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Pseudarthrose du
scaphoïde carpien
AS Benlahrech
I. Définition
II. Intérêt
III. Rappel anatomique
IV. Rappel physiologique
V. Etiologie
VI. Bases anatomopathologique
VII. Bases radio cliniques
VIII. Eléments pronostique
IX. Bases thérapeutiques
X. Indications
XI. Conclusion
I. Définition :
Ce terme défini l’absence de consolidation osseuse après un délai qui st de 3 – 4
mois selon MICHON avec une immobilisation correcte, et de 8 mois selon
TROJAN et MOURGUES.
A cette notion de non consolidation il faut associer celle de la désaxation et de
l’instabilité intra carpienne.
II. Intérêts :
Problème médico-légal de méconnaissance de la fracture initiale : la fracture
du scaphoïde est la plus fréquente des os du carpe et la PSD est une
complication électivement fréquente.
Diagnostic radiologique
Gravité : due à l’atteinte d’un os clé qui participe à la radio carpienne et la
médio carpienne et qui représente le pilier externe du carpe
Pronostic : non traité ou traité tardivement la PSD évolue ver l’instabilité et
l’arthrose ce qui donne une invalidité fonctionnelle surtout chez le travailleur
de force
Traitement : il est chirurgical mais pose le problème d’indication adéquate ; le
nombre de méthodes thérapeutiques atteste de la difficulté thérapeutique
de cette complication, de nombreux progrès ont été fait
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V. Etiologie :
Age : en moyenne 30 ans
Sexe : masculin 93%
Bilatéralité peut être notée
Délai moyen entre le traumatisme et le traitement PSD : 2ans
PSD récente < 6 mois
Causes : méconnaissance diagnostique, immobilisation insuffisante,
déplacement secondaire sous plâtre, lésions ligamentaires associés
A. La fracture initiale :
1. Etiologie :
C’est la fracture la plus fréquente des os du carpe, dans 85% suite à une
chute sur la main en hyper extension et inclinaison radiale
2. Anatomo-pathologie :
Selon RUSSE : selon la direction du trait
a. Trait oblique horizontal : compression
b. Trait transversal
c. Trait oblique vertical : cisaillement
Selon le siège du trait :
Trait proximal : 10%
Trait col : 70% +++ : moyenne
Trait distal : 20%
Selon SCHERNBERG : intérêt diagnostic et thérapeutique
I. Fracture polaire supérieure
II. Fracture corporéale haute
III. Fracture corporéale basse
IV. Fracture trans-tubérositaire
V. Fracture du pied
VI. Fracture du tubercule distale :
a. Petit fragment
b. Fragment intermédiaire
c. Gros fragment distal
Les fractures de type I et II sont d’ostéosynthèse difficile et
comportent un risque de nécrose (dévascularisation du fragment)
B. pathogénie :
il est admis que la PSD du scaphoïde survient sur
fracture méconnue non traitée
fracture ayant pas été traitée correctement : immobilisation
insuffisante ou mobilisation précoce
cependant pour certaines fractures même correctement traités on tendance à
ne pas consolider, plusieurs études ont été réalisé pour expliquer les raisons
de cette évolution :
Cause mécaniques :
La PSD est due au déplacement du foyer de fracture :
Plusieurs facteurs impliqués
Obliquité du trait de fracture par rapport à l’axe de l’avant bras :
mouvement de cisaillement
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La communition postérieure
Lésions ligamentaires
Le déplacement secondaire est
souvent d’apparition 4 progressive
secondaire à une perte osseuse antérieure
par compression des fragments due à l’action des muscles fléchisseurs
du poignet
NB : le fragment proximal généralement solidaire a SL à tendance à se
déplacer en extension alors que le fragment distal solidaire au trapèze
et trapézoïde à tendance à se déplacer en flexion
S’ajoute l’action du ligament radio-grand os qui croise l fac antérieure
de la taille du scaphoïde accentue ce déplacement, ce ligament à moins
d’action sur les fragments proximal, rôle important dans le type IV, il en
résulte une angulation à sinus antérieur.
Causes vasculaires :
Dans les fractures du 1/3 proximal par ischémie du fragment supérieur
qui se trouve déconnecté de tout apport vasculaire avec évolution vers
la PSD et ostéonécrose
Dans les fractures luxation avec déchirure capsulo-ligamentaire
pouvant compromettre la vascularisation surtout si la réduction à été
tardive.
Dans les fractures opérées par voie dorsale détruisant un apport
vasculaire très important
C. Evolution de la fracture du scaphoïde vers la PSD :
Se fait en 3 stades anatomo-radiologique :
1er stade : « résorption péri-fracturaire » :
Jusqu'à la 3ème semaine
Le trait s’élargit et devient apparent à la radiographie
2 stade : « résorption kystique »
ème
Zone condensée
Surface fracturaire deviennent lisses et polies
En même temps surviennent des modifications dégénératives :
Arthrose stylo-scaphoïdienne
Déformation des contours osseux
Sclérose des fragments dans lesquels on remarque de multiples géodes
claires
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B. Classifications :
1) Classification de TRADJAN
Type I Lyse osseuse
Type II Résorption kystique
Type III Ostéosclérose irréversible
2) Classification de VERDAN
Type I PSD serrée
Stable +++
Pas d’arthrose (longtemps supporté)
Type II Résorption osseuse des 2 fragments
PSD lâche visualisation reste du trait
Stabilité précaire +++
Evolution rapide vers conflit stylo-scaph
Type III Large perte de substance : néo articulation
Instabilité complète +++
Evolution rapide vers l’arthrose généralisé
Type IV nécrose
3) Classification d’ALNOT
Type I PSD linéaire stable serrée
Pas de modification de la forme scaphoïde
Pas d’instabilité du carpe
Type IV A + Désaxation
Nécrose du
fragment proximal B + arthrose radio scaphoïdienne +
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IX. Traitement :
A. But :
Traiter la PSD avant la survenue de complications invalidantes comme
l’ostéonécrose et l’arthrose
Consolider le scaphoïde
Rétablir la stabilité et la dynamique du carpe : hauteur du carpe
Obtenir un poignet mobile, stable, indolore
B. Moyen et méthodes :
a. Abstention thérapeutique :
Recommandé dans la PSD asymptomatique mais évolue vers
l’arthrose dans un délai 10 ans donc abandonnée +++
b. Traitement orthopédique :
Recommandé pour les formes stables et serrée quand elle est
prolongée de 5 à 6 mois, mais astreignantes +++
c. Utilisation des champs électromagnétiques :
La mise en place d’une broche cathode en percutané au niveau
du foyer de PSD ce qui stimule la consolidation avec
immobilisation plâtrée ++ méthode très peu utilisé
d. Traitement chirurgical :
1. Voie d’abords :
1) Voie postérieure :
L’abord articulaire se fait entre l’extenseur du pouce et l’extenseur
de l’index, donne une bonne vue sur le fragment proximal, permet
l’ostéosynthèse de proximal en distal avec une bonne tenue dans le
spongieux dense du fragment distal
2) Voie antérieure :
Incision légèrement sinueuse dans la gouttière du pouls à cheval sur
le pli de flexion, le pédicule radial est incliné en dehors et le tendon
du grand palmaire en dedans, après arthrotomie le foyer de PSD est
mis en évidence par la flexion dorsale
3) Voie externe :
Incision dans la tabatière anatomique entre le long extenseur et le
long abducteur du pouce en arrière et le court extenseur an avant
Individualisation de la branche sensitive du nerf radial
Styloïdectomie et arthrotomie
2. Techniques :
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Méthodes palliatives
1) Styloïdec
tomie :
A visé
antalgique, en supprimant les contraintes mécaniques
Elle
déstabilise le carpe+++
2) Remplac
ement prothétique :
Prothèse
en silicone
Remplace
ment partiel du fragment nécrosé
Remplace
ment total : antalgique mais risque de siliconite et luxation
prothétique
3) Arthrodè
se du poignet :
a. Arthrodè
se radio-carpienne :
Préconisé dans les stades avancés et chez les travailleurs de
force
Avantage : indolence, stabilité et force préhension correcte
Inconvenant : perte de la mobilité
b. Arthrodè
se partielle :
Arthrodèse capito-lunaire est le plus souvent indiqué associé
souvent à un remplacement prothétique si nécrose du
scaphoïde
4) Résection
ère
arthroplastique de la 1 rangée :
Indiqué
si : PSD évolué avec arthrose ancienne, luxation péri lunaire
ancienne ou avec nécrose
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Elle
permet d’obtenir la mobilité et l’indolence au dépend de la
force musculaire +++ qui sera diminué
5) Dénervat
ion du poignet :
Interventi
on de sauvetage qui vise l’indolence mais qui n’empêche pas
l’arthrose
6) Interposit
ion d’un tissu fibreux :
Interposit
ion du fascia lata ou du tendon du petit palmaire au niveau du
foyer de PSD associé le plus souvent à une arthrodèse capito-
lunaire qui empêche l’ascension du grand os
7) Résection
du fragment proximal :
Evolue
vers le déséquilibre du poignet et l’arthrose après quelques
années
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X. Indications :
1. PSD isolé sans arthrose ou nécrose :
SI PSD récente < 1 année :
Soit BABP pendant 6 mois en considérant que c’est un retard de
consolidation
Vissage simple en compression de DECOULX
SI fracture type I ou II de SCHERNBERG
Vissage de proximal en distal par voie postérieure
SI PSD sans désaxation :
Greffe cortico spongieuse + BABP pendant 3 mois
Si PSD avec DISI :
Le plus souvent greffe cortico spongieuse selon MATTI RUSSE corrige la
désaxation et corrige la hauteur du carpe
Si le DISI ne se corrige pas :
Réduction et embrochage radio lunaire voir pyramido lunaire ou
même scapho-lunaire si atteinte du ligament scapho-lunaire
interosseux
2. PSD avec nécrose :
Fragment viable avec saignement à la perforation :
GCS MATTI RUSSE
Nécrose certaine et fragment petit :
Résection du fragment et prothèse partielle
3. PSD avec arthrose :
Arthrose stylo-scaphoïdienne distale peu étendue :
Styloïdectomie
Arthrose radio scaphoïdienne étendue :
Soit prothèse du scaphoïde
Ou résection de la 1ère rangée du carpe
Arthrose radio carpienne
Arthrodèse du poignet chez les travailleurs de forces
4. Indications selon ALNOT
Stade I : vissage en compression GCS
Stade II et IIIA : MATTI RUSSE
Stade IIIB et IV :
MATTI RUSSE si IIIB
Arthrodèse résection 1ère rangée voir dénervation si IV
XI. Conclusion :
La PSD du scaphoïde est une pathologie fréquente qui peut passer inaperçue et
être souvent méconnue, le traitement est chirurgical et donne de bons résultats
aux stades de début sans arthrose ou nécrose, sinon le pronostic est réservé.
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