CHU FRANTZ FANON –BLIDA-

Service ORL ET CCF

Chef de service : Pr OUENNOUGHI

Anatomie :Larynx/Pharynx

Dyspnées Laryngées

TD Fait par Dr SLIMANI

Plan:

I-Rappel anatomo-physiologique
II-Definition de la dyspnée laryngée
III-Comment établir le Dc?
IV-Mise en condition
V-Dc étiologique
VI-Dc différentiel
 I-Rappel Anatomo-physiologique:

I.A/LE LARYNX:

 Le larynx se situe entre, en haut, l’os hyoïde et, en bas, la trachée cervicale.
Il est constitué de cartilages, de ligaments et de muscles, l’ensemble étant
recouvert, sur son versant endolaryngé, par une muqueuse de type
respiratoire.

cartilages du larynx sont :

• le cartilage thyroïde
• le cartilage cricoïde sur lequel repose les cartilages aryténoïdiens
• Et le cartilage épiglottique.

L’ensemble de ces cartilages sont reliés entre eux par un ensemble de ligaments et
deux membranes, la membrane thyro-hyoïdienne et crico-thyroïdienne qui permettent
de rigidifier l’ensemble du larynx.
Les Ligaments:

• Thyro-epiglottique.
• Ary-epiglottique
• Thyro-arytenoidien sup.
• Thyro-arytenoidien inf( Lig VOCAL).
• Lig Broyles.
• Cône élastique.
  02 groupes de muscles laryngés : les muscles extrinsèques et les muscles
intrinsèques.
nerf grand hypoglosse (XII)

M. EXTRINSEQUES

Supra hyoïdiens Infra hyoïdiens

Elévateurs larynx Abaisseurs larynx

 Muscles crico-
Muscle inter-
aryténoïdiens
aryténoïdien
latéraux

Muscle Thyro- Muscle crico-

arytenoidien
aBBducteurs thyroidien

M.INTRINSEQUES

Nerfs laryngé sup

Nerfs laryngé inf

(Recurrent)
aDDucteur

muscles crico-
aryténoïdiens
postérieurs
Vascularisation :innervation:
Le larynx reçoit, de chaque côté, les artères:

• laryngées supérieure
• inférieure
• et postérieure
Drainage lymphatique:
 Etages laryngés:
 Au nombre de 03:
 SUS-GLOTTIQUE.
 GLOTTIQUE.
 SOUS GLOTTIQUE.
Fonctions du larynx:
PROTECTION VAS
(Déglutition sans fausses routes)
 03 f(t):

RESPIRATION

PHONATION
 I.B/ LE PHARYNX:

 Le Pharynx est un conduit musculo membraneux impair et vertical .

 carrefour aéro-digestif (voies aériennes hautes; cavité buccale et œsophage).
 Relation avec oreille moyenne (trompe d’eustache)
 Donc il intervient dans : -DEGLUTITION
-RESPIRATION
-PHONATION
-AUDITION
Musculature:
1/M.Constricteurs:

Circulaires et externes:
• Sup.
• Medians.
• Inferieurs.

2.M.Elevateurs:

Internes et longitidunaux:

• Stylo pharyngien.
• Palata-pharyngie.
Vascularisation et drainage
lymphatique: V.ARTERIELLE:
 Artère pharyngienne ascendante.
 Artère thyroïdienne supérieure.
 Artère ptérygo-palatine: branche de la maxillaire interne.
 Artère palatine ascendante: branche de l’artère faciale.

V.VEINEUSE:
• le drainage veineux du pharynx se fait par:
• Plexus veineux sous-muqueux qui se jette dans un plexus veineux superficiel qui se
rendent vers: Veine jugulaire interne.

D. LYMPHATIQUE:
• Les collecteurs lymphatiques se divisent en trois groupes
• Un groupe post: aboutit au lymphonoeuds rétro-pharyngés et de la chaine jugulaire
interne
• Un groupe latéral: se draine dans la chaine jugulaire interne
• Un groupe inférieur: aboutit aux lymphoneuds de la chaine récurrentielle
INNERVATION:

MOTRICE:
• Vague et glosso-pharyngien

SENSITIVE:
• Vague et glosso-pharyngien

VÉGÉTATIVE:
• Vague et le sympathique
II-Définition de la dyspnée laryngée:

 La dyspnée laryngée est une bradypnée inspiratoire traduisant un

rétrécissement de la filière laryngée.
 peut être aiguë(l’enfant), ou chronique(l’adulte).
 Elle peut s'accompagner de bruits inspiratoires et d'un tirage sous jacent à
l'obstacle.
 Le PC VITAL !!!
III-Comment établir le Dc?
Examen ORL:
DATE Début

Signes associés
TRT entrepris

interrogatoire

Mode
d'installation(brutal
/progressif)
SG +ou-
Corps étranges
(enfant)

Modification
dyspnée
 Cardiovasculaire

Evaluer la Dyspnée
Conscience Hémodynamique
(Retentissement)

Rechercher
Signes de gravité
 • Sueur
• Tachycardie
• HTA
• Hypercapnie
• Cyanose
• pâleur

S.
hypoventilation
alvéolaire

Tachypnée
ou Pause

Signes de
gravité
Disparition
irrégularité ARRET
signes
respiratoire Epuisement IMINENT!!!
luttes
 IV-Mise en Condition:

A B C D
• Airway • Breathing • Circulation sanguine • Disability(invalidité)
• Liberation des voies • Ventilation pulmonaire • Etat neurologique
aeriennes • Score Glasgow
 Orienté par
l’étiologie

• Urgence ex: Ex. oropharyngé

corps Endoscopie Examen +
sous AG ORL Ex:
étrangers palpation cervicale Abcès
enclavé
ADP…
• Differé

Laryngoscopie indirecte:
miroir laryngé
Nasofibroscopie

(Dc etiologique)
 Ex: Corps étrangers
radio opaque

Rx standards:TLT et Rx
Cou (f+p)

Imagerie

Ex :Path Infectieuses
abcédées(si etat patient
le permet) TDM
Path tumorales
 V-Rechercher une étiologie:
Selon l’Age:
 1. Nouveau-né:
 La laryngomalacie, est l’anomalie congénitale du larynx la plus fréquente chez l’enfant (75 % des cas).
 Absence de rigidité= une bascule de l’épiglotte ou aryténoïdes vers la lumière glottique lors de l’inspiration=stridor.
 Ce stridor peut être permanent ou intermittent.
 Il apparaît à la naissance ou après quelques jours après.
 peut s’accompagner de troubles de la déglutition.
 Le diagnostic clinique est confirmé par la laryngoscopie (nasofibroscopie).
 Evolution: stabilisation vers 4-5 mois et une régression à partir de 6 mois.
 on peut aussi observer une poussée dyspnéisante associée à une infection virale des VAS.
 Les formes dyspnéisantes peuvent justifier une endoscopie laryngotrachéale directe sous anesthésie générale, à la
recherche d’un obstacle associé.
 La majorité des laryngomalacies sont traitées avec simple surveillance et éventuellement traitement d’un reflux
gastro-oesophagien associé, en attendant la régression spontanée.
 Les formes dyspnéisantes chroniques si retentissement sur (poids,hématose,source d’apnnée) Chirurgie
endoscopique (résection des replis ary-épiglottiques).
 D’autres diagnostics plus rares :

● Malformation congénitale (palmure, atrésie, diastème laryngé) ;

● Paralysie laryngée bilatérale :

 traumatisme obstétrical.
 malformation basicrânienne .
 dyskinésie laryngée (spasme des cordes vocales en fermeture à chaque
inspiration) .
● Tumeur congénitale (lymphangiome, kyste).
ETAT NORMAL

TRT au Laser
ETAT NORMAL
 2. Nourrisson < 06 mois:

 L’Angiome sous-glottique (plus fréquent) .

 La dyspnée apparaît après quelques semaines, peut s’aggraver jusqu’à 6
mois, puis se
stabilise et régresse après un an.
 Très fréquemment associé à d’autres angiomes cervicofaciaux.
 La nasofibroscopie retrouve une masse sous-glottique, plutôt du côté gauche,
dépressive à la palpation sous une muqueuse normale.
 L’endoscopie sous AG permet de préciser le bilan Le Traitement : Medical+++:
B-bloquants (PROPANOLOL); CTC (si mauvaise tolerance respiratoire).
 Chirurgie : Endoscopique(Laser)/externe=C.indications /inneficacité des B-
bloquants.
 La trachéotomie est devenue exceptionnelle.
HEMANGIOMES:
3. Nourisson >06mois:

3.1. Étiologie principale : les laryngites

 A● La laryngite striduleuse survient la nuit, de façon brutale, chez un enfant ayant une rhinopharyngite.
 Elle s’accompagne d’un cornage mais cède spontanément en quelques dizaines de minutes. Elle peut récidiver et nécessiter alors un traitement
préventif des rhinopharyngites à répétition, c’est-à-dire une adénoïdectomie.

 B● L’ épiglottite est devenue rare, car il s’agit d’une lésion à hemophilus et la plupart des enfants sont vaccinés.
 L’obstruction créée par l’augmentation importante du volume de l’épiglotte, s’accompagne d’une dysphagie intense avec hypersialorrhée, d’une dyspnée laryngée
d’installation rapide, d’une voix étouffée (couverte), d’une toux claire et de signes généraux marqués chez un enfant de 4 à 6 ans.
 assis dans son lit, tête penchée en avant. L’enfant ne doit pas être allongé.
 C’est une urgence vitale qui nécessite une hospitalisation en milieu de réanimation sans délai.
 Le recours à une intubation de courte durée est fréquent. Un traitement médical antibiotique est instauré par voie intraveineuse.

 C● La laryngite sous-glottique est la plus fréquente. Elle est liée à un oedème de la région sous-glottique,
 d’origine virale le plus souvent. Elle s’installe progressivement après une rhinopharyngite, parfois dans un contexte de contage.
 La dyspnée s’accompagne de modifications du cri et de la voix, avec toux rauque, aboyante.
 Une décompensation brutale est toujours possible.
 Le traitement est essentiellement médical et le diagnostic clinique. Le traitement associe des aérosols adrénalinés et/ou avec corticoïdes, à débuter en urgence, voire une
corticothérapie
administrée par voie parentérale.
 une oxygénothérapie. En fonction de la réponse au traitement,
 l’hospitalisation peut être nécessaire (risque de décompensation respiratoire).
 Il ne faut jamais prescrire de sédatif.
 Si l’étude des gaz du sang montre une hypoxie et une hypercapnie, une intubation nasotrachéale peut-être nécessaire.
 La nasofibroscopie n’est nécessaire qu’en cas de doute diagnostique.
3.2. Autres causes:
 ● Le spasme laryngé est dans l’immense majorité des cas un spasme du
sanglot, déclenché par une colère ou des pleurs.
 ● Le corps étranger est relativement rare mais grave, pouvant engager le
pronostic vital.
 ● De nombreuses autres affections :
 une laryngite spécifique comme le croup, un oedème après piqûre ou allergie,
une brûlure par caustique, un traumatisme du larynx, externe mais surtout
interne, iatrogène après intubation, une tumeur bénigne comme la
papillomatose laryngée,,,etc
3.3. Traitement des dyspnées laryngées de l’enfant
 Le traitement des dyspnées chroniques dépend de l’étiologie. Dans tous les cas, la recherche d’un reflux
gastro-œsophagien et son traitement est utile .

 En urgence, les dyspnées aiguës par laryngite, angiome sous-glottique, aggravation aiguë sur laryngomalacie, peuvent
bénéficier du même type de prise en charge :
 ● hospitalisation des dyspnées sévères ;
 ● enfant en position demi-assise si l’âge le permet, humidification et réchauffement de l’air ;
 ● oxygénothérapie au masque ou lunettes si nécessaire
 ● corticothérapie : dexaméthasone 1 ampoule à 4 mg IV, ou 0,5 mg/kg chez l’enfant plus grand, puis
 relais per os équivalent à 1 mg/kg/j de prednisone ;
 ● aérosols de type Bompard associant un corticoïde (soit dexaméthasone 1 ampoule à 4 mg, soit bêtaméthasone, 2 mL
= 8 mg), de l’adrénaline à 1/1000, 1 à 2 mL = 1 à 2 mg, compléter avec sérum physiologique à 10 cc ;
 ● on peut dans les dyspnées modérées traiter par inhalation de budésonide (Pulmicort) à 0,5, 2 mL = 4 mg, à
poursuivre toutes les 8 à 12 h, constituant aussi un relais à la corticothérapie IV ou à l’aérosol de Bompard.
4. Dyspnée laryngée de l’adulte

4.1. Antécédents à rechercher:

● Un terrain alcoolotabagique KC!!!(VADS).
● La notion d’un cancer des VADS déjà traité :récidive ou une complication du traitement (oedème
post-Radique).
● Notion d’un traumatisme laryngé ou laryngo-trachéal :externe AVP ou interne(iatrogène:intubation ou
Trachéotomie).
● Notion d’une intervention cervicale ou thoracique récente.
● Notion d’un contage infectieux.

4.2. Bilan:
 Rechercher ADP maligne(dure,non douleureuse,fixe) .
 Compléter la nasofibro par une endoscopie sous AG : explorant larynx(LDS) et
œsophage(Oesophagoscopie) :Dc et TRT.
 L’Imagerie par scanner et éventuellement l’IRM est importante pour visualiser l’extension en
profondeur des lésions en cas de tumeur ou de sténose.
 4.3. Diagnostic étiologique
4.3.1. Cancer du larynx ou pharyngolaryngé:
 Homme 50 aines +terrain (alcoolotabagique ancien).
 La dyspnée a été précédée d’une dysphonie chronique.
 D’aggravation progressive.
 D’autres signes ORL peuvent être associés(dl,dysphagie,ADP).
 La laryngoscopie indirecte(miroir L/nasofibroscopie) :visualiser la tumeur, souvent
bourgeonnante, son siège, et d’étudier la mobilité cordes vocales.
 On complète notre Bilan par une endoscopie sous AG avec biopsies et recherche d’une autre
localisation néoplasique sur les voies aérodigestives superieuses (pan endoscopie).
 L’extension en profondeur est recherchée par le scanner avec injection ou l’IRM.
 L’extension à distance (TDM thoraco abdominale) :La recherche de métastases pulmonaire et
hepatique.
 Moyens Therapeutiques: Chirurgie( endolaryngée/Externe),Radiotherapie,Chimiotherapie.
4.3.2. OEdème laryngé:
 Post-radique(plus souvent).
 La dyspnée :progressive.
 le Dc =la laryngoscopie retrouvant soit :
● un oedème diffus avec rétrécissement de la filière glottique ;
● un oedème localisé (aryténoïdes et de l’épiglotte).
 Il est nécessaire rechercher une récidive (endoscopie sous AG), ou de
complications du traitement (nécrose).
 Exceptionnellement, secondaire à une piqûre, une brûlure par caustique ou
en rapport avec un oedème angioneurotique congénital par déficit du
complément.
4.3.3. Sténose laryngée ou laryngotrachéale posttraumatique
 Traumatisme externe (fracture du larynx insuffisamment ou tardivement traité). Le plus souvent, due à un
traumatisme
interne d’origine iatrogène.
 La LI (nasofibroscopie) :une sténose glottique ou une atteinte cricoaryténoïdienne bilatérale immobilité .
 On complète le Bilan lésionnel par un scanner laryngotrachéal puis une endoscopie sous AG à la fois
diagnostique et thérapeutique.

4.3.4. Paralysies laryngées bilatérales

 Iatrogènes+++ après chirurgie : thyroïdienne, œsophagienne ou vasculaire.

 Elles peuvent se voir dans un contexte viral ou central,un processus tumoral infiltrant les deux nerfs
recurrents.
 La dyspnée est importante. Il existe aussi des risques de fausses routes.
 L’examen laryngé retrouve une immobilité des deux cordes vocales en adduction, sans lésion parietal.

4.3.5. Tumeurs bénignes du larynx

 Rarement dyspnéïsantes et sont le plus souvent précédées d’une longue phase de dysphonie.
VI-Diagnostics différentiels:
● Une dyspnée expiratoire est en relation avec un problème bronchopulmonaire, comme
dans l’asthme.

● La dyspnée d’origine nasale cède à l’ouverture de la bouche ou lors des cris chez le
nouveau-né.
● Une dyspnée pharyngée s’accompagne de modifications de la voix (voix de canard) avec
hypersialorrhée et aphagie.

● Une dyspnée d’origine trachéale se produit aux deux temps, inspiratoire et expiratoire.