Anatomie appliquée du bloc

duodéno-pancréatique

Dr Moez Boudokhane
Dr Mohamed Ben Khalifa
Service de chirurgie générale
CHU DE MAHDIA
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 PREAMBULE
Le duodénum et le pancréas sont deux organes étroitement solidaires qui
forment ensemble un concept qui semble à une roue : une jante (la tête du
pancréas) et un pneu (le cadre duodénal). Ils sont étudiés en même temps au
sein d’un bloc duodéno-pancréatique et ceci vu leurs intimes rapports de
contiguïté, l’identité des rapports péritonéaux, la communauté de leur
vascularisation et l'abouchement dans le duodénum des canaux de pancréas
exocrine.

OBJECTIFS EDUCATIONNELS

1. Définir la jante duodéno- pancréatique.

2. Préciser la morphologie de la glande pancréatique : parenchyme et canaux

excréteurs.

3. Décrire la jonction bilio-pancréatique.

4. Reconnaitre la vascularisation du bloc duodéno-pancréatique.

5. Reconnaitre les rapports de la glande pancréatique.

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 I. Définir la jante duodéno- pancréatique : (objectif 1 et 2)
1. Le duodénum :

C’est le segment initial de l’intestin grêle, il est caractérisé essentiellement par

sa fixité et sa situation entre deux segments mobiles de tube digestif et à cheval
entre les deux étages sus et sous-mésocoliques. Sa longueur moyenne est de 28
cm. Son diamètre est de 3 à 4 cm. Il fait suite au pylore au niveau du flanc droit
de L1, suit le trajet d’un cadre presque complet, ouvert seulement en haut et à
gauche, d’où l’appellation de cadre duodénal avant de se terminer au niveau de
l’angle duodéno-jéjunal en regard du flanc gauche de L2.
Il présente à décrire quatre portions ou segments : (Figure 1)

✓ Le premier duodénum ou D1 :

C’est le duodénum sous-hépatique. Long d’environ 5 cm, il est oblique en haut,

à droite et très en arrière. Il est divisé en deux portions : une portion mobile qui
correspond au bulbe duodénal et une portion fixe. La charnière entre ces deux
portions est représentée par l’artère gastro-duodénale. Ce segment se termine au
niveau du genu superius.

✓ La deuxième portion du duodénum ou D2 :

C’est le duodénum pré-rénal. Il a une situation latéro-vertébrale droite,

comprise entre L1 et L3. De direction verticalement descendante, il
mesure 10 cm de long environ. Il reçoit l’abouchement des conduits
pancréatiques et biliaires environ à mi-hauteur .Ces abouchements sont
repérés en endoscopie par des replis muqueux ou caroncules. Il se
termine par le genu inferius.

✓ La troisième portion du duodénum ou D3 :

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Il s’agit de la portion horizontale. Elle décrit une courbe concave en arrière et en
haut. Sa longueur est d’environ 9 cm. La partie antérieure moyenne de D3 est
croisée par les vaisseaux mésentériques supérieurs définissant la pince aorto-
mésentérique.
✓ La quatrième portion du duodénum ou D4 :
Portion ascendante, elle présente un trajet presque vertical de L3 à L2 en latéro-
vertébral gauche. Elle mesure environ 4 cm de long, et se termine au niveau de
l’angle duodéno-jéjunal.

Figure 1 : Segmentation duodénale

2. Le pancréas :

C’est une volumineuse glande mixte à double fonctions endocrine et exocrine,

annexée au tube digestif et qui présente des rapports très intimes avec les voies
biliaires et le duodénum. Le pancréas est situé au niveau de la région
épigastrique, en avant des deux premières vertèbres lombaires L1, L2. La
majeure partie du pancréas est fixe « rétro péritonéale » et solidaire du cadre

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duodénal .Seule la partie gauche (une partie de la queue) est mobile et intra
péritonéale. Le pancréas est allongé et étiré transversalement. Sa direction est
oblique en haut et à gauche. De couleur blanche rosée, et un tissu très friable, sa
morphologie globale rappelle la forme d’un crochet ou d’un marteau. Il présente
à décrire une tête, un isthme, un corps et une queue. (Figure 2,3)

Figure 2 : Segmentation pancréatique

a) Tête du pancréas :

Elle correspond à l’extrémité droite enclavée dans le cadre duodénal. C’est la

partie la plus volumineuse, ayant une forme grossièrement quadrilatère, aplatie
dans le sens antéropostérieur. Son bord supérieur porte l’empreinte du
duodénum : l’échancrure duodénale. A sa partie inférieure et gauche, la tête du
pancréas émet un prolongement : le processus unciné, qui s’engage en arrière
des vaisseaux mésentériques supérieurs, délimitant avec le reste de la tête
l’incisure pancréatique.

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 b) Isthme ou col :
C’est un segment rétréci situé en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs.
Il relie la tête au corps.
c) Corps :
C’est un segment allongé, aplati dans le sens antéro-postérieur. Il est soulevé par
les deux premières vertèbres lombaires. Son bord supérieur présente le tubercule
pancréatique gauche. Il se continue avec la queue.
d) Queue :
C’est l’extrémité gauche du pancréas. De forme variable, elle se dirige vers le
hile de la rate dans l’omentum pancréatico-splénique.
e) Division chirurgicale :
Dans un intérêt chirurgical, on distingue au pancréas deux portions :
• Le pancréas droit : ou duodéno-pancréas : comprend la tête, le processus
unciné, l’isthme ainsi que le cadre duodénal. C’est la partie située à droite
des vaisseaux mésentériques supérieurs. L’exérèse de cette portion n’est
possible que moyennant une duodénectomie (ablation du duodénum).
• Le pancréas gauche : ou spléno-pancréas : comprend le corps, la queue
ainsi que la rate. L’exérèse de cette portion est, souvent, associée à une
splénectomie (ablation de la rate).

Figure 3 : Segmentation pancréatique

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f) Les canaux excréteurs : (Figure 4)
• Le conduit pancréatique principal (canal de Wirsung):
Il parcourt toute la glande d’une extrémité à l’autre, selon un trajet
sinueux. Son calibre augmente de gauche à droite pour atteindre 3
à 4 mm de diamètre. Il reçoit une multitude de canaux provenant
du parenchyme de la glande.
Après avoir traversé la tête, il se place en-dessous du conduit
cholédoque et fusionne avec lui pour former un canal commun qui
présente une distension physiologique qui s’appelle l’ampoule
hépato-pancréatique (Ampoule de Vater).Cette dernière est
fermée par un sphincter : le sphincter hépato-pancréatique. Sa
terminaison se fait sous un repli muqueux (pli longitudinal du
duodénum) par un orifice : la papille majeure.
• Le conduit pancréatique accessoire (canal de Santorini) :
Il est plus superficiel et plus grêle que le conduit pancréatique
principal. Il parcourt seulement la partie céphalique du pancréas et
se termine par la papille mineure située à 3 cm au-dessus de la
papille majeure. Les variantes anatomiques sont nombreuses.

Figure 4 : Les canaux excréteurs du pancréas

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II. Décrire la jonction bilio-pancréatique : (objectif 3)

• La jonction bilio-pancréatique fait suite à la fusion de l’extrémité

inférieure de cholédoque avec le canal de wirsung pour former un canal
commun qui se termine par une distension qui correspond à l’ampoule de
Vater .En effet, chaque canal (cholédoque, Wirsung et commun) est menu
d’un sphincter propre fait par des muscles lisses (Figure 5). L’ensemble
de 3 sphincters forme un appareil sphinctérien qui entoure la terminaison
du cholédoque, du Wirsung et de l’ampoule de Vater qui s’appelle :
Sphincter d’Oddi (Figure 6). Ce dernier empêche le reflux du contenu
du duodénum vers les canaux bilio-pancréatiques.

Figure 5 : Sphincters propres des canaux formant la jonction bilio-pancréatique

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 Figure 6 : Sphincter d’Oddi

III. Reconnaitre la vascularisation du bloc duodéno-pancréatique :

(objectif 4)

On la sépare classiquement en deux réseaux :

✓ La vascularisation céphalique commune au duodénum et à la partie

basse de la voie biliaire principale.
✓ La vascularisation corporéo-caudale commune à la rate.

1) Les artères : (Figure 7)

La vascularisation artérielle du pancréas est triple provenant de :

▪ L’artère gastro-duodénale (AGD)

▪ L’artère mésentérique supérieure (AMS)
▪ L’artère splénique (AS)

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a. La vascularisation céphalique : elle est assurée par 2 artères : l’AGD et
l’AMS (Figure 8).

 L’AGD est une artère issue de la division de l'artère hépatique commune

branche du tronc cœliaque. Arrivant au pancréas, cette artère se
transforme en artère pancréatico-duodénale supérieure qui donne elle-
même deux branches : antérieure et postérieure qui cheminent
respectivement sur les faces antérieure et postérieure de la partie
supérieure de la tête du pancréas.

 L’AMS est une artère qui naît de la face antérieure de l'aorte abdominale,
en regard de la première vertèbre lombaire (L1) juste en dessous de
l'origine du cœliaque. Au bord inférieur du pancréas, elle donne une
branche qui s’appelle : l'artère pancréatico-duodénale inférieure. Cette
dernière donne elle-même deux branches : antérieure et postérieure qui
cheminent respectivement sur les faces antérieure et postérieure de la
partie inferieure de la tête du pancréas.

 L’artère pancréatico-duodénale supérieure et l'artère pancréatico-

duodénale inférieure s’anastomosent entre elles par l’intermédiaire de
leurs branche antérieures pour former : l’arcade pancréatico-
duodénale antérieure et par l’intermédiaire de leurs branches
postérieures pour former l’arcade pancréatico-duodénale postérieure.

b. La vascularisation corporéo-caudale : elle est assurée principalement

par l’AS et ses branches et accessoirement par L’AMS (Figure 9).

 L’AS nait directement du tronc cœliaque. Elle gagne la face postérieure

du pancréas près de son bord supérieur qu’elle suit jusqu’à l’extrémité
caudale de la glande en décrivant des sinuosités. Elle irrigue

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 principalement le col, le corps et la queue par intermédiaire de l'artère
pancréatique dorsale, l’artère grande pancréatique, et surtout de
nombreuses petites branches. L’artère pancréatique dorsale donne deux
branches : une droite qui s’anastomose avec une branche de la
gastroduodénale et une gauche qui se dirige horizontalement vers la queue
du pancréas (A. pancréatique transverse).

 L’AMS donne une autre branche inconstante qui s’appelle : l’artère

pancréatique inférieure qui côtoie le bord inférieur du corps et de la
queue du pancréas et participe avec l’AS et ses branches à leurs
vascularisations (Figure 10).

Figure 7 : Vascularisation artérielle du bloc duodéno-pancréatique

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 Figure 8 : Vascularisation céphalique

Figure 9 : Vascularisation corporéo-caudale

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 Figure 10 : Vascularisation artérielle du bloc duodéno-pancréatique :
(variante de l’artère pancréatique inférieure)

2) Les veines :
Elles suivent à peu près le trajet des artères, et se drainent dans le tronc
porte situé derrière le pancréas, par l’intermédiaire des arcades veineuses
pancréatico-duodénales. Les veines pancréatico-duodénales vascularisent
la tête du pancréas et le duodénum et elles accompagnent leurs artères
correspondantes :l'artère pancréatico-duodénale supérieure et l'artère
pancréatico-duodénale inférieure. On reconnait une division ventrale (ou
antéro-inférieure) et dorsale (ou postéro-supérieure) de la vascularisation
veineuse.

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▪ Veines ventrales :

On retrouve majoritairement deux veines ventrales, issues de la face

antérieure du pancréas : la veine duodéno-pancréatique supéro-
antérieure (PDSA) et la veine duodéno-pancréatique inféro-
antérieure (PDIA).La veine PDSA, principale et constante, se draine
surtout dans le tronc veineux gastro-colique qui se draine lui-même dans
la veine mésentérique supérieure. La veine PDIA est quant à elle
inconstante, et se jette en majorité dans la veine mésentérique supérieure.

▪ Veines dorsales :

Elles naissent de la face postérieure de la tête du pancréas et sont

majoritairement au nombre de deux : la veine duodéno-pancréatique
supéro-postérieure (PDSP) et la veine duodéno-pancréatique inféro-
postérieure (PDIP).La veine PDSP est la veine principale et constante du
système dorsale ; elle se jette dans la veine porte. La veine PDIP peut être
absente et constitue une veine charnière entre le drainage ventral et dorsal
du pancréas ; elle se draine surtout dans la veine mésentérique supérieure.

▪ Les veines pancréatiques gauches : se composent de plusieurs petits

vaisseaux paires qui drainent le corps et la queue du pancréas et s'ouvrent
dans la veine splénique qui s’anastomose avec la veine mésentérique
inférieure pour former le tronc spléno-mésaraîque .Ce dernier se réunit à
la la veine mésentérique supérieure pour former la veine porte qui draine
tout le sang veineux de tube digestif vers le foie (Figure 11).

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Figure 11 : Vascularisation veineuse du bloc duodéno-pancréatique : Branches
de division de la veine porte

3) Les lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques se drainent dans :
• Les lympho-noeuds hépatiques
• Les lympho-noeuds coeliaques
• Les lympho-noeuds mésentériques supérieurs
• Les lympho-noeuds latéro-aortiques
IV. Reconnaitre les rapports de pancréas : (Objectif 5)
(Figures 12, 13, 14,15)

1. Rapports de la tête du pancréas :

En avant, elle répond en haut au foie, aux voies biliaires et à l’artère
gastro-duodénale ; et plus en bas au côlon transverse, à son méso et
aux anses grêles.

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 En arrière, elle répond au conduit cholédoque, à la veine porte, et
aux arcades vasculaires duodéno-pancréatiques. Plus en arrière, elle
répond au pilier droit du diaphragme, à la veine cave inférieure, au
bord interne du rein, à l’uretère et au pédicule rénal droits.

2. Rapports de l’isthme du pancréas :

Il répond en avant à la bourse omentale, à la racine du mésocolon
transverse, au pylore et à l’antre. En arrière, et d’avant en arrière, il
répond à l’origine du tronc porte, au fascia rétro-duodéno
pancréatique et à la veine cave inférieure.

3. Rapports de corps du pancréas :

En avant, il répond à l’estomac et à la bourse omentale.
En arrière, il répond au pédicule splénique (la veine en-dessous de
l’artère va recevoir la veine mésentérique inférieure). Plus en
arrière, il répond au mésogastre postérieure, à l’aorte abdominale et
à l’origine de l’artère mésentérique supérieure. Plus latéralement, il
répond au rein, à la surrénale et au pédicule rénal gauches.

4. Rapports de queue du pancréas :

Mobile et recouverte du péritoine, elle se continue avec l’omentum
pancréatico-splénique. Elle répond en arrière au rein gauche ; en
avant à la bourse omentale et aux vaisseaux spléniques ; en bas au
côlon transverse. Son extrémité libre répond au hile de la rate.

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 Figure 12 : Rapports antérieurs du pancréas

Figure 13 : Rapports antérieurs et postérieurs du pancréas

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 Figure 14 : Rapports postérieurs de la tête de pancréas

Figure 15 : Rapports postérieurs de la glande pancréatique

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