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Traumatismes fermés du rein

I. Introduction
Les traumatismes du rein représentent 10 à 30% des traumatismes abdominaux. Il s’agit
d’un traumatisme fermé dans 90% des cas.

Ils touchent essentiellement l’homme jeune suite à : un accident de la voie publique (la
cause la plus fréquente), un accident sportif, une chute etc.

Ils peuvent être isolés ou le plus souvent associés à des lésions non urologiques dans le
cadre d’un polytraumatisme.

Les deux reins sont touchés de façon équivalente.

Les reins pathologiques sont plus vulnérables et exposés (rein unique, rein polykystique, rein
en fer à cheval, rein pelvien, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, rein tumoral).

II. Physiopathologie
Deux mécanismes principaux expliquent les lésions observées au cours des traumatismes
rénaux fermés :

 Choc direct : transmission à la surface du rein des forces qui correspondent à un


impact lombaire ou abdominal, entrainant des lésions parenchymateuses pouvant
être associées à des lésions de la voie excrétrice.
 Choc indirect par décélération : mouvements antéro-postérieurs ou céphalo-
caudaux du rein à l’origine de lésions du pédicule et de la voie excrétrice, le rein
n’étant maintenu que par ces derniers.

Les lésions pouvant être observées sont :

 Atteinte parenchymateuse pouvant être à l’origine d’un hématome sous-capsulaire


(si la capsule reste intacte) :
- Contusion
- Fissure (lacération)
- Fracture
 Atteinte de la voie excrétrice : en continuité avec les fissures et les fractures surtout
au niveau pyléo-caliciel (extravasation d’urine ou urinome).
 Atteinte vasculaire :
- Veineuse : rupture complète ou thrombose.
- Artérielle : surtout à gauche (l’artère droite étant plus stable), il peut s’agir d’une
rupture complète ou de dissections intimales ou sous-adventitielles.
 Atteinte capsulaire : accroit la gravité du traumatisme du fait de l’écart
interfragmentaire et de l’hématome rétropéritonéal.

- L’espace rétropéritonéal étant inextensible, le rétropéritoine permet de réaliser


naturellement l’hémostase d’un saignement rétropéritonéal par un mécanisme de
compression.
- L’atteinte du pédicule rénal ne s’accompagne pas d’hématurie.

III. Clinique

1. Etat hémodynamique

Il guide la conduite à tenir, il faut rechercher des signes de choc (hypotension artérielle,
pouls accéléré, respiration rapide et superficielle, froideur des extrémités, marbrures,
diurèse etc.)

2. Interrogatoire du patient ou de son entourage

L’âge, les circonstances de l’accident, les antécédents, l’heure de la dernière miction et


l’aspect des urines.

3. Tableau clinique

Deux éléments peuvent orienter vers une lésion du rein :

 Hématurie macroscopique : son importance n’est pas corrélée à la gravité des


lésions et son absence n’est pas rassurante (elle doit faire évoquer une lésion du
pédicule)
 Douleur lombaire : en rapport avec une contusion, obstruction de la voie excrétrice
par un caillotage ou un hématome périrénal.

L’examen physique :

 Ecchymose pariétale
 Empâtement de la fosse lombaire (effacement de la concavité lombaire) : en faveur
d’un hématome rétropéritonéal
 Palpation abdominale à la recherche de lésions abdominales
 Toucher rectal normal
 Examen somatique complet

IV. Examens complémentaires

1. Biologie 
- NFS, plaquettes, TP, créatininémie, urée, ionogramme
- Groupage et rhésus
2. Imagerie 

- Radiographie standard (téléthorax et ASP) : la lésion rénale est évoquée


devant des signes indirects :
 Fractures de côte (8ème à la 12ème côte)
 Fractures des apophyses transverses (D12-L1)
- Echographie abdominale : examen de grande valeur :
 Lésion rénale
 Etat du rein controlatéral
 Bilan lésionnel des organes intra-abdominaux
- Uroscanner : examen de référence, permettant de faire un bilan lésionnel précis
et une stadification fiable (classification ASST)
 Apprécier les lésions tissulaires
 Rechercher un hématome et apprécier son importance (avant injection)
 Rechercher et apprécier les lésions vasculaires (absence d’opacification ou
rein muet après injection)
 Rechercher et apprécier les lésions de la voie excrétrice (extravasation du
produit de contraste au temps urinaire ou temps tardif)

Classification ASST (American Society for the Surgery of Trauma)

- Contusion rénale.
- Hématome sous-capsulaire
Grade 1 non expansif.
- Pas de lacération
parenchymateuse.

- Hématome périrénal, non


expansif.
Grade 2 - Lacération du cortex de moins
de 1 cm de profondeur et sans
fuite urinaire.

- Hématome périrénal.
- Lacération du cortex de plus
Grade 3 de 1 cm de profondeur
- Pas d’atteinte de la voie
excrétrice (sans fuite urinaire).
- Lacération s'étendant au
système collecteur (fuite
urinaire par atteinte de la voie
excrétrice).
- Lésion segmentaire vasculaire
(artérielle ou veineuse) avec
Grade 4 infarcissement rénal
(dévascularisation).
- Lésion pédiculaire vasculaire
(artérielle ou veineuse) avec
hématome contenu.
- Thrombose artérielle
pédiculaire sur dissection.

- Avulsion du pédicule
Grade 5 vasculaire rénal.
- Rein multifracturé (détruit).

- La classification de Chatelain est une ancienne classification, elle a été remplacée par la
classification AAST :
 Stade 1 : contusion légère avec intégrité de la capsule
- 1a : rupture de la voie excrétrice
- 1b : intégrité de la voie excrétrice
 Stade 2 : atteinte de la capsule
- 2a : rupture de la voie excrétrice
- 2b : intégrité de la voie excrétrice
 Stade 3 : atteinte du parenchyme, de la capsule et de la voie excrétrice (écarts
fracturaires importants, séquestres parenchymateux, zones ischémiques, lésions
importantes de la voie excrétrice)
 Stade 4 : atteinte vasculaire
- 4a : rupture artérielle complète
- 4b : rupture artérielle partielle
- 4c : rupture veineuse

V. Prise en charge

La prise en charge actuelle des traumatismes fermés du rein repose sur la classification des
lésions en 5 grades établie par l’ASST.
Grâce aux progrès de l’imagerie, de l’endo-urologie et de la radiologie interventionnelle,
l’attitude conservatrice est devenue la référence.
A. Hospitalisation
B. Selon l’état hémodynamique :
- Etat hémodynamique stable : faire le diagnostic de traumatisme rénal fermé
(examen clinique et examens complémentaires)
- Etat hémodynamique instable : mesures de réanimation
 Double abord veineux
 Prélèvements pour BPO
 Perfusion de macromolécules, en attendant le sang iso-groupe, iso-
rhésus
 Oxygénation
 Surveillance des constantes vitales (scope) : pouls, tension artérielle,
diurèse…
→ Amélioration : faire le diagnostic.
→ Absence d’amélioration (hématome expansif) : laparotomie exploratrice en
urgence (bilan des lésions, traitement des lésions associées, tentative
d’hémostase, néphrectomie d’hémostase doit être envisagée en cas d’échec)

C. Moyens thérapeutiques 

1. Surveillance 
- Clinique : constantes hémodynamiques (pouls, tension artérielle etc.),
diurèse, coloration des urines et température (infection de l’urohématome si
> 38,5)
- Biologique : hémoglobine
- Radiologique : uroscanner entre J7 et J10 (avant la sortie du patient) puis à 1
mois puis à 6 mois puis régulièrement
2. Traitement non chirurgical 
- Endoscopique : montée de sonde urétérale (sonde double J)
- Radiologie interventionnelle : embolisation sélective d’une plaie vasculaire ou
de fistule artérioveineuse
- Drainage percutané d’une collection hématique (hématome) ou urinaire
(urinome)
3. Traitement chirurgical 
- Conservatrice (réparatrice) :
 Réparation des lésions rénales : néphrectomie partielle (en cas de
dévascularisation d’un pôle) ou néphrorraphie de rapprochement
(réparation par suture de la paroi rénale)
 Réparation de la voie excrétrice
 Réparation des lésions artérielles
 Drainage chirurgical d’un hématome
- Radicale :
 Néphrectomie d’hémostase si saignement important incontrôlable
 Néphrectomie totale d’un rein complètement déchiqueté
D. Indications

- Lésions mineures (grade 1 et 2) : attitude conservatrice par surveillance.


- Lésions intermédiaires (grade 3) : en l’absence de signes cliniques de
déglobulisation, la surveillance est la règle.
- Lésions majeures :
 Grade 4 : montée de sonde double J (si extravasation importante),
embolisation sélective (si vaisseau lésé), drainage de collection
 Grade 5 : traitement chirurgical en urgence : réparation ou
néphrectomie

- Un hématome sous capsulaire (grade 1) peut entrainer une HTA par compression
parenchymateuse indiquant un drainage percutané de l’hématome.
- La seule indication absolue à l’exploration chirurgicale à l’heure actuelle est l’hématome
rétropéritonéal expansif mettant en jeu le pronostic vital (hémorragie persistante non
contrôlée)

VI. Complications 

- Précoces
 Hémorragiques
 Infectieuses : phlegmon périrénal (infection de l’urohématome) →
drainage percutané et antibiothérapie
- Tardives
 Faux kystes urohématiques
 Hypertension artérielle : hypersécrétion de rénine en rapport avec une
ischémie rénale ou une compression parenchymateuse par une fibrose
périrénal
 Hydronéphrose
 Atrophie rénale
 Insuffisance rénale
 Lithiase (secondaire aux sutures)

- Les fistules artérioveineuses peuvent entrainer une HTA tardivement par ischémie :


embolisation sinon néphrectomie.