¶ 45-142-A

Technique chirurgicale des curages

ganglionnaires cervicaux
A. Danino, P. Trouilloud, O. Trost, I.-D. Weber, A. Sagna, G. Malka

Le chirurgien plasticien réparateur est très souvent confronté à la réalisation de curages dans la prise en
charge des tumeurs cutanées. Dans la région cervicale, il peut par ailleurs être conduit à suivre des lésions
de la sphère buccale nécessitant un curage. Le curage cervical radical a été le standard pour le traitement
des cancers de la sphère ORL depuis Crile en 1906. Depuis un peu plus de 20 ans une tendance vers des
curages plus conservateurs est apparue. Le but étant de n’enlever que certains éléments lymphatiques de
façon élective en préservant certaines structures anatomiques, ceci devant faire baisser la morbidité du
geste sans altérer le contrôle de la maladie. Nous proposons après un chapitre d’anatomie chirurgicale de
la région cervicale une revue des indications actuelles de curages conservateurs et radicaux, puis une
description détaillée de nos techniques chirurgicales.
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Mots clés : Ganglions cervicaux ; Curage ; Carcinome épidermoïde ; Mélanome

Plan vasculaire du cou sont traversées par les deux grands axes
artériels irriguant le membre supérieur (artère subclavière) et
l’extrémité céphalique (artère carotide commune). Autour de ces
¶ Anatomie chirurgicale des curages cervicaux 1
axes se placent d’importants rapports nerveux ainsi que l’essen-
Région sterno-cléido-mastoïdienne 1
tiel des lymphocentres cervicaux profonds.
Contenu de la région sterno-cléido-mastoïdienne 2
¶ Indications des curages cervicaux 3
Carcinome épidermoïde cervicofacial 3
Région sterno-cléido-mastoïdienne
Autres tumeurs 3 Elle se situe à la partie antérolatérale du cou. Elle contient
¶ Curage cervical 4 l’axe vasculaire à destination cervicofaciale et céphalique :
Classifications et définitions 4 l’artère carotide commune et la veine jugulaire interne. On y
Avant l’opération 4 retrouve également d’importants troncs nerveux et un axe
Technique opératoire du curage cervical : radical modifié III 4 lymphatique. À sa partie basse, elle contient l’axe vasculaire à
Technique de l’évidement radical 7 destinée du membre supérieur (les vaisseaux subclaviers).

Limites de la région sterno-cléido-mastoïdienne

En haut une ligne horizontale qui suit le rebord basilaire de
■ Anatomie chirurgicale la mandibule, la séparant de l’espace rétrostylien.
En bas le bord supérieur de la clavicule et le sternum la
des curages cervicaux [1-7]
séparent du thorax.
Le cou peut être divisé en deux parties : En arrière la lame prévertébrale du fascia cervical qui la sépare
• la nuque, région dorsale essentiellement musculaire ; de la nuque.
• la région infrahyoïdienne, elle-même divisée en région En dedans la gaine viscérale et la gaine thyroïdienne.
infrahyoïdienne médiane contenant l’axe viscéral du cou et En dehors le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
la loge thyroïdienne et infrahyoïdienne latérale contenant les Il faut noter qu’à la partie basse du cou, la région située en
régions sterno-cléido-mastoïdienne et supraclaviculaire. dehors du bord postérieur de ce muscle est la région supracla-
La limite entre ces deux régions est le bord postérieur du viculaire qui communique largement avec la région
muscle sterno-cléido-mastoïdien. La région sterno-cléido- sterno-cléido-mastoïdienne.
mastoïdienne se poursuit en haut sans limite anatomique nette
Plans de couverture de la région
avec l’espace rétrostylien.
C’est la région infrahyoïdienne latérale qui va retenir notre sterno-cléido-mastoïdienne
attention. L’axe vasculaire du cou comprend l’ensemble des Ils sont au nombre de trois.
régions du cou situées entre l’axe viscéral en dedans et la nuque Un plan superficiel, cutané, doublé par le muscle platysma.
en arrière. Vers le haut, la limite entre le cou et la face passe par Un plan moyen formé par le muscle sterno-cléido-mastoïdien
l’os hyoïde, le ventre postérieur du muscle digastrique et par la engainé dans la lame superficielle du fascia cervical. Entre les
bandelette mandibulaire. En bas, l’axe vasculaire est limité par plans superficiel et moyen se retrouvent les éléments suivants :
la clavicule et le sternum. Les régions sterno-cléido- la veine jugulaire externe et les branches superficielles cutanées
mastoïdienne et supraclaviculaire comprises dans cet axe du plexus cervical.

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 1

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 45-142-A ¶ Technique chirurgicale des curages ganglionnaires cervicaux
Un plan profond ou plan des muscles infrahyoïdiens ; le seul
qui concerne la région sterno-cléido-mastoïdienne est le muscle
omohyoïdien engainé par le bord postérieur de la lame prétra-
chéale du fascia cervical. Croisant l’axe vasculaire du cou, le
muscle omohyoïdien le divise en partie supraomohyoïdienne et
partie infraomohyoïdienne.
Le plan postérieur de la région sterno-cléido-mastoïdienne est
formé par la lame prévertébrale du fascia cervical qui recouvre
les muscles scalènes et le plexus cervical.
Contenu de la région sterno-cléido-
mastoïdienne
Artères
Artère carotide commune
Elle naît à droite de la crosse de l’aorte d’une origine com-
mune avec l’artère subclavière droite (tronc brachiocéphalique),
à gauche de l’aorte. Elle chemine verticalement dans la région
sterno-cléido-mastoïdienne sans donner de branche collatérale.
C’est au niveau de la grande corne de l’os hyoïde qu’elle se
termine en artères carotides externe et interne. Cette terminai-
son est dilatée pour former le sinus carotidien qui joue un rôle
essentiel dans la régulation de la pression sanguine par ses
barorécepteurs. En arrière du sinus carotidien se trouve le
glomus, organe chémorécepteur sensible aux concentrations
sanguines en oxygène et dioxyde de carbone. L’artère carotide
commune est entourée de la gaine carotidienne ; elle est divisée
en trois compartiments, un pour l’artère carotide commune, un
pour la veine jugulaire interne qui est en dehors de l’artère et
un dernier pour le nerf vague qui se place dans l’angle dièdre
entre ces deux vaisseaux, en arrière.
Artère carotide interne
Elle poursuit le trajet ascendant de l’artère carotide commune
sans abandonner de collatérale dans son trajet extracrânien, ce
qui permet de la distinguer de l’artère carotide externe. Vers le
haut, elle traverse l’espace rétrostylien pour gagner la base du
crâne.
Artère carotide externe
Elle se place en avant et médialement par rapport à l’artère
carotide interne à son origine. Elle poursuit alors son trajet
verticalement en avant de la carotide interne pour gagner
l’espace rétrostylien puis la région parotidienne. Elle donne six
branches collatérales à destinée cervicale ou céphalique : les
artères thyroïdienne supérieure, linguale, faciale, pharyngienne
ascendante, occipitale et auriculaire postérieure.
Artère subclavière
Elle occupe la partie toute basse de la région sterno-cléido-
mastoïdienne pour sa portion préscalénique. Elle y donne
d’importantes branches collatérales : les artères vertébrale,
thoracique interne ainsi que les troncs costocervical et
thyrocervical.
Veines
Veine jugulaire interne
Elle est la principale et la plus volumineuse des veines du
cou. Elle émerge de l’endocrâne par le foramen jugulaire puis
traverse les espaces rétrostylien et sterno-cléido-mastoïdien en
arborant un trajet descendant en avant et médialement. Elle se
termine en regard de l’extrémité médiale de la clavicule où elle
s’unit avec la veine subclavière pour former la veine bra-
chiocéphalique. Elle reçoit de nombreuses branches collatérales
dans la région sterno-cléido-mastoïdienne : il s’agit des veines
thyroïdienne supérieure, linguale, faciale et pharyngiennes. Ces
veines rejoignent la veine jugulaire interne séparément ou bien
le plus souvent par le biais d’un tronc commun ou tronc thyro-
linguo-facial (de Farabeuf).
Veine subclavière
Elle appartient à l’espace sterno-cléido-mastoïdien dans sa
partie terminale. Elle se situe en avant de l’artère subclavière et
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de ses éléments nerveux périartériels et passe en avant du
muscle scalène antérieur. Sa réunion avec la veine jugulaire
interne constitue la veine brachiocéphalique au niveau du
confluent veineux jugulosubclavier. C’est là que se jettent en
outre les veines jugulaires externes et antérieures, la veine
vertébrale, le canal thoracique à gauche, la veine lymphatique
à droite.
Nerfs
Nerf vague (X)
Il se situe à l’intérieur de la gaine carotidienne, dans le
compartiment qui lui est imparti dans l’angle dièdre postérieur
entre artère carotide commune et veine jugulaire interne. Sa
seule branche collatérale dans la région sterno-cléido-
mastoïdienne est le nerf laryngé inférieur qui naît au niveau de
la face antérieure de l’artère subclavière.
Nerf hypoglosse (XII)
Il est présent à la partie toute haute de la région sterno-
cléido-mastoïdienne. Il quitte en effet l’espace rétrostylien en
passant entre la veine jugulaire interne et le nerf vague. Prenant
un trajet horizontal, il passe entre la face latérale de l’artère
carotide externe et la face médiale de la veine faciale pour
suivre le ventre postérieur du muscle digastrique et entrer dans
la loge submandibulaire.
Branche externe du nerf accessoire (XI)
Elle apparaît à la partie toute haute de la région sterno-cléido-
mastoïdienne en passant sur la face latérale de la veine jugulaire
interne. Elle gagne le bord antérieur du muscle sterno-cléido-
mastoïdien et chemine à sa face profonde. Elle croise le bord
postérieur du muscle à hauteur de l’os hyoïde. Oblique en bas,
en arrière et en dehors, elle rejoint le bord antérieur du muscle
trapèze.
Anse cervicale
Destinée à l’innervation des muscles infrahyoïdiens, elle est
constituée de deux racines :
• supérieure, issue des trois premiers nerfs spinaux cervicaux,
qui longe le nerf hypoglosse puis croise le bord latéral de
l’artère carotide commune ;
• inférieure, issue des second et troisième nerfs spinaux
cervicaux, longeant la face postérieure de la veine jugulaire
interne qu’elle cravate par l’avant pour rejoindre la racine
supérieure.
Tronc sympathique cervical
Il longe verticalement la gaine carotidienne en arrière, de la
base du crâne à l’orifice cranial du thorax.
Lymphatiques (Fig. 1)
On distingue deux lymphocentres cervicaux.
Lymphocentre cervical superficiel
Il suit les veines jugulaires antérieures et externes.
Lymphocentre cervical profond
Il comprend une partie médiane située au contact de l’axe
viscéral du cou et comprenant des nœuds rétropharyngiens,
prélaryngés et latérotrachéaux ; sa partie latérale se situe au
contact de l’axe vasculaire du cou (c’est le lymphocentre
cervical profond latéral).
Le lymphocentre cervical profond latéral s’inscrit dans un
triangle dont le sommet se situe en arrière de l’angle de la
mandibule sous la partie inférieure du ventre postérieur du
muscle digastrique. Ce sommet est occupé par les lym-
phonœuds jugulodigastriques dont le plus volumineux porte le
nom de ganglion de Küttner.
À partir du sommet de ce triangle, deux groupes de lympho-
centres s’individualisent.
Lymphocentre postérieur. Il suit la branche latérale du nerf
accessoire jusqu’à la région supraclaviculaire ; il s’agit de la
« chaîne spinale » des cliniciens.

Figure 1. Groupes ganglionnaires du cou.
Lymphocentre antérieur. Il suit le paquet jugulocarotidien.
On le divise en deux parties par rapport au muscle omohyoï-
dien. Les nœuds jugulo-supra-omo-hyoïdiens reçoivent des
afférences des lymphocentres submandibulaires, du larynx, de
l’hypopharynx et de la glande thyroïde. Les nœuds jugulo-infra-
omo-hyoïdiens reçoivent des afférences thyroïdiennes.
Le triangle est fermé en bas par un lymphocentre inférieur
qui suit l’artère transverse du cou ou « chaîne cervicale trans-
verse » des cliniciens.
■ Indications des curages cervicaux
Carcinome épidermoïde cervicofacial [8-11]
Ces tumeurs représentent la principale indication des évide-
ments ganglionnaires cervicaux. Plusieurs travaux de radiothé-
rapeutes font état d’un contrôle des micrométastases et des
métastases de petites tailles par la radiothérapie, nous pensons
cependant qu’à l’heure actuelle la chirurgie demeure le standard
de la prise en charge thérapeutique des métastases cervicales.
Elle permet une exérèse complète de tous les ganglions envahis
chez les patients N+ , et permet chez les patients N0 une
évaluation histologique précise. La chirurgie première ne
compromet pas une irradiation secondaire alors que la radio-
thérapie complique considérablement un geste chirurgical
secondaire. Un évidement cervical radical est indiqué lorsque
des ganglions cervicaux sont présents lors du bilan initial d’un
carcinome cervicofacial. Un évidement cervical sélectif est
indiqué chez les patients N0 afin de pratiquer l’exérèse des
ganglions à risque de métastase et d’obtenir un statut ganglion-
naire anatomopathologique précis. L’intérêt d’une radiothérapie
adjuvante postopératoire dépend du résultat anatomopathologi-
que. Le traitement ganglionnaire des tumeurs de la cavité
buccale N0 concerne les niveaux Ia, Ib (Ia groupe sous-mental,
Ib groupe sous-mandibulaire), II (groupe jugulaire supérieur) et
III (groupe jugulaire moyen). Les tumeurs de la paroi latérale de
l’oropharynx, du larynx et du pharynx ont un risque de
dissémination ganglionnaire maximal dans les niveaux II
(groupe jugulaire supérieur), III (groupe jugulaire moyen) et IV
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Technique chirurgicale des curages ganglionnaires cervicaux ¶ 45-142-A
Tableau 1.
Classification des ganglions cervicaux acceptée par l’American Head and
Neck Society.
Niveau I
Ia groupe sous-mental sus-hyoïdien : entre le ventre antérieur du muscle
digastrique et la ligne médiane
Ib groupe sous-mandibulaire : dans le triangle défini par les ventres an-
térieur et postérieur du muscle digastrique et le bord inférieur de la man-
dibule avec les ganglions adjacents à la glande sous-maxillaire situés le
long du pédicule vasculaire facial
Niveau II : groupe jugulaire supérieur
Région cervicale supérieure de la veine jugulaire interne et la partie su-
périeure du nerf spinal, s’étendant de la base du crâne jusqu’à la bifurca-
tion carotidienne ou l’os hyoïde (repère clinique)
La limite postérieure correspond au bord postérieur du muscle sterno-
cléido-mastoïdien alors que la limite antérieure est définie par le bord
latéral du muscle sternohyoïdien
IIa : ganglions du niveau II situés en avant du plan vertical défini par le
nerf spinal
IIb : ganglions du niveau II situés en arrière du plan vertical défini par le
nerf spinal
Niveau III : groupe jugulaire moyen
Tiers moyen de la veine jugulaire interne, entre le bord inférieur du sec-
teur II et le muscle omohyoïdien ou le bord inférieur du cartilage thy-
roïde (repère clinique)
Les limites antérieure et postérieure sont les mêmes que celles du niveau
II
Niveau IV : groupe jugulaire inférieur
Tiers inférieur de la veine jugulaire interne, entre le bord inférieur du
niveau III et la clavicule. Les limites antérieure et postérieure sont les
mêmes que celles du niveau III
Niveau V : groupe du triangle postérieur
Partie inférieure du nerf spinal et le long du pédicule vasculaire cervical
transverse
Ce groupe a la forme d’un triangle dont les limites sont la clavicule, le
bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et le bord antérieur
du muscle trapèze. Les sous-niveaux Va et Vb sont séparés par un plan
horizontal passant par le bord inférieur du cricoïde
Va : ganglions du niveau V situés au-dessus du plan horizontal passant
par le bord inférieur du cricoïde (ganglions spinaux)
Vb : ganglions du niveau V situés au-dessous du plan horizontal passant
par le bord inférieur du cricoïde (ganglions de la chaîne cervicale trans-
verse)
Niveau VI : compartiment central
Tissu ganglionnaire du défilé trachéo-œsophagien et de la région péri-
thyroïdienne, s’étendant en haut du bord inférieur de l’os hyoïde
jusqu’à la fourche sternale en bas
De chaque côté, la limite latérale correspond au bord médial de la gaine
carotidienne
Niveau VII : groupe médiastinal supérieur
Tissu ganglionnaire situé à la partie antérosupérieure du médiastin
(groupe jugulaire inférieur) homolatéraux. Les lésions oropha-
ryngées passant la ligne médiane ont un risque de dissémina-
tion cervicale bilatérale et justifient un geste bilatéral
(Tableau 1).
La réalisation de la procédure du ganglion sentinelle est
actuellement testée dans les carcinomes épidermoïdes N0, mais
ne peut être considérée comme validée ; elle ne doit être réalisée
que dans un cadre protocolaire.
Autres tumeurs
Dans le cas du mélanome malin [12-15], une remise au goût du
jour existe dans les protocoles incluant une recherche de
ganglion sentinelle. Ces études ne se font actuellement en
France que pour les tumeurs de Breslow supérieures à 1 mm et
sans adénopathies palpables, en général la plupart des équipes
préconisent un curage ganglionnaire radical modifié de type I
en cas de ganglion sentinelle envahi.
3
 45-142-A ¶ Technique chirurgicale des curages ganglionnaires cervicaux
Il existe une indication formelle de curage si un ganglion est
palpé et si son analyse, le plus souvent extemporanée, confirme
son envahissement. Pour toutes ces lésions, un curage radical ou
radical modifié de type I est nécessaire.
■ Curage cervical
Classifications et définitions
La lymphadénectomie cervicale est variable selon l’indication.
L’évolution comme souvent depuis une trentaine d’années en
cancérologie chirurgicale, s’est faite vers une baisse de l’agressi-
vité des gestes afin de baisser la morbidité en conservant une
efficacité thérapeutique et de classification optimale. Nous
séparons les évidements radicaux emportant tous les éléments
celluloganglionnaires des niveaux 1 à 5 des évidements sélectifs
préservant un groupe ganglionnaire ou plus.
“ Points essentiels
Différents curages radicaux modifiés.
Curage radical :
• emporte toutes les lymphatiques des régions I à V avec
exérèse du nerf spinal accessoire, du muscle sterno-cléido-
mastoïdien et de la veine jugulaire interne
• ne comporte pas l’exérèse des ganglions sous-
occipitaux, périparotidiens, buccaux, rétropharyngés et
paratrachéaux
Curages radicaux modifiés :
ils se définissent par rapport au curage radical par les
éléments non lymphatiques préservés :
I : préserve le nerf spinal accessoire
II : préserve le nerf spinal accessoire et la veine jugulaire
interne
III : préserve le nerf spinal, la veine jugulaire interne et
le muscle sterno-cléido-mastoïdien
Évidement radical et modifications
L’évidement radical emporte les tissus celluloganglionnaires
des niveaux I à V avec sacrifice du muscle sterno-cléido-
mastoïdien, du nerf spinal et de la veine jugulaire interne. Cet
évidement radical peut être élargi à des structures adjacentes
telles que les muscles, la peau ...
Ce groupe des curages radicaux décrit par Crile en 1906 [16]
puis précisé par Hayes Martin en 1951 doit rester l’entité
chirurgicale de base sur laquelle plusieurs modifications sont
intervenues dans le but de réduire la morbidité. Le concept
chirurgical de ces modifications est basé sur le fait que le
système aponévrotique du cou protège certaines structures
emportées habituellement dans un curage radical. Les modifica-
tions du curage radical emportent « en bloc » les tissus cellulo-
ganglionnaires avec les aponévroses musculaires en préservant
certains éléments comme le nerf spinal, le muscle sterno-cléido-
mastoïdien et la veine jugulaire interne. De très nombreuses
modifications sont répertoriées pour standardiser la terminolo-
gie, nous utilisons une classification des modifications du
curage radical, basée sur les éléments conservés :
• modification type I préserve le nerf spinal ;
• modification type II préserve le nerf spinal et la veine
jugulaire ;
• type III préserve le nerf spinal, la veine jugulaire interne et le
sterno-cléido-mastoïdien.
En général, pour un carcinome épidermoïde N+ de la cavité
orale ou pour un ganglion sentinelle cervical positif sur
mélanome malin nous réalisons un curage radical modifié type
I préservant le nerf spinal.
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Évidements sélectifs ou fonctionnels
Ces interventions préservent un ou plusieurs groupes gan-
glionnaires, nous utilisons dans notre pratique de chirurgien
plasticien deux des quatre types de procédures selon la classifi-
cation du Memorial Sloan Kettering Cancer :
• l’évidement sus-omohyoïdien : évidement des niveaux I, II et
III adapté aux carcinomes de la cavité buccale ;
• l’évidement jugulaire : évidement des niveaux II, III et IV
indiqué dans les carcinomes du pharynx.
L’évidement central ou récurrentiel est peu utile au plasticien
car indiqué dans le cadre des carcinomes thyroïdiens.
L’évidement postérolatéral correspond à l’évidement du
triangle cervical postérieur du niveau V et de la chaîne jugulaire
profonde des niveaux II, III, IV.
Dans notre pratique, le raisonnement basé sur la classification
des curages radicaux et leurs modifications nous semble plus
simple et plus chirurgical. Le reste de l’exposé se base sur la
description du curage radical et des modifications.
Avant l’opération
La mobilité et la sensibilité labiales sont recherchées et
consignées dans le dossier ; ainsi que la mobilité de l’épaule
avec la contraction du muscle trapèze. L’information au patient
porte sur l’indication du curage dans le cadre de la pathologie
traitée et sur les complications possibles du curage cervical en
fonction du type choisi.
L’information du patient sur la procédure et les suites est
obligatoire, elle doit porter sur :
• la longueur et la position de la cicatrice ;
• la déformation morphologique du cou en cas de curage
radical type I ou II ;
• la lymphorrhée (plus fréquente du côté gauche) est plus rare
que dans les autres curages, mais avec la nécessité de garder
un drainage aspiratif quelques jours en postopératoire. Cela
peut conduire exceptionnellement à une reprise chirurgicale ;
• l’information doit aussi insister sur les principales complica-
tions nerveuses :
C rameau mentonnier du nerf facial : située sous le muscle
platysma et superficielle à la veine faciale, sa lésion se
traduit par une paralysie du muscle orbiculaire des lèvres et
une chute de l’hémilèvre inférieure homolatérale ;
C nerf spinal : c’est un nerf fragile et une complication type
de syndrome douloureux peut exister sans atteinte du nerf.
Une dissection précise et douce est nécessaire. Une douleur
avec déformation de l’épaule, une incapacité d’élévation de
l’épaule avec abduction maximale du bras à 90° peuvent
caractériser le tableau postopératoire d’un nerf lésé ou
traumatisé ;
C nerf grand hypoglosse : visualisé lors de la dissection de la
glande sous-maxillaire, où il se situe sous le réseau veineux
de celle-ci. Son atteinte se traduit par la paralysie d’une
hémilangue.
Technique opératoire du curage cervical :
radical modifié III
Nous décrivons dans ce chapitre la technique détaillée du
curage radical modifié de type III, c’est-à-dire avec préservation
du nerf spinal de la veine jugulaire interne et du muscle
sterno-cléido-mastoïdien.
Champ opératoire
Le champ opératoire inclut toute la région de la tête et du
cou, afin de contenir la zone d’exérèse tumorale et la région
cervicale. Nous optons en général pour un positionnement des
chirurgiens en céphalique avec les anesthésistes en caudal. Une
trousse « tête et cou » nous semble adaptée. La mise en place
d’un bio gonflable est utile ainsi que la mise en légère déflec-
tion de la tête. Le compte des champs et compresses est
nécessaire. Une boîte de chirurgie vasculaire comportant un jeu
de clamps est dans la salle ainsi que les fils de suture vasculaire.

Figure 3. Exposition de la région du curage cervical radical modifié.
Repérage préopératoire au stylo
dermographique (Fig. 2)
Le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la mastoïde et la clavicule
sont repérés. Nous réalisons le curage cervical quasi exclusive-
ment par une incision de Paul André, elle correspond à un tracé
partant de la pointe de la mastoïde, descendant en regard du
muscle sterno-cléido-mastoïdien et tournant en avant pour
rejoindre la ligne médiane en suivant un trajet au-dessus et
parallèle à la clavicule.
Incision et exposition (Fig. 3)
Une infiltration est réalisée sur la zone d’incision et de
décollement avec du sérum adrénaliné (1 l de sérum injectable
mélangé à 1 ml d’adrénaline).
L’incision est pratiquée à la lame 23, la peau est incisée selon
le dessin préétabli puis avec une lame 23 neuve ou à la rugine
mousse aiguisée de Servant. Dans la région médiale de l’inci-
sion, le muscle plastysma est repéré et un vaste lambeau
musculocutané sous-platysmal est levé.
Deux fils tracteurs sont placés sur la berge supérieure de
l’incision musculocutanée.
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Technique chirurgicale des curages ganglionnaires cervicaux ¶ 45-142-A
Figure 2.
A. Tracé de l’incision cuta-
née.
B. Installation et tracé.
Figure 4. Dissection de la berge médiale de l’aponévrose du
sterno-cléido-mastoïdien.
Ouverture de l’aponévrose
du sterno-cléido-mastoïdien
L’incision est réalisée au centre du muscle sterno-cléido-
mastoïdien de façon linéaire de caudale en céphalique. Dans la
partie céphalique de cette incision la ligature de la veine
jugulaire externe est nécessaire au moment où elle croise le bord
postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Dissection de la berge médiale de l’aponévrose
du sterno-cléido-mastoïdien (Fig. 4)
Plusieurs pinces à griffes sont placées sur la berge médiale de
l’incision de l’aponévrose du sterno-cléido-mastoïdien et sont
tractées vers le haut par l’aide en premier. Dans le même temps,
l’opérateur prend entre pouce et index de sa main non domi-
nante dans une compresse 10 × 10 le corps charnu du sterno-
cléido-mastoïdien et le tracte vers le haut.
De sa main dominante l’opérateur peut alors réaliser une
dissection longeant le muscle sterno-cléido-mastoïdien dans un
plan avasculaire sur sa face médiale et postérieure à la rugine
aiguisée de Servant ou aux ciseaux de Metzenbaum. Au niveau
de la face profonde du muscle, de petites perforantes doivent
être clipées ou cautérisées.
5
 45-142-A ¶ Technique chirurgicale des curages ganglionnaires cervicaux
Figure 5. Dissection de la berge latérale de l’aponévrose du sterno-
cléido-mastoïdien.
Dissection de la berge latérale de l’aponévrose
du sterno-cléido-mastoïdien (Fig. 5)
Plusieurs pinces à griffes sont placées sur la berge latérale de
l’incision de l’aponévrose du sterno-cléido-mastoïdien et sont
tractées vers le haut par la main non dominante de l’opérateur.
Dans le même temps l’aide en premier prend entre pouce et
index de sa main dominante dans une compresse 10 × 10 le
corps charnu du sterno-cléido-mastoïdien et le tracte vers le
haut. À la jonction entre les tiers supérieur et tiers moyen du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, le nerf spinal et ses branches
s’exposent. Leur conservation après cautérisation des vaisseaux
les accompagnant est nécessaire à la bonne fonction postopéra-
toire de l’épaule.
Le but de ce temps opératoire est de totalement libérer le
muscle sterno-cléido-mastoïdien de son aponévrose. Le nerf
spinal apparaît à la face profonde du muscle à la jonction entre
le tiers supérieur et le tiers moyen du muscle sterno-
cléido-mastoïdien.
Section des aponévroses des muscles
sous-hyoïdiens
C’est notre deuxième temps opératoire, il permet de fixer la
limite antérieure de l’évidement sur la ligne verticale médiane
du cou.
Une incision de l’aponévrose est réalisée de l’os hyoïde à
l’échancrure sus-sternale. Après une dissection double ligature et
double section haute basse de la veine jugulaire antérieure,
l’aponévrose est incisée. Des pinces à griffes sont placées sur
l’aponévrose et tractées par l’opérateur de sa main non domi-
nante alors que l’aide en premier prend entre pouce et index
dans une compresse 10 × 10 les muscles sous-hyoïdiens. Le tissu
celluloganglionnaire est alors disséqué d’avant en arrière pour
rejoindre la gaine vasculaire. Les points de saignement sont
contrôlés à la pince bipolaire.
Incision du fascia le long de la limite supérieure
Un aide rétracte le lambeau de l’incision de Paul André à
l’aide d’un écarteur de Farabeuf long de 1,5 cm sous le rebord
mandibulaire, afin de préserver le rameau mentonnier du VII.
L’incision se fait au mieux à la rugine aiguisée de Servant de la
région sous-mentale jusqu’au niveau du pôle inférieur de la
parotide. Nous procédons à la dissection aux ciseaux de Met-
zenbaum et aux dissecteurs de tailles décroissantes de la veine
6 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/01/2019 par Universite d'Aix-Marseille - (28145). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Figure 6. Section-ligature de la veine faciale sous la glande sous-
mandibulaire.
faciale à la partie inférieure de la glande sous-mandibulaire. La
section-ligature de la veine faciale sous la glande sous-
mandibulaire permet de récliner le moignon sous-mandibulaire
de la veine faciale et son fascia adjacent contenant le nerf
mentonnier (Fig. 6).
La glande sous-mandibulaire est disséquée avec une section-
ligature nécessaire de l’artère faciale pour libérer son pôle
proximal. Des pinces à griffes sont placées sur le fascia incisé,
l’opérateur prend alors dans sa main non dominante les pinces
à griffes. Le muscle mylohyoïdien est disséqué et un écarteur de
Farabeuf est placé sous son bord postérieur, le contenu de la
loge sous-mandibulaire est disséqué de façon atraumatique au
doigt et aux ciseaux de Metzenbaum. Nous procédons à la
section du canal de Wharton et des fibres nerveuses sécrétrices
du nerf lingual. Les nerfs lingual et hypoglosse sont préservés.
La glande sous-mandibulaire est rétractée à l’aide d’une pince
à griffe forte, elle est tenue par la main non dominante de
l’opérateur avec les ganglions de niveau I vers le bas. Lors de ce
mouvement vers le bas, une incision des aponévroses des
muscles digastrique et stylohyoïdien est faite de la ligne
médiane au pôle inférieur de la parotide. Le spécimen est
toujours rétracté vers le bas emportant les ganglions du niveau
IIa (Fig. 7).
“ Point important
Artifice de protection du rameau mentonnier du
nerf facial :
• dissection de la veine faciale,
• section-ligature de la veine faciale sous la glande sous-
mandibulaire,
• on emporte dans le lambeau de la voie d’abord la partie
distale de la veine vers le haut avec le fascia adjacent dans
lequel court le nerf.
Le nerf est mis à l’écart de la zone de dissection.

Figure 7. Rétraction de la glande sous-mandibulaire vers la région
caudale.
Dissection du nerf spinal et du triangle
postérieur [17, 18]
Un écarteur de Farabeuf long est placé sous le muscle sterno-
cléido-mastoïdien le rétractant vers l’arrière, un autre écarteur
rétracte le muscle digastrique vers le haut.
Un repérage de point d’entrée du nerf spinal XI dans le
sterno-cléido-mastoïdien est obligatoire à ce stade. La dissection
se fait parallèlement au nerf spinal vers le haut jusqu’au niveau
de la veine jugulaire interne. Le tissu celluloganglionnaire est
disséqué du nerf et du plan profond musculaire puis rétracté
vers le bas en passant sous le nerf spinal.
La dissection se porte alors sur le triangle postérieur en
passant en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien, la limite
inférieure est le bord supérieur de la clavicule, la limite posté-
rieure le bord antérieur du muscle trapèze, et la frontière
supérieure le nerf spinal à sa sortie du muscle sterno-cléido-
mastoïdien. Nous préconisons une dissection de l’arrière vers
l’avant, à partir du bord antérieur du muscle trapèze.
Le plexus brachial peut alors être visualisé et épargné en bas,
entre les muscles scalènes. La dissection se fait toujours de
l’arrière vers l’avant et quand le bord antérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien est atteint, le muscle est rétracté
latéralement et la pièce opératoire passe sous le muscle. La
dissection se prolonge alors jusqu’au niveau de la gaine
jugulocarotidienne.
Dissection de l’axe vasculaire jugulocarotidien
De tous les temps du curage cervical la dissection de la gaine
carotidienne intervient en dernier. Toutes les autres dissections
ont convergé vers cette gaine qui entoure la veine jugulaire
interne, l’artère carotide et le nerf vague. Cette gaine doit être
retirée dans le curage cervical modifié de type III en préservant
tous les éléments qu’elle contient. Nous débutons la dissection
en région caudale et vers la région céphalique. L’ouverture de
la gaine se fait à la jonction des muscles sterno-cléido-
mastoïdien et sous-hyoïdien, une pince de DeBakey tracte la
gaine au-dessus de l’artère carotide, une dissection avec dissec-
teurs de tailles décroissantes permet de pénétrer au contact de
l’adventice. Cette proximité avec le vaisseau assure une sécurité
de dissection. Une fois l’artère libérée, la dissection se porte vers
la veine jugulaire aux dissecteurs de tailles décroissantes. Les
veines faciales, linguales et thyroïdiennes sont ligaturées et
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Technique chirurgicale des curages ganglionnaires cervicaux ¶ 45-142-A
Figure 8. Vue finale après curage radical modifié type III.
sectionnées afin de libérer la veine jugulaire interne. Dans la
région inférieure de la veine jugulaire, côté gauche, s’abouche
le canal thoracique. Son identification est difficile, et sa lésion
peropératoire doit être détectée et traitée afin d’éviter les
lymphorrhées secondaires (Fig. 8).
Technique de l’évidement radical
L’incision que nous utilisons pour la version radicale du
curage cervical est l’incision de Paul André. Le dessin, l’infiltra-
tion est identique à la précédente description. Les fils tracteurs
sont alors placés sur la berge supérieure de l’incision de Paul
André, un vaste lambeau musculocutané sous-platysmal est levé.
Les limites du champ opératoire sont : en haut le bord
inférieur de la mandibule et le lobe inférieur de la parotide ; en
bas la clavicule et le sternum ; en arrière le trapèze et en avant
les muscles de la ligne médiane du cou.
Des fils tracteurs sont placés sur la berge inférieure et
postérieure de l’incision de Paul André. La dissection est faite à
la rugine aiguisée ou aux ciseaux de Metzenbaum. Un lambeau
est levé de manière à exposer l’insertion supérieure sur l’apo-
physe mastoïdienne du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le
tendon supérieur du sterno-cléido-mastoïdien est sectionné et la
dissection se poursuit vers l’avant, emportant tous les tissus
mous en avant du trapèze. Les ganglions rétrospinaux situés
sous l’insertion du sterno-cléido-mastoïdien sont disséqués. Le
nerf spinal est individualisé et sectionné. Des éléments posté-
rieurs seul le nerf phrénique visualisé à la partie antérieure des
muscles scalènes et le plexus brachial visualisé à la partie
inférieure du cou doivent être préservés.
La rétraction de la berge inféroantérieure de l’incision permet
de sectionner l’insertion inférieure du muscle sterno-cléido-
mastoïdien. Le tendon d’insertion du muscle sur la clavicule et
le sternum est sectionné. Le muscle est alors saisi et rétracté vers
le haut.
Une incision de l’aponévrose des muscles sous-hyoïdiens est
réalisée. Deux pinces à griffe tractent cette aponévrose dans la
main non dominante du chirurgien ; l’aide prend dans une
compresse entre pouce et index les muscles sous-hyoïdiens, la
dissection se porte à la rugine aiguisée de Servant vers l’axe
jugulocarotidien, tout le fascia aponévrotique et l’ambiance
celluloganglionnaire sont emportés dans la pièce opératoire.
Un écarteur dans les mains de l’aide en premier récline alors
vers l’avant les muscles sous-hyoïdiens de manière à exposer la
7
 45-142-A ¶ Technique chirurgicale des curages ganglionnaires cervicaux

carotide primitive et le nerf vague. Une ligature-section du

pédicule cervical transverse dans sa partie proximale (artère et
■ Références
veine) est réalisée. La dissection se fait alors aux dissecteurs de
taille décroissante sur la veine jugulaire, tous les vaisseaux [1] Shah J, Patel S. Head and neck surgery and oncology. New York: CV
lymphatiques autours sont disséqués et ligaturés (une attention Mosby; 2003.
particulière est nécessaire à gauche, relative au canal thoraci- [2] Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Paris: Maloine; 2003.
que). La dissection de la veine jugulaire est complète avec [3] Sobotta J. Atlas d’anatomie humaine. Paris: Maloine; 1977.
sections-ligatures des veines thyroïdiennes moyenne et supé- [4] Netter FH. Atlas of human anatomy. Ardsley: CIBA-GEIGY
rieure. La dissection se poursuit vers le haut le long du muscle Corporation; 1989.
omohyoïdien jusqu’à l’os hyoïde où l’insertion du muscle [5] Nomina anatomica. London: Williams and Wilkins; 1983.
omohyoïdien est sectionnée. Nous réalisons la mise sur lacs [6] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique descriptive et fonc-
vasculaire en silicone de la veine jugulaire interne. Une double tionnelle. Paris: SIMEP; 1991.
ligature de la veine jugulaire interne est réalisée en inférieur, la [7] Rouvière H. Anatomie humaine descriptive et topographique. Paris:
veine jugulaire est incluse dans la pièce et tractée vers l’avant Masson; 1970.
pour emporter tous ses ganglions postérieurs en monobloc avec [8] Martin H, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan WG. Neck dissection. Cancer
le muscle sterno-cléido-mastoïdien. La dissection se fait alors de 1951;4:441-99.
caudal en céphalique sous la veine jugulaire, toute l’ambiance [9] Khafif RA, Gelbfish GA, Asase DK, Tepper P, Attie JN. Modified
celluloganglionnaire est incluse dans la pièce. L’artère thyroï- radical neck dissection in cancer of the mouth, pharynx, and larynx.
dienne supérieure est conservée. Head Neck 1990;12:476-82.
Un écarteur de Farabeuf est placé sous la partie céphalique du [10] Myers EN, Gastman BR. Neck dissection: an operation in evolution.
lambeau supérieur de l’incision de Paul André, permettant une Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:14-25.
dissection du triangle sous-mandibulaire en tout point identique [11] Carlson ER, Cheung A, Smith B, Pfohl C. Neck dissections for
à celle décrite précédemment. La glande sous-mandibulaire est oral/head and neck cancer: 1906-2006. J Oral Maxillofac Surg 2006;
ainsi libérée et rétractée vers le bas avec les ganglions du 64:4-11.
niveau I. [12] Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK,
Le spécimen de l’évidement est ainsi complètement détaché et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early
en monobloc, nous plaçons un fil au niveau de l’insertion stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.
supérieure du sterno-cléido-mastoïdien en repérage pour les [13] Holmes EC, Moseley HS, Morton DL, Clark W, Robinson D,
pathologistes. Urist MM. A rational approach to surgical management of melanoma.
Une kinésithérapie intensive doit être prescrite pour limiter Ann Surg 1977;186:481-90.
un enraidissement et un syndrome douloureux de l’épaule. En [14] Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma. Lancet
cas de curage radical bilatéral, le sacrifice bilatéral des veines 2005;365:687-701.
jugulaires internes provoque un lymphœdème facial important, [15] Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, MacKie RM, Belli F.
en général résolutif en quelques semaines. Cet œdème se Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with
résorbe avec le développement d’une circulation collatérale par melanoma of the trunk: a randomised trial. Lancet 1998;351:
les veines pharyngées tant que l’anatomie du compartiment 793-6.
central du cou est indemne. Cependant, un œdème chronique [16] Crile G. Excision of cancer of the head and neck with special reference
avec épaississement du derme peut persister. to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two
La suture cutanée est réalisée en deux plans avec des points operations. JAMA 1906;47:1780.
séparés ou des agrafes cutanées. Un pansement compressif est [17] Nahum AM, Mullally W, Marmor L. A syndrome resulting from radical
confectionné en fin d’intervention. neck dissection. Arch Otolaryngol 1961;74:424-8.
Après l’intervention les drains aspiratifs sont conservés [18] Short SO, Kaplan JN, Laramore GE, Cummings CW. Shoulder pain
quelques jours jusqu’à tarissement du débit et le vêtement and function after neck dissection with or without preservation of the
compressif est mis en place à l’ablation des drains. spinal accessory nerve. Am J Surg 1984;148:478-82.

A. Danino, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alain.danino@chu-dijon.fr).

Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, CHU Dijon hôpital général, 3, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France.
P. Trouilloud, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine de Dijon, 7, boulevard Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France.
O. Trost, Interne des hôpitaux de Dijon.
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, CHU Dijon hôpital général, 3, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine de Dijon, 7, boulevard Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France.
I.-D. Weber, Vétérinaire.
A. Sagna, Chirurgien.
G. Malka, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, CHU Dijon hôpital général, 3, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Danino A., Trouilloud P., Trost O., Weber I.-D., Sagna A., Malka G. Technique chirurgicale des curages
ganglionnaires cervicaux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-142-A, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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