2.
Examen clinique
Anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale
Introduction
- Perte de parallélisme des bords de l’aorte abdominale sous rénale, entraînant une
dilatation localisée permanente de la lumière au niveau de ce segment.
- L’anévrysme peut se présenter sous forme d’une distension cupuliforme, sacciforme ou
fusiforme.
I. Étiologies
1. AAA Athéromateux (95% des cas)
- Favorisé par les facteurs de risques CV,
- Touche surtout l’homme (10H/1F) de 60-70 ans.
- Anévrisme souvent fusiforme.
2. AAA Inflammatoires (15%)
- Non spécifiques
- Spécifiques : Behçet, Takayasu, Horton, Kawasaki...
3. AAA Syphilitique : segment IV, mais l’aorte abdominale peut être touchée. sujet jeune
4. AAA Infectieux
- Post dissémination : l’infection provoque une ulcération pariétale puis une perforation
donnant naissance à un faux- anévrisme « endocardites, septicémies, septico-pyohémies ».
- Par greffe bactérienne sur un anévrisme.
- Anévrisme souvent sacciforme.
5. AAA Congénitaux : Maladie de Marfan, maladie d’Ehlers-Danlos qui sont responsables
d’anomalies au niveau tissuélastique rendant la paroi artérielle très fragile.
⚠ A noter que les anévrysmes dans les dissections aortiques et les faux anévrysmes
anastomotiques ou traumatiques sont des entités cliniques différentes.
II. Diagnostic
1. Circonstances de découverte
- Découverte fortuite : anévrysmes asymptomatiques (80 % des cas) :
+ Découverte lors d’un examen systématique : masse battante, souffle…
+ Bilan radiologique pour une autre pathologie : échographie, TDM.
- Douleur abdominale : symptôme le plus courant, à type de pesanteur non modifiée par les
positions, associée à des douleurs dorsolombaires, pelviennes ou périnéales.
- Signes de compression : OMI, troubles digestifs…
- Complication inaugurale
► Interrogatoire : âge, FRCV, antécédents personnel et familiaux
► Examen clinique
• Inspection : voussure abdominale.
• Palpation : Masse abdominale non douloureuse +/- volumineuse, battante, expansive, à
bords convexes, sus et latéro-ombilicale avec la possibilité de glisser le tranchant de la main
entre la masse et l'auvent costal = C'est la manœuvre de De Bakey permettant d'évoquer une
localisation sous-rénale.
• Auscultation : souffle abdominal inconstant, son existence n'est pas un signe absolu
d'A.A.A.
3. Examens complémentaires
► ASP : calcifications.
► Échographie abdominale +++
- Bon examen de dépistage des A.A.A ou dans le suivi des petits anévrysmes non opérés.
- Ne permet pas une étude morphologique précise et complète.
► Angioscanner : sans et avec injection de PDC, examen clé +++
- Mensuration
- Situation par rapport aux artères rénales.
- Extension de la maladie anévrysmale.
- Complications : signes de pré-rupture ou de rupture.
► IRM : performant, mais peu utilisée.
► Aorto-artériographie Graduée : effectué lorsqu’il sera nécessaire d’étudier :
- Les artères rénales et leur rapport avec le collet de l’anévrysme.
- Les artères digestives en cas d’artériopathie digestive associée.
- La bifurcation aorto-bi-iliaque et les axes iliaques.
- L’état de l’arbre artériel des MI en cas d’AOMI associée.
III. Complications
1. Fissuration : syndrome de pré-rupture  urgence
- Douleurs +++ = pseudo-colique néphrétique ou cruralgie
- ↑ de taille de l’anévrysme.
2. Rupture
- Rétro-péritonéale +++ : douleur abdominale violente, collapsus cardiovasculaire, ↑ du
volume de l’abdomen, mortalité importante.
- Intrapéritonéale : péritonite, décès !!
- Tube digestif : hémorragie digestive.
- VCI : dilatations veineuses pulsatiles, chute de la TA.
3. Compressions ► Traitement chirurgical
- Os : érosion vertébrale - Existence d’une complication : (rupture, syndrome de fissuration, compression des
- Uretère : dilatation d’amont (hydronéphrose) organes de voisinage, embolie périphérique…) chirurgie en urgence.
- VCI : circulation veineuse collatérale, thrombose veineuse - AAA dont le diamètre est > 5 cm
- Nerfs : branches du plexus lombaire - AAA < 5cm (entre 4,5 et 5 cm) avec
- Tube digestif : exception ! + Morphologie sacciforme de l’anévrysme.
+ Importance du thrombus sacculaire.
4. Thromboses + Indication d’une chirurgie iliaque.
- Chroniques = syndrome de Leriche + Augmentation de taille de l’anévrysme de plus de 5mm dans l’année
- Aiguës = ischémie des 2 membres inférieurs
► Traitement endovasculaire
5. Embolies - Traitement pouvant être proposé aux patients à risque chirurgical normal avec conditions
- Fibrino-cruoriques = ischémie aiguë anatomiques favorables :
- Cristaux cholestérol = « blue toe syndrom » + Collet proximal : longueur > 20 mm, diamètre < 30 mm, absence de thrombus
+ Artère iliaque : diamètre > 1,5 cm
6. Opératoires : mortalité opératoire + Angulation < 60 °
- 5% hors complication + Absence de tortuosités et de calcifications iliaques.
- 50 % si chirurgie en urgence lors de rupture. - Patients ayant des comorbidités sévères :
+ BPCO oxygéno-dépendant
IV. Traitement + Coronaropathie grave inopérable
1. Buts + Cirrhose décompensée
- Eviter la rupture + Abdomen hostile
- Exclure l’anévrysme + Âge > 80 ans

2. Moyens Conclusion
► Médicaux
- Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire : arrêt de tabac, statines, IEC,
antiagrégant plaquettaire (Aspirine)…
- Corticothérapie : AAA inflammatoire
- Antibiothérapie : AAA infectieux

► Chirurgicaux : mise à plat – Greffe / voie = laparotomie.

- Mise à plat de l’anévrysme : incision, évacuation du thrombus intra-anévrysmal.
- Ligature de l’ostium des artères lombaires.
- Restauration de la continuité vasculaire par un pontage (prothèse synthétique) aorto-
aortique ou aorto-iliaque ou aorto-fémorale.

► Endovasculaires
- Abord chirurgical du scarpa (artère fémorale).
- Endoprothèse aortique avec stent couvert ou stent Graft.

3. Indications
► Contrôle des FRCV et surveillance échographique ou tomodensitométrique tous les 6
mois : si petit anévrysme inférieur à 45 mm chez patient coopérant.