CHAPITRE

7
Doigts

PLAN DU CHAPITRE
■■ Les doigts normaux
yy Rappels anatomiques
yy Réalisation pratique
■■ Les doigts pathologiques
yy Pathologie de l'appareil fléchisseur
yy Pathologie de l'appareil extenseur
yy Entorses
yy Lésion des muscles intrinsèques de la main
yy Pathologies articulaires chroniques des doigts
yy Autres pathologies du doigt et de l'ongle
yy Les gestes sous échographie

Échographie musculosquelettique
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166 Échographie musculosquelettique

Les doigts normaux

Rappels anatomiques
Anatomie de l'appareil fléchisseur (fig. 7.1)
L'anatomie du système fléchisseur est complexe pour les doigts longs.
En amont de la tête du métacarpien, le tendon fléchisseur superficiel et le ten-
don fléchisseur profond ont une section ovalaire à peu près identique et sont
superposés.
En regard de l'articulation métacarpo-phalangienne (MCP), le tendon fléchisseur
superficiel se divise en deux languettes en forme de « croissants de lune ». Ces lan-
guettes contournent le tendon fléchisseur profond dans un mouvement spiroïde,
puis fusionnent sous ce dernier formant une gouttière à concavité antérieure
avant de se fixer sur la face palmaire de P2.
Le fléchisseur profond se termine plus distalement sur la face palmaire de P3 (il est
lui-même formé de deux languettes non dissociées).
Des mésotendons, ou vincula, assurent la vascularisation et relient ce tendon aux
phalanges sous-jacentes : le court vinculum juste en amont de l'insertion tendi-
neuse distale, le long vinculum tendu de la face dorsale du tendon long fléchis-
seur à la face palmaire de la métaphyse distale de P1.

Tendon fléchisseur
superficiel

A5 Tendon fléchisseur
P3 A1 profond
A4 A3
P2 A2

P1 M
A

Long
vinculum Tendon fléchisseur
Court superficiel
vinculum

Tendon fléchisseur
profond
P3
P2
P1 M
B
Fig. 7.1 Vues latérales de l'appareil extenseur des quatre derniers doigts.
a. Schématisation des poulies digitales annulaires.
b. Les poulies sont réséquées pour faciliter la visualisation des rapports tendineux.
M : métacarpien ; P : phalange.
 Doigts 167

Ces tendons pénètrent entourés de leur gaine synoviale dans un tunnel ostéofi-
breux étroit constitué en arrière par la corticale antérieure des phalanges, en avant
et latéralement par une gaine digitale fibreuse.
Cette gaine fibreuse comporte cinq poulies annulaires (A1 à A5) inexten-
sibles qui appliquent les tendons contre les corticales et trois poulies cruci-
formes. Le rôle de ces poulies est d'orienter la force de traction des tendons
fléchisseurs et de transformer leur translation horizontale en mouvement
de rotation des interphalangiennes tout en évitant que ces tendons ne
prennent la corde.
L'anatomie du système fléchisseur du pouce est moins complexe avec un seul
tendon fléchisseur (le long fléchisseur du pouce) qui pénètre dans une gaine
fibreuse plus simple : une poulie A1 au niveau de la tête du premier métacarpien,
une poulie A2 au niveau de la tête de la première phalange et, entre les deux, en
regard de la diaphyse de la phalange proximale, une poulie « oblique » renforcée
par des fibres de l'adducteur du pouce.
La capsule antérieure des articulations des doigts – articulations
­métacarpo-phalangienne (MCP), interphalangienne proximale (IPP), interpha-
langienne distale (IPD) – est renforcée par un solide complexe fibrocartilagineux
triangulaire : la plaque palmaire.
Les doigts 2–3–4 possèdent une gaine synoviale digitale propre s'arrê-
tant 15 mm au-dessus de la MCP. Le pouce et le V possèdent une gaine
digito-carpienne.
Anatomie de l'appareil l'extenseur (fig. 7.2)
L'appareil extenseur des doigts longs est également complexe et présente
de nombreuses variations : classiquement, on décrit un tendon extenseur
commun pour les quatre derniers doigts et un extenseur propre supplémen-
taire pour l'index et l'auriculaire. Parmi les variantes, on notera l'existence
fréquente de bandelettes de connexion intertendineuses en regard des
métacarpiens.
En regard des MCP, les tendons extenseurs sont maintenus en place par les ban-
delettes sagittales tendues du tendon extenseur à la plaque palmaire, recouvrant
les ligaments collatéraux des doigts longs et formant ainsi un anneau fibreux cir-
conférentiel autour de la MCP.
L'extenseur se divise au niveau de P1 en trois lames tendineuses : la bandelette
médiane (insertion sur la face dorsale de P2) et les bandelettes latérales se réu-
nissant en un tendon conjoint terminal s'insérant sur la face dorsale de la base
de P3.
Les bandelettes latérales vont recevoir des petites expansions tendineuses des
muscles lombricaux et interosseux intervenant dans l'extension des interphalan-
giennes. D'autres expansions fibreuses de ces muscles vont constituer la dossière
168 Échographie musculosquelettique

Dossière
des interosseux
Bandelette médiane Bandelette latérale
du tendon extenseur du tendon extenseur Tendon extenseur
Ligament
rétinaculaire
dorsal
Tendon
conjoint
terminal Ligament Bandelette
rétinaculaire sagittale Muscle
Ligament transverse
rétinaculaire interosseux
Muscle
A oblique
lombrical

Muscle
lombrical
Dossière Muscle
des interosseux interosseux
Bandelette latérale
du tendon extenseur

Tendon
conjoint
terminal
Bandelette médiane
Tendon extenseur
du tendon extenseur Bandelette
B sagittale
Fig. 7.2 Vues latérale (a) et dorsale (b) de l'appareil extenseur d'un doigt long.

des interosseux, ou aponévrose dorsale des doigts, qui recouvre les composantes
du tendon extenseur et joue un rôle important dans la flexion des MCP.
Au niveau des doigts, les extenseurs ne présentent pas de gaine (celle-ci s'arrêtant
au poignet).

Anatomie particulière du ligament collatéral ulnaire du pouce (fig. 7.3)

Le ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce est constitué d'un faisceau princi-
pal, tendu de la tête du premier métacarpien au tubercule médial de la première
phalange (12 mm de long, 4 à 8 mm de large, 2 mm d'épaisseur), et d'un faisceau
accessoire (métacarpo-sésamoïdien).
Le muscle adducteur du pouce est le muscle intrinsèque le plus profond de
l'éminence thénar. Il donne un tendon principal qui s'insère sur le sésamoïde
médial et une expansion aponévrotique qui recouvre superficiellement le LCU
pour s'insérer sur le bord médial du long extenseur du pouce au versant dorsal
de la MCP.
 Doigts 169

Aponévrose
Aponévrosedudu
muscle
muscleadducteur
adducte
du
dupouce
pouce

Tendon long
extenseur
du pouce
Muscle
LCU adducteur
du pouce

Fig. 7.3 Vue dorsale de la MCP du pouce.

Schématisation du ligament collatéral ulnaire de la MCP du pouce, recouvert
dorsalement par l'aponévrose de l'adducteur du pouce.

Réalisation pratique (fig. 7.4)

Coupes palmaires sagittales et transversales (fig. 7.5)
Les tendons fléchisseurs sont balayés longitudinalement, doigt en extension.
Ils ont un aspect fibrillaire et sont plaqués contre la corticale des phalanges par
les poulies digitales.
Une flexion passive ou active (en bloquant P2), isolée de l'IPD, permet de mobili-
ser le fléchisseur profond indépendamment du fléchisseur superficiel (ce dernier
restant immobile).
Une flexion active ou passive des interphalangiennes montrera le glissement des
tendons sous les poulies immobiles.
Une flexion contrariée sensibilisera la recherche d'une rupture de poulie, ou de
tendon (IPP fléchie à 40°, IPD à 10°, le doigt de l'examinateur sur la pulpe du doigt
à tester résiste à la flexion exercée par le patient).
Les poulies, quoique très fines à l'état normal (0,3–0,5 mm), sont bien vues
avec les échographes récents (elles ont alors souvent un aspect trifolié :
interface profonde et interface superficielle hyperéchogènes, et centre plus
hypoéchogène).
À l'état normal, les gaines synoviales tendineuses sont virtuelles.
Chaque articulation du doigt est également analysée (MCP, IPP, IPD) à la recherche
d'une synovite, d'un épanchement, d'une érosion, d'une atteinte de la plaque
palmaire.
170 Échographie musculosquelettique

Fig. 7.4 Positions du patient pour l'examen échographique des doigts.

a, b. Étude de la face palmaire des doigts longs : le dos de la main est posé à plat sur la
table. La main libre de l'examinateur permet de réaliser des manœuvres dynamiques :
flexion contrariée pour l'analyse des poulies, mobilisation passive ou active pour
l'analyse des tendons fléchisseurs.
c. Position pour l'exploration de la face dorsale des doigts.
d. Le LCU du pouce est surtout exploré par une coupe longitudinale ; la main libre
de l'examinateur mobilise de façon passive l'interphalangienne : ainsi, on visualise le
glissement de l'aponévrose de l'adducteur du pouce en superficie du LCU.
 Doigts 171

Fig. 7.5 Coupes sagittales de la face palmaire d'un doigt long.

a. Coupe longitudinale en mode panoramique montrant les tendons fléchisseurs
(F : **), les différentes articulations du doigt et la corticale antérieure des phalanges
(P1-2-3). Il est difficile dans ce plan de coupe de différencier le fléchisseur profond du
fléchisseur superficiel.
b. Coupe sagittale en regard de la tête du métacarpien (M) et de la première phalange
(P1). Les tendons fléchisseurs hyperéchogènes fibrillaires (F***) sont plaqués contre
les corticales par les poulies digitales. Les poulies A1 et A2 (flèches) sont visibles
sur cette coupe statique (fines bandes hypoéchogènes bordées de deux interfaces
hyperéchogènes) ; elles sont encore mieux visualisées en mobilisant les tendons
fléchisseurs sous-jacents.

Enfin en coupe transversale, on analysera la division du fléchisseur superficiel

(débutant souvent en regard de la MCP) en deux languettes s'enroulant autour
du tendon fléchisseur profond (fig.  7.6), lui-même souvent divisé en deux fais-
ceaux juxtaposés.
Les nerfs et vaisseaux interdigitaux (surtout palmaires) sont analysables au bord
latéral et médial des doigts.

Coupes dorsales sagittales et transversales

Le principal intérêt des coupes longitudinales est l'étude du tendon extenseur
(fig. 7.7). Celle-ci n'est pas aisée du fait de la très faible épaisseur des constituants
de ce tendon.
On devra s'attacher à reconnaître la bandelette médiane, qui s'insère sur la face
dorsale de la base de P2, et le tendon conjoint distal correspondant à la réunion
des bandelettes latérales qui se termine sur la face dorsale de la base de P3.
172 Échographie musculosquelettique

Fig. 7.6 Rapports entre le fléchisseur profond et le fléchisseur superficiel des doigts

longs.
Les coupes axiales successives (a, b, c, d) permettent, en jouant sur l'anisotropie des
tendons, d'analyser la perforation du fléchisseur superficiel (FS) par le fléchisseur
profond (FP). Pour mémoire, le faisceau profond est souvent lui-même composé de
deux faisceaux juxtaposés non séparables en dissection (d).

A B

Fig. 7.7 Coupes sagittales d'un index.

a, b. Le tendon conjoint distal qui s'insère
sur la base de P3 (a) et la bandelette
médiane qui se termine sur la face dorsale
de la base de P2 (b) sont des structures
fines (flèches), « aplaties » dont l'analyse
est facilitée par des petites mobilisations
des articulations interphalangiennes.
c. Le tendon extenseur est plus épais
en regard de la face dorsale de la MCP
C (flèches). M : métacarpien.
 Doigts 173

Les manœuvres dynamiques passives (flexion de P3 pour le tendon distal et de P2

pour la bandelette médiane) peuvent faciliter la visualisation de ces structures et
d'éventuelles lésions.
Le lit unguéal et les parties molles péri-articulaires sont également analysables.
En coupe transversale dorsale, on vérifiera le « centrage du (ou des) tendon(s)
extenseur(s) » (fig.  7.8), l'état des bandelettes sagittales en regard de la tête du
métacarpien, l'intégrité et la position des bandelettes latérales et la « très fine »
dossière des interosseux en regard des premières phalanges.

te
te
te BS BS

BS
L
C L
L L
C
V C IV C

pp
pp
tf
tf
A

B
Fig. 7.8 Bandelettes sagittales.
a. Schéma des bandelettes sagittales en coupe axiale transverse au niveau des 4e (IV) et
5e (V) rayons. En regard des MCP, les tendons extenseurs sont maintenus en place par
les bandelettes sagittales (BS) tendues du tendon extenseur (te) à la plaque palmaire
(pp), recouvrant les ligaments collatéraux des doigts longs (LC), et formant ainsi un
anneau fibreux circonférentiel autour de la MCP.
b. Coupe transverse dorsale d'un tendon extenseur en regard de la tête d'un métacarpien.
On vérifie par cette coupe (réalisée main en extension et éventuellement poing serré)
l'intégrité des bandes sagittales (flèches) et le centrage du tendon extenseur (te).

Coupes coronales
Elles permettent d'analyser les ligaments collatéraux.
L'examen est difficile mais possible pour les ligaments des MCP (le plan sera plutôt
coronal oblique par voie dorsale, l'accès à ces ligaments étant gêné par les doigts adje-
cents, sauf pour le ligament collatéral radial du 2e et ulnaire du 5e doigt pour lesquels
un plan coronal strict est réalisable).
Les collatéraux des IPP qui sont fréquemment le siège d'entorses sont eux faciles
à analyser.
174 Échographie musculosquelettique

Cas particulier de l'étude du ligament collatéral ulnaire

de la métacarpo-phalangienne du pouce
L'échographie du LCU du pouce doit être standardisée et comporter :
■ une coupe longitudinale (coronale) statique (fig. 7.9), montrant le LCU dans
son grand axe, la corticale de la tête du premier métacarpien, la corticale de la
base de P1, et l'aponévrose de l'adducteur sous la forme d'une très fine bande
hypoéchogène. Cette même coupe est réalisée de façon comparative avec le côté
asymptomatique ;
■ une coupe longitudinale associée à des manœuvres dynamiques. La première
manœuvre (décrite par Bordet, Borne et Fantino) consiste en des mouvements
passifs de flexion–extension de l'interphalangienne qui ont pour effet de mobiliser
l'aponévrose de l'adducteur du pouce que l'on voit alors glisser de façon harmo-
nieuse à la surface du LCU à l'état normal. La seconde manœuvre consiste en
une abduction passive prudente de la MCP utile pour démasquer des ruptures
partielles ou des ruptures complètes sans effet Stener ;
■ une coupe axiale comparative.

Fig. 7.9 Coupe longitudinale du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU).

Le LCU est visualisé dans son grand axe (doubles flèches) en avant de la corticale de
la tête du premier métacarpien (M) et de la corticale de la base de P1. L'aponévrose
de l'adducteur (têtes de flèche) apparaît comme une très fine bande à la surface
du LCU. Elle glisse sur le ligament lors des manœuvres de flexion–extension de
l'interphalangienne.

Les doigts pathologiques

Pathologie de l'appareil fléchisseur
Ténosynovites (fig. 7.10)
L'inflammation de la gaine des tendons fléchisseurs peut résulter de causes
rhumatismales, infectieuses, microtraumatiques, ou être secondaire à un corps
étranger.
 Doigts 175

A B
F

C D

F
F

Fig. 7.10 Exemples de ténosynovite des tendons fléchisseurs (F).

a, b. Coupes longitudinales palmaires du 4e rayon d'un travailleur manuel qui présente
une ténosynovite d'hypersollicitation modérée ; discret épanchement de la gaine des
fléchisseurs bien visible (a) à la partie distale de la poulie A2 (tête de flèche) et au
niveau du récessus proximal de la gaine en regard de la tête de M4 (têtes de flèche).
c, d. Ténosynovite franche inflammatoire du 3e rayon après piqûre par végétal :
hypertrophie (doubles flèches) et épanchement de la gaine des fléchisseurs, très
franche hyperhémie en Doppler.

Les gaines tendineuses ne sont quasiment pas visibles à l'état normal, elles le
deviennent dès qu'elles sont pathologiques.
L'échographie peut retrouver soit un épanchement liquidien péritendineux (ané-
chogène), soit un épaississement global de la gaine synoviale (hypoéchogène)
avec éventuelle hyperhémie en mode Doppler.
L'échographie recherche également une tendinopathie sous-jacente des fléchis-
seurs (tendon épaissi, hétérogène) et, suivant le contexte, un corps étranger.

Ruptures des tendons fléchisseurs

Les signes échographiques sont assez bien systématisés mais peuvent apparaître
ténus au praticien peu expérimenté : en effet, il est rare d'observer un défect ten-
dineux net remplacé par une collection franche anéchogène.
La sémiologie échographique est la suivante :
■ la rupture complète est caractérisée par une perte focale de l'aspect fibrillaire
du tendon (fig. 7.11), remplacé par une zone hypo- ou anéchogène parfois plus
176 Échographie musculosquelettique

B
Fig. 7.11 Jersey finger type II de la classification de Leddy et Packer, récent, survenu
par mécanisme indirect, il y a 2 jours chez un rugbyman.
a. Défect distal du tendon fléchisseur profond (**) en coupe sagittale, le moignon (FP)
est rétracté au niveau de l'IPP, on note un aspect de « trop belle poulie A4 » (têtes de
flèche).
b. Au niveau de la MCP, le tendon fléchisseur profond (FP) et le fléchisseur superficiel
(FS) sont de morphologie normale confirmant ainsi une lésion de type II de Leddy et
Packer (long vinculum du fléchisseur profond intact).
M : métacarpien.

épaisse que le tendon lui-même (gaine synoviale distendue, liquide, sang, tissu
cicatriciel, débris) ;
■ les manœuvres dynamiques permettent une meilleure visualisation de la plage
de rupture en démontrant un « asynchronisme » des mouvements des moignons
tendineux ; ainsi, on note une absence ou une nette diminution de mobilisation
du moignon tendineux proximal lors des manœuvres de flexion passive et une
mobilisation de ce moignon lors des manœuvres de flexion active sans transmis-
sion du mouvement à la zone de rupture ;
■ un cône d'ombre postérieur peut être observé en arrière de la rupture
(désorganisation des fibres lésées responsable d'une réfraction du faisceau
ultrasonore) ;
 Doigts 177

■ un fragment osseux hyperéchogène (même de petite taille) et son cône

d'ombre sont recherchés ;
■ un aspect de trop belle poulie (voir fig.  7.11) peut être constaté (l'interface
poulie–tendon rompu est beaucoup plus nette que l'interface poulie–tendon
normal) ;
■ un épaississement du tendon rétracté (fig. 7.12) à la paume de la main (tendon
« détendu » prenant un aspect « serpigineux » associé à de la fibrose) ;

Fig. 7.12 Jersey finger de grade I de Leddy et Packer.

a, b. Coupes sagittales sur le 4e doigt pathologique, la rupture complète du fléchisseur
profond est caractérisée par une diminution d'épaisseur de la loge tendineuse (a) avec
perte de l'aspect fibrillaire (têtes de flèche) en regard de P2 remplacé par une zone
hypoéchogène ne se mobilisant pas lors des manœuvres dynamiques. En proximal (b)
au niveau de la MCP, seul le fléchisseur superficiel est visible, d'où l'aspect « aminci »
des fléchisseurs comparativement au côté controlatéral (doubles flèches).
c, d. Coupes comparatives sur un doigt sain : tendon fléchisseur profond normal (flèche).
e. Le tendon fléchisseur profond est rétracté au niveau de la paume de la main (flèches
en pointillé) où il apparaît nettement épaissi (analogie avec un élastique qui aurait
lâché). Au niveau de cette zone de rétraction, se produit une cicatrisation fibreuse
et des adhérences rendant la réparation chirurgicale très compliquée à distance de
l'épisode aigu.
f. Correspondance en IRM (coupe axiale en DP Fat Sat).
178 Échographie musculosquelettique

■ l'échographie doit mesurer la rupture, localiser le fragment proximal rétracté

(fig. 7.13) préciser le ou les tendons atteints ;

I I
I I II
III
IV
I
II I V
I
II II
III III VI

IV
VII

A V B
Fig. 7.13 Classification topographique des lésions des tendons fléchisseurs (a)
et extenseurs (b) des doigts selon la Fédération internationale des sociétés de
chirurgie de la main.

■ la rupture partielle se caractérise par une perte focale de continuité des fibres
tendineuses (fig. 7.14), sans altération des manœuvres dynamiques.
La difficulté du diagnostic échographique est majorée si la lésion tendineuse
est examinée à distance du traumatisme. Un phénomène de fibrose est pos-
sible avec une adhérence du tendon rompu au tendon adjacent, à sa gaine

Fig. 7.14 Rupture partielle du tendon fléchisseur profond du 4e doigt suite à une

plaie par verre.
a. Coupe sagittale : perte focale de l'aspect fibrillaire du tendon fléchisseur profond
(FP), remplacé par une zone hypoéchogène (double flèche). Le fléchisseur superficiel
(FS) est intact.
b. Coupe axiale : plage anéchogène (*) de la moitié radiale du tendon fléchisseur
profond.
 Doigts 179

fibreuse ou au tissu graisseux sous-cutané. Les manœuvres dynamiques sont

alors primordiales.
Enfin, un examen clinique préalable aidera à différencier la raideur articulaire
(fréquente après une immobilisation), qui se caractérise par une limitation des
mouvements actifs et passifs, des adhérences où la mobilisation passive reste
possible.

Mécanismes de rupture des fléchisseurs

Le Jersey finger, ou rugby finger, est la plus fréquente des ruptures fer-
mées d'un tendon fléchisseur et consiste en un arrachement distal du
fléchisseur profond. Elle se produit après une extension forcée sur un
doigt en flexion (accrochage d'un maillot) et touche le 4e doigt dans 80 %
des cas.
Leddy et Packer ont classifié ces lésions en trois types (fig. 7.15) :
� type I (voir fig. 7.12) : le tendon du fléchisseur profond est rétracté dans
la paume, le court et le long vinculum sont avulsés. C'est le type le plus
fréquemment observé dans les lésions anciennes ;
 type II (voir fig. 7.13) : le tendon du fléchisseur profond est rétracté au
niveau de l'interphalangienne proximale, laissant le long vinculum intact.
Un petit arrachement osseux est possible. C'est le type le plus fréquent
dans les lésions récentes ;
� type III : il existe un fragment osseux volumineux qui empêche la rétrac-
tion tendineuse et reste bloqué au niveau de la poulie A5 (rare).
D'autres types ont été décrits par la suite notamment celui de Smith : asso-
ciation d'une avulsion distale du tendon long fléchisseur et d'une fracture
articulaire de la base de P3 ; le fragment osseux n'est pas solidaire du tendon
avulsé.
Des ruptures isolées par traumatisme indirect du tendon fléchisseur
superficiel existent et peuvent évoluer vers une déformation en col de
cygne.
Les traumatismes ouverts (le plus souvent plaie par objet tranchant) sont
très polymorphes ; l'atteinte du fléchisseur superficiel est fréquente mais les
combinaisons lésionnelles sont multiples et souvent complexes : plusieurs
tendons lésés, lésions vasculaires, lésions nerveuses.
180 Échographie musculosquelettique

D
Fig. 7.15 Les principaux types de Jersey finger d'après la classification de Leddy et
Packer (les structures pathologiques sont figurées en rouge).
a. Type I, le tendon fléchisseur profond est rétracté au niveau de la paume de la main
suite à la désinsertion distale de ce tendon et à la rupture de son court et de son long
vinculum.
b. Type II, le fléchisseur profond est rétracté au niveau de l'IPP ou de P1, le long
vinculum étant respecté.
c. Type III, arrachement osseux de l'insertion distale du fléchisseur profond qui reste
bloqué en distalité sous la poulie A5.
d. Type IV de Smith consistant en l'association d'une avulsion distale du tendon long
fléchisseur et d'une fracture articulaire de la base de P3 ; le fragment osseux n'est pas
solidaire du tendon avulsé.
 Doigts 181

Doigt à ressaut
C'est le blocage, ou le ressaut, d'un doigt lors des mouvements de flexion–
extension lié le plus souvent à l'inadéquation entre le diamètre des tendons
fléchisseurs et celui de la poulie A1.
Cette pathologie est fréquente (2,6 % de la population sera touchée dans sa vie,
et 10 % des diabétiques), avec un pic principal au cours des 5e et 6e décades, et un
pic dans l'enfance.
Les localisations les plus fréquentes sont : le pouce (33 %), l'annulaire (27 %) et le
majeur.
Les signes échographiques suivants sont classiquement retrouvés (série de
Guerini) (fig. 7.16) :
■ épaississement de la poulie A1 (100 %) régulier ou nodulaire, avec encoche
sur les tendons fléchisseurs sous-jacents. L'épaisseur moyenne de la poulie A1 est
alors de 1,8 mm pour une normale de 0,5 mm ;
■ hypervascularisation de la poulie A1 (91 %) ;
■ ténosynovite (55 %) ;
■ tendinose (48 %) avec épaississement et aspect hétérogène des tendons flé-
chisseurs en aval de la poulie A1 pour les doigts longs, et épaississement du long
fléchisseur en amont de cette poulie pour le pouce ;
■ fissure intratendineuse (6 % des cas).
Voici une autre série de signes qui peuvent être retrouvés :
■ dark tendon sign de Gruber (fig. 7.17) : l'hypertrophie de la poulie A1 entraîne
une déformation focale du tendon en déviant discrètement ses fibres ; celles-ci
n'étant plus parallèles à la sonde, il en résulte par anisotropie une perte focale de
l'aspect fibrillaire du tendon remplacé par une zone « sombre » qui ne se mobilise
pas avec le tendon ;
■ pour les doigts longs, la tendinose hypertrophique porte principalement sur
les languettes latérales du fléchisseur superficiel (fig. 7.18) qui vont venir direc-
tement « buter » contre la poulie A1 en flexion. L'augmentation de surface de ces
languettes est alors bien montrée en coupe axiale ;
■ dans de rares cas, cette hypertrophie tendineuse est au premier plan sans
épaississement de la poulie A1 ;
■ il est parfois possible de montrer directement de façon dynamique le ressaut
en échographie (coupes sagittales) mais, dans la majeure partie des cas, la sonde
par son volume empêche d'obtenir un degré de flexion suffisant du doigt pour
qu'il ne survienne ;
■ toutefois, on peut assez souvent visualiser la phase qui se déroule juste avant le
ressaut, avec un asynchronisme lors de la flexion du fléchisseur profond et des
languettes du fléchisseur superficiel ; ainsi le fléchisseur profond coulisse nor-
malement en profondeur, alors que les languettes du fléchisseur superficiel sont
ralenties par leur frottement avec la poulie A1.
182 Échographie musculosquelettique

A B

D E

Fig. 7.16 Signes échographiques classiques d'un doigt long à ressaut.

a. Coupe axiale transverse montrant l'épaississement hypoéchogène circonférentiel de
la poulie A1 (flèches).
b. Épaississement nodulaire (double flèche) de la poulie A1.
c. Hyperhémie périphérique de la poulie en mode Doppler.
d. Coupe sagittale montrant l'épaississement hypoéchogène de la poulie A1 (flèches),
la ténosynovite avec épaississement hypoéchogène de la gaine des fléchisseurs (**),
l'hypertrophie des tendons en aval de la poulie A1.
e. Vue clinique correspondante.
 Doigts 183

A B

C
Fig. 7.17 Pouce gauche à ressaut.
a. Coupe axiale sur la poulie A1 (flèches) du pouce sain.
b. Coupe axiale du côté pathologique montrant un épaississement hypoéchogène
nodulaire majeur de la poulie A1 (flèches).
c. Coupe sagittale retrouvant l'hypertrophie de la poulie A1 (flèches), une déformation
(encoche) du tendon sous-jacent, une zone « sombre » intratendineuse ne se
mobilisant pas avec le tendon, liée à un artéfact d'anisotropie ou dark tendon sign
de Gruber (têtes de flèche), une hypertrophie tendineuse en amont de la poulie A1
(double flèche) et, enfin, une ténosynovite (**).

Enfin, l'échographie est très performante pour préciser la cause exacte d'un res-
saut « secondaire » :
■ cicatrisation hypertrophique ou rétraction tendineuse secondaire à une plaie ;
■ ténosynovite dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire ;
■ tophi dans le cadre d'une goutte, dépôts amyloïdes…
184 Échographie musculosquelettique

A C

B D
Fig. 7.18 3 doigt à ressaut, la tendinose hypertrophique des languettes
e

du fléchisseur superficiel est ici au premier plan.

a, b. Vues sagittale (a) et axiale (b) doigt étendu : la poulie A1 (flèches) est modérément
épaissie, en aval le fléchisseur superficiel présente un épaississement hypoéchogène (**).
c. Doigt en semi-flexion (flèche en pointillés), le fléchisseur superficiel vient « buter »
sur la poulie A1.
d. La coupe axiale transverse en aval de la poulie A1 démontre l'hypertrophie franche
des languettes du tendon fléchisseur superficiel (FS), le fléchisseur profond (FP)
gardant un calibre normal.

Lésions traumatiques des poulies (fig. 7.19)

Lors de la pratique de l'escalade avec utilisation de la position « arquée », mais
également au décours d'un port de charge lourde, la mise en tension brutale des
fléchisseurs d'un doigt peut provoquer la rupture d'une poulie.
Cliniquement, le patient ressent une douleur brutale de la face antérieure du
doigt et parfois perçoit un craquement audible. L'examen clinique initial est gêné
par la tuméfaction et la douleur.
La poulie A2 des 4e et 3e doigts est la plus fréquemment touchée, seule ou en
association avec une lésion de la poulie A3. Une lésion isolée de la poulie A4 est
également possible.
Les signes échographiques de rupture (partielle ou complète) sont les suivants
(voir fig. 7.19) :
 Doigts 185

A B

C D E
Fig. 7.19 Rupture complète d'une poulie A2 chez un grimpeur.
a, b. Coupes échographiques sagittales sur P1 au repos (a) et en flexion contrariée
(b), la plupart des signes de rupture sont retrouvés : un épaississement et un aspect
hypoéchogène de la poulie lésée (têtes de flèche), un épanchement de la gaine des
fléchisseurs observé à la phase aiguë prédominant en arrière des tendons fléchisseurs
(**), un écart anormal entre les tendons fléchisseurs et la corticale antérieure de P1
(doubles flèches) ; cet écart est majoré par les manœuvres de flexion contrariée.
c, d. Coupes axiales comparatives : sur la coupe (c) correspondant au doigt
pathologique, on note aisément le diastasis « fléchisseurs–corticale » et
l'épanchement de la gaine prédominant en arrière des fléchisseurs.
e. Position arquée du grimpeur favorisant la rupture des poulies (*).
■ épaississement et aspect hypoéchogène de la poulie lésée (comparativement
au côté controlatéral) ;
■ épanchement de la gaine des fléchisseurs observé à la phase aiguë de topogra-
phie particulière, en arrière des tendons fléchisseurs ;
■ hypersignal Doppler de la gaine des fléchisseurs ;
■ écart anormal entre les tendons fléchisseurs et la corticale antérieure de la
phalange en regard de la poulie lésée (écart normal entre 0,5 et 1 mm) ; les ten-
dons « prennent la corde ». Cet écart est majoré par les manœuvres de flexion
contrariée ;
■ incarcération (fig. 7.20) de la poulie lésée sous les tendons fléchisseurs (struc-
ture hyperéchogène dans l'épanchement entre les tendons fléchisseurs et la corti-
cale antérieure de la phalange).
Le caractère complet de la rupture est signé par un écart de plus de 1 mm entre
le tendon et la corticale en regard de la poulie lésée.
186 Échographie musculosquelettique

Fig. 7.20 Poulie A2 rompue avec fragment incarcéré (coupes sagittales).

Rupture de la poulie A2 se manifestant par un diastasis tendon corticale au repos
(a) se majorant en flexion contrariée (b). On remarque sous les tendons fléchisseurs
une structure linéaire hyperéchogène (flèches) « flottant » au sein d'un épanchement
anéchogène (b), correspondant à un fragment de poulie A2 incarcéré.

D'après les travaux de Klauser, on observe au repos (et en flexion contrariée), sur
les coupes sagittales et axiales, un diastasis tendon–corticale :
■ > 2,1 mm au repos (4 mm en flexion contrariée) en cas de rupture d'A2 ;
■ > 2,3 mm (> 5,6 mm) en cas de rupture combinée d'A2 et A3 ;
■ > 1,1 mm (> 2,5 mm) en cas de rupture d'A4.
Il convient bien sûr de confronter les données de l'échographie aux données de
la clinique. En effet, en dehors du contexte traumatique, les poulies peuvent être
distendues dans les pathologies chroniques des gaines (ténosynovites inflamma-
toires), l'épanchement est alors préférentiellement situé en avant des tendons
fléchisseurs.
Enfin, abordons pour conclure cette partie quelques notions de prise en charge.
Chez les grimpeurs de haut niveau, notamment en cas de lésion associée des
poulies A2 et A3, un traitement réparateur peut être proposé (reconstruction des
poulies avec un morceau de long palmaire ou de rétinaculum des extenseurs).
L'incarcération d'une poulie décrite par certains auteurs orientera également plu-
tôt vers une prise en charge chirurgicale.
 Doigts 187

Pour les poulies A2 ou A4 isolées, un traitement conservateur est le plus souvent

décidé (orthèse « bague »).
En cas de prise en charge inadéquate, une déformation en flessum irréductible de
l'IPP, voire une évolution vers un doigt en « boutonnière » sont possibles.

Pathologie de l'appareil extenseur

Rupture du tendon conjoint terminal de l'extenseur : doigt en maillet
(fig. 7.21)
Il s'agit de la rupture la plus fréquente de l'extenseur (2 % des urgences sportives),
en zone 1, à la face dorsale de l'IPD.

A B

C D

E F
Fig. 7.21 Rupture du tendon conjoint distal de l'extenseur : doigt en maillet.
a. Vue clinique d'un doigt en maillet récent.
b. Évolution péjorative (plus fréquente chez les « hyperlaxes ») vers un doigt en « col
de cygne ».
c. Coupe sagittale sur l'IPD d'un doigt en maillet très récent : rupture tendineuse
distale de l'extenseur avec défect anéchogène (**), le fragment proximal rétracté
est nettement épaissi (double flèche), hypoéchogène et ne se mobilise pas lors des
manœuvres passives de P3.
d. Doigt en maillet « osseux » avec un petit arrachement osseux dorsal de la base de P3
(flèche), se mobilisant lors des manœuvres dynamiques, et un tendon conjoint distal
qui reste fin et fibrillaire (têtes de flèche).
e, f. Aspect de doigts en maillet en subaigu (1 mois) avec une cicatrisation discrètement
hypertrophique (e : double flèche) et une cicatrisation franchement hypertrophique
(d : double flèche) et « trop » longue entraînant un déficit d'extension de 30°.
188 Échographie musculosquelettique

Elle est secondaire à une flexion forcée (volley-ball, handball, etc.), à des micro-
traumatismes ou à une section par objet tranchant.
L'IPD est en flexion au repos avec incapacité de réaliser une extension active
complète.
L'échographie peut montrer à la phase aiguë une rupture distale du tendon
conjoint ou une avulsion osseuse de son insertion. Le moignon tendineux plus ou
moins rétracté est alors souvent épaissi, hypoéchogène et ne se mobilise pas lors
des manœuvres passives de P3.
Rapidement après cette phase aiguë, on observera un tendon « cicatriciel » plus
épais que le tendon normal mais également plus long avec pour corollaire un
défaut d'extension (un allongement de 1 mm entraîne une perte d'extension
de 25°).
L'absence de traitement orthopédique adapté du doigt en maillet (fig. 7.22a) favo-
rise le développement d'une déformation en col de cygne (fig. 7.22b) par hyperex-
tension secondaire de l'IPP.

Fig. 7.22 Les déformations des doigts et leurs étiologies.

a. Doigt en « maillet » secondaire à la rupture du tendon conjoint terminal de
l'extenseur.
b. Déformation en « col de cygne » compliquant un doigt en maillet non traité.
c. Déformation en « boutonnière » secondaire à la rupture de la bandelette médiane
de l'extenseur.
 Doigts 189

Rupture de la bandelette médiane de l'extenseur (fig. 7.23) :

doigt en boutonnière (fig. 7.22c)
C'est la deuxième zone de rupture en fréquence, le plus souvent secondaire à une
luxation palmaire de l'IPP, mais également lors d'efforts de traction.

A B

C D

E F

Fig. 7.23 Rupture de l'insertion distale de la bandelette médiane de l'extenseur :

doigt en boutonnière.
a. Rupture très récente, la mise en évidence de la lésion est difficile, avec en coupe
sagittale une perte focale de l'aspect fibrillaire de cette bandelette (**) et une absence
de mobilisation de cette zone lors des manœuvres dynamiques ; le moignon proximal
est épaissi (double flèche).
b. Autre cas de rupture récente chez un rugbyman, avec un arrachement osseux
de l'insertion distale de la bandelette médiane (flèche), un petit épanchement
anéchogène en aval du défect osseux (*) et une bandelette médiane épaissie (double
flèche).
c, d, e, f. Rupture de la bandelette médiane survenue 1 mois auparavant ; cicatrisation
hypertrophique (double flèche) de la lésion (c), avec une continuité retrouvée mais un
allongement responsable de la déformation séquellaire en boutonnière (f) ; comparatif
sur la bandelette médiane saine (d : têtes de flèche) ; en coupe axiale transverse (e)
tendance à la subluxation antérieure des bandelettes latérales (flèches creuses).
190 Échographie musculosquelettique

Toute la force de l'appareil extenseur se trouve concentrée sur les bandelettes

latérales, ce qui aboutit assez rapidement à une flexion progressive de l'IPP et à
une hyperextension de l'IPD.
L'échographie confirme l'absence de visibilité de la bandelette médiane et peut
montrer une subluxation antérieure des bandelettes latérales. Elle peut également
montrer un arrachement osseux de P2 ou une bandelette médiane épaissie et
hypoéchogène (rupture partielle ou cicatrisation hypertrophique souvent « trop
longue »). Il conviendra de regarder systématiquement la plaque palmaire qui
peut également être atteinte en raison du mécanisme lésionnel initial.

Autres zones de rupture des extenseurs (voir fig. 7.13b)

La rupture des extenseurs peut également se faire en zone IV, V (polyarthrite ou
morsure), VI (plaie).
Dans ces cas, le déficit d'extension pourra être modéré en raison des intercon-
nexions tendineuses.

Lésions des bandelettes sagittales : boxer's knuckle

Cette pathologie a été décrite initialement chez les boxeurs, elle résulte dans ce
contexte de lésions traumatiques des bandelettes sagittales par répétition de
coups sur les têtes des métacarpiens en position poings fermés.
Elle est également rencontrée dans d'autres circonstances où les bandelettes sont
agressées par des ostéophytes (arthrose des MCP), par une synoviale inflamma-
toire ou des déformations osseuses (polyarthrite rhumatoïde…).
Après rupture d'une bandelette sagittale le patient présente cliniquement un défi-
cit actif variable de l'extension de la MCP et une luxation intermittente du tendon
extenseur en position poing fermé.
Un ressaut tendineux est perçu lors du passage de la position doigt étendu à la
position doigt en flexion.
C'est le plus souvent la bandelette sagittale radiale du 3e doigt qui est lésée, entraî-
nant une luxation ulnaire du tendon.
En cas de double tendon extenseur (2e et 5e rayons), une rupture de la bandelette
entre les deux tendons est possible, entraînant une luxation de chaque tendon de
part et d'autre de la tête du métacarpien.
Enfin, il existe des cas d'agénésie ou de défaut de tension des bandelettes sagit-
tales responsables de luxations intermittentes « congénitales des extenseurs » au
niveau des MCP ; dans ce cas, l'extension complète des doigts est souvent préser-
vée et on ne note pas de tuméfaction des parties molles associée.
Les signes échographiques bien mis en évidence par des coupes axiales trans-
verses sont les suivants :
 Doigts 191

■ au stade initial, de « pré-boxer's knuckle » (fig. 7.24), on note un épaississement

hypoéchogène de la graisse sous-cutanée débutant à la face dorsale de la MCP et
pouvant entourer le tendon, une hyperhémie en mode Doppler et un épaississe-
ment sans rupture des bandelettes. Le tendon extenseur reste parfaitement centré.
L'aspect est évocateur d'une « néo-bursite » ou d'une « pseudo-ténosynovite » ;

A B

C D
Fig. 7.24 Stade de pré-boxer's knuckle.
a, b. Infiltration hypoéchogène (**) et épaississement de la graisse située en arrière
du tendon extenseur (te) du III en coupe axiale (a) et en coupe sagittale (b) ; les
bandelettes sagittales sont parfaitement visibles (flèches).
c, d. À un stade plus avancé, l'infiltration hypoéchogène devient circonférentielle (**)
réalisant un aspect de néo-bursite ou de « pseudo-ténosynovite » ; en mode Doppler
(d), l'hyperhémie est très franche. Le tendon (te) est toujours bien centré.
192 Échographie musculosquelettique

■ à la phase d'état pour le 3e et le 4e rayon en plus de cette « néo-bursite », une

bandelette sagittale est rompue (fig. 7.25). Le tendon extenseur reste en position
normale doigt en extension, mais on peut facilement démasquer son instabilité
et sa luxation généralement ulnaire soit en appuyant sur le tendon avec la sonde,
soit en faisant fermer le poing au patient ;

A B

C D
Fig. 7.25 Boxer's knuckle du III.
a. Cliniquement la tuméfaction des parties molles rend difficile la visualisation du
tendon extenseur (flèche).
b. « Néo-bursite » (**) hypoéchogène entourant une bandelette sagittale radiale
(flèches) interrompue (tête de flèche).
c. La flexion de la MCP ou la pression de la sonde permettent de démasquer la
luxation ulnaire du tendon (te).
d. L'hyperhémie Doppler est franche au sein de la « néo-bursite » péritendineuse.
te : tendon extenseur.
 Doigts 193

■ pour le cas particulier du 5e rayon (fig. 7.26), on note une infiltration hypo­

échogène dorsale péritendineuse, une hyperhémie en mode Doppler et une rup-
ture de la bandelette entre les deux extenseurs à destination du V. En appuyant
avec la sonde ou en faisant fermer le poing au patient, on provoque un diastasis
ou une luxation des tendons de part et d'autre de la tête du métacarpien.
Classiquement, on préconise un traitement chirurgical pour les lésions post-­
traumatiques aiguës.

A B

C D
Fig. 7.26 Boxer's knuckle du V.
a. Coupe axiale du doigt lésé, la bandelette sagittale située entre les deux tendons
extenseurs (te) est rompue remplacée par une infiltration hypoéchogène donnant un
aspect de « néo-bursite » (**), les deux tendons sont anormalement écartés.
b. Coupe comparative avec le petit doigt controlatéral, montrant le rapport normal
entre les deux tendons extenseurs du V (lignes en pointillé).
c. IRM correspondante en séquence T1.
d. Vue clinique montrant l'épaississement des parties molles dorsales du V (flèche).
194 Échographie musculosquelettique

Entorses
Entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce
La stabilité du pouce dépend en grande partie du ligament collatéral ulnaire
(LCU) de l'articulation MCP. Ce ligament peut être lésé au décours d'une entorse
en abduction forcée.
L'échographie permet de démembrer quatre types de lésions du LCU reprises par
la classification d'Ebrahim (fig. 7.27) :

A B C D E
Fig. 7.27 Classification des entorses du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU)
selon Ebrahim, en coupe longitudinale coronale.
a. Aspect normal du LCU (orange) et de l'aponévrose de l'adducteur (gris clair).
b. Simple épaississement du LCU. c. Rupture partielle du LCU. d. Rupture complète du
LCU. e. Lésion de Stener.

■ premier stade lésionnel : simple épaississement du LCU (fig. 7.28) ;

■ deuxième stade : rupture partielle ;

Fig. 7.28 Entorse simple du LCU : coupes longitudinales du bord ulnaire de la MCP

du pouce.
a. L'entorse bénigne se caractérise par un épaississement du LCU (double flèche)
comparativement au côté controlatéral, sans solution de continuité ; l'aponévrose de
l'adducteur (têtes de flèches) recouvre superficiellement le LCU.
b. Coupe controlatérale comparative.
P1 : première phalange ; M : métacarpien.
 Doigts 195

■ troisième stade : rupture complète du LCU avec ou sans arrachement osseux

mais sans anomalie de rapport avec l'aponévrose de l'adducteur (fig.  7.29). Les
manœuvres dynamiques à type d'abductions passives douces sont parfois utiles
pour démasquer la solution de continuité qu'elle soit complète ou partielle ;
■ dernier stade : lésion de Stener (fig.  7.30), rupture complète de l'insertion
distale du LCU avec rétraction de ce dernier et interposition de l'aponévrose de
l'adducteur empêchant la cicatrisation ligamentaire.

Fig. 7.29 Rupture du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU) sans effet Stener.
Coupe longitudinale de deux désinsertions distales du LCU (double flèche), avec
épaississement et rétraction en boule de ce dernier.
L'aponévrose de l'adducteur reste en position normale (têtes de flèche). Cette position
normale est particulièrement bien montrée par les manœuvres passives de flexion–
extension de l'interphalangienne qui ont pour effet de faire glisser l'aponévrose de
façon harmonieuse sur le LCU. À noter l'épaississement de cette aponévrose dans le
premier cas.

Fig. 7.30 Rupture complète du ligament collatéral ulnaire du pouce (LCU) avec

effet Stener.
Coupe longitudinale d'une rupture complète avec effet Stener : rétraction en boule du
LCU (yo-yo : double flèche) en regard de la tête du premier métacarpien ; interposition
de l'aponévrose de l'adducteur épaissie entre le moignon ligamentaire et son insertion
théorique (figurant ainsi la ficelle du yo-yo : têtes de flèche).
Les manœuvres dynamiques montrent que l'aponévrose de l'adducteur ne glisse plus à
la surface du ligament mais s'interpose en aval du moignon ligamentaire.
196 Échographie musculosquelettique

Les performances de l'échographie sont excellentes pour l'effet Stener.

Le signe du « yo-yo » est toujours retrouvé :
■ rétraction en boule du LCU (yo-yo), en regard de la tête du premier métacar-
pien, secondaire à sa désinsertion distale ;
■ interposition de l'aponévrose de l'adducteur entre le moignon ligamentaire et
son insertion théorique (figurant ainsi la ficelle du yo-yo).
Les manœuvres dynamiques montrent que l'aponévrose de l'adducteur ne glisse
plus à la surface du ligament mais s'interpose bel et bien en aval du moignon
ligamentaire.
Ce dernier stade impose une réparation chirurgicale rapide.
Dans le cas d'une rupture complète sans effet Stener, la prise en charge est le plus
souvent orthopédique, mais la chirurgie se discute dans des cas particuliers (tra-
vailleurs de force, sportifs de haut niveau). Dans tous les autres cas, le traitement
orthopédique est la règle (immobilisation par attelle 4 semaines).

Entorse de la métacarpo-phalangienne des doigts longs

Il existe trois zones de faiblesses au niveau de la MCP :
■ l'insertion proximale de la plaque palmaire sur le col du métacarpien (zone de
faiblesse antérieure) ;
■ le plan ligamentaire latéral (zone de faiblesse latérale) ;
■ l'extenseur et le plan capsulaire dorsal (zone de faiblesse postérieure).

La luxation dorsale de la MCP entraîne une rupture proximale de la plaque pal-

maire, le risque étant son incarcération dans l'interligne.

Deux cas particuliers de lésions des ligaments collatéraux

Rupture d'un ligament collatéral avec effet Stener-like (fig. 7.31)
Le mécanisme est dans un premier temps celui d'une entorse d'un ligament
collatéral de la MCP en abduction forcée. Si l'énergie du traumatisme est
suffisante, le ligament collatéral se rompt et vient s'incarcérer en sous-cutané
entre la bandelette sagittale elle-même lésée et la dossière des interosseux.
La visualisation directe de ces structures est possible en échographie en
coupe coronale oblique.
Le ligament collatéral radial du 5e rayon est le plus souvent touché (55 %),
suivi du ligament collatéral radial du 4e rayon (21 %).
Cliniquement, le patient présente une déviation permanente de la métacarpo-
phalangienne dans le plan frontal (déviation ulnaire pour le 5e rayon), une
tuméfaction de la MCP, associée à une laxité en flexion et en extension.
 Doigts 197

IV V
te

di

bs

A B

C D
Fig. 7.31 Blocage en abduction du V après une entorse, par effet Stener-like.
a. Présentation clinique : déficit passif et actif d'adduction du V suite à une entorse en
abduction.
b. Schéma lésionnel simplifié en vue dorsale : rupture en « boule » d'un ligament
collatéral (flèche) et incarcération de ce dernier entre la bandelette sagittale (bs) et
la dossière des interosseux (di) réalisant un effet « Stener-like » ; « te » figure le tendon
extenseur.
c. Échographie en coupe longitudinale « coronale oblique » mettant en évidence un
ligament collatéral (lc) rompu en « boule » et une image linéaire proximale (flèches)
pouvant correspondre à la bandelette sagittale incarcérée.
d. Vue opératoire d'un autre patient où le fragment ligamentaire rompu est visible
directement en sous-cutané en aval d'une bandelette sagittale lésée.
Source : figure 7.31d due à la courtoisie du Dr G. Meyer.
198 Échographie musculosquelettique

Blocage des MCP en flexion par incarcération du faisceau palmaire du liga-

ment collatéral radial (le plus souvent) sous une proéminence constitution-
nelle ou un ostéophyte (fig. 7.32)
Le tableau clinique est le suivant : blocage de survenue brutale, souvent dou-
loureux, à 30° de flexion de la MCP d'un doigt long ; l'extension passive et
active de la MCP est impossible mais la flexion est conservée, et la mobilité
des interphalangiennes reste normale.
Les deuxième puis troisième rayons sont le plus souvent touchés (80 % des
cas).
L'échographie permet difficilement de prouver l'incarcération ligamentaire,
mais pourra mettre en évidence les ostéophytes de la tête du métacarpien
et éliminera une lésion tendineuse, ou un corps étranger bloqué dans un
récessus articulaire.

LCD

A LCP B

C D
Fig. 7.32 MCP bloquée en flexion par une incarcération du faisceau palmaire du
ligament collatéral radial du IV au niveau d'un ostéophyte.
a. Schéma de l'incarcération du faisceau palmaire du ligament collatéral (LCP) en
avant d'un ostéophyte, le faisceau dorsal (LCD) restant en position normale.
b. Radiographie démontrant la présence d'ostéophytes (flèches).
c, d. Sur les coupes échographiques sagittale (c) et axiale (d), il est difficile d'affirmer
l'incarcération suspectée, mais les ostéophytes sont bien visibles et les tendons ont pu
être innocentés.
 Doigts 199

Entorse de l'interphalangienne proximale des doigts longs

Les entorses latérales sont fréquentes (traumatisme latéral, doigt en extension).
L'articulation est tuméfiée, l'échographie retrouve un épaississement des éléments
capsuloligamentaires latéraux (fig. 7.33). L'évolution vers la « raideur articulaire » et
la déformation en flessum est fréquente.
Les lésions de la plaque palmaire résultent d'un traumatisme en hyperextension.
L'échographie peut montrer un petit arrachement osseux de la base de P2, une
rupture de la plaque palmaire (fig. 7.34).
La luxation dorsale (la plus fréquente) entraîne une désinsertion de la plaque
palmaire et une rupture d'un ligament collatéral.

Fig. 7.33 Entorse latérale d'une IPP (interphalangienne proximale).

a. Coupe longitudinale latérale d'une IPP montrant un ligament collatéral (double
flèche) épaissi, hypoéchogène.
b. Coupe comparative sur un ligament collatéral normal (P1 : première phalange ;
P2 : deuxième phalange).

A B
Fig. 7.34 Rupture de la plaque palmaire.
a. Rupture proximale de la plaque palmaire au décours d'un accident d'équitation
(doigt coincé dans le harnais) : épanchement proximal (flèche), désorganisation
aspect hypoéchogène des deux tiers distaux (**).
b. Coupe comparative controlatérale montrant l'aspect fibrillaire hyperéchogène d'une
plaque palmaire normale (têtes de flèche), en arrière des tendons fléchisseurs (F).
200 Échographie musculosquelettique

Lésion des muscles intrinsèques de la main

Les muscles intrinsèques intermédiaires de la main sont constitués d'avant en
arrière par les lombricaux, les interosseux palmaires et dorsaux. Ils ont un rôle
important dans la flexion et l'extension complète et harmonieuse des doigts longs.
Des déchirures de ces muscles sont possibles lorsque les doigts sont utilisés dans
les limites de leurs contraintes physiologiques, le plus souvent dans un contexte
sportif (grimpeurs) ou de travail de force.
La lésion la plus classique consiste en la déchirure du 3e et/ou du 4e lombrical lors
de prises de type « mono-doigt » (IPD du majeur en flexion, IPP du majeur en
extension, autres doigts enroulés en flexion). Ces deux lombricaux qui s'insèrent
chacun sur deux tendons fléchisseurs profonds subissent une « distraction » lors
de ces prises asymétriques.
Un hématome de la paume de la main et une perte de force en flexion sont sou-
vent constatés. L'échographie éliminera une atteinte des tendons fléchisseurs et
permettra d'orienter vers ce type de lésions musculaires en recherchant les signes
souvent ténus suivants : épaississement du lombrical concerné, douleur au pas-
sage de la sonde, discret épanchement de la gaine des fléchisseurs sans anomalies
des tendons sous-jacents (fig. 7.35).

A
Fig. 7.35 Déchirure des muscles lombricaux.
a. Les prises asymétriques telle les « mono-doigts » en escalade sont une circonstance
classique de survenue de ce type de lésions.
 Doigts 201

B D

E G
Fig. 7.35 Suite.
b, c, d. Ces séquences IRM en DP Fat Sat démontrent de façon incontestable une
déchirure des 3e et 4e lombricaux : hypersignal diffus des corps musculaires des 3e et 4e
lombricaux (coupe coronale b), épanchement de la gaine des fléchisseurs adjacents,
et discrète infiltration « hématique » des parties molles adjacentes (coupes axiales
transverses c, d).
e, f, g. Muscle lombrical lésé en échographie ; les signes échographiques sont souvent
ténus et doivent être confrontés à la clinique : épaississement du corps musculaire
(double flèche en pointillé) du lombical lésé à confronter aux lombicaux adjacents ou
controlatéraux ; modification de l'échogénicité du muscle ; sensibilité au passage de
la sonde ; épanchement de la gaine des fléchisseurs adjacents (flèches) ; intégrité des
tendons fléchisseurs et des poulies.
202 Échographie musculosquelettique

Pathologies articulaires chroniques des doigts

Doigt et polyarthrite rhumatoïde
L'échographie est utile dans le diagnostic précoce (fig. 7.36), elle peut mettre en
évidence l'épaississement et l'hypervascularisation de la synoviale (récessus dorsal
de la MCP essentiellement). Elle détecterait également les érosions plus précoce-
ment que les radiographies. Seules les MCP et les IPP sont touchées. L'échographie
montre également des signes de ténosynovite inflammatoire des fléchisseurs.

Fig. 7.36 Diagnostic précoce d'un rhumatisme inflammatoire à radiographie normale.

a. Coupe sagittale dorsale de la MCP du 4e doigt : épaississement (double flèche) et
hypervascularisation de la synoviale du récessus dorsal de la MCP ; ébauche d'érosions
(tête de flèche).
b. Coupe sagittale palmaire du même doigt : épaississement moins marqué du
récessus palmaire, érosion, (tête de flèche) ténosynovite (*) des fléchisseurs (F).
P1 : première phalange ; M : métacarpien.

Doigt et psoriasis
Comme dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), l'échographie peut mettre en évi-
dence des signes de synovite et de ténosynovite. Elle retrouve parfois également
des signes plus spécifiques de rhumatisme psoriasique : enthésophytes en zone
d'insertion capsulaire ou tendineuse, appositions périostées des corticales phalan-
giennes, et épaississement inflammatoire en Doppler des parties molles du doigt
(« pseudo-ténosynovite » de Fournié).
L'atteinte en « rayon » et l'atteinte de l'IPD sont spécifiques de cette affection.

Doigt et arthrose
L'échographie est peu utile dans cette indication ; elle peut être demandée par le
clinicien pour un bilan de tuméfaction des interphalangiennes et montrer :
■ les ostéophytes responsables des nodosités d'Heberden (IPD) et de Bouchard
(IPP) ;
■ une atteinte des ligaments collatéraux (épaississement, rupture), un épaissis-
sement du tendon extenseur, des érosions marginales en zone d'insertion des
ligaments, une synovite, des kystes mucoïdes.
 Doigts 203

Autres pathologies du doigt et de l'ongle

Corps étrangers (fig. 7.37)
L'échographie est particulièrement efficace pour mettre en évidence les corps étrangers
des parties molles. Les échardes végétales radio-transparentes sont facilement détectées
sous la forme de structures linéaires hyperéchogènes, entourées souvent d'une réaction
granulomateuse hypoéchogène plus ou moins inflammatoire en mode Doppler.
L'échographie permet en outre de rechercher les complications potentielles (ténosy-
novite ; synovite infectieuse ; atteinte ou irritation d'un tendon, d'un vaisseau, d'un nerf).

Fig. 7.37 Mise en évidence d'un corps étranger radio-transparent.

Coupes longitudinale (a) et transversale (b) sur le bord radial de P2 de l'index ; le
corps étranger (écharde végétale) est repéré sous la forme d'une structure linéaire
hyperéchogène (flèche), entourée d'une réaction granulomateuse hypoéchogène
(têtes de flèche), au contact des tendons fléchisseurs (F).

Kystes mucoïdes
C'est un motif fréquent de consultation, l'échographie montre de façon aisée la nature
liquidienne de ces tuméfactions (anéchogènes et renforcement postérieur des échos).
Aux doigts, deux types de localisations sont fréquents.
Kystes des poulies (fig. 7.38)
Il existe une nette prédominance féminine (2,6/1). La face palmaire du majeur et
celle de l'annulaire en regard des poulies A1 et A2 constituent les localisations
préférentielles de ces kystes.
Ils peuvent être symptomatiques, et leur taille fluctue dans le temps.
En échographie, ils restent immobiles par rapport aux tendons fléchisseurs lors
des manœuvres dynamiques.
204 Échographie musculosquelettique

Fig. 7.38 Kystes des poulies.

Coupes palmaires sagittale (a) et transverse (b) en regard de la première phalange
du majeur. Formation ovalaire liquidienne (doubles flèches) anéchogène, avec
renforcement postérieur des échos, située juste en amont de la poulie A2 (têtes de
flèche) au contact des tendons fléchisseurs.

Kystes péri-articulaires (fig. 7.39)

Ce type de kystes est souvent situé à la face dorsale de l'IPD au contact de la
matrice unguéale.

A B

C D
Fig. 7.39 Kyste péri-articulaire.
a, b. Coupe sagittale dorsale (a) et transverse dorsale (b) sur l'IPD du majeur. Kyste (*)
anéchogène au contact de la matrice unguéale, à la face dorsale de P3 sur laquelle il
réalise un scalloping (têtes de flèche). Remaniements dégénératifs de l'IPD suspectés
en échographie et confirmés sur les clichés radiographiques.
c. Vue clinique montrant les répercussions du kyste sur la croissance de l'ongle.
d. IRM correspondante en T2 Fat Sat ; ce franc hypersignal T2 et l'absence de prise de
contraste sur les séquences injectées confirment la nature liquidienne de la lésion.
 Doigts 205

Il présente alors un pédicule vers l'IPD et est associé à un épanchement et une

arthrose (70 % des cas). Une perforation de ce kyste peut provoquer une arthrite
infectieuse.

Maladie de Dupuytren
Il s'agit d'une fibrose rétractile de l'aponévrose palmaire, des fascias palmaires et
digitaux.
Elle est plus fréquente chez l'homme après 50 ans et peut être associée aux autres
fibromatoses (maladies de Ledderhose et de La Peyronie).
Elle se caractérise par l'apparition de nodules sous-cutanés de la paume de la
main durs et indolores, de cordes sous-cutanées, d'invaginations cutanées. Elle
peut évoluer à terme vers une rétraction progressive des doigts en regard (4e et 5e
doigts le plus souvent).
L'échographie (fig. 7.40) montre des nodules hypoéchogènes, bien limités, centrés
sur l'aponévrose palmaire, ne s'allumant pas en Doppler.

B C
Fig. 7.40 Maladie de Dupuytren de la paume de la main.
a, b. Coupes transversales palmaire (a) et sagittale (b) de la paume de la main en
regard du 3e rayon. L'échographie montre un nodule hypoéchogène (têtes de flèche),
bien limité, centré sur l'aponévrose palmaire, non vascularisé en Doppler. Ce nodule
fibreux refoule discrètement les tendons fléchisseurs (F) mais n'adhère pas à ces
derniers lors des manœuvres dynamiques.
c. L'examen clinique est souvent caractéristique : nodule sous-cutané palmaire dur,
indolore, invaginations cutanées.
206 Échographie musculosquelettique

À noter l'existence d'une forme particulière de maladie de Dupuytren limi-

tée au 5e rayon (fig. 7.41) se caractérisant par une bride fibreuse cubitale du
petit doigt qui s'accompagne d'une déformation en flexion de l'IPP et parfois
en extension de l'IPD (réalisant alors un aspect de doigt en boutonnière).
Cette bride ulnaire strictement digitale a pour point de départ l'extension
fibreuse de l'abducteur digiti minimi, passe sous le pédicule neurovasculaire
en aval de la MCP, rejoint le fascia digital latéral, puis s'enroule en avant du
pédicule pour se terminer à proximité de la gaine des fléchisseurs en regard
de P2.
En échographie, l'apparence de cette bride est assez proche de celle d'un ten-
don avec un aspect fibrillaire « pseudo-tendineux » à l'anisotropie moins mar-
quée. Un balayage échographique dynamique en coupe axiale pourra tout à
fait détecter l'enroulement en spirale du pédicule vasculonerveux autour de
la bride.

A B

C D
Fig. 7.41 Flexion irréductible du V par une corde fibreuse (maladie de Dupuytren).
a. Aspect clinique.
b. Coupe IRM axiale transverse en pondération T1 retrouvant une corde fibreuse sous-
cutanée (pointillés) dont le signal est proche de celui des tendons fléchisseurs (flèche).
c, d. Sur ces coupes échographiques sagittales oblique (c) et axiale (d), la corde
(pointillés) apparaît fibrillaire, mais de façon un peu moins homogène et moins
marquée que les tendons fléchisseurs adjacents (flèches).
 Doigts 207

Tumeurs à cellules géantes des gaines tendineuses (fig. 7.42)

Il s'agit de la deuxième tumeur bénigne des doigts après les kystes mucoïdes, ren-
contrée en général chez la femme de 30 à 50 ans. C'est une forme localisée de
synovite villonodulaire cliniquement indolore et à croissance lente.
Elle est située préférentiellement aux 2e et 3e doigts.
En échographie, elle se présente classiquement sous la forme d'une lésion tis-
sulaire hypoéchogène avec atténuation postérieure des échos, à limites nettes
(aspect peu spécifique).
Elle est située le plus souvent, dans sa forme typique, à la face palmaire du doigt
avec une extension latérale ou circonférentielle au contact des tendons fléchis-
seurs (localisation très évocatrice).
Seule l'anatomopathologie apporte un diagnostic de certitude (diagnostics dif-
férentiels possibles : malformations vasculaires, fibromatoses, synovialosarcome,
sarcoïdose…).

Fig. 7.42 Tumeur à cellules géantes des gaines tendineuses.

Coupes transverse (a) et sagittale (b) de la face palmaire du majeur ; lésion tissulaire
hypoéchogène (*), très discrètement vascularisée en Doppler, à limites nettes (aspect
peu spécifique) ; la localisation est assez évocatrice : face palmaire du doigt avec une
extension latérale au contact des tendons fléchisseurs (F).

Tumeurs glomiques (fig. 7.43)

Il s'agit de lésions bénignes rares correspondant à des hamartomes développés
aux dépens des glomi neuromyo-artériels du tissu dermo-épidermique. On les
retrouve surtout au niveau des phalanges distales des doigts et plus particulière-
ment sous les ongles.
Elles sont plus fréquentes chez la femme adulte et se manifestent par des douleurs
intenses au froid et à la pression.
L'échographie retrouve classiquement un nodule hypoéchogène présentant un
hypersignal Doppler intralésionnel net.
208 Échographie musculosquelettique

A B

C D

E F
Fig. 7.43 Tumeur glomique du 4e doigt.
a, b, c. Petite formation tissulaire arrondie hypoéchogène (têtes de flèche) de 4 mm
de diamètre située au bord radial de la face dorsale de la base de P3 au contact de la
matrice unguéale, responsable d'un discret scalloping osseux sur la phalange (flèche
creuse) ; cette lésion est très vascularisée en Doppler (c).
d. Coupe IRM sagittale, séquence vasculaire dynamique, montrant un rehaussement
franc de la tumeur glomique au temps artériel.
e. Vue clinique.
f. Vue opératoire, tumeur glomique reséquée (tête de flèche).

Autres tumeurs bénignes

Nous ne ferons que citer pour mémoire : les kystes d'inclusion dermiques (implan-
tation d'épiderme dans les tissus sous-cutanés souvent secondaire à une piqûre
d'aiguille), les angiomes et les lipomes des doigts.
 Doigts 209

Les gestes sous échographie…

Le geste de loin le plus fréquent au niveau des doigts est l'infiltration de dérivés
cortisonés au contact de la poulie A1 dans le cadre d'un doigt à ressaut (aiguille
25 G) (fig. 7.44).
Une libération de la poulie A1 sous contrôle échographique est possible avec une
simple aiguille de calibre 21 G.
Enfin, les kystes symptomatiques des poulies pourront bénéficier d'une ponction
à l'aiguille fine (23 ou 25 G).

B
Fig. 7.44 Infiltration d'un doigt en ressaut sous échographie.
a. L'aiguille de calibre 25 G est placée sous contrôle échographique (après repérage
selon la technique du gel pad) au contact de la partie distale de la poulie A1
hypertrophique (flèches). L'objectif est d'injecter le produit anesthésiant puis le
corticoïde retard (demi-ampoule d'Altim®), en périphérie de la poulie (**) et dans la
gaine du tendon (flèches en pointillé).
b. Simulation montrant la position de l'aiguille et de la sonde au moment de
l'infiltration ; il va de soit que ce geste doit normalement être réalisé dans des
conditions stériles (désinfection, gants, protège-sonde stérile, gel stérile…).