Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 133 (2016) 120–123

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Note technique

Chirurgie du tractus thyréoglosse. Technique de Sistrunk夽

C.-A. Righini a,∗,b,c , A. Hitter a , E. Reyt a,b , I. Attalah a,b,c
a
Pôle PALCROS, hôpital Nord Michallon, clinique universitaire d’ORL, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 09, France
b
Université de médecine Joseph-Fourier, Grenoble I, 38041 Grenoble cedex 9, France
c
Unité Inserm UJF/U823, centre de recherche Albert-Bonniot, site Santé, 38700 La Tronche, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Mots clés : Les kystes de la partie médiane du cou sont les malformations congénitales les plus fréquentes de la
Tractus thyréoglosse région cervicale. Ils se développent le long du tractus thyréoglosse (TTG). La présence d’une fistule est la
Chirurgie conséquence d’une fistulisation soit spontanée (suppuration), soit chirurgicale (incision simple ou une
Technique de Sistrunk
excision incomplète). Le kyste et/ou la fistule se situent entre la base de langue et la glande thyroïde,
majoritairement à proximité de l’os hyoïde. Cette situation sur la ligne médiane du cou s’explique par le
développement embryologique de la glande thyroïde. Le traitement est chirurgical. Plusieurs techniques
ont été décrites, mais la technique décrite par Sistrunk en 1920, basées sur des études embryologiques,
reste la technique de référence avec un taux de rechute inférieur à 3 %, à condition que la chirurgie
soit correctement réalisée avec comme élément clé, la résection du corps de l’os hyoïde. Les facteurs
favorisant la rechute sont : une intervention faite en phase inflammatoire, la rupture du kyste lors de
la dissection, la multiplicité des tractus basilinguaux et un défaut technique dans la réalisation de la
technique chirurgicale.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction 1920 [3] reste la technique de référence avec un taux de rechute

Les kystes de la partie médiane du cou sont les malformations
congénitales les plus fréquentes de la région cervicale [1]. Ils se
développent le long du canal de Bochdalek ou tractus thyréoglosse
(TTG). Le diagnostic peut être fait à tout âge avec des formes néona-
tales et des formes diagnostiquées au-delà de 80 ans. Toutefois, la
majorité des cas sont diagnostiqués dans la première décennie de la
vie [2]. La présence d’une fistule est la conséquence d’une fistulisa-
tion soit spontanée (suppuration), soit chirurgicale (incision simple
ou une excision incomplète). L’examen clinique met en évidence
une masse et/ou une fistule cervicale médiane qui se mobilise à la
déglutition et à la protraction de la langue. Le kyste et/ou la fistule
se situent entre la base de langue et la glande thyroïde, majori-
tairement à proximité de l’os hyoïde. Cette situation sur la ligne
médiane du cou s’explique par le développement embryologique
de la glande thyroïde. Le traitement est chirurgical. Plusieurs tech-
niques ont été décrites, mais la technique décrite par Sistrunk en
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.11.008.
夽 Ne pas utiliser pour citation la référence française de cet article mais celle de
l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck
Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : CRighini@chu-grenoble.fr (C.-A. Righini).
inférieur à 3 %, à condition que l’acte chirurgical soit correctement
réalisé.
2. Prérequis
De brefs rappels embryologiques et anatomopathologiques sont
nécessaires pour comprendre les principes de l’exérèse chirurgicale
du TTG.
2.1. Embryologie
L’ébauche thyroïdienne (thyroïde linguale) apparaît au 17e jour
de vie embryonnaire sous la forme d’une prolifération épithéliale de
cellules indifférenciées, au centre du plancher de l’intestin pharyn-
gien, entre le tuberculum impar, en avant, et le copula, en arrière,
en un point qui correspondra plus tard au foramen cæcum (Fig. 1a).
À partir de cette ébauche entoblastique se forme un cordon cel-
lulaire au sein duquel apparaît progressivement une cavité. Cette
formation migre en direction caudale, s’enfonçant dans le méso-
blaste sous-jacent sous la forme d’un diverticule uni ou bilobé qui
reste en connexion avec le plancher de l’intestin pharyngien [4]
(Fig. 1b). Ce diverticule (TTG) gagne la face antérieure de la trachée
(6e semaine) où il se développe et s’étale en 2 lobes latérotrachéaux
pour former la glande thyroïde définitive (7e semaine) [2]. Lors de

http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2015.09.003
1879-7261/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Fig. 1. Développement du tractus thyréoglosse (TTG) : a : champ mésobranchial de His – 3e semaine : (1) renflement latéral ; (2) tuberculum impar ; (3) foramen cæcum ; (4)
copula ; (5) aryténoïde ; b : les étapes de la migration thyroïdienne : (1) 24 jours de vie embryonnaire ; (2) 25e jour ; (3) 30e jour.

cette migration, le TTG se place en arrière du premier arc et passe en ligament suspenseur qui la relie parfois à l’os hyoïde doit être consi-
avant des éléments des 2e et 3e arcs suivants : os hyoïde, membrane déré comme un vestige du tractus.
thyroïdienne et cartilage thyroïde. Par la suite, du fait de la crois-
sance de l’os hyoïde et de sa bascule en avant, une partie du tractus
2.2. Anatomopathologie
est entraînée en arrière de la face profonde du corps de l’os hyoïde
(Fig. 2a). Lors de cette bascule, l’os hyoïde exerce une pression sur
Un défaut d’involution du TTG peut exister à des degrés
le TTG qui peut conduire à une segmentation. Ceci explique égale-
variables. On distingue 2 types de reliquats : le tractus et le kyste.
ment que le trajet du TTG peut emprunter différents trajets pour
gagner son site définitif :
2.2.1. Le tractus
Il peut revêtir 3 aspects : canalaire vrai, cordon fibreux qui pro-
• préhyoïdien ; longe la pyramide de Lalouette vers l’os hyoïde et des îlots séparés.
• transhyoïdien ; Le trajet a deux portions : sus- ou sous-hyoïdiennes. Dans tous les
• rétrohyoïdien [4] (Fig. 2a). cas, il existe une adhérence forte au périoste de l’os hyoïde.

Dans la majorité des cas, l’involution du TTG débute à la
5e semaine pour disparaître complètement au 4e mois de gesta-
tion ne laissant qu’une dépression muqueuse au niveau du foramen
cæcum et une formation thyroïdienne (pyramide de Lalouette) au
bord supérieur de l’isthme (10 à 25 % des cas). Le tissu thyroïdien
de la pyramide de Lalouette fait partie du corps thyroïde. Seul le
2.2.2. Les kystes
Ils sont soit isolés, soit associés à un tractus perméable ou à
un cordon fibreux. Ils sont le plus souvent uniques, uniloculaires,
arrondis ou ovalaires à grand axe vertical. Leur paroi est lisse et
bien individualisée par rapport aux tissus périphériques en dehors
de toute période d’infection.

Fig. 2. Le TTG : a : rapports du tractus thyréoglosse : (1) tractus ; (2) épiglotte ; (3) cartilage thyroïde ; (4) os hyoïde ; b : trajet intra-hyoïdien du TTG, coupe histologique : (1)
os hyoïde ; (2) tractus ; (3) pôle supérieur du kyste.
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Fig. 3. Exérèse du tractus du cône musculaire basilingual : a : exérèse des fibres musculaires en tractant le corps de l’os hyoïde et le kyste vers le bas : (1) écarteurs de
Farabeuf ; (2) corps de l’os hyoïde réséqué ; (3) fragments restants des grandes cornes de l’os hyoïde ; (4) résection des fibres musculaires basilinguales jusqu’au foramen
cæcum (*) ; b : pièce opératoire : (1) tissu celluloadipeux entre la glande thyroïde et le pôle inférieur du kyste ; (2) résection losangique cutanée avec fistule en son centre (*) ;
(3) kyste ; (4) corps de l’os hyoïde ; (5) résection musculaire basilinguale.
3. Technique chirurgicale
La technique de référence pour la chirurgie du tractus thyréo-
glosse est la technique de Sistrunk [3] qui se base sur les travaux
d’embryologiques de Wenglowski et qui préconise la résection du
corps de l’os hyoïde.
3.1. Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous
les épaules, la tête reposant sur un rond de caoutchouc. La sonde
d’intubation peut être placée par voie nasale si le chirurgien a
l’habitude de repérer le foramen cæcum en introduisant le doigt
dans la bouche. Les champs opératoires laissent libre la partie
médiane du cou de la symphyse mentonnière au manubrium ster-
nal. L’accès à la cavité buccale peut être laissé libre si un repérage
digital en cours d’intervention s’avérait nécessaire.
3.2. Les temps opératoires
Ils sont au nombre de trois [5].
3.2.1. La voie d’abord
Elle mesure 5 cm au maximum, est horizontale, à mi-distance
entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et l’os hyoïde. En cas
de fistule, l’orifice est enlevé par un tracé en quartier d’orange. La
dissection est effectuée aux ciseaux fins de Metzenbaum, en res-
tant à distance de la lésion, sous peine de rompre le kyste, rupture
qui peut être source d’exérèse incomplète et de rechute. Une marge
de quelques millimètres est recommandée. En remontant légère-
ment le kyste, les ciseaux exposent les muscles sous-hyoïdiens. La
dissection se poursuit en ouvrant la ligne blanche permettant la
dissection vers le bas, jusqu’à l’isthme de la thyroïde et d’identifier,
lorsqu’elle existe la pyramide de Lalouette.
3.2.2. La résection du kyste et de l’os hyoïde
La dissection est faite de bas en haut, de la pyramide de Lalouette
lorsqu’elle est présente, jusqu’à l’os hyoïde en emportant le tissu
celluloadipeux prélaryngé. Le kyste adhère généralement à la par-
tie basse de l’os hyoïde. Celui-ci est réséqué en monobloc avec le
kyste, en emportant le corps, après l’avoir libéré de ses attaches
musculaires supérieures et inférieures. L’os est sectionné entre les
2 petites cornes qui ont été préalablement dégagées, ainsi que sa
face profonde au bistouri électrique monopolaire ou aux ciseaux
froids en restant au contact du périoste. La section est faite à la pince
de Moure ou de Liston. Il existe très souvent un saignement arté-
riolaire sur les tranches de section osseuses facilement contrôlé par
une coagulation bipolaire. Le corps de l’os hyoïde ou le kyste sont
ensuite tractés vers le bas grâce à une pince d’Allis ou une pince en
cœur de petite taille. Le tractus basilingual est très rarement indi-
vidualisable. Il est disséqué selon un trajet théorique en emportant
un cône musculaire à base inférieure correspondant au corps de
l’os hyoïde et un sommet qui est représenté par le foramen cæcum
(Fig. 3a et b). La manœuvre décrite par Sistrunk peut être utile à
la dissection. Elle consiste à introduire l’index gauche (lorsque le
chirurgien est droitier) dont l’extrémité appuie vers le bas sur le
foramen cæcum pour guider la dissection. La dissection est faite
jusqu’au ras de la muqueuse linguale. Le tractus est ligaturé avant
d’être sectionné.
3.2.3. Le drainage et la fermeture
L’hémostase de la cavité d’exérèse est faite à la pince coagulante
bipolaire après avoir lavé la cavité avec du sérum physiologique.
Certains préconisent la mise en place de Surgicel fibrillaire de façon
à « tapisser » la cavité d’exérèse et limiter le risque de saignement.
Les grandes cornes de l’os hyoïdes sont rapprochées avec du fil
résorbable en rapprochant les muscles sus- et sous-hyoïdiens sur la
ligne médiane par des points séparés. La fermeture se fait en 2 plans
sous-cutané et cutané après avoir mis en place un drain aspiratif.
La fermeture cutanée peut être faite par un surjet intradermique
(fil monobrin résorbable ou non), des points séparés avec un fil
monobrin non résorbable.
4. Discussion
L’échographie cervicale est, depuis le milieu des années 1990,
l’examen préopératoire qui doit être demandé en première inten-
sion [6]. Cet examen permet de visualiser et de localiser le kyste,
mais surtout d’identifier et de caractériser la position et la taille de
la thyroïde. Chez les patients eu-thyroïdiens cliniques, l’existence
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d’une thyroïde échographiquement normale est suffisante pour
confirmer une production normale d’hormone thyroïdienne en
dehors du kyste lui-même. La tomodensitométrie et l’imagerie par
résonnance magnétique ne paraissent pas justifiées [7]. Quant à la
fistulographie, préconisée par certains, elle doit être proscrite car
source de fistulisation du kyste à la peau. Elle peut avoir un intérêt
en cas de rechute pour préciser le nombre et le trajet des fistules
en profondeur.
En cas d’infection, celle-ci doit être traitée par une antibiothéra-
pie. La chirurgie doit être réalisée « à froid ». Le traitement est dirigé
contre les germes de la flore oropharyngée. En cas de surinfection
importante, une ponction à l’aiguille permet de faire diminuer de
taille du kyste et de décomprimer les voies aériennes supérieures
tout en aidant à l’identification du germe et administrer une anti-
biothérapie adaptée. Le drainage avec incision par une lame de
bistouri doit être évité, car source de fistule cutanée et de récidive
lors de la chirurgie réglée [7,8].
Lors de la dissection de l’os hyoïde, il faut éviter une dissection
trop latérale, inutile et dangereuse. En effet, il y a un risque dans ce
cas de léser le nerf grand hypoglosse (XII) et l’artère linguale.
Certains auteurs préconisent la résection du foramen cæcum
après avoir réalisé une résection losangique dans la muqueuse de la
base de langue. Dans ce cas, il faut prendre garde, lors de l’ouverture
du foramen cæcum, à bien refermer la muqueuse linguale pour évi-
ter un abcès basilingual. Cette attitude reste controversée car elle
ne semble pas influencer le nombre de rechute.
L’antibioprophylaxie est également un sujet de controverse. Il
semble se dégager un consensus pour qu’elle soit réservée en cas
d’ouverture de la muqueuse linguale [7].
Récemment, une équipe coréenne a évalué la faisabilité de
la technique de Sistrunk par chirurgie robot-assisté. Une seule
patiente a été opérée par cette technique en utilisant une voie rétro-
auriculaire. Les auteurs concluent à la faisabilité de la technique
mais soulignent des points de difficulté : la section du corps de l’os
hyoïde et la difficulté de la dissection basilinguale. Les avantages
sont avant tout esthétiques en évitant une cicatrice cervicale [9].
Cette technique reste au stade d’évaluation. Elle n’est pas dispo-
nible pour tous les chirurgiens et l’apport par rapport à la technique
avec cervicotomie cervicale antérieure n’apparaît pas probant.
Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples et
le drainage enlevé dans les 48 heures suivant l’intervention.
L’odynophagie est fréquente est peut nécessiter la prise
d’antalgiques de palier II lors de la reprise alimentaire [7]. La
complication, fort heureusement la plus rare (< 3 %), est une dys-
pnée haute par hématome compressif de la base de langue et du
plancher de bouche. Le délai de survenue est relativement court :
quelques minutes ou heures. Elle nécessite une reprise chirurgicale
immédiate pour faire l’hémostase au niveau des muscles de la base
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de langue, dans des conditions difficiles le plus souvent du fait des
difficultés d’exposition du larynx [2,7,8].
Avec la technique de Sistrunk, le taux de rechute locale, de trac-
tus et/ou kyste est de 1,5 % à 10 % [2,7,8,10]. Les facteurs favorisant
la rechute sont : une intervention faite en phase inflammatoire,
la rupture du kyste lors de la dissection, la multiplicité des trac-
tus basilinguaux et un défaut technique, notamment une résection
basilinguale insuffisante ou la recherche systématique du tractus
basilinguale qui aurait tendance à favoriser sa fragmentation. La
technique de Schlange, plus simple et plus rapide, qui ne consiste
qu’à enlever le kyste et le corps de l’os hyoïde expose à un taux de
rechute de 30 %. Quant à la kystectomie, le taux de rechute serait
de 100 % [2].
5. Conclusion
La technique de Sistrunk décrite pour le traitement du TTG, il y a
bientôt un siècle, reste la technique de référence. Certaines configu-
rations anatomiques, notamment lorsqu’il existe plusieurs tractus
basilinguaux, expliquent un risque de rechute évalué à moins de
3 % si on exclut les cas d’interventions réalisés lors de poussées
inflammatoires et les erreurs techniques.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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