Voie palmaire du poignet

Voie palmaire du poignet

La décompression du nerf médian dans le tunnel carpien est l’une des opérations dela main les plus
communes. 2 structures déterminent son approche: la branche motrice et la branche palmaire
cutanée du nerf médian. Elles sont imprévisibles car varient considérablement de chemin. Le
contrôle visuel direct est impératif.

Indications
- Décompression du nerf médian
- Synovectomie des tendons fléchisseurs du poignet
- Excision de tumeurs dans le tunnel carpien
- Réparation de lacérations de nerfs ou de tendons dans le tunnel
- Drainage d’abcès de l’espace palmaire moyen
- ROOS de certaines fractures du radius distal et du carpe

Installation
- Décubitus dorsal
- Table à main, avant-bras en supination
- Garrot et exsanguination du membre
 Voie palmaire du poignet
Repères

- Pli thénarien
- Pli transverse du poignet
- Tendon du long palmaire (divise le poignet
en 2, palpé en serrant les doigts et flexion du
poignet)

Incision dorsale

- Débute du côté ulnaire du pli thénarien dans

le tiers proximal de la main
- Courbe proximalement jusqu’au pli de
flexion
- Ne pas passer dans le pli thénarien lui-même
- Nouvelle courbe pour ne pas croiser le pli du
poignet à 90°
 Voie palmaire du poignet
Plan internerveux

- Pas de plan internerveux

- Vraie dissection anatomique en préservant les nerfs qui sont
visualisés directement
- Aucun muscle n’est traversé (parfois le court palmaire

Dissection superficielle

- Inciser prudemment la peau, se souvenir que la branche

cutanée superficielle du nerf médian habituellement présente
du côté ulnaire du FRC, peut varier sa course.
- Les fibres du fascia antébrachial sont alors visibles, les
sectionner en ligne avec la peau
- Rétracter médialement le flap incurvé, ceci expose l’insertion
du long palmaire sur le retinaculum des fléchisseurs (ligament
transverse du capre)
- Rétracter son tendon du côté ulnaire, et identifier le nerf
médian entre ce tendon et celui du FRC (situé plus proche du
long palmaire que du FRC)
 Voie palmaire du poignet
- Glisser un instrument non tranchant (dissecteur de Mc Donald) sous le tunnel carpien entre le
retinaculum et le nerf médian
- Inciser prudemment le retinaculum sur le dissecteur
- Faire l’incision du côté ulnaire du nerf médian, afin d’éviter tout dommage sur sa branche motrice
de l’éminence thénar
- Diviser entièrement le rétinaculum
Voie palmaire du poignet
 Voie palmaire du poignet
Dissection profonde

- Identifier la branche motrice du nerf médian (provient habituellement du côté antérolatéral du nerf
médian, quand le nerf émerge juste du tunnel carpien). Elle se courbe alors radialement pour entrer
dans la musculature thénare, entre le court abducteur du pouce et le court fléchisseur du pouce.
Parfois, cette branche perce le retinaculum des fléchisseurs pour rejoindre la musculature thénare.
- Il est rarement nécessaire d’avoir accès à la partie palmaire du poignet. Si besoin, rétracter le nerf
médian radialement pour ne pas léser sa branche motrice. Puis mobiliser et rétracter les tendons
fléchisseurs ulnairement dans le tunnel carpien.
- Enfin, exposer la face palmaire du carpe, si besoin, remonter proximalement pour avoir accès à
l’articulation du poignet et au radius distal. (moins bien que approche antérieure distale du radius)
 Voie palmaire du poignet
Dangers

Nerfs

- Branche cutanée du nerf médian: arrive 5 cm

proximalement à l’articulation du poignet et
chemine le long du bord ulnaire du FRC, avant de
croiser le retinaculum des fléchisseurs. Le danger
est réel si l’incision cutanée n’est pas courbée du
côté ulnaire de l’avant-bras.
- Branche motrice du nerf médian: très variable
dans son cheminement. On limite le risque en
incisant le tunnel carpien du côté ulnaire par
rapport au nerf médian.

Vaisseaux

- L’arcade palmaire superficielle: traverse la paume

au niveau du bout d’un pouce en extension. Peut être
endommagé si l’on passe un instrument trop loin
distalement.
 Voie palmaire du poignet
Comment élargir l’approche ?

- Proximalement: pour exposer le nerf médian, poursuivre l’incision sur la ligne médiane de l’avant-
bras. Inciser le fascia profond entre le long palmaire et le FRC. Rétracter le FRC radialement et le long
palmaire ulnairement, exposant alors le FSD dans les 2/3 distaux de l’avant-bras. Le nerf médian
adhère à la surface profonde du FSD maintenu par le fascia. Si le FSD est rétracté, le nerf vient avec
lui.
- Distalement: étendre l’incision cutanée en zig zag pour chacun des doigts pour atteindre les
structures palmaires.
Voie palmaire du poignet