Arthroscopie de l’épaule

Arthroscopie de l’épaule
Principes généraux

Le plus commun des arthroscopes est angulé à 30°. Les structures visualisées ne sont donc pas en
face de l’arthroscope mais à 30°. Ils sont nécessairement angulés car les structures osseuses de
l’articulation ne permettent à l’arthroscope que certaines positions.
On peut visualiser les structures en avançant ou en reculant, ce qui montrera les structures devant
ou derrière la vue initiale.

Garder les points suivants à l’esprit lors d’une

arthroscopie:
- Comme le scope est angulé à 30°, il n’est pas
possible de zoomer sur une structure simplement
en avançant le scope.
- Faire une rotation avec l’arthroscope révèlera une
série de vues angulées à 30° de l’axe de
l’arthroscope.
- Anguler le scope changera la direction de la vue et
permettra de voir les structures initialement en
face de l’arthroscope.
- Il est possible de changer la vue en mobilisant
l’articulation tout en laissant l’arthroscope dans la
même position. Ceci est primordial pour toute
inspection d’articulation.
Arthroscopie de l’épaule
 Arthroscopie de l’épaule
L’épaule permet un grand niveau de mouvements dans tous les plans, son anatomie la rend idéale
pour une approche arthroscopique. Cependant, l’épaule est couverte par une épaisse couche de
muscles qui peut rendre l’arthroscopie difficile.

Les structures neuro-vasculaires sont aussi potentiellement à risque dans l’arthroscopie, ce qui limite
notamment l’approche antéro-inférieure. Ces structures sont en danger lorsque le positionnement
des portails d’entrée ne sont pas précis.

Indications

- Décompression sous-acromiale pour tendinite de la coiffe des rotateurs

- Traitement des lésions partielles de la coiffe des rotateurs
- Traitement des lésions du labrum
- Traitement des lésions dégénératives de l’articulation acromio-claviculaire
- Retrait de corps libres intra-articulaires
- Traitement de l’osteochondris dissecans
- Synovectomie
- Lavage d’une arthrite infectieuse

De nombreux portails ont été décrits pour l’épaule. Le portail postérieur est un des plus communs à
des fins diagnostiques (arthroscope). Il est ratiquement toujours utilisé en combinaison avec le portail
antérieur (instruments).
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Installation

- Décubitus dorsal, position semi-assise avec dossier

de la table à 60° avec l’épaule en dehors de la table,
permettant l’accès aux 2 côtés de l’épaule. (beach
chair)
- Champage laissant le bras libre pour manipulation
- Position de Beach chair qui diminue la pression
artérielle et le saigement
- Traction du bras nécessaire pour décompression
sous-acromiale mais pas pour arthroscopie
diagnostique

Repères (distants de l’articulation de l’épaule)

- Acromion et épine scapulaire forment une arche

continue
- Processus coracoïde (sous le 1/3 latéral de la
clavicule)
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Incision

- Postérieur : incsion de 8 mm, 2 cm inférieure et 1

cm médiale du bord postéro-latéral de l’acromion

- Antérieur: incision de 8 mm, à mi-chemin entre la

pointe coracoïde et le bord antérieur de l’acromion

Plan internerveux

- Postérieur: passage entre le petit rond (nerf

axillaire) et sous-épineux (nerf suprascapulaire)

- Antérieur: passage entre le grand pectoral (nerf

médial et latéral pectoral) et deltoïde (nerf
axillaire)
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Plan internerveux

- Postérieur: passage entre le petit rond (nerf axillaire) et sous-épineux (nerf suprascapulaire)

- Antérieur: passage entre le grand pectoral (nerf médial et latéral pectoral) et deltoïde (nerf
axillaire)
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Dissection

- Postérieure: l’index opposé sur la coracoïde, insertion du trocart et de l’arthroscope après incision
de la peau, en direction de l’index. On traverse la capsule articulaire juste au-dessus de l’équateur.
En théorie l’arthroscope passe entre sous-épineux et petit rond, mais souvent il passe à travers le
deltoide puis le sous-épineux.
- Antérieure: 2 techniques possibles: la plus sécurisée est d’introduire l’arthroscope depuis postérieur
et de visualiser la capsule antérieure. Puis introduire une aiguille depuis l ’incision antérieure sous
contrôle arthroscopique.
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Séquence d’arthroscopie de l’épaule

- Introduction de l’ arthroscope 30° par l’incision

postérieure

- Identification du tendon du long biceps et son

origine depuis la sommet de la glène (vue 1)

- Puis tourner l’arthroscope vers le haut et

visualiser le sus-épineux postérieurement au
tendon du long biceps (Vue 2)
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- Pour voir le sous-épineux et le petit

rond, il faut tourner l’arthroscope et
l’humérus en RI aussi (Vue 3)

- Visualiser le triangle antérieur de

l’épaule, délimité en haut par le tendon
du long biceps, en bas par le bord
supérieur du sous-scapulaire et du
ligament GH moyen, et par la glène
(définit le portail antérieur) (Vue 4, Vue 1)
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- Introduire l’arthroscope jusqu’au bord antéro-

supérieur de la glene puis tourner
l’arthroscope pour visualiser le complexe
gléno-humeral antérieur (traction du bras ou
un artrhoscope à 70° parfois nécessaires) (Vue 5)

- Pousser l’arthroscope vers le triangle antérieur

et le tourner vers le bas pour voir l’espace
sous-jacent au sous-scapulaire, où se trouvent
souvent des corps libres (Vue 6)

- Rediriger l’arthroscope inférieurement et le

tourner postérieurement pour visualiser le
récessus postérieur de l’épaule, la tête
humérale dans son ensemble et la glène (Vue 7)
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- Rediriger l’arthroscope inférieurement

et le tourner postérieurement pour
visualiser le récessus postérieur de
l’épaule, la tête humérale dans son
ensemble et la glène (Vue 7)
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Dangers

Nerfs
- Postérieurement
Le nerf axillaire passe dans l’espace quadrangulaire, tournant autour de l’humérus, à la face profonde du deltoïde,
environ 7 cm sous la pointe de l’acromion. Si le portail postérieur est bien réalisé, on reste 3 cm au-dessus de ce nerf
Le nerf supra-scapulaire (innerve sous- et sus-épineux) passe autour de la base de l’épine de la scapula de la fosse
sus-épineuse à la fosse sous-épineuse. À risque si le portail postérieur est trop médial, car normalement latéral de 2
cm de ce nerf

- Antérieurement
Le nerf axillaire peut être en danger alors qu’il traverse le long de la surface profonde du deltoïde (si incision trop
haute)
Le nerf musculo-cutané (innerve les fléchisseurs du bras) entre dans ces muscles de 2 à 8 cm distalement à la pointe
de la coracoïde, il ne peut pas être endommagé si l’on reste supéro-latéral à ce repère

Vaisseaux
La veine céphalique court superficiellement entre le deltoïde et le grand pectoral, est endommagée seulement si
l’incision est trop latérale.
Les branches acromiales de l’artère thoraco-acromiale qui courent le long du bord médial du ligament coraco-
acromial ne sont pas endommagé si le portail antérieur est bien potisitionné. Elles peuvent être lésées cependant par
une approche plus supérieure (pour entrer dans l’espace sous-acromial)
Arthroscopie de l’épaule
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Comment élargir l’approche ?

Pour utiliser le portail postérieur pour accéder à l’espace sous-acromial, retirer l’arthroscope de
l’épaule. En utilisant la même incision, rediriger l’arthroscope supérieurement pour rejoindre cet
espace. Pour ce faire il faudra créer un point de pénétration séparé du deltoïde.
Cet accès est souvent difficile en raison de processus pathologiques de la bourse sous-acromiale
notamment. Une traction continue dans l’axe est indiquée, le saignement est fréquent.

Le portail antérieur ne peut pas être élargi.