Fig 1 :

Fig 1 :
Repères anatomiques de la voie sus-pétreuse. De gauche à droite : 1. nerf facial ; 2. nerfs pétreux
superficiels ; 3. cochlée ; 4. canal semi-circulaire latéral ; 5. canal semi-circulaire supérieur ; 6. éminence
arquée.

Fig 2 :
Fig 2 :

A. Voie sus-pétreuse, incision (racine du zygoma et craniotomie en pointillés).

B. Voie sus-pétreuse classique pour enlever un neurinome intracanalaire, avec de droite à gauche le
repérage de l'os compact du canal semi-circulaire supérieur en fraisant les cellules du toit de l'antre, la
ligne bleue du canal semi-circulaire supérieur au niveau du versant supéroexterne du canal. La direction
du canal semi-circulaire supérieur est perpendiculaire à la crête pétreuse. L'os a été enlevé d'une part
entre le canal et le conduit, d'autre part en dedans de la cochlée. La dure-mère postérieure a été
dénudée et le bord supérieur du rocher supprimé dans l'aire méatale. Le ganglion géniculé et la première
portion du facial ont été identifiés.

Fig 3 :
Fig 3 :

Voie sus-pétreuse élargie selon Wigand.

L'artère méningée moyenne a été sectionnée après avoir été coagulée.

Le fraisage est poursuivi en arrière et en dedans de la portion horizontale du canal carotidien et débute
immédiatement en dedans de la cochlée.

La dure-mère de la face postérieure du rocher est largement exposée et le sinus pétreux est sectionné
après avoir été coagulé. En arrière du conduit auditif interne, l'os est supprimé jusqu'à l'aplomb du canal
semi-circulaire supérieur.

1. Nerf pétreux superficiel ; 2. artère méningée moyenne ; 3. artère carotide interne dégagée par
fraisage ; 4. os fraisé ; 5. sinus pétreux supérieur ; 6. artère cérébelleuse antéro-inférieure ; 7. nerf
facial ; 8. tumeur.

Fig 4 :

Fig 4 :

Méningiome né de la face postérieure de l'apex pétreux : abord sus-pétreux élargi.

Atteinte du rameau frontal du facial, aggravation auditive de 50 à 80 dB, parésie de l'oculomoteur et de
l'abducens nécessitant une intervention correctrice.

Fig 5 :

Fig 5 :

Voie translabyrinthique.

A. Incision sus- et rétroauriculaire à 3 cm en arrière du sillon.

B. Large mastoïdectomie, dénudation du sinus latéral et de la dure-mère, repérage des canaux semi-
circulaires et du nerf facial, repérage de l'enclume qui est enlevée.

C. Ouverture des trois canaux semi-circulaires laissant en avant la paroi antérieure et interne de
l'ampoule du canal semi-circulaire supérieur pour baliser le nerf vestibulaire supérieur. Corticalisation du
coude du nerf facial. Ouverture complète du vestibule. Corticalisation du golfe de la jugulaire interne.

D. Les contreforts supérieur et inférieur du conduit auditif interne sont supprimés en poussant d'autant
plus loin la suppression du contrefort supérieur vers l'avant que le neurinome est plus volumineux. En
supprimant le contrefort inférieur, on tombe sur l'aqueduc cochléaire dont on respecte la partie basse
(glossopharyngien).

La dure-mère est ouverte au milieu de la face postérieure du conduit auditif interne puis le long du sinus
pétreux supérieur pour passer en arrière du porus et suivre le golfe en bas.
E. Le neurinome est visible avec, en haut le trijumeau, en bas le glossopharyngien et la PICA (artère
cérébelleuse postéro-inférieure).

F. Fermeture de la voie d'abord par du muscle dans l'attique et la caisse et des bandelettes de graisse
abdominale dans la voie translabyrinthique. Les bandelettes débordent entre facial et sinus latéral sans
remplir l'angle. Elles sont maintenues par quatre plans : le premier plan doit amarrer soigneusement le
périoste antérieur au périoste postérieur pour éviter la sortie du bouchon graisseux poussé par la
pression du liquide céphalorachidien.

Fig 6 :

Fig 6 :
Voie transotique. L'oreille moyenne est exclue. Les portions tympaniques et mastoïdiennes du facial sont
squelettisées. L'oreille interne est ensuite supprimée.

Fig 7 :

Fig 7 :
Neurinome de l'acoustique envahissant le conduit auditif interne, le labyrinthe et l'oreille moyenne.
Indication de voie transotique.
Fig 8 :

Fig 8 :

A. Voie intersinusofaciale sous-labyrinthique ou voie rétrofaciale. Entre le sinus latéral et le golfe en

arrière et en bas, le facial en avant (laissé dans un tube osseux) et le canal semi-circulaire postérieur en
haut. En avant du nerf facial, tympanotomie postérieure étendue. Cette technique convient à l'exérèse
d'un cholestéatome.

B. Voie rétrofaciale et transjugulaire selon Glasscock.

Le nerf facial reste en place mais est totalement disséqué au niveau de la région rétroparotidienne. Sa
troisième portion reste dans l'aqueduc de Fallope réduit à un tube osseux. La paroi externe du golfe de la
jugulaire interne est supprimée à la partie haute de la jugulaire interne incisée. On voit tous les éléments
de la partie haute du cou. La troisième portion du facial peut être déroutée. Le conduit auditif externe et
l'oreille moyenne sont conservés.

C. Même voie en supprimant le conduit osseux et en comblant l'oreille moyenne. Son seul intérêt est
d'éviter le déroulement du nerf facial.

Fig 9 :
Fig 9 :

Voie rétrolabyrinthique.

A. Mastoïdectomie totale isolant les canaux, surtout latéral et postérieur, et la troisième portion du nerf
facial. Dénudation du sinus latéral et de la dure-mère rétrosinusienne sur 1 cm. Dénudation de la dure-
mère présinusienne. Incision de la dure-mère en avant du sinus latéral, sectionnant en avant le sac
endolymphatique.

B. Après ouverture de la citerne latérale, on voit le paquet acousticofacial.

Fig 10 :
Fig 10 :

Voie infracochléaire.

A. Par voie rétroauriculaire, transsection du conduit auditif externe permettant de rabattre le pavillon de
l'oreille en avant. Décollement d'un lambeau tympanoméatal inférieur.

B. Le lambeau tympanoméatal inférieur est drapé sur le manche du marteau. élargissement de la partie
antérieure et inférieure du conduit auditif externe pour exposer l'hypotympanum. La corde est suivie vers
l'arrière pour estimer la position du nerf facial dont le monitoring est indispensable.

C. Fraisage de l'hypotympanum en repérant la carotide interne en avant et le golfe en arrière et en se

tenant à distance suffisante du tour de spire basal de la cochlée, en principe repéré par le bord inférieur
de la fenêtre ronde. Ouverture de l'orifice de drainage.

Fig 11 :
Fig 11 :

Voie rétrosigmoïde.

A. Incision en crosse de hockey.

Sa branche verticale débute au niveau du croisement de la ligne horizontale tangente au bord supérieur
du conduit auditif externe et de la ligne verticale suivant le bord postérieur de la mastoïde. Elle s'arrête
en bas à un ou deux travers de doigt en arrière de la pointe mastoïdienne. Sa portion oblique est tracée
sur 2 cm, vers l'avant et le haut, dans la bissectrice de cet angle.

B. Rugination au contact de l'os de la surface mastoïdienne et de la zone comprise entre les lignes
nuquales supérieure et inférieure. Coagulation et oblitération de la veine émissaire mastoïdienne.
Fraisage d'une craniotomie de 2,5 cm à 3 cm de diamètre atteignant en avant le sinus latéral et en haut
le sinus transverse. La berge antérieure mastoïdienne est aplanie et les cellules que l'on ouvre sont
comblées à la cire de Horsley.

Incision de la dure-mère en « X » couché délimitant quatre lambeaux dont le lambeau antérieur pédiculé
sur la face postérieure du sinus latéral est maintenu par un fil de traction permettant d'obtenir une vue
maximale vers l'avant. Le lambeau supérieur pédiculé sur le sinus transverse tombe de lui-même dans la
cavité, de même que le lambeau inférieur tandis que le lambeau postérieur protège la surface du
cervelet.

C. Un petit écarteur de Clovis-Vincent permet d'accéder à la citerne latérale qui est ouverte au
microcrochet. Le liquide céphalorachidien s'échappe et l'angle pontocérébelleux apparaît.

Fig 12 :
Fig 12 :

Voies infratemporales - procédures communes.

A. Incision cutanée. La partie supérieure de l'incision ne sert qu'à préparer un lambeau de muscle
temporal. Sa partie inférieure permet de contrôler les vaisseaux du cou.

B. Section du conduit auditif externe et fermeture du conduit auditif externe doublé à sa face profonde
par un lambeau fibromusculaire. Préparation du tronc rétroparotidien du nerf facial et de sa bifurcation
intraparotidienne.

C. Voie A. Repérage et préparation du nerf facial rétro- et intraparotidien et des vaisseaux du cou.

Taille de la cavité et suppression du conduit du tympan et des osselets.

Fig 13 :
Fig 13 :

Voie A.

A. Transposition antérieure du nerf facial.

B. Abord et ligature du sinus latéral. Abord et libération de la carotide interne.

C. Lit d'exérèse de la tumeur. Le glossopharyngien a été sectionné. La paroi externe du golfe et de la

jugulaire interne ont été supprimés laissant la paroi interne. Le vague, l'accessoire et l'hypoglosse ont été
conservés.

Fig 14 :

Fig 14 :
Tumeur du glomus jugulaire classe C3 De2 (A, B) enlevée en 1987 par une voie infratemporale type A :
facial grade II, surdité totale, pas de troubles de la déglutition. Contrôle 1990 © : absence de récidive.

Fig 15 :
Fig 15 :

Rapports des nerfs mixtes au niveau du trou déchiré postérieur. Les nerfs mixtes apparaissent coudés
comme sur un chevalet entre leur origine au niveau du tronc cérébral et leur trajet cervical.

A. 1. nerf accessoire ; 2. nerf vague ; 3. nerf facial ; 4. nerf glossopharyngien ; 5. nerf hypoglosse.

B. 1 nerf glossopharyngien ; 2. nerf facial ; 3. nerf hypoglosse ; 4. nerf accessoire ; 5. nerf vague.

Fig 16 :
Fig 16 :

Voie B.

A. Caractères particuliers de l'incision.

B. Dissection de l'arche zygomatique. Le périoste de l'arche zygomatique est incisé puis disséqué et
refoulé vers le bas avec la branche frontale du nerf facial. Deux orifices de fixation sont percés en avant,
avant de sectionner le zygoma.

C. Section de l'arche zygomatique et bascule inférieure du muscle temporal.

D. Aspect final. L'oreille moyenne a été supprimée, le facial identifié sur ses deuxième et troisième
portions, de même que le golfe de la jugulaire interne et la carotide interne.

L'écarteur refoule vers le bas le condyle mandibulaire. La cavité glénoïde et le maximum d'os ont été
enlevés à la base de la fosse cérébrale moyenne. L'artère méningée moyenne et le nerf mandibulaire ont
été sectionnés.

Fig 17 :
Cholestéatome de l'apex pétreux et du clivus ; récidive après voie sus-pétreuse : abord infratemporal
type B. Absence de récidive, fonction faciale normale, conduction osseuse conservée.

Fig 18 :
Fig 18 :

Voie transcochléaire.

A. Dans sa description initiale, cette voie passait en arrière du conduit comme une voie
translabyrinthique. Dans la conception actuelle, la voie transcochléaire comporte le sacrifice de l'oreille
moyenne et son exclusion comme une voie infratemporale.

B. Le nerf facial est dérouté en arrière après section des nerfs pétreux, le jour est très large sur la totalité
de l'angle pontocérébelleux et les structures de la ligne médiane (tronc basilaire et différents nerfs
crâniens).

Fig 20 :
Fig 20 :
Pétrectomie. Classique incision en Y prolongée par une incision de curage en L.

Fig 21 :
Fig 21 :

Pétrectomie externe.

Elle emporte en bloc le conduit auditif externe, l'articulation temporomandibulaire, le tympan avec le
marteau et l'enclume, enfin le lobe superficiel de la parotide.

Fig 22 :
Fig 22 :
Pétrectomie subtotale selon Lewis modifiée. La résection emporte tout le rocher sauf la pointe et la
carotide ; le facial est bien entendu sacrifié. Le sinus latéral a été lié.

Fig 23 :
Fig 23 :
Pétrectomie totale selon Graham. La totalité du temporal a été réséquée.