Parrainage Cliniques ORL

Parrainage des
examens cliniques
en ORL
Dr CHELLY Réda
Thyroide Larynx Cervical Oreille Nez
Passez les 4 épreuves en une seule fois, dès la première

session
Raisonnement clinique +++

Diagnostic et traitement (brièvement)
Sémiologie : description minutieuse et rigoureuse de
votre examen, on doit visualiser l'examen sans voir le
malade pour autant
Interrogatoire
-Facteurs favorisants ATCD d'irradiation

-Facteurs de mauvais pronostics : Âge jeune, sexe masculin, ATCD
familiaux de la cancer de la thyroide (BRCA 2?)
Pathologie thyroidienne (nodule ou goitre)
Signes de compression
Masse cervicale Signes de dysthyroidie
(3D)
-Visible ? Palpable ?
-Médiane ou Dysphagie
paramédiane, cervicale Dysphonie Signes
basse, antérieure, Dyspnée d'hyperthyroidie
nombre, siège, taille (inspiratoire, ou
-Palpation du bord expiration, aux d'hypothyroidie
inférieur ? deux temps ?)
-Mobile à la déglutition ?
Adénopathie cervicale ?
Examens paracliniques
Selon la taille et la
classification du
nodule :
Première Échographie Cytoponction
intention cervicale EUTIRADS 5 = 1cm
EUTIRADS 4 = 1,5cm
EUTIRADS 3 = 2cm
OBLIGATOIRE
TSH TDM
Cervicale
Si et seulement
si goitre
Médicolégal plongeant
Traitement ?
Traitement
Abstention Traitement adjuvant ou

Chirurgie
Surveillance palliatif
-Loboisthmectomie +
Extemporanée
Pas de traitement -Thyroidectomie totale + Irathérapie

médical freinateur Traitement hormonal substitutif Chimiothérapie
-Curage ganglionnaire associé ?
Territoire ?
Adénopathie cervicale ?
Dysphonie depuis 6 mois

chez un adulte de 57 ans sans amélioration avec notion
d'obstruction nasale chronique
Larynx
Phonation Respiration Déglutition
Dysphonie Dyspnée Dysphagie
Pas de douleur, seulement difficulté =>

Retard diagnostic
Facteurs de risque :
-Sujet Alcoolo Tabagique et papillomatose laryngée (HPV)
-Âge, bas niveau socio économique
Epidemiologie
Tumeur glottique le plus souvent
Seulement 1% de tumeur sous glottique
Très lymphophile sauf si localisé au niveau des CV
Carcinome Epidermoide : type histologique le plus fréquent
Larynx
Dysphonie Dyspnée Inspiratoire Dysphagie
Stade avancé
1er symptôme Stridor associé?
Fausses routes?
Orientation topographie de l'atteinte

Larynx
Stade avancé
Fausses routes?

Larynx
Stade avancé
Fausses routes?

Explorations complémentaires
-TDM Cervicale (cervico-thoracique) volume tumoral, extension

locorégionale
-Laryngoscopie en suspension (LES) + biopsie : confirmation diagnostique :

Carcinome Epidermoïde le plus souvent
-PANENDOSCOPIE ? Bilan d'extension, localisation synchrone

Traitement RCP
TDM Cervicothoracique + Bilan d'extension / de

résécabilité
Panendoscopie Laryngoscopie en
suspension sous AG
Certitude histologique
+ biopsie
Orientation clinique (Nasofibroscopie++)

PEC
adéquate
Traitement
Bilan d'extension / de résécabilité
Certitude histologique
Orientation clinique (Nasofibroscopie++)

Conservation des trois fonctions physiologiques du larynx possible
Non
Oui Laryngectomie
Laryngectomie partielle totale
Phonation Voix œsophagienne

Déglutition Néopharynx
Respiration Trachéostomie définitive
Place du Traitement chirurgical – Bilan de résecabilité
Oui Non
Laryngectomie Laryngectomie
Atteinte
partielle totale
Base de langue
Conservation des trois Trachée
fonctions physiologiques Œsophage
du larynx Sinus Piriformes
Commissure antérieure
RCP
Arythénoides mobiles Radiothérapie
Atteinte Sous glotte Chimiothérapie
Laryngectomie
Commissure antérieure
Saine Atteinte
Curage ganglionnaire
Non Oui
Non Atteinte Sous glotte Oui

Oui Arythénoides mobiles Non
Partielle Totale
Pronostic :
Survie à 5 ans :
95% si cancer glottique strict, 65% si localement avancé
45% si atteinte ganglionnaire et 35% si métastases à
distance
-Retentissement psychosocial
Trachéotomie très mal acceptée, aphonie, retard de
PEC voire refus
Larynx
Voix œsophagienne Trachéostomie

Clinique + Nasofibroscopie
1 Suspicion diagnostique
2 LES : Confirmation histologique
Extension clinique + paraclinique

3
(TDM Larynx +/- IRM)
4
Choix traitement en RCP
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Fistule ou Kyste Du Tractus Thyréoglosse

Masse cervicale
antérieure médiane
(ou paramédiane)
Surinfection intermittentes
(signes inflammatoires locaux)
de résolution spontanée ou TTT
ATB
Consistance rénittente
+/- issue de pus
Mobile à la protraction de la
langue
Échographie cervicale : Intérêt

double
1 Nature kystique de la
collection
Résection du kyste et du 2 Position de la thyroide ?
tractus jusqu'à la base de
langue
Oreille Externe Oreille Moyenne Oreille Interne
Conduction onde sonore du

Vibration du tympan + Perception des vibrations
milieu extérieur vers le
chaine ossiculaire Signal électrique
tympan
Hypoacousie
Vertiges
Otorrhée Nystagmus, spontané
Sémiologie ou provoqué ?
Otalgie
Accouphènes
Interprétation d'un audiogramme
Courbe osseuse
Seuil normal
Courbe aérienne
Surdité ? Quel type ?

Evaluer la perte et le Rinne
Surdité de Transmission droite Perte à 55 dB Rinne à 40dB

Audition subnormale à gauche
Surdité de Transmission droite Perte à 25 dB Rinne à 15dB

Audition subnormale à gauche
Surdité Mixte droite Perte à 90 dB Rinne à 45dB

Surdité de Perception gauche Perte à 55dB Rinne 15 à dB
Oreille Externe Oreille Moyenne Oreille Interne
Otite moyenne aingue

Corps étranger
Perforation tympanique
Bouchon de cerumen
Otite Moyenne Chronique Neurinome de l'Acoustique
Otite externe aigue
Traumatisme de la chaine Neuropathie auditive
Traumatisme du conduit
ossiculaire Maladie de Menière
Otospongiose Presbyacousie
Pathologie malformative de
Etc.
l'Oreille externe
ST à tympan normal = Otospongiose en premier
SP chez un sujet âgé = Neurinome de l'acoustique

Otospongiose
Prédominance féminine, tendance à la bilatéralité

Défaut de mobilité de l'étrier dans la fenêtre ovale
Fixation de la platine de l'étrier
Chaine continue, d'apparence normale, mais fixe
=> Pas de transmission des vibrations à la cochlée
Otoscopie : normale,
Mobilité de la chaine ossiculaire => Surdité de Transmission
Hypodensité pré stapédienne au scanner des Rochers
Diagnostic différentiel Luxation, malformatives

Confirmation diagnostique per opératoire
Platinotomie avec MEP piston en téflon avec excellents
résultats post opératoires en général
Cholestéatome
Présence d'épithelium kératinisant malpighien dans l'oreille moyenne
Diagnostic clinique
-Otorrhée fétide chronique avec hypoacousie, indolore : symptomatologie

purement otologique au début, souvent négligée
-Attention aux complications

Phénomène auto entretenue, renouvellement et donc croissante perpétuelle
avec pouvoir lytique (chaine ossiculaire, structures osseuses avoisinantes)
-Complications nombreuses et graves

Examen clinique :
- Poche de rétraction non contrôlable, non autonettoyante, avec présence

épiderme
Présence d'un polype inflammatoire
Examens paracliniques :
Audiogramme : quantifier la perte auditive
+/- Explorations vestibulaires
TDM Rochers : Extension du cholestéatome, variations anatomiques
Diagnostic clinique et traitement chirgical
Tendance à la récidive : Surveillance au long cours

TDM des rochers :
-Comblement de la caisse du tympan (oreille moyenne)

-Bilan lésionnel : Chaine ossiculaire ? Mastoide ? Oreille interne ?
-Signes indirects = osteolytiques, complications ? Vestibule, CSC, NFacial
-Extensions lyse osseuse
Variantes chirurgicales + éléments nobles

Polypose nasosinusienne et Rhinosinusite

Polypose nasosinusienne et Rhinosinusite chronique
Fosses nasales & cavités nasosinusiennes
Humidifier et
Alléger le poids du
réchauffer l'air + Odorat
crâne
Conduction de l'air
Troubles de l'odorat Douleur

Obstruction (hyposmie, majorée à
nasale anosmie, cacosmie) l'antéflexion
Terrain d'atopie ?
Caractéristiques sémiologiques : (démarche diagnostique)
-Obstruction nasale, rhinorrhée, troubles de l'olfaction, céphalées

=> SAOS (respiration buccale)
-Caractère unilatéral ou bilatéral, permanent ou intermittent,

terrain d'atopie (Triade Widal ?)
-Formations translucide, molle, et indolore, provenant du méat

moyen, aspect en grappe de raisin, pouvant selon la sévérité et le
stade de la maladie atteindre le cornet inférieur, plancher ou
encore l'orifice piriforme
Diagnostic clinique
-Sévérite clinique ADOR = Anosmie Douleur Obstruction

nasale Rhinorhée
-Formes compliquées : examen neuro, opthalmo

Maladie chronique (évaluer le retentissement sur la
qualité de vie )
-Pas d'epistaxis, bilatérale
Traitement au long cours, consommation abusive de

corticoide par voie orale
Troubles de
Rhinorrhée l'olfaction
Obstruction
Céphalées nasale
04
02 03
01
Retentissement impact qualité de vie score ADOR

Anosmie / Douleur / Obstruction nasale / Rhinorrhée
Troubles de
Obstruction
Céphalées nasale
Localisation
Majorées à 04
l'antéflexion
02 03
Pulsatiles
Unilatérales
ou
bilatérales
Troubles de
Obstruction
Céphalées nasale
Permanente
Unilatérale
01 bilatérale
Respiration 04
buccale 03
Troubles du
sommeil
(SAOS!!)
Troubles de
Obstruction
Céphalées nasale
01 Purulente ou
aqueuse 04
02 Épaisse
Quotidienne
Troubles de
Obstruction
Céphalées nasale
Hyposmie
01 Anosmie
02 03 Cacosmie
Deux classifications
-Endoscopique : Meltzer clinical scoring system (polyp
grading system) -> 0 à 4
-Scannographique -> 0 à 12
Sinus ne sont pas accessibles à l'examen clinique, rhinoscopie antérieure, spéculum,

endoscopie souple ou rigide => Intérêt du scanner !
Signes indirects : méats comblés par des sécrétions (aqueuses ou purulentes), jetage
postérieur, sécrétions au niveau des fosses nasales etc.
Fosses nasales & cavités nasosinusiennes
Traitement médical Traitement chirurgical Thérapie ciblée
Méatotomie bilatérale
Traitement médical Ethmoidectomie
Corticoides locaux
Sphenoidotomie Motif d'espoir
Cure courte corticoide per os
Polypectomie
Lavage nasal
Pas de traitement chirurgical seul, toujours associé au
traitement médical
Rhinosinusite Polypose
chronique Nasosinusienne
Rhinosinusite chronique avec ou sans polypes
ADOR avec polypes

TDM des sinus
TTT médical sauf si qdv ++ polypectomie + ttt
ADOR sans polypes
médical
Dg positif clinique sauf si doute atteinte
Méatotomie bilatérale
sphénoidal -> TDM des sinus
TTT MEDICAL ++++ associé au ttt chirurgical,
TTT médical si échec ou formes compliquées
jamais chirurgical seul
ou hyperalgique = Méatotomie bilatérale
Thérapie ciblée
-Cancer du cavum
-Paralysie faciale périphérique
-Conduite à tenir devant une masse cervicale
Récap une chose par cour à ne pas oublier

-Endonasal : TTT médical constant
-Cancer du larynx : Dysphonie chronique =
Nasofibroscopie
-Oreille ST à tympan normal 1e diagnostic otospongiose
-Thyroide : Nasofibroscopie + Echographie (EUTIRADS)
-KTT : Echographie cervicale : thyroide en position
cervicale basse ?

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Passez les 4 épreuves en une seule fois, dès la première

Raisonnement clinique +++

-Facteurs favorisants ATCD d'irradiation

Pathologie thyroidienne (nodule ou goitre)

Abstention Traitement adjuvant ou

Pas de traitement -Thyroidectomie totale + Irathérapie

Dysphonie depuis 6 mois

Phonation Respiration Déglutition

Dysphonie Dyspnée Dysphagie

Pas de douleur, seulement difficulté =>

Phonation Respiration Déglutition

Dysphonie Dyspnée Inspiratoire Dysphagie

Orientation topographie de l'atteinte

Phonation Respiration Déglutition

Dysphonie Dyspnée Inspiratoire Dysphagie

Orientation topographie de l'atteinte

Phonation Respiration Déglutition

Dysphonie Dyspnée Inspiratoire Dysphagie

Orientation topographie de l'atteinte

-TDM Cervicale (cervico-thoracique) volume tumoral, extension

-Laryngoscopie en suspension (LES) + biopsie : confirmation diagnostique :

-PANENDOSCOPIE ? Bilan d'extension, localisation synchrone

TDM Cervicothoracique + Bilan d'extension / de

Orientation clinique (Nasofibroscopie++)

Bilan d'extension / de résécabilité

Orientation clinique (Nasofibroscopie++)

Conservation des trois fonctions physiologiques du larynx possible

Phonation Voix œsophagienne

Place du Traitement chirurgical – Bilan de résecabilité

Non Atteinte Sous glotte Oui

Phonation Respiration Déglutition

Voix œsophagienne Trachéostomie

2 LES : Confirmation histologique

Extension clinique + paraclinique

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Fistule ou Kyste Du Tractus Thyréoglosse

Échographie cervicale : Intérêt

Oreille Externe Oreille Moyenne Oreille Interne

Conduction onde sonore du

 Interprétation d'un audiogramme

Surdité ? Quel type ?

Surdité de Transmission droite Perte à 55 dB Rinne à 40dB

Surdité de Transmission droite Perte à 25 dB Rinne à 15dB

Surdité Mixte droite Perte à 90 dB Rinne à 45dB

Oreille Externe Oreille Moyenne Oreille Interne

Otite moyenne aingue

ST à tympan normal = Otospongiose en premier

SP chez un sujet âgé = Neurinome de l'acoustique

Prédominance féminine, tendance à la bilatéralité

Mobilité de la chaine ossiculaire => Surdité de Transmission

Hypodensité pré stapédienne au scanner des Rochers

Diagnostic différentiel Luxation, malformatives

Présence d'épithelium kératinisant malpighien dans l'oreille moyenne

-Otorrhée fétide chronique avec hypoacousie, indolore : symptomatologie

-Attention aux complications

-Complications nombreuses et graves

- Poche de rétraction non contrôlable, non autonettoyante, avec présence

Diagnostic clinique et traitement chirgical

Tendance à la récidive : Surveillance au long cours

TDM des rochers :

-Comblement de la caisse du tympan (oreille moyenne)

Variantes chirurgicales + éléments nobles

Polypose nasosinusienne et Rhinosinusite

Interprétation d'un audiogramme