INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY

ANNEE 2006-2007

LUXATIONS RECIDIVANTES DE
ROTULE : QUEL COMPROMIS POUR LA
REEDUCATION ?

Travail réalisé
en vue de l’obtention du diplôme d’Etat
de Masseur-kinésithérapeute par :

Mademoiselle CHAPEL Coralie

Sous la direction de :
Monsieur BEDEL Benoît, cadre de santé kinésithérapeute, Centre Hospitalier Etienne
Clémentel, Enval.
Madame JOUMIER Anne, cadre de santé kinésithérapeute à l’IFMK de Vichy.
 REMERCIEMENTS

Mes remerciements s’adressent tout particulièrement à :

Mademoiselle V. sans qui ce mémoire n’aurait pas vu le jour,

Madame JOUMIER pour ses conseils éclairés et le temps qu’elle m’a consacré,
Monsieur BEDEL pour sa disponibilité et pour l’attention accordée à mon travail,
Madame LAMANIERE et ses conseils judicieux,
L’ensemble de l’équipe du Centre Hospitalier Etienne Clémentel pour son accueil,
Tous ceux qui m’ont aidé dans la réalisation de ce mémoire.

Les opinions exprimées dans ce travail écrit n’engagent que la responsabilité de son auteur.
 SOMMAIRE

1. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES p. 1
1.1. Douleur : mécanismes et évaluation
1.2. Cinésiologie de la flexion passive du genou

2. EVALUATION INITIALE DU 17/07/2006 p. 4

2.1. Présentation : le malade et sa pathologie
2.2. Observation et mesures
2.3. Palpation
2.4. Bilan articulaire
2.5. Bilan musculaire
2.6. Bilan de la douleur
2.7. Bilan fonctionnel
2.8. Profil psychologique et projet du patient
2.9. Diagnostic kinésithérapique

3. REEDUCATION p. 7
3.1. Objectifs /Principes
3.2. Lutte contre la douleur
3.3. Récupération articulaire

4. EVALUATION FINALE DU 10/08/2006 p. 12

4.1. Observation, mesures et palpation
4.2. Bilan articulaire
4.3. Bilan musculaire
4.4. Bilan de la douleur
4.5. Synthèse

5. DISCUSSION p. 14

6. CONCLUSION p. 15

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES
 INTRODUCTION [4, 13, 15]

La kinésithérapie ou « thérapie du mouvement », est décrite comme « l’ensemble des

traitements utilisant la mobilisation active ou passive pour donner ou rendre à un malade, le
geste et la fonction ». En s’intéressant aux textes de lois, la masso-kinésithérapie consiste « en
des actes réalisés de façon manuelle ou instrumentale, […], qui ont pour but de prévenir
l’altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont
altérées, de les rétablir ou d’y suppléer. […] ». Elle représente donc le soin du mouvement par le
mouvement, à ce titre, le kinésithérapeute doit permettre une récupération optimale.
En rééducation, le praticien doit respecter le principe de ne pas dépasser le seuil de la
« moindre douleur ». Mais que signifie exactement ce terme ? La douleur, certes est un processus
physiologique identique à tous les hommes, cependant une grande part de subjectivité entre en
compte. De ce fait, elle est perçue différemment d’une personne à une autre. Son évaluation et
appréciation par le thérapeute sont, par conséquent, complexes.
- Comment savoir où se situe la limite de la « moindre douleur » ?
- Quelle part accorder à ce « système d’alerte » lors de la mobilisation passive ?
- Que faire quand la rééducation devient douloureuse ?
- Doit-on privilégier le mouvement au détriment de la douleur ?
Je me suis retrouvée confrontée à ces questions. En effet, ma patiente, Melle V.,
étudiante, âgée de 23 ans, souffre de luxations récidivantes des deux rotules depuis l’enfance.
Elle fut opérée des deux genoux par ostéotomie de varisation et intervention d’Emslie en 1998 et
1999. La rééducation se passa bien pour le genou droit mais pour le genou gauche, la
récupération musculaire fut longue. Le 29/06/06, à la suite d’une nouvelle luxation rotulienne du
genou gauche, la patiente a subi une ostéotomie tibiale de valgisation avec transposition de la
tubérosité tibiale antérieure. Lors de l’interrogatoire, Melle V. me confie son anxiété à l’idée
qu’une main extérieure touche à ses genoux. Cette appréhension se fit ressentir lors de la
mobilisation du genou gauche, en vue de récupérer la flexion passive. De plus, des douleurs
importantes au niveau de la rotule et du tibia ralentissent la progression articulaire. La douleur et
la crainte semblent être devenues des limites au mouvement.

Ma problématique s’intitule ainsi : « Chez une personne jeune opérée d'une luxation
récidivante de rotule quels compromis peut-on tenter de trouver en rééducation entre les
douleurs ressenties à la mobilisation, l’appréhension de la patiente et la récupération
articulaire de la flexion du genou ? »
 Figure 1. Mécanisme des influx nociceptifs.

Figure 2. Terminaisons des différentes fibres au niveau médullaire.

1. RAPPELS
1.1. La douleur : mécanismes et évaluation [1, 4, 5, 11, 17, 18]

Définition : selon l’IASP (International Association for study of pain) et l’OMS la douleur
correspond à : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion
tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en terme évoquant une telle lésion ». Nous
distinguons trois types de douleur : nociceptive (étudiée ici), neurogène et psychogène.

Mécanismes : le message douloureux est déclenché par stimulation mécanique, thermique,

chimique ou électrique. Il est traité par des récepteurs présents dans les différents tissus corporels
qui vont transmettre l’information sous forme d’influx nerveux, et en assurer le codage en
intensité et en fréquence. D’eux partent des fibres nerveuses périphériques véhiculant le message
nociceptif : les C non myélinisés et les Aδ myélinisés de petits calibres, et aussi des fibres plus
rapides, responsables de la sensibilité : les Aα et Aβ myélinisées de gros diamètre (Fig.1). Les
fibres font synapse dans la corne postérieure de la moelle avec deux sortes d’interneurones : les
« nociceptifs spécifiques » pour les plus fines ne véhiculant que des influx douloureux, situés
dans les couches superficielles I et II de Rexed ; et les « nociceptifs convergents » localisés dans
la couche V de Rexed pour les fibres C, Aδ et Aα. En chemin, ces dernières donnent des
connections dans les zones II et III, lieux de régulation, situées dans la substance gélatineuse
(SG) où les neurones sécrètent des endorphines. Au niveau de la zone V, la SG et les fibres Aα,
Aδ et C ont des liens avec le deutoneurone de la sensibilité douloureuse ou cellule cible T
(Fig.2). Lors d’une stimulation douloureuse importante, les fibres C vont inhiber la SG et activer
la cellule T. Là, le message va être pré-trié puis transmis au thalamus en empruntant, dans sa
majorité, des voies ascendantes représentées par : les faisceaux spino-thalamiques et spino-
réticulo-thalamiques. A ce niveau on trouve différents noyaux et structures jouant un rôle dans la
discrimiation des sensations, leur localisation, leur teinte émotionnelle, expliquant la majoration
de la douleur par l’état psychologique du moment. Enfin, le message va remonter et se projeter
sur différentes structures centrales responsables d’un grand nombre de variation dans la douleur.
L’intensité de la douleur est régulée tout au long de son trajet par deux mécanismes
principaux. Le premier, est un contrôle segmentaire de la douleur au niveau de l’intégration
médullaire : la théorie du « gate control » de Melzac et Wall. Les fibres Aα en prenant de vitesse
les fibres C vont activer la SG qui va inhiber la cellule T en libérant de la met enképhaline. Cette
dernière va prendre la place du neuromédiateur des fibres C : la substance P, donc empêcher la
transmission du message. Le second, est un contrôle supra segmentaire au niveau des centres
supérieurs : le mécanisme des endorphines. Certaines zones du tronc cérébral, stockant des

1
supérieurs : le mécanisme des endorphines. Certaines zones du tronc cérébral, stockant des
analogu

Figure 3. Hypothèse de modulation des messages nociceptifs au niveau médullaire d’après Le

Bars cité par Bourreau et Willer.
dérivés analogues à la morphine telle l’endorphine, collaborent avec des noyaux thalamiques et
réticulaires. L’excitation de ces zones provoque la libération de substances activatrices des voies
descendantes sérotoninergiques inhibitrices des neurones de la couche V de Rexed. Ainsi, les
nocicepteurs ne peuvent libérer les neuromédiateurs chimiques, interrompant la diffusion de
l’influx au niveau médullaire (Fig.3).

Evaluation : la douleur apparaît comme une expérience perceptive multidimensionnelle

individuelle. Ainsi ce phénomène subjectif complexe n’a pas de mesure parfaite. Son évaluation
doit permettre l’analyse de toutes ses composantes pour effectuer une prise en charge adaptée.
Elle se fait lors d’un interrogatoire où le patient va décrire sa douleur. Le praticien commence
par demander l’histoire de la douleur : quand et comment est-elle apparue ? A-t-elle des
mouvements déclencheurs, des positions antalgiques ou la favorisant ? Est-elle une limite à la
fonctionnalité ? Ensuite, il analyse la composante sensorielle et discriminative. Elle comprend la
localisation, l’intensité, la fréquence, la qualité aiguë (précise) ou sourde (vaste), les sensations
ressenties, et la durée : intermittente ou continue. Après, il cherche à déterminer la structure
douloureuse et son mécanisme grâce à la palpation, la mobilisation. Puis l’intérêt se porte sur la
composante comportementale, qui représente l’ensemble des manifestations verbales, ou non,
observables chez le patient comme les mimiques, les mouvements du corps et les changements
d’attitudes. Elle est importante voire primordiale chez une personne ne pouvant s’exprimer. Dans
l’évaluation de la douleur, la prise en compte du contexte familial, professionnel, social, des
émotions perçues, du niveau d’anxiété, de dépression, des antécédents sont autant de facteurs
nécessaires afin de comprendre la douleur du patient. Plusieurs échelles ont été mises en place
pour pallier à la diversité de la sensation douloureuse. Des échelles unidimensionnelles donnent
un ordre d’idée de l’intensité globale perçue et relatée par le patient, permettent d’apprécier
l’efficacité de la thérapeutique mise en œuvre et l’évolution de la douleur du patient. La plus
utilisée est l’EVA (Echelle Visuelle Analogique) : la personne positionne le curseur pour situer
l’intensité de sa douleur entre une douleur nulle et une douleur maximale imaginable sur une
réglette. Au verso, côté du thérapeute, l’intensité de la douleur correspond à un chiffre. On
trouve une échelle numérique (EN) : attribution d’une note entre 0 à 10 par la personne pour
décrire l’intensité de sa douleur, mais aussi une échelle verbale simple (EVS), là, la personne
décrit l’intensité de sa douleur à l’aide de mots simples : pas de douleurs, faible, modérée,
intense. Des échelles multidimensionnelles ont été mises en place. Elles sont surtout utilisées
dans les douleurs chroniques. Le questionnaire de Saint Antoine abrégé (QDSA) permet de faire
une évaluation discriminante entre la douleur sensorielle et la douleur antalgique. Le Mac Gill
Pain fait ressortir plusieurs composantes cognitives, émotionnelles, donc plus précis que le

2
Pain fait ressortir plusieurs coeurs
Figure 4. composantes
Rayon de courburecognitives, émotionnelles,
des condyles fémoraux. donc plus précis que
le

Figure 5. Déplacement des condyles fémoraux au cours de la flexion : 1 : roulement ; 2 :

roulement et glissement ; 3 : glissement.

Figure 6. Variation des surfaces de contact fémoro-patellaire.

QDSA. L’échelle HAD permet de spécifier l’anxiété et la dépression. D’autres échelles montrent
l’impact de la douleur sur la fonctionnalité de type Wabbel ou Eiffel. Enfin, on utilise aussi des
cartographies de la douleur pour que le patient prenne en charge sa douleur, voit l’évolution et
l’efficacité du traitement. Il s’agit de décrire les sensations ressenties grâce à des légendes sur un
schéma du corps humain.

1.2. Cinésiologie de la flexion passive du genou [7, 8, 16]

La flexion passive du genou est un mouvement complexe indispensable à la fonctionnalité du

membre inférieur. Cette complexité est due, entre autre, à l’asymétrie des surfaces articulaires
fémorale et tibiale. En effet, les condyles fémoraux forment deux saillies convexes dans les deux
sens, leur rayon de courbure croît régulièrement d'arrière en avant passant de 17 à 38 mm pour le
condyle interne, et de 12 à 60 mm pour l’externe (Fig.4). A partir d'un point, les rayons de
courbure décroissent et les centres de courbure suivent une deuxième spirale : la trochlée
fémorale. Pour le tibia, la glène tibiale interne est concave dans les deux sens, et son rayon de
courbure antéro-postérieur est de 80 mm. La glène tibiale externe est concave transversalement
mais convexe dans le plan sagittal avec un rayon de courbure de 70 mm. De ce constat
anatomique, découle lors de la flexion, une notion de roulement et glissement réguliers sans
contraintes, des condyles sur le tibia. La flexion commence par un glissement postérieur, puis le
roulement apparaît progressivement pour atteindre entre 60 et 90°, 50% de l'un et de l'autre.
Dans les derniers degrés, le roulement diminue et la flexion se termine par du glissement (Fig.5).
Entre 0 et 90° de flexion, les condyles travaillent « chacun pour soi », le médial arrivant plus vite
à 90° va provoquer une rotation tibiale interne automatique corrigeant la rotation et le valgus
physiologique. Cette rotation est aussi liée à l’asymétrie des surfaces articulaires, à l’inégalité de
recul des condyles sur la glène, et à l’amarrage plus serré en interne.
Par rapport au fémur, au niveau de l’articulation fémoro-patellaire, la rotule, noyée dans
l’appareil extenseur, est guidée par la gorge trochléenne, (oblique de haut en bas, d'arrière en
avant et de dehors en dedans), dans laquelle elle engage sa crête médiane. Elle se déplace dans
les trois plans de l’espace. Dans le plan frontal, au cours de la flexion elle est attirée en dedans ce
qui, associé à la rotation interne automatique du tibia, va contribuer à l'alignement du système
extenseur. Dans le plan horizontal, au sommet de l'engagement dans la gorge trochléenne, entre 0
et 30° de flexion, la rotule se médialise et bascule en dedans dû à la morphologie trochléenne et à
la rotation automatique tibiale. Dans le plan sagittal, la rotule décrit un mouvement de translation
circonférentielle, permis par la souplesse des connexions fémoro-rotuliennes et par le glissement
des surfaces cartilagineuses, expliquant la variation des surfaces de contact fémoro-patellaires.
(Fig.6) Au cours de ce mouvement, elle recule et s'abaisse progressivement par rapport à la

3
(Fig.6) Au cours de ce mouvement, elle recule et s'abaisse progressivement par rapport à la
(Fig.6)
Figure 7. Mouvement de la rotule par rapport au tibia.

Figure 8. Contraintes subies par la patella lors de la flexion (B) en comparaison à l’extension
(A).
trochlée du à l'inextensibilité du ligament rotulien. A 60° de flexion, on observe, la tubérosité
tibiale antérieure (TTA), le ligament rotulien et le centre de la rotule, dans le même plan vertical.
La flexion se poursuivant, la rotule continue à reculer, jusqu’à 90° de flexion où elle est à son
recul maximal. Par rapport au tibia, la rotule se déplace dans un plan sagittal en reculant le long
d’un arc de cercle, dont le centre est la TTA, le rayon est le ligament rotulien. Donc, elle décrit
un mouvement de translation circonférentielle. Le recul est du au déplacement vers l’arrière du
point de contact des condyles sur la glène, et à la diminution de la distance de la rotule à l’axe de
flexion/ extension (Fig.7). De plus, elle bascule sur elle-même de 35°.
Au cours du mouvement, la rotule garde le contact avec le fémur, ainsi les contraintes subies
par la patella seront d’autant plus intenses que la flexion du genou sera importante (Fig.8).

2. EVALUATION INITIALE DU 17/07/2006

2.1. Présentation : le malade et sa pathologie

La patiente : Melle V. âgée de 23 ans, vit seule dans un appartement accessible par quatre
marches. Elle présente un contexte familial complexe : sa famille habite loin, elle n’a pas vu son
père depuis 11 ans et sa mère a une maladie génétique l’obligeant à vivre dans une institution
médicalisée. La patiente finit en septembre des études en gestion. Elle est arrivée au centre le
6/07/2006 pour rééducation après ostéotomie tibiale de valgisation du genou gauche, montée par
une plaque vissée, transposition interne de la TTA avec abaissement, et capsulo-ténomyoplastie
du vaste interne selon la technique d’Insall datant du 29/06/2006. De plus, l’acte chirurgical
consista, à l’ablation, « laborieux » selon le compte rendu opératoire, du matériel laissé en place
depuis la première opération en 1998 (annexe 1).

L’histoire de la maladie : le 7/06/06, Melle V. s’est luxée spontanément la rotule gauche

pendant son sommeil. Le bilan radiologique a montré un début d’atteinte articulaire, c’est
pourquoi elle a bénéficié d’une ostéotomie de valgisation du tibia gauche.

Les antécédents : depuis l’enfance, la patiente souffre de luxations récidivantes des deux
rotules. Il y a 8 ans, elle subit une première opération : une ostéotomie de varisation du tibia
gauche et intervention d’Emslie. Un an plus tard, la même opération fut entreprise pour le genou
droit. Sur le plan familial, son père et son frère ont le même problème mais moins important.

L’interrogatoire : en rapport à ces multiples luxations de rotule, la patiente est obnubilée par
ses genoux, et plus particulièrement le gauche qui, pour elle, est le plus fragile. Ces problèmes
lui ont valu de marcher souvent avec des béquilles, et voire incapable de se déplacer. La pratique

4
 Tableau 1. Bilan de l’œdème.

DROITE GAUCHE
PM 31,5 33
PR 31,5 36
PQ 38,5 38,5

Figure 9. Cicatrice de la jambe droite.

Tableau 2. Bilan articulaire initial.

DROITE GAUCHE
HANCHE
FL genou flechi 140° 140°
genou tendu 100° 100°
EXT 10° 10°
ABD 50° 50°
RI 20° 20°
RE 45° 45°
GENOU
FL 150° 60°
EXT 5° 0°
CHEVILLE
FL dorsale genou tendu 5° 5°
genou fléchi 10° 10°
FL plantaire 40° 40°
d’un sport lui fut interdite. Chaque nouvelle luxation étant de plus en plus douloureuse et
invalidante, les opérations de 1998 et de 1999 furent pour elle une libération. La rééducation à
cette époque fut plus longue pour le genou gauche que pour le droit. En effet, d’un point de vue
musculaire, son quadriceps a mis trois semaines pour ne plus être sidéré. Pour les deux
interventions, aucunes informations et consignes ne furent données à la patiente tant pour les
cicatrices (devenues très visible, suite à la balnéothérapie à l’extérieur en plein soleil), que sur les
actes chirurgicaux et les risques futurs. A la suite de ces opérations, la patiente ne pensait pas
qu’il pourrait y avoir des récidives, et se sentait par conséquent en confiance.
Avant l’intervention, Melle V. avait noté qu’à gauche, activement, elle ne tendait pas
complètement la jambe, et qu’à droite, passivement, elle pliait moins le genou.
A ce jour, la patiente dit appréhender la mobilisation articulaire et a des réticences qu’une tierce
personne touche ses genoux, plus particulièrement le gauche.

2.2. Observations et mesures (Tabl.1)

La patiente marche avec appui contact sous couvert de deux cannes béquilles, elle porte une
attelle toilée baleinée amovible du côté gauche. On note une cicatrice de 24 cm de long sur la
face antérieure du genou gauche et la présence d’un pansement de 5 cm de long sur le haut de la
rotule devant être enlevé le 19/07/2006. On distingue encore l’ancienne cicatrice. On observe un
hématome modéré sur la face postérieure du genou. Le membre inférieur gauche, présente un
œdème de +3,5 cm au niveau de la rotule et de +2,5 cm au niveau du mollet par rapport au côté
opposé. A droite, on remarque une cicatrice écartée de 1cm et de 23 cm de long sur la face
antérieure du genou datant de l’intervention de 1999 (Fig. 9).

2.3. Palpation

Du côté gauche, de légères contractures sont palpables au niveau de la cuisse, des ischios
jambiers et des gastrocnémiens. Une douleur à la pression est présente sur la face antéro-externe
du tibia et sur la face postéro-interne du genou, EVA à 5. La cicatrice, présente une adhérence
modérée sur la rotule.

2.4. Bilan articulaire (Tabl.2)

Articulation fémoro-tibiale :
De manière qualitative : en comparaison avec l’autre côté on observe une perte
d’amplitude de flexion significative et un arrêt dur lors de la flexion.
De manière quantitative : on note un déficit de 90° de flexion par rapport au côté droit.

5
Figure 10. Mobilisation de la rotule droite. Figure 11. Mobilisation de la rotule gauche.

Tableau 3. Bilan musculaire initial dans l’amplitude consentie par analogie au testing
musculaire.

DROITE GAUCHE

Quadriceps 4 3-
Ishios jambiers 5 4
Sartorius 5 4
Tenseur du Fascia Lata 5 4
Gastrocnémiens 5 4

Figure 12. Douleur en flexion passive. Figure 13. Douleur à la mobilisation active-aidée.

Très douloureux
Modérément douloureux
Peu douloureux
Douleur constante +++
Qualité de la douleur :
« brûlure » ∆∆∆
« ça tire » ***
« frottement » °°°
 Mobilisation de la rotule : elle ne peut pas être comparative au côté opposé étant donné la
pathologie rotulienne du côté droit. En appréciant le mouvement de la rotule gauche, on peut
constate des mouvements réduits dans les latéralités et de haut en bas (Fig.10 et 11).

Pour les autres mouvements et articulations aucunes anomalies sont observables.

2.5. Bilan musculaire (Tabl.3)

De manière qualitative en comparaison au côté sain, on remarque un quadriceps peu tonique

ainsi qu’une faiblesse de ce muscle et des ischios jambiers en contraction isométrique.
De manière quantitative par analogie au testing musculaire dans l’amplitude consentie : on
observe un quadriceps gauche à 3 – avec un flexum actif de 15°, des ischio jambiers gauche à 4
et un quadriceps droit à 4.

2.6. Bilan de la douleur

Au repos : il existe une douleur sourde non localisée, côté à 2 sur l’EVA, mais à 4 en fin de
journée.
A la mobilisation passive en flexion, l’EVA passe à 6. Une douleur importante constante au
niveau interne de la rotule avec la sensation que « ça tire ». Une autre douleur modérée existe au
niveau du tibia en externe de façon constante à type de « brûlure ». (Fig.12)
Lors de la mobilisation active-aidée, l’EVA est à 6, il existe les mêmes localisations,
intensités et fréquences que lors de la mobilisation passive. Toutefois, la sensation au niveau du
tibia est différente se rapprochant « d’un frottement » plus tolérable mais désagréable, celle de la
rotule n’a pas variée (Fig.13).

Ajoutons que Melle V. est sous Efferalgan® codéiné à trois comprimés par jour et sous myo
relaxant.

2.7. Bilan fonctionnel

La patiente est autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne sous couvert d’une
attelle et de deux cannes béquilles en pas contact.

2.8. Profil psychologique et projet de la patiente

Profil psychologique : lors de la mobilisation en flexion passive du genou opéré, Melle V. a

tendance à s’esquiver : elle a peur de la manipulation de ce genou. Toutefois la patiente est tout à

6
fait consciente de l’existence de cette angoisse. De plus, elle craint les luxations récidivantes
dans le futur malgré l’opération. Toutefois, elle espère quand même avoir une vie normale sans
penser constamment à ses genoux.
Projet de la patiente : Melle V. est en fin d’études et va dans les mois qui suivent rechercher
un emploi de type bureau. De plus, à ce jour, la patiente souhaite l’opération du genou droit, car
elle a pris conscience de son état pathologique, même si pour elle ce genou était le plus fort.

2.9. Diagnostic kinésithérapique

Melle V. est une jeune patiente, anxieuse, douloureuse à la mobilisation, opérée du genou
gauche par ostéotomie de valgisation. Elle présente un déficit de flexion passive de 90° par
rapport au côté sain. Le bilan révèle également une insuffisance musculaire principalement du
quadriceps gauche. Melle V. présente une douleur élevée au niveau de la rotule et du tibia, et une
importante appréhension à la mobilisation du genou gauche en lien avec ses antécédents, son
vécu négatif de la rééducation lors de sa première intervention et en lien avec son contexte
familial. Ces composantes viennent freiner la récupération articulaire. Afin que la patiente
retrouve ces capacités optimales, en particulier de flexion du genou, il est important de diminuer
les douleurs et d’établir une relation de confiance pour baisser son anxiété.

3. REEDUCATION
3.1. Objectifs / Principes

Objectifs :
Lutter contre les risques thrombo-emboliques, et les troubles trophiques.
Lutter contre les douleurs.
Retrouver la fonctionnalité du genou en récupérant les capacités articulaires et
musculaires.
Etablir une relation positive avec la patiente.
Renforcer le côté opposé pour réduire le déficit musculaire.
Informer la patiente sur sa pathologie, l’intervention, conseils et hygiène de vie.

Principes :
Travailler dans la moindre douleur.
Etre progressif dans la rééducation pour limiter les réflexes de défenses.
Respecter la progressivité dans la récupération de la flexion, le pas contact pendant deux
mois, suite aux consignes du chirurgien.

7
 Ne pas mettre de contraintes de cisaillement sur l’articulation et éviter la compression.
Pendant 21 jours, ne pas faire travailler le quadriceps contre pesanteur en concentrique.
Privilégier la contraction des ischios jambiers, la contraction isométrique du quadriceps,
et la co contraction.

Pour la rééducation, je vais seulement exposer ce qui est en rapport avec ma problématique,
c’est-à-dire le la récupération articulaire, la lutte contre la douleur et l’appréhension.

3.2. Lutte contre la douleur

3.2.1. Massage [3, 4, 6]

Le massage possède de multiples actions utiles pour aider à lutter contre certains problèmes,
rencontrés lors du bilan, pouvant provoquer des douleurs et limiter le mouvement.

Circulatoire : Melle V. n’ayant pas l’appui, la circulation de retour est plus difficile et il
existe ainsi un risque thrombo-embolique. De plus, suite à l’opération, elle a un œdème dont la
présence engorge et provoque une pré-tension des tissus. Le massage circulatoire a pour but de
faciliter et stimuler le retour veineux et la circulation lymphatique. La patiente est en décubitus,
un coussin sous la tête et sous les genoux. On fait des manœuvres de pressions glissées
superficielles puis profondes, de façon transversales et longitudinales, sur tout le membre
inférieur en partant du pied selon le trajet veineux. Les manœuvres vont être douces, lentes et
régulières permettant une décontraction de la patiente et une bonne prise de contact.

Décontracturant : la patiente est dans la même position que précédemment. On va procéder à

des manœuvres lentes de pétrissage profond longitudinaux et transversaux sur les zones
contractées, trouvées au bilan, afin d’étirer les fibres musculaires pour faire céder la contracture.
On va pratiquer des frictions sur les zones de fortes contractures tendineuses et musculaires pour
les désorganiser. Au début Melle V. avait des difficultés à se relâcher. Lors des frictions, elle
ressentait des douleurs au niveau des contractures, mais petit à petit, elle se détendait et à
l’arrêt de la manœuvre, elle se sentait mieux qu’avant.

Frictions des plans fibreux péri patellaire : on fait des manœuvres de frictions avec trois
doigts sur les éléments péri rotulien risquant d’être fibrosés. Elles se font sur le tendon rotulien,
le cul de sac sous quadricipital, et les ailerons rotuliens.

De la cicatrice : le massage cicatriciel a pour but d’être anti-oedémateux et anti-rétraction, en

donnant de la souplesse et en améliorant les échanges de la région cicatricielle. Il se fait par des

8
Figure 14. Physiothérapie antalgique.
pétrissages superficiels pratiqués de proche en proche sur toute la longueur de la cicatrice, des
palper-rouler transversaux qui mobilisent la peau sur le plan profond, et des frictions sur les
parties adhérentes des berges.

3.2.2. Physiothérapie froide

Le froid a deux rôles : il va diminuer l’inflammation en bloquant les éléments vasomoteurs,

et il va élever le seuil de la douleur en agissant sur les fibres C. On va placer un bloc de froid
dans une serviette afin de ne pas brûler la peau et protéger la cicatrice. On l’applique en
englobant le genou, pour être sur le lieu de la douleur et de l’inflammation (Fig.14). La glace est
mise en fin de séance pendant vingt minutes. L’application de froid est utilisée lors de la
mobilisation par arthromoteur afin de permettre une mobilisation moins douloureuse. Pour Melle
V. la mise en place de glace a eu pour effet une nette baisse de la douleur à la mobilisation
surtout au début de sa rééducation. Elle avait l’impression que « ça lui faisait du bien » et
n’envisageait pas l’arthromoteur sans « son bloc de glace ». Toutefois, l’effet du froid ne
persistait pas toute la journée, je lui ai donc préconisé de demander de la glace chaque fois que
son genou était douloureux.

3.2.3. Balnéothérapie

Une fois la cicatrice refermée, Melle V. a bénéficié, à partir du 19/07/2006, d’un programme
collectif de rééducation en balnéothérapie avec un professeur d’Education Physique et Sportive
(EPS). La séance durait 30 minutes le matin chaque jour et je la prenais après, à sec. Pour la
mobilisation, la patiente était plus détendue et la recherche de la flexion était moins douloureuse
le temps de la prise en charge matinale.
A la mobilisation passive, l’EVA passa à 4,5, les sensations douloureuses persistaient mais
étaient beaucoup moins gênantes et au niveau du tibia, se rapprochant « d’un frottement ».

3.2.4. Electrothérapie antalgique

On place deux électrodes sur le trajet du nerf sensitif innervant la zone douloureuse, c’est-à-
dire le nerf fémoral chez la patiente. On en met une au niveau de la zone inguinale et l’autre à un
centimètre en dessous, là où le nerf est le plus superficiel. On règle la machine selon des
paramètres provoquant la régulation type « gate control » du message nociceptif. On utilise :
80Hz, 200µs, pendant 20 minutes avant la mobilisation ce qui déclenche des fourmillements. Ce
courant a permis une diminution momentanée de la douleur sans davantage d’effets que la glace.
De plus, la patiente trouvait les fourmillements désagréables et n’arrivait pas à se relâcher. La

9
Figure 15. Mobilisation de l’articulation fémoro-patellaire latéralement.

Figure 16. Mobilisation de l’articulation fémoro-patellaire de haut en bas.

mise en place d’un courant type « endorphinique » ne put se faire, Melle V. ne le supportant pas.
Par la suite, je n’ai donc pas conservé ce type d’antalgie qui n’apportait rien pour la patiente.

3.3. Récupération articulaire [2-4, 10, 14]

3.3.1. Mobilisation passive et tractions

Mobilisation de la patella : Melle V. est assise sur la table, le membre inférieur en extension
et relâché. On effectue des manœuvres en encadrant la patella avec les deux mains, de haut en
bas pour étirer le cul de sac sous quadricipital, de bas en haut pour le tendon rotulien, et dans les
latéralités, afin d’éviter la rétraction des ailerons rotuliens (Fig.15 et 16).

Mobilisation de l’articulation fémoro-tibiale : la patiente est en décubitus pour une meilleure

décontraction. Avec une prise en berceau au niveau du genou, on fait plusieurs fois le
mouvement de flexion extension sur un rythme lent. Au début, la manœuvre s’effectue sans
chercher à gagner en amplitude avec l’accompagnement de la patiente afin de la mettre en
confiance et d’être progressif. Une fois la prise de contact effectuée, on lui demande de se
relâcher petit à petit. La détente ainsi obtenue, par une prise à deux mains proche de
l’articulation, on cherche à gagner en flexion puis on associe les degrés de liberté mineurs : le
glissement postérieur et la rotation interne tibiale. En progression, la patiente s’assoit en bord de
table, jambe gauche pendante, un coussin sous la cuisse, membre inférieur droit plié avec pied
sur la table afin d’éliminer les compensations du bassin. Là, on pratique la même manœuvre que
précédemment en ajoutant une traction décompressive. Cette traction, favorisant le relâchement
de « l’étau articulaire », va diminuer la douleur compressive, et faciliter le déplacement des
surfaces articulaires. Au début, lors de cette mobilisation, la patiente ressentit les douleurs
exprimées dans le bilan et ne se relâchait pas.
Ensuite, j’ai placé cette mobilisation après celle sur arthromoteur avec glace. Là, la patiente
encore sous l’effet antalgique de la glace et « relaxant » de la machine se laissait davantage faire.
L’EVA passa à 5.
Une fois la balnéothérapie mise en place on trouve un EVA à 4,5, avec une diminution de la
sensation tibiale de type « brûlure » au profit, d’une perception de légers « frottements », au fur
et à mesure des séances.

3.3.2. Mobilisation active guidée

Melle V. est assise dans la même position que précédemment, on place un stylo, servant de
but à atteindre, derrière son pied à une distance établie en lui demandant de faire une flexion
active. On va placer le témoin un peu plus loin, sans la mettre en échec tout en la faisant

10
 Figure
active. On va placer le témoin 17. Mobilisation
un peu active-guidée.
plus loin, sans la mettre en échec tout en la faisant
active. On va placer le témoin un peu plus loin, sans la mettre en échec tout en la faisant

Figure 18. Mobilisation auto-passive sur la table.

Figure 19. Mobilisation auto-passive avec ballon de Klein.

travailler. On lui demande de venir toucher le guide avec son talon en faisant une flexion active
du genou. Pour faciliter le mouvement la patiente effectue une flexion plantaire au début,
sollicitant le triceps sural puis, pour compliquer, une flexion dorsale qui va augmenter
l’amplitude et éviter les compensations du pied (Fig.17). Grâce à l’action des ischio jambiers, le
cul de sac sous quadricipital et le quadriceps sont étirés. Une fois que le mouvement est effectué
sans trop d’effort et de douleur, on éloigne le guide. On effectue cet exercice pendant 15
minutes. Une fois qu’elle a touché le témoin, elle reste 10 secondes dans cette position et relâche.
Durant l’exercice, la patiente est plus détendue d’une part car elle gère sa flexion, et d’autre
part, grâce à sa volonté d’atteindre le guide elle fait relativement abstraction de sa douleur.
L’EVA est à 5, la sensation tibiale n’a pas changé par rapport à la douleur lors de la
mobilisation active-aidée du bilan, mais celle de la rotule tire beaucoup moins.
De plus, cet exercice étant reproductible seul sans le guide, Melle V. pourra le faire le week-end.

3.3.3. Mobilisation auto-passive

Assise sur la table : la jambe gauche est pliée, pied sur la table. On demande à la patiente de
remonter la pointe du pied et de contracter ses releveurs pendant 6 secondes, suivit de 6 secondes
de repos ceci pendant 10 minutes (Fig.18). Le praticien peut associer à ce mouvement, du
glissement postérieur du tibia. De plus, pour accentuer l’étirement du cul de sac sous
quadricipital, le kinésithérapeute vient empaumer la rotule pour l’abaisser, genou en flexion.
Enfin, afin de libérer des adhérences du tendon rotulien, on vient le poncer transversalement
avec deux doigts. Quand la douleur a nettement régressé, on recule le talon et on recommence.
Grâce à ces mobilisations, Melle V. se sent actrice dans sa rééducation et y trouve les mêmes
intérêts que dans la mobilisation active guidée. L’EVA passe à 5, l’impression tibiale se
rapproche d’un « frottement », et au niveau patellaire, ça « tire deux fois moins » selon la
patiente.

Avec un ballon de Klein : Melle V. est allongée sur le dos, un ballon sous les talons, elle va
le ramener au maximum vers les fesses en enfonçant les talons dedans grâce à une flexion active
et en remontant la pointe de pied, puis le repousser jusqu’à être en extension. Elle va ainsi faire
un rodage articulaire non agressif et ludique à son rythme, en position confortable et de détente
pendant 10 minutes (Fig.19). On l’effectue en fin de séance pour détendre le genou, retrouver la
fluidité de flexion extension après avoir travailler la flexion, ou au début pour chauffer
l’articulation et rendre la patiente moins vigilante à la mobilisation.

11
 Tableau 4. Bilan final de l’œdème.

DROITE GAUCHE

PM 31,5 32
PR 31,5 33,5

PQ 38,5 38,5

Figure 20. La cicatrice.

 3.3.4. Mécanothérapie

Arthromoteur : tout d’abord, on règle la flexion dans une angulation acquise, pour obtenir un
rodage sans douleur. Puis, quand le relâchement est obtenu, on l’augmente jusqu’à un état de
douleur consentie. Au départ la vitesse sera lente puis au fur et à mesure on l'amplifiera. Chaque
fois que l’amplitude imposée est bien tolérée Melle V. l’augmente. Ceci pendant 35 minutes. Au
début de la rééducation, la patiente s’esquivait de l’appareil en montant la hanche, même pour
des amplitudes acquises, et avait mal ; EVA à 6 avec des perceptions identiques à celle du bilan
initial. Après, ses douleurs se sont atténuées, EVA à 5, on obtenait un meilleur relâchement,
d’autant plus avec l’application de glace. Toutefois pendant deux semaines, elle ressenti un
passage plus douloureux vers 60° de flexion alors que son amplitude articulaire était plus
importante. Une fois qu’elle eu accès à la balnéothérapie, la détente était totale, les sensations
douloureuses moins désagréables : « ça tirait et brûlait moins ».

Pouliethérapie, le va et vient : la patiente est assise en bord de table pour une angulation
inférieure à 90° de flexion, les deux jambes pendantes, un coussin sous les cuisses. Après 90° de
flexion, le sujet passe en procubitus un coussin sous les tibias pour éviter l’appui de la rotule en
extension. Melle V. va effectuer une flexion de la jambe gauche soit en utilisant uniquement les
muscles du côté sain, soit en étant active des deux côtés. Elle va faire un rodage en
flexion/extension, et tous les cinq mouvements faire, soit étirement simple (en tendant la jambe
droite pendant 30 secondes), soit un contracté/relâché type Sherrington. Dans ce cas, elle fait une
contraction du quadriceps droit, pour faire résistance aux fléchisseurs gauches pendant 6
secondes, puis Melle V. relâche les ischios jambiers pendant 20 secondes. La patiente pratique
pendant 15 minutes les mouvements à vitesse lente.
Les sensations douloureuses du tibia et de la rotule s’amenuisèrent au fur et à mesure des
mouvements sans disparaître totalement.

4. EVALUATION FINALE DU 10/08/2006

4.1. Observations, mesures et palpation (Tabl.4)

Observations et mesures : la cicatrice (Fig.20) est complètement refermée, il persiste un

faible écartement de 5 mm de large sur le haut de la rotule suite aux difficultés de cicatrisation à
ce niveau. Un oedème persiste toujours au niveau du genou suite à l’ablation de l’attelle le
24/07/2006, le genou est plus souvent en contrainte de flexion ce qui réactive le phénomène
inflammatoire : PR + 2 cm.

12
 Tableau 5. Bilan final articulaire.

DROITE GAUCHE

FL 150 110°
EXT 5° 5°

Tableau 6. Bilan musculaire final dans l’amplitude consentie par analogie au testing musculaire.

DROITE GAUCHE

Quadriceps 5- 4
Ishios jambiers 5 5
Sartorius 5 5
Tenseur du Fascia Lata 5 5
Gastrocnémiens 5 5

Figure 21. Douleur en flexion passive. Figure 22. Douleur à la mobilisation active- aidée.

Très douloureux
Modérément douloureux
Peu douloureux
Douleur constante +++
Qualité de la douleur :
« ça tire » ***
« frottement » °°°
 Palpation : le quadriceps a retrouvé sa tonicité, la cuisse présente des points de contractures
au niveau du corps musculaire du quadriceps, des tendons des ischios jambiers ; plus prononcé
pour les internes.

4.2. Bilan articulaire (Tabl.5), (Annexe 3)

Mobilisation de l’articulation fémoro-tibiale :

De manière qualitative : en comparaison avec l’autre côté on observe une perte
d’amplitude de la flexion et un arrêt élastique.
De manière quantitative : on note un déficit de 40° de flexion par rapport au côté droit.

Mobilisation de la rotule : la rotule n’a plus de diminution de mobilité.

4.3. Bilan musculaire (Tabl.6)

De manière qualitative en comparaison au côté sain : le quadriceps gauche est autant tonique
que le droit. On note, lors d’une contraction isométrique, un quadriceps gauche plus fort que le
droit et des ischios jambiers gauches identiques à ceux de droite.
De manière quantitative par analogie au testing musculaire dans l’amplitude consentie : on
observe à gauche un quadriceps à 4 avec un flessum de 5°, et des ischio jambiers à 5. On note à
droite un quadriceps à 5 –.

4.4. Bilan de la douleur

Au repos : il n’existe plus de douleur.

Lors de la mobilisation passive en flexion, on note une douleur modérée, EVA : 4,5,
constante au niveau interne de la rotule avec une sensation que « ça tire » (Fig.21).
Lors de la mobilisation active-aidée, il apparaît une douleur modérée, EVA : 4, constante au
niveau interne de la rotule avec une sensation que « ça tire mais moins qu’avant» ainsi qu’une
douleur modérée au niveau du tibia en externe comme « un frottement » (Fig.22).

Ajoutons que la patiente prend des Efferalgans ® et elle n’est plus sous myorelaxant.

4.5. Synthèse

Suite à cette prise en charge la patiente a vu ses douleurs diminuer, son anxiété disparaître, et
son amplitude de flexion passive passer de 60° à 110°.

13
5. DISCUSSION [9, 12, 19-21]

Au cours de la prise en charge de Melle V., la balnéothérapie a fortement contribué à la

diminution des douleurs, à la détente de la patiente et à la récupération articulaire, permettant un
gain de 20° de flexion la première semaine (annexe 2). Cette technique semble donc être un bon
moyen pour concilier tous ces paramètres.
La rééducation en piscine doit ses effets bénéfiques à la biophysique de l’eau. Le caractère
antalgique et l’effet myorelaxant sont liés à la température de l’eau, (maintenue entre 34°C et
36°C), au phénomène de turbulence et à la pression hydrostatique. Toutes ces composantes vont
agir de manière globale sur les récepteurs responsables du message douloureux par stimuli
tactiles de type thermique et physique provoquant une inhibition de type « gate control ». De
plus, selon Kemoun, Watelain, Carette, la pression hydrostatique associées aux turbulences va
engendrer un effet d’hydromassage, d’autant plus efficace qu’il est réalisé en profondeur,
facilitant l’irrigation tissulaire, et procurant une sensation défatigante et décontracturante. Selon
Mayoux-Benhamou la facilitation du mouvement articulaire est liée à l’effet portant de l’eau qui
réduit les contraintes mécaniques au niveau des structures ostéoarticulaires altérées et fragilisées.
Pour terminer, d’après Kemoun, Watelain, Carette, la balnéothérapie a un effet psychologique
euphorisant car le patient se trouve dans un milieu sécurisant dans lequel ses douleurs ont
diminué, où il est soumis à la notion de poids apparent lui permettant d’améliorer ces possibilités
fonctionnelles. De plus l’eau présente un aspect ludique différent d’une prise en charge à sec.
Au vu de toutes ces qualités, on est amené à se demander pourquoi ne pas utiliser
systématiquement la balnéothérapie quand il n’y a pas de contre indication notable. Il est vrai
qu’elle apporte des bienfaits mais peu d’études rigoureuses lui sont consacrées. Ainsi, dans sa
conclusion la revue systématique de la Cochrane collaboration (annexe 3), ne peut affirmer une
efficacité de la balnéothérapie au cours de l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde qui
représentent pourtant, des indications classiques.
En discutant avec ma patiente, il est apparu qu’elle redoutait une récidive de luxation rotulienne
malgré l’opération. Je me suis ainsi intéressée au pronostic à long terme après chirurgie. Les
études trouvées s’intéressent aux résultats après transfert de la tubérosité tibiale antérieure. Selon
Servien, Aït Si Selmi, Nevret, sur cent dix patients opérés revues avec un recul allant de 2 à 11
ans, 94,5% étant satisfaits. Toutefois 10 patients, soit 5,2%, ont eu une récidive de luxation. Cinq
patients, soit 4,5% ont été insatisfaits (dont l’un d’eux présenta une nouvelle luxation), leur
plainte principale était les douleurs résiduelles. De plus, il ressort de cette étude 2 fractures de la
TTA et 4 pseudarthroses. D’après Dupont, relatant les travaux de Aglietti et de ses
collaborateurs, sur 17 études analysées le taux de récidive de luxation, pour une majorité

14
collaborateurs, sur 17 études analysées le taux de récidive de luxation, pour une majorité
collaborateurs, sur 17 études analysées le taux de récidive de luxation, pour une majorité
d’article, est entre 12 et 15%. On note aussi un taux de douleurs à distance le plus souvent de
60%. De plus, selon Dupont, il est fréquent d’observer sur la radio de profil post opératoire d’une
transposition interne de la TTA (TITTA) la persistance de signes de subluxation rotulienne
pouvant être inquiétant pour l’avenir. Cependant, le résultat vu par les chirurgiens est plus
optimiste car 60 à 90 % des cas sont côtés bons, voire, très bons avec un recul de 4 à 8 ans. Nous
pouvons donc dire que cette chirurgie n’a pas un risque « zéro » de récidive de luxation.
Néanmoins, la TITTA étant fréquemment associée à d’autres gestes, (comme pour Melle V.), les
résultats énoncés ci-dessus doivent être nuancés.

6. CONCLUSION

Au terme de quatre semaines de prise en charge, la patiente, a vu ses douleurs diminuer, son
appréhension disparaître, et son amplitude de flexion passive augmenter.
Durant la rééducation, l’appréhension de la patiente à la mobilisation par une main
extérieure a commencé à baisser. En effet, un dialogue et une relation de confiance s’installèrent
entre elle et moi. La patiente a senti sa plainte écoutée et prise en compte, ainsi elle a mieux
coopéré et se relâcha davantage lors de la mobilisation de son genou. La récupération articulaire
devint moins stressante pour elle, et elle gagna en amplitude. De plus, la mise en place d’une
auto-mobilisation et d’une mobilisation guidée en la plaçant actrice de sa rééducation a permis
un gain d’amplitude plus rapide et a contribué à la baisse des sensations douloureuses.
En parallèle, les douleurs s'amoindrirent progressivement grâce aux différentes techniques
antalgiques employées. La récupération articulaire, l’atténuation des douleurs et la décontraction
de la patiente s’accentuèrent dès lors qu’elle eu accès à la balnéothérapie. Si pendant mes soins
sa peur au mouvement disparue, la patiente me confia appréhender le changement de praticien, la
fin de mon stage ne coïncidant pas avec son départ.
Cette prise en charge, me fit prendre conscience de l’influence de l’anxiété sur la perception
douloureuse, de l’importance d’une bonne relation soignant/soigné, de l’effet de la
balnéothérapie et de la diversité de nos techniques thérapeutiques nous permettant de concilier
récupération articulaire, gestion de l’appréhension et effets sur la nociception.

15
 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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310 : 7-20.

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Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie – Médecine physique
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[5] Gedda M. Dossier : La douleur. Kinésithérapie, les annales Avril 2002 ; N°4 : 13-34.

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genou tome 1. Paris : Maloine, 2003 : 404.

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Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie –
Médecine physique – Réadaptation, tome 1, 26-140-A-10, 2006, 26p.

[10] Kerkar K., Gouilly P. Pour aller plus loin dans la kinésithérapie des raideurs du genou
d’origine péri-articulaire. Kinésithérapie, les cahiers Février-Mars 2005 ; N°38-39 : 58-
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[11] Marieb Elaine N. Anatomie et physiologie humaines. Canada : De Boeck Université,

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[12] Mayoux-Benhamou M-A. Point de vue : la balnéothérapie. Annales de réadaptation et de

médecine physique, Février 2006 ; Vol 49 : 44-45.

[13] Petit Larousse Illustré, 1990 : 553.

[14] Pierron G., Leroy A., Dupre J-H. Mobilisations passives des articulations périphériques.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, France),
Kinésithérapie – Médecine physique – Réadaptation, tome 1, 26-075-A-10, 1995, 14p.

SITES INTERNET

[15] http://admi.net/cgibin/affiche_page.pl?lien=./19961009/TASP9623057D.html&requete
=KINESITHERAPIE+COMPETENCE#debut
Consulté le : 23/08/2006

[16] http://srvsofcot.sofcot.com.fr/Apcort/conf/91_40/art13/art13_fs.htm
Consulté le : 23/08/2006

[17] http://www.sante.gouv.fr
Consulté le : 23/08/2006

[18] http://www.tiboo.com/contenu/sante/douleu13.htm
Consulté le : 26/08/2006

[19] http://www.anmsr.asso.fr/anmsr00/46-rotule/TTA.htm
Consulté le : 26/08/2006

[20] http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=15580278
Consulté le : 7/10/2006

[21] http://www.update-software.com/abstracts/AB000518.htm
Consulté le : 7/10/2006
Annexe 1
Annexe 2
Evolution du gain articulaire après mise en place de la balnéothérapie le 19/07/2006.

Evolution de la récupération de la flexion passive du

17/07 au 12/08/2006

120

100

80
degré

60

40

20
Amplitude de flexion passive
0
17/07/2006 24/07/2006 31/07/2006 07/08/2006
date
Annexe 3
 Balneotherapy for rheumatoid arthritis (Cochrane Review)
Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Cardoso JR, de Bie RA, Boers M, de Vet HCW

A substantive amendment to this systematic review was last made on 28 August 2003. Cochrane
reviews are regularly checked and updated if necessary.

PLAIN LANGUAGE SUMMARY

HOW WELL DOES BALENOTHERAPY (BATHING IN WARM WATER) WORK TO

TREAT RHEUMATOID ARTHRITIS AND HOW SAFE IS IT?

To answer this question, scientists analysed 6 studies. The studies tested over 350 people who
had rheumatoid arthritis. People continued to take their medications but either bathed in warm
water, had mudpacks, did water or land exercises or did nothing differently for 2 to 4 weeks. Not
all studies were of high quality but this Cochrane Review provides the best evidence about
balneotherapy that we have today.

What is balneotherapy and how might it help rheumatoid arthritis?

Rheumatoid arthritis is a disease in which the body's immune system attacks its own healthy
tissues. The attack happens mostly in the joints of the feet and hands and causes redness, pain,
swelling and heat around the joint. Balneotherapy, also called spa therapy, means bathing in
warm water at about 36 degrees celcius with minerals added to it or naturally occurring. It is
thought that balneotherapy decreases gravity on painful joints to soothe pain, relieve muscle
spasms and improve muscle strength and function.

How well does it work?

In most studies, people were asked how they felt 3 months after the 2 to 4 week treatment.

One low quality study found that more people had improved morning stiffness, walk time and
ability to do daily activities with dead sea salt and/or sulphur baths than with no balneotherapy.
Two other low quality studies showed conflicting results for dead sea salt or mineral baths, while
a higher quality study found that radon-carbon dioxin baths decreased pain.

One low quality study found that more people had improved morning stiffness, walk time and
ability to function with sulphur baths than with mudpacks or no balneotherapy. A high quality
study found that more people had improved morning stiffness, pain and overall with tap water
baths than with land or water exercises or relaxation.

How safe is it?

The studies did not test for side effects or safety of balneotherapy.

What is the bottom line?

There is "silver" level evidence that balneotherapy or bathing in warm water may improve
symptoms of rheumatoid arthritis. But most studies are of poor quality and therefore it cannot be
concluded that balneotherapy works. It is also not clear if the effect of balneotherapy depends on
water temperature and the addition of minerals to the water.

It is also important to consider that the change of environment, the 'spa-scenery', the
decrease in activity, the company of other people with rheumatoid arthritis and relaxation while
at balneotherapy may be the reason for improved symptoms and may not be due to the "water".

ABSTRACT
Background:

Balneotherapy (spa therapy) for patients with arthritis is one of the oldest forms of therapy. One
of the aims of balneotherapy is to soothe the pain, improve joint motion and as a consequence to
relieve people' suffering and make them feel well.

Objectives:

To perform a systematic review on the effectiveness of balneotherapy for rheumatoid arthritis.

Search strategy:

Using the Cochrane search strategy, studies were found by screening:

1) The MEDLINE CD-ROM database from 1966 to June 2002 and 2) the database from the
Cochrane 'Rehabilitation and Related Therapies' Field, the Pedro database up to June 2002. Also,
3) reference checking and 4) personal communications with authors was carried out to retrieve
eligible studies.

Date of the most recent literature search: June, 2002

Selection criteria:

Studies were eligible if they were randomised controlled trials (RCTs) comparing balneotherapy
with any other intervention or with no intervention.
Included participants all suffered from definite or classical rheumatoid arthritis (RA) as defined
by the American Rheumatism Association Criteria (ARA) or by the criteria of Steinbrocker. At
least one of the WHO/ILAR core set of endpoints for RA clinical trials had to be among the main
outcome measures.

Data collection and analysis:

The Delphi list was the criteria list used to assess the components of methodological quality.
Two reviewers carried out quality assessment and data extraction of the studies. Disagreements
were solved by consensus.

Main results:

Six trials, representing 355 people, were included in this review. Most trials reported positive
findings (the absolute improvement in measured outcomes ranged from 0 to 44%), but were
methodologically flawed to some extent. A 'quality of life' outcome was reported by two trials.
None of the trials performed an intention-to-treat analysis and only two performed a comparison
of effects between groups. Pooling of the data was not performed; because of heterogeneity of
the studies, multiple outcome measurements, and the overall data presentation was too scarce.

Authors' conclusions:

One cannot ignore the positive findings reported in most trials. However the scientific evidence
is insufficient because of the poor methodological quality, the absence of an adequate statistical
analysis, and the absence, for the patient, of most essential outcome measures (pain, self assessed
function, quality of life). Therefore, the noted "positive findings" should be viewed with caution.
Because of the methodological flaws an answer about the apparent effectiveness of
balneotherapy cannot be provided at this moment. A large, methodological sound trial is needed.
Citation: Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Cardoso JR, de Bie RA, Boers M, de Vet HCW.
Balneotherapy for rheumatoid arthritis (Cochrane Review). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000518. DOI:10.1002/14651858.CD000518.

This is an abstract of a regularly updated, systematic review prepared and maintained by the
Cochrane Collaboration. The full text of the review is available in The Cochrane Library (ISSN
1465-1858).
 RESUME

Melle V., âgée de 23 ans, souffre de luxation récidivante de rotule, des deux genoux depuis
l’enfance. Elle fut opérée une première fois en 1998 du côté gauche et en 1999 à droite. Elle a été
admise au Centre Hospitalier Etienne Clémentel après ostéotomie de valgisation du genou
gauche suite à une luxation spontanée de rotule.
Durant la rééducation, la récupération articulaire de la flexion du genou fut ralentie par de
fortes douleurs tibiales et rotuliennes, et une importante appréhension de la patiente.
A partir de ces constats, je me suis demandée quels moyens j’allais pouvoir utiliser pour
diminuer les douleurs, les angoisses de Melle V et gagner en flexion passive.
Au bout de quatre semaines de rééducation, les douleurs avaient régressées, les peurs de la
patiente disparues, et la récupération articulaire était en bonne voie.

MOTS CLES

Récupération articulaire
Douleur
Appréhension
Genou
Luxations rotuliennes