RADIOANATOMIE DU PANCRAS

G. GENIN Hpital de la Croix Rousse - LYON

1. RAPPEL D'ORGANOGENSE
Le pancras a deux principales bauches vers la 5me semaine (figure 1) : * une bauche dorsale occupant la partie postrieure du msogastre postrieur, * une bauche ventrale, la base du msogastre antrieur, qui va faire l'objet d'une torsion en arrire, lors de la rotation du msoduodnum, pour venir fusionner avec le bourgeon dorsal. Lorsque cette torsion n'a pas lieu le pancras enserre le deuxime duodnum ("pancras annulaire").

Figure 1 : Organogense du pancras. A - migration postrieure de l'bauche ventrale, B - fusion des bauches ventrale et dorsale, C - disposition modale du systme canalaire, D - dfaut de fusion des bauches dorsale et ventrale correspondant au pancras divisum. Les deux systmes canalaires excrteurs des bauches ventrale et dorsale peuvent ne pas fusionner et cela est l'origine d'une malformation relativement commune : "le pancras divisum" concernant 5 10 % de la population ! Il peut exister de multiples localisations de pancras ectopiques, surtout dans l'estomac, le duodnum, l'ilon, le diverticule de Meckel ou l'ombilic (figure 2).

Figure 2 : principales localisations des htrotopies pancratiques.

2. RAPPELS ANATOMIQUES
2.1. Configuration externe
Le pancras est un organe profond en regard de L1-L2 en avant des gros vaisseaux, allong selon un axe oblique en haut et gauche en direction du hile splnique. On lui dcrit successivement une tte, un isthme, un corps et une queue (figure 3).

Figure 3 : segmentation du pancras - vue frontale. A : rgion cphalique avec deux prolongements : la lame rtro-portale et surtout le processus uncinatus (.). B - le col ou l'isthme en avant du confluent splno-msaraque. C - le corps du pancras. D - la queue du pancras. 1. cadre duodnal, 2. vaisseaux msentriques, 3. artres splnique, 4. tronc porte, 5. tronc coeliaque. 2.1.1. La tte du pancras La tte du pancras se moule en dedans de l'anneau duodnal et ce bloc duodno-pancratique constitue vritablement une entit radiologique et chirurgicale. Il existe deux prolongements importants : * le petit pancras ou processus uncinatus en forme de crochet qui va se placer en arrire des vaisseaux msentriques. L'importance de ce prolongement est variable, parfois mme absent. * la lame rtro-portale constitue de tissu pancratique, de filets nerveux et de petits vaisseaux. Cette lame vient se fixer au devant de l'aorte au niveau de l'origine de l'artre msentrique suprieure. Il existe une lame de mme type entre le processus uncinatus et les vaisseaux msentriques ("lame unco-msentrique" appele dans la littrature anglo-saxonne "the ligament of the uncinate process"). 2.1.2. L'isthme ou le col du pancras Il constitue un segment rtrci situ immdiatement en avant des vaisseaux msentriques, reliant la tte au corps du pancras. Une ligne trace le long du bord gauche de la veine porte et de la veine msentrique suprieure constitue pour certains auteurs la limite exacte entre le col et le corps du pancras. 2.1.3. Le corps du pancras En avant du billot rachidien, le corps du pancras est aplati dans le sens antro-postrieur et il constitue ainsi une cible privilgie pour les traumatismes pancratiques. 2.1.4. La queue du pancras

Elle est spare du corps par une ligne longitudinale partir du point o la veine splnique croise le bord suprieur du pancras (selon les descriptions de Charpy et Rouvire). De la mme manire qu'il existe un bloc duodno-pancratique cphalique, on peut dcrire un bloc splno-pancratique caudal, notamment par l'intermdiaire de l'piploon pancratico-splnique. On peut en effet objectiver une entit chirurgicale (splno-pancratectomie caudale) ou clinique : ainsi un volvulus sur rate errante peut s'associer une ncrose de la queue du pancras.

2.2. Configuration interne du pancras

2.2.1. Le pancras endocrine Les lots de Langerhans constituent un amas de cellules endocrines du systme APUD. Le caractre diffus du systme APUD explique les associations morbides frquemment rencontres ("polyadnomatose"). Contrairement un concept longtemps admis, la partie gauche de la glande pancratique n'est pas un site privilgi pour les tumeurs endocrines du pancras. Ceci interdit dfinitivement les pancratectomies caudales l'aveugle en cas de tumeurs occultes, en particulier dans l'insulinome dont la localisation cphalique est aussi frquente que la localisation caudale. Le diagnostic d'hyperplasie ("nsidioblastose pancratique" principalement dcrite chez l'enfant) reste difficile lorsqu'il s'agit d'une prolifration cellulaire physiologiquement prsente dans le pancras, la limite suprieure de la taille et du nombre d'lots endocrines pancratiques tant difficile dfinir. 2.2.2. Le pancras exocrine Il convient de se mfier de la terminologie anatomique franaise qui n'est pas toujours enseigne avec le respect de la nomenclature internationale (mme si la "Nomina Anatomica" a t officialise Paris en 1955). Ainsi, on doit viter si possible les ponymes (noms propres) surtout lorsque la paternit des lments anatomiques dcrits (comme l'ampoule de Vater ou le canal de Santorini) n'est pas justifie par les tudes historiques. D'autre part, on doit viter le terme de "canal" rserv des cavits creuses dans des tissus durs (os ou tissu fibreux) pour livrer passage des formations anatomiques (artres, nerfs ou tendons) qui les traversent. Ainsi, on devrait utiliser les termes de conduits pancratiques ou choldoque. Aussi, en pratique, on se contente de dcrire : * la papille duodnale o viennent converger les voies biliaires et pancratiques, * le conduit pancratique accessoire (accessory pancreatic duct, ancien "canal de Santorini"), * le conduit pancratique principal (main pancreatic duct, ancien "canal de Wirsung"). L'aspect modal est reprsent par un canal pancratique principal qui parcourt la glande pancratique depuis la queue jusqu' la partie moyenne de la tte, s'abouchant au niveau de D2 dans 90 % des cas, et recevant : * le conduit accessoire au niveau de la rgion cphalique qui se jette dans la papille mineure ou petite caroncule, * le canal infrieur de la tte qui remonte du processus incinatus , * le canal postrieur de la lame rtro-portale. En ralit, il existe de nombreuses variations anatomiques du systme canalaire soit sur le mode de division des conduits pancratiques (figure 4), soit sur le mode d'abouchement avec les voies biliaires (figure 5). Chacune de ces variations ont

pu tre mises en cause dans des pathologies pancratiques ou biliaires.

Figure 4 : exemples de variation canalaires.

Figure 5 : Variation anatomiques de la confluence bilio-pancratique (selon l'ouvrage d'imagerie du pancras de F. Terrier et WA. Fuchs). 1. grande caroncule, 2. ampoule, 3. conduit choldocien, 4. conduit pancratique principal, 5a. muqueuse, 5b. musculeuse.

2.3. Vascularisation artrielle (figure 6)

La vascularisation pancratique est double : coeliaque et msentrique suprieure. Le bloc duodno-pancratique est vascularis avant tout par les artres gastro-duodnale et msentrique suprieure largement anastomoses en arcades bordantes pr et rtropancratiques.

Figure 6 : vascularisation artrielle du pancras selon Bouchet et Cuilleret. L'arcade pancratico-duodnale postrieure est forme de l'anastomose de l'artre pancratico-duodnale postrosuprieure ne de la gastro-duodnale et de la pancratico-duodnale postro-infrieure ne de la msentrique suprieure. Cette arcade dcrit une courbe concavit gauche, passe en avant du choldoque puis reste en arrire du pancras. L'arcade pancratico-duodnale antrieure est forme de l'anastomose de la pancratico-duodnale antrosuprieure et de la pancratico-duodnale antro-infrieure. Ces deux arcades donnent de multiples rameaux destine cphalique. L'artre pancratique dorsale participe galement la vascularisation du bloc duodno-pancratique. Son origine est variable : splnique, hpatique commune, tronc coeliaque, artre msentrique suprieure. Cette artre se divise en trois branches : deux branches fines destine cphalique, une branche plus volumineuse, la pancratique transverse (ou artre pancratique infrieure) destine au pancras gauche. Le pancras gauche est essentiellement vascularis par les branches de l'artre splnique. Dans environ 25 % des cas, ce sont de simples rameaux de cette artre, trajet vertical, qui vascularisent le corps et la queue. Le plus souvent l'artre pancratique transverse est l'lment essentiel de la vascularisation du pancras gauche. Dans de rares cas, cette pancratique transverse assure pratiquement elle seule la vascularisation du corps et de la queue du pancras. On appelle "arcade de Kirk" l'anastomose tablie par les branches de l'artre pancratique transverse entre le pancras droit et le pancras gauche. Enfin, l'artre gastro-piploque gauche donne des petites branches rcurrentes destine caudale. Cette conception classique de la vascularisation est reconsidrer en fonction des anastomoses, du calibre et du territoire des vaisseaux. On peut dcrire trois types d'anastomoses : * bordantes, antrieures ou postrieures, longeant le duodnum, * perforantes ou antro-postrieures droite (anastomose sous-choldocienne) ou gauche (anastomose de Kirk). * rtrocorporales : celles-ci existe grce la double origine (coeliaque et msentrique suprieure) de l'artre dorsale. Elle reprsenterait la persistance partielle chez l'adulte de l'arcade (dcrite par Tandler) tendue entre les artres splanchniques ventrales de l'embryon. La persistance complte de cette arcade conduit la constitution d'un tronc

coelio-msentrique.

2.4. Vascularisation veineuse (figure 7)

La nomenclature est plus confuse et les descriptions sont variables selon les auteurs. Le drainage veineux pancratique se compose de trois systmes : drainage de la tte, de l'isthme et de l'ensemble corps-queue.

Figure 7 : vascularisation veineuse du pancras. 2.4.1. Rseau cphalique On compte trois veines principales formant avec leurs anastomoses quatre arcades : trois sont superficielles, une est intraglandulaire. * veine pancratico-duodnale postro-suprieure (VPS) : c'est le pdicule de drainage le plus volumineux de la face postrieure du duodno-pancras, dans la majorit des cas, avec un rapport troit avec le choldoque. Elle se jette la face postrieure droite du tronc porte. * veine pancratico-duodnale antro-infrieure (VAI) : elle se jette le plus souvent dans le tronc veineux gastrocolique (de Henl), ce tronc inconstant est l'lment essentiel du drainage de la face cphalique antrieure. * veine pancratico-duodnale postro-infrieure (VPI) : elle est plus souvent unique et se jette dans la premire veine jjunale, plus rarement dans la seconde. Cette veine reprsenterait la frontire entre deux territoires de la tte : le territoire postro-suprieur affluent de la veine porte et le territoire antro-infrieur qui se draine dans la veine msentrique suprieure (Szkudlarek). * arcade veineuse cphalique postrieure : elle unit la branche postrieure de la VPS et la branche suprieure de la VPI, la face postrieure du pancras et des vaisseaux msentriques. * arcade veineuse cphalique infrieure : elle unit la branche interne de la VAI et la branche infrieure de la VPI. Elle longe le petit pancras et le bord duodnal dont elle reoit les diffrentes branches. C'est l'arcade la plus infrieure. * arcade veineuse cphalique antrieure : elle unit la branche externe de la VPS et la branche externe de la VAI. C'est l'arcade la plus externe.

* arcade veineuse cphalique intrapancratique : elle unit la branche moyenne de la VPS et la branche moyenne de la VAI. Elle descend entre le choldoque et le canal pancratique. 2.4.2. Rseau isthmique Il est form de deux veines isthmiques, suprieure et postrieure, ralisant une large anastomose entre les rseaux cphalique et corporo-caudal. La veine isthmique suprieure se jette, le plus souvent, dans la veine splnique au niveau de son bord suprieur. La veine isthmique postrieure se jette dans la veine msentrique suprieure ou infrieure tout prs de sa terminaison. 2.4.3. Rseau corporo-caudal Il est constitu de deux systmes veineux : l'un, vertical, fait de veines homologues des artres corporales, se jette dans la veine splnique, l'autre horizontal, homologue de l'artre pancratique transverse, se jette dans la rgion du confluent splno-msentrique. * veines pancratiques dorsales : elles sont constantes et se drainent dans la veine splnique. Les veinules drainant la partie droite du corps peuvent se jeter dans la veine coronaire stomachique. De mme, celles drainant la partie distale de la queue peuvent se jeter dans la veine gastro-piploque gauche. * veine pancratique transverse ou infrieure : elle est inconstante. Dans 50 % des cas, elle se jette dans la veine msentrique infrieure, et dans les autres cas, dans la veine msentrique suprieure ou la veine splnique.

2.5. Le drainage lymphatique du pancras

Le pancras est un vritable carrefour des voies lymphatiques abdominales (figure 8).

Figure 8 : lymphatiques du pancras. Exemple de rsultat d'une dissection minutieuse des lymphatiques pripancratiques (voir rfrence 3). Une rcente tude minutieuse chez l'adulte identifie trois principales voies de drainage : la voie suprieure appartient la

chane hpatique commune, les voies moyenne et infrieure rejoignent le groupe ganglionnaire msentrique suprieur. Tous ces drainages se terminent dans un noeud lymphatique situ droite de l'origine du tronc coeliaque et de l'artre msentrique suprieure. Les lymphatiques provenant du col du pancras convergent galement vers le mme noeud. Derrire celui-ci existe un autre lympho-noeud o se terminent les lymphatiques provenant de la face postrieure de la tte. Ces deux noeuds adhrent intimement l'un l'autre, spars seulement par le plexus nerveux de la tte du pancras. Deux voies de drainage distinctes ont t identifies au niveau de la moiti gauche du pancras : l'une longe les vaisseaux splniques et l'autre accompagne l'artre pancratique infrieure. Par ces deux voies les lymphatiques se terminent dans un noeud situ gauche de l'origine des branches coelio-msentriques. L'ensemble de ces relais lymphatiques rejoignent les noeuds inter-aortico-veineux au-dessus et en dessous de l'abouchement de la veine rnale gauche. PS : le terme de noeud lymphatique ou de lympho-noeud a t utilis pour rpondre la nouvelle nomenclature alors que le terme de ganglion devrait tre rserv aux structures nerveuses.

2.6. Innervation
L'innervation du pancras provient du plexus solaire, encore appel plexus coeliaque, compos par : * les ganglions coeliaques ou semi-lunaires de part et d'autre de l'origine du tronc coeliaque ; * les ganglions msentriques suprieurs de part et d'autre de l'origine de l'artre msentrique suprieure ; * les ganglions aortico-rnaux, en avant de l'origine des artres rnales.

2.7. Rapports anatomiques

Les diffrents accolement pritonaux expliquent que le pancras est principalement rtro-pritonal, c'est--dire situ dans l'espace entre le fascia transversalis et le pritoine parital postrieur. Toutefois, selon l'extension des rcessus pritonaux, la queue du pancras dans le ligament splno-pancratique peut devenir intrapritonal. Selon M. MEYERS, les fascias prinaux divisent l'espace rtro-pritonal en 3 compartiments : un espace para-rnal antrieur, entre le pritoine parital et le fascia rnal antrieur, un espace prirnal entre les deux fascias rnaux antrieur et postrieur, enfin un espace pararnal postrieur entre le fascia rnal postrieur et le fascia transversalis. Latralement ces deux fascias s'unissent pour former une seule couche, le fascia latro-conal. Les processus inflammatoires pancratiques s'tendent souvent en arrire le long de ces fascias, y compris le fascia postrieur plus pais (avec une structure bilaminaire). Les processus inflammatoires peuvent galement s'tendre en avant par l'intermdiaire des zones d'accolement de la racine du msentre ( l'origine d'une panniculite msentrique) ou de la racine du msoclon transverse ( l'origine d'une compression colique extrinsque) (figure 9).

Figure 9 : rapports anatomiques de la face antrieure du pancras. SMA : artre msentrique suprieure ; MCA : artre colique moyenne. Enfin, les piploons peuvent galement tre des voies de migration des collections pripancratiques, soit dans le pdicule hpatique, soit dans le pdicule splnique. Le rapport du pancras avec les voies biliaires extra-hpatiques et surtout le choldoque fait galement l'objet de nombreuses variations anatomiques (figure 10).

3. RADIOANATOMIE
3.1. chographie
L'chographie "conventionnelle" est un bon examen de dbrouillage et l'exploration complte de la glande pancratique dpend de nombreux paramtres : * du sujet lui-mme, avec l'ge (exploration aise chez l'enfant), le morphotype (plthorique ou non) et les antcdents chirurgicaux. * de l'oprateur par son exprience et une tude patiente avec des changements positionnels notamment en position debout et souvent de la patience pour refouler progressivement les anses digestives. En pratique, c'est souvent la queue du pancras qui est la plus difficile explorer. Pour celle-ci, il est souvent prfrable d'utiliser une approche intercostale alors que les coupes transversales suffisent aisment reconnatre les rgions corporo-cphaliques en avant du confluent veineux splno-msaraque.

Figure 10 : rapports du pancras et de la voie biliaire principale. Variations anatomiques. A et B (44 %) : couverture partielle par une languette de parenchyme pancratique. C (30 %) : inclusion totale dans le pancras. D (16,5 %) : dnudation de la face postrieure de la voie biliaire. E (9 %) : couverture partielle par deux languettes de parenchyme pancratique. En chographie, on peut visualiser le systme canalaire et surtout le conduit pancratique principal avec des diamtres maximums qui atteignent 5 mm pour la tte et 4 mm pour le corps du pancras. Les coupes transversales et surtout sagittales obliques permettent de visualiser le segment intrapancratique de la voie biliaire. La forme de la glande est habituellement harmonieuse. L'chostructure de la glande pancratique est relativement chogne (lgrement suprieure l'chognicit hpatique) et homogne. En pratique, il faut connatre l'individualisation rcente d'une htrognit physiologique de certaines glandes pancratiques avec des zones plus hypochognes au sein du pancras ventral, lies des variations de distribution graisseuse interlobulaire dans le pancras. Ainsi, toutes les lsions hypochognes de la tte du pancras ne sont pas des adnocarcinomes ou des nodules de pancratite chronique mais peut tre de simples variantes de l'architecture interne du pancras. En complment de ces donnes de l'chographie "conventionnelle", on a pu voir clore d'autres mthodes d'exploration ultrasonore : * l'chographie peropratoire : ralise avec des sondes de 5 et 7,5 mHz. Elle permet d'appliquer directement la sonde au contact du pancras sans interface arique. On a fond beaucoup d'espoir dans cette chographie pour l'exploration des tumeurs endocrines occultes ayant chapp toutes les autres investigations propratoires.

* l'cho-endoscopie : elle parait actuellement la mthode la plus prometteuse pour dpister les tumeurs de moins de 3 cm et pour en faire le meilleur "staging" avec notamment l'individualisation des T2 (infiltration du duodnum, de la voie biliaire principale et/ou des tissus pripancratiques). Malheureusement, aucune srie actuelle n'a permis de reconnatre formellement un bnfice sur le pronostic des cancers du pancras ! Par ailleurs, l'cho-endoscopie comme les autres mthodes d'imagerie (CT, IRM) sous-estime les T3 (avec une extension aux vaisseaux msentriques).

3.2. Tomodensitomtrie
Le scanner reste le complment indispensable des donnes chographiques soit pour pallier ces insuffisances (notamment chez le sujet obse) soit pour mieux dfinir la qualit de la parenchymographie (aprs injection de produit de contraste) ou l'atteinte des tissus pripancratiques (le simple paississement des fascia prirnaux d'une pancratite chappant habituellement l'tude chographique). Avant injection de produit de contraste, le pancras normal est de densit homogne, lgrement infrieure celle du foie, voisine de celle de la rate. Les coupes ralises aprs injection de produit de contraste (le plus souvent de 5 mm d'paisseur) objectivent un net rehaussement homogne de la glande pancratique. Il est indispensable de raliser conjointement une opacification du systme digestif pour mieux dlimiter le pancras et liminer des aspects pseudo-tumoraux par un amas d'anses digestives. En pratique, on s'attache vrifier le caractre homogne du rehaussement, l'absence d'asymtrie nette de l'paisseur de la glande, l'absence de disparition localise de la lobulation graisseuse, et l'absence d' infiltration tissulaire l'origine des vaisseaux msentriques. Comme on a pu montrer une htrognit en chographie, on a dcrit galement des hypodensits non tumorales de la rgion de la tte et du processus uncinatus. Ces variations de distribution graisseuse ne sont pas confondre avec la vraie lipomatose pseudohypertrophique du pancras lie une involution graisseuse diffuse du pancras gnralement associe un thylisme chronique, un diabte ou une obsit.

3.3. Pancratographie
Le cathtrisme rtrograde de la papille demeure une mthode de rfrence soit vise diagnostique (diagnostic de tumeur ou de pseudo-kyste communiquant, diagnostic d'une malformation congnitale du pancras), soit vise thrapeutique (sphinctrotomie endoscopique pour une pancratite biliaire). Le cathtrisme s'effectue avec un endoscope flexible et sous le contrle de la fluoroscopie. Les performances de ces techniques sont indniablement lies l'exprience des oprateurs (avec un taux de succs de 93 95 %). Habituellement, les deux systmes canalaires pancratique et biliaire sont opacifis. Il peut exister des variantes multiples : * des variations de distribution intrapancratique du systme canalaire (figures 4 et 11).

Figure 11 : variations canalaires (selon l'ouvrage d'imagerie du pancras de F. Terrier et WA Fuchs). 1. conduit choldocien, 2. conduit pancratique secondaire, 3. conduit pancratique principal, 4. branche infrieure, 5. pli longitudinal du duodnum, 6. grande caroncule, 7. petite caroncule, 8. conduit pancratique dorsal, 9. conduit pancratique ventral, 10. plan de clivage des bauches pancratiques. * des variations de remplissage du systme canalaire : ainsi un dfaut de remplissage pouvant donner des images pseudostnotiques. * des variations de calibre lies l'ge du patient ou des contractions papillaires. Chez le sujet g, il peut exister des lsions dgnratives endocanalaires voisines de celles observes dans la pancratite chronique. Il existe une puissante musculature sphinctrienne avec des contractions concentriques avec un rtrcissement distal canalaire conique, parfois pseudo-lithiasique convexe vers l'amont. * des lacunes par la prsence de bulles d'air ou une compression extrinsque vasculaire. La pancratographie percutane est une mthode purement radiologique utilise dans les cas d'chec ou d'impossibilit du cathtrisme rtrograde de la papille, alors qu'il existe une dilatation du canal pancratique principal. La technique consiste ponctionner ce canal sous guidage chographique avec une aiguille fine (de type 22 Gauge). Aprs aspiration du liquide pancratique, le produit de contraste est inject sous contrle fluoroscopique. Secondairement, la stnose distale peut tre galement ponctionne sous fluoroscopie pour faire la preuve cytologique du processus obstructif.

3.4. Angiographie
En fonction de la disposition anatomique, un cathtrisme slectif des principales artres destine pancratique est ralis : artre gastro-duodnale et arcades pancratiques, artre splnique, pancratique dorsale, artre hpatique..., l'idal tant d'opacifier chaque territoire par deux artres diffrentes. Les sriographies sont ralises de face. On peut, dans certains cas, effectuer des injections en oblique antrieur gauche

pour mieux dgager la queue du pancras dont l'aspect, vu en enfilade, peut mimer une formation hypervasculaire. Ces cathtrismes hyperslectifs sont indispensables pour la recherche d'une tumeur endocrine occulte sur les autres mthodes d'imagerie. En revanche, pour le cancer du pancras, les chirurgiens sont beaucoup plus intresss par la qualit des retours veineux splnique et msentrique suprieur. En effet, l'envahissement de ces lments veineux rtropancratique conduit habituellement renoncer une exrse tumorale au profit d'une simple intervention de drivation.

3.5. IRM
L'IRM du pancras n'a pas boulevers la prise en charge des affections pancratiques, notamment elle n'a pas permis d'amliorer la dtection prcoce des cancers du pancras. En revanche, rcemment on assiste un renouveau des "IRM-cholangiogrammes" avec des squences de fast spin cho ("FSE"). Ces squences de type FSE permettent d'avoir une bonne dfinition des systmes canalaires biliaire et pancratique. L'valuation de cette mthode fait l'objet actuellement de nombreux travaux, dans le but de rduire les indications diagnostiques de cathtrisme rtrograde de la papille (au profit de l'IRM non invasive).

4. BIBLIOGRAPHIE
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