Échographie des Nerfs

Périphériques: Aspects
Pratiques
Viviane Créteur, Redouane Kadi
Imagerie Médicale
Bruxelles Belgique

Résumé 12616
 Buts
 Sans être exhaustifs, nous vous proposons 5
clés pour réussir une échographie des nerfs
périphériques
 Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à
l’échographie
 Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculo-
tendineux du nerf
 Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement
repérable
 Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus
subtiles
 Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation
 Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à
l’échographie
 Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculo-
tendineux du nerf
 Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement
repérable
 Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus
subtiles
 Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation
 Clé n°1: En échographie, et pour les nerfs en
particulier, on travaille …

 En coupes transversales surtout

 En coupes longitudinales
 En coupe transversale

 Groupe de fascicules hypoéchogènes dans un environnement

hyperéchogène (>> aspect de petit ovaire)
 Enveloppe externe (Epinèvre), tissu lâche interne
périfasiculaire (Périnèvre) et autour de chaque fibre nerveuse
(Endonèvre)
 Petits vaisseaux
 En coupe longitudinale

 Aspect allongé, avec des fascicules hypoéchogènes ±

parallèles, séparés par des bandes hyperéchogènes (>>
aspect lamellaire, parfois légèrement ondulé)
 A l’échographie, l’aspect d’un nerf est ± uniforme, évoquant un « petit
ovaire » : chaque fascicule se matérialise par une image hypoéchogène
arrondie ou ovalaire, baignant dans un environnement hyperéchogène

Nerf Collatéral Digital

 La taille et le nombre de ces fascicules dépendent

notamment:
 Distance du site d’origine
 Bifurcations nerveuses
 Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à
l’échographie
 Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculo-
tendineux du nerf
 Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement
repérable
 Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus
subtiles
 Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation
exemples
 SCM

SA
SM

Visualisation des troncs du plexus brachial, à proximité

des gros vaisseaux (carotide et jugulaire), en arrière
du muscle sterno-cleido-mastoïdien (SCM) et entre le
scalène antérieur (SA) et le scalène moyen (SM)
 ant
Nerf ulnaire
Nerf médian

Nerf musculo-cutané

lat
Humérus

Nerf radial

Visualisation des branches terminales du plexus brachial dans leur trajet

sous-claviculaire suivant leur topographie « horaire » la plus fréqente :
-Nerf ulnaire en avant et en dedans
-Nerf médian en avant
-Nerf musculo-cutané en dehors
-Nerf radial en arrière
Nerf musculo-cutané (MC) au coude, en-dehors du tendon
bicipital, où il perfore le fascia brachial

Lat méd

COUDE DROIT
Au poignet, le nerf médian est superficiel, et proche des tendons
fléchisseurs de l’index (TF2) et du médius (TF3)

TF3
TF2

Coupe transversale au poignet

 FCU

B
P

B
Au poignet, le nerf ulnaire siège dans la loge du Guyon
Les rapports proximaux sont :
-Le pisiforme (P)
-Le fléchisseur ulnaire du carpe (FCU)
-L’artère ulnaire
FCU

P C
La branche motrice du nerf radial = le
nerf interosseux postérieur

A l’avant-bras, le nerf radial se divise en 2 branches :

-la branche sensitive (BS) est superficielle
-la branche motrice (BM), profonde, traverse le muscle supinateur
Aux doigts, les nerfs collatéraux cheminent
avec les vaisseaux
 GM
B-DT

DM

Carré fém

F add
Mellado et al AJR2004

Le nerf sciatique à la fesse se situe en dehors des tendons ischio-jambiers

et en arrière du muscle grand fessier (GM)
 T NFC

Au creux poplité, le nerf tibial se situe à la surface de la veine poplitée (VP)

NT=nerf tibial NFC=nerf fibulaire commun

 BF

LE NIVEAU DE LA DIVISION NS/ NT/ NFC EST VARIABLE !

Notez la posion très superficielle et latérale

du nerf fibulaire commun
BF= biceps fémoral
 Le nerf fibulaire profond (ex nerf tibial antérieur) se situe en
dehors de l’artère tibiale antérieure et du tendon extenseur
propre de l’hallux

04/11/2011 21
 Nerf sural Biopsie, greffon

Coupe axiale

-À proximité du tendon d’Achille, 70 mm au-dessus de la malléole latérale

-À la cheville, 14 mm en arrière et en-dessous de la malléole latérale
-Intérêt : prise de greffon nerveux !
Lawrence et all Foot Ankle Int 1994
Veine saphène externe, satellite du nerf sural
 Le nerf tibial à la cheville est situé en arrière du tendon fléchisseur
commun des orteils (FCO) et en avant du fléchisseur propre de l’hallux

04/11/2011 24
Proximal TP
FC

NT
FPH

Distal TP

Npm
FPH
Npl
Au tunnel tarsien, le nerf tibial suit les divisions vasculaires
Nci
04/11/2011 25
 Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à
l’échographie
 Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculo-
tendineux du nerf
 Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement
repérable
 Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus
subtiles
 Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation
 Technique de l’ascenseur
 Choisir le meilleur niveau de point de
départ, puis montez ou descendre !
exemples
Nerf musculo-cutané
Nerf musculo-cutané (MC) à l’épaule, en-dedans de
l’apophyse coracoïde et de la courte portion du biceps.

Tagliafico et al Skeletal Radiol (2011) 40:609–616

 Muscle grand pectoral

Nerf MC
VA

AA Muscle sub scapulaire

Epaule gauche
 Nerf MC
Biceps long
Biceps court

coracobrachial

Bras gauche
Nerf musculo-cutané (MC) au coude, en-dehors du tendon
bicipital, où il perfore le fascia brachial

Lat méd

COUDE DROIT
Nerf radial
 Au bras
- la plus grosse branche postérieure du plexus brachial
- d’abord postérointerne ( entre le coracobrachial et
muscles ronds) , il croise la face postérieure de la
diaphyse humérale et accompagne l’artère
brachiale profonde entre le chef latéral en surface et
le chef médial en profondeur du muscle triceps.

H H H

Coupes transverses successives au niveau du bras

 Au coude

Muscle brachio-radial

Nerf radial

Muscle brachial

Il émerge du versant externe de l’humérus et pénètre

la loge musculaire antérieure du bras , pour se diviser,
juste à niveau du massif épicondylien latéral, en une
branche sensitive superficielle et motrice profonde.
A l’avant-bras

Coupe longitudinale

BS = branche sensitive, superficielle

BM= branche motrice, profonde = nerf interosseux postérieur
 Au poignet = branche sensitive !

Cerc = court extenseur radial du carpe

Lerc = long « « «

cerc
lerc
Nerf sciatique
 GM
B-DT

DM

Carré fém

F add
Mellado et al AJR2004

Repère = ischio-jambiers
 B ST ST
B
DM

GA
GA

fémur

CUISSE proximal
B = biceps fémoral ST = semi-tendineux DM = demi-membraneux
GA = grand adducteur
 CUISSE distal

Diagnostic différentiel nerf tendon ! DT

B DM
 Contingent fibulaire

Contingent tibial

Proximal Technique de l’Ascenseur Distal

Contingent fibulaire

Contingent tibial
 Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à
l’échographie
 Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculo-
tendineux du nerf
 Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement
repérable
 Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus
subtiles
 Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation
Se rappeler
 1. Les lésions élémentaires
Neurapraxie: épisode transitoire, motrice, peu sensitive ou autonome,
pas de rupture des faisceaux, récupération complète.

Axonotmèse: lésion de l’axone et de la myéline, pas du conjonctif

Atteinte motrice, sensitive, autonome. Dégénérescence distale.
Récupération spontanée.

Neurotmèse: idem axonotmèse + lésion du conjonctif.

Pas de récupération spontanée

Axonotmèse, neurotmèse : signes de

dénervation musculaire ( IRM et US > EMG
où délai 2-3 semaines )
 2. Les indications de l’échographie

 Variantes Anatomiques, Maladie génétique,

développement (CMT), Von Recklinghausen
 Instabilité ou conflit
 Syndrômes Canalaires
 Lésions Traumatiques
 Contexte PR, Connectivite, Infection, diabète,
hypothyroïdie, acromégalie
 Tumeurs et Pseudo –Tumeurs
 A. Variantes anatomiques, anomalies
génétiques et développementales

 Nerf médian double au poignet sans ou

avec artère médiane résiduelle perméable
ou non, Processus supra-condylien,
muscle surnuméraire ou hypertrophique
 Hamartome fibrolipomateux, Charcot-
Marie-Tooth, HNPP
Nm bifide cc: 28%
Artère médiane: 26%,
perméable ou non
Entre peau et nerf médian, le tendon du long palmaire

nm

Muscle accessoire pouvant comprimer le nerf médian

 muscle

Un muscle surnuméraire de l’index entraîne

une compression chronique du nerf lors de
l’extension: Voir vidéo diapo suivante
 Ces variantes sont potentiellement
compressives pour le NM

 L’extension du corps musculaire du FCS des doigts

se rencontre chez 5% des individus en IRM
 Le Fléchisseur commun superficiel de l’index
digastrique correspond à un deuxième ventre
musculaire destiné à l’index (rare)
 Les variantes musculaires à la face palmaire de
l’avant-bras, du poignet et de la main sont
fréquentes (33% études cadavériques)
 Hamartome Fibrolipomateux
Développement hypertrophique de graisse et de tissu fibreux dans l ’épinèvre
Enfance - NM « privilégié » ; rarement au pied - parfois associé au gigantisme
Clinique de CC avec tuméfaction de la face antérieure du poignet
 Charcot-Marie-Tooth
Hypertrophie des nerfs par croissance anormale des cellules de Schwann
(donc des fascicules) – Autosomal Dominant DNA chromosome 17 – 1/2500
Bulbe d’oignon
C. Martinoli et al AJR2002;178(6):1553-1556
 Neuropathie Héréditaire Prédisposant à
comPression (HNPP)

 Nerf en « saucisse »[ neuropathie tomaculeuse – autosomal

dominant ] par prolifération segmentaire de myéline
 Développement d’une neuropathie focale aiguë ou récurrente après
un traumatisme trivial doit faire évoquer cette hypothèse
 2 à 5 / 100.000
 Nerf ulnaire souvent atteint
B. Instabilité ou conflit d’un nerf

 Classiquement : nerf ulnaire au coude, associé

ou non au ressaut du Triceps
 Branche superficielle du nerf radial au poignet :
menottes, bracelet…
 Nerf fibulaire commun et fabella
 Échographie Dynamique
 Variantes anatomiques du nerf ulnaire

extension flexion
Osborne absent 10%

bifidité,trifidité Travail multicentrique GEL

16.2%, 2.5% Jacob et coll Eur Radiol 2004 Jul 17
Syndrôme mixte : subluxation et muscle accessoire

Nerf ulnaire
M.épitrochléo-anconien

Nerf ulnaire Flexion Extension

Luxation du nerf ulnaire hors de sa gouttière lors de la flexion du coude
Conflit entre la branche superficielle du nerf radial et un granulome
sur matériel d’ostéosynthèse. L’enveloppe du nerf est anormalement
hyperéchogène
Lorsqu’une fabella est de grande taille, elle peut entrer
en conflit avec le nerf fibulaire commun

nerf

fabella
FABELLA
M1982 Conflit médial avec vis ; proximité nerf saphène interne

VIS

longitudinal

transversal
 C. Les Syndrômes Canalaires

Aigü ou chronique

Partout dans le corps, mais plus particulièrement aux

sites anatomiquement propices à la compression

Changement de calibre du nerf ( amincissement du

nerf au site de la compression- gonflement du nerf en
amont), avec perte de l’architecture fasciculaire et
augmentation de la netteté périneurale

Signal Doppler intraneural présent (surtout dans les

compressions chroniques)
 SYNDROME DU CANAL CARPIEN

NM

Pathologique Normal

En cas de syndrôme chronique, on note une hyperémie Doppler

 SUTURE du Long Palmaire
Syndrôme canal carpien

Pathologique

Normal
 Nodule ostéochondromateux de la
gouttière ulnaire droite

nerf

Périnévrite ulnaire : l’enveloppe du nerf est

anormalement hyperéchogène
 Syndrôme canalaire du nerf ulnaire au coude
chez un acromégale
Normal Acromégalie asymptomatique

COUPES TRANSVERSALES Gouttières ulnaires

Acromégalie symptomatique Après traitement

Tagliafico et al European Journal of Endocrinology 2008;159:369–373

SYNDROME CANALAIRE de la
branche sensitive du nerf radial >>

K = kyste
SYNDROME CANALAIRE de la branche
motrice du nerf radial >>>
bsnr

bmnr

bmnr= branche motrice du nerf radial

Bsnr= branche sensitive du nerf radial
 * nerf

N Côté pathologique

Compression du nerf suprascapulaire (nerf)

par arthropathie dégénérative (*)
 sa
sa

sm sm

D G
Compression du plexus brachial droit (flèche) et
du pédicule vasculaire (doppler)
Gros scalènes (sa et sm) et côte surnuméraire(flèche)

Repos Elevation
 SYNDROME CANALAIRE du nerf fibulaire
commun: kyste synovial tibio-fibulaire
proximal

La topographie du nerf fibulaire commun par rapport au kyste

est rapidement démontrée en échographie
 Bf Dt Dt Bf
Compression du nerf
sciatique gauche par
Hématome IJ

G D

Pour des structures profondes, il est parfois

nécessaire d’utiliser la sonde abdominale

76
 D. Les traumatismes
 Etirement
 Contusion
 Plaies pénétrantes
 Post-Opératoire
 Echographie d’épaule demandée pour « voir coiffe »
Douleur face antérieure de l’épaule et paresthésie
face latérale de l’avant-bras. Contexte de chute

Coupe transversale face antérieure de l’épaule

pectoral
NMC
corac

subscap H

Normal, autre patient

NMC=nerf musculo-cutané
H=hématome
 CT 3DVRT

ARRACHEMENT CORACOIDE
et compression du nerf
musculo-cutané
Complications post-op
d’une fracture humérale
synthésée:
nerf radial étiré et englobé
par le cal
ECRASEMENT NFC post luxation # du genou
Le nerf est quasi complètement sectionné
(flèche pointillée)
La procédure de réparation chirurgicale est complexe
 Complications après chirurgie du canal
carpien
 1 à 25% selon les séries
 4 types :

1. Liée à la section du rétinaculum

2. Liée à la persistance/récidive des symptômes (3mois)
3. Liée à la lésion d’un élément anatomique noble (nerf,
vaisseau, tendon)
4. Liée aux blocs axillaires et tronculaires, aux
complications infectieuses, à l’algodystrophie
 Quelles sont les complications
potentiellement visibles à l’échographie
?

 Lésions des branches nerveuses ( branche cutanée

palmaire du NM, NU, fibrose, adhérence, libération
incomplète)
 Lésions vasculaires ( pseudo-anévrysme)
 Tissu cicatriciel ( 4 à 6 mois)
 Recherche d’une autre cause au Σ (kyste, tumeur
ou un muscle accessoire)
 10 mois post op, persistance de plaintes

Tubercule trapèze Hamulus Hamatum

Resection rétinaculaire insuffisante (flèches)

Corps étranger (petites croix)
Nerf médian non superficialisé (lignes pointillées)
+ Hyperémie intraneurale (pas normale
au-delà de 6 mois)
 bcpnm

cicatrice
fcr

NM

La séquence vidéo (diapo suivante) montre bien les

adhérences.
La branche cutanée palmaire (bcpnm) du nerf médian est
dans la cicatrice
fcr = fléchisseur radial du carpe
 E. Pathologies rhumatismales,
infectieuses ou radiques

 Lèpre
 PAN, PR, Wegener, Churg-Strauss, Sjögren, LED
 Post-radique

 Dans le cas qui va suivre, la patiente, aux

antécédents de Lupus, souffrait de sciatalgies
majeures. Un bilan complet du rachis lombaire s’est
avéré normal. L’échographie a permis de trouver la
cause des douleurs….
 Névrite lupique, nerf sciatique
Coupes transversales comparatives mi-cuisse

G D

Le nerf sciatique gauche est tuméfié, présente

des contours flous et une échostructure hétérogène; une hyperéchogénicité est
observée autour du nerf (œdème *)
L’IRM confirme les anomalies échographiques

**

Gauche

Tuméfaction du nerf et oedème

 Arthrite goutteuse
et
Périnévrite ulnaire
Nerf

Remarquez le bourrelet synovial hyperémique

qui soulève le nerf ulnaire
Hyperémie synoviale
 F. Tumeurs

 Schwannome
 Neurofibrome
 Hémangiome et Lymphome Non K
 Invasion nerveuse par une tumeur
 Comment affirmer à l’échographie
qu’une masse est d’origine nerveuse?
 En étudiant les pôles proximal et distal de la masse
 En démontrant les raccords de la masse avec le
nerf porteur
 En utilisant le Doppler, afin d’exclure une étiologie
vasculaire

MASSE NERVEUSE Nerf porteur

Nerf porteur
 Neurofibrome versus
schwannome
NEUROFIBROME NERF ULNAIRE
 Neurofibrome plutôt
fusiforme et central, les
fascicules sont détruits

 Schwannome plutôt
globoïde, excentré et parfois
kystisé, les fascicules
périphériques restent
visibles

SCHWANNOME NERF MEDIAN

 Névrome de Morton

Diagnostic différentiel : bursite, # de stress, ostéonécrose !!!

En principe, le névrome de Morton n’est pas compressible
 Par pression plantaire ou dorsale, on peut
arriver à « luxer » le névrome

04/11/2011 96
 longitudinal

04/11/2011 97
 Schwannome du plexus brachial

NB. La patiente était venue pour ponction de la masse cervicale ….

Douleurs à la face postérieure de la cuisse, moignon
d’amputation

masse

On reconnaît la structure fasciculaire du nerf porteur

Névrome d’amputation, nerf sciatique
Douleurs d’un moignon: extrinsèques ( prothèse mal adaptée) ou
intrinsèques ( section osseuse acérée, ostéomyélite, ossification
hétérotopique, tumeur, neurome, d+ fantôme, bursite, inflammation
des tissus mous, fracture de stress, lésions cutanées).

Imaging of the Painful Lower Limb Stump

Henrot P et all RadioGraphics 2000; 20:219–235
Evaluation du pédicule vasculo-nerveux du bras en vue
d’une greffe

névrome
Plusieurs névromes ont été détectés

Névrome du nerf
musculocutané
Névrome du nerf médian

Nerf radial
normal

Névrome du nerf ulnaire

A ne pas confondre avec une
tumeur nerveuse !!! :

 1. Le manchon musculaire périnerveux,

traitant un syndrôme canalaire du nerf
ulnaire au coude
 2. Les masses vasculaires
 Toujours connaître le contexte clinique
 1.Le manchon

La coupe longitudinale est

piégeante

La coupe transversale permet

de démontrer le manchon
2.Les masses vasculaires

Utilisez le Doppler !
Echographie demandée pour perte de force du deltoïde
droit; contexte post-opératoire
 LESION DU NERF >>> atrophie deltoïde

Nerf axillaire refoulé

PSEUDO-ANEVRYSME IATROGENE de l’ ARTERE AXILLAIRE

 Enis, S… M1991 , Réfugié yougoslave

Cicatrice cutanée à la face palmaire de

l’avant-bras; paresthésie de l’auriculaire

Coupe transverse

Nerf ulnaire

Coupe longitudinale
MASSE contenant un liquide tourbillonant
Plaie par arme blanche, suturée à l’étranger, il y a plusieurs
mois
Pseudo anévrisme de l’artère ulnaire, compression du nerf ulnaire

Exérèse chirurgicale
 Clé n°1 Reconnaître les caractéristiques du nerf à
l’échographie
 Clé n°2 Apprendre les rapports vasculaires et musculo-
tendineux du nerf
 Clé n°3 Choisir le niveau où le nerf est le plus facilement
repérable
 Clé n°4 Comprendre les lésions élémentaires et les plus
subtiles
 Clé n°5 Rechercher les signes de dénervation
 Dénervation musculaire ?
 Les neuropathies périphériques sont souvent associées à une
atrophie sélective des muscles innervés par le nerf lésé
 La comparaison en coupes transversales entre les 2 côtés est
indispensable (attention à l’anisotropie)
 Les signes échographiques les plus évocateurs d’une atrophie sont
la perte de la convexité de la surface musculaire et
l’hyperéchogénicité du muscle
 En cas de dénervation aigüe, le muscle est
hyperéchogène mais de volume normal (= muscle
oedématié)
 En cas de dénervation chronique, le muscle est non
seulement hyperéchogène, mais aussi atrophique (=
muscle graisseux)

Kim SJ et al Radiographics 2011;31:319-332

 Nerf ulnaire

ATROPHIE des interosseux main droite

Figure 11
Nerf fibulaire commun

ATROPHIE de la loge antéro-latérale D

 Messages à retenir (1)
 Ayez le maximum de renseignements médicaux
avant de commencer (Intervention? Fracture?
Maladies génétiques? Maladies endocrinologiques?
Contexte néoplasique?...)
 Ayez de l’intuition clinique
 Regardez les radiographies
 Comparez toujours les 2 côtés, en commençant de
préférence par le côté supposé sain, pour avoir une
image de base
 Travaillez en coupes transversales, utilisez souvent
le Doppler, faites des séquences dynamiques,
choisissez le niveau où le nerf est le plus facile à
voir et appliquez la technique de l’ascenseur
 Messages à retenir (2)

 Si on vous devez examiner un nerf en particulier :

regarder aussi les tissus mous environnants (éviter
le piège de la sciatalgie sur hématome des ischio-
jambiers par exemple)
 Si vous devez examiner une région anatomique
particulière : regarder aussi les nerfs (éviter le
piège de l ’épicondylite et de la branche motrice du
nerf radial, le piège de la « suspicion de lésion de la
coiffe » et de l’étirement du nerf musculocutané par
fracture de la coracoïde, le piège de la masse
cervicale à ponctionner et le schwannome du
plexus brachial…)
 Messages à retenir (3)
 Ayez toujours un bon livre d’anatomie à
vos côtés !
3 QCM
 1
Quel est le meilleur repère échographique
pour objectiver le nerf sciatique à la racine
de la fesse ?
1. le muscle grand fessier
2. les tendons ischio-jambiers
3. l’artère fessière
4. 1 + 2
5. aucun
 2
Quels sont le(s) site(s) lésionnel(s)
le(s) plus fréquent(s) du nerf fibulaire
commun?
1. le creux poplité
2. l’articulation tibio-fibulaire proximale
3. la jonction myo-tendineuse distale du
biceps fémoral
4. la fabella
 3
 Quel est le nerf susceptible d’être lésé en
cas d’arrachement ou de fracture de
l’apophyse coracoïde ?
1. le nerf médian
2. le nerf radial
3. le nerf musculo-cutané