EPISIOTOMIE

Dr RAbhi
EHU ORAn

Plan de la question:
1. INTRODUCTION
II. DEFINITION
III. RAPPEL ANATOMIQUE
IV. INDICATIONS
V. TECHNIQUE
VI. REPARATION
VII. SOINS POST OPÉRATOIRES
VIII. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
IX. CONCLUSION

1. INTRODUCTION
II. DEFINITION:
L'épisiotomie se définit comme la section de
l'anneau vulvaire et du faisceau puborectal du
muscle releveur de l'anus. Son but est double à la
fois maternel et fœetal.
- sur le plan maternel: éviter à court terme les
déchirures périnéales sévères et prévenir à plus
long terme les troubles de la statique pelvienne
(prolapsus génito-urinaires, incontinence urinaire
d'effort, lésions anorectales...);
- sur le plan foetal: abréger l'expulsion (et donc
réduire le risque d'acidose foetale), diminuer le
traumatisme fætal, surtout en cas de prématurité,
et faciliter la réalisation des manoeuvres
obstétricales.

III. RAPPEL ANATOMIQUE:

Le périnée correspond à l'ensemble des parties

molles situées au-dessous du diaphragme pelvien.
Sur le plan topographique, on distingue le périnée
urogénital (antérieur) situé en avant de la ligne
tubéro-ischiatique et le périnée anal (postérieur)
en arrière.
a. Périnée antérieur:
Il comporte deux plans :

- un plan superficiel: encadrant le vestibule

vulvaire, constitué de plusieurs muscles
individualisés
muscle constricteur de vulve
le muscle bulbocaverneux, le muscle
ischiocaverneux et le muscle
transverse superficiel. C'est la partie la plus
exposée aux déchirures obstétricales;
- un plan plus profond engainé par le fascia pelvien
pariétal comprenant l'appareil sphinctérien
uretral,les formations érectiles (bulbes
vestibulaires, corps caverneux) et le muscle
périnéal moyen
b. Périnée postérieur :
Il est centré par le canal anal et le sphincter
externe de l'anus qui appartient au plan superficiel
du
périnée.
Le sphincter externe de l'anus est un manchon
musculaire strié composé de deux couches entour
trois quarts inférieurs du canal anal. Il s'insère en
arrière sur le coccyx et le raphé anococcygie avant
sur le centre tendineux du périnée. Il échange des
fibres avec le faisceau puborectal du releveur. Il
entoure le sphincter interne et entre en contact
direct avec la peau de la marge anale.
Le sphincter interne est constitué de
fibres musculaires lisses orientées en bas et en
avant et représente un renflement de la couche
circulaire des muscles lisses de la paroi rectale.
De part et d'autre du canal anal, en dessous du
diaphragme musculaire pelvien, se situe l'espace
ischiorectal.

Le périnée antérieur et le périnée postérieur sont

solidaires sur le plan fonctionnel grâce au centre
tendineux du périnée. Il s'agit d'une formation
fibromusculaire, de section sagittale triangulaire,
située sous la peau entre la partie inférieure du
vagin et le canal anal qui prolonge le septum
rectovaginal.
IV.INDICATIONS:

1. INDICATIONS MATERNELLES:

Elles dépendent essentiellement de la texture et de

la conformation du périnée, certains périnées étant
particulièrement exposés aux déchirures
obstétricales.
1) Primiparité : le périnée de la primipare est moins
souple car il n'a pas encore été distendu.
2) Texture du périnée : Le périnée peut être trop
fragile :
-oedématié par un travail prolongé, des touchers
répétés ou une toxémie gravidique, soit
constitutionnellement fragile.
-Un périnée trop résistant, comme les périnées
cicatriciels ou celui de la primipare âgée
3) signes prémonitoires de déchirurc éraillures et
coloration blanchâtre du périnée.
4) Conformation du périnée :
Périnées hypoplasiques: distance entre l'anus et le
bord inférieur de la symphyse pubienne inférieure
à 5 ou 6 cm. Distance anovulaire inférieure à 5cm.

2. INDICATIONS FOETALES:

A. Macrosomie fatale.
B. Hydrocéphalie;
C. Dégagement en occipitosacrées
D. Présentations de la face;
E. Présentations du siège.
F. Raccourcissement de la durée d'expulsion dans le
but de réduire le risque de souffrance fœtale :
(souffrance foetale aigue,prématuré,
hypothrophie )

3. INDICATIONS OPERATOIRES:

_Extractions instrumentales forceps, spatules-

ventouse.
-Manoeuvres obstétricales. La manoeuvre de
jacquemier ou la grande extraction du siège.

TECHNIQUE :
MOMENT DE L'INCISION:

Elle ne doit être effectuée ni trop tôt, ni trop tard.

Elle doit être effectuée quand:
• la présentation commence à distendre le périnée
•à l'acmé d'une contraction et d'un effort expulsif.
l'ouverture du canal anal 3-4 cm.
Dans le cas particulier de l'accouchement en
présentation du siège décomplété, l'incision doit
être effectuée quand la hanche
antérieure est calée sous la symphyse. La région
périnéale du foetus doit être visible de manière à
réduire au mieux le risque de blessures périnéales
fcetales.

TYPES D'INCISION:

A. Épisiotomie médiolatérale:
C'est la plus répandue. L'incision part de la
fourchette vulvaire avec un angle de 45° avec
l'horizontale. en direction de la tubérosité
ischiatique. Elle est réalisée à droite pour les
droitiers (et inversement pour les gauchers) à l'aide
de ciseaux droits et sur 4 cm environ. La surface
des branches des ciseaux doit être perpendiculaire
au
plan des tissus périnéaux qui doivent être
sectionnés en un coup.
Elle doit sectionner la peau périnéale, le vagin, les
muscles superficiels et surtout le faisceau
puborectal du releveur. La section du faisceau
puborectal doit être complète. « Il n'y a pas de
petites épisiotomies, il n'y a qu'une épisiotomie : la
bonne. >>
La réparation est moins aisée qu'une épisiotomie
médiane.
Les principales erreurs commises dans sa
réalisation pratique sont les suivantes :
-épisiotomie trop petite .
- épisiotomie trop précoce, sur un périnée non
amplié. Elle est le plus souvent hémorragique et ne
sectionne pas complètement le faisceau
musculaire.
- épisiotomie trop tardive alors que les dégâts
périnéaux sont déjà constitués.
-épisiotomie trop latérale.

B. Épisiotomie médiane:

Ce type d'épisiotomie consiste à sectionner

verticalement le centre tendineux du périnée.
Avantages: peu hemorragique, plus anatomique et
facile à réparer que les incisions médiolatérales, et
enfin moins douloureuse dans le postpartum ou à
la reprise des rapports sexuels.
L'inconvénient majeur à l'origine de
l'abandon de cette technique est le risque de
propagation de l'incision au sphincter anal. Les
fistules rectovaginales.

C. Épisiotomie latérale:

Elle débute au niveau de la fourchette vulvaire et

se dirige horizontalement, à 90° vers la branche
Schiopubienne. Ce type d'incision comporte un
risque de section du canal excréteur de la glande
de Bartholin, à l'origine de kystes. Par ailleurs, sa
réparation est délicate avec possibilité de
déhiscence vulvaire asymétrique. Elle n'apporte
aucun avantage par rapport à l'épisiotomie
médiolatérale.

VI.RÉPARATION:

La réfection doit être précédée par la réalisation

d'un bilan lésionnel :
On commence par une révision utérine si celle-ci
s'impose et un toucher rectal en assurant que le
sphincter anal est intact puis l'exploration
cervicovaginale par deux valves vaginales à la
recherche de déchirures ainsi que l'exploration de
la région vestibulaire.
La doit être la plus anatomique possible, afin de
restituer une fonction musculaire normale et
d'éviter toute cicatrisation pathologique.
Elle est réalisée sous asepsie chirurgicale :
badigeonnage du périnée, champs et gants stériles,
tampon vaginal évitant la souillure par les lochies.
( cause d endometriose )
•La réparation nécessite une analgésie de bonne
qualité qui peut être obtenue par de la lidocaïne à
1 %.
Utilisation des fils résorbables.
L'accouchée restant en position gynécologique.
L'épisiotomie est suturée le plus tôt
possible.
Il parait raisonnable d'attendre la délivrance.
•Suture en trois plans : muqueux, musculaire et
cutané. La réalisation de ces trois plans est
variable:

- suture du vagin par surjet débutant au sommet

du l'incision vaginale, le dernier point prend les
deux bords au niveau de l incision hymeneale pour
restaurer la symétrie vulvaire .
- suture du plan musculaire : deux à quatre points
simples ou en «X » rapprochent les muscles. Les
points doivent être passés dans un axe
perpendiculaire à celui de l'épisiotomie. Il faut, à la
fin de ce
plan, réaliser un toucher rectal, afin de s'assurer
qu'aucun point ne transfixie le rectum.
- suture de la peau : elle se fait en deux plans, par
un double surjet continu, mené d'une seule
aiguille,
le surjet profond rapproche les deux lèvres de la
plaie.
Le retour est effectué par un surjet intradermique
mené de l'angle inférieur à l'angle supérieur où on
l'arrête à l'aide de l'un des chefs du plan vaginal,
que l'on a conservé.
La suture de la peau peut être faite avec les mêmes
avantages par des points séparés cutanés simple
ou de Blair-Donati.
Un des avantages de ce type de suture est la
possibilité de désunion
partielle en cas d'hématome ou d'infection.

Les principales erreurs à éviter:

- mauvaise suture de la partie supérieure de la
plaie vaginale, siège fréquent d'un petit
saignement artériolaire; Une suture incomplète
favorise le passage des lochies dans l'espace incisé
et donc l'infection secondaire.
- embrochage du rectum dans la suture du plan
musculaire périnéal. C'est l'erreur la plus fréquente
du débutant qui justifie la réalisation systématique
d'un toucher rectal de contrôle
- insuffisance de suture du plan musculaire, laissant
un espace mort
favorisant les hématomes ;
- mauvaise suture, trop horizontale, du muscle
élévateur favorisant les troubles secondaires de la
statique pelvienne .
La technique «< un fil , un noeud >>:
Les différents plans sont suturés par un surjet
continu avec successivement le vagin, les muscles,
puis la peau (surjet intradermique) avec un seul fil
(un fil, un noud) .
Cette technique réduit significativement la douleur,
le risque de déhiscence et apporte une plus grande
satisfaction chez les patientes.

SOINS POSTOPÉRATOIRES:
L'antibioprophylaxie ne parait pas nécessaire.
( MONO )
Les soins postopératoires sont uniquement locaux
(toilette à l'eau deux fois par jour, ainsi qu'après
chaque selle, application locale d'éosíne à l'eau à 2
%, port de sous-vêtements lâches pour éviter la
macération et surtout séchage de la cicatrice à
l'aide d'un sèche-cheveux).
En cas de douleur ou d'œdème, l'application d'anti-
inflammatoire local.
VIII. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS:

1) COMPLICATIONS IMMEDIATES
-Hémorragies
Elles sont surtout le fait des épisiotomies
médiolatérales et sont favorisées par une
réalisation trop précoce sur un périnée mal amplié,
trop latérale avec risque de lésion des bulbes
vestibulaires ou
lorsqu'il se produit une déchirure associée
(périnéale ou vulvaire).
Déchirure sur épisiotomie.
Blessures foetales, une augmentation du risque de
transmission maternofoetale de maladies virales,
Augmentation du risque de blessure pour l'équipe
obstétricale.
2/COMPLICATIONS PRECOCES, DANS LE POST-
PARTUM
IMMEDIAT
•Hématomes puerpéraux (thrombus
périnéovulvaires):
Rares et le plus souvent liés à une insuffisance
d'hémostase, leur symptomatologie est en général
bruyante: douleur, anémie, tuméfaction vulvaire,
ténesme... En cas d'hématome volumineux, de
constitution rapide ou compliqué, une reprise
chirurgicale est nécessaire pour décaillotage et
complément d'hémostase éventuel.
•Douleurs et cedème périnéal: régressant
facilement sous traitement médical (glace,
antalgiques, anti-inflammatoires)
Infections et désunions
Les facteurs favorisants sont l'insuffisance
d'asepsie, l'existence d'un hématome, d'un point
transfixiant le rectum ou une hygiène
postopératoire insuffisante.
Les désunions, le plus souvent en rapport avec une
surinfection locale, peuvent relever d'une
réintervention précoce avec parage chirurgical de
la plaie et suture anatomique, mais se traitent le
plus souvent par cicatrisation dirigée.
Complications tardives:

les douleurs périnéales et les dyspareunies

secondaires
-Elles sont parfois dues à
une erreur technique lors de la réparation:
asymétrie vulvaire par mauvais affrontement des
berges
un trouble de la cicatrisation :
granulome inflammatoire autour d'un fil,
endométriose, névrome.
Mais les facteurs psychologiques sont souvent au
premier plan.
- Les béances ou sténoses vulvaires (brides
asymétriques) en rapport avec une cicatrice
vicieuse peuvent bénéficier d'un geste chirurgical
réparateur lorsqu'il existe un retentissement
fonctionnel important.
- Rarement, d'autres complications tardives
peuvent être observées :
endométriose sur cicatrice d'épisiotomie,
-kyste de la glande de Bartholin,
•Les fistules rectovaginales ou rectopérinéales sont
exceptionnelles après une
épisiotomie non compliquée; elles sont le plus
souvent secondaires à un point transfixiant et
peuvent guérir spontanément après l'ablation du
point.

IX. CONCLUSION:
L'épisiotomie, geste simple et banalisé, n'est
cependant pas un acte mineur. Cette intervention
est pratiquée, au moins dans les centres
hospitaliers universitaires, par un personnel
disparate (médecin sénior, médecin en formation,
sagefemme, élève sagefemme...). C'est dire
l'importance de son enseignement et la nécessité
d'une technique soigneuse réalisée par un
opérateur
entrainé.