Geste de base

La thoracotomie postéro-latérale
J.F. Azorin, M. Dahan, P. Bagand
Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Avicenne – Bobigny.

Correspondance : J.F. Azorin, Service de Chirurgie thoracique et vasculaire, Hôpital Avicenne,

F 93000 Bobigny.

Introduction

Les thoracotomies permettent de pénétrer dans le thorax. Elles peuvent se dé-

cliner en différents types : les classiques ; les « mini » moins agressives ; les «
maxi » pour les gestes plus invasifs.
Différentes approches sont possibles en fonction du geste à réaliser : la voie pos-
térieure ; la voie latérale ; la voie antérieure qui comprend également la sterno-
tomie. Nous limiterons la description à la voie la plus utilisée, la voie postéro-
latérale.
Ses indications concernent la chirurgie d’exérèse pulmonaire (lobectomie, pneu-
monectomie, chirurgie de la carène) de la chirurgie du diaphragme (hernie ou
éventration diaphragmatique), de la chirurgie cardiaque (à droite la cure d’une
communication inter auriculaire et à gauche celle du rétrécissement mitral), de
la chirurgie aortique à gauche et enfin de la chirurgie de l’œsophage.
La thoracotomie postéro-latérale se fait dans le cinquième espace intercostal.
C’est la voie d’abord classique des thoracotomies. Elle permet quasiment toutes
les exérèses tant pulmonaires, que médiastinales ou pariétales. Enfin, elle a l’avan-
40 tage de permettre des agrandissements. Elle a comme inconvénient d’être rela-
tivement délabrante, sacrifiant le muscle grand dorsal qui ne pourra plus être
utilisé comme lambeau musculaire.
Le matériel spécifique comprend les écarteurs de Finochietto et ou de Guilmet,
les valves en palette ou sternales, les rugines et les costotomes.

Mots-clés : Thorax. Geste de base. Thoracotomie postéro-latérale.

J Chir 2005,142, N°5 • © Masson, Paris, 2005

J Chir 2005,142, N°5 • © Masson, Paris, 2005
Geste de base

1 Installation
Elle se fait en décubitus latéral strict sur le côté sain. Le
bras côté opéré est placé soit sur un appui, soit plus souvent il est
laissé tombant, protégé des appuis par des alèses. Un billot placé
2 Le plan musculaire superficiel
Il est constitué en avant par le grand dorsal (ou latissimus
dorsi), en arrière par le trapèze. Le grand dorsal est sectionné en
sous l’omoplate opposé permet d’ouvrir l’espace intercostal.
totalité avec ses pédicules vasculaires situés dans l’épaisseur du
L’incision cutanée est dessinée au crayon dermographique et
muscle. Le trapèze est généralement respecté sauf au niveau de
emprunte comme repères, le rachis, la pointe de l’omoplate, la
son bord antérieur qui peut-être entamé selon les besoins de
saillie du trapèze (repérée par percussion) et, la 6e côte (repérée
l’intervention.
en comptant les côtes à partir du bas).
Elle est marquée d’arrière en avant. L’incision part du trapèze
en arrière, se poursuit parallèlement au bord spinal de l’omopla-
te, contourne sa pointe et se dirige dans l’axe de la 6e côte jus-
qu’à la ligne axillaire moyenne. La direction générale de l’inci-
sion est plutôt verticale.
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3 Le plan musculaire profond

Il est constitué en avant par le muscle grand dentelé (ou
serratus antérieur) et en arrière par le rhomboïde ou (rhomboï-
deus major), unis par une aponévrose ou triangle de Dor. Le
grand dentelé est sectionné au niveau de ses insertions basses.
Le rhomboïde est, lui, respecté.
 La thoracotomie postéro-latérale J.F. Azorin, M. Dahan, P. Bagand

4 L’ouverture de l’espace intercostal

Le plan costal ainsi exposé, on peut glisser la main sous
l’omoplate et compter les espaces intercostaux. La première cô-
te perçue vers le haut est en réalité la 2e côte. Le 5e espace in-
tercostal est ouvert au raz de la côte inférieure, au bistouri élec-
trique. En arrière on s’arrête à la masse commune (d’aspect
blanc nacré) et en avant on va le plus loin possible.
A ce moment, le poumon est exclu et l’écarteur de Finochietto
est mis en place, permettant de compléter l’ouverture de l’espa-
ce jusqu’à la colonne en arrière et au pédicule mammaire inter-
ne en avant.
Lorsque l’on désire passer dans un plan extrapleural, il est né-
cessaire, dès que l’on a visualisé la plèvre, de la décoller de la pa-
roi sur sa face postérieure, ce décollement amorcé permettant
d’être poursuivi après la mise en place l’écarteur de Finochietto.

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a b

5 La fermeture
Le, ou les drains, étant mis en place on supprime le billot. Le rapprochement costal, en dehors des cas de résection de la 6e
côte se fait sans utiliser de rapprocheur.
Deux ou trois fils résorbables, n°2 aiguille triangulaire, sont suffisants pour refermer l’espace intercostal. Ces fils passent en trans-costal
sur la 6e et au niveau du bord supérieur de la 5e côte (a).
Une parfaite étanchéité est nécessaire surtout après pneumonectomie (b). Elle est obtenue grâce à un surjet de fil résorbable 2/0
entre les muscles intercostaux sus et sous-jacents.
On réinsère ensuite le grand dentelé et on referme l’aponévrose de Dor. On suture ensuite le grand dorsal et le trapèze, si il était
entamé, par un surjet de fil résorbable 1. Le fascia superficialis est fermé par un surjet de 3/0.
L’ouverture avec hémostase soigneuse nécessite environ 15 à 20 min, tandis que la fermeture est plus longue (30 min).
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Geste de base

a b

6 L’agrandissement
Devant une tumeur de l’apex pulmonaire, on peut facilement l’élargir vers le haut en sectionnant le trapèze et au besoin le
rhomboïde jusqu’à la base du cou (a). Bien sûr l’incision cutanée est en rapport (b).

ensuite de libérer la totalité de la côte et plus particulièrement

Variantes
La Résection costale
Il est parfois nécessaire de réséquer la 6e côte (patients âgés,
au thorax scléreux, pincement des espaces intercostaux, au
cours des pleurésies anciennes, voire enfin thoracotomie ité-
rative).
On incise au bistouri électrique le milieu de la face externe
de la 6e côte. A l’aide d’une rugine semi plate, on libère d’ar-
rière en avant le bord supérieur de la 6e côte, puis d’avant en
arrière son bord inférieur. La rugine « raspatoire » permet
sa face interne.
La côte est sectionnée au costotome, en arrière, à 1 cm en
dedans du bord libre des muscles para-vertébraux et, en avant,
sous l’extrémité antérieure de l’incision. En avant on peut uti-
liser une rugine dite « tricheuse ».
Le choix de l’Espace intercostal
Du côté gauche il est préférable de passer par le 4e espace
intercostal pour la chirurgie de l’isthme aortique. 43
L’abord du diaphragme s’effectue par le 7e ou 8e espace in-
tercostal.