SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

RADIOLOGIE DIGESTIVE

julien.pucheux@me.com
Abdomen sans Préparation
(ASP)
 Indications

• Les indications vont conditionner la technique de

réalisation et doivent donc être exposées clairement
sur la demande d’examen

• Analyse des gaz digestifs (recherche de niveaux hydro-

aériques (NHA) dans les syndromes occlusifs) ou extra-
digestifs (recherche de pneumopéritoine)

• Recherche de calcifications (calculs biliaires, rénaux,

calcifications pancréatiques, …)
 Technique

Les critères de réussite de l’ASP

doivent être respectés au
maximum pour permettre la
meilleure analyse possible des
clichés :

• voir en haut les coupoles

diaphragmatiques
• en bas la symphyse pubienne
• pénétration suffisante pour voir la
projection des différents organes
abdominaux et pelviens (reins,
foie, rate, psoas essentiellement)
 Technique
• L’ASP peut-être réalisé de différentes façons :

– Debout de face +/- cliché centré sur les coupoles

diaphragmatiques
– Couché de profil : même indication que debout de
face, reservé au patient incapable de se tenir debout

– Couché de face : réalisés dans des indications

différentes que les 2 techniques précédentes

• La technique utilisée dépend du diagnostic évoqué et de

l’état général du patient.
 Technique
La recherche :
– de niveaux hydro-aériques
– de pneumopéritoine

se fait idéalement sur des clichés réalisés en position debout pour

rechercher :
– la limite air-eau dans les NHA (ligne horizontale séparant 2 milieux
(air et eau) de tonalité différente)
– un croissant gazeux dans la zone la plus haute, c’est-à-dire sous les
coupoles diaphragmatiques, dans un pneumopéritoine.

Pour les patients incapables de se tenir debout, la recherche de NHA

ou de pneumopéritoine peut se faire sur un cliché couché de profil.
 Technique
La recherche :
- de calcifications (vasculaires, costales, phlébolites pelviens)
- de lithiases (vésiculaire ou rénale)
- de stase stercorale ou de fécalome
- de corps étranger

se fait sur des clichés en position couchée de face afin de respecter

les repères anatomiques de projection des différents organes (en
s’amendant des ptoses éventuelles par exemple).
 Technique
Comparez sur ces clichés d’ASP la projection des organes et notamment du côlon.
Le cliché fait en position couchée donne une visualisation plus « anatomique » des
différents organes.

COUCHE DEBOUT
 TEST
• Sur le cliché suivant effectué de
face couché, essayez de retrouver
les projections des différentes
structures anatomiques:
• poche à air gastrique
• rein droit
• rein gauche
• bord inférieur du foie
• psoas gauche
 Syndrome occlusif

• Syndrome occlusif : obstacle à la progression du

contenu de l’intestin
Accumulation d’air et de gaz dans le grêle
et le colon

• Conséquence sur l’ASP : Apparition de NHA sur

un cliché debout de face.
 Syndrome occlusif
Selon l’aspect et la localisation, on s’oriente vers une occlusion colique (niveaux
périphériques plus hauts que larges) ou grêlique (niveaux plutôt centraux et plus
larges que hauts)

Sur cet ASP debout de face, on distingue :

– Des niveaux coliques périphériques plus

hauts que larges
– Des grands niveaux grêliques plus larges
que hauts
– Des petits niveaux grêliques centraux
 Syndrome occlusif
Pourquoi réaliser l’ASP debout dans le
syndrome occlusif ?

Exemple d’une occlusion du grêle :

Ce cliché, réalisé en position de face
couchée ne permet pas de mettre en
évidence les NHA.

On visualise bien une distension

aérique mais il est impossible de
préciser s’il existe des niveaux et leur
localisation.
 Syndrome occlusif
Patient en décubitus
Cliché réalisé de face

L’image obtenue ne permet pas de détecter le niveau

hydroaérique, le faisceau de RX traversant successivement
l’air puis l’eau.
 Syndrome occlusif
Patient debout
Cliché réalisé de face

Le faisceau de rayons X traverse en haut l’air, en bas l’eau, le niveau

hydroaérique est clairement visible.
 Syndrome occlusif
Sur ce cliché en position debout (à gauche) on voit distinctement les niveaux
et leur localisation (comparez par rapport a un cliché normal à droite)
 Syndrome occlusif
Et pour les patients incapables de se tenir debout ?

Patient en décubitus
Cliché réalisé de profil

Le cliché de profil permet de démasquer les niveaux hydroaériques

lorsque le patient est allongé.
 Pneumopéritoine
• Chez un patient pouvant tenir la
station debout, le cliché d’ASP
debout de face AVEC les coupoles
permet de faire le diagnostic de
pneumopéritoine en montrant un
croissant aérique sous la coupole…
parfois !!
• Le cliché suivant a été réalisé chez un
patient 5 jours après une
cœlioscopie. A ce stade, l’air est
encore normalement présent dans la
cavité péritonéale. Le voyez vous ?

• NON, le pneumopéritoine n’est pas

visible dans ce cas.

• En effet, 50% des pneumopéritoines

passent inaperçus à la radio standard.
 Pneumopéritoine
• Chez cet autre patient, voyez
vous un pneumopéritoine ?

• Ici, et comme dans la majorité

des cas, le pneumopéritoine se
voit mieux sous la coupole droite
(à gauche, on est gêné par la
poche à air gastrique et l’angle
colique gauche).
 Pneumopéritoine

Un pneumopéritoine plus abondant se

verra :
-Au dessous des 2 coupoles
-Mais reste plus facilement visible à
droite
 Pneumopéritoine
Comme pour les occlusions, il est parfois impossible de réaliser des clichés debout
(patient âgé ou en mauvais état général, fréquent dans les recherches de
pneumopéritoine). Le cliché est alors réalisé en profil couché à la recherche d’un
croissant gazeux sous la paroi antérieure.

Exemple d’une perforation colique :

L ’ASP de face couché ne permet pas

d’affirmer le pneumopéritoine (même si la
répartition des clartés aériques est
pathologique : on peut voir la paroi du colon
droit moulée à l’extérieur par l’air extra-
digestif)
 Pneumopéritoine

En revanche, sur le cliché de profil couché, l’air extra-digestif est bien visible
sous la paroi antérieure sous la forme d’un croissant aérique.

TÊTE PIEDS

DOS
Autres applications de l’ASP
Il s’agit essentiellement maintenant :

•de la recherche d’un fécalome chez les personnes âgées ou

non mobiles, d’une importante stase stercorale dans le cadre
de troubles du transit

•et surtout de la recherche de :

– calcifications
– lithiases (= calculs)
– corps étrangers (ingérés ou post-chirurgicaux voire
introduits dans différentes cavités anatomiques…)

Dans toutes ces indications, l’ASP sera réalisé de face, en

position couché.
 Calcifications
L’ASP permet de rechercher divers
types de calcifications :

-Calcifications vasculaires
 Calcifications
L’ASP permet de rechercher divers
types de calcifications :

-Calcifications vasculaires

-Calcifications costales
 Calcifications
L’ASP permet de rechercher divers
types de calcifications :

-Calcifications vasculaires

-Calcifications costales

-Phlébolithes pelviens (calcifications

ovalaires à contour net des veines
pelviennes)

Note : les phlébolithes peuvent poser le

problème du diagnostic différentiel avec un
calcul du bas-uretère ou intra-vésical
 Lithiases

L’ASP permet également de rechercher

divers calculs

Sur le cliché suivant, visualisez vous

une anomalie ?

Il s’agit d’un volumineux calcul

vésiculaire bien visible en sous-
hépatique sur ce cliché réalisé en
position couchée.
 Lithiases

Lithiase de la jonction urétéro-vésicale ?

Lithiase urinaire enclavée dans l’uretère Phlébolite pelvien ?
gauche
 Recherche de corps étrangers

• Sur ce cliché, on visualise plusieurs

images de tonalité métallique
situées en projection des anses
digestives (grêle et colon) qui
évoquent des plombs de chasse.

• Le patient n’ayant pas été blessé, il

s’agit en fait de plombs ingérés lors
de la consommation de gibier.
Recherche de corps étrangers
J+0 J+2
Recherche de corps étrangers
 Stase stercorale

• L’ASP permet d’estimer l’importance

d’un fécalome ou d’une stase
stercorale, visible sous forme d’un
granité caecal.

• Pour conserver des rapports

anatomiques compréhensibles, il sera
demandé de face en position couchée.
 TEST

De quel service est cette patiente ?

Un peu d’aide : quelle est l’anomalie ?

Corps étrangers intra-digestifs

(grêle et cæcum)

A quoi correspondent-ils ?
Des punaises

Réponse : la patiente est hospitalisée en

psychiatrie
 ASP : Ce qu’il faut retenir

ASP

Stase stercorale
Syndrome occlusif
Corps étranger
Recherche pneumopéritoine
Calcifications anormales

Debout de face
Couché de face
± Couché de profil
 Scanner
(ou Tomodensitométrie : TDM)
 Indications
• Les indications du scanner abdominal sont vastes. Dans le domaine de
l’imagerie digestive, le TDM est utile dans l’exploration d’un grand
nombre de pathologies.

• Le TDM explore tous les organes pleins abdominaux mais également le

tube digestif, les vaisseaux, les aires ganglionnaires et la graisse intra-
abdominale.

• L’examen va être réalisé pour le diagnostic de pathologies

inflammatoires, tumorales, traumatiques, vasculaires ou mécaniques
(par exemple les brides post-chirurgicales entraînant un syndrome
occlusif) avec des techniques différentes.

 Comme pour l’ASP, la précision de l’indication sur la

demande d’examen est fondamentale pour que l’examen soit
contributif.
 Contre-indications
• Liés à l’utilisation de rayons X :
– Le TDM (encore plus que l’ASP) est un examen irradiant
– Il est donc contre-indiqué, de même que l’ASP, chez la femme enceinte (sauf urgence
absolue)
– Son indication doit être posée avec prudence et parcimonie, en particulier chez l’enfant,
et l’adulte jeune.

• Liées à l’injection de produit de contraste iodé :

– L’opacification par voie veineuse ne doit se faire qu’avec précaution chez le patient
insuffisant rénal car on risque d’aggraver sa fonction rénale
– tout antécédent d’allergie prouvée au produit de contraste iodé doit être documenté (type
de réaction, soins apportés, type d’examen ayant entraîné cette complication pour savoir
quel produit avait été employé) afin d’évaluer sa gravité et surtout de discuter le rapport
bénéfice/risque lié à la réalisation d’un nouvel examen avec opacification vasculaire.
 Un antécédent de réaction allergique grave à un type de produit de
contraste particulier contre-indique formellement sa réintroduction lors
d’un examen ultérieur.
 Technique
• La technique de réalisation du scanner abdominal dépend donc de la pathologie
recherchée.

• Il faut alors que la demande d’examen soit suffisamment précise pour que le
radiologue puisse établir un protocole d’examen permettant de répondre à la
question.

• Le scanner abdominal peut-être réalisé :

- en coupes plus ou moins fines selon l’organe exploré,
- en contraste spontané ou après injection intraveineuse de produit de
contraste iodé, à différents temps d’acquisition (artériel, veineux, porte, tardif… ).
 Cette injection va permettre de rehausser et donc d’analyser :
- les structures vasculaires
- mais aussi tous les organes perfusés, à la recherche d’une
anomalie de perfusion ou d’une anomalie focale traduisant la
présence d’une pathologie.
 Technique
Les trois clichés suivants ont été effectués sur la même patiente
et au même niveau à la recherche d’une métastase hépatique.

• Le premier est fait sans injection IV

• Le deuxième au temps artériel de l’injection

(opacification dense de l’aorte mais pas de la
veine cave inférieure)
• Le troisième au temps portal (opacification de
l’ensemble des structures vasculaires artérielles
et veineuses ainsi que du parenchyme des
différents organes)

Le nodule du foie gauche est surtout visible

au temps artériel
alors qu’il est invisible sans injection
et à peine visible au temps portal

 Il faut donc IMPERATIVEMENT poser une

question précise sur la demande d’examen
pour permettre d’adapter la technique
 Technique
• Le scanner peut être également effectué sans ou avec opacification
digestive.

• Cette opacification peut concerner :

– le tube digestif haut (estomac, duodénum et grêle par administration
orale)
– et/ou le tube digestif bas (côlon par lavement)

• Elle est la plupart du temps faite à l’aide de produit de contraste

hydrosoluble contenant de l’iode et donc rehaussant (« blanchissant »)
le contenu des anses digestives remplies.
 Technique
Intérêt de l’opacification digestive :
Sur les clichés suivants, le premier est effectué sans opacification digestive
et le deuxième avec opacification haute et basse (les deux sont réalisés
après injection intraveineuse de produit de contraste iodé)

1er cliché (sans opacification)

Les parois digestives sont mal
analysables

Le TDM à l’air normal

MAIS…
 Technique
Intérêt de l’opacification digestive :
Sur les clichés suivants, le premier est effectué sans opacification digestive
et le deuxième avec opacification haute et basse (les deux sont réalisés
après injection intraveineuse de produit de contraste iodé)

2ème cliché (avec opacification)

Le remplissage digestif permet
d’individualiser les parois digestives
et de mettre en évidence une
anomalie de la paroi qui est
épaissie, avec atteinte :
-de la dernière anse iléale
-du cæcum

 Cette patiente souffrait d’une

maladie de Crohn
 Technique

Pour analyser un scanner « digestif », il faut :

•Savoir précisément quelle était la question posée par le clinicien

•Savoir s’il a été réalisé après injection IV et/ou après opacification

digestive

•Enfin, un scanner se lit sur toutes les coupes.

On n’interprète pas une coupe isolée sans regarder au dessus et en
dessous car si le scanner est en coupes, les organes, eux, restent
entiers et donc chacune de leurs « tranches » doit être analysée.
 Radioanatomie au scanner

• Pour interpréter un scanner, il faut connaître parfaitement l’anatomie

en coupes et l’aspect normal des différents organes afin de détecter
tout aspect pathologique.

• L’étude du tube digestif est facilitée par l’opacification endoluminale

à l’aide de produit de contraste qui permet d’obtenir un remplissage
plus ou moins complet des différents segments digestifs

• L’étude des organes pleins et des vaisseaux est quant à elle

facilitée par l’opacification vasculaire.
 Radioanatomie de l’estomac

Petite courbure
Grande courbure
 Radioanatomie de l’estomac

Vous devez être capable de reconnaître les

différentes portions de chacun des organes
composants le tube digestif

• Estomac
– grosse tubérosité (partie la plus postérieure)
– antre

•Bulbe duodénal
Radioanatomie du duodénum

D1

Genu Superius

National Cancer Institute

Radioanatomie du duodénum

D2

National Cancer Institute

Radioanatomie du duodénum

Genu Inferius

National Cancer Institute

Radioanatomie du duodénum

D3

Angle de Treitz

National Cancer Institute

Radioanatomie de l’intestin grêle

Jéjunum, proximal et avec un plissement

prononcé (en « pile d’assiette »)

Iléon, distal et avec un plissement beaucoup

moins marqué
 Radioanatomie du côlon

Angle colique gauche

Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes
intra-coliques correspondent à des matières.
 Radioanatomie du côlon

Angle colique droit

Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes
intra-coliques correspondent à des matières.
 Radioanatomie du côlon

Côlon transverse

Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes
intra-coliques correspondent à des matières.
 Radioanatomie du côlon

Caecum

Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes
intra-coliques correspondent à des matières.
 Radioanatomie du côlon

Appendice

Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes
intra-coliques correspondent à des matières.
 Radioanatomie du côlon

Côlon sigmoïde

Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes
intra-coliques correspondent à des matières.
 Radioanatomie du côlon

Rectum

Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes
intra-coliques correspondent à des matières.
Radioanatomie des organes pleins
• Les organes pleins intra-abdominaux à analyser sont :
– le foie
– la rate
– le pancréas

• On étudie naturellement dans le même temps les reins et les

surrénales même s’il ne s’agit pas à proprement parler
d’organes digestifs.

• Pour chacun de ses organes, on étudie la taille, les contours , la

densité, la vascularisation et les éventuelles structures internes
(système biliaire dans le foie par exemple).

• Il faut également être capable de reconnaître les différents

segments anatomiques normaux de chacun de ces organes.
 Radioanatomie du foie
Parenchyme

• Au sein du parenchyme hépatique, on

analyse :
– sa taille
– ses contours
– sa densité
• Mais aussi :
– sa vascularisation (rehaussée par le produit
de contraste IV) surtout veineuse (systèmes
porte et sus-hépatique)
– les voies biliaires

• Sur ce cliché, on voit que différentes

structures sont visibles sur une même
coupe, on devra donc soigneusement
étudier chacun des différents éléments
des coupes pour être exhaustif.
 Radioanatomie du foie
Vaisseaux

Veines sus-hépatiques
(droite, médiane et gauche)

Veine cave inférieure rétro-

hépatique
 Radioanatomie du foie
Vaisseaux

Branche gauche
de la veine porte

Branche droite
de la veine porte

Veine cave inférieure rétro-

hépatique
 Radioanatomie du foie
Vaisseaux

Artère hépatique (issue du

tronc coeliaque)

Tronc porte
 Radioanatomie du pancréas
Il faut savoir en reconnaître les différentes portions, en sachant que la tête
et l’uncus sont les portions les plus basses, elles entourent les vaisseaux
mésentériques supérieurs et sont entourées par le duodénum.

Queue dupancréas

Isthme

Corps
Radioanatomie du pancréas
Tête

Duodénum
(contenant de l’eau ici)

Bas cholédoque
(hypodense car liquidien)

Veine et artère
mésentériques supérieures
Radioanatomie du pancréas

Uncus (ou Crochet)

Veine et artère
mésentériques supérieures
Radioanatomie de la
rate
Le tissu splénique doit être
homogène (au temps portal),
sans anomalie focale

L’artère splénique doit, comme la

veine, être reconnue
Elle est issue du tronc cœliaque
et se dirige vers le hile splénique
en étant souvent serpigineuse
Radioanatomie des surrénales
Les surrénales sont de petits organes situées :
-au dessus
-et en avant des reins.

Elles sont accolées à la face externe des piliers

diaphragmatiques.

Forme d’étoile à 3 branches

Surrénale gauche

Surrénale droite
Radioanatomie des
reins
Selon les différents temps d’injection, les
reins présenteront un aspect TDM
différent :
•Le temps artériel permettra de bien
différencier
– le cortex (hyperdense)
– de la médullaire

•Le temps veineux permettra une analyse

plus globale du parenchyme

•Le temps tardif permettra d’analyser les

voies excrétrices (excrétion du produit de
contraste IV)
 Pneumopéritoine
Le TDM est un excellent examen pour la recherche
de pneumopéritoine.

Le pneumopéritoine correspond à la présence d’air

extradigestif dans la cavité péritonéal.

Sur ces clichés, il existe également :

-un rétro pneumopéritoine
-un emphysème sous-cutané

Vue coronale
 Epanchement péritonéale
L’épanchement péritonéal correspond à une collection liquidienne dans le péritoine.

Cette collection se formera en particulier :

-autour du foie
-autour de la rate
-dans les gouttières pariéto-coliques
-dans l’espace de Morrison (loge inter-hépato-rénale)
-dans le cul de sac de Douglas
 Epanchement péritonéale
La densité de cette collection peut orienter quant à
son origine :

- Entre -10 et 20 UH : collection hydrique

- ascite
- péritonite (pue)
- cancer
-…

- Au alentour de 60 UH : collection hématique

- post-traumatique
- rupture de tumeur intra-abdominale
- grossesse extra-utérine rompue
-…
 Techniques d’exploration
radiologique des voies biliaires
 Les voies biliaires : Scanner
• Les voies biliaires sont explorables par différents types d’imagerie

• En scanner, les voies biliaires de calibre normal ne sont pratiquement pas

visibles.

• En revanche, quand elles sont dilatées, on les visualise sous la forme de :

– structures linéaires, hypodense (car liquidiennes)
– suivant les vaisseaux portes
– non rehaussées par le produit de contraste.
 En suivant ses structures, on cherche à mettre en évidence l’obstacle
expliquant cette dilatation.

• La vésicule biliaire est un organe de densité liquidienne, sous-hépatique à

limite nette. Sa paroi est mal analysable en scanner et cet examen n’est pas
effectué en première intention dans la pathologie vésiculaire, notamment
inflammatoire.
 Les voies biliaires : Scanner
Sur ces deux clichés, on peut différencier :

Des voies biliaires normales

(à la limite de la visibilité le Des voies biliaires dilatées
long des vaisseaux portes)
 Les voies biliaires : Scanner
Aspect normal de la vésicule biliaire au TDM :

La vésicule apparaît sous forme d’une formation

-de taille variable
-appendue à la face inférieure du foie
-bien limitée,
-à contenu homogène hypodense car liquidien

Vue coronale
 Les voies biliaires : Scanner
Vue axiale oblique

Le TDM permet (parfois) de mettre en évidence

des lithiases vésiculaires sous forme de
formations :
-hyperdense (calcifiée) ou hypodense (lithiase
stérolique)
-de taille variable (qq mm à plusieurs cm) Vue coronale

Mais les performances du TDM dans la détection

des lithiases biliaires sont très nettement
inférieures à celles de l’échographie.

Note : sur ces exemples, les parois vésiculaires

sont épaissies car inflammatoires, il s’agit d’une
cholécystite.

Vue coronale
Les voies biliaires : Echographie

• L’échographie est un très bon moyen d’exploration des voies

biliaires quand les conditions d’examen sont bonnes.

• Compte tenu de ses résultats, de son accessibilité et de son

moindre coût, l’échographie est l’examen de première intention
dans la pathologie biliaire et notamment vésiculaire.

• Elle permet de rechercher une dilatation, des calculs ou de faire

le diagnostique de cholécystite en montrant un épaississement
pariétal notamment.
 Les voies biliaires : Echographie
• Sur le premier cliché, on visualise très
bien la vésicule biliaire sous la forme d’une
image :
– transonore (contenu liquidien)
– à paroi nette et fine
– entourée de tissu plus échogène correspondant
au parenchyme hépatique

• Sur le second cliché, la vésicule biliaire

contient une image typique de lithiase
• très hyperéchogène
• ovalaire bien limitée
• arrêtant les ultrasons (image de cône
d’ombre en arrière)
 Les voies biliaires : IRM
• L’échographie est donc très performante dans l’analyse de la vésicule biliaire.

• En revanche l’analyse des voies biliaires (en dehors de la pathologie vésiculaire)

est idéalement faite en IRM.

• Certaines séquences permettent effectivement de ne visualiser que les voies

biliaires sur différentes incidences sans aucun geste invasif. La seule condition à
cet examen est la bonne coopération du patient (apnées courtes mais répétitives ).

• On peut ainsi s’aider de la Bili-IRM (séquence particulière pondérée T2) pour faire
le diagnostique de pathologies se manifestant essentiellement par des variations
de calibre des voies biliaires ou rechercher un obstacle.
 Par exemple, un calcul se visualisera sous forme d’une lacune en hyposignal
au sein du liquide biliaire, qui lui apparaitra hypersignal (car liquidien)
 Les voies biliaires : IRM
Sur une Bili-IRM normale on peut reconnaître :

• le canal hépatique gauche

• le canal hépatique droit
• la confluence biliaire supérieure
• le canal hépatique commun
• le canal cystique
• le cholédoque
• le canal de Wirsung

NB : Ici la vésicule biliaire n’est plus visible,

car elle a été retirée chirurgicalement
 Les voies biliaires : IRM
L’IRM permet parfaitement de distinguer :

Des voies biliaires de calibre normal Des voies biliaires dilatées

 TEST
• Episodes répétitifs de colique hépatique. Échographie non contributive car patient pléthorique et barrage aérique.
• On réalise alors une Bili-IRM.
• Voyez vous l’anomalie sur cette image coronale (en dehors de la dilatation) ?

Reconnaissez-vous : Ces deux derniers éléments

présentent ils un signal
-le canal hépatique gauche
normal ?
-le canal hépatique droit Non, il existe de multiple images
de lacunes, bien limitées,
- la vésicule biliaire déclives.

- le cholédoque
A quoi correspondent elles ?
A des calculs.

Il s’agit d’un empierrement cholédocien