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Journal de Chirurgie Viscérale (2012) 149, 292—294

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Exérèse totale de la lame rétroportale夽


Complete retro-portal lamina excision

A. Makni a,b,∗, Z. Ben Safta a,b

a
Service de chirurgie A, hôpital La Rabta, Jabbari, 1007 Tunis, Tunisie
b
Faculté de médecine de Tunis, université Tunis-El Manar, 15, rue Djebel Akhdhar, Tunis,
Tunisie

Disponible sur Internet le 9 août 2012

Introduction
La lame rétroportale (LRP) a été décrite pour la première fois en 1959 par J.B. Prioton et
R. Laux, comme une cloison ininterrompue, véritable plan de clivage, située en arrière de
l’axe portal. Cette lame contient un dense feutrage conjonctivovasculaire, lymphatique et
nerveux. Les éléments vasculaires principaux sont les deux veines pancréaticoduodénales
postérieures (supérieure et inférieure), la veine du pancréas rétroveineux et les artères
pancréaticoduodénales inférieures (antérieure et postérieure).
Sur le plan carcinologique, la LRP permet de définir la marge pancréatique postérieure,
qui constitue avec les marges vasculaires (marge veineuse : lit de la veine mésentérique
supérieure et de la veine porte et la marge artérielle : en arrière de l’artère mésentérique
supérieure [AMS]) la marge rétropéritonéale. La marge rétro-artérielle est la plus impor-
tante sur le plan histopronostique ; elle se définit par la lame tissulaire pancréatique et par
le tissu celluleux péripancréatique situés au contact du bord droit et de la face postérieure
de l’artère mésentérique supérieure ; son examen histologique suppose que la résection
du pancréas rétrovasculaire ait été complète et que la pièce fraîche soit orientée, avec
un « marquage » à l’encre de chine de la marge rétroveineuse, de la marge rétro-artérielle
et de la marge postérieure.
Cet article expose la technique classique d’exérèse de la LRP, qui est réalisée en
l’absence de suspicion d’envahissement de l’AMS. Ce temps opératoire de la duodéno-
pancréatectomie céphalique est délicat, en raison des risques de plaie de l’axe veineux
mésentéricoportal ou de l’AMS du fait d’une attraction excessive.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2012.07.005.


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of
Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : aminmakni@msn.com (A. Makni).

1878-786X/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.07.002
Exérèse totale de la lame rétroportale 293

1 Début de l’exérèse de la lame


rétroportale
Habituellement, la résection de la LRP constitue le dernier
temps avant l’ablation de la pièce.
Cela suppose que les sections gastrique, biliaire et jéjunale
ont été réalisées ainsi que le décroisement jéjunal. Ce qui
permet de ramener toute la pièce vers la droite de l’axe
mésentéricoporte. Le pancréas est sectionné au niveau de
l’isthme à l’aplomb de l’axe mésentéricoporte, à l’aide d’un
bistouri à lame froide. La face antérieure de la veine porte
est ainsi exposée. La marge de section pancréatique fait
l’objet d’un examen extemporané en cas de duodénopan-
créatecomie céphalique pour lésion maligne.

2 mésentéricoporte
Libération de l’axe veineux

La dissection du crochet puis de l’isthme pancréatique est


poursuivie sur les bords droit et postérieur de la veine
porte, de l’avant vers l’arrière en épousant sa convexité,
en la refoulant progressivement vers la gauche à l’aide
d’écarteurs à paupières. Les branches veineuses venant de
la tête de pancréas et se jetant sur la face latérale droite
du tronc porte sont contrôlées et liées électivement.
La dissection des bords droit et postérieur de l’axe mésenté-
ricoporte, en épousant sa convexité et en le contournant sur
une circonférence de 270◦ , permet d’exposer le bord droit
de l’AMS, qui est située à gauche et en arrière de la veine
porte. Il est important de ne pas s’éloigner de l’axe mésen-
téricoporte, afin d’éviter un saignement peropératoire, une
exérèse incomplète de la LRP ou une section incomplète du
pancréas au niveau du crochet.
294 A. Makni, Z. Ben Safta

3 Section de la lame rétroporte en


arrière de l’AMS
La dissection est poursuivie en arrière de l’axe mésentéri-
coporte, sur le bord droit de l’AMS ; les branches artérielles
(au nombre de deux généralement) sont contrôlées et liées
électivement. C’est à ce niveau qu’une artère hépatique
droite peut naître de l’AMS et doit être reconnue et préser-
vée si possible. Après libération de la face droite de l’AMS,
le tissu situé en arrière de l’AMS est ensuite libéré et consti-
tue ainsi l’extrémité distale de la LRP. Des clips sont mis en
place sur les éléments lymphatiques de cette lame.
À la partie haute et terminale de la dissection, l’origine
de l’artère mésentérique supérieure au-dessus de la veine
rénale gauche et les éléments lymphatiques et nerveux (gan-
glions lymphatiques cœlio-mésentériques droits, éléments
droits du plexus cœliaque) recouvrant le pilier droit du
diaphragme sont identifiés. Ces éléments nerveux et lym-
phatiques constituent les limites supérieures de la LRP, ils
sont soigneusement réséqués en monobloc avec la LRP, après
mise en place de clips ou de ligatures.

4 rétro-portale
La fin de l’exérèse de la lame

Le dernier temps opératoire consiste à sectionner


l’extrémité distale de la LRP au niveau de sa zone d’insertion
sur l’AMS en réalisant une dissection sous-adventitielle,
c’est-à-dire dans la gaine de l’artère.

Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.