Tympanotomie postérieure

Définition:
C’est l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne aux dépens du récessus facial.
Rappel anatomique:
La caisse du tympan :
paroi externe:
Secteur myringien
Secteurs péri-myringiens: pré-, sus-, sous-, et rétro-myringien
Secteur rétro-myringien, tympano-squameuse divisé en 2 segment par la suture tympano-squameuse :
en haut un coin squameux intermédiaire au mur de la logette et a la paroi ext de l’aditus
en bas la corne post du tympanal
La zone retro-myringienne représente la paroi externe du rétrotympanum qu’il faut respecter lors de la tympanotomie post
Paroi post= mastoïdienne:
Essentiellement pétreuse, tympano-squameuse en dehors
Étage sup=attical occupé par l’aditus
Étage inf=marqué par plusieurs reliefs et fossette, elle constitue avec la zone retro-myringienne de la paroi ext et la partie adjacente de la paroi
interne =>le récessus rétro-tympanique (rétrotympanum)
L’éminence pyramidal: 03 crête
Crête cordale: en dehors vers le sulcus
Crête pyramidale: en bas vers l’éminence styloïde
Ponticulus: en dedans vers la fossette avale
Le récessus facial: entre le sillon tympanique en dehors et le nerf facial en dedans et la crête cordale en bas
La fossette pré-pyramidale: sous la crête cordale
Sinus tympani: qui est en dehors limité par la pyramide
L’éminence styloïde
La mastoïde :
Projection des éléments intra-mastoïdiens
L’antre: se projette en regard du pole post-sup du CAE, à 5mm de profondeur dans la zone criblée (enfant) et a 10-15mm en regard de l’épine
supra-méatique.
Le sinus latéral: théoriquement en arrière de la suture pétro-squameuse et souvent procident en avant, son coude se projette a 5mm de
profondeur et son segment inf à 20mm
La dure-mère: théoriquement en regard de la linea temporalis, est souvent procidente
Le VII: plus ant, plus profond que l’antre a l’extrémité sup de la 3ème portion, il se rapproche de la corticale ext en bas

INDICATIONS
Otites chroniques: la tympanotomie postérieure peut avoir 2intérêts dans l’otite chronique.
La tympanotomie postérieure a pour objectif principal de réséquer des lésions inflammatoires ou épidermiques au niveau du récessus facial.
Il s’agit dans ces cas d’une tympanotomie postérieure complète.
Elle peut avoir aussi un rôle d’aération, en assurant une communication large entre la caisse du tympan et les cavités postérieures.
Dans ce cas, une tympanotomie postérieure et supérieure suffit.
Chirurgie du nerf facial: l’exposition du coude du nerf facial nécessite la réalisation d’une tympanotomie postérieure complète.
Implant cochléaire.
Prothèse implantable d’oreille moyenne.
OMCC: peu étendu

Contre indications :
Pas de CI mais des limites pour la tympanotomie postérieure :
Le pied de l’os écailleux est très fin et le sinus latéral très procident la tympanotomie postérieure est impossible; il faut alors faire une technique
ouverte
Une mastoïde éburnée ou tellement étroite

TECHNIQUE:
Préparation du malade:
Dont le but est de mettre le malade dans les meilleurs conditions opératoires
Le traitement préopératoire doit viser 03plans
Plan général: terrain (allergie, diabète, HTA …)
Plan régional: VAS (pharyngite) + VAI (bronchite)
Plan local: otite, otorrhée, (aspiration+instillation pour assurer un nettoyage aussi parfait )
Bilan préopératoire: GS + bilan d’hémostase + FNS + fonction rénale et hépatique
Consultation d’anesthésie
Anesthésie: malade sous AG + intubation trachéale
Installation du malade:
Malade en décubitus dorsal le plan mastoïdien doit être horizontal lorsque la tête est tournée en position extrême à l’opposé de l’opérateur. Cela
implique souvent de mettre en place un coussin sous la tête du patient si celui-ci est obèse, ou sous les épaules d’un sujet maigre ou d’un enfant.
Il vaut mieux ne pas attacher la tête, sauf en cas de difficultés de rotation cervicale, afin de pouvoir tourner très facilement celle-ci et obtenir un
angle de vision adapté en fonction des besoins.
La région temporal préalablement rasé au moins a 4cm du sillon rétro-auriculaire
Désinfection de la région temporale, la région prétragienne et le pavillon
En cas de perforation tympanique, il faut veiller à ne pas mettre directement de produits antiseptiques dans le conduit auditif, et protéger la caisse
par un fragment d’éponge avant de badigeonner le champ opératoire.
Mise en place de champ opératoire
Matériels :
-Microscope chirurgical
-Aspiration a pédale
-La fraise
-L’endoscope (70°, 30°)
-Bistouri classique ,lame interchangeables n°11-15-23
-Bistouri fin type Beaver
-Pinces hémostatiques
-Décolleur a sous muqueuses
-Rugine
-Ciseaux chirurgicaux
-Porte-aiguilles
-Pince a disséquer
-2écarteurs automatiques
-Pièces a main droite et courbe
-Fraise d’acier et diamantées
- Sondes d’aspiration de dimensions variables

Technique proprement dite: TDD: tympanotomie postérieure pour décompression du VII au niveau de sa 2 ème portion
Préalablement à la tympanotomie postérieure, il est nécessaire de réaliser une antro-atticotomie ou une masto-atticotomie.
Réalisation d’une mastoïdectomie
Plans mous: voie d’accès post-sup
C’est une voie inscrite dans l’angle dièdre constitué par un plan vertical tangent a la paroi ant du CAE et un plan horizontal tangent a sa paroi inf
Elle comprend 04temps:
Incision cutané dans le sillon sus et rétro-auriculaire depuis un point situé en avant de la partie ant de l’hélix jusqu’au niveau de la paroi inf du CA
Décollement du pavillon: a l’aide d’un large bistouri le pavillon est détaché du plan musculo-aponévrotique jusqu’au niveau vertical du plan
tangent à la paroi ant du CAE (+hémostase)
Incision du périoste et confection d’un lambeau périosté charnière ant; délimité par 03 incisions d’emblée jusqu’à l’os: la première horizontale
partant de la partie sup du CAE et se prolonge en arrière sur 2-3cm le long des relief de la linea temporalis
La seconde de la partie inf du conduit en avant allant en arrière et légèrement en bas sur 2-3cm
La troisième vertical rejoignant les deux extrémité.
La rugination: la rugine tenue perpendiculairement et a plein main charge la lèvre post-sup du périoste préalablement incisé quatre coups sont
nécessaire: un en arrière et en bas, un en arrière, un en haut
Mise en place des écarteurs: 02 écarteurs perpendiculaire l’un a l’autre sont mis en place chargeant le périoste et tous les plans mous
Décollement du conduit mou du CAE osseux afin de faire un lambeau méatal postérieur qui sera récliner par un lacs ce qui fait apparaître l’épine
ant repère indispensable a dégager
Au terme de ces temps la zone d’attaque osseuse est dégagé
Plans osseux:
Les repères sont les suivants
En avant: le bord post du CAE avec l’épine de Henlé, la naissance du zygoma
En arrière (le plan musculaire bien dégagé au niveau de la projection du sinus latéral
En haut la linea temporalis
En bas la pointe de la mastoïde
D’autres repère indispensable sont fournis par l’analyse radiographique sur une simple incidence de Schuller
Celle-ci suffit a préciser le plancher de l’étage moyen du crâne, l’angle de Citelli formé par la jonction de la projection de la linea temporalis et du
bord ant du sinus latéral
Le champ opératoire ainsi limité les repère profonds sont les suivants:
L’antre: situé en profondeur en regarde de la zone criblée rétro-méatique de Chipault (vers 11h/épine de Henlé)
L’attique: dans le grand axe vertical du CAE en dedans de la racine du zygoma
Le sinus latéral qui se situe environ a 2cm ou 2,5cm du bord post du CAE
Le VII: très profond ne passe dans le bloc mastoïdien qu’a sa partie antéro-inférieure (3ème )
Zone d’attaque: ce fais a l’aide d’une grosse fraise.
La corticale derrière le bord post du CAE (turbine a grande vitesse)
En avant et en haut: au niveau du zygoma le frisage se limite a peu prêt immédiatement en avant du grand axe vertical du CAE
Au niveau du CAE on longe le bord post de celui-ci qui est respecté; la fraise ménage toujours a ce niveau une paroi méatique de 3-5mm de large
Vers le bas: la trépanation descend de 0,5-1cm plus bas que la tangente du bord inf du CAE jusqu’au la pointe du rocher s’il existe des cellule
En arrière: l’attaque se fait environ à 3cm du bord post du CAE, le long d’une ligne oblique en bas et en avant de l’angle de Citteli,
En haut a la pointe de la mastoïde en bas
Vers le haut la linea temporalis, le départ du zygoma, le niveau de l’angle de Citteli constituent les limites sup du triangle d’attaque
Fraisage des cellules mastoïdiennes: grosse fraise ronde avec irrigation au sérum avec une grande surface de haut en bas et d’arrière en avant afin
de respecter le CAE et également de découvrir la coque du sinus latéral sans l’ouvrir (l’os devient légèrement bleuté =repère important qu’il faut
suivre sur l’ensemble de la surface du sinus dont la paroi est sculpté par le chirurgien)
Au niveau du CAE le frisage doit épargner une paroi d’épaisseur de 3-5mm égale sur toute la hauteur
Ouverture des cavités postérieures:
Au niveau de la coque du sinus latéral a environ 1cm en avant et 0,5cm de profondeur par rapport a sa corticale, se trouve la zone antrale profonde
ou l’antre constitue le 2ème repère essentiel, a partir de celui-ci, le frisage se fait en avant et en haut en suivant le bord supérieur du CAE
Le pied de l’os écailleux est ainsi trépané jusqu’à l’aditus qui constitue le 3ème repère et ouvre le passage vers l’attique
Au fond de l’antre vers l’aditus apparaît le CSC Ext, le fraisage se poursuit vers le haut et en avant vers l’attique; il se fait de bas en haut par
amincissement de la face post-sup du CAE en bas et la corticale proche de la dure mère temporale en haut (os rosé).
Lorsque le frisage et terminé on voit apparaître a l’entrée de l’attique le bord post-sup de la courte apophyse de l’enclume et la tête du marteau,
c’est le 4ème repère. il permet de localiser les rapports suivants:
En haut: l’attique
En bas et en dedans la zone du canal de Fallope, coude entre les 2ème et 3ème portions
En dehors: le bord int du CAE
En arrière et dedans: CSCE
Donc tous frisage en dehors et en bas du plan de l’enclume et sans danger pour le VII
Ce plan permettra d’amincir le mur osseux et de faire une tympanotomie supérieur et une tympanotomie postérieur vers la caisse du tympan
On peut distinguer trois types de tympanotomie postérieure:
– la tympanotomie postérieure et supérieure qui correspond à l’amincissement de la portion postérieure du mur de la logette
– la tympanotomie postérieure complète qui comporte l’ouverture de tout le récessus facial
– la tympanotomie postérieure et inférieure où persiste un pont osseux de protection de l’enclume

La tympanotomie postérieur: (chaîne supposée intacte)

La réalisation correcte d’une tympanotomie postérieure impose, d’une part un alésage du conduit auditif externe qui doit être
parfaitement rectiligne, d’autre part d’abaisser le plus possible les berges postérieures et supérieures de la cavité mastoïdienne.
A l’aide d’une petite fraise diamantée, on trépane le récessus facial. celui-ci est situé dans la caisse du tympan en arrière de l’étrier, en dehors de la
pyramide. le fond de cette excavation côtoie le coude du canal de Fallope qui le contourne en dedans et en arrière (il est en outre localisé
immédiatement en dessous de la courte apophyse de l’enclume et de la fossa incudis)
La fraise attaque d’arrière en avant l’os situé immédiatement en dehors puis au-dessous de ce dernier repère (le coude du canal facial) en prenant
bien soin de ne pas fraiser trop profondément en arrière et en dedans ou se trouve le coude du facial et en avant en évitant de toucher l’enclume
elle-même.
La fraise permet donc l’élargissement progressif de la fossa incudis en arrière et en bas dans l’axe de l’apophyse de l’enclume.
La cavité du récessus facial apparaît, elle est élargie vers le bas a la fraise diamantée ou d’acier plus grosse, on suit alors en dehors le niveau du
sulcus et en dedans la 3ème portion du canal de Fallope.
On peut ainsi descendre a la demande jusqu’au niveau de l’hypotympanum qui est également trépané d’arrière en avant
Par ailleurs a l’aide d’une petite fraise diamanté on peut fraiser le spicule osseux restant a la partie supérieure, ce spicule s’appuie en dedans en
arrière sur les bords du CSCE et du canal du VII; et vient rejoindre en dehors l’extrémité post de la courte apophyse de l’enclume
L’ablation de cette structure libère totalement l’enclume en détruisant la fossa incudis et le ligament post (ce qui n’affecte pas son fonctionnement
si les autres point d’attache des osselets sont corrects) ce qui donne un jour considérable sur la chaine des osselet.
La tympanotomie une fois terminée, la presque totalité de la caisse peut être peut être exploré par cette voie:
Face interne de la partie sup du tympan, la région des fenêtre, le promontoire, l’hypotympanum et même l’entré de la trompe d’eustache
Au miroir de Zini ou a l’endoscope on peut compléter l’examen par l’exploration des sinus post (sinus tympani et sous pyramidal ), et les portion
interne et ant du tympan
Ouverture du canal du Fallope; le nerf facial visible en arrière de l’étrier est suivie vers le bas. la fraise d’acier enlève le plus gros du massif osseux
jusqu’au niveau du canal du Fallope celui-ci apparait sous la forme d’une petite surface blanchâtre que l’on peu suivre alors vers le haut a travers
l’ouverture de la tympanotomie post pour gagner la 2ème portion qui est située sous les osselet
Temps nerveux: après avoir dégager le canal de Fallope dans sa 2ème portion le nerf est décomprimé par section longitudinale de sa gaine à l’aide
d’un bistouri extrêmement fin (Beaver), on constate alors que celui-ci pressente un aspect oedématié sans interruption des fibres
La décompression entraîne immédiatement une hernie de la masse nerveuse de la nécessité de celle-ci
Il est ensuite recouvert par une membrane protectrice de substance résorbable
Vérification de la caisse et si nécessaire on fait un nettoyage des cavité postérieur (antre, aditus, attique), de la caisse, bord interne du CAE,
nettoyage des récessus post (endoscope ou miroir de ZINI ), nettoyage des branches de l’étrier
Fermeture du champs opératoire :
Pas d’aménagement de la cavité
Les écarteurs sont enlevés
Le lambeau cutané post du CAE est replacé dans le méat osseux
Un pansement est introduit par le conduit à l’aide d’un spéculum et maintient l’ensemble (constitué d’un cylindre de sil astic et de fragment de
Mérocel imbibé de sérum ou ATB
Suture postérieur: le lambeau conjonctivo-périostique est replacé puis par des points sous-cutanés les deux lèvres de la peau sont suturées et
maintenues par un adhésif

Soins post –opératoires: est de 2 ordres

Surveillance générale: TRT ATB+ anti-inf par voie général
Surveillance locale: doit se faire aseptiquement lors de pansements régulier, le pansement interne est enlevé progressivement suivant
l’intervention, du 3-5 j, dés lors le fond de la cavité est contrôlé a l’aide d’un microscope chirurgical.
Il faut s’aider de l’aspiration, d’instillation antibiotiques et d’instrumentation microscopique pour nettoyer les cavités a la demande.
En général si le malade ne pressente aucune complication particulière, les soins se résument a une simple surveillance.
Le pansement est maintenu 24h a l’aide d’une bande qui est remplacé par une coque
Chez certain malade présentant une infection 2 drain en canon de fusil sont placés dans la région post de la cavité

Incidents opératoires:
Effraction de certain structures: CSCE, VII, Mise a nu de la dure- mère.
Ouverture du sinus latéral (compression + fragment de muscle imbibé de colle de fibrine)

Accidents et incidents postopératoires:

Infection postopératoire: qui entraîne une ostéite et une fibrose ossiculaire compromettant le résultat fonctionnel
Syndrome vestibulaire intense avec une labyrinthite suppurée par ouverture du labyrinthe
Méningite suite a une extension d’une labyrinthite suppurée
Surdité de perception
Paralysie faciale