LA PAROI

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale, 2003 Hernies et Eventrations 1

 TABLE DES MATIERES

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

LES HERNIES ........................................................................................ 4

Définition .......................................................................................................... 4
Epidémiologie .................................................................................................... 4
Rappels Anatomiques ......................................................................................... 5
Clinique de la Forme Simple ................................................................................ 8
Les différents types de hernies ............................................................................. 9
L’étranglement herniaire ..................................................................................... 11
Traitement ....................................................................................................... 12

LES ÉVENTRATIONS ................................................................................ 16

Définition .......................................................................................................... 16
Pathogénie ........................................................................................................ 16
Diagnostic ......................................................................................................... 17
Complications .................................................................................................... 17
Traitement ........................................................................................................ 17
Indications et complications opératoires ................................................................ 18

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale, 2003 Hernies et Eventrations 2

 Objectifs Pédagogiques
Les Hernies
Savoir définir une hernie
Décrire l’anatomie chirurgicale des régions inguinale, crurale et ombilicale.
Reconnaître la symptomatologie des différents types de hernie simple
Expliquer la symptomatologie des hernies compliquées suivant leurs sites topographiques
Définir les indications du traitement des hernies non compliquées
Décrire les principes du traitement des hernies simples et compliquées

Les Eventrations
Savoir définir une éventration
Expliquer la pathogénie des éventrations
Décrire les complications des éventrations
Enoncer les principes du traitement des éventrations

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale, 2003 Hernies et Eventrations 3

 Les Hernies

RETENIR ...

• Le diagnostic d’une hernie repose sur le seul examen clinique.

• Une hernie non compliquée est peu douloureuse (gène ou pesanteur), réductible,
impulsive et expansive à la toux.
• La hernie inguinale est située au dessus de la ligne de Malgaigne, tandis que la
hernie crurale est située au-dessous de la ligne de Malgaigne.
• Dans la hernie congénitale (oblique externe), le trajet est oblique externe en dehors
de l’artère épigastrique. Dans la forme acquise (directe), le trajet est en dedans de
l’artère épigastrique.
• La hernie inguinale est très fréquente chez l’homme.
• La complication essentielle des hernies est l’étranglement dont le traitement est une
urgence chirurgicale.
• Le traitement des hernies est chirurgical.
• Toute hernie crurale diagnostiquée doit être opérée du fait du risque élevé
d’étranglement.
• Il ne faut jamais tenté de réduire une hernie étranglée depuis plus de trois heures.

1.1. DÉFINITION

Une hernie est formée une issue des viscères abdo-

minaux (intestin grêle, épiploon, colon, vessie) à tra-
vers un point de faiblesse de la paroi abdominale.
La hernie est constituée par un diverticule péritonéal
(le sac), contenant les viscères abdominaux, sac qui
s'insinue dans l’orifice pariétal. Le sac est rétréci à sa
base (collet).
La hernie peut survenir spontanément ou après un
effort physique intense, en un point anatomique prévi-
sible. Elle peut être acquise ou congénitale. Le risque
d'étranglement est d'autant plus important que l'orifice
du collet est étroit (par exemple hernie crurale).
Cliniquement, une hernie se présente comme une
tuméfaction sous-cutanée apparaissant en station
debout ou à l'effort et réductible spontanément ou par
une manoeuvre de refoulement en position couchée.
Hernie inguinale avec incarcération d’une anse
grêle.

1.2. EPIDÉMIOLOGIE

Les hernies, dont la prévalence est de 3 à 5%, constituent une des affections chirurgicales les plus
fréquentes. Les hernies inguinales sont de loin les plus fréquentes (90%), viennent ensuite les her-
nies crurales (5%) et les hernies ombilicales (5%). Les hernies de la ligne blanche sont exceptionnel-

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les.
Les hernies affectent plus souvent l’homme que la femme (3 pour 1, tous types confondus). Chez
l’homme, la hernie inguinale domine largement (30 hernies inguinales pour 1 hernie crurale), tandis
que chez la femme, hernie inguinale et hernie crurale ont la même prévalence.

1.3. RAPPELS ANATOMIQUES

1.3.1. Le canal inguinal

Le canal inguinal se caractérise par

• Deux orifices
♦ l’orifice superficiel qui est limité par les piliers interne, externe et postérieur du grand
oblique et les fibres arciformes,
♦ l’orifice profond qui est constitué par une gaine fibreuse que le fascia transversalis
envoie dans le canal inguinal autour du cordon
• Des parois
♦ En avant, le grand oblique et ses piliers, formant l’orifice superficiel
♦ En haut, le petit oblique et le transverse qui passent par dessus le cordon
♦ En bas, l’arcade fémorale
♦ En arrière, le fascia transversalis qui est le prolongement postérieur de la gaine des
droits. En arrière, se trouve l’espace sous péritonéal de Bogros. Le fascia transver-
salis est renforcé en dedans par une expansion du grand droit (ligament de Henlé),
en dehors par le ligament de Hesselbach tendu entre l’arcade de Douglas et l’arcade
crurale, et en bas, par la bandelette ilio-pubienne de Thomson (renforcement termi-
nal du fascia transversalis se terminant sur l’arcade crurale).

Aponévrose du grand oblique

Orifice externe
Vaisseaux
fémoraux Elements du cordon

Artère épigastrique

Petit oblique
Orifice interne
Tendon conjoint

Fascia Transversalis

Constitution des orifices externe et interne du canal inguinal (vue antérieure)

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 Lig. De Hesselbach

Bandelette ilio-pubienne

Lig de Henlé

Schéma de la région inguinale droite (paroi postérieure du canal inguinal)

Les constituants successifs de la profondeur vers la superficie, du canal inguinal gauche:

1) le péritoine pariétal, 2) le fascia transversalis,
3) l’orifice interne (fusion des petit oblique et transverse), 4) l’orifice externe (grand oblique)

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 • Un contenu
♦ Le cordon spermatique contient le canal déférent, l’artère déférentielle, les plexus
veineux, le ligament de Cloquet (reliquat du canal péritonéo-vaginal), des lymphati-
ques, les rameaux génitaux du nerf petit abdomino-génital et du nerf grand abdomi-
no-génital.
♦ Le reliquat du cordon spermatique est représenté chez la femme par le ligament
rond.

1.3.2. Le canal crural

Le canal crural est le segment du canal fémoral situé au-dessus de l’abouchement de la veine
saphène. Il contient l’artère fémorale, la veine fémorale et des vaisseaux lymphatiques. Le
canal crural s’ouvre en haut dans la fosse iliaque par un orifice appelé anneau crural limité
• En haut, par l’arcade crurale
• En dehors, par la bandelette ilio-pectinée
• En dedans par le ligament de Gimbernat
• En bas par le ligament de Cooper
L’anneau crural est obturé par le fascia transversalis (septum crural)

Anatomie du canal crural gauche (1) avec zone de faiblesse en dedans de la veine fémorale (2)

1.3.3 L’ombilic

La ligne blanche présente à l’ombilic un orifice, l’anneau ombilical recouvert vers l’avant par du
tissu adipeux puis directement par la peau. Vers l’arrière, l’anneau ombilical comporte
• Au bord inférieur, des cordons fibreux, vestiges des artères ombilicales et de l’oura-
que soulevant des replis péritonéaux
• Au bord supérieur, le ligament rond, vestige de la veine ombilicale, recouvert du fas-
cia fibreux ombilical puis du péritoine.

1.3.4. La hernie

La hernie est donc caractérisée par trois éléments:

• Son trajet pariétal: inguinal oblique externe, inguinal direct, crural, ombilical
• Ses enveloppes: sac herniaire en continuité avec le péritoine abdominal au niveau
du collet
• Son contenu: épiploon, intestin grêle, colon

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1.4. CLINIQUE DE LA FORME SIMPLE

1.4.1. Signes fonctionnels

Une hernie simple est peu symptomatique. Elle est ré-

vélée le plus souvent par une voussure indolore. Les
hernies volumineuses non compliquées peuvent être
responsables d’un désagrément esthétique et parfois de
douleurs modérées ou de sensation de pesanteur, sur-
tout en fin de journée.

1.4.2. Signes physiques

Le patient est examiné d’abord en position debout, ce

qui permet plus facilement l’extériorisation de la hernie, puis en position couchée.

1.4.2.1. Les caractères de la hernie sont précisés

Une hernie simple est une voussure de la paroi abdominale. Trois signes permettent à la fois
de diagnostiquer aisément une hernie et d’affirmer l’absence de complications:

• Réductibilité: la totalité du contenu herniaire doit pouvoir être réintégrée dans la

cavité abdominale
• Impulsivité à l’effort: la hernie ressort lorsque le patient allongé soulève le tronc
sans l’aide des bras
• Expansivité à la toux

1.4.2.2. Repérage de la hernie par rapport à la ligne de Malgaigne (EIAS à l’épine pu

bienne)

Hernie inguinale

• Orifice externe non pénétrable: probablement par de hernie

• Orifice externe pénétrable et progression de l’index dans le canal au dessus de la
ligne de Malgaigne: hernie inguinale bien perçue en faisant tousser le patient

♦ Oblique externe: si le trajet est oblique en haut et en dehors, parallèle-

ment à la ligne de Malgaigne, jusqu’à l’orifice profond du canal inguinal
♦ Directe si la localisation ne correspond pas à l’orifice profond mais est
en dedans de lui.

Hernie crurale

L’examen est plus facile sur un malade couché, cuisse repliée en abduction. La hernie
siège en-dessous de la ligne de Malgaigne à la racine de la cuisse

1.4.2.3. D’autres éléments seront précisés

Les dimensions de la hernie, la tonicité des muscles, la résistance du fascia transversalis, le

contenu du sac herniaire (probablement intestinal lorsqu’il est sonore avec gargouillis lors de
la réduction, probablement épiploïque lorsqu’il est mat.

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1.5. LES DIFFÉRENTS TYPES DE HERNIES

1.5.1. Hernie Inguinale

1.5.1.1. Hernie inguinale congénitale oblique externe (indirecte)

• Cette hernie est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. La migration du testicule

se fait au 7ème mois intra-utérin. Il est accompagné dans cette descente par le canal périto-
néo-vaginal mettant en communication le péritoine et la vaginale testiculaire. Le canal est
normalement oblitéré à la naissance et représenté par un cordon fibreux vaginal: le liga-
ment de Cloquet.
• Elle s’observe chez le nourrisson et l’enfant. L’intervention chirurgicale ne doit pas être ef-
fectuée avant le 3ème mois
(sauf si étranglement), car
le canal péritonéo-vaginal
peut s’oblitérer spontané-
ment jusqu’à cet âge.
• Son trajet est oblique ex-
terne et le risque d’étran-
glement de ce type de
hernie est élevé car le
collet est souvent étroit.
La hernie indirecte de-
viendra à un stade termi-
nal, une hernie inguino-
scrotale pouvant prendre
des proportions mons-
trueuses.
• Il faut rechercher des mal-
formations associées
comme le kyste du cor-
don, le kyste de l’épidi- Représentation au niveau du fascia transversalis
de la hernie oblique externe et de la hernie directe
dyme, une hernie contro-
(et accessoirement de la hernie crurale)
latérale).

1.5.1.2. Hernie inguinale directe acquise

• Elle survient en un point faible de la paroi abdominale, le plus souvent au niveau de la fos-
sette inguinale moyenne, en dedans de l’artère épigastrique. Cette hernie ne deviendra pas
inguino-scrotale.
• Elle est favorisée par l’hyperpression abdominale:
♦ efforts minimes mais répétés,
♦ constipation chronique (toujours rechercher une étiologie notamment néoplasi-
que colique, en cas de hernie directe),
♦ dysurie (rechercher une hypertrophie prostatique),
♦ toux chronique (rechercher une bronchite chronique, une néoplasie bronchi-
que),
♦ un effort brutal.
• Elle survient chez l’adulte, le plus souvent après 50 ans. Le trajet herniaire est direct, anté-
ropostérieur, au dessus de la ligne de Malgaigne.
• L’étranglement est plus rare, car il n’y a pas de collet vrai, mais le rsique de récidive posto-
pératoire est élevé car la paroi est de mauvaise qualité.

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1.5.2. Hernie crurale

La hernie crurale se voit le plus souvent chez la femme. Son trajet est situé sous le ligament
inguinal, à la partie interne de l’anneau crural, en dedans des vaisseaux fémoraux. L’étrangle-
ment herniaire est un risque majeur et souvent révélateur car l’orifice est étroit, inextensible.

Les diagnostics différentiels à évoquer sont:

• Une dilatation de la crosse de la saphène sur terrain variqueux (la dilatation disparaît en
position couchée)
• Un ganglion inguinal dans la lymphogranulomatose par griffade de chat, un lymphome, un
ganglion métatstatique (non réductible). Dans ce dernier cas, il faut toujours toujours re-
chercher une affection périnéale, anale ou mélanome du membre inférieur, par exemple.
• Des problèmes tendineux des adducteurs ou des grands droits, chez un sujet sportif.

1.5.3. Hernie ombilicale

• La hernie ombilicale de l’enfant

est secondaire à une non-
fermeture de l’anneau ombilical.
Elle est fréquente chez le garçon
et chez le sujet de race noire. Elle
peut s’oblitérer spontanément et
ce jusqu’à l’âge de deux ans envi-
ron. L’intervention ne doit donc
pas être trop précoce.

• La hernie ombilicale acquise af-

fecte surtout la femme, après 50
ans. Elle est favorisée par l’obési-
té, les grossesses répétées, l’as-
cite. Le contenu est rarement in-
testinal et le plus fréquemment
épiploïque. En cas de hernie no- Hernie Ombilicale
dulaire et irréductible, il faut pen-
ser à une métastase péritonéale (par exemple, un cancer ovarien disséminé)

1.5.4. Les variétés rares de hernies

• Hernie épigastrique
L’orifice est minuscule, atteignant rarement un
cm. Le contenu est essentiellement épiploïque
ou formé de la graisse du ligament rond.

• Hernie de Spiegel
Formée à l’angle du bord externe du grand
droit et de l’arcade de Douglas

• Hernies lombaires ou pelviennes (obturatrices,

ischiatiques, périnéales)
Elles sont souvent post-traumatiques

• Les formes cliniques particulières

Selon le contenu
Si le contenu herniaire est le plus souvent épiploï- Hernie de Spiegel

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 que et/ou intestinal, parfois il peut contenir l’appendice ou un diverticule de Meckel qui
peuvent s’enflammer, imposant l’intervention

Hernie non compliquée irréductible

Lorsque la hernie est volumineuse et ancienne, elle est souvent irréductible en raison
d’adhérences entres les viscères et le sac.

1.6. L’ETRANGLEMENT HERNIAIRE

1.6.1. Généralités

L’étranglement herniaire est une urgence chi-

rurgicale. Il s’agit d’une constriction brutale et
permanente d’un viscère à l’intérieur du sac, ce
qui entraîne une stase veineuse avec augmenta-
tion du contenu. L’œdème entraîne une ischémie
artérielle progressive et une évolution vers la
nécrose du contenu du sac. Si l’intestin est dans
le sac, apparaît un tableau d’obstruction intesti-
nale. Tout tableau clinique d’occlusion impose la
palpation systématique des orifices herniaires.
L’étranglement complique une hernie connue ou
méconnue. Les signes fonctionnels associent:
• Douleur spontanée et vive
• Nausées et vomissements
• Arrêt des matières et de gaz plus tardi-
vement
• Voussure dure et tendue de la hernie
• Douleur maximale au niveau du collet
• Irréductibilité
Mécanisme d’étranglement d’un viscère
• Absence d’impulsivité à l’effort
• Non expansivité à la toux.
Au-delà de trois heures d’étranglement, il ne faut pas chercher à réduire une hernie car
le risque de réintroduire dans l’abdomen un intestin nécrosé est grand. La chirurgie est
donc la règle.

1.6.2. Variétés topographiques d’étranglement

1.6.2.1. Hernie crurale

Les hernies crurales s’étranglent souvent (50 % des cas) et les formes révélées par un
étranglement sont fréquentes. L’agent d’étranglement est l’anneau crural, petit et inex-
tensible. La douleur se situe à la racine de la cuisse.
La fréquence de cette complication rend obligatoire la cure préventive de toute
hernie crurale diagnostiquée.

1.6.2.2. Hernie inguinale

Les hernies inguinales s’étranglent rarement (10% des cas). Il s’agit surtout des hernies
congénitales obliques externes. Le risque est plus faible pour les hernies directes car il
n’y a pas de collet vrai. L’agent d’étranglement est l’anneau péritonéal du collet.

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1.6.3. Formes cliniques

1.6.3.1. L’engouement herniaire

C’est un épisode bref de douleurs et d’irréductibilité, suivi d’une réduction souvent diffi-
cile, rarement spontanée. Il a la même valeur pronostique que l’étranglement et doit
donc faire poser l’indication opératoire.

1.6.3.2. Le pincement latéral

Il est plus fréquent dans les hernies crurales; Il s’agit d’un pincement du bord anti-
mésentérique d’une anse. Cette complication est grave car elle comporte une nécrose
gagnant rapidement la cavité abdominale. Le diagnostic est souvent difficile car il n’y a
pas de hernie évidente.

1.6.3.3. Le phlegmon herniaire

Il complique un étranglement méconnu ou négligé. Il s’agit d ‘une nécrose et de l’infec-

tion de l’anse nécrosée, mais il n’y a pas de péritonite du fait du barrage adhérentiel au
niveau du collet.

1.7. TRAITEMENT

1.7.1. Généralités

• Une hernie, quelle que soit sa forme évoluera inéluctablement vers une augmentation de
volume et des accidents d'étranglement. S'y ajoutent l'inconfort de la vie quotidienne et
l'inesthétique de certaines lésions. Seules, des petites hernies épigastriques ou ombilicales
asymptomatiques ne justifient pas de chirurgie.
• Le port d'un bandage extérieur n'est qu'un pis-aller inconfortable et dangereux car le conte-
nu de la hernie peut s'engager sous la contention et ce bandage, par la réaction de friction
au niveau du collet, favorise l’étranglement. Le traitement des hernies, particulièrement de
l'aine est donc d' ordre essentiellement chirurgical.
• Les techniques d'anesthésie, la rareté des récidives, le coût social modéré et la gravité,
dans certaines circonstances, d'un étranglement herniaire, imposent tôt ou tard, une indica-
tion chirurgicale. L'anesthésie peut être générale, loco-régionale (épidurale ou rachianes-
thésie) voire locale. L'hospitalisation dépasse rarement trois à cinq jours chez les person-
nes de moins 70 ans.
• Environ 30.000 hernies sont opérées annuellement en Belgique. La reprise des activités
professionnelles peut se fait dès le 15ème jour chez certains et au trentième jour chez les
travailleurs de force.

1.7.2. Indications

Dans le cadre des hernies non compliquées, les indications sont formelles dans les cas sui-
vants :

• nouveau-né, après la période d’observation pour possibilité de fermeture spontanée,

• hernie volumineuse chez un individu âgé,
• hernie crurale.
1.7.2. Techniques

Chez l'enfant et le jeune adulte, la hernie, le plus souvent indirecte, se répare simplement par
résection du sac péritonéal et rapprochement des bords aponévrotiques par des fils résorba-

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale, 2003 Hernies et Eventrations 12

 bles ou à résorption lente.
Par contre, chez l'adulte, il existe, presque systématiquement, une maladie aponévrotique
justifiant une réparation minutieuse de la région. La récidive existe dans cette catégorie de
patients (- de 5 %) alors qu'elle n'existe pas chez l'enfant ou l'adolescent.

1.7.2.1. Hernie de l’aine (directe, indirecte et crurale)

Deux écoles chirurgicales dans ce domaine peuvent soit s'opposer soit être complémentaires.

Abord inguinal

Celle-ci préconise l’abord chirurgical inguinal dont le principe est de traiter, par une incision
cutanée inguinale le, ou les défects aponévrotiques. Après incision cutanée, l'aponévrose du
grand oblique est ouverte, le cordon disséqué, le sac péritonéal disséqué et réséqué, le fascia
transversalis (point de faiblesse) est incisé. On se trouve donc devant le plan péritonéal et les
différents plans sont resuturés avec un fil non résorbable. La technique la plus connue est
celle de Shouldice qui consiste à suturer le fascia transversalis et abaisser le tendon conjoint
des petit oblique et transverse sur l’arcade crurale. Elle permet de traiter, dans le même
temps, les hernies directes, indirectes et crurales. Parfois, le défect aponévrotique, s’il est im-
portant sera comblé par la mise en place, par voie inguinale d’un matériau prothétique de ren-
forcement.

Principales étapes de la réparation d’une hernie par voie inguinale:

1) exposition du sac herniaire dans les éléments du cordon après ligature des muscles crémasters, 2) ouverture du
fascia transversalis, 3) fermeture du fascia transversalis puis abaissement du tendon conjoint sur l’arcade crurale,
4) renforcement par prothèse sous l’aponévrose du grand oblique.

• Avantages: hospitalisation brève et récupération rapide du patient.

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale, 2003 Hernies et Eventrations 13

 • Désavantages: taux de récidive de 1 à 4% et possibilité de douleurs résiduelles au
niveau de l'incision pariétale.

Abord intra-abdominal

Le principe est différent: il consiste à entrer dans la cavité abdominale par une incision mé-
diane sus-pubienne ou par voie coelioscopique. Du côté souhaité ou mieux, des deux côtés, le
péritoine est disséqué et les orifices herniaires abordés de l'intérieur, ce qui permet d'évaluer
l'importance des défects aponévrotiques. Après réduction de la hernie et dissection du cordon,
une vaste prothèse non résorbable (Dacron, Prolène, Mersilène) est étalée entre le péritoine
et la face postérieure du bassin et des muscles ou aponévroses. Parfois, c’est un prothèse
cônique (« plug »), introduite dans l’orifice herniaire qui sera utilisée. Dans les deux cas, la
pression abdominale étale cette prothèse ou enfonce le cône à la manière d’un clou, pour ob-
turer les défects aponévrotiques. La colonisation conjonctive permet à cette prothèse d'être
adhérente très rapidement. Le côté opposé peut être traité rapidement dans le même temps.

Réparation de hernie inguinale par voie coelioscopique:

1) dissection de l’espace sous-péritonéal au ballon, 2) identification des éléments anatomiques de la région,
3) objectivation d’une hernie indirecte à la gauche du patient et d’une hernie directe à sa droite, 4) réparation par
apposition extrapéritonéale d’une prothèse.

• Avantages: récidive de - de 1%. Traitement par la même incision des deux côtés. Excellent
traitement des récidives.
• Désavantages: récupération du patient un peu plus longue, utilisation d'un matériel prothéti-
que donc risque minime d'infection.

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1.7.2.2. Les hernies épigastriques et ombilicales.

• Chez l'adulte, la hernie épigastrique se répare simplement par une raphie du défect
(rapprochement et suture des bords du défect) et de l'aponévrose de la ligne blanche.
• Dans les hernies ombilicales, les récidives sont fréquentes par raphie simple et il est utile
d'utiliser une prothèse rétro-aponévrotique amarrée aux plans profonds de l'aponévrose.

1.7.2.3. Les hernies étranglées

Dans les hernies étranglées, il est impératif de toujours vérifier le contenu du sac de la her-
nie c'est-à-dire de vérifier l'intestin qui était étranglé. La viabilité est jugée en quelques minu-
tes. Dans certaines circonstances, il est nécessaire de réaliser une résection intestinale avec
suture d'emblée.
Alors que la mortalité opératoire dans les hernies à froid est pratiquement nulle, en cas
d'étranglement et de résection intestinale, ce taux peut monter jusqu'à 5% en raison des com-
plications liées à l'âge du patient et à son état cardio-pulmonaire.

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 Les Eventrations

RETENIR ...

• Une éventration survient toujours sur une cicatrice opératoire.

• Chez un patient obèse, la tomodensitométrie peut être utile pour démontrer un défect
pariétal.
• Les volumineuses éventrations peuvent être responsables de troubles ventilatoires.
• La réparation des grosses éventrations nécessitent quasi systématiquement la pose
d’une prothèse pariétale.

2.1. DÉFINITION

Une éventration consiste dans l'apparition, sous la peau, à

hauteur d'une cicatrice opératoire, de viscères abdomi-
naux. Les anglo-saxons disent "incisional hernia" et,
comme dans une hernie, les viscères sont contenus dans
un. sac qui est une expansion séreuse en continuité du
péritoine pariétal. Une éventration est donc une complica-
tion opératoire. Elle n'est pas nécessairement due à une
malfaçon technique mais peut résulter, le plus souvent,
d'une détérioration pariétale.

On distingue les petites éventrations (diastasis) des éven-

trations maladives dont le diamètre dépasse 10 à 15 cm et
qui peuvent poser des problèmes respiratoires. Leur ré-
fection est difficile parce qu'il existe une perte de subs-
tance importante. Le plus fréquemment, une éventration
s'observe sur une cicatrice verticale médiane et on voit
plus rarement des éventrations sur des incisions latérales.
Volumineuse éventration sur cicatrice
médiane

2.2. PATHOGÉNIE

Une incision de la ligne blanche de l'abdomen correspond à une section du tendon d'insertion des
muscles larges (grand et petit obliques et transverse).
Après cicatrisation, la résistance de la ligne blanche est
toujours affaiblie mais un défaut technique de la suture,
une infection postopératoire ou un hématome peuvent
avoir fragilisé anormalement la cicatrice. Lors des efforts
de contraction des muscles larges. (toux, défécation, mic-
tion, etc) il se fait une traction de la ligne médiane vers
l'extérieur qui élargit la ligne blanche et écarte les mus-
cles grands droits. L'éventration, ainsi constituée, a ten-
dance à s'élargir parce qu’à chaque augmentation de la
pression abdominale, les viscères s'engagent dans l'hia-
tus. Le pourtour de l'éventration est constitué par un an-
neau de fibrose cicatricielle. La tension des muscles lar- Identification du colon sous la peau
ges latéraux est relâchée, ce qui entraîne une dégéné- d’une éventration médiane

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale, 2003 Hernies et Eventrations 16

rescence progressive des fibres musculaires aggravant ainsi la situation.

2.3. DIAGNOSTIC

• Il n'offre habituellement aucune difficulté. Il suffit de deman-

der au patient un effort qui mette en tension les muscles
larges (toux, effort de flexion en décubitus) pour voir se
dessiner l'éventration. Celle-ci se marque surtout en posi-
tion debout et se réduit spontanément en décubitus.

• Chez les patients particulièrement obèses, l’éventration

n’est pas toujours cliniquement évidente. Dans ces cas,
une tomodensitométrie abdominale permettra de démon-
trer clairement le défect pariétal et la protrusion des viscè-
res sous la peau.

2.4. COMPLICATIONS

Les éventrations importantes (diamètre supérieur à 10-15 cm) peuvent entraîner des complications
sérieuses.

2.4.1. Respiratoires

Le relâchement de la sangle abdominale et l'existence d'un orifice dans lequel s'engouffrent

les viscères créent un volet abdominal: au premier temps de la respiration, le centre phrénique
ne peut plus prendre appui sur la masse des viscères soutenue par la musculature abdomi-
nale, pour permettre l’élévation du gril costal par la contraction des fibres musculaires du dia-
phragme. On constata un mouvement paradoxal: l'éventration gonfle au début de l'inspiration.
L'expiration complémentaire est impossible par défaut de sangle abdominale, les efforts de
toux sont difficiles. La réintégration des éventrations volumineuses peut poser des problèmes
postopératoires par l'hyperpression abdominale et l'immobilité diaphragmatique qui en résulte.

2.4.2. Troubles du transit intestinal

Ceux-ci résultent de la perte d'efficacité de la sangle abdominale.

2.4.3. Troubles de la statique

Le poids de l'éventration se portant en avant entraîne une hyperlordose pour maintenir le cen-
tre de gravité. Les malades se plaignent souvent de douleurs lombo-sacrées.

2.4.4. Troubles cutanés

Le poids d'une éventration volumineuse met sous tension le revêtement cutané de couverture.
Il s'ensuit une ischémie qui peut provoquer des escarres et des ulcérations.

2.4.5. Etranglement

Enfin une éventration peut s'étrangler soit parce que les viscères sont garrottés au niveau du
collet, soit parce que le sac de l'éventration contient des brides et adhérences. Une éventra-
tion étranglée devient douloureuse; elle est irréductible et l'obstruction intestinale se manifeste.

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 2.5. TRAITEMENT

Bien que les éventrations de petit calibre puissent être contenues par une bonne ceinture qui joue le
rôle de la sangle abdominale, le traitement radical d'une éventration ne peut être que chirurgical.
L'objectif est de supprimer la protrusion viscérale mais surtout de restaurer la fonction de la paroi
abdominale par une remise en tension des muscles larges.

Il faut aussi minimiser le risque de récidive. Les principes du traitement chirurgical tiennent compte
de la différence essentielle qu'il existe entre l'éventration diastasis et l'éventration avec perte de
substances.

• Dans le premier cas, les bords de l'éventration peuvent être rapprochés sans tension, la
suture est possible par des points séparés de fil non résorbable. La mise en place d'une
prothèse insérée entre le plan musculo-aponévrotique et le péritoine renforce encore cette
reconstruction.
• Dans le second cas, la perte de substances exige la mise en place d'une prothèse de rem-
placement.

Réparation d’une volumineuse éventration par plaque prothétique placée en avant du péritoine et en arrière des muscles
grands droits.

2.6. INDICATIONS ET COMPLICATIONS OPÉRATOIRES

• Les contre-indications majeures à la cure d'une grosse éventration sont d'ordre respira-
toire : la réintégration des anses fait remonter le diaphragme et l'opéré est amputé d'une
certaine quantité de son volume respiratoire. Le malade sera donc testé avant l'intervention
quant à ses capacités respiratoires: kinésithérapie appropriée, drainage postural, etc.

• L'insertion de prothèse réclame en peropératoire les précautions générales de la chirurgie

avec insertion de corps étranger. Il n'existe pas d'intolérance au matériel mais celui-ci cons-
titue un point d'encrage pour les germes.

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