Sub-mandibulectomie
Technique opératoire
Objectifs
Enlever la glande sub-mandibulaire dans des
indications de :
– lithiases : avec l’avènement des techniques
endoscopiques, les sub-mandibulectomies
pour lithiase sont moins souvent indiquées.
Il reste malgré tout quelques indications,
notamment lorsque les lithiases ont été enle-
vées et que la glande continue de faire des
épisodes infectieux ou en cas de lithiase
intraglandulaire non palpable ;
– tumeurs : selon le type histologique rencon-
tré (tumeur bénigne ou maligne), la tech-
nique chirurgicale pourra être différente.
L’abord cutané pourra notamment être réa-
lisé plus bas afin de pouvoir être étendu si
l’on souhaite associer un évidement gan-
glionnaire.
Installation
• Installation type en chirurgie orale, faciale et
cervicale.
• Décubitus dorsal, la tête étant tournée à l’op-
posé du chirurgien. Un billot est placé sous les
épaules du patient pour dégager la région sub-
mandibulaire, notamment pour les patients
présentant un cou court.
• Intubation naso-trachéale car un geste endo-
buccal est souvent associé (exérèse du canal
sub-mandibulaire de Wharton).
Abord
• Infiltration au sérum adrénaliné au niveau
sous-cutané.
• Incision de 3 à 4 cm de longueur, parallèle au
rebord basilaire de la mandibule. Elle doit se
situer à deux travers de doigt (3 cm environ)
sous le rebord basilaire (si possible dans un pli
cervical) pour ne pas léser le rameau menton-
nier du nerf facial (fig. 1).
• Décollement à travers le tissu sous-cutané pour
visualiser le muscle peaucier du cou qui est alors
incisé. Lors de ce temps, on peut apercevoir à
l’arrière de l’incision la veine faciale oblique en
bas et en arrière (fig. 2). À ce stade, il faut rester
le plus bas possible, le rameau mentonnier du
nerf facial étant souvent plus près de l’incision
qu’on ne le croit, notamment à la suite des trac-
tions vers le haut qu’effectue l’aide.
Fig. 1. – Schéma de l’abord cervical et des repères anato-
miques. AF : artère faciale ; RM : rameau mentonnier du
nerf facial.
322 Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face
Fig. 2. – Ouverture du muscle peaucier du cou et visualisa-
tion de la veine faciale par transparence. Vue opératoire
droite.
• Exposition de la capsule glandulaire et décol-
lement entre la capsule et la glande, ce qui pré-
vient tout risque de lésion du rameau
mentonnier du nerf facial qui n’est pas dissé-
qué. Cette chirurgie sous-capsulaire n’est bien
sûr possible que dans les indications non
tumorales.
• En chirurgie lithiasique, le décollement est
parfois rendu difficile par la fibrose périglan-
dulaire et l’hypervascularisation de la loge
sub-mandibulaire.
Exérèse de la glande
Au bord postérieur et supérieur de la glande, il
faut disséquer et faire l’hémostase des branches
de l’artère faciale destinées à la glande, ainsi que
des veines. Le pédicule facial est parfois lié en
cas de saignement important ou de difficultés
techniques (fig. 3) (et dans ce cas il faut le noter
sur le compte rendu opératoire pour informa-
tion si le patient doit bénéficier d’une recons-
truction microchirurgicale). La partie basse de
la glande est libérée par discision puis prise
dans une pince en cœur et tractée vers le bas et
l’arrière. Le tendon interdigastrique et le nerf
grand hypoglosse (XII) apparaissent alors sous
la glande. Le muscle mylo-hyoïdien est ensuite
récliné à l’aide d’un écarteur vers l’avant et le
Fig. 3. – Exposition de la glande et des différents éléments
anatomiques. MH : muscle mylo-hyoïdien récliné en
avant ; NL : nerf lingual ; XII : nerf grand hypoglosse ; PF :
pédicule facial (lié dans ce cas mais ce n’est pas systéma-
tique) ; TID : tendon interdigastrique.
haut, permettant de libérer la partie antéro-
médiale de la glande, puis d’exposer le nerf lin-
gual et le ganglion sub-mandibulaire. La glande
est libérée des attaches nerveuses par une sec-
tion prudente sous le nerf lingual et se retrouve
pédiculée par le canal submandibulaire (Whar-
ton) à la face profonde du muscle mylo-hyoï-
dien. À ce stade, il faut prendre garde à ne pas
confondre le prolongement antéro-médial de la
glande sub-mandibulaire qui doit être enlevé en
totalité avec la glande sub-linguale qui doit bien
sûr être laissée en place.
Le canal sub-mandibulaire est mis sur une
pince repère et la glande peut maintenant être
enlevée.
Exérèse du canal sub-mandibulaire : en raison
de la fréquence des lithiases canalaires rési-
duelles et des risques infectieux potentiels liés
au maintien du canal sub-mandibulaire, il
convient de l’enlever. Au niveau buccal, un fil
tracteur est placé sur la pointe de la langue.
Une petite infiltration peut être effectuée au
niveau du plancher buccal homo-latéral. Une
collerette muqueuse est découpée autour de