44-792

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 44-792

Reconstruction chirurgicale
du ligament croisé postérieur
P Christel Résumé. – La reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur a récemment progressé du fait d’une
P Djian meilleure connaissance de son anatomie et de sa biomécanique. Pour obtenir un résultat anatomique
satisfaisant, la position des sites d’insertion, surtout au niveau du condyle médial, est essentielle à respecter.
L’utilisation de l’arthroscope et de l’amplificateur de brillance améliore la précision du positionnement de la
greffe. La plupart des techniques décrites utilisent des greffes de tendons autologues, prélevées aux dépens du
tendon rotulien, du tendon quadricipital ou des ischiojambiers. La reconstruction peut se faire par
arthrotomie ou arthroscopie, en utilisant soit une greffe à un faisceau, soit une greffe à deux faisceaux. Seule
la seconde technique de reconstruction permet de reproduire la physiologie du ligament croisé postérieur avec
un faisceau antérieur se tendant en flexion et un faisceau postérieur se tendant en extension. La
reconstruction à un faisceau est plutôt utilisée dans les laxités postérieures isolées de faible amplitude et les
reconstructions à deux faisceaux dans les laxités postérieures importantes, toujours combinées à des atteintes
périphériques. Dans ce cas, la reconstruction du ligament croisé postérieur doit être associée à une
reconstruction périphérique et éventuellement à une ostéotomie tibiale.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction La surface d’insertion condylienne, qui peut mesurer jusqu’à 32 mm

La reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur (LCP)
est moins bien codifiée que celle du ligament croisé antérieur (LCA).
Cela tient d’une part à la fréquence moindre des lésions du LCP, et
d’autre part aux difficultés techniques spécifiques inhérentes aux
caractéristiques anatomiques du LCP [11]. Cependant, devant un
diagnostic plus précoce et plus fiable des ruptures du LCP, rendu
possible surtout par l’utilisation de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM), le développement des techniques chirurgicales
et arthroscopiques de reconstruction du LCP s’est récemment accru
[8, 15, 33, 48, 50]
. tendu en flexion, tandis que le faisceau postéromédial est tendu
Il existe actuellement trois types de techniques à notre disposition
pour reconstruire le LCP : d’une part les techniques à un faisceau,
soit « anatomique » remplaçant le faisceau antérolatéral, soit
« isométrique » où le tunnel fémoral est foré dans la zone la plus
isométrique du LCP, et d’autre part les techniques à deux faisceaux
« anatomiques » qui reconstituent un LCP à deux faisceaux non
isométriques, tendus respectivement en extension puis en flexion.
Nous envisagerons dans un premier temps les différentes greffes
utilisables pour reconstruire le LCP, puis les principes généraux de
la reconstruction, et enfin les différentes techniques utilisables par
arthrotomie et arthroscopie.
d’avant en arrière, étant beaucoup plus étendue que du côté tibial,
le LCP a une forme d’éventail à sommet distal [1, 26]. Le LCP est
renforcé par les ligaments méniscofémoraux : en avant le ligament
de Humphrey, en arrière le ligament de Wrisberg. Ces ligaments sont
inconstants et leur rôle mal connu. Enfin, le LCP bénéficie d’une
vascularisation plus riche que celle du LCA [38, 44].
Le LCP est composé de deux faisceaux : le faisceau antérolatéral, le
plus volumineux, et le faisceau postéromédial. Les caractéristiques
morphométriques de leur insertion fémorale ont fait récemment
l’objet de plusieurs publications [35, 42]. Le faisceau antérolatéral est
entre 0 et 30° de flexion du genou (fig 1). Le faisceau postéromédial
assure, en synergie avec les structures capsuloligamentaires
postérolatérales du genou, la stabilité postérieure en début de flexion
[1, 24, 26, 41, 46]
.
Le LCP est beaucoup moins isométrique que le LCA. Grood [23] a
montré que la zone condylienne pour laquelle la variation de
distance entre les sites d’insertion est de moins de 2 mm, zone dite
« isométrique », mesure 3 × 11 mm, et est orientée, sur le genou en
extension, légèrement vers le bas et l’arrière par rapport au plan
horizontal (fig 2). C’est dans cette zone que le tunnel condylien doit
être foré dans les reconstructions « isométriques » par greffe à un
faisceau.

Rappels anatomiques Choix de la greffe

et biomécaniques
La reconstruction arthroscopique du LCP peut se faire par autogreffe
Le LCP est inséré du côté tibial sur la partie distale de la surface ou allogreffe, voire pour certains par ligament prothétique. Le choix
rétrospinale, et du côté fémoral sur la face axiale du condyle médial. de la greffe est variable [2].

Pascal Christel : Ancien professeur des Universités, chirurgien des hôpitaux de Paris, clinique Nollet, 21, rue AUTOGREFFES
Brochant, 75017 Paris, France.
Patrick Djian : Ancien chef de clinique-assistant, chirurgien attaché, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-
Le tendon rotulien, le tendon quadricipital ou les tendons
Paré, 75475 Paris cedex 10, France. ischiojambiers peuvent être utilisés. La fixation os-os présente un

Toute référence à cet article doit porter la mention : Christel P et Djian P. Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-792, 2000, 8 p.
44-792 Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur Techniques chirurgicales

a b
a

a'
a'
b' b'
*
A *
B
3 A. Transplant de tendon rotulien os-tendon-os à deux faisceaux. La cheville os-
seuse tibiale mesure 12 mm de large. Le faisceau destiné à remplacer le contingent
antérolatéral mesure 7 mm de large et celui destiné au contingent postéromédial
5 mm.
B. Transplant de tendon quadricipital à deux faisceaux. La cheville osseuse mesure
12 mm de large et la partie tendineuse de la greffe 10 cm.

¶ Greffe de tendon rotulien os-tendon-os à un faisceau

1 Schémas illustrant la variation de tension des différents faisceaux du ligament La résistance maximale de rupture en traction du transplant varie
croisé postérieur (LCP). Le faisceau antérolatéral (bb’) est tendu en flexion, tandis que selon sa largeur, 2 238 N pour 7 mm, augmentant à 4 390 N pour
le faisceau postéromédial (aa’) est tendu en extension. 15 mm [10, 14, 16]. Ainsi, un transplant de 10 à 12 mm de large est
suffisant pour la reconstruction du LCP, et compte tenu de l’étendue
de l’insertion du LCP sur le fémur, il est nécessaire de prélever une
mm greffe d’au moins 12 mm. La cheville qui doit prendre le virage tibial
postérieur ne doit pas excéder 15 mm de long pour faciliter sa bascule.
8 a
Le calibrage des chevilles osseuses doit être très précis et vérifié
b soigneusement à l’aide de calibreurs cylindriques. Le passage de la
6 8 6
a cr
greffe doit être facile et il faut éviter tout passage à « frottement dur ».
2 1
2 4 c
1 a
6
8
¶ Greffe de tendon rotulien à deux faisceaux [13, 35]

2 d
Comme dans le cas précédent, la greffe fait 12 mm de large et
0 e comprend une cheville tibiale prolongée de deux faisceaux de
f
tendon rotulien, respectivement de 5 et 7 mm de largeur, se
-2 terminant par deux chevilles rotuliennes de 5 et 7 mm de large et
-4 g 15 mm de long (fig 3). Le plus gros faisceau est utilisé pour
i reconstruire le contingent de fibres antérieur, et le plus petit pour le
h h
g
-6 contingent postérieur du LCP. Des fils de traction de couleurs
a
c
f cr i différentes sont utilisés pour chaque cheville osseuse rotulienne de
d a -8
c manière à pouvoir les identifier facilement dans leur trajet
a
b intra-articulaire.
0° 30° 60° 90°

¶ Greffe de tendon quadricipital os-tendon

2 Carte isométrique de l’insertion fémorale du ligament croisé postérieur (LCP) se-
lon Grood [23].
La ligne aa qui représente la ligne la plus isométrique a une direction pratiquement an-
téropostérieure, genou en extension. Le point cr indique l’intersection entre l’axe
de flexion du genou et la face axiale du condyle médial. Noter que la ligne aa passe près
du point cr. Les courbes dans l’encadré de droite montrent la variation de distance ti-
biofémorale pour différents points de la zone d’insertion fémorale du LCP. Les points
proximaux par rapport à la ligne isométrique (f, g, h, i) correspondent à un rapproche-
ment des insertions lors de la flexion, tandis que les points distaux par rapport à la ligne
aa (a, b, c) correspondent à un éloignement des sites d’insertion. Les sites d’insertion
situés le long de la ligne aa ne varient pratiquement pas de longueur entre 0 et 90°
de flexion.
avantage biologique et mécanique démontré sur la fixation os-
tendon, mais le passage des chevilles osseuses, surtout au niveau de
l’orifice intra-articulaire du tunnel tibial, est difficile, faisant préférer
à certains l’utilisation des ischiojambiers ou du tendon quadricipital,
la cheville rotulienne étant alors encastrée dans le fémur. Enfin, la
« ligamentisation » des autogreffes de LCP ne serait pas aussi
favorable que celle du LCA [3]. Le prélèvement des autogreffes de
LCP répond à des critères légèrement différents de ceux du LCA.
L’utilisation du tendon quadricipital pour les reconstructions du
LCP a été développée par Stäubli [47]. Un tendon quadricipital de
10 mm de large et 10 cm de long montre une résistance maximale à
la traction comprise entre 2 173 et 2 353 N. Son prélèvement doit se
faire sans ouvrir le cul-de-sac sous-quadricipital pour éviter des
adhérences à ce niveau. Il existe un plan de clivage entre le tendon
terminal du droit antérieur (muscle rectus femoris) et la portion
terminale plus profonde des autres tendons du quadriceps
permettant éventuellement de faire un transplant à deux faisceaux.
L’extrémité libre des tendons est faufilée avec plusieurs fils tressés
non résorbables déc 2. La cheville osseuse rotulienne mesure 12 mm
de large, 10 mm d’épaisseur et 20 mm de longueur. Son prélèvement
est plus difficile que pour le tendon rotulien et nécessite d’utiliser
une scie oscillante pour découper la face profonde de la cheville
osseuse.
¶ Greffe de tendons ischiojambiers
L’utilisation de deux brins tendineux, comme elle avait été proposée
autrefois [4], est mécaniquement insuffisante. Pour obtenir une
résistance mécanique adéquate, il est nécessaire de prélever les
tendons des muscles droit interne (muscle gracilis) et demi-
tendineux (muscle semi-tendinosus) sur environ 17 à 20 cm et de les

2
Techniques chirurgicales Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur
utiliser chacun en double, de façon à obtenir une greffe à quatre
brins. Lorsque les quatre brins sont tendus de façon identique, la
greffe présente une résistance de 4 090 ± 295 N [6]. Un des avantages
est la surface de section du transplant qui est plus importante qu’un
transplant de tendon rotulien. Cette surface est corrélée
significativement à la charge à la rupture [6, 27]. Les extrémités
tendineuses sont faufilées avec du gros fil non résorbable qui est
noué sur des vis ou des agrafes, ou peuvent être fixées par des vis
d’interférence [39]. Une reconstruction à un ou deux faisceaux peut
être réalisée.
¶ Greffe de fascia lata
L’utilisation du fascia lata n’est pas recommandée pour les
reconstructions du LCP, car la résistance à la traction de ce
transplant n’est que de 50 % du LCA [9].
ALLOGREFFES
Faute de banque de tissu, elles sont peu ou pas utilisées en France. En
revanche, elles sont largement utilisées aux États-Unis [10, 18 à 20, 36, 48].
De nombreuses allogreffes tendineuses sont disponibles : tendon
rotulien, tendon quadricipital, tendon d’Achille, etc, fraîches,
congelées ou lyophilisées. Elles posent, comme toutes les allogreffes
tissulaires, des problèmes de stérilité, de réaction immunitaire, de
transmission d’infections virales, etc. Plusieurs auteurs recommandent
de les renforcer avec des renforts synthétiques pour en limiter la
distension postopératoire.
RENFORTS LIGAMENTAIRES
Il s’agit de renforts de type Kennedy-Ladt ou bandelettes de (PDS)
polydioxanone, suturés ou non à la greffe. Certains recommandent de
les fixer à chacune de leur extrémité par une vis avec rondelle, ce qui
leur confère en fait un rôle de prothèse [28]. Comme pour le LCA, il
n’est pas démontré que l’utilisation d’un renfort améliore le résultat.
PROTHÈSES LIGAMENTAIRES
Il existe des modèles à un ou deux faisceaux qui donneraient des
résultats plus constants que pour le LCA, du fait de la situation
extrasynoviale de l’implant. Leur utilisation reste cependant peu
répandue.
Principes généraux
de la reconstruction du ligament
croisé postérieur
Nous prendrons comme exemple la reconstruction du LCP utilisant
une greffe mise en place par l’intermédiaire de tunnels osseux
tibiaux et fémoraux. Cette technique peut être réalisée par
arthrotomie ou sous contrôle arthroscopique (cf infra). Quelle que
soit l’approche utilisée, les principes généraux restent
fondamentalement identiques.
INSTALLATION
Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse
homolatérale corrigeant la rotation latérale du membre inférieur.
L’hémostase temporaire est assurée par un garrot pneumatique
placé à la racine de la cuisse, appui sous la cuisse, genou fléchi entre
70 et 90°. Ce type d’installation permet de mobiliser le genou sans
restriction. L’utilisation d’un amplificateur de brillance, habillé
stérile, est fortement recommandée.
PRÉPARATION DE L’ÉCHANCRURE ET DU TIBIA
Après avoir vérifié le contenu intra-articulaire et traité les lésions
méniscales et cartilagineuses à la demande, on réalise une excision
44-792
Cahier des charges mimimal de reconstruction chirurgicale du LCP.
• Sélection d’une greffe adéquate.
• Utilisation recommandée d’un amplificateur de brillance.
• Forage d’un tunnel tibial en flexion du genou.
• Tunnel tibial au moins à 45° sur l’horizontale, débouchant dans
le tiers inférieur de la surface rétrospinale.
• Position précise du ou des tunnels fémoraux.
• Lors de la fixation, mise en tension de la greffe à 70° de flexion
pour les reconstructions à un faisceau, ainsi que pour le faisceau
antérolatéral dans les reconstructions à deux faisceaux.
• Mise en tension du faisceau postéromédial, proche de l’extension
complète.
• Correction de toutes les composantes de la laxité.
• Immobilisation postopératoire en extension complète.
du LCP cicatriciel en conservant un reliquat fibreux au ras du
condyle permettant de garder le repère de son insertion condylienne.
Avec une rugine courbe et étroite, la surface rétrospinale est
dégagée, puis nettoyée. Ce nettoyage doit s’étendre à 1,5 cm sous la
hauteur de l’interligne fémorotibial, car l’insertion du LCP descend
très bas.
MISE EN PLACE DE LA BROCHE GUIDE TIBIALE
La visée doit impérativement se faire en flexion du genou d’au
moins 70° pour que les éléments vasculonerveux postérieurs
s’échappent le plus loin possible en arrière. Plus le genou est en
extension, plus ces éléments sont plaqués contre la face postérieure
du tibia, augmentant significativement le risque vasculaire. En
extension complète du genou, l’artère poplité est située 5 mm en
arrière du tibia, rendant très hasardeuses les visées dans cette
position [37].
La visée se fait au mieux sous contrôle radioscopique par
amplificateur de brillance de profil : le viseur adapté est introduit
par en avant et sa pointe est fichée dans la surface rétrospinale, le
plus bas possible. La broche guide part de la face médiale du tibia,
en dedans de la tubérosité tibiale antérieure (TTA). La patte d’oie,
qu’il faut légèrement désinsérer, est réinsérée en fin d’intervention.
Dans le plan sagittal, la broche fait un angle de 45 à 60° avec le plan
des plateaux tibiaux. Elle doit arriver dans le tiers inférieur de la
surface rétrospinale. Elle doit être parallèle à la corticale postérieure
médiane du tibia située en dessous de la surface rétrospinale, 5 à
6 mm en avant (fig 4). En cas de position non satisfaisante, il faut
utiliser un guide de correction de visée et mettre une nouvelle
broche en place, toujours sous contrôle radioscopique. Dans le plan
frontal, la broche est dirigée en haut et en dehors. Elle doit être
située d’autant plus à la partie latérale de la surface rétrospinale
qu’il existe une composante postérolatérale à corriger. Une fois en
bonne position, la broche ne doit pas dépasser la corticale de plus
de 1 à 2 mm.
FORAGE DU TUNNEL TIBIAL
Un instrument courbe doit protéger l’extrémité proximale de la
broche et l’empêcher de migrer durant le forage du tunnel. Sous
contrôle radioscopique, on peut soit percer le tunnel directement au
diamètre désiré, soit utiliser des forets de diamètres croissants. Dans
ce dernier cas, il faut s’assurer à l’amplificateur de brillance que l’on
ne dévie pas du trajet original. Une fois le tunnel percé, son
extrémité proximale est débarrassée des parties molles l’entourant
pour ne pas gêner le passage ultérieur de la greffe, puis chanfreinée.
VISÉE FÉMORALE
L’extrémité distale du muscle vaste interne (muscle vastus medialis)
est décollée de façon à exposer la face médiale du condyle médial.
Un écarteur récline le muscle. Avec un viseur spécifique, la broche-
guide est mise en place de l’extérieur vers l’intérieur de
3
44-792 Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur
4 Vérification radiologique peropéra-
toire de la position des différentes broches
guides (technique à deux faisceaux).
La broche tibiale est parallèle à la corticale
postérieure et aboutit dans le tiers distal
de la surface rétrospinale.
l’articulation. Sa position au niveau de la face axiale du condyle
constitue un des points clés de la reconstruction du LCP [29, 35, 42]. Il
existe plusieurs schémas cartographiant les centres d’insertion
fémoraux des deux faisceaux ligamentaires [35, 42]. On comprend aussi
l’intérêt de conserver les fibres d’insertion du LCP sur le condyle
pour guider la mise en place des broches. Il faut, pour ce temps
opératoire, avoir en mémoire la carte d’isométrie de Grood (fig 2) [23].
Ainsi, plus la position du tunnel est antérieure et inférieure par
rapport au toit de l’échancrure, plus la distance entre les sites
d’insertion de la greffe durant la flexion augmente [21], et plus la non-
isométrie de la greffe est importante.
La broche guide doit avoir une orientation oblique en bas, en dehors
et plutôt en arrière de manière à éviter à la greffe un angle aigu à la
jonction condyle médial-échancrure. Il faut cependant conserver, au
niveau de la face cutanée du condyle, un pont osseux supérieur à
5 mm entre le bord antérieur du tunnel et la limite cartilagineuse
antérieure. Il y a en effet des risques de fracture du condyle lors de
la fixation du transplant avec une vis d’interférence, mais aussi des
risques de nécrose condylienne du fait de la disposition de la
vascularisation intra-osseuse [43, 49].
En cas de technique à un faisceau « anatomique », le but est de
remplacer le contingent antérieur du LCP. La broche doit pénétrer
l’articulation environ 10 mm en arrière de la limite cartilagineuse
*
A *
B
4
Techniques chirurgicales
5 Position des tunnels fémoral et tibial dans une
reconstruction à un faisceau.
antérieure du condyle médial, 2 à 3 mm en dessous de la jonction
paroi condylienne médiale-toit de l’échancrure (fig 5). Cette jonction
est cependant difficile à estimer car il n’existe pas, comme pour le
LCA, de limite nette entre la face axiale du condyle et le toit de
l’échancrure.
En cas de technique à un faisceau « isométrique », la broche guide
doit se situer dans la zone isométrique décrite par Grood [23]. Comme
cela a été évoqué précédemment, cette zone est peu étendue et la
marge d’erreur très étroite.
En cas de technique à deux faisceaux, la broche antérieure est située
à 8 mm en arrière de la surface articulaire et la seconde 5 à 6 mm en
arrière de la précédente (fig 6) [13]. Les deux broches, selon Morgan
et al [35], doivent se trouver respectivement à 20 et 13 mm sous la
jonction toit-face axiale du condyle médial (fig 7). Les repères varient
légèrement selon les auteurs [29, 35, 42]. Les broches sont convergentes
vers l’intérieur de l’articulation, de façon à ce que, d’une part, le
pont osseux séparant les deux tunnels au niveau de la face
superficielle du condyle médial soit le plus épais possible, et d’autre
part, que les deux tunnels se jouxtent au niveau intra-articulaire.
Les travaux de Race et Amis [42] ont montré que parmi les trois
techniques précédentes, seule la reconstruction à deux faisceaux est
capable de restaurer une stabilité postérieure, entre 0 et 120° de
flexion, similaire à celle du LCP normal.
6 Schéma illustrant la position des broches fémorales [20].
A. La broche antérieure est positionnée 8 mm en arrière de la
bordure cartilagineuse et la seconde 6 mm en arrière de la
précédente.
B. Les broches convergent vers l’intérieur de l’articulation.
Techniques chirurgicales Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur 44-792

7 Coordonnées des cen- 8 Position des deux tunnels

tres des deux faisceaux du fémoraux.
13 ligament croisé postérieur
(LCP) sur la face axiale du
13 condyle interne selon Mor-
ant
gan et al [35]. Les distances
20 en millimètres sont données
8 par rapport à deux lignes
post. tangentes à l’échancrure in-
tercondylienne. La ligne ho-
rizontale passe par le som-
met de l’échancrure, tandis
que la ligne verticale passe
par le bord interne de
celle-ci.
ant : antérieur ; post : pos-
térieur.

FORAGE DU TUNNEL FÉMORAL

Une curette introduite par en avant protège l’extrémité de la broche
et le LCA. Le ou les tunnels peuvent être d’emblée percés à leur
diamètre définitif (fig 8). L’orifice intra-articulaire est ensuite nettoyé,
puis chanfreiné.

PASSAGE DE LA GREFFE ET POSITION DU GENOU
LORS DE LA FIXATION
L’utilisation d’un passe-fil courbe facilite grandement le passage des
fils de traction de la greffe en arrière du tibia. Les modalités à
respecter dépendent de la nature de la greffe. Elles seront
développées ultérieurement.
En cas de plastie à un faisceau, il faut tendre la greffe à 70° de flexion
en maintenant le tibia en tiroir antérieur et en compensant la rotation
externe en cas de laxité postérolatérale associée [25].
En cas de plastie à deux faisceaux, le faisceau remplaçant le
contingent postérieur est tendu et fixé en extension du genou, tandis
que le contingent antérieur est tendu à 70° de flexion [13].
Spécificités liées à la nature
de la greffe utilisée
PASSAGE DE LA GREFFE
Le passage d’un transplant libre de tendon rotulien se fait du tibia
vers le fémur. Le passage du virage tibial postérieur est toujours un
peu difficile. Les fils de traction de la cheville osseuse doivent être
tirés vers le haut, et non pas vers l’avant, par une pince ou un
crochet introduits par en avant ou par une voie postéromédiale.
Dans le cas de l’utilisation d’une greffe de tendons ischiojambiers, le
passage peut se faire indifféremment de tibial en fémoral ou de
fémoral en tibial.
Dans le cas de l’utilisation d’un transplant de tendon quadricipital
os-tendon, le passage se fait de fémoral en tibial, avec la cheville
osseuse fixée dans le condyle médial (fig 9).
D’une manière générale, le passage du coude tibial postérieur est
toujours plus facile quand il n’y a pas de cheville osseuse.
MOYENS DE FIXATION DE LA GREFFE
La greffe de tendon rotulien est d’abord fixée du côté tibial par une
vis d’interférence placée à sa face antérieure, l’extrémité tendineuse
de la cheville osseuse devant être proche de la surface rétrospinale
(fig 10). Nous avons pris l’habitude de mettre dans la cheville tibiale
un fil de traction métallique (12/10) qui, en plus de la fixation par la
vis d’interférence, est noué autour d’une vis bicorticale avec
rondelle. Nous avons en effet constaté que la tenue de la vis
d’interférence dans l’os spongieux épiphysaire tibial postérieur était
souvent médiocre. La cheville fémorale est fixée dans un second
temps à l’aide d’une vis d’interférence mise en place de dehors en

9 Le passage d’une greffe de tendon quadricipital (A) se fait

de fémoral en tibial. La cheville osseuse est fixée dans le condyle
par une vis d’interférence (B, C). Du côté tibial, la fixation peut
se faire par une agrafe si le transplant est assez long, mais plus
souvent par une vis bicorticale avec rondelle sur laquelle les fils
de traction de la greffe sont noués.

*
A

*
B *
C

5
44-792 Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur Techniques chirurgicales

10 A. Représentation schématique de la fixation d’une

greffe de tendon rotulien (vue postérieure).
B. Technique à un faisceau. Une vis d’interférence
fixe chaque cheville osseuse dans chaque tunnel os-
seux. Par sécurité, les fils de traction de la cheville ti-
biale sont noués sur une vis avec rondelle tibiale.
C. Technique à deux faisceaux. Le faisceau antérieur
est tendu en flexion à 70° et le faisceau postérieur est
tendu en extension.

*
A *
B *
C

* A *
B *
C
11 Schémas illustrant le passage et la fixation d’une greffe de tendons ischiojambiers B. Les fils de traction fémoraux sont noués sur le pont osseux des deux tunnels. Celui-ci
reconstruisant le ligament croisé postérieur (LCP) selon une technique à deux fais- peut être renforcé par une agrafe.
ceaux. C. Fixation distale de la greffe sur une vis avec rondelle à picots plaquant les tendons
A. Le passage se fait de tibial en fémoral. contre la corticale tibiale.

dedans. La mise en place d’une vis d’interférence de 9 mm est CAS PARTICULIER DES PROTHÈSES
recommandée au tibia sur la face spongieuse [ 1 0 ] . Des vis
Pour protéger l’implant de l’abrasion contre les parois osseuses,
d’interférence de 7 mm sont utilisées pour les fixations fémorales.
surtout au niveau des orifices des tunnels osseux, il est préférable
de conserver la gaine synoviale, même cicatricielle, du LCP, et de
Les tendons ischiojambiers se fixent en nouant leurs fils de traction
passer la prothèse dans cette gaine. Cela maintient la prothèse en
sur des agrafes ou des vis avec rondelle (fig 11). Des vis
situation extrasynoviale et limite le relargage intra-articulaire des
d’interférence à filet mousse peuvent aussi être utilisées [7, 39]. La
particules d’usure.
tenue mécanique des vis avec rondelle est supérieure à celle des
agrafes [17], et après 6 semaines, du tissu nécrosé est trouvé sous les
agrafes alors que du tissu vivant est trouvé sous les rondelles à
picots. Nous recommandons donc préférentiellement l’utilisation de Reconstruction du ligament croisé
vis avec rondelle pour la fixation des tendons contre l’os. postérieur par arthrotomie
Le tendon quadricipital est fixé du côté condylien, soit à frottement
dur, soit par une ou deux vis d’interférence ; du côté tibial, les fils
VOIES D’ABORD
de traction sont noués sur une vis avec rondelle ou sur deux vis si le
transplant est utilisé en version deux faisceaux, chacun étant tendu Elle peut être uniquement antéromédiale, aboutissant en haut le long
à un degré différent de flexion du genou. du bord médial du muscle vaste médial (vastus medialis).

6
Techniques chirurgicales Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur
12 Illustration schémati-
que d’une reconstruction en
deux temps, sans tunnel ti-
bial, avec renfort ligamen-
taire. Le renfort est passé
dans la greffe selon la techni-
que dite du « hot-dog ».
Renfort et greffe sont fixés
séparément.
Cependant, par cette voie, on n’a pas de contrôle visuel direct de la
surface rétrospinale. On peut s’aider pour cela d’une arthrotomie
postéromédiale, par laquelle la surface rétrospinale est exposée, en
désinsérant le tiers postérieur du ménisque médial de la capsule, le
ménisque étant réinséré en fin d’intervention [31].
RECONSTRUCTION SANS TUNNEL TIBIAL
Dejour installe le patient de manière à pouvoir aborder l’articulation
à la fois par voie antéromédiale et par voie de Trickey.
Le premier temps, effectué par voie antéromédiale, consiste à
prélever la greffe de tendon rotulien os-tendon-os et à faire le temps
condylien en fixant la greffe dans le condyle médial et en
abandonnant la greffe dans l’échancrure avec ses fils de traction.
Après avoir basculé le patient, la surface rétrospinale est abordée
par voie de Trickey. La cheville osseuse laissée dans l’échancrure est
récupérée puis fixée avec une vis avec rondelle sur la surface
rétrospinale avivée (technique dite inlay).
Jakob [28] utilise la même démarche, mais effectue cette intervention
en deux temps, à 1 semaine d’intervalle (fig 12).
*
A *
44-792
Reconstruction du ligament croisé
postérieur par arthroscopie
Le matériel d’arthroscopie comprend les éléments suivants : optique
4,5 mm, 30°, caméra vidéo, arthropompe, shaver, instrumentation de
base (pinces basket, curettes, etc) et instrumentation spécifique à
LCP.
Trois entrées principales, antérolatérale, antéromédiale et
postéromédiale, sont nécessaires [5].
Il est essentiel de bien voir, donc de réséquer la synoviale et le tissu
cicatriciel postérieur. Il faut faire une plastie postérieure de
l’échancrure et dégager la surface rétrospinale de manière à ce
qu’elle soit bien visualisée (fig 13). Pour ce temps opératoire,
l’utilisation d’instruments courbes est très utile. Il faut se souvenir
que le tibia est en subluxation postérieure et que l’on a tendance à
être toujours trop antérieur. L’utilisation de l’arthroscope permet un
positionnement plus précis des tunnels osseux [34] , condition
indispensable à l’amélioration des résultats anatomiques des
reconstructions du LCP. Cependant, la reconstruction arthroscopique
du LCP est une technique difficile et rigoureuse qui nécessite une
grande habitude de la chirurgie ligamentaire du genou par
arthroscopie.
Gestes associés
Toutes les composantes de la laxité doivent être corrigées. Il faut
commencer par remplacer le LCP pour supprimer le tiroir
postérieur, puis faire les plasties périphériques qui corrigent la laxité
frontale et l’anomalie rotatoire.
En cas d’atteinte postérolatérale, il faut faire une plastie
postérolatérale dont la nature dépend des lésions, avec ou sans
ostéotomie tibiale. En cas d’ostéotomie, celle-ci doit être effectuée en
premier, avant la plastie du LCP.
En cas d’atteinte postéromédiale, il faut faire une plastie médiale
dont la nature dépend là encore des lésions capsuloligamentaires
médiales.
Suites opératoires
Le genou est immobilisé en extension complète et le patient installé
dans son lit avec un coussin sous la jambe de manière à empêcher la
13 Technique arthroscopique.
A. L’optique est poussée à travers l’échancrure intercondylienne
et l’utilisation d’une voie postéro-interne pour les instruments
motorisés permet de nettoyer le pied du ligament croisé posté-
rieur (LCP) sur la surface rétrospinale.
B. L’utilisation d’instruments angulés tels que curettes, râpes,
rugines permet de bien nettoyer l’insertion tibiale. Notez que
le genou est fléchi à 90° et qu’une plastie postérieure
de l’échancrure a été effectuée pour améliorer la vision.
B
7
44-792 Reconstruction chirurgicale du ligament croisé postérieur Techniques chirurgicales

subluxation postérieure du tibia par le simple effet de la gravité. Par
sécurité, certains préfèrent utiliser une broche d’olécranisation
patellotibiale, technique décrite par Grammont [22] ; cependant,
comme l’ont montré les résultats du symposium de la SOFCOT de
1994 consacré au LCP, cette olécranisation de la rotule n’améliore
pas les résultats anatomiques [11] et peut être source de douleurs
fémoropatellaires résiduelles [30].
Les contractions isométriques du quadriceps en extension complète
sont débutées à la 48 e heure. Quand un bon verrouillage
quadricipital est obtenu, l’appui est autorisé, en extension, sous
couvert de deux cannes béquilles. Durant les 15 premiers jours,
l’extension active et la flexion passive sont seules autorisées. La
rééducation va privilégier ensuite le travail en chaîne cinétique
fermée [12, 32, 40, 45].
Indications et conclusions
La reconstruction « anatomique » à un faisceau peut être utilisée
dans les laxités postérieures directes, sans atteinte postérolatérale
associée. La mise en tension de la greffe se fait vers 70° de flexion, la
laxité postérieure étant alors contrôlée par les éléments
périphériques sains en début de flexion.
En cas de laxité complexe, en particulier d’atteinte postérolatérale
associée, il est nécessaire que la laxité postérieure soit contrôlée par
la greffe dès les premiers degrés de flexion. Il est donc logique dans
ce cas d’utiliser une reconstruction à deux faisceaux, combinée à une
plastie périphérique.
D’une manière générale, comme cela a déjà été mentionné, toutes les
composantes de la laxité doivent être corrigées et un remplacement
isolé du LCP ne doit pas être envisagé en cas d’atteinte combinée.

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