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Le pied plat valgus
de l'adulte
Adult flatfoot
E. TOULLEC
Résumé
Le pied plat valgus de l'adulte se définit par un affaissement
du pied en charge et une défaillance de la propulsion lors de la
marche. Les trois niveaux lésionnels sont les articulations tibio-
tarsienne, talo-naviculaire, et du médio-pied. L'articulation sub-
talaire en subit les conséquences rotationnelles.
L'examen clinique permet d'analyser la déformation du pied et sa
réductibilité, ainsi que d'évaluer la fréquente insuffisance du muscle
tibial postérieur, dont le tendon est altéré par des lésions dégénératives.
L'imagerie radiographique en charge est indispensable pour
déterminer le niveau où l'essentiel de la défirmation se situe. Les
lésions tendineuses (tendon tibial postérieur) et ligamentaires
(« spring ligament », ligament interosseux) sont évaluées par IRM
ou échographie. La tomodensitométrie recherche une arthrose
évolutive ou une étiologie particulière. Les reconstructions tri-
dimensionnelles du scanner présentent un intérêt pour analyser
la morphologie osseuse et planifier une éventuelle ostéotomie.
Le traitement médical associe les orthèses plantaires et la rééducation.
Le traitement chirurgical des formes réductibles associe des com-
binaisons de techniques en cours d'évaluation :
– pour l'arrière-pied : ostéotomie de translation médiale du cal-
canéus, ostéotomie d'allongement du calcanéus, endoprothèse du
sinus du tarse ;
– pour le médio-pied : arthrodèse sur un ou plusieurs rayons,
ostéotomie du 1er cunéiforme ou du 1er métatarsien ;
– pour la tibio-tarsienne : réparation ligamentaire médiale par
transfert tendineux.
Les formes fixées relèvent pour l'arrière-pied d'une arthrodèse
d'un ou plusieurs des interlignes du couple de torsion, pour la
cheville d'une prothèse totale sur pied préalablement réaxé ou
d'une arthrodèse tibio-talo-calcanéenne ou panarthrodèse et
pour le médio-pied d'une arthrodèse.
Des gestes tendineux sont souvent associés et les étiologies spéci-
fiques nécessitent des techniques adaptées à chaque cas.
En conclusion, les pieds plats de l'adulte sont diagnostiqués et pris en
charge trop tardivement avec comme corollaire un retentissement
sur la cheville dont le traitement est encore complexe et mal codifié.
Mots clés : Pied plat valgus. – Tendon tibial postérieur. –
Ostéotomie du calcanéus.
Conférences d'enseignement 2014
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E. Toullec
Abstract
Adult flatfoot is defined as a flattening of the medial arch of
the foot in charge involving an apropulsive gait. The 3 levels of
the impairment are the talonavicular, the midfoot or the tibio-
tarsal joints. The subtalar joint is damaged by the rotational
consequences of these 3 levels.
The clinical exam must define the shape and the reductibility of
the deformity. The dysfunction of the posterior tibialis tendon
and the spring ligament is often associated.
The radiographic exams in 3 incidences in charge are necessary.
The posterior tibialis tendon and the spring ligament are ana-
lysed on RMI or echography. In the fixed deformities, the CT scan
can show an arthritic evolution or a specific aetiology like coa-
lition. The tridimentional CT scan analyse the variation of bone
and joint shape.
The medical treatment associate insoles and physiotherapy. In
acute painful flatfoot, strict immobilization with cast is necessary.
The surgical treatment associate numerous combinations of pro-
cedure in evaluation for souple flatfoot:
– for the hindfoot: calcaneal medial translation osteotomy, cal-
caneal lenghtening osteotomy, arthrorisis,
– for the midfoot: arthrodesis on one or several rays, 1rst cunei-
forme or 1rst metatarsal osteotomy,
– for the ankle: medial collateral ligament repearing with tendon
transfert in evaluation.
The fixed stages indicate a triple arthrodesis on the hindfoot, a
total ankle replacement if the foot is axed with a previous surgery
or a tibiotalocalcaneal fusion or panarthrodesis on the ankle, a
midfoot arthrodesis (cuneonavicular or cuneometatarsal).
Tendinous procedures are often associated.
The specific aetiologies need sometimes specific procedures.
In conclusion, to avoid a complexe surgery in adult flatfoot, we
must do an earlier surgery.
Key words: Flatfoot. – Posterior tibialis tendon dysfunction. –
Calcaneal osteotomy.
16 E. TOULLEC
Introduction
Le pied plat valgus est un syndrome qui regroupe
de multiples déformations statiques ou dynamiques
des pieds caractérisées par l'affaissement de l'arche
médiale. La difficulté d'analyse et en conséquence de
la prise en charge découle de cette diversité.
Le point commun à toutes ces déformations est le
défaut de verrouillage du pied lors de la marche. Il
importe donc de connaître les facteurs de stabilisation du
pied afin de comprendre les niveaux auxquels il faut agir.
Le bilan clinique et les examens complémentaires
permettent de définir la déformation et sa réductibi-
lité. Le bilan radiographique se fait toujours en charge,
certains pieds plats étant complètement réductibles en
décharge. Les autres examens complètent le bilan et
précisent l'état du tendon tibial postérieur (échogra-
phie ou IRM), le stade évolutif de l'arthrose secon-
daire (tomodensitométrie) ou certaines étiologies.
Les indications du traitement chirurgical doivent
intégrer les composantes de la déformation et sa réduc-
tibilité à trois niveaux : articulations talo-naviculaire,
tibio-tarsienne et du médio-pied.
Physiopathologie du pied plat
Le pied plat est une pathologie du pied en charge qui
entraîne dans certaines conditions un dysfonctionne-
ment du tendon tibial postérieur. La faillite des méca-
nismes de verrouillage du pied à la marche peut se
situer à différents niveaux :
• l'articulation talo-calcanéo-naviculaire ou coxa pedis :
elle est située au sommet de l'arche médiale du pied ; elle
est sollicitée par la pression de la tête du talus lors de
l'appui plantigrade, majorée par l'avancée du tibia. Le
hamac tendino-ligamentaire médio-plantaire constitué
par le ligament calcanéo-naviculaire ou « spring liga-
ment » des Anglo-Saxons et le tendon tibial postérieur,
joue un rôle essentiel de soutien élastique de ce com-
plexe articulaire. Bonnel [1] a décrit un morphotype de
type III dans lequel le talus, plus long que le calcanéus,
sollicite davantage ces structures tendino-ligamentaires.
Lors de la marche, le passage en appui monopodal induit
un mouvement de latéralisation du corps qui diminue
la mise en tension médio-plantaire et permet l'action
dynamique du tibial postérieur. Le surmenage progres-
sif de ce hamac médio-plantaire est la cause la plus fré-
quente du pied plat, avec une abduction du médio-pied ;
• le ligament collatéral médial (LCM) de l'articulation
tibio-tarsienne : il est sollicité lors de l'attaque du talon
au sol du fait d'une désaxation physiologique entre
le calcanéus et le tibia. La distension de ce ligament
conduit au valgus de l'articulation tibio-tarsienne, avec
progressivement un appui désaxé sur le bord médial
du pied et un surmenage des articulations médiales
plus distales du pied ;
• le médio-pied : lors du soulèvement du talon, il
existe une flexion dorsale automatique des orteils qui
entraîne une mise en tension des muscles et de l'aponé-
vrose plantaires appelée mécanisme de treuil. Celle-ci
verrouille les articulations du médio-pied. Un défaut
de verrouillage, rencontré dans l'hypermobilité du pre-
mier rayon, conduit à une élévation du premier méta-
tarsien lors de l'appui sur l'avant-pied médial, puis au
défaut de verrouillage lors de l'appui monopodal et de
l'impulsion donnée par l'hallux.
Les lésions rencontrées à ces trois niveaux peuvent
être dégénératives mais certaines peuvent avoir une
cause spécifique. La notion d'un traumatisme ancien
à type d'entorse de cheville, avec une atteinte médiale
des articulations tibio-tarsienne ou du médio-pied sou-
vent passée inaperçue, doit être recherchée.
Le bilan du pied plat doit donc concerner ces trois
niveaux auxquels on ajoute l'articulation subtalaire,
qui subit des contraintes rotatoires anormales dans le
pied plat valgus.
Diagnostic
Douleur
Le pied plat valgus n'est considéré comme patholo-
gique que s'il est symptomatique.
La douleur est le plus souvent située au niveau de
la partie médiale de l'arrière-pied [2], sur le trajet du
tendon tibial postérieur, avec parfois un épanchement
dans la gaine tendineuse. La douleur peut être plantaire
et profonde évoquant une lésion du ligament calcanéo-
naviculaire ou « spring ligament ». Néanmoins, de telles
douleurs peuvent être dues à d'autres pathologies telles
qu'une synostose talo-calcanéenne ou une arthrose
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talo-naviculaire, subtalaire ou médio-tarsienne.
La douleur peut également être latérale, due à un
conflit fibulo-calcanéen en cas de valgus tibio-talien
majeur, à un conflit calcanéo-cuboïdien en cas d'ab-
duction majeure de l'avant-pied ou à un conflit entre
le tubercule latéral du talus et l'angle dorsal de Gissane
de la grande apophyse du calcanéus en cas de rotation
et glissement du talus.
Bilan clinique
Le bilan clinique doit préciser les caractéristiques de
la déformation et la réductibilité ou non des déforma-
tions au niveau des articulations tibio-talienne, subta-
laire, de l'interligne de Chopart et de Lisfranc.
 Le pied plat valgus de l'adulte 17
Il évalue les mobilités articulaires et dépiste les raideurs
articulaires, synonymes de synostose ou d'arthrose.
Arrière-pied
Le test de mise sur la pointe des deux pieds entraîne
normalement une inversion de l'arrière-pied. La perte
de l'inversion, voire l'éversion, signifie qu'il existe un
dysfonctionnement du couple de torsion (enraidisse-
ment ou hyperlaxité) et/ou une déficience du muscle
tibial postérieur.
L'analyse de l'abduction se fait le patient debout en
se plaçant derrière lui (on voit alors les orteils : « too
many toes sign » des Anglo-Saxons) ou le patient en
décubitus dorsal (on voit au niveau de la face plantaire
du pied la cassure en abduction de son bord latéral).
Un hallux valgus lui est souvent associé.
Le tendon du tibial postérieur est testé en inversion
contre résistance à partir d'une position d'éversion du
pied. On note la douleur provoquée et la perte de force
musculaire. Un bilan moteur complet des muscles du
pied recherche une étiologie neurologique.
L'appui monopodal sur la pointe du pied teste la
fonction du tibial postérieur et du « spring ligament » :
• si le pied se met en éversion lors de l'appui monopodal
sur la pointe du pied (ou si le relèvement du talon est
impossible) alors que la mise sur la pointe des deux pieds
se fait normalement, le tendon tibial postérieur est lésé ;
• une diminution de l'inversion active peut être due à
une lésion du « spring ligament » [3] ;
• une douleur le long du tendon tibial postérieur lors
de la répétition de ce test signe une tendinite.
Parfois, une rétraction tendino-musculaire fixe la
déformation en charge : valgus fixé par le triceps sural,
abduction par les fibulaires. L'examen en flexion plan-
taire de la cheville, qui détend ces tendons, permet de
préciser s'il existe ou non une raideur articulaire associée.
Articulation tibio-talienne
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Le déficit de la flexion dorsale de la cheville, valgus de
l'arrière-pied corrigé, est apprécié genou en extension
puis genou fléchi à la recherche d'une rétraction des
gastrocnémiens (test de Silverskiold).
Le valgus de l'arrière-pied en charge peut être la
conséquence d'une laxité médiale de la cheville ou
d'une supination de l'avant-pied.
Il n'est pas toujours facile de dépister une laxité
médiale de cheville.
La supination de l'avant-pied s'analyse le patient en
décubitus dorsal, le valgus de l'arrière-pied étant corrigé.
Le test de Coleman inversé montre la correction du
valgus de l'arrière-pied en plaçant une planchette de
2 centimètres sous la tête du premier métatarsien.
Médio-pied
On recherchera trois éléments au niveau du médio-
pied : la supination, l'hypermobilité du premier rayon
et la raideur arthrosique.
Supination
Il importe de savoir si la supination est fixée ou non
par le test d'Hintermann [4] qui consiste à réaliser
une rotation externe de la jambe le pied en appui.
Si la tête du premier métatarsien se décolle, la supi-
nation est fixée ; si elle reste au sol la supination est
réductible.
Hypermobilité du premier rayon
L'hypermobilité de la première articulation cunéo-
métatarsienne [5] est recherchée en mobilisant de
haut en bas le premier rayon entre pouce et index,
la palette métatarsienne étant maintenue par l'autre
main.
Il existe parfois un durillon plantaire sous la deu-
xième tête métatarsienne.
On notera également lors de la marche une élévation
du premier rayon lors de l'appui sur l'avant-pied.
Le test de relèvement passif de l'hallux ou « Jack-
test » explore la possibilité de creusement de l'arche
médiale du pied. Il peut se faire en décharge ou en
charge où il nécessite parfois la correction passive
du valgus de l'arrière-pied, le tendon long fléchis-
seur de l'hallux étant trop tendu en raison du valgus.
Normalement, la flexion dorsale de la 1re articulation
métatarso-phalangienne entraîne une mise en tension
passive des muscles sésamoïdiens et du long fléchisseur
de l'hallux stabilisant l'arche médiale du pied qui se
creuse. Dans l'hypermobilité du premier rayon, le pied
ne se creuse pas et on note en décharge une hyper-
flexion dorsale de la première métatarso-phalangienne
avec un arrêt mou signifiant le défaut de verrouillage
musculaire plantaire.
Raideur arthrosique
Elle se traduit par une tuméfaction dorsale liée à l'os-
téophytose et une mobilité réduite de l'articulation de
Lisfranc.
Examens complémentaires
Radiographies
Le bilan de première intention comprend trois radio-
graphies en charge : l'incidence dorso-plantaire pour
18 E. TOULLEC

Figure 2.1. Le bilan radiographique en charge montre les niveaux lésionnels.

A. La subluxation talo-naviculaire par la découverture de la tête talienne et l'angle talo-2e métatarsien sur l'incidence dorsoplantaire de face.
B. L'hypermobilité du premier rayon sur le profil. C. L'arthrose valgisante de la tibio-tarsienne sur l'incidence de cheville de face ou Méary.

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l'abduction, le profil pour l'affaissement et l'incidence
de face cerclée de Méary pour le valgus.
L'incidence dorso-plantaire mesure l'abduction par
l'angle talus-1er ou 2e métatarsien, la découverture
du talus et la divergence talo-calcanéenne qui montre
l'importance de la rotation du talus (figure 2.1A).
L'incidence de profil mesure l'affaissement du pied
talien par l'angle talo-1er métatarsien (normale : 0°), l'af-
faissement du pied calcanéen par la pente calcanéenne
(normale : 15 à 20°) et la divergence talo-­calcanéenne
(normale : 25 à 35°). Il importe de mettre de l'appui sur
le premier rayon lors de cette incidence car certaines
radiographies de profil sont normales du fait de la cor-
rection de la déformation (test d'Hintermann radiogra-
phique). Cette incidence montre le siège de la cassure de
l'arche médiale, le pincement dorsal en cas d'arthrose
ou le baillement plantaire en cas d'hypermobilité. On
dépiste mieux le baillement plantaire à l'aide d'une plan-
chette placée sous le premier métatarsien (figure 2.1B).
Un équin tibio-talaire peut être mesuré.
 Le pied plat valgus de l'adulte 19
L'incidence de face cerclée de Méary permet la mesure
du valgus (pathologique s'il est supérieur à 8°). Elle
montre la morphologie articulaire tibio-talienne, rare-
ment une fracture de la fibula, une laxité médiale
tibio-talienne ou une arthrose avec un pincement arti-
culaire latéral et bascule du talus définissant le stade IV
(figure 2.1C).
Des radiographies en valgus-varus forcé pour la
tibio-talienne, en abduction-adduction pour l'articu-
lation de Chopart ou en élévation-abaissement pour
l'articulation de Lisfranc permettent de dépister des
laxités articulaires.
Échographie
L'échographie est un examen peu coûteux et opéra-
teur-dépendant qui permet d'apprécier l'état du ten-
don tibial postérieur et du « spring ligament » sans
omettre celui de tous les ligaments tibio-taliens et du
médio-pied médial.
IRM
Elle permet aussi de déceler les lésions du tendon tibial
postérieur, du « spring ligament » et du ligament inter­
osseux ; cependant, certaines lésions à type de fissure
ou de rupture peuvent passer inaperçues.
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A B
Figure 2.2. Scanner 3D.
A. Il permet une analyse globale de la déformation squelettique du pied. B. La vue dorsale de la subtalaire est essentielle à la planification de
l'ostéotomie d'Evans (le type B2 de Bunning).
En cas de conflit avec le tubercule latéral du talus,
elle montre un œdème de l'os spongieux et des géodes
dans la grande apophyse du calcanéus.
TDM
La tomodensitométrie est l'examen du pied plat raide. Elle
recherche une synostose talo-calcanéenne ou calcanéo-
naviculaire chez le jeune, une arthrose subtalaire, tibio-
talienne, talo-naviculaire ou du Lisfranc chez le sujet âgé.
La reconstruction 3D procure une analyse morpholo-
gique plus précise (figure 2.2A) et permet de mieux ana-
lyser la surface articulaire subtalaire du calcanéus par
soustraction du talus, ce qui permet de la caractériser
selon Bunning [6] et ainsi de mieux orienter l'ostéotomie
d'Evans de la grande apophyse du calcanéus (figure 2.2B).
Synthèse des données cliniques
et de l'imagerie
Au terme du bilan clinique et d'imagerie, il importe
de classer le pied plat selon sa gravité et son étiologie.
Pied plat secondaire
Dans certains pieds plats, l'anamnèse et un bilan com-
plet permettent de retrouver une étiologie spécifique.
20 E. TOULLEC
Il s'agit de pieds plats :
• soit d'origine  osseuse (déformation post-traumatique,
troubles de croissance) ;
• soit d'origine articulaire (destruction rhumatismale,
maladie de Charcot du diabétique, hyperlaxité du
Marfan) ;
• soit d'origine tendino-musculaire ou neurologique.
L'étiologie traumatique est la plus fréquente ; il s'agit
des lésions ligamentaires médiales tibio-taliennes ou
du Lisfranc passées inaperçues ou des cals vicieux de
fractures du talus ou du calcaneus.
Pied plat congénital
Le pied plat idiopathique réductible est rarement
symptomatique [2]. Une raideur doit faire évoquer un
pied plat contracturé ou une synostose, voire une dys-
plasie osseuse congénitale ou neurologique.
Dans le pied plat congénital, de nouvelles modifica-
tions morphologiques apparaissent lors de la croissance.
Pied plat dégénératif
Le plus fréquent, il touche la femme ménopausée en
surpoids ; il importe de distinguer les formes réduc-
tibles des formes fixées. Bluman [7] distingue par ail-
leurs, dans un but thérapeutique, les formes en valgus
des formes en abduction.
Il ne faut pas oublier de rechercher une hyperlaxité
tibio-tarsienne médiale ou du premier rayon.
Traitements
Avant d'envisager un traitement chirurgical, les moyens
médicaux seront prescrits. Leur efficacité est variable.
Traitement médical
L'orthèse plantaire et la chaussure à contrefort rigide
sont les plus conseillées. Cependant, si le résultat sur la
douleur est acceptable, la correction de la déformation
n'est pas obtenue [8].
Le coin supinateur ou la voûte de soutien médiale
permet de corriger le valgus mais aggrave parfois l'ab-
duction, qui sera compensée par un coin pronateur
antérieur si la déformation est réductible.
Dans les formes sévères non opérables, on prescrira
des chaussures orthopédiques sur mesure.
La rééducation ne doit pas être oubliée : lutte contre
les rétractions tendino-musculaires du triceps ou des
tendons fibulaires, renforcement des fléchisseurs des
orteils pour suppléer un tibial postérieur faible.
En cas de crise douloureuse aiguë, une immobilisation
de 2 à 6 semaines dans une botte en résine en inversion
ou un strapping en inversion peut soulager la douleur.
Traitement chirurgical
Devant l'échec du traitement médical, le traitement
chirurgical est indiqué. La classification RAM de
Raikin [9] définit le pied plat aux trois niveaux :
arrière-pied, cheville et médio-pied (tableau 2.1).
Au niveau de l'arrière-pied, elle analyse la réductibi-
lité de la déformation et l'abduction, au niveau de la
cheville, le valgus, la laxité médiale et l'arthrose et au
niveau du médio-pied, la supination, l'hypermobilité
du premier rayon et l'arthrose du Lisfranc.
Techniques sur l'arrière-pied
Toutes les techniques peuvent être utilisées dans le pied
plat réductible mais seule l'arthrodèse de l'arrière-pied
est indiquée dans le pied plat fixé.
Ostéotomie de translation médiale
du calcanéus
Cette ostéotomie, évaluée par Myerson [10], corrige le
valgus de l'arrière-pied par une translation médiale de la
tubérosité du calcanéus et réaxe ainsi le tendon calcanéen.
Son inconvénient est l'augmentation de la rotation
latérale du pied qui doit être obligatoirement compen-
sée par une retension du tendon tibial postérieur, voire
sa réparation à l'aide d'un transfert tendineux s'il est
rompu.
Arthrorise ou endoprothèse
du sinus du tarse
Elle a été décrite chez l'enfant dans les pieds plats
congénitaux. Son utilisation chez l'adulte est débat-
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tue. La réduction de la divergence talo-calcanéenne
est maintenue par une vis fixée verticalement dans la
grande apophyse du calcanéus en avant du processus
latéral du talus réduit (technique « calcanéo-stop ») ou
par une vis d'expansion en métal ou polyéthylène pla-
cée dans le sinus du tarse [11].
Cette intervention agit sur l'articulation subtalaire
mais ne permet pas toujours de réduire complètement
le pied plat et il faut savoir y associer d'autres gestes
tendineux ou osseux.
Son inconvénient majeur réside dans des douleurs
régulières du sinus du tarse nécessitant l'ablation du
matériel sans perte secondaire de la correction.
 Le pied plat valgus de l'adulte 21

Tableau 2.1.
Classification des lésions des pieds plats valgus de l'adulte de Raikin.
Arrière-pied (Rearfoot) Cheville (Ankle) Médio-pied (Midfoot)
Ia Ténosynovite TP Normo axée Normo axée

Ib Tendinite TP Léger valgus < 5° Supination modérée réductible

IIa PPV souple Valgus avec insuffisance deltoïde Supination sans instabilité radio
Couverture talus < 40°,
Talo-M1 < 30°,
Divergence TibioCalca entre 20 et 45°

IIb PPV souple Valgus avec insuf. deltoïde Supination avec instabilité médio
Couverture talus > 40°, et arthrose tibio-tarsienne pied (sans arthrose)
Talo-M1 > 30°,
Divergence TC > 45°

IIIa PPV raide arthrosique Valgus avec cupule latérale Arthrose colonne médiale
Couv < 40°, (deltoïde normal)
TaloM1 < 30°,
Divergence TC entre 20 et 45°

IIIb PPV raide arthrosique Valgus avec cupule Arthrose médio-pied médial
Couverture > 40° et insuffisance deltoïde et central
TaloM1 > 30°,
Divergence TC > 45°

Ostéotomie d'allongement du calcanéus l'abduction et induit un creusement automatique de

selon Evans (figure 2.3)
L'allongement de la grande apophyse du calcanéus par
une cale osseuse triangulaire permet la correction de
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l'arche médiale du fait de l'obliquité de la tête du talus
[12, 13].
Du fait de l'ostéotomie, l'os naviculaire exerce une
poussée sur la tête du talus, qui réduit la divergence
talo-calcanéenne et réduit partiellement le valgus de l'ar-
rière-pied par la rotation du talus. La réduction de l'axe
talo-1er métatarsien est essentielle pour obtenir l'effica-
cité du phénomène de treuil lors de la flexion dorsale de
l'hallux.
L'inconvénient de cette ostéotomie est l'augmenta-

tion de la pression calcanéo-cuboïdienne qui est corri-

Figure 2.3. L'ostéotomie d'allongement du calcanéus selon
Evans (vue dorsale du pied en scanner 3D) permet la correction
de l'abduction.
gée par l'allongement du tendon du court fibulaire et
la bonne réduction de l'articulation talo-naviculaire.
L'arthrodèse calcanéo-cuboïdienne avec greffe d'al-
longement permet de pallier cet inconvénient mais elle
fait prendre un risque de pseudarthrose.
L'ostéotomie d'Evans, réalisée à l'aveugle par voie
latérale, peut intéresser les surfaces articulaires subta-
laires antéro-médiale ou antéro-latérale surtout dans
le type B2 de Bunning [6] sans conséquences arthro-
gènes relevées dans la littérature.
L'ostéotomie en Z ou de Scarf du calcanéus décrite
par Malerba et Weil [14] permet un déplacement
dans plusieurs plans : allongement, varisation et
translation.
22 E. TOULLEC
Figure 2.4. L'arthrodèse subtalaire et talo-naviculaire reste la
technique la plus indiquée dans le pied plat de l'adulte.
Arthrodèse de l'arrière-pied (figure 2.4)
L'intervention la plus courante est l'arthrodèse subta-
laire et médio-tarsienne qui permet la correction du
valgus dans la subtalaire, de l'affaissement de l'arche
médiale et de la supination dans l'articulation de
Chopart [15].
La réduction doit intégrer la composante rotatoire
du talus et le glissement du talus en avant, diminuant
la hauteur entre le bord postérieur du calcanéus et la
marge postérieure du tibia. Elle est parfois très diffi-
cile, voire incomplète.
L'arthrodèse calcanéo-cuboïdienne n'est pas tou-
jours réalisée mais en cas de pied plat arthrosique en
abduction elle est nécessaire et il faut y associer une
greffe d'allongement.
Réalisée classiquement par deux voies d'abord, une
voie d'abord unique médiale est recommandée pour
limiter la tension cutanée et le risque de nécrose cica-
tricielle et pour retendre le tendon tibial postérieur
lorsqu'il est continu.
Une arthrodèse de l'articulation talo-naviculaire ou
subtalaire isolée peut être proposée en cas d'arthrose
débutante localisée.
Techniques pour le valgus de cheville
Le valgus tibio-talien est un signe de gravité du
pied plat valgus dégénératif sur lequel on peut agir
mais c'est la gestion du valgus post-traumatique
avec lésion du ligament collatéral médial qui est
la mieux codifiée et donne les résultats les plus
fiables.
Réparations ligamentaires médiales
Les lésions traumatiques du ligament collatéral médial
nécessitent une retension ligamentaire par suture en
paletot ou suture accourcissante après résection de la
partie moyenne du ligament distendu.
Il faut toujours y associer la correction du valgus par
une ostéotomie de calcanéus.
La réparation d'un plan ligamentaire tibio-talien
médial dégénératif avec atteinte concomittante du
« spring ligament » et du tendon tibial postérieur est
difficile et en cours d'évaluation. En raison de l'échec
des retensions isolées avec réinsertion transosseuse,
l'utilisation d'un transfert tendineux est recommandée
(plantaire grêle pour Hintermann [16], long fibulaire
pour Deland [17] et greffe tendineuse hétérologue
pour Myerson [18] avec un trajet non anatomique,
du fait des nombreux faisceaux du ligament collatéral
médial).
Arthrose valgisante tibio-talienne
Le valgus peut être réductible ou fixé.
Dans les arthroses modérées sur désaxation, une
ostéotomie supramalléolaire peut être envisagée [19],
avec parfois une ostéotomie de repositionnement des
malléoles (abaissement de la malléole latérale, accour-
cissement de la malléole médiale).
Dans l'arthrose sévère, si le pied peut être réaxé, le
plus souvent par une arthrodèse correctrice du couple
de torsion, une prothèse de cheville [20] peut être indi-
quée pour un chirurgien expérimenté.
Dans l'arthrose sévère et impossibilité de réaxer
le pied, l'arthrodèse calcanéo-talo-tibiale [21] et la
panarthrodèse soulagent les douleurs mais ne pro-
curent qu'une fonction imparfaite.
Les difficultés de prise en charge des atteintes tibio-
taliennes justifient le traitement des pieds plats symp-
tomatiques avant cette évolution arthrosique.
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Chirurgie du médio-pied plat
Le médio-pied doit être systématiquement évalué une
fois l'arrière-pied traité. La persistance d'une supina-
tion en fin d'intervention conduira à une torsion valgi-
sante péjorative pour la consolidation.
Supination : ostéotomie d'abaissement
du premier rayon
L'abaissement du premier rayon peut être réalisée à plu-
sieurs niveaux. La soustraction plantaire du 1er cunéi-
forme entraîne un accourcissement alors que l'addition
 Le pied plat valgus de l'adulte 23
dorsale au niveau du premier cunéiforme préconisée par
Cotton [22] ou de la base du premier métatarsien allonge,
avec un effet de stabilisation en cas d'hypermobilité.
Son inconvénient est un risque de tarse bossu, gênant
pour le chaussage.
S'il existe un hallux valgus associé, l'abaissement
sera réalisé par une ostéotomie de Scarf ou en chevron
du premier métatarsien.
Hypermobilité du premier rayon
L'ostéotomie d'addition dorsale du premier cunéiforme
permet dans certains cas la stabilisation du premier
rayon par effet de butée dorsale.
Cependant, l'arthrodèse cunéo-métatarsienne décrite
par Lapidus et ses variantes restent le traitement de
choix [23] (figure 2.5). Il s'agit de techniques difficiles
car il faut bien régler le positionnement de la palette
métatarsienne pour éviter des métatarsalgies de trans-
fert ou par hyperappui sous la première tête métatar-
sienne. La pseudarthrose est fréquente du fait d'une
fixation insuffisante ou d'une torsion du médio-pied
induite par un premier métatarsien court ou une anoma-
lie rotatoire du métatarsien. Une greffe osseuse est par-
fois nécessaire pour conserver la longueur du 1er rayon
ainsi qu'une fixation anti-rotatoire à l'aide d'une vis à
compression axiale associée à une plaque dorsale.
Arthrose du médio-pied
L'arthrose est consécutive soit à la torsion excessive
du médio-pied induite par la supination, soit à son
hypermobilité entraînant un pincement dorsal cunéo-
métatarsien ou naviculo-cunéen. Il s'y associe une
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Figure 2.5. L'arthrodèse cunéo-métatarsienne, technique exi-
geante pour l'hypermobilité cunéo-métatarsienne et l'arthrose
du médio-pied médial.
hyperpression axiale du médio-pied central du fait de
l'insuffisance du 1er rayon causée par l'hallux valgus
ou l'hypermobilité.
Elle nécessite une arthrodèse des trois premières arti-
culations cunéo-métatarsiennes, avec correction du
défaut de prono-supination.
Gestion chirurgicale du déséquilibre
tendineux selon la technique adoptée
La prise en charge des rétractions du tendon calcanéen
et des tendons fibulaires dépend de l'importance de la
rétraction et de la technique employée.
Le tendon court fibulaire et plus rarement le tendon
long sont allongés à l'aide de deux hémi-ténotomies de
part et d'autre du tendon, séparées de 3 centimètres, dans
les ostéotomies d'Evans et dans certains cas d'arthrorise.
Le tendon calcanéen est allongé (allongement per-
cutané du tendon, technique de Strayer [24] ou désin-
sertion des fibres blanches des gastrocnémiens) dans
l'ostéotomie d'Evans, l'arthrodèse du couple de tor-
sion et parfois dans l'arthrorise.
La réparation du tendon tibial postérieur couplée à
la réparation du « spring ligament » est indiquée dans
toutes les interventions sur l'arrière-pied sauf l'ostéo-
tomie d'Evans. Différentes techniques peuvent être
utilisées : réparation de fissures, ténosynovectomie,
retension transosseuse du tendon tibial postérieur
selon Kidner [25] ou transfert tendineux en cas de rup-
ture, avec plusieurs techniques possibles (hémi-tibial
antérieur (Cobb [26]), fléchisseur commun des orteils
[27], long fléchisseur de l'hallux [28]).
Toute réparation du tendon tibial postérieur doit
être associée à une réaxation du pied en cas de pied
plat valgus constitué ; la réparation isolée ne s'adresse
qu'aux ruptures sans déformation.
Combinaison des techniques
L'intérêt de la classification de Raikin [9] est de rappe-
ler l'importance de l'analyse des trois niveaux lésion-
nels du pied plat valgus. Il en découle une procédure
chirurgicale aux trois niveaux (tableau 2.2).
Cependant, elle n'aborde pas certains aspects :
• elle n'intègre pas l'hallux valgus souvent associé.
Son traitement peut être intégré à celui du médio-pied :
ostéotomie de Scarf ou chevron permettent un abaisse-
ment du premier rayon ;
• le stade RIIIb décrit un pied plat fixé en abduction
sévère mais il ne prend pas en compte la luxation talo-
naviculaire, qui pose des difficultés techniques particu-
lières pour récupérer la longueur du premier rayon et
repositionner le talus ;
24 E. TOULLEC

Tableau 2.2.
Procédures recommandées selon le tableau lésionnel du pied plat de l'adulte selon Raikin.
Arrière-pied (Rearfoot) Cheville (Ankle) Médio-pied (Midfoot)
Ia Médical Pas TRT Pas TRT
ténosynovectomie

Ib Réparation TP Pas TRT Orthèse plantaire

IIa Ostéotomie translation médiale calcanéus + Reconstruction deltoïde Ostéotomie 1er cunéiforme
transfert FCO + (soustraction plantaire ou addition
Allongement gastrocnémien dorsale = Cotton)

IIb Evans + stabilisation arche médiale Panarthrodèse ou Cotton

Arthrodèse CC allongement PTC + deltoïde Lapidus,
arthrodèse NavCuné

IIIa Arthrodèse couple de torsion + allongement Arthrodèse TT ou Lapidus

Achille PTC

IIIb Double arthrodèse avec allongement Arthrodèse TT ou Arthrodèse Lisfranc médial

CC / OTMC + Achille PTC + reconstruction et central
LLI

• la gestion de la fracture spontanée de la fibula, fac-
teur d'évolution arthrosique tibio-tarsien mérite une
précision diagnostique et thérapeutique.
Étiologies spécifiques
Les étiologies spécifiques nécessitent une prise en
charge adaptée.
L'arthrodèse du couple de torsion est indiquée en
cas d'atteinte rhumatismale évoluée, d'arthrose post-
traumatique, ou de séquelle neurologique. La correc-
tion des déviations sera réalisée dans le même temps.
Les déformations neurologiques nécessitent un
transfert ou des allongements tendineux en fonction
des muscles atteints.
L'articulation subtalaire subit les conséquences rota-
toires des défaillances du couple de torsion.
La chirurgie doit intégrer tous les niveaux atteints et
peut être complexe et longue.
La chirurgie du pied plat symptomatique bénéfi-
cierait d'indications plus précoces à un stade où l'at-
teinte est mono-articulaire et surtout la tibio-talienne
épargnée.
Déclaration de conflit d'intérêt : aucun.
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Certaines déformations congénitales ou post-
trauma­tiques justifient une correction des axes par une
ostéo­tomie adaptée [29].
Conclusion
Le syndrome de pied plat valgus regroupe des défor-
mations et des entités nosologiques très diverses, dont
la conséquence est la marche apropulsive.
Avant d'envisager son traitement, il importe de
définir l'atteinte aux trois niveaux articulaires : tibio-
talien, talo-naviculaire et médio-tarsien.
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 Le pied plat valgus de l'adulte 25
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Ouvrages recommandés
Chiodo CP, Myerson MS. Advances in Posterior Tibial Tendon
Insufficiency. Foot Ankle Clinics, 12. Saunders Elsevier ; 2007
june (2).
Raikin SM, Myerson MS. Adult flatfoot. Foot Ankle Clinics, 17.
Saunders Elsevier ; 2012 june (2).
Symposium sous la direction de C Maynou et E Toullec. Les
Pieds Plats Valgus. Monographie de l'AFCP N°6 (JL Besse,
JA Colombier, M Maestro) ; Montpellier : Sauramps Médical ;
2010. p. 17–169.