Date & heures : 20/11/19 2018-2019

L3 Professeur : BAQUE , BRONSSARD, CAMUSARD, HEKAYEM

Nombre de pages :

UE (Locomoteur)
Intitulé du cours :
Conférence d’anatomie : Le membre supérieur (texte)

Ronéiste(s) : ASSAMOUA Mathilde puis Gauthier BIDAULT

Ronéo n° : 2e conf

Corporation des Carabins Niçois

UFR Médecine
28, av. de Valombrose
06107 Nice Cedex 2
http://carabinsnicois.fr/
roneo.c2n@gmail.com
Bonjour à tous, en ces temps difficiles de pré-partiels je vous souhaite à tous bon courage pour apprendre
cette ronéo aussi tardive qu’importante malheureusement.

Abréviations : SCM= Sterno Cleido Mastoïdien FA= fosse axillaire

GP=Grand Pectora PP= petit pectoral
ASC= a. sous clavière Aax= a. axillaire
AB = a. brachiale GM= Glande Mammaire

Le membre superieur a la particularité chez l’homme d’être dédié à la préhension, contrairement aux
animaux (la bipédie fait qu’on ne prends plus appui sur nos mbes sup et qu’ils sont devenus exclusivement
préhensiles). La lordose lombaire permet la bipédie permanente et le cortex cérebral est extremement
développé sur la préhension (petit rappel de neuro : la zone dédiée à la main dans l’homonculus de la
motricité est extrèmement étalée).

LA FOSSE AXILLAIRE ET SES PAROIS

Schéma 1 : ensemble du mbe superieur en vue antérieure

On met en place le relief du trapèze, de la clavicule, du SCM, du moignon de l’épaule dont le galbe est du au
muscle deltoïde, le bras, l’avant bras, la main avec ses éminence thénar et hypothénar, le relief du GP, le
relief inferieur des côtes et le relief du creux de l’aisselle = creux axillaire .

Schéma 2 et 3 : cadre osseux et musculaire du creux axillaire

*Le creux axillaire : C’est une fosse quadrangulaire à base inférieure et à sommet tronqué superieur et
interne.

En vue anterieure, On met en place le cadre osseux avec le sternum et les côtes de la cage thoracique, en
arrière de celle-ci on voit la scapula. Le membre sup est representé en abduction pour tirer un peu la scapula
vers l’exterieur, on met en place la glène (insertion humérale de la scapula) avec les tubercules supra et infra
glenoïdiens, le processus coracoïde, l’acromion, le corps de la scapula. L’humérus avec sa diaphyse,la
surface scapulaire de l’humérus, le trochin et le trochiter entre lesquels se trouve la gouttière inter
tuberculaire.
Idem en vue posterieure, on voit mieux l’épine de la scapula avec les fosses infra et supra épineuses.

*Parois de la fosses axillaire : -Paroi médiale : muscle dentelé antérieur qui va du bord médial de la
scapula, se divise en 3 grands faisceaux qui couvrent les 2/3 latéro-antérieurs des 10 premières côtes. Il
permet de plaquer la scapula sur la cage thoracique, l’articulation thoraco-scapulaire est musculo
membraneuse( glissements de la scapula sur la cage thoracique dont parlait De Peretti <3 en PACES ). Les
sujets dont le dentelé antérieur est paralysé ont la scapula qui se décolle en arrière ou « scapula alata » (j’
ajoute une note perso : ça fait une pointe dans leur dos et se voit très bien chez les myopathes, ceux qui
étaient en stage en neuro peuvent confirmer). Très handicapant car le membre n’est plus fixé.

-Paroi antérieure : Plan superficiel : le GP dont les 3 chefs s’insèrent sur la

clavicule le sternum et la gaine du grand droit, puis se réunissent sur la lèvre externe de la gouttière
intertuberculaire. On le récline pour voir les muscles plus profonds.
Plan profond : m. sub clavier qui va du bord inf de la
clavicule vers le bord sup de la 1e côte. Le PP qui va de l’apophyse coracoïde vers les 3,4 et 5e côtes, le
m. coraco brachial qui va de l’apophyse coracoïde vers le tiers moyen de l’humerus. Ces m du plan
profond sont dans un dédoublement du fascia clavi pectoral qui se densifie dans la partie inf de l’aisselle
et forme le ligament suspenseur de l’aisselle .
-Paroi latérale : L’ humérus avec en avant le biceps qui comprend un chef
long qui va du tubercule supra glénoïdien, passe dans la gouttière inter tuberculaire (c’est pour ça
qu’elle s’appelle aussi gouttière bicipitale, bien joué Sherlock !), un chef court qui s’insére sur la coracoïde
et partage d’ailleurs le tendon d’insertion avec le coraco brachial , la terminaison distale et sur le radius.
En posterieur de l’humérus le m.triceps qui présente 3 chefs , un long chef qui s’insére sur le tubercule
infra glénoïdien et 2 courts qui s’inssèrent sur l’ humérus en dessous et au dessus du nerf radial, ils se
réunissent s’inserent distalement au niveau de l’olécrane de l’ulna.

NUANCE : Le biceps fait partie de la loge anterieure du bras et le triceps de la loge postérieure du bras mais
ils constituent tous les deux la PAROI LATERALE de la fosse axillaire.

-Paroi Posterieure : m. sub scapulaire qui recouvre la paroi antérieure de la scapula sur
laquelle il s’insère en proximal et va jusqu’au trochin qui est son insertion distale. Le petit rond, s’insère
sur le bord latéral de la scapula, couvre le triceps et s’insère sur la partie basse du trochiter, rotateur
externe .Le grand rond : s’insère sur la partie lat de la scapula puis en AVANT de l’humérus dans la
gouttière bicipitale. Il est donc rotateur interne. Le grand dorsal : insertions thoraciques de T4 à L5
incluses, sacrales et sur les crètes iliaques (1/3 posterieur). Le plus grand muscle de l’organisme puis
s’insère sur l’épine de la scapula et dans la gouttière intertuberculaire en dessous du grand rond en
faisant une torsion sur lui-même, il est rotateur INTERNE.

*Les muscles suivants sont du groupe dorsal mais n’ appartiennent pas à la paroi post de la fosse axillaire :
-Le m.supra épineux qui s’insère sur la partie superieure du trochiter en proximal et en distal sur le bord
médial de la scalpula dans la fosse supra épineuse. Il a une fonction d’abduction du bras et stabilisation de
la tête humerale dans la glène (car il en fait le tour).
-Le m. infra épineux qui s insère en proximal en dessous du supra épineux sur le trochiter et en distal au
bord médial de la scapula dans la fosse infra épineuse, rotation externe du bras.

Pour se souvenir des roles des muscles : ceux qui s’insèrent sur l’humérus en arrière sont rotateurs
externes et en avant sont rotateurs internes.

*déséquilibre de rotations : On remarque qu’il y a un déséquilibre entre le nombre de muscles rotateurs

externes (supra épineux, infra épineux) qui sont moins nombreux et internes (GP, sub scapulaire, grand
rond, grand dorsal).

*Espaces axillaires : l intrication de ces masses musculaire permet de révéler des lacunes dans lesquelles
vont passer des éléments vasculo nerveux : Espace axillaire médial, latéral carré et huméro-tricipital ou
axillaire inférieur.

Labo
Il montre que le creux axillaire est dépressible et décrit les différentes parois de la fosse axillaire, on voit très
bien le nerf inter-costo brachial.
Q/R: Grand pectoral qui s’insère dans la lèvre latérale du sillon intertuberositaire
Dentelé anterieur innervé par le n. thoracique long de Charlebell
m. sub scapulaire

ELEMENTS VASUCLO NERVEUX DE LA FOSSE AXILLAIRE

*Pédicule artériel

Schéma 4 : Aax et ses collatérales

L’Aax fait suite à l ASC lorsqu’elle a dépassé la clavicule, elle donne 6 collatérales qui se positionnent par
rapport au PP ++( élément de repère pour le chirurgien qui doit repérer les artères, veines , nœuds
lymphatiques nerfs) :

-Au dessus du bord supérieur du PP

1) a. thoracique suprême
2) tronc thoraco-acromial qui se divise en 2 branches : la première va vers l’acromion et l’autre vers la
région mammaire supérieure
Directement en arrière du PP
3) a. thoracique latérale qui vascularise la glande mammaire
En dessous du bord inférieur du PP
4) l’a. circonflexe scapulaire postérieure
5) a. circonflexes humérale ant
6) a. circonflexe humerale post qui passe dans l’espace axillaire latéral, vascularise la tête humérale et la
face profonde du m. deltoïde.

* éléments veineux
En avant du plan artériel, mêmes collatérales que les artères et dans le même ordre .
* éléments lymphatiques
Hyper importants dans le dépistage des cancers du sein, il faut bien examiner les patientes et chercher les
ganglions car c’est dans ceux la que vont se drainer les cancers du sein.
Berg a fait une description de ces nœuds en 3 étages :
1e étage en dessous du PP, 2e étage au niveau du PP et 3e étage au dessus du PP=apicaux

Schéma 5 : coupe para sagittale de la fosse axillaire (épaule droite)

Quand on regarde une scapula de profil on voit une « hélice de bateau » avec la coracoïde, l’épine avec
dans sa continuité l’acromion et le corps de la scapula qui forment les 3 pâles de l’hélice. On voit bien se
délimiter la partie supra épineuse, infra épineuse où on place les muscles de même nom, on peut
également dessiner la section du muscle supra scapulaire. On met en place le muscle sub-clavier, le PP et
le GP. On place les sections des petits ronds et grands rond, le tout est recouvert par le fascia clavi-
pectoral et son dédoublement. Le pédicule vasculo nerveux est mis en place (v en avant de l’a).

*Aparté du Pr BAQUE : la glande mammaire

Il faut faire un examen clinique systématique de la glande mammaire et palper les creux axillaires.

* anatomie
Elle est comprise dans un dédoublement du fascia superficialis et fait des crêtes (crêtes de Duret) qui la
lient à la peau par l’intermédiaire des ligaments suspenseurs du sein. Elle est globalement conique mais
peut faire des prolongements vers l’aisselle = prolongement axillaire de la glande qui peuvent se
confondre avec des tumeurs. Il existe un plan de glissement entre l’arrière de la glande et l’avant du fascia
pectoral : la bourse rétro mammaire de Chassaignac qui permet à la GM de glisser facilement sur le plan
musculaire.
Lorsqu’il y a une tumeur du sein, celui-ci produit de l’œdème qui tend les crêtes de Duret et va donner un
aspect de peau d’orange sur le sein.

* examen du sein (un étudiant ravi sert de modèle pour faire la patiente)
On palpe la glande avec les 2 mains, on cherche si la patiente a un prolongement axillaire de glande, on fait
rouler la GM contre la paroi thoracique pour vérifier que le bourse séreuse soit toujours bien souple et pas
envahie et rendue plus raide par un envahissement pariétal tumoral. Examen de la FA patiente ASSISE sur
la chaise bras en abduction, on palpe toutes les parois de l’aisselle pour se repérer dans un premier temps ,
puis on peut mettre le doigt dans la FA et palper les ganglions.
Schéma 6 : vue latérale droite de l’émergence des racines spinales

On met en place le cadre osseux : ligne verticale des vertèbres cervicales et thoraciques avec leur apophyses
transverses (les apophyses transverses cervicales ont un tubercule antérieur et postérieur entre lesquels se
trouve le foramen de l’ a. vertébrale ), les côtes (déformée sur le schéma pour bien voir les autres éléments)
et le sternum.
Le cadre musculaire avec les muscles scalènes : antérieur qui s’insère sur la partie ant
des tubercules ant des apophyses transverses de C3 à C6 et sur le tubercule du scalène ant à la jonction
1/3 ant et 1/3 moyen de la K1 + scalène moyen qui s’insère sur la partie postérieure des tubercules ant
des apophyses transverses de C2 à C7 et sur le tubercule du scalène moyen à la jonction 1/3 moyen 1/3
post de K1 .Le scalène posterieur qui s’insère sur le tubercule postérieur des apophyses transverses de
C4 à C6 et sur K2.
Le cadre vasculaire avec le TABC qui se forme à la jonction articulaire sterno claviculaire.
La veine axillaire passe en avant du scalène ant et l’AAx en arrière entre le scalène ant et le moyen.

Hiatus interscalénique = espace entre le scalène ant et moyen. Bien connu des anesthésistes car c’est
l’accès au plexus brachial.

*Eléments nerveux, le plexus brachial

Le prof avait fait une petite erreur dans le schéma, la c’est la bonne version
.
Ensembles des racines ventrales des nerfs C5 à T1.Elles se trouvent en arrière de l’a. Axillaire.
Rappel : avant C7 inclus ; le n-ieme nerf spinal sort entre la (n-1) ieme et la n-ieme vertèbre
C8 sort entre les vertèbres C7 et T1
A partir de T1 inclus ; le n-ieme nerf spinal sort entre la n-ieme et la (n+1)ieme vertèbre

Et c’est parti pour refaire le plexus brachial pour la 6000ième fois :

*Tronc nerveux primaires : -les racines C5 et C6 forment le tronc sup.
-C7 reste seule (miskina) et forme le tronc moyen.
-C8 et T1 forment le tronc inf
*Troncs nerveux secondaires=faisceaux : -Les 3 troncs primaires forment des branches qui se
réunissent pour former le faisceau postérieur .
-Les troncs sup et moyens se réunissent en faiceau antéro
latéral=faisceau moyen.
- Le tronc inf se prolonge seul en faisceau antéro médial.
Les faisceaux tirent leurs noms de leur position par rapport à l’AAx
*Nerfs terminaux et collatéraux: -le faisceau post se divise en n. axillaire qui passera dans l’espace
axillaire latéral et radial qui passe dans l’espace axillaire inférieur et innerve le m. triceps et les m.
postérieurs de l’avant bras, dédiés à la motricité de la loge post du bras et de l’avant bras.
- le faisceau moyen donne le n. Médian qui est dans l’axe de l’ AAx
et le n. musculo cutané qui innerve le coraco brachial et le biceps brachial.
-Le faisceau antéro médial donne le nerf médian et ulnaire comme
branches terminales et les n.cutanés médiaux du bras et de l’avant bras comme branches collatérales.
NB : le nerf médian est issu de la réunion du faisceau antéro lat et antéro med .

Situations pathologiques particulières : Il existe une pince entre la clavicule et la première côte et il peut
exister une côte surnuméraire qui s’insère sur les vertèbres cervicales.
Les rétrécissement de cet espace costo claviculaire peut donner des douleurs nerveuses mais aussi des
sténoses de l’ASC lors des mouvements d’abduction forcée( quand on lève la main le plus haut possible) ce
qui donne des patients avec des fourmis dans les mains quand ils lèvent le bras et sont obligés de relâcher le
bras en bas. On recherche sur ces patients un syndrôme du défilé costo scalénique par la manœuvre d’Adson
où on leur demande de lever le bras et on recherche ensuite une disparition du pouls radial.
Arrachements du membre supérieur (motards qui se prennent le
poteau de la glissière de sécurité pendant un accident) par hyper extension forcée qui donne des
arrachements du plexus brachial avec anesthésie et lésions vasculaires (proximité des nerfs et de l’artère).
On suspecte ce type de lésions lors d’une hémorragie avec creux sus claviculaire comblé + anesthésie et/ou
paralysie du membre sup.
On voit le n. Phrénique qui évolue en avant du scalène ant et pénetre dans l’orrifice supérieur du thorax
entre la v et l’a. Sous clavières.

LABO :

Le Pr CAMUSARD nous montre la fosse axillaire sans le toit (PP et GP), on voit donc le paquet vasculo
nerveux. On distingue les veines par leur couleur bleue, les artères se distinguent mal des nerfs. (astuce=
elles sont marbrées par des petits vaisseaux à leur surface contrairement aux nerfs) . Il récline le SCM.

Q/R : fait reconnaître le scalène antérieur avec le n. phrénique qui court dans sa partie antérieure et moyen
puis entre le défilé inter scalénique les différents n.spinaux, troncs et faisceaux, on remarque qu’il faut
vraiment bien se servir de leur position par rapport à l’AAx pour les identifier.

Dôme pulmonaire : très proche du plexus brachial ce qui explique le syndrome de Pancoast-Tobias (Claude
Bernard Horner + troubles sensitivomoteurs du membre supérieur) dans les tumeurs du dôme pulmonaire.
Egalement très proche du pédicule vasculaire donc lorsque les chirurgiens piquent dans la veine sous
clavière il faut vérifier qu’ils n’aient pas fait un pneumothorax en crevant la plèvre du dôme pulmonaire.

Vue postérieure du sujet : il nous montre le muscle trapèze volumineux mais fin et l’épine de la scapula, le
muscle sus épineux, l’espace axillaire latéral dans lequel passe le nerf axillaire qui est compressé en cas de
luxation ant de l’épaule et donne des paresthésies du moignon de l’épaule. L’espace axillaire médial dans
lequel on voit l’a. circonflexe de la scapula et l’espace axillaire inférieur là où passe le nerf radial, ce nerf est
collé à la diaphyse humérale dans son tiers supérieur ( « le drapeau autour de sa hampe » comme disait De
Peretti) ce qui le rend très vulnérable en cas de fracture. On voit également les faisceaux du triceps.

Schéma 7 : dermatomes sensitifs

Attention : il dessine bien les territoires d’innervation spinale(ou radiculaire) et non tronculaire +++. Les
compressions de racines et de troncs ne donnent pas les mêmes symptômes topographiques.

C5 : moignon de l’épaule , partie antérieure du bras et partie centrale de l’avant bras. On comprends
ainsi qu’une douleur d’épaule peut être d’origine radiculaire ou articulaire .
C6 : partie latérale et ant de l’avant bras + pouce
C7 : partie posterieure du bras et avant bras+ 3e doigt
C8 : bord antero médial=ulnaire (2 derniers doigts)de la main, de l’avant bras et du bras
T1 : bord médial de la racine du membre sup

Il y’a pas mal de variations selon le professeur qui décrit les dermatomes, il doit exister de la variabilité
inter individuelle.

Cas cliniques

Vidéo : premier cas : femme qui décrit une douleur postérieure de l’épaule qui lui irradie ds parties externe
du bras et avant bras jusqu’ à la main, elle peut relever la main, faire la pince, mais ne peut pas fermer fort le
poing.
-Hypothèse de l’étudiant : Parésie et hypoesthésie au niveau de la main en latéral, pense à une
névralgie cervico brachiale de C6 et demande une IRM
-Sur l’IRM on voit effectivement une hernie discale au niveau C6-C7 donc qui comprime la
racine C7
Deuxième cas : Jeune homme avec plaie par balle qui n’a pas traversé et ne peut pas lever la main
(extension du poignet)
- Hypothèse de l’étudiant : on a une paralysie des extenseurs de la main et du pouce .Donc paralysie
du nerf radial.

Mémo pour contrôler la motricité de la main « pierre, feuille, ciseaux ».

On fait faire les 3 mouvements au patient : Pierre= flexion de la paume de la main, mouvement contrôlé
par le nerf médian qui contrôle les fléchisseurs des doigts.
Feuille= extension des doigts, permise par le nerf radial.
Ciseaux= teste le n. ulnaire qui anime les muscles interosseux, permettant d’écarter les doigt et de faire les
ciseaux .

-Scanner, en effet la balle est venue se loger sur le nerf radial en traversant le GP, on voit un méga
artefact du à la balle.

Changement de ronéiste, la transition est degueu mais sorry on a pas le time (dédi à la team jul)

Rappels anatomiques sur le complexe ostéo-articulaire de l’épaule :

→ ostéologie : - Le manubrium sternal avec l’incisure jugulaire + corps du sternum .
- Les côtes qui s’articulent avec le sternum grâce aux cartilages sterno-costaux.
- La clavicule avec sa convexité postérieure médiale et antérieure latérale.
- La scapula avec son épine, qui sépare la fosse infra-épineuse et la fosse supra
épineuse, et le processus acromial + le processus coracoïde + la surface glénoïde qui
s’articule avec la tête de l’humérus.
-Et l’humérus , avec sa grande tubérosité ( Trochiter) et sa petite tubérosité
( Trochin ) qui délimitent la gouttière inter – tuberculaire, et la tête de l’humérus
( 2/3 d’une sphère ) qui s’articule avec la glène.

→ 5 articulations :

- Sterno-claviculaire :- Ligaments sterno-claviculaires antérieurs + postérieurs

- Ligament costo-claviculaire
- Ligament inter-claviculaire
- Fibrocartilage = disque articulaire : stabilité++

Clinique : Les disjonctions de cette articulation sont généralement dues a des impacts
latéraux, expulsant l’extrémité proximale de la clavicule en avant et provoquant une luxation antérieure .
Les patients se plaignent alors d’une masse visible antérieure et de douleurs à la palpation mais c’est peu
grave. En cas de luxation postérieure, le risque est de léser les gros vaisseaux et les nerfs placés derrière
l’articulation, notamment l’artère sous clavière, nécessitant alors une intervention rapide.

- Articulations entre la scapula et la clavicule :

- Acrimio-claviculaire : - Ligaments acromio-claviculaires

- Coraco-claviculaire :- Un ligament trapézoïde sagittal

- Un ligament conoïde frontal

Clinique :Ce sont des éléments de stabilité++ très importants de l’épaule. En cas d’atteinte
de ces ligaments, on va avoir une disjonction entre la clavicule et le mb supérieur, provoquant une
ascension de la clavicule et une chute du membre supérieur, ainsi on pourra voir comme une marche
d’escalier caractéristique au niveau de l‘épaule du patient.
 - Scapulo-humérale : - La tête humérale encroûtée de cartilage qui constitue les 2/3 d’une sphère.

- La surface glénoïde encroûtée de cartilage qui est plate, provoquant une

incongruence de l’articulation.

- Le labrum, triangulaire à la coupe, avec un bord latéral encroûté de

cartilage, qui augmente la congruence et la stabilité de l’articulation, qui
peut être lésé dans les lésions de l’instabilité de l’épaule.

- La capsule articulaire avec :- Un récessus inférieur

- Le tendon du long chef du biceps qui s’insère
sur le tubercule supra glénoïdien. Il est intra-articulaire mais extra-
synovial.Il est très fréquemment atteint dans les lésions douloureuses
de l’épaule ( tendinite, ténosynovite ). Les patients sont en mesure de
montrer précisemment le siège de la douleur → Interrogatoire++
- La membrane synoviale qui tapisse la capsule articulaire

- Les ligaments gléno-huméraux avec 3 faisceaux :

- Faisceau supérieur : allant du tubercule supra glénoïdien à la grande tubérosité

- Faisceau moyen : oblique en bas, qui va vers le récessus inférieur
- Faisceau inférieur

Ils permettent un renfort antérieur de l’articulation gléno-humérale, mais laissent

des zones de faiblesse, qui sont alors des points de sortie pour la tête humérale en cas de lésions
traumatiques de l’épaule. C’est notamment le cas lors des luxations antéro-internes de l’humérus qui
peuvent être difficiles a remettre en place → Radio++ pour pouvoir situer efficacement la tête humérale.

- Les ligaments acromio-coracoïdiens

- Les ligaments coraco-huméraux

Tous ces ligaments sont des éléments extrêmement importants de la stabilité de l’épaule. Ils sont
également importants en chirurgie réparatrice ou de stabilité de l’épaule. On peut avoir une douleur de
l’épaule liée à une instabilité d’une des articulations de l’épaule . Si les luxations, notamment gléno-
humérales, se répètent, elles peuvent entraîner des lésions de passage. Surtout au niveau du labrum,
amenant une plus grande instabilité.

Le Pr.Baqué nous raconte une anecdote : quand le Pr était à notre place =, toutes les douleurs de
l’épaule étaient appelées périarthrites scapulo-humérales. Mais grâce aux travaux des deux professeurs
présents, ces classifications ont bien changées aujourd’hui et sont beaucoup plus détaillées.

Le Pr.Baqué propose alors aux invités de faire un cours sur l’examen clinique systématique de l’épaule.

Examen clinique systématique de l’épaule :

-Toujours effectuer l’examen en 3/4 arrière par rapport au patient

→ Inspection / palpation :
 -Commencer l’examen par la région du cou :

- Palper les processus épineux

- Palper et percuter le défile inter scalénique, derrière le SCM. Les plus souvent, c’est
C5 qui est comprimé à ce niveau. On retrouve donc une névralgie C5 avec une topographie caractéristique
(face latérale de l’épaule et du bras ).

- On demande au patient de nous désigner avec 1 doigt la topographie douloureuse.

- On palpe la clavicule avec ses articulations (sterno-claviculaire et acromio-claviculaire).

Ensuite on palpe l’acromion ( ant, lat, post ) avec la coiffe supérieure : supra-épineux, infra-épineux et
petit rond.
Si d’emblée le patient porte la main à l’arrière de l’épaule, ce sera souvent une névralgie du nerf supra
scapulaire, qui innerve les muscles supra et infra épineux.
Si le patient nous montre une douleur encore plus postérieure, il peut s’agir des muscles rhomboïdes qui
unissent le bord médial de la scapula au rachis, douloureux en cas de contracture.

-Puis on inspecte le trapèze en demandant au patient d’élever l’épaule (pas le bras), et si on

met les doigts en crochets en dessous on peut palper l’élévateur de la scapula qui peut être très
contracturé.

- Et enfin on inspecte les supra et infra épineux pour finir l’examen des muscles élévateurs.

- On revient ensuite d’arrière en avant avec le deltoïde composé de 3 chefs : postérieur,

latéral et antérieur.

- Puis en avant, le grand pectoral, dont on peut constater une rupture du tendon, surtout
chez les bodybuildeurs.

- On inspecte ensuite le biceps brachial. Si le relief du muscle est affaissé au dessus du

coude, c’est le signe de Popeye, qui est caractéristique d’une rupture du tendon proximal de la longue
portion du biceps.

-Si le patient se plaint d’une douleur irradiant jusque dans les doigts , il s’agit alors
vraisemblablement d’une nevralgie d’origine cervicale, plutot qu’une origine de l’épaule.

-Topographie douloureuse : - C5 : épaule + face lat du bras

- C6 : face latérale du coude jusqu’au pouce
- C7 : 3ème doigt
- C8 : face médiale de la main et de l’avant bras
- T1 : face médiale du bras

→ Mobilisation / examen articulaire :

- On réalise une mobilisation passive dans tous les axes de mouvements de l’épaule :
abduction dans le plan de la scapula (pas le plan des épaules), puis une flexion. Ensuite on réalise les
3 rotations externes : en abduction, puis coude au corps, et enfin coude en avant en « essuie-glace ».

- Si l’articulation est enraidie, on va bloquer le mouvement de la scapula ( il ne faut pas

hésiter à allonger un patient musclé afin de bloquer la scapula ), afin de pouvoir tester individuellement
l’articulation scapulo-humérale

- Puis on demande au patient de réaliser une mobilisation active : en abduction ( 180°) dans
le plan de la scapula, en flexion, puis les rotations externes : coude au corps ( infra épineux + petit rond),
abduction à 90° (supra épineux), coude en avant (petit rond). Puis pour tester le muscle sub scapulaire, on
demande au patient de mettre la main dans le dos, puis de la décoller. Si le muscle est rompu, le patient
en est incapable.

- Puis on teste le biceps brachial qui est fléchisseur et supinateur.

-Pour finir on réalise les manœuvres potentiellement douloureuses à la fin de l’examen

-Le signe de YOCUM se recherche la main du patient posée sur l’épaule opposée,
bras à 90 ° d’élévation antérieure. On demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance. Cette
manœuvre sert à révéler un conflit sous acromial en cas de douleur.

- Le cross arm test : on effectue une adduction forcée du bras, comprimant

l’articulation acromio-claviculaire et son disque, permettant de révéler un conflit de l’articulation en cas
de douleur .

Intervention du deuxieme prof

Si l’articulation est enraidie (mobilité passive affectée ) dans les 3 secteurs : rotation interne et
externe et l’abduction :

- Arthrose : blocage mécanique par usure du cartilage → Chirurgie (prothèse)

-Capsulite rétractile : raideur d’origine capsulo ligamentaire →contre indication chirurgicale

Les douleurs de l’épaule sont la deuxième cause de consultation en médecine générale après les
douleurs lombaires , c’est donc important a connaître +++. C’est l’articulation la plus mobile de
l’organisme, mais aussi la plus instable pouvant amener par exemple à des luxations récidivantes chez les
sportifs qui sont fréquentes.
C’est a cause de l’acquisition de la stature bipède (élargissement de la cage thoracique, migration
en arrière des scapulas → mb sup suspendu ) que nous avons des problèmes d’instabilité de l’épaule. Mais
outre les problèmes d’instabilité, nous avons aussi une mauvaise balance musculaire .

Il y a 2 balances musculaires : horizontale et verticale

- Verticale : nous avons des muscles qui nous permettent de relever l’épaule : Deltoïde ; et
d’autres d’abaisser l’épaule : infra et supra épineux, sub-scapulaire et teres minor. Il y a donc un équilibre
entre le deltoïde et ces 4 muscles. En vieillissant, les muscles de la coiffe des rotateurs deviennent moins
puissant alors que le deltoïde conserve un certaine puissance. Cela aboutit a une ascension de la tête de
l’humérus entraînant un conflit sous acromial → douleur + possible rupture de la coiffe des rotateurs

- Horizontal : 4 muscles pour la rotation interne : grand pectoral, le grand dorsal, le grand
rond et le sub-scapulaire. Contre 2 muscles pour la rotation externe : infra-épineux et teres minor. Si une
lésion de la coiffe des rotateurs atteint les deux muscles rotateurs externes, le patient perd la rotation
externe active ce qui est très handicapant dans la vie quotidienne. Dans ces cas-la, on peut réaliser un
transfert musculotendineux entre un muscle rotateur interne ( par ex le grand dorsal ) que l’on va
rattacher de manière a ce qu’il devienne rotateur externe, rééquilibrant la balance musculaire.

Fin de l’intervention

On utilise le terme « coiffe des rotateurs » car sur une vue de profil de la scapula, les muscles
rotateurs semblent coiffer la tête de l’humérus avec en avant le sub-scapulaire, et en arrière les muscles
infra et supra épineux et le teres minor. Ces muscles ont pour rôle de stabiliser et centrer la tête humérale
sur la glène.
De plus le muscle deltoïde recouvre totalement l’épaule. Ainsi en cas de rupture des tendons de la
coiffe des rotateurs, la mobilité peut être conservée (malgré une force amoindrie) grâce au deltoïde et ses
3 chefs (ant, lat, sup) car la tête de l’humérus remonte contre l’acromion et peut ainsi faire levier.

L’épaule comporte également des bourses séreuses de glissement afin d’assurer la bonne mobilité
de l’articulation (bourse sous acromiale).

Passage au labo : Je vous mets que ce qui a pas déjà été dit

- Le tendon de la portion courte du biceps va fusionner avec le tendon du muscle coraco-brachial et

former le tendon commun/conjoint.

-En cas de luxation antéro-interne de la tête humérale, le paquet vasculo-nerveux qui se trouve en
avant de l’articulation va se retrouver comprimé par le tête humérale. Le 1 er nerf comprimé sera alors le
nerf axillaire , pouvant provoquer un paralysie motrice, mais surtout un déficit sensitif au niveau du
moignon de l’épaule . Si la luxation persiste, on peut avoir une atteinte vasculaire en plus d’une atteinte
nerveuse.

-En cas de fracture de la tête humérale, on peut utiliser des plaques et des vis pour consolider l’os,
mais on peut également proposer une prothèse au patient.

Région du pli du coude :

Cette région se situe sur la face antérieure du bras et de l’avant bras, 2 travers de doigts au dessus
et en dessous des épicondyles. Les blessures pénétrantes des membres sont courantes (agression, ouvrier
peu précautionneux, …), il est donc important de connaître l’anatomie de cette région pour pouvoir
effectuer une prise en charge efficace du patient .

Le relief bicipital permet de délimiter des régions de passages d’éléments importants : dans la
région bicipitale médiale, on a le pédicule de l’artère brachiale avec le nerf médian, et dans la partie
bicipitale latérale, on retrouvera notamment le nerf radial.

Plan sous cutané du pli du coude :

- Réseau veineux : - La veine céphalique en latéral

- La veine basilique en médial
Ces veines brachiales sont issues de 3 veines anté-brachiales : la veine basilique de l’avant bras (A-
B), la veine céphalique de l’A-B et la veine médiane. Ces veines forment uns structure appelée le
M veineux de Rouvières .

- Réseau nerveux :

- Au niveau latéral, on a l’arrivée du nerf musculo-cutané qui traverse le fascia et se divise en 2

branches :
- Le nerf cutané latéral de l’A-B, qui est la branche antérieure innervant la face
ventrale de l’A-B
- Une branche post (il donne pas le nom) qui innerve la face postérieure de l’A-B.

- Au niveau médial, on a le nerf cutané médial du bras, qui donne le nerf cutané médial de l’A-B, et
se divise lui même en 2 branches qui iront innerver la face médiale de l’A-B.

Plan profond du pli du coude :

On place d’abord les repères osseux : - l’humérus avec ses épicondyles et ses surfaces articulaires
(trochlée + surface radiale).
- Le radius avec une courbure supinatrice sup et pronatrice inf
+ tubercule bicipital (insertion distale du biceps), et l’ulna, avec entre les deux la membrane
interosseuse

On place ensuite la capsule articulaire

- Réseau artériel :

- Artère axillaire qui devient l’artère brachiale et effectue son trajet dans le canal brachial
médial puis se divise en deux au niveau du pli du coude :

- Artère radiale+++ qui prolonge l’axe de l’artère brachiale et va se placer sous le muscle
brachio-radial
- Artère ulnaire qui part a 90° de l’axe principal, va passer sous l’arcade du rond pronateur
et va donner deux branches. Une branche va passer en arrière de la membrane interosseuse et une autre
en avant.

- On retrouve également des artères récurrentes antérieures et postérieures qui font le

tour de la région. On retrouve aussi une artère radiale récurrente qui va rejoindre l’artère profonde du
bras (pas essentiel selon le prof)

-Plan musculaire :

- Muscle brachial antérieur qui prend la partie antérieure du bras et s’insère sur le
processus coronoïde, c’est un muscle fléchisseur du coude.

- Par dessus on a le biceps brachial qui est le muscle principal de la loge antérieure du bras.
Il est fléchisseur et supinateur. On a également une extension aponévrotique bicipitale (réséquée sur le
schéma) qui s’insère sur le fascia antébrachial.

Aparté muscu du Pr.Baqué : Si vous voulez travailler efficacement vos bibi, il faut rajouter un
mouvement de supination à la flexion. Ainsi on mobilise au maximum le biceps qui est un muscle fléchiseur
ET supinateur.
 - Le muscle brachio-radial, qui est latéral et occupe une grande partie de la loge antérieure,
en dessous duquel on peut voir le muscle supinateur.

-Au niveau de l’épicondyle médial, on a le muscle rond pronateur qui a 2 insertions, une
insertion humérale et une insertion ulnaire, avec une pénétration des éléments nerveux (nerf médian++)
entre les deux faisceaux de ce muscle .

-Au niveau superficiel, on a 3 éléments : - le fléchisseur radial du carpe

- latéralement on a le muscle long palmaire
- Le fléchisseur ulnaire du carpe

- En dessous on peut placer les muscles fléchisseurs superficiels des doigts avec leur arcade
a travers laquelle le nerf médian passe. Plus en profondeur encore, on place le muscle fléchisseur commun
profond des doigts.

On peut voir entre les 3 groupes musculaires (anté-brachial médial, anté-brachial latéral et bicipital)
se dessiner 2 gouttières : la bicipitale latérale et la bicipitale médiale

- La gouttière bicipitale latérale : On va avoir la terminaison du nerf radial qui va se diviser

en deux branches avec une branche profonde motrice qui va innerver le muscle supinateur et les muscles
de la loge postérieure du bras et une branche superficielle sensitive qui va aller jusqu’à la face dorsale de
la main et plus précisément jusqu’à la première commissure qui est uniquement innervée par le nerf
radial. Ainsi si un patient présente une paresthésie de cet espace, alors la branche sensitive du nerf radial
est touchée

- La gouttière bicipitale médiale : 2 éléments

- L’artère brachiale qui passe sous l’extension aponévrotique du biceps puis se divise en deux.
D’une part en artère radiale et d’autre part en artère ulnaire qui part à 90° et se jette sous l’arcade du rond
pronateur .

- Le nerf médian qui passe également sous l’extension aponévrotique du biceps et se jette entre les
deux faisceaux du rond pronateur. Puis il passe sous le long palmaire avant de rejoindre le canal carpien Il
innerve la loge antérieure du bras. Si quelqu’un se coupe les veines mais que le long palmaire reste visible,
on peut alors penser que le nerf médian est intact.
Le nerf médian est latéral en région axillaire et devient médial dans la région anté brachiale.

Retour au labo :

-il faut sectionner l’expansion aponévrotique du biceps pour pouvoir voir la goutiere bicipitale .

Fin de la ronéo, Big up à mon frère Alex aka Rhamed qui charbonne sa P1 , à Emma LIOSSATOS qui me gave
avec le mec à Milla, à Tomy ANFRIE(le meilleur de tous ), et à Louise LACROIX que j’inonde d’amour et de
connerie.