SÉMIOLOGIE : IMAGERIE DIGESTIVE

PCEM2 nov 2008

Pr Benoît DUPAS

1
sémiologie en IMAGERIE DIGESTIVE

- les douleurs abdominales

. imagerie en urgence non traumatique

. la pathologie inflammatoire

- la pathologie tumorale

. foie
. voies biliaires
. pancréas
. tube digestif
2
 3 modalités

les Rayons X l’échographie l’IRM

sans les risques de

RX SCANNER l’irradiation
standard

Baryte et PC iodés « micro-bulles » Gadolinium

Agents de contraste
3
 ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP)

Contraste spontané :

- l’AIR et l’EAU

- les CALCIFICATIONS

- la GRAISSE

RX standard scnner reconstruction

4
ASP : les calcifications
- calculs
- pancréatite chronique
- stercolithes
- phlébolithes
- ganglions

5
lithiase vésiculaire

6
Stercolithe
appendiculaire
enfant de 12 ans

7
les corps étrangers …

8
Fécalome Epanchement 9
 ASP l’eau et l’air

- les niveaux hydro-aériques :

syndrome occlusif

10
 ASP : l’air

. le pneumopéritoine

Radio Thoracique +++

= perforation digestive

. les abcès anaérobies

. l’emphysème sous-cutané

. l’aérobilie

11
ASP couché

décubitus latéral droit

12
 PNEUMOPÉRITOINE

cliché de coupoles

debout
double croissant clair,
sous chacune des coupoles ASP couché
en position debout
13
PNEUMOPÉRITOINE

14
perforation ulcéreuse du bulbe

15
cholécystite
gangréneuse

abcès :
maladie de Crohn 16
rétropneumopéritoine
17
abcès appendiculaire

18
19
 l’aérobilie :

- fistule bilio-digestive

- après sphinctérotomie

mais penser à
l’iléus biliaire
si syndrome occlusif …
et calcul extra-vésiculaire

clarté linéaire de l’hypochondre droit : verticale, bifurquée à sa partie supérieure

20
abcès anaérobie

21
 ASP et Syndrome OCCLUSIF

. Occlusion organique ou fonctionnelle ?

- organique = obstacle

- fonctionnelle = pas d’obstacle

. vomissements
. arrêt des matières et des gaz

Rechercher :
- antécédents opératoires ?
- air dans le rectum ?
- niveaux hydro-aériques ?
- distension diffuse grêle et côlon ? 22
 ASP et Syndrome OCCLUSIF

1. cliché debout : face rayon horizontal centré sur l’ombilic

2. cliché debout : face rayon horizontal centré sur les coupoles

3. cliché couché de face rayon vertical

1 2
indication du scanner ?

23
 ASP et Syndrome OCCLUSIF

les éléments digestifs normaux :

- poche à air gastrique
- clartés coliques : périphériques
- clartés grêles : centrales
- clarté rectale
critères morphologiques
- côlon : haustrations, courtes
renflées à leur extrémité
ne traversant pas la lumière
intervalles de 2 à 3 cm
- grêle : valvules conniventes
fines
traversant la lumière
intervalles 3 à 6 mm
24
anses grêles
valvules conniventes

côlon
haustrations
25
 ASP et Syndrome OCCLUSIF
le diagnostic radiologique repose sur :

la présence de niveaux liquides +++

occlusion fonctionnelle :
atteinte de la motricité intestinale - niveaux liquides grêles et coliques
cause : abcès appendiculaire - répartis harmonieusement
- plus d’air que de liquide 26
 couché debout
occlusion mécanique du grêle
- les valvules conniventes sont bien visualisées sur le cliché couché

- les niveaux hydro-aériques analysés sur le cliché debout

occlusion sur bride, antécédent d’appendicectomie 27

 OCCLUSION MÉCANIQUE du CÔLON
- trois à quatre fois moins fréquentes
que les occlusions du grêle

-le plus souvent au niveau du sigmoïde

. le cancer +++
. la sigmoïdite
. le volvulus du sigmoïde

- le volvulus du caecum

28
assis couché

occlusion mécanique
du côlon

cancer du sigmoïde 29
debout

cancer du sigmoïde

couché 30
 debout couché

coupoles volvulus du sigmoïde31

Volvulus du sigmoïde
32
volvulus du caecum
caecum dans
33
l’hypochondre gauche
 OPACIFICATIONS DIGESTIVES

• Buts :
exploration du tube digestif par opacification de la lumière digestive
et étude de la paroi
vision interne

• Comment?

absorption per os ou opacification rétrograde par voir rectale

• Quels produits?

Baryte CI si suspicion de perforation

Hydrosolubles iodés
34
 grêle
oesophage

estomac
colon

35
Lésions élémentaires: images d’addition

Diverticule

Ulcère

Extravasation

36
Lésions élémentaires: images de soustraction

Tumeur

Sténose
régularité
centrage

37
 Sémiologie radiologique
Lésions élémentaires
Images d’addition Images de soustraction

tumeur

ulcérations

sténoses

38
diverticules
 T. bénignes

S. Peutz-Jeghers: hamartomes 39
 Tumeurs du grêle

Sténose
trognon de pomme

Adénocarcinome 40
Tumeurs du grêle

lacune

Adénocarcinome 41
Tumeurs du grêle

Adénocarcinome
42
 Tumeur du grêle

Métastase de mélanome

Sténose excentrée

43
44
 Sémiologie

Sténoses: Images de soustraction:

Tumorales Lacunes tumorales
Inflammatoires
ischémiques

Images d’addition:

diverticules

ulcérations
45
46
Sténose
Trognon de pomme

Adénocarcinome sous angulaire G

47
Sténose irrégulière

48
Adénocarcinome du sigmoïde
Tumeur villeuse colon droit
49
 Échographie : sémiologie

- l’eau : anéchogène (renforcement post)

- les tissus solides : échogènes (hyper/hypo)
- les vaisseaux : doppler
- les calcifications : cône d’ombre
- le tube digestif : paroi et contenu liquide
- l’air/l’os : pas de signal

* examen dynamique, sans danger

* actes interventionnels possibles

* opérateur et patient dépendant

50
 veine hépatique

nodule
hépatique

veine porte 51
DOPPLER :

- perméabilité vasculaire
- mesures des vitesses circulatoires

52
53
 vessie
vésicule

cône d’ombre54
aérobilie foie g

l’air :
spots hyperéchogènes

55
polypes vésiculaires calculs vésiculaires

56
cholestérolose

57
 microlithiase vésiculaire
renforcement postérieur :
kyste biliaire

cône d’ombre
métastase nécrotique

58
stéatose hépatique
chez un diabétique
59
épanchement pleural dt

échographie
endocavitaire

ascite FID 60
paroi digestive

maladie de Crohn
61
 Tomodensitométrie
Principes:
faisceau de rX fin tournant autour du patient
détecteurs à l’opposé du tube
Enregistrement au cours de la rotation de la quantité de rX
pour chaque position du faisceau
Pixels 512x512

air eau os
Densité Hunsfield: 62
-1000 0 +1000
63
 Types d’acquisition

Séquentielle Volumique Volumique

incrémentale monodétecteur multidétecteur

Collimation: épaisseur nominale de la coupe

Pitch: déplacement de la table (en mm) par rotation
64
collimation du faisceau (en mm)
65
 SCANNER abdominal

mesures des densités

= unités Hounsfield (UH)

eau : 0

-air : - 1000
- os : + 300
- foie : + 65
- graisse : - 100
- PC iodé : + 150

66
fenêtre pulmonaire

fenêtre tissulaire 67
avant injection

après injection
68
Comment analyser un organe plein en Imagerie ?

• Taille

• Contours: régularité, netteté

• Densité spontanée et après injection:

homogène, anomalie focale ou globale

• Rapports vasculaires artériels et veineux

• Rapports et effets sur les structures de voisinage

69
 reconstruction
frontale

coupe axiale

70
71
 MIP : temps portal, 70 sec

reconstruction frontale cavernome portal 72

coupe de 10cm d’épaisseur
SCANNER : l’air = pneumopéritoine

abcès pelvien : sigmoïdite perforée 73

EXPLORATION DES PRINCIPAUX
TABLEAUX ABDOMINAUX

74
 Questions ?

S’agit-il vraiment d’une pathologie abdominale ?

Si oui, en préciser l’origine et la sévérité.

Traitement médico-radiologique ou chirurgical ?

Guider la voie d’abord et la technique.

75
 Moyens
• ASP:
pneumopéritoine
anse sentinelle
stercolithe

• Echographie:
sonde 3,5 Mhz,
sonde superficielle pour étude du tube digestif

• Scanner:
sans et avec IV
opacification digestive

• IRM
76
 Techniques d’exploration
Hypochondre Drt Hypochondre G
Foie, Voies biliaires: Rate, reins, pancréas
Echo, TDM Echo, TDM
IRM
Reins, vasculaire
Tube digestif
Rétropéritoine:
TDM

Fosse iliaque Dte

Fosse iliaque G
Appendicite
Echo, TDM Sigmoïdite:
TDM

77
IMAGERIE DE LA DOULEUR DE LA FID

Appendicite +++

Dans 1/3 des cas, l'imagerie permet de faire un

diagnostic différentiel

78
Appendice

ASP: stercolithe 10% 79

Echographie
L'appendice pathologique est
plus facile à visualiser que l'appendice normal.

Critères échographiques d'appendicite :

+++ appendice non compressible
de plus de 6 à 8 mm de diamètre transverse
dont l'épaisseur pariétale est > 3 mm

deux autres critères :

- liquide intra-luminal
- stercolithe appendiculaire

si perforation :
- structure appendiculaire non reconnue
- collection hypoéchogène
péri-caeco-appendiculaire
80
appendicite

81
Aspect échographique

Structure tubulée borgne

Diamètre > 6 mm
Densification de la graisse, épanchement
=> Se > 90% 82
Stercolithe
appendiculaire

83
appendicite

stercolithe appendiculaire
84
 APPENDICITE AIGUE

• Obstruction de la lumière appendiculaire

réaction inflammatoire locale
phénomènes ischémiques
prolifération microbienne

• Quatre stades évolutifs

catarrhal ou inflammatoire
suppuratif (pyoappendice)
gangréneux
perforé

remaniements péri-appendiculaires

85
ECHOGRAPHIE DE L'APPENDICITE

méta-analyse effectuée en 1995

(incluant 17 études et 3358 patients)

sensibilité 85 %
spécificité 92 %
pour le diagnostic d'appendicite

SCANNER DE L'APPENDICITE

Même sémiologie que l'échographie

mais sensibilité
spécificité
et fiabilité supérieures à 90 %
86
 Aspect TDM

Sp Se
Gros appendice > 6 mm 100 93
Stercolithe 100 44
Epaisst caecal 100 69
Densification de la graisse
Fiabilité 93%, VPN 97% 87
Difficultés diagnostiques

Absence de graisse
Appendice non identifiable
Appendicite distale
Localisation pelvienne
Boucle sigmoïdienne 88
diverticulaire
Topographie

89
stercolithe et abcès :
appendicite rétro-caecale
90
Péritonite

91
IMAGERIE DE L'APPENDICITE AIGUE

Echographie, Scanner ou rien du tout ?

Association de 3 signes simples +++ VPN = 100 %

qui permet de surseoir à l'appendicectomie

- absence de réaction pariétale à la palpation

- absence de fièvre > 38°c
- absence d'hyperleucocytose > 10 000

Elimine une appendicite grave, mais pas une appendicite

Nouvel examen clinique dans les 6 à 12 heures

92
 Stratégie d’imagerie

ECHOGRAPHIE TDM

Enfant Plus de 45 ans

Femme en activité génitale Obèse
Sujet maigre

Technique:
Sans +/- IV
Lavement

93
 mucocèle appendiculaire

dilatation kystique de la lumière appendiculaire

par accumulation de mucine
- scanner : masse kystique à paroi fine
proche du caecum
partiellement calcifiée

- si rupture : maladie gélatineuse du péritoine

- risque de dégénérescence
94