Blocs du plexus cervical

Bertrand Abbal, Olivier Choquet, Xavier Capdevila

DAR A - Hôpital Lapeyronie - CHU de Montpellier 191 avenue du Doyen
Gaston Giraud, 34295 Montpellier cedex 5

Introduction

Le plexus cervical participe à l’innervation du cou, et d’une partie des

téguments de la face et de la partie supérieure du thorax et de l’épaule. Le
bloc du plexus cervical (BPC) peut être réalisé dans 3 espaces de diffusion
anatomiques : superficiel, intermédiaire et profond. Ces dernières années, de
nouvelles approches échoguidées ont été élaborées afin d’améliorer l’efficacité
et la sécurité du BPC [1].

1. Anatomie
1.1. Anatomie du plexus cervical et territoire sensitivo-
moteurs
Chaque nerf spinal cervical se divise à la sortie du foramen intervertébral
en 3 rameaux : méningé, dorsal et ventral. Le plexus cervical (PC) est constitué
des rameaux ventraux des 4 premiers nerfs spinaux cervicaux (C1-C4) qui émer-
gent entre le muscle long de la tête en ventral et le muscle scalène moyen en
dorsal [2]. A l’exception du rameau ventral de la racine C1, les rameaux ventraux
de C2-C3-C4 se divisent en branches ascendantes et descendantes formant les
anses du PC. Cet ensemble va donner naissance aux différents nerfs sensitivo-
moteurs constituant le PC superficiel et profond. Le PC superficiel n’est constitué
que de nerfs sensitifs. A l’exception du contingent destiné au scalp [nerf grand
occipital (C2)], les branches superficielles sensitives émergent au travers des
lames du fascia cervical profond, contournent le bord postérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien (SCM) à sa partie moyenne, et émergent en un point
commun pour rejoindre le fascia superficiel et assurer l’innervation sensitive
du cou, de la partie antérieure et proximale du thorax et de l’épaule [nerf petit
occipital (C2 ou C3), nerf grand auriculaire (C3), nerf transverse du cou (C2 et C3)
et nerfs supraclaviculaires (C3 et C4)]. Les racines, les branches motrices, les
branches anastomotiques et les anses forment le PC profond. Les branches
motrices issues de C2-C3-C4 sont destinées pour toute ou une partie d’entre
elles aux muscles SCM (en partie avec les branches du XI), trapèze, élévateur
de la scapula, infra-hyoïdiens, scalènes moyen et antérieur. Ces nerfs moteurs
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cheminent à l’intérieur du fascia cervical profond. Le nerf phrénique, constitué

des rameaux antérieurs C3-C4-C5 descend à la face antérieure du muscle scalène
antérieur dans un dédoublement de son fascia.
1.2. Les fascias cervicaux du cou : trois espaces anatomiques
de diffusion pour l’anesthésique local (Figure)
Ils sont constitués notamment de 3 lames : superficielle, prétrachéale,
prévertébrale [3]. La lame superficielle s’étend de la mandibule à la clavicule,
enveloppant les muscles SCM et trapèze. La lame prétrachéale est constituée
de 2 parties : musculaire et viscérale. Elle s’étend de l’os hyoïde à la clavicule,
enveloppant les muscles infra-hyoïdiens et les viscères du cou. La lame préverté-
brale engaine la colonne vertébrale et les muscles prévertébraux. Les fascias du
cou permettent la diffusion préférentielle des injections d’anesthésique local (AL)
selon un axe cranio-caudal au niveau de 3 espaces anatomiques : sous-cutané
(superficiel), cervical postérieur (intermédiaire) et paravertébral (profond). L’espace
sous-cutané (SC), est situé entre le derme et la lame superficielle du fascia
cervical profond. Il contient le muscle platysma. L’injection sous-cutanée d’AL
dans cet espace produit un bloc du plexus cervical superficiel (BPCS). L’espace
paravertébral est limité par la lame prévertébrale et s’étend longitudinalement de
C2 à D1 [4]. L’injection d’AL diffuse dans l’espace paravertébral et produit un bloc
profond du plexus cervical (BPCP). L’espace cervical postérieur se situe entre
la lame superficielle du fascia cervical profond et la lame prévertébrale. Il est
limité par les muscles SCM, élévateur de la scapula et trapèze. Il est traversé
par les branches superficielles du plexus. Une injection dans l’espace cervical
postérieur [5] procure un bloc du plexus cervical intermédiaire (BPCI).

Chaîne sympathique
Espace viscéral
Platysma

Bifurcation Gaine carotidienne

carotidienne

Espace superficiel
Pharynx
Nerf grand
auriculaire

Espace cervical
postérieur
Lame superficielle Espace
paravertébral
Lame prévertébrale
Elévateur
de la scapula

Figure 1 : Coupe transversale du cou en C4

 Anesthésie locorégionale - Douleur 49

2. Indications
Il est indiqué pour la chirurgie du cou chez des patients à risque anesthésique
élevé. Les principales indications sont la chirurgie carotidienne (endartériectomie),
la chirurgie de la thyroïde et des parathyroïdes, le prélèvement d’adénopathies
cervicales, la chirurgie mineure de la région cervicale. La chirurgie carotidienne
reste la principale indication d’un BPC. En comparaison à la chirurgie sous
anesthésie générale, il permet la surveillance neurologique au cours du clampage
carotidien [6]. Pour l’analgésie après chirurgie thyroïdienne conventionnelle, le
BPC présente peu d’intérêt [7, 8]. En revanche, le BPCS semble supérieur à
l’infiltration locale pour contrôler la douleur de la chirurgie thyroïdienne robot-
assistée [9].

3. Techniques classiques : les BPC non échoguidés

(Figure 2)
3.1. Matériel
Quelle que soit la technique utilisée, le patient est installé en décubitus
dorsal, la tête tournée du côté opposé au bloc. Pour les abords traditionnels, il
est recommandé d’utiliser une aiguille à biseau court de 25 mm de longueur
de sorte à limiter le risque de ponction médullaire, de l’artère carotide ou de
l’artère vertébrale.

Figure 2 : Repères cutanés des blocs plexiques cervicaux

3.2. Bloc du plexus cervical superficiel (BPCS)
Pour le BPCS, le point de ponction se situe au milieu du bord postérieur du
muscle SCM au niveau du point d’Erb, au niveau d’une ligne horizontale passant
par le cartilage thyroïde (C3-C4). Une infiltration SC en étoile est réalisée le long
du bord postérieur du muscle SCM. Un volume d’AL d’environ 10 ml est injecté.
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3.3. Bloc du plexus cervical intermédiaire (BPCI)

Pour le BPCI, l’aiguille à biseau court est avancée plus profondément en
arrière du muscle SCM jusqu’à percevoir le franchissement de la lame super-
ficielle du fascia cervical profond. Un volume d’AL d’environ 10 ml est injecté
dans l’espace cervical postérieur.
3.4. Bloc du plexus cervical profond (BPCP)
Pour réaliser un BPCP, trois techniques ont été décrites [1].
• Technique en 3 injections étagées. Le repère principal est la ligne unissant
la mastoïde et au processus transverse C6 (ou tubercule de Chassaignac)
dont la palpation, à la hauteur du cartilage cricoïde, reproduit une sensation
douloureuse. Les points de ponction sont marqués sur cette ligne en dessous
de la mastoïde, tous les 1,5 cm en regard des processus transverse C2, C3
et C4. A chaque étage, une aiguille de 25 mm de longueur est introduite
perpendiculairement à la peau avec une orientation discrètement caudale
jusqu’à la survenue du contact osseux du processus transverse l’obtention
d’une paresthésie mécanique. L’orientation caudale limite le risque d’injection
vasculaire ou périmédullaire. Un volume de 5 à 7 ml d’AL est injecté à chaque
niveau après un test d’aspiration préalable.
•Technique en 1 injection sans neurostimulation : elle est réalisée en regard de
C4 [10]. Le point de ponction est situé à l’intersection d’une ligne horizontale
passant par l’extrémité supérieure du cartilage thyroïde et une ligne prolongeant
le défilé interscalénique. L’aiguille est insérée en direction caudale et postérieure
jusqu’à l’obtention d’un contact osseux ou d’une paresthésie mécanique. Un
volume de 10 à 20 ml d’AL est injecté après un test d’aspiration préalable.
Une pression digitale en deçà du point de ponction pendant l’injection limite
la diffusion caudale vers le plexus brachial.
•Technique en 1 injection avec neurostimulation : une seule ponction est réalisée
au même point de ponction, en regarde de C4. L’objectif est de localiser un
rameau moteur du plexus cervical ou brachial [11]. Une contraction du muscle
élévateur de la scapula, trapèze ou scalène est adéquate. En revanche, la
stimulation du nerf phrénique n’est pas une réponse appropriée. Un volume
de 10 à 20 ml d’AL est injecté après un test d’aspiration préalable.

4. Techniques de BPC échoguidées (FigureS 3a-3b)

4.1. Matériel
Pour un abord échoguidé, le matériel spécifique comprend un échographe
avec une sonde d’échographie linéaire à haute fréquence, une aiguille de
50 mm, du gel et une gaine stérile. L’opérateur s’installe de manière à avoir
l’échographe et la zone de ponction dans son champ visuel. La première main
manipule la sonde d’échographie posée à la face latérale du cou. La seconde
assure la gestion de l’aiguille, de la seringue d’AL et règle le neurostimulateur.
L’association de la neurostimulation à l’échoguidage présente un intérêt chez
des patients peu échogènes et pour le praticien débutant. La neurostimulation
« en mode sentinelle » à 0,2 mA – 0,1 ms permet de détecter la proximité de
contingents sensitifs ou moteurs. Une contraction musculaire pour une faible
charge électrique témoigne d’une localisation profonde de l’aiguille.
 Anesthésie locorégionale - Douleur 51

4.2. Sonoanatomie de la région cervicale antéro-latérale

L’échographie permet la visualisation des différentes structures anatomiques
de la région cervicale selon une approche dynamique. La sonde d’échographie
est positionnée à mi-hauteur de la face latérale du cou pour en visualiser une
coupe transversale. Les principaux éléments anatomiques sont repérés en
déplaçant la sonde de dedans en dehors et de bas en haut : trachée, artère
carotide commune (ronde, battante, non compressible), la veine jugulaire interne
(collabée sous la sonde), la veine jugulaire externe, les muscles SCM, scalène
antérieur et moyen. Les racines hautes du plexus brachial sont repérées dans
l’espace interscalénique, sous la lame prévertébrale. En déplaçant la sonde de
bas en haut le long du défilé interscalénique en direction de la mastoïde, les
racines du plexus brachial se constituent et « rentrent » l’une après l’autre dans
leur foramen intervertébral, entre les muscles scalènes antérieur et moyen.

Figure 3a : Ponction échoguidée du plexus cervical

Dans la continuité, les racines du plexus cervical émergent entre le muscle
long de la tête et le muscle scalène moyen mais restent difficiles à identifier.
La bifurcation carotidienne est un repère important des blocs du PC échoguidé.
Elle correspond au niveau de la quatrième vertèbre cervicale. Avec l’habitude,
la racine C4 peut être visualisée à son émergence du foramen sous la forme
d’une structure arrondie hypoéchogène située à 1,5 cm de profondeur et 1,5 cm
latéralement par rapport à l’artère carotide. Le nerf phrénique peut être localisé
à la face antérieure du muscle scalène antérieur où il descend.
Les rameaux sensitifs du plexus cervical traversent le tissu conjonctif lâche
entre les lames prévertébrales et superficielles du fascia cervical profond, dans
l’espace cervical postérieur. Ils apparaissent sous la forme de structures arrondies
ou allongées d’environ 1 mm de diamètre, relativement difficiles à identifier. Le
nerf grand auriculaire contourne le bord postérieur du SCM au point d’Erb donnant
une image échographique caractéristique [12]. Pour ces abords échoguidés, la
sonde est translatée le long du bord postérieur du muscle SCM pour visualiser
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la diffusion anesthésique longitudinalement. L’aiguille est repositionnée le cas

échéant pour favoriser la propagation de la solution anesthésique.

Figure 3b : Espaces de diffusion du bloc plexique cervical sur une coupe trans-
versale échographique du cou en C4 – g a n. : nerf grand auriculaire
4.3. Bloc du plexus cervical superficiel (BPCS)
Pour le BPCS échoguidé, l’aiguille est insérée dans le plan des ultrasons et
la pointe est positionnée entre le muscle platysma et la lame superficielle du
fascia cervical profond pour réaliser une injection dans le tissu SC le long du
SCM. Un volume de 10 ml d’AL est suffisant.
4.4. Bloc du plexus cervical intermédiaire (BPCI) (Figure 4)
Pour le BPCI échoguidé, l’aiguille est insérée dans le plan des ultrasons,
elle franchit la lame superficielle du fascia cervical profond puis progresse dans
le tissu conjonctif de l’espace cervical postérieur sous le SCM entre la lame
superficielle et la lame prévertébrale du fascia cervical profond. L’injection est
alors réalisée dans l’espace cervical postérieur sous le SCM, près de son bord
postérieur, pour bloquer les rameaux cutanés du PC. Un volume de 10 ml d’AL
est suffisant.

Figure 4 : Ponction échoguidée du bloc plexique cervical intermédiaire, et

injection.
 Anesthésie locorégionale - Douleur 53

4.5. Bloc du plexus cervical profond (BPCP)

Pour le BPCP échoguidé, l’AL est injecté au sommet du défilé interscalénique
sous la lame prévertébrale du fascia cervical profond [13]. L’aiguille est positionnée
sous la lame prévertébrale en regard de la racine C4, tout en restant à distance
de celle-ci pour éviter une diffusion périmédullaire. Un volume de 10 ml d’AL
est injecté.

5. Complications et effets adverses des blocs du plexus

cervical
Toutes les complications graves ont été décrites avec le bloc profond clas-
sique [14], plus difficile à réaliser. Les BPC intermédiaire et surtout profond « en
aveugle » présentent le risque d’injection intramusculaire, trop superficielle voire
trop profonde avec une possibilité d’effraction vasculaire ou sous-arachnoïdienne.
L’injection d’AL directe et accidentelle dans l’artère vertébrale est exceptionnelle
mais grave, elle se caractérise par la survenue quasi instantanée d’une crise
convulsive. L’injection au contact d’une racine ou d’un foramen intervertébral
peut entraîner une extension péridurale suspendue au thorax et au membre
supérieur ou une rachianesthésie totale. Avec les techniques classiques, des
accidents toxiques systémiques liés à la résorption plasmatique d’une dose
importante d’AL dans cette région abondamment vascularisée ont été rapportés.
Un contact osseux, une paresthésie, une réponse motrice en neurostimulation
signent la proximité du plexus mais ne permettent en rien de préjuger de la
situation de l’aiguille par rapport au canal rachidien ou l’artère vertébrale et
ainsi de sécuriser la technique vis-à-vis du risque de diffusion centrale ou de
ponction vasculaire. A ce jour, aucune complication n’a été rapportée avec le
bloc superficiel et les abords échoguidés [1] qui remplacent progressivement
les techniques classiques. L’incidence de complications liées à la ponction et
d’accidents toxiques systémiques devrait diminuer avec l’échographie. Le risque
septique est très faible. Pour limiter le risque d’hématome, il faut éviter les blocs
profonds et les ponctions multiples chez un patient sous anticoagulant. La région
est comprimée plusieurs minutes en cas de ponction vasculaire accidentelle. La
paralysie diaphragmatique par blocage du nerf phrénique est un effet secondaire
constant des BPC intermédiaire et profond. Ces techniques sont à éviter en
cas d’insuffisance respiratoire sévère ou de paralysie du nerf phrénique contro-
latéral. Un BPC superficiel est préférable. Un blocage du nerf vague, du nerf
récurrent, du plexus brachial, un syndrome de Claude Bernard-Horner peuvent
survenir. Une toux, une voix rauque, une paralysie faciale, une dysphagie ont
été rapportés ; ces effets adverses sont temporaires. Les BPC intermédiaire et
profond sont contre-indiqués chez un patient présentant une paralysie du nerf
récurrent controlatéral [15]. Les BPCI et BPCP bilatéraux sont contre-indiqués.
En revanche, un BPCS bilatéral est possible.

Conclusion
Le bloc du plexus cervical est adapté à la chirurgie de la région du cou, et en
premier lieu la chirurgie carotidienne ; mais il reste sous utilisé. Les techniques
classiques, d’infiltration en éventail à l’aveugle, de perte de résistance et de
neurostimulation, ne permettent pas de placer précisément l’aiguille dans
l’espace ciblé et des accidents graves ont été décrits avec les blocs profonds.
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L’échoguidage révolutionne les techniques de BPC en permettant d’injecter

l’anesthésique local dans l’espace de diffusion anatomique souhaité. L’échogui-
dage rend le BPCI comme une technique sûre et facile à effectuer. La technique
originale de BCPI échoguidé, dans laquelle le rationnel est d’injecter l’AL dans
l’espace cervical postérieur, est prônée par notre équipe

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