Surrénalectomie par voie coelioscopique

A- Installation du malade
- Le malade est en DL (son déplacement se fait avec précaution car la pathologie surrénalienne et ses
trt entraînent des perturbations circulatoires qu’il convient de ne pas aggraver)
- La présentation de la région op est obtenue par un billot sous le rebord costal controlatéral, ou
mieux par une table opératoire dont le plateau peut être cassé à ce niveau.
- Le bras du côté opéré est installé dans une gouttière rembourrée, surélevé et ramené vers l’avant.
- L’épaule opposée est soigneusement placée pour éviter toute compression plexique.
- La jambe sous-jacente est pliée avec un appui dorsal au niveau de l’omoplate.
- Une cale entre les genoux évite le varum de la jambe supérieure.
- À ce moment seulement, la position est définitivement fixée par une contention élastique collée au
niveau de la hanche.

B- Installation du chirurgien
- Le chirurgien s’installe face au malade, avec la colonne vidéo derrière le dos du malade
- Deux aides dont l’un est positionné à coté du chirurgien et l’autre en face de lui.

C- Position des trocarts

L’open coelio est préférable car la position du patient rend aléatoire la ponction aveugle.
1. Le premier orifice se situe au bord externe du grd droit à hauteur de l’ombilic, mais il doit être
variable selon les patients, elle peut aller de 1 à 2 cm au-dessus de l’ombilic chez les patients à
paroi importante, à 2 à 3 cm en dessous chez les patients maigres et les petits gabarits.
- Le 1er trocart mis en place et l’insufflation est réalisée progressivement (portée à 16 mmHg pour
l’installation des trocarts, puis ramenée à 12 mmHg).
2. Le 2ème trocart (T2) est introduit sous contrôle visuel au bord externe du droit, au bord inf du
cartilage costal.
3. Le 3ème trocart (T3) est installé le plus au ras possible de l’arrivée du 10ème cartilage costal.
4. Le 4ème trocart (T4) doit se situer entre le T1 et l’épine iliaque antéro-sup.

- Tous ces trocarts sont a priori des trocarts de 10 mm.

Une fois ils sont tous en place, la position opératoire définitive est alors organisée :
- pression à 12, vérification du système lavage-aspiration.
- optique dans le trocart n° 4.
- écarteur dans le trocart n° 3.
- ciseau et pince large dans le trocart 1-2.

D- Le diamètre tumoral maximal résécable par voie laparoscopique varie de 8 à 15 cm et quelque

soit la voie d’abord, on doit éviter l’effraction capsulaire source de récidive locorégionale

E- Les indications de surrénalectomie unilatérale sont : adénome de Conn, adénome de

cushing, phéochromocytome, tumeur non sécrétante et tumeurs secondaires

F- Les indications d’une surrénalectomie bilatérale sont : la maladie de cushing après l’échec
de chirurgie hypophysaire et la sécrétion ectopique de l’ACTH
Exérèse proprement dite

À DROITE :
Mobilisation du foie drt :
- Incision du ligament triangulaire drt au ciseau ou au crochet en restant proche du foie.
- Au niveau de l’extrémité inf, la réflexion du ligament triangulaire se poursuit par la ligne
d’accolement pariéto-hépatique qui doit être incisée de dehors en dedans jusqu’à VCI.
- Le refoulement progressif du foie par l’écarteur tend les tissus et permet aisément ce décollement.
- Ce temps permet svt d’apercevoir la surrénale, la VCI et la réflexion péritonéale inter-hépato-rénale

Libération de la face antérieure de la veine cave inférieure et de la veine rénale droite

- La réflexion péritonéale inter-hépato-rénale est incisée de bas en haut aux ciseaux coagulateurs.
- La glande surrénale est refoulée de dedans en dehors, pour libérer l’espace inter-surrénalo-cave en
débutant au-dessus du confluent cavo-rénal.
- Ce temps permet de disséquer et de libérer la veine surrénalienne droite.

Ligature de la veine surrénalienne

- La libération de la VS Dte doit être minutieuse, car il peut exister une ou plusieurs veines
surrénaliennes accessoires, situées le plus svt au niveau du confluent cavo-rénal droit ou à la face
supéro-interne de la glande au voisinage de la portion rétro-hépatique de la veine cave inférieure.
- Il faut être vigilant lors de la libération de l’angle supéro interne de la glande en raison du risque de
blessure d’une veine spiegelienne.
- L’hémostase de la veine principale et des veines accessoires est assurée par l’application de clips.

Ligature des artères surrénaliennes moyenne et supérieure

- La dissection est ensuite menée vers le pôle supérieur de la glande en refoulant la surrénale de bas
en haut et de dedans en dehors.
- On individualise successivement l’artère surrénalienne moyenne, branche de l’aorte, puis une ou
plusieurs artères surrénaliennes supérieures issues de l’artère diaphragmatique supérieure droite.
- L’hémostase de ces branches artérielles est assurée soit par électrocoagulation bipolaire soit par
l’application de clips.

Section de l’artère surrénalienne inférieure et libération de la face postérieure de la surrénale

- On dissèque le pôle inférieur après incision du péritoine réno-surrénalien.
- On souleve la surrénale à l’aide d’une pince à préhension et on individualise l’artère surrénalienne
inférieure, branche de l’artère rénale droite dont l’hémostase est assurée par électrocoagulation
bipolaire ou par application de clips.
- La surrénale n’est plus retenue que par des attaches lâches avec le rein qui sont effondrées aux
ciseaux coagulateurs ou à la pince bipolaire.

- L’intervention se termine par l’introduction de la surrénale dans un sac.

- L’optique est transposé dans le trocart B et la glande extraite par l’orifice élargi du trocart A.
- Vérification de l’hémostase, vérification de l’existence de la lésion sur la pièce opératoire, mise en
place des redons doivent alors précéder le retrait des trocarts.
À GAUCHE
Après la libération de l’angle colique gauche, on réalise :

1. le décollement colique vers le bas :

- le but est d’avoir une chute complète du côlon du fait de la position du malade
- Il faut s’efforcer de ne pas ouvrir la loge rénale et de rester dans le plan du décollement colique,
cela présente plusieurs avantages :
 anatomique : la chute du côlon est beaucoup plus libre et la libération est exsangue
 chirurgical : l’exérèse de la glande se fait de dedans en dehors, alors qu’un abord à l’intérieur de
la loge rénale conduit à un geste inverse plus difficile.

2. Mobilisation du bloc spléno-pancréatique :

- Vers le haut, une incision complète du ligament phréno-splénique et une dissection de la face post
de la rate puis du pancréas ainsi la rate va spontanément tomber en rétro-gastrique.

3. Individualisation de la veine rénale :

- Une fois la loge rénale dégagée, il est généralement aisé de découvrir la veine rénale.
- Il faut alors libérer la face ant de la veine rénale et poursuivre cette libération assez loin en dedans
sous l’insertion du mésocôlon.

4. Ligature de la V surrénalienne moyenne :

- Elle se jette généralement plus loin qu’on ne le pense, un bon repère est constitué par la veine
génitale gauche qui se situe en regard.
- La veine surrénalienne principale est disséquée sur une longueur de 2 cm.
- Cette dissection vers le haut permet de retrouver dans tous les cas la confluence avec une veine
diaphragmatique inférieure.
- La veine diaphragmatique inférieure est disséquée, clippée et sectionnée.
- La veine surrénalienne principale est à son tour liée au ras de la veine rénale par deux clips puis
sectionnée.

5. Ligatures des artères surrénaliennes moyennes et sup :

- Après la section des éléments veineux, la dissection permet de visualiser l’artère surrénalienne
moyenne issue de l’aorte dt l’hémostase est assurée par coagulation bipolaire ou des clips.
- On peut alors en s’aidant d’un petit tampon monté basculer la glande vers l’extérieur et poursuivre
la dissection de la face interne de la glande.
- On retrouve en haut l’art surrénalienne sup issue d’une art diaphragmatique inf dt l’hémostase est
assurée par coagulation bipolaire ou clips.

6. Ligature des arts surrénaliennes inf :

- On amorce la dissection de la face externe gauche de la glande, puis de l’espace situé entre la surrénale
et le rein au pôle inférieur de la glande.
- On bascule la glande vers le haut en s’aidant du petit tampon monté sur une pince.
- Ceci permet de rechercher le pédicule artériel surrénalien inférieur, issu de l’artère rénale qui est
disséqué et dt l’hémostase est assurée.