Technique chirurgicale
Colectomie droite sous cœlioscopie
J. Domergue
Service de Chirurgie, Hôpital Saint-Eloi - Montpellier.
Correspondance : J. Domergue, Service de Chirurgie, Hôpital Saint-Eloi, F 34295 Montpellier cedex 5.
Introduction
Les avantages de l’approche cœlioscopique de la
chirurgie colique droite sont ceux de toute la chirurgie
cœlioscopique : diminution du traumatisme pariétal,
diminution de l’iléus postopératoire, avec en corollaire,
une diminution de la durée moyenne de séjour. D’un
point de vue technique, la chirurgie colique peut se faire
soit par voie totalement cœlioscopique comportant une
anastomose intra-corporelle à l’aide des pinces
mécaniques soit, le plus fréquemment, une voie mixte,
dite cœlio-assistée, comportant une anastomose
J Chir 1999;136:319-323
Mots-clés : Côlon. Technique chirurgicale. Colectomie. Cœlioscopie.
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extra-corporelle au travers d’une petite laparotomie
d’extraction.
Les indications de la colectomie sous cœlioscopie restent
controversées : en particulier en raison du risque encore
mal maîtrisé d’essaimage tumoral sur les orifices de
trocarts, qui doit faire réserver la cœlioscopie aux
pathologies coliques bénignes (polype, diverticulose,
maladie de Crohn, par exemple). L’indication dans les
cancers doit être posée dans le cadre d’un protocole
d’étude.
© Masson, Paris, 1999
 Colectomie droite sous cœlioscopie J. Domergue

1 Rappel anatomique :
2 Installation du malade :
Le malade est installé sur la table opératoire en décubitus
1. Veine mésentérique inférieure dorsal, jambes écartées à l’horizontale stricte, afin de ne pas gêner
2. Artère mésentérique inférieure le jeu des instruments de cœlioscopie. Le bras gauche est
3. Artère colique gauche positionné le long du corps. L’opérateur se place entre les jambes
320 4. Artère sigmoïdienne supérieure du malade, l’aide caméra à sa droite. Le moniteur vidéo est à
5. Artère sigmoïdienne moyenne l’épaule droite du malade. En fonction de l’exposition du champs
6. Artère sigmoïdienne inférieure opératoire, l’opérateur peut permuter avec l’aide caméra. Le
7. Artère colique moyenne malade est installé en position de Trendelenburg avec un roulis
8. Artère mésentérique supérieure vers la gauche.
9. Artère colique droite
10. Artère iléo-colique
11. Artère rectale supérieure
12. Artère sacrée moyenne
13. Artère iliaque interne
14. Iléon
15. Artère glutéale inférieure
16. Artère honteuse interne
17. Artère obturatrice
18. Artère rectale moyenne
19. Artère rectale inférieure
J. CHIR., 1999, 136, N° 6
© MASSON, PARIS, 1999 Technique chirurgicale

3 Position des trocarts :

Cinq trocarts sont utilisés après création du
pneumopéritoine dans l’hypochondre droit : 1) trocart optique
sous ombilical G ; 2) trocart de 10 mm, en fosse iliaque gauche ;
3) trocart de 5 mm, dans l’hypochondre droit ; 4) trocart dans
l’hypogastre (accessoire) ; 5) trocart de 5 mm, en fosse iliaque
droite ; 6) tracé de la mini-laparotomie d’extraction.
4 Exposition des mésos :
Le grand épiploon et le grêle sont rangés dans l’hypochondre
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gauche. Le cæcum, le côlon ascendant et la partie droite du côlon
transverse sont alors visualisés. L’axe mésentérique supérieur se
devine au milieu.
La pince en fosse iliaque droite tend le côlon droit vers la paroi,
de façon à mettre en traction le mésocôlon et à tendre la corde
formée par les axes vasculaires de l’artère de l’angle droit et du
pédicule iléo-colique.

5 Ouverture des mésos et sections vasculaires :

Le feuillet péritonéal mésentérique puis mésocolique est
incisé de bas en haut, à droite de l’axe mésentérique supérieur.
Les pédicules iléo-colique puis colique droit sont liés (ligature,
clips ou endo GIA), après repérage de la veine mésentérique
supérieure. Ces derniers, souvent profonds, se projettent en avant
du troisième duodénum. La traction exercée sur le côlon
transverse par le trocart n° 3 permet d’ouvrir le dièdre mésentère/
mésocôlon.
 Colectomie droite sous cœlioscopie J. Domergue

6 Ouverture fascia de Toldt colique droit :

Les sections vasculaires premières donnent accès à l’espace 7 Décollement du Fascia de Toldt colique droit :
La section péritonéale dans la gouttière pariéto-colique
sous péritonéal. La mobilisation du mésocôlon droit de dedans droite et l’ouverture de la racine du mésentère terminent la
en dehors et de bas en haut, dans un plan avasculaire, laisse en mobilisation du côlon ascendant, du cæcum et de la dernière anse
arrière l’uretère et le pédicule génital. Le trocart n° 3 tend le iléale.
mésocôlon, permettant la libération successivement de D3, du
genu inferius, de D2 et d’amorcer, par en dedans et en arrière, la
mobilisation de l’angle droit.
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8 Abaissement de l’angle colique droit :

La mobilisation de l’angle colique droit se poursuit, par en
dehors, en tractant le côlon ascendant vers en dedans, par le
trocart n° 3. Il est alors possible de sectionner les attaches
péritonéales en passant en avant de D2 et du genu superius.
J. CHIR., 1999, 136, N° 6
© MASSON, PARIS, 1999
9 Décollement colo-épiploïque :
Le décollement colo-épiploïque est mené de gauche à droite.
Il est débuté à l’union du tiers moyen et du tiers gauche du côlon
transverse, donnant accès à l’arrière cavité des épiploons. Le
tablier épiploïque est tracté vers le haut, par le trocart n° 3,
pendant que l’opérateur abaisse le côlon transverse, ouvrant
progressivement le plan de dissection, qui conduit à la
mobilisation de la partie interne de l’angle colique droit.
Technique chirurgicale
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10 Extériorisation de la pièce opératoire :
La pièce opératoire est extériorisée par une courte
incision transversale, après mise en place d’une jupe de
protection. Les sections vasculaires de l’arcade de Riolan, puis les
sections digestives iléales et coliques sont effectuées par cette
incision. Le rétablissement de la continuité s’effectue, au choix,
par une anastomose manuelle ou mécanique. La péritonisation
est habituellement effectuée après fermeture de cette incision en
repassant en cœlioscopie.