Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale (2014) 131, 128—131

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NOTE TECHNIQUE

Une technique originale pour préserver la

branche cervicale du nerf facial lors d’un
abord submandibulaire夽
C.-A. Righini a,∗,b,c, J. Petrossi a, E. Reyt a,b, I. Atallah a,c

a
Clinique universitaire d’ORL, pôle TCCR, CHU de Grenoble, 1, avenue des Maquis-du-Grésivaudan, 38043
Grenoble cedex 9, France
b
Université Joseph-Fourier, Grenoble I, BP 53, 38041 Grenoble cedex 9, France
c
Unité Inserm UJF/U823, centre de recherche Albert-Bonniot, BP 170, La Tronche, 38042 Grenoble cedex
9, France

MOTS CLÉS Résumé De nombreux articles et ouvrages d’anatomie décrivent de façon précise l’anatomie
Rameau cervical du et les variantes du rameau mentonnier du nerf facial (VII). Ce n’est pas le cas de la branche
nerf facial ; cervico-faciale (ou rameau cervical) du VII qui pourtant, si elle est lésée, entraîne une para-
Glande lysie du platysma. Cette paralysie entraîne une disgrâce esthétique lors du sourire du fait de
submandibulaire ; ses insertions au niveau de la lèvre inférieure et de la commissure labiale qui peut, à tort, être
Chirurgie ; considérée comme une atteinte du rameau mentonnier du VII. Une connaissance anatomique
Morbidité ; précise de ce nerf permet de définir quelques points techniques qui, s’ils sont respectés, mini-
Voie transcervicale misent le risque de lésion de ce nerf, en particulier lors de l’exérèse chirurgicale de la glande
submandibulaire par voie transcervicale.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction la branche cervico-faciale (ou rameau cervical) du VII qui

De nombreux articles et ouvrages d’anatomie décrivent
de façon précise l’anatomie et les variantes du rameau
mentonnier du nerf facial (VII). Ce n’est pas le cas de
DOI de l’article original :
http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2013.04.003.
夽 Ne pas utiliser pour citation la référence française de cet article
mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhi-
nolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : crighini@chu-grenoble.fr (C.-A. Righini).
pourtant, si elle est lésée, entraîne une paralysie du pla-
tysma. Cette paralysie entraîne une disgrâce esthétique
lors du sourire du fait de ses insertions au niveau de
la lèvre inférieure et de la commissure labiale (Fig. 1)
[1]. Ce dysfonctionnement est souvent pris, à tort, pour
une lésion du rameau mentonnier. Les objectifs de notre
travail étaient de préciser l’anatomie du rameau cervi-
cal et d’en déduire les points techniques à respecter
pour éviter de le léser lors de l’ablation chirurgicale, par
voie transcervicale, de la glande submandibulaire. Cette
technique ne s’applique qu’en cas de pathologie bénigne
de la glande submandibulaire (sous-maxillite, adénome
glandulaire).

1879-7261/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2013.08.008
Une technique originale pour préserver la branche cervicale du nerf facial
Figure 1 Insertion du muscle platysma sur la commissure
labiale et la lèvre inférieure. DAO : depressor anguli oris ; DLI :
depressor labii inferioris ; OO : orbicularis oris ; P : platysma ; R :
risorius.
Technique
Rappels anatomiques
L’abord de la glande submandibulaire nécessite la dissection
de la paroi inféro-latérale de la loge submandibulaire. Cette
paroi comprend de la superficie vers la profondeur [2] :
• la peau ;
• le tissu cellulaire sous-cutané ;
• la lame superficielle du fascia cervical qui s’insère, en
haut, sur le corps de la mandibule, en bas, sur l’os hyoïde,
en arrière, sur le ligament stylo-hyoïdien.
Le tissu cellulaire sous-cutané comprend de dehors en
dedans :
• une couche externe riche en graisse ;
• le système musculo-aponévrotique superficiel (superficial
musculo-aponeurotic system ou SMAS) [3] qui correspond
au fascia superficialis dans le dédoublement duquel se
trouve le muscle platysma ;
• une couche interne, graisseuse.
C’est dans l’épaisseur du fascia superficialis que se
trouvent l’artère submentale, les veines affluentes de la
veine jugulaire antérieure, les vaisseaux lymphatiques issus
de la face qui rejoignent les ganglions profonds périglandu-
laires, le rameau cervical du VII et les branches sensitives
des nerfs transverses du cou et grand auriculaire du plexus
cervical superficiel qui rejoignent la deuxième racine cervi-
cale.
L’anatomie du rameau cervical a été décrite de façon
précise par Ziarah et al. [4] à partir de 110 dissections cada-
vériques de corps formolés, la dissection ayant été faite
bouche fermée avec une légère rotation cervicale oppo-
sée au côté disséqué, de façon à se rapprocher au plus
près de la position opératoire utilisée lors de l’abord chi-
rurgical de la glande submandibulaire. Les rameaux cervical
129
et mentonnier du VII émergent à la partie antérieure et
inférieure du pôle inférieur de la glande parotide. Les
2 rameaux divergent l’un de l’autre à une distance très
variable de la glande parotide, mais sont toujours séparés
lorsqu’ils croisent l’angle mandibulaire. Le rameau cervical
est toujours postérieur par rapport au rameau mentonnier.
Il est constitué d’un seul rameau dans 80 % des cas qui
se situe, en moyenne, à 0,83 cm (0,2—1,4) du gonion. Il
se place ensuite à la partie superficielle du bord posté-
rieur de la glande submandibulaire. Il a ensuite un trajet
oblique de dehors en dedans et rejoint la grande corne
de l’os hyoïde dont il longe le bord supérieur jusqu’au
corps, niveau où il se divise en de multiples branches,
très fines, (plexus nerveux) qui pénètrent dans le muscle
platysma (Fig. 2). En l’absence de dysmorphie cervico-
faciale, la grande corne de l’os hyoïde se situe sur une ligne
verticale passant par le gonion, en moyenne, 30 mm en des-
sous de l’angle mandibulaire, et le corps de l’os hyoïde
se situe sur une ligne verticale passant au niveau de la
première prémolaire, en moyenne, 40 mm en dessous du
bord inférieur de la mandibule [4,5]. Dans 20 % des cas, le
rameau cervical est dédoublé, avec deux branches plaquées
l’une contre l’autre qui se séparent au niveau de la partie
postéro-supérieure de la glande submandibulaire. Chacune
d’entre elles a un trajet identique à celui décrit précédem-
ment. Quelle que soit la conformation du rameau cervical,
celui-ci se situe toujours en superficie de l’aponévrose
cervicale superficielle et de l’os hyoïde et en profondeur du
muscle platysma. Les branches terminales se situent donc
toujours à la face profonde du muscle (Fig. 3). Le rameau
cervical du VII s’anastomose avec deux nerfs sensitifs, le
nerf grand auriculaire et transverse du cou, tous les deux
étant des branches du plexus cervical superficiel issu de
la deuxième racine cervicale. Les anastomoses se situent,
Figure 2 Trajet du rameau cervical du VII dans sa portion
extra-parotidienne. 1 : rameau cervical du VII ; 2 : rameau men-
tonnier du VII ; VF : veine faciale ; AF : artère faciale ; GSB :
glande submandibulaire ; OH : os hyoïde ; PNT : plexus nerveux
terminal du rameau cervical du VII. En cartouche : distance
moyenne entre le gonion (angle mandibulaire) et le rameau
cervical du VII.
130
Figure 3 Composition de la paroi inféro-latérale de la loge
submandibulaire. 1 : peau ; 2 : couche graisseuse externe ; 3 :
SMAS avec fascia superficialis dans le dédoublement duquel se
trouve le muscle platysma ; 4 : couche graisseuse interne ; V :
veines affluentes de la veine jugulaire antérieure ; A : branches
de l’artère submentale ; RC : rameau cervical du VII ; LSFC : lame
superficielle du fascia cervical.
pour le nerf grand auriculaire, très haut au niveau de la
portion intra-parotidienne du rameau cervical du VII, alors
que l’anastomose avec le nerf transverse du cou se situe
au niveau de l’extrémité distale de la grande corne de l’os
hyoïde. En aval de cette seconde anastomose, le rameau
cervical du VII a un diamètre plus important, ce qui le rend
plus facilement identifiable.
Points techniques à respecter
Quelques points techniques peuvent être déduits des don-
nées anatomiques décrites précédemment de façon à limiter
au maximum le risque de lésion du rameau cervical du VII.
En premier lieu la position du cou :
• l’extension cervicale n’est pas obligatoire mais si
l’opérateur décide de placer le cou en extension, celle-ci
doit être modérée ;
• une légère rotation (< 30◦ ) du côté opposé au côté opéré
permet de faciliter l’accès à la région submandibulaire
sans modifier la position du rameau cervical du VII par
rapport aux repères décrits précédemment.
Le tracé de l’incision doit être oblique d’arrière en avant
et de haut en bas. L’incision doit être placée 30 mm en des-
sous du gonion, en arrière, et 40 mm en dessous du bord
inférieur de la mandibule à l’aplomb de la première prémo-
laire, en avant. Cette incision permet ainsi d’éviter les zones
anatomiques potentiellement dangereuses où se situent les
rameaux mentonnier et cervical du VII (Fig. 4). En pratique
elle doit être faite au bord inférieur de l’os hyoïde qui est
facilement palpable et, en fonction des patients, être pla-
cée dans un pli du cou.
Les trois plans qui constituent la paroi inféro-latérale de
la loge submandibulaire sont incisés, plan par plan, avec un
bistouri à lame froide. La section du muscle platysma doit
être franche et correspondre au tracé cutané. Il en est de
même pour l’aponévrose cervicale superficielle. Il est préfé-
rable d’utiliser une coagulation bipolaire que monopolaire
pour la coagulation des vaisseaux. Le muscle platysma ne
C.-A. Righini et al.
Figure 4 Zones dangereuses pour les rameaux mentonnier et
cervical du VII. O : zone à risque pour les 2 rameaux ; + : zone
à risque pour le rameau mentonnier ; / : zone à risque pour le
rameau cervical du VII. H3 : position de l’incision en arrière, à
3 cm du gonion ; H4 : position de l’incision en avant, à 4 cm d’une
droite verticale passant à l’aplomb de la première prémolaire
(PM1) ; OH : os hyoïde ; M : mandibule.
doit pas être disséqué et désolidarisé de l’aponévrose cervi-
cale superficielle. La partie postérieure du muscle peut être
conservée, ce qui minimise le risque de lésion du rameau
cervical du VII et ne gène en rien l’abord de la loge subman-
dibulaire. Une fois incisés et libérés de la partie superficielle
de la glande submandibulaire, l’aponévrose cervicale super-
ficielle et le muscle platysma peuvent être rétractés d’un
seul tenant, vers le haut, à l’aide d’écarteurs de type
Farabeuf placés aux extrémités postérieure et antérieure
de l’incision. L’écarteur postérieur refoule vers le haut et
l’arrière le bord postérieur du muscle, ce qui permet égale-
ment de décaler vers le haut et l’arrière le rameau cervical
du VII. Il n’est donc pas nécessaire de repérer le tronc et
les branches de division du rameau cervical du VII qui, avec
cette technique, ne sont en fait à aucun moment exposés
et visualisés, évitant ainsi tout risque de blessure du nerf et
de ses branches y compris les fins plexus nerveux situés à
l’extrémité des branches de division [1,4].
La dissection de la glande submandibulaire peut ensuite
être pratiquée. La préservation des vaisseaux faciaux avec
une coagulation bipolaire ou une ligature sélective des
branches à destinée glandulaire permet d’optimiser la
protection du rameau cervical du VII. En utilisant cette tech-
nique, le rameau mentonnier et ses branches sont également
protégés et ne sont pas visualisés lors de la dissection. Il
s’agit d’ailleurs d’une des trois techniques recommandées
pour éviter de léser le rameau mentonnier avec [6] :
• le repérage spécifique du rameau mentonnier dès son
émergence de la glande parotide et une dissection du
rameau principal et de ses éventuelles branches que nous
ne développerons pas dans ce travail ;
Une technique originale pour préserver la branche cervicale du nerf facial
• la ligature de la veine faciale qui est tractée vers le
haut grâce au fil de ligature, déportant ainsi le rameau
mentonnier vers le haut, au-dessus du bord inférieur de
la mandibule, le faisant ainsi sortir de la loge submandi-
bulaire.
Après l’ablation de la glande, le muscle platysma doit
être soigneusement suturé, bord à bord avec du fil résor-
bable à résorption lente [6]. Ce temps opératoire est
important pour minimiser la durée de cicatrisation du
muscle et donc de limiter autant que possible dans le temps
la diminution de sa force de contraction.
Discussion
Dès 1964, De Sousa [7] avait démontré, grâce à des études
électromyographiques, l’importance de la contraction du
muscle platysma dans l’abaissement de la commissure
labiale et de la lèvre inférieure. Le muscle platysma parti-
cipe avec le muscle depressor anguli oris (DAO) à la balance
releveurs/abaisseurs de la commissure labiale et avec le
depressor labii inferioris (DLI) à l’abaissement de la lèvre
inférieure, ces deux muscles étant innervés par le rameau
mentonnier du VII. La contraction de ces trois muscles per-
met l’abaissement de la commissure labiale en bas et en
dehors et de la lèvre inférieure. Ces mouvements conjoints,
propres à l’homme, sont responsables de l’expression de
tristesse, du dégoût, de l’amertume, mais également, lors
du sourire forcé de l’exposition de la totalité de la denti-
tion supérieure et inférieure jusqu’aux canines [8]. La lésion
du rameau cervical du VII entraîne une asymétrie lors des
mouvements décrits ci-dessus, du fait d’une diminution du
contre-balancement, du côté atteint, des muscles éléva-
teurs de la commissure labiale à l’origine d’une disgrâce
qui est souvent prise à tort pour une atteinte du rameau
mentonnier. Dans la majorité des cas, la section partielle
de ou des branches du rameau cervical est localisée à la
partie postérieure de la glande submandibulaire et/ou au-
dessus de la partie de l’extrémité de la grande corne de
l’os hyoïde [4]. Il est donc important, en cas de déficit
moteur, après un abord submandibulaire, de faire la distinc-
tion entre une atteinte du rameau mentonnier et cervical
du VII. Pour cela, il faut demander au patient de contracter
ses muscles platysma ce qui permet, à l’inspection chez un
sujet mince et longiligne, de visualiser juste sous la peau
une asymétrie ou l’absence de contraction des fibres mus-
culaires du muscle platysma du côté atteint. Chez les sujets
avec un tissu adipeux sous-cutané important, l’examinateur
doit s’aider de la palpation en pinçant entre pouce et index
la partie postéro-inférieure du muscle platysma et vérifier
la présence ou non de contraction.
131
Par ailleurs, il est fréquent qu’il existe une diminution
de contraction du muscle platysma du côté opéré du fait de
la section musculaire [9]. Cette asymétrie est notée dans
35 à 40 % des cas [10]. Elle est transitoire et disparaît, en
général, dans le mois qui suit la chirurgie. D’où l’importance
d’examiner les patients à distance du geste, entre la 4e et
6e semaine postopératoire.
Conclusion
L’anatomie du rameau cervical du VII est souvent méconnue.
Pourtant, la lésion de ce nerf a des conséquences esthé-
tiques non négligeables qui peuvent être, à tort, attribuées
à une lésion du rameau mentonnier. En respectant quelques
points techniques simples pour l’abord de la glande subman-
dibulaire, ce nerf peut facilement être préservé.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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