the
humerus: when should you worry about the radial nerve? J Orthop
Trauma 1996;10:338–40.
[15] Zhang C, Zhong B, Luo CF. Comparing approaches to expose type
C fractures of the distal humerus for ORIF in elderly patients: six
years clinical experience with both the triceps-sparing approach and
olecranon osteotomy. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:803–11.
[16] Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP, Bradford Hen-
ley M. The olecranon osteotomy: a six-year experience in the treatment
of intraarticular fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma
2006;20:164–71.
[17] Gainor BJ, Moussa F, Schott T. Healing rate of transverse osteotomies
of the olecranon used in reconstruction of distal humerus fractures. J
South Orthop Assoc 1995;4:263–8.
[18] Schmidt-Horlohe K, Wilde P, Bonk A, Becker L, Hoffmann R. One-
third tubular-hook-plate osteosynthesis for olecranon osteotomies in
distal humerus type-C fractures: a preliminary report of results and
complications. Injury 2012;43:295–300.
[19] Campbell W. Campbell’s operative orthopaedics. St Louis, MO:
Mosby; 1971.
[20] Campbell W. Incision for exposure of the elbow. Am J Surg
1932;15:65–7.
[21] Signoret F, Feron JM, Lemseffer M. Voie d’abord postérieure du coude
respectant l’appareil extenseur. Son intérêt dans la synthèse des frac-
tures de la palette humérale. J Chir 1986;123:746–8.
[22] Gschwend N, Loehr J, Ivosevic-Radovanovic D, Scheier H, Munzinger
U. Semiconstrained elbow prostheses with special reference to the GSB
III prosthesis. Clin Orthop 1988;232:104–11.
[23] Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning CM, Agudelo JF. A true
triceps-splitting approach for treatment of distal humerus fractures: a
preliminary report. J Trauma 2005;58:70–5.
[24] Axelrod TS. Exposures of the elbow. Hand Clin 2014;30:415–25, v.
[25] Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow. A
triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982;166:188–92.
[26] Iselin LD, Mett T, Babst R, Jakob M, Rikli D. The triceps reflecting
approach (Bryan-Morrey) for distal humerus fracture osteosynthesis.
BMC Musculoskelet Disord 2004;15:406.
[27] Chen G, Liao Q, Luo W, Li K, Zhao Y, Zhong D. Triceps-sparing versus
olecranon osteotomy for ORIF: analysis of 67 cases of intercondylar
fractures of the distal humerus. Injury 2011;42:366–70.
[28] Pierce TD, Herndon JH. The triceps preserving approach to total elbow
arthroplasty. Clin Orthop 1998;354:144–52.
[29] Hildebrand KA, Patterson SD, Regan WD, MacDermid JC, King GJ.
Functional outcome of semiconstrained total elbow arthroplasty. J
Bone Joint Surg Am 2000;82:1379–86.
[30] Boorman RP, Weldon 3rd E, Lippitt S, Matsen S. A triceps-on approach
to semi-constrained total elbow arthroplasty. Tech Shoulder Elbow Surg
2003;4:139–44.
[31] Shahane SA, Stanley D. A posterior approach to the elbow joint. J
Bone Joint Surg Br 1999;81:1020–2.
[32] Gausden EB, Christ AB, Warner SJ, Levack A, Nellestein A, Lorich
DG. The triceps-sparing posterior approach to plating humeral shaft
fractures results in a high rate of union and low incidence of
complications. Arch Orthop Trauma Surg 2016;136:1683–9.
[33] Mansat P, Morrey BF. The column procedure: a limited lateral
approach for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg
Am 1998;80:1603–15.
[34] Chou YC, Hsu YH, Yu YH, Wu CC. Triceps-reflecting anconeus
pedicle approach with double precontoured locking plate fixation is
efficient in the treatment of orthopaedic trauma association type C
distal humerus fracture. Injury 2016;47:2240–6.
[35] Ozer H, Solak S, Turanli S, Baltaci G, Colakoglu T, Bolukbasi S.
Intercondylar fractures of the distal humerus treated with the triceps-
reflecting anconeus pedicle approach. Arch Orthop Trauma Surg
2005;125:469–74.
[36] O’Driscoll SW. The triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP)
approach for distal humeral fractures and nonunions. Orthop Clin
North Am 2000;31:91–101.
[37] Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap. An approach for
total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;72:684–8.
[38] Habib M, Tanwar YS, Jaiswal A, Singh SP, Sinha S, Lal H. Anco-
neus pedicle olecranon flip osteotomy: an approach for the fixation
of complex intra-articular distal humeral fractures. Bone Joint J
2014;96:1252–7.
[39] Alonso-Llames M. Bilaterotricipital approach to the elbow. Its appli-
cation in the osteosynthesis of supracondylar fractures of the humerus
in children. Acta Orthop Scand 1972;43:479–90.
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
 Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie)  44-320

[40] Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ, Henley MB. Extensor
mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal
humerus. J Orthop Trauma 2003;17:374–8.
[41] Erpelding JM, Mailander A, High R, Mormino MA, Fehringer EV.
Outcomes following distal humeral fracture fixation with an extensor
mechanism-on approach. J Bone Joint Surg Am 2012;94:548–53.
[42] Patterson SD, Bain GI, Mehta JA. Surgical approaches to the elbow.
Clin Orthop 2000;370:19–33.
[43] Strachan JC, Ellis BW. Vulnerability of the posterior interosseous nerve
during radial head resection. J Bone Joint Surg Br 1971;53:320–3.
[44] Diliberti T, Botte MJ, Abrams RA. Anatomical considerations
regarding the posterior interosseous nerve during posterolateral
approaches to the proximal part of the radius. J Bone Joint Surg Am
2000;82:809–13.
[45] Sukegawa K, Suzuki T, Ogawa Y, Ueno K, Kiuchi H, Kanazuka A,
et al. Anatomic cadaveric study of the extensile extensor digitorum
communis splitting approach for exposing the ulnar coronoid process.
J Shoulder Elbow Surg 2016;25:1268–73.
[46] Desloges W, Louati H, Papp SR, Pollock JW. Objective analysis
of lateral elbow exposure with the extensor digitorum communis
split compared with the Kocher interval. J Bone Joint Surg Am
2014;96:387–93.
[47] Mekhail AO, Ebraheim NA, Jackson WT, Yeasting RA. Vulnerability
of the posterior interosseous nerve during proximal radius exposures.
Clin Orthop 1995;315:199–208.
[48] Boyd H. Exposures of the ulna and proximal third of the radius through
one incision. Surg Gynecol Obstet 1940;71:87–8.
[49] Huish E, Do T. Versatility through the Boyd approach. Tech Shoulder
Elbow Surg 2016;17:63–6.
[50] Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna. J
Bone Joint Surg Am 1989;71:1348–54.
[51] Kasparyan NG, Hotchkiss RN. Dynamic skeletal fixation in the upper
extremity. Hand Clin 1997;13:643–63.
[52] Huh J, Krueger CA, Medvecky MJ, Hsu JR. Medial elbow exposure
for coronoid fractures: FUC-split versus over-the-top. J Orthop Trauma
2013;27:730–4.
[53] Ring D, Jupiter J. Operative fixation and reconstruction of the coronoid.
Tech Orthop 2000;15:147–54.
[54] Ring D, Jupiter J. Surgical exposure of coronoid fractures. Tech Shoul-
der Elbow Surg 2002;3:48–56.
[55] Jost B, Benninger E, Erhardt JB, Kulling FA, Zdravkovic V, Spross
C. The extended medial elbow approach-a cadaveric study. J Shoulder
Elbow Surg 2015;24:1074–80.
[56] Ameur NE, Rebouh M, Oberlin C. Anterior transbrachial approach of
the coronoid apophysis. Chir Main 1999;18:220–5.
[57] Reichel LM, Milam GS, Reitman CA. Anterior approach for operative
fixation of coronoid fractures in complex elbow instability. Tech Hand
Up Extrem Surg 2012;16:98–104.
Pour en savoir plus
David S, Trail Ian A. Operative elbow surgery. Paris: Elsevier; 2012.
Miller Mark D. Orthopaedic surgical approaches. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2015.
Morrey BF, Sotelo J. The elbow and its disorders. Amsterdam: Elsevier
Health sciences; 2009.
Wolfe Scott W. Green’s operative hand surgery. Amsterdam: Elsevier; 2017.
Dubrana F. Manuel des voies d’abord en chirurgie orthopédique. Paris:
Elsevier Masson; 2014.
Henry AK. Extensile exposure. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1995.
Azar F, Beaty J, Canale T. Campbell’s operative orthopaedics. Philadelphia:
Elsevier; 2017.

J.-M. Féron, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier (jean-marc.feron@aphp.fr).

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpitaux universitaires Est Parisien Saint-Antoine, Université Pierre et Marie Curie (UMPC), 184, rue
du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
C. Dumontier, Professeur des Universités.
Urgence Main Guadeloupe, Clinique Les eaux claires, ZAC Moudon Sud, 97122 Baie-Mahault, Guadeloupe.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Féron JM, Dumontier C. Voies d’abord du coude (en dehors de l’arthroscopie). EMC - Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 2018;13(1):1-15 [Article 44-320].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 15

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

1 cas clinique
Cliquez ici

4 iconographies supplémentaires

Iconosup 19
Fracture sus- et intercondylienne : abord par voie d'O'Driscoll, triceps reflecting anconeus pedicle approach (TRAP) (a, b). 1.
Appareil extenseur récliné en haut ; 2. l'anconé est détaché en sous-périosté de l'ulna proximale ainsi que les fibres de Sharpey du
tendon tricipital sur l'olécrane ; 3. anconé ; 4. tendon tricipital.
Cliquez ici

Iconosup 20
Voie d'O'Driscoll modifiée par Habib (olecranon flip osteotomy).
a. Exposition et réduction provisoire d'une fracture sus- et intercondylienne de l'humérus. 1. Baguette osseuse olécranienne avec
l'insertion de l'anconé.
b. Ostéosynthèse par deux plaques.
c. Réinsertion transosseuse de la baguette. 1. Triceps ; 2. anconé.
Cliquez ici

Iconosup 21
Voie de Schildhauer. Fracture de l'humérus distal (C3) avec comminution de l'épicondyle et du capitulum.
a à c. Vue opératoire des fenêtres latérales (a, b) et médiale (c).
d. Ostéosynthèse par deux plaques, noter le nerf ulnaire sur lacs.
e, f. Radiographies postopératoires.
Cliquez ici

Iconosup 22
Voie de Kocher pour ostéosynthèse de la tête radiale.
a. Installation sur table à bras.
b. Exposition du ligament annulaire.
c. Exposition de la fracture après capsulotomie.
d. Réduction de la fracture.
e. Ostéosynthèse par vis.
f, g. Radiographies postopératoires.
Cliquez ici

Cliquez ici pour télécharger le PDF des iconographies supplémentaires

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

1 information supplémentaire
Cliquez ici

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/02/2019 Il est interdit et illégal de diffuser ce document.